ARCH. MED. SąD. KRYM., 2007, LvII, 294-297 PRACE ORYGINALNE
Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Jacek Janica
Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego  poglądy
reprezentowane przez neurologów
Spinal cord injuries  opinions represented by neurologists
Z Zakładu Medycyny Sądowej AMB
Kierownik: prof. dr hab. J. Janica
Neurolodzy wyróżniają dwa mechanizmy urazu rdzenia percent of the injured parties are between the ages of 16
kręgowego: uraz zamknięty i penetrujący. W następstwie and 30 years. Nearly one half of SCI cases results from
mechanicznego urazu rdzenia kręgowego, zwłaszcza traffic accidents. The most frequently affected segments
jego części środkowej dochodzi do wtórnego uszkodze- include the cervical spinal cord (C1-C8) level and the
nia tkanki nerwowej (m.in. do niedokrwienia i obrzęku thoracolumbar (ThL) spinal cord.
rdzenia). Badanie neurologiczne chorego po urazie rdze-
nia kręgowego ma na celu przede wszystkim określenie
poziomu uszkodzenia oraz stwierdzenie czy jest ono Częstość urazów kręgosłupa z uszkodzeniem
całkowite, czy częściowe. Do oceny stopnia ciężkości rdzenia kręgowego ocenia się na 25-35 osób na
urazu rdzenia kręgowego stosowane są: skala Frankela, 1 mln populacji, z czego 80-85% dotyczy mężczyzn.
standardy Amerykańskiego Towarzystwa Urazów Rdzenia 61% przypadków dotyczy ludzi między 16 a 30 r. ż.
Kręgowego oraz skala uszkodzenia ASIA. Neurolodzy wy- Blisko połowa urazów rdzenia kręgowego powsta-
różniają kilka charakterystycznych zespołów częściowe- je w wyniku wypadków komunikacyjnych. Urazy
go uszkodzenia rdzenia: zespół Brown-Sequarda, zespół dotyczą najczęściej szyjnego odcinka rdzenia oraz
centralny, zespół tętnicy rdzeniowej przedniej, stłuczenie rdzenia na pograniczu piersiowo-lędz
wiowym [1].
rdzenia tylne, zespół wstrząśnienia rdzenia. Wyróżnia się dwa mechanizmy urazu rdzenia krę-
gowego: uraz zamknięty i uraz penetrujący. Podczas
Neurologists distinguish two mechanisms of spinal cord urazu zamkniętego część energii jest pochłaniana
injury (SCI): a closed injury and a penetrating injury. przez mięśnie, więzadła i elementy kostne kręgosłu-
A mechanical damage to the spinal cord, particularly pa, co może prowadzić do złamań albo zwichnięć
to its central segment, results in a secondary injury to kręgów, uszkodzeń więzadeł i krążków międzykrę-
the nervous tissue (such as ischemia and spinal cord gowych. Siły działające w różnych kierunkach mogą
edema). A neurological examination following SCI is powodować rozciąganie, ściskanie oraz skręcanie
primarily aimed at the injury assessment and evaluation rdzenia. Niekiedy rdzeń gwałtownie przemieszcza
on rating scales. The extent of injury is defined by the się wewnątrz kanału kręgowego, uderzając o jego
American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment ściany. Przy uszkodzeniu kręgosłupa, odłamy kost-
Scale (modified from the Frankel classification). ne, zwichnięte kręgi oraz fragmenty uszkodzonych
Neurologists distinguish several characteristic syndromes krążków międzykręgowych mogą rozrywać oponę
of partial SCI: the Brown-Sequard syndrome, central cord i tkankę nerwową, powodować stłuczenie rdzenia
syndrome, anterior spinal artery syndrome, posterior oraz uciskać na elementy nerwowe i naczynia krwio-
spinal cord contusion and spinal cord concussion. The nośne. Rzadko dochodzi do całkowitego przerwania
incidence of SCI is estimated at 25-35 persons per 1 ciągłości rdzenia oraz pourazowych krwiaków ka-
million population, including 80-85% males. Sixty one nału kręgowego (najczęściej nadtwardówkowych).
Nr 3 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek 295
W wyniku urazu rdzenia kręgowego może docho- w odciążeniu, 3 = ruch pokonujący siłę ciążenia,
dzić do wtórnego uszkodzenia tkanki nerwowej 4 = ruch przeciw umiarkowanemu oporowi, 5 =
(martwica krwotoczna rdzenia kręgowego, jami- norma (ruch przeciw nasilonemu oporowi). Suma
stość rdzenia kręgowego [1]. punktów z oceny siły mięśniowej przy prawidłowym
W każdym przypadku uszkodzenia kręgosłupa ich stanie wynosi 100 (od 0 do 5 za każdy badany
należy podejrzewać możliwość ucisku na rdzeń zespół mięśniowy). Poziom uszkodzenia ruchowe-
kręgowy. Uszkodzenie rdzenia szyjnego może do- go jest to najniższy miotom, w którym siłę mięśni
prowadzić do porażenia wszystkich kończyn oraz określono na co najmniej 3 punkty, w sytuacji, gdy
mięśni tułowia. Skóra w porażonych odcinkach ciała siła mięśni z wyższych poziomów jest normalna.
traci czucie i może utracić zdolność wydzielania Poziomem uszkodzenia neurologicznego nazywa
potu. Chory nie może oddawać moczu i oddaje bez- się najniższy segment rdzenia kręgowego z prawid-
wiednie kał. Z powodu porażenia przepony i mięśni łową funkcją ruchową i normalnym czuciem po obu
międzyżebrowych może dojść do niewydolności stronach ciała. Jeśli poniżej poziomu uszkodzenia
oddechowej i zgonu. Ucisk rdzenia kręgowego jest częściowo zachowane czucie lub ruch i gdy do-
w odcinku piersiowym powoduje porażenie kończyn tyczy to także segmentu S4-S5, mamy do czynienia
dolnych, pęcherza i odbytu; porażenie początkowo z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia. W przeciw-
jest wiotkie, póz
niej staje się spastyczne. Ucisk na nym razie (zniesienie wszystkich rodzajów czucia
rdzeń lędz
wiowy doprowadza do wiotkiego poraże-  dotyku, bólu, temperatury, ułożenia od poziomu
nia kończyn dolnych, pęcherza i odbytu. Porażenie uszkodzenia rdzenia z jednoczesnym porażeniem
to pozostaje wiotkie [2]. wszystkich grup mięśniowych zaopatrywanych
Na podstawie badania neurologicznego chore- z segmentów rdzenia zarówno objętych strefą
go po urazie rdzenia kręgowego można określić uszkodzenia, jak i poniżej poziomu uszkodzenia)
poziom uszkodzenia oraz stwierdzić czy jest ono mówimy o całkowitym uszkodzeniu rdzenia kręgo-
całkowite, czy częściowe. Do oceny ciężkości ura- wego. Segment S4-S5 ma szczególne znaczenie.
zu rdzenia kręgowego neurolodzy wykorzystują Czucie z tego dermatomu obejmuje okolicę odbytu
skalę Frankela oraz standardy Amerykańskiego (na zewnątrz i wewnątrz) oraz narządów płciowych.
Towarzystwa Urazów Rdzenia Kręgowego. Skala Natomiast ocena funkcji ruchowej odcinka S4-S5
Frankela dzieli chorych na 5 grup: A  pacjenci polega na zbadaniu mięśnia zwieracza odbytu,
z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, który przy zachowanym unerwieniu kurczy się po
B  pacjenci z zachowanym czuciem, ale bez ja- podrażnieniu. Wg definicji przyjętej przez ASIA,
kiejkolwiek czynności ruchowej poniżej poziomu jeżeli nie wykaże się jakiejkolwiek funkcji czuciowej
uszkodzenia, C  chorzy z częściowo zachowaną, lub ruchowej odcinka S4-S5, to uszkodzenie rdze-
ale w praktyce bezużyteczną funkcją ruchową, nia uznaje się za całkowite nawet wówczas, gdy
D  pacjenci, u których użyteczna czynność ruchowa zachowana jest funkcja innych segmentów poniżej
jest zachowana pomimo niedowładu, E  chorzy bez poziomu uszkodzenia. Amerykańskie Towarzystwo
deficytu neurologicznego. Standardy Amerykań- Urazów Rdzenia Kręgowego zmodyfikowało skalę
skiego Towarzystwa Urazów Rdzenia Kręgowego Frankela, zmieniając jej nazwę na skalę uszkodzenia
obejmują badanie czucia i siły mięśniowej. Badanie ASIA. Skala ta obejmuje 5 grup uszkodzeń rdze-
czucia powinno obejmować 28 par dermatomów nia kręgowego: A  uszkodzenie całkowite: brak
(od C2 do S4-5) i oceniane wg 3-punktowej skali: funkcji ruchowej i czuciowej w segmentach S4-S5,
0 = brak czucia, 1 = upośledzenie (niedoczulica, B  uszkodzenie niecałkowite: brak czynności ru-
przeczulica), 2 = czucie prawidłowe. Badanie siły chowej poniżej poziomu uszkodzenia przy zachowa-
mięśniowej obejmuje 10 par miotomów, z których nym czuciu obejmującym również segmenty S4-S5,
każdy reprezentowany jest przez odpowiednie C  uszkodzenie niecałkowite: funkcja ruchowa jest
grupy mięśni: zginacze stawu łokciowego (C5), zachowana poniżej poziomu uszkodzenia, ale siła
prostowniki nadgarstka (C6), prostowniki stawu większości mięśni została określona na mniej niż
łokciowego (C7), zginacze palców  badamy zgięcie 3 punkty w skali pięciostopniowej, D  uszkodze-
paliczka dalszego palca środkowego (C8), mięsień nie niecałkowite: funkcja ruchowa jest zachowana
odwodziciel palca małego (Th1), zginacze stawu bio- poniżej poziomu uszkodzenia, ale siła większości
drowego (L2), prostowniki stawu kolanowego (L3), mięśni została określona na 3 lub więcej punktów
zginacze grzbietowe stopy (L4), mięsień prostownik w skali pięciostopniowej, E  norma: funkcja rucho-
długi palucha (L5) i zginacze podeszwowe stopy wa i czuciowa pozostają w normie [1].
(S1). Przy badaniu siły mięśniowej wykorzystujemy Wyróżniamy następujące zespoły neurologiczne
skalę 5-stopniową Lovetta [3]: 0 = porażenie, 1 = częściowego uszkodzenia rdzenia: zespół poło-
widoczne lub wyczuwalne skurcze, 2 = czynny ruch wiczego uszkodzenia rdzenia (Brown-Sequarda),
296 URAZY KR
GOSA
UPA Z USZKODZENIEM RDZENIA Nr 3
zespół centralny, zespół tętnicy rdzeniowej przed- mechaniczny i czynnościowy odgrywają rolę
niej, stłuczenie rdzenia tylne i zespół wstrząśnienia w tym zespole. Należy dodać, że pomimo znacznej
rdzenia [4]. niekiedy poprawy neurologicznej i funkcjonalnej po
Zespół Brown-Sequarda jest wynikiem bocznego leczeniu, z reguły funkcja rąk pozostaje znacznie
uszkodzenia połowy rdzenia [5]. Występuje często upośledzona.
po złamaniach zgięciowych i zgięciowo-rotacyjnych Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej charak-
kręgosłupa oraz tępych urazach rdzenia kręgowe- teryzuje się całkowitym porażeniem ruchowym
go. Charakteryzuje się porażeniem połowiczym z zaburzeniem czucia bólu poniżej uszkodzenia, ale
(uszkodzenie dróg piramidowych) i ubytkiem czucia częściowo zachowanym czuciem dotyku, ułożenia
proprioceptywnego po stronie urazu (uszkodzenie i wibracji. Zespół ten spowodowany jest uciskiem
dróg sznurów tylnych) z jednoczesnym ubytkiem (zgniecenie, destrukcja przedniej części rdzenia)
czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej [10] lub zatorem tętnicy przedniej rdzenia kręgo-
(jeden lub dwa segmenty poniżej poziomu urazu wego [11, 12].
 uszkodzenie skrzyżowania dróg rdzeniowo-wzgó- Stłuczenie tylnej części rdzenia charakteryzuje
rzowych). Zespołowi temu mogą towarzyszyć bóle się odwracalnym uszkodzeniem rdzenia, zwłasz-
korzeniowe, przeczulica, zaburzenia naczynioru- cza jego rogów tylnych [13]. Przejawia się bólami,
chowe. Z wyżej opisanym zespołem spotykamy się zaburzeniami czucia, mrowieniem w okolicy szyi,
w przypadku urazów ostrych (uszkodzenie rdzenia kończyn górnych, tułowia, zwykle symetrycznymi.
nożem). W urazach tępych może wystąpić forma Często występuje mozaikowa przeczulica wieloseg-
poronna lub mieszana zespołu, np. po urazie utrzy- mentowa, zwykle o piekącym charakterze. Zespół
mują się asymetryczne porażenia kończyn dolnych ten może występować łącznie z niedowładem koń-
z brakiem lub osłabieniem czucia po mniej porażo- czyn górnych.
nej stronie [6]. Czasem początkowo symetryczne Zespół wstrząśnienia rdzenia jest to przemijające
niedowłady i zaburzenia czucia mogą przechodzić zaburzenie czynności rdzenia porównywalne ze
w asymetryczne. Zespół Brown-Sequarda bywa wstrząśnieniem mózgu. Dochodzi do całkowitego
następstwem pourazowego przemieszczenia do ka- zniesienia czynności dowolnej oraz wszystkich
nału krążka międzykręgowego lub jednostronnego odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. Powrót
zwichnięcia kręgów [7]. funkcji rdzenia następuje w ciągu minut lub godzin
Zespół centralny charakteryzuje się niedowła- i jest całkowity.
dem czterokończynowym znacznie większym
w obrębie kończyn górnych niż dolnych, z zabu-
rzeniami czynności pęcherza moczowego i zabu- PIśMIENNICTWO
rzeniami czucia (zwłaszcza bólu i temperatury).
Początkowo zespół ten może wystąpić w postaci 1. Kozubski W., Liberski P. P.: Choroby układu
porażenia czterokończynowego z zachowaniem nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-
czucia głębokiego w stopach, a dopiero po pew- szawa 2004.
nym czasie ujawnia się czynność dowolna kończyn 2. Gaz
dzik T. S.: Podstawy ortopedii i traumato-
dolnych. W innych przypadkach może wystąpić logii narządu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
nieznaczny, szybko ustępujący niedowład koń- Warszawa 2001.
czyn dolnych, niekiedy bez zaburzenia funkcji 3. Lovett R. W.: The treatment of infantile paraly-
wydalniczych. Wielu autorów uważa, że zespół sis. 2nd ed. P. Blakinston s Son, Philadelphia 1917,
centralny jest następstwem wyprostnego uszko- 136.
dzenia kręgosłupa [8] i dotyczy zazwyczaj osób 4. Kiwerski J.: Schorzenia i urazy kręgosłupa.
starszych z zaawansowaną miażdżycą i zmianami Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997,
zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego. Obraz 2001.
tego zespołu zależy głównie od zaburzeń krążenia 5. Brown-Sequard C. E.: Course of lectures on
w obrębie tętnicy rdzeniowej przedniej zaopatrują- the physiology and pathology of the cervical ner-
cej rogi przednie i centralną część rdzenia. Rand vous system. Collins, Philadelphia 1960.
i Crandall [9] uważają, że porażenie kończyn 6. Taylor R. G., Gleave R.: Incomplete spinal cord
górnych jest następstwem bezpośredniego uszko- injuries with Brown-Sequard phenomena. J. Bone
dzenia motoneuronów w wyniku ucisku rogów Jt Surg., 1957, 39-A, 438.
przednich rdzenia, natomiast zaburzenia czynno- 7. Józ
wiak-Kaczocha B., Kiwerski J.: Zespół
ści pęcherza moczowego i niedowłady kończyn Brown-Sequarda w następstwie urazowego uszko-
dolnych zależą od pourazowego obrzęku szlaków dzenia kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol.,
piramidowych. Prawdopodobnie oba czynniki: 1984, 49, 115.
Nr 3 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek 297
8. Jellinger K.: Neuropathology of cord injuries. 12. Galibert P. M.: Considerations anatomiques
In.: Injuries of the spine and spinal cord. vinken P. et physio-pathologiques sur les traumatismes me-
J., Bruyn G. W. (eds.) North-Holland Publish. Comp. dullaires. Thesis Lille, 1958.
Amsterdam 1978. 13. Biemond A.: Contusio cervicalis posterior.
9. Rand R. v., Crandall P. H.: Central spinal cord Ned. T. Geneesk, 1964, 108, 1333.
syndrome in hyperextension injuries of the cervical
spine. J. Bone Jt Surg., 1962, 44, 1415.
10. Schneider R. C. et al.: vascular insufficiency Adres do korespondencji:
and differential distortion of brain and cord caused Iwona Ptaszyńska-Sarosiek
by cervico-medullary injuries. J. Neurosurg., 1970, Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej
33, 363. w Białymstoku
11. Benes v.: Spinal cord injury. Balliere, Tindall, ul. Kilińskiego 1
Cassell Ltd.. London 1968. 15-089 Białystok