BIBLIOTEKA GA
OANA UR
nr inw.: W - 34446
SCHORZENIA I URAZ
wyp. W/34446
l
oinosci ao wyKonywania pracy
zawodowej i do aktywnego
uczestniczenia w życiu społecznym.
Autorzy, którzy są uznanymi specjalistami
w dziedzinie rehabilitacji, pracownikami
Centrum Rehabilitacji w Konstancinie,
Pod redakcją
podjęli się opracowania zagadnień
związanych zarówno z powszechnie
Jerzego Kiwerskiego
spotykanymi wadami wrodzonymi,
jak i schorzeniami kręgosłupa
występującymi w wieku dziecięcym,
NOWE WYDANIE
młodzieńczym oraz u dorosłych.
Przedstawione zostały: patomechanika,
obraz kliniczny, metody diagnozowania
oraz kompleksowe leczenie zachowawcze
i operacyjne, z uwzględnieniem
specyfiki postępowania usprawniającego.
W obecnym wydaniu - zmienionym
i rozszerzonym - wiele uwagi
poświęcono wadom postawy,
podkreślając ogromne znaczenie
postępowania profilaktycznego.
'//'
////'
<'/'/,
fik A mlXfJi m 11 mm aTiY/iail M-Wdl ?
SPIS TREŚCI
1. Wprowadzenie - Jerzy Kiwerski 11
1. Schorzenia kręgosłupa 13
2. Wady wrodzone kręgosłupa - Mieczysław Kowalski 13
2.1. Wprowadzenie 13
2.2. Klasyfikacja 14
2.3. Wady towarzyszące wadom wrodzonym kręgosłupa 18
2.4. Diagnostyka 19
2.5. Możliwości leczenia wad wrodzonych kręgosłupa 20
2.6. Piśmiennictwo 22
3. Spina bifida - Mieczysław Kowalski 24
3.1. Wprowadzenie 24 , \i
< 3 # . .Epidemiologia <&Ł~ '
3.3. Terminologia Ja7
<2pL Etiologia i patogeneza ÓS *
3.5. Diagnostyka przedurodzeniowa 30
3.6. Leczenie operacyjne bezpośrednio po urodzeniu 30
3.7. Wodogłowie 32
3.8. Diagnostyka 33
3.9. Problemy ortopedyczne 39
3.10. Złamania patologiczne 47
3.11. Rehabilitacja 48
3.12. Piśmiennictwo 50
4. Wady postawy - Mieczysław Kowalski 51
4.1. Uwagi wstępne 51
4.2. Postawa  homo sapiens" w rozwoju filogenetycznym i ontogenetycznym . 52
4.3. Postawa prawidłowa 54
4.4. Metody oznaczania i oceny postawy 55
4..V Tabela błędów postawy 56
1 (i Testy funkcjonalne 57
I Cl /nur wad postawy . 58
184
Podsumowanie
10.5.
Piśmiennictwo 59
185
Piśmiennictwo
10.6.
Choroba Scheuermanna - Jerzy Kiwerski 61
Marek Krasuski '86
Zmiany nowotworowe w kręgosłupie
11.
Etiopatogeneza CI5fc>
186
Diagnostyka 63 11.1. Etiopatogeneza
Metody postępowania 70 11.2. Diagnostyka 188
196
Prognozowanie 74 11.3. Wskazania do leczenia operacyjnego
201
Piśmiennictwo 75 11.4. Guzy kanału kręgowego <.�
11.5. Wyniki leczenia 203
11.6. Podsumowanie 203
Boczne skrzywienie kręgosłupa - Marek Krasuski, Waldemar Szymanik . 11
204
11.7. Piśmiennictwo
Etiologia / 78
Teorie powstawania skrzywień bocznych kręgosłupa C^_ż3__
206
II. Urazy kręgosłupa
Matlanie kliniczne 86
Badania dodatkowe 89
Patofizjologia uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego - Jerzy
Leczenie 93
12.
206
Kiwerski
Piśmiennictwo 114
206
12.1. Epidemiologia
l Is/.kodzenia krążka międzykręgowego - Jerzy Kiwerski 116 211
12.2. Diagnostyka
222
Wprowadzenie 116 12.3. Zmiany anatomopatologiczne po urazie rdzenia kręgowego
224
Etiopatogeneza 117 12.4. Podział kliniczny uszkodzeń rdzenia kręgowego
231
Diagnostyka 122 12.5. Piśmiennictwo
Postępowanie nieoperacyjne 128
233
Wskazania do leczenia operacyjnego 129 13. Urazy kręgosłupa w odcinku szyjnym - Jerzy Kiwerski
Metody leczenia operacyjnego 130
233
13.1. Wprowadzenie
Piśmiennictwo 135
M|
13.2. Zasady kwalifikowania chorego do odpowiedniego sposobu leczenia
237
13.3. Postępowanie zachowawcze
/iniany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe kręgosłupa - Jerzy Kiwerski . 137
Ml
13.4. Leczenie operacyjne
Etiopatogeneza 137 13.5. Zasady kompleksowego postępowania z chorym po urazie rdzenia
262
kręgowego
Diagnostyka 140
274
Prognozowanie w uszkodzeniach części szyjnej rdzenia kręgowego .
Metody postępowania zachowawczego 144 13.6.
,'/8
Piśmiennictwo
I aczenie operacyjne 146 13.7.
Prognozowanie 148
Urazy kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym - Marek
Piśmiennictwo 149
14.
.'80
Krasuski
Kręgozmyk - Marek Krasuski (450 ) 280
Wprowadzenie
14.1.
?H\
Etiopatogeneza kręgozmyków 150 14.2. Epidemiologia i etiopatogeneza
287
Diagnostyku 153 14.3. Diagnostyka
"K,
Metody leczenia / 157 14.4. Metody lecznicze
320
Powikłania w urazach kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym
Wyniki leczenia i prognozowanie 163 14.5.
321
Wyniki leczenia i prognozowanie
Podsumowanie 165 14.6.
323
Podsumowanie
Pili nnictwo 166 14.7.
324
Piśmiennictwo
14.8.
Zmiany w kręgosłupie w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów
327
Urazy kręgosłupa u dzieci -" Mieczysław Kowalski
15.
Marek Krasuski 168
327
15.1. Wprowadzenie
i tlopatoganaza u>8
328
I Hagnontyko 174 15.2. Epidemiologia
129
Wskazania do leczeniu operacyjnego 179 15 V Patomechanika uszkodzeń kostno-wic/.udłowych i elementów nerwowych
132
Wyniki UH/ema i piogno/.owanic 182 15.4 Podstawy diagnostyki klinicznej
15.5. Diagnostyka obrazowa 333
15.6. Leczenie 336
15.7. Następstwa urazów kręgosłupa u dzieci 348
Jerzy Kiwerski
15.8. Piśmiennictwo 351
16. Najczęstsze powikłania występujące w przebiegu leczenia urazów
WPROWADZENIE
rdzenia kręgowego - Jerzy Kiwerski 352
16.1. Powikłania okresu wczesnego 352
16.2. Póz
ne następstwa urazu kręgosłupa 360
16.3. Piśmiennictwo 373
Schorzenia kręgosłupa należą do najczęstszych zespołów chorobowych, / |uklinl
pacjenci zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności: reumatologów, orlnpnlriWi
neurologów, internistów, specjalistów rehabilitacji, balneologii. Ból kręgosłupa im
rzadko nie jest nawet dominującym objawem chorobowym. Schorzeniom ".l. ml |
szyjnego kręgosłupa towarzyszą często bóle barków, ramion, rąk, zaburzeniu i /u
cia, parestezje o różnym charakterze i lokalizacji, niekiedy bóle, zawroty
szumy w uszach, zaburzenia równowagi, okresowe zaburzenia słyszenia, Wi
i szereg innych dolegliwości. Nierzadko dolegliwości te nie są kojarzone /.
nami chorobowymi kręgosłupa i skłaniają chorych do szukania ponuu y u In
logów, okulistów, neurologów.
Schorzenia kręgosłupa są jedną z najczęstszych przyczyn absencji < li"'
utraty zdolności współczesnego człowieka do wykonywania pracy /.awodi
tywnego uczestnictwa w życiu społecznym.
Urazy kręgosłupa występują znacznie rzadziej, stanowią jednak du/e /
nie tylko dla zdrowia, sprawności, ale i dla życia poszkodowanych, a iell nM
stwa często czynią człowieka niezdolnym do samodzielnego cgzystowaiu i
dują eliminację z życia zawodowego, społecznego, rzutują negatywnu n i imil
nowanie jego rodziny.
Problemy te znane są ludzkości od dawna. Danych na ten temat d
HIS odnaleziony przez Edwina Smitha pochodzący z około 2500 lal pr/i
w którym opisano objawy pourazowej kwadriplegii, podobnie jak d/n-lo llipu
lesa  Corpus Hippocraticum" czy póz
niejszy traktat Caliusa Aureliusa  Si
Psoaricd", w którym autor zalecał stosowanie ćwiczeń biernych u clioiyi li
leniami. Z żalem należy stwierdzić, że w leczeniu schorzeń i urazów ku,
nastąpił póz
niej regres trwający przez wiele wieków. Czas średniowiec/a li
Mm straconym nie tylko dla rozwoju medycyny, ale również okresem /a< o| mi.
propagowaniu kultury fizycznej, ćwiczeń, dbałości o ciało. Dopiero odl ryciu tul
IMZonych, jak Louis Pasteur, Ignas Semmelweis, Józef Kister, Robert Koch I II
Roentgen, Aleksander Flemming umożliwiły rozwój diagnostyki ora/ metod
i leniu, w tym również leczenia schorzeń i urazów kręgosłupa. Wspaniały fOl
anestezjologii, techniki medycznej, technik operacyjnych sprawiły. /�" In |
operacyjne przestało stanowić zagrożenie życia, a stało się rozwiązaniem ułatwi
\
cym częstokroć odzyskanie sprawności ruchowej, a nierzadko ratującym I
i/lowieka.
I. SCHORZENIA KR
GOSA
UPA
Kręgosłup jest istotną częścią układu szkieletowego, spełniającą trzy bardzo
ważne zadania. Jest narządem osiowym (podporowym), stanowi osłonę delikatnych
2
struktur nerwowych (rdzenia, korzeni rdzeniowych), a dzięki segmentarnej budo�
J Mieczysław Kowalski
wie i zaopatrzeniu w silny układ dynamiczny - mięśnie - stanowi także narząd ru�
chu. Górna część - odcinek szyjny kręgosłupa - połączona jest z czaszką mieszczą�
cą w sobie szereg ważnych, wrażliwych narządów: mózgowie, ucho wewnętrzne,
WADY WRODZONE KR
GOSA
UPA
oko, które muszą być chronione przed uszkodzeniem, nadmiernymi wstrząsami.
Rolę amortyzatora dla czaszki spełnia właśnie kręgosłup, a zwłaszcza jego część
szyjna. Z jednej strony zadanie to jest realizowane przez naprzemienne wygięcia
kręgosłupa (lordoza szyjna, kifoza piersiowa, lordoza lędz
wiowa), z drugiej strony
- segmentową jego budowę z elastycznymi krążkami międzykręgowymi oddziela�
jącymi poszczególne segmenty - trzony kręgów. Poszczególne kręgi połączone są
stawami, więzadłami i krążkami międzykręgowymi. Stawy międzykręgowe utwo�
rzone są przez wyrostki stawowe dolne wyższego kręgu z wyrostkami stawowymi
górnymi kręgu leżącego poniżej. Staw ten otacza torebka stawowa. Ruchy pomię�
2.1
dzy sąsiednimi kręgami mają ograniczony zakres, jednakże przy wielosegmento-
I
wym sumowaniu się tych ruchów istnieje możliwość dość znacznych zmian poło�
żenia kręgosłupa, niezbędnych w wielu czynnościach życia codziennego. Rucho� WPROWADZENIE
mość ta jest szczególnie duża w części szyjnej i lędz
wiowej kręgosłupa.
Terminem  wada wrodzona kręgosłupa" określany jest bardzo szeroki wachl&TI
Wyróżnia się dwa podstawowe systemy więzadeł łączących kręgi: krótkie - spi�
wrodzonych nieprawidłowości w strukturze i budowie tego bardzo ważnego i cen
nające elementy sąsiednich kręgów, oraz długie - łączące kilka lub więcej kolej�
tralnego narządu kostnego. Wady wrodzone kręgosłupa powstają w okresie jego
nych kręgów. Do więzadeł krótkich zalicza się więzadła żółte oraz międzykolcowe
'tworzenia się i rozwoju, zwykle we wczesnej fazie rozwoju zarodkowego i życiu
(łączące wyrostki kolczyste kręgów). Więzadła długie to więzadło podłużne przed�
nie, tylne oraz więzadło karkowe.
płodowego człowieka.
Krążki międzykręgowe łączą zwrócone ku sobie powierzchnie trzonów kręgo�
Kręgosłup (columna vertebralis) jest narządem układu kostnego kręgowców
wych. W odcinku szyjnym - zbudowanym z mniejszych, bardziej delikatnych krę�
0 różnorodnej i skomplikowanej budowie anatomicznej w całości i poszczególna li
gów - krążki są stosunkowo niskie, zwłaszcza w odniesieniu do dwukrotnie wyż�
jego odcinkach (odcinki: szyjny, piersiowy, lędz
wiowy kręgosłupa, kość krzyżowa,
szych w odcinku lędz
wiowym. Niskie są również krążki w odcinku piersiowym
kość guziczna). Cały kręgosłup oraz jego poszczególne odcinki swoją budową
kręgosłupa, co ma pewien wpływ na jego stosunkowo niewielką ruchomość. Krą�
przystosowane są do spełniania bardzo zróżnicowanych funkcji: podporowych
żek składa się z trzech części: płytek chrzestnych łączących krążek z powierzchnia�
i statycznych, ochrony ośrodkowego układu nerwowego, miejsca przyczepu wielu
mi trzonów, pierścienia włóknistego otaczającego jądro miażdżyste utworzone
mięśni szkieletowych, podpory i utrzymania w pozycji fizjologicznej narządów
z tkanki galaretowatej (stąd też nazwa  jądro galaretowate")- Dzięki nieznacznej
klatki piersiowej i jamy brzusznej. Wreszcie kręgosłup umożliwia człowiekowi
ściśliwości umożliwia ono ruchy wielopłaszczyznowe pomiędzy sąsiadującymi krę�
przyjęcie i utrzymanie pozycji pionowej, która rozwija się i kształtuje w czasie ro/>
gami, a jednocześnie spełnia rolę amortyzatora, łagodzącego wstrząsy występujące
woju osobniczego.
przy chodzeniu, bieganiu, skakaniu.
Budowa kręgosłupa - tak bardzo zróżnicowana w poszczególnych odcinkach
Taka budowa kręgosłupa pozwala na spełnianie przez niego dwu, zdawałoby się
- daje możliwości wykonania przez człowieka ogromnego zakresu czynności, ktńn
przeciwstawnych, zadań: stabilnego narządu podporowego, stanowiącego oś całego
mieszczą się w granicach fizjologii, a u osób szczególnie sprawnych i przygotowa
organizmu, i jednocześnie narządu ruchu o wielu stopniach swobody, pozwalające�
nych odpowiednimi ćwiczeniami, treningiem - do zakresu ruchomości kręgosłupa
go na realizowanie złożonych ruchów występujących w codziennym funkcjonowa�
 ullralizjologicznych". Zjawiska takie obserwowane są u cyrkowców, gimnastyków
niu aktywnego człowieka.
i innych wyczynowców wielu dyscyplin sportu.
Pomimo tak wspaniałej konstrukcji przeciążenia i urazy doprowadzają często do
Wady wrodzone kręgosłupa mogą ujawniać się u noworodka, bezpośrednio po
ZUtycia, /.niszczenia pewnych elementów kręgosłupa, co powoduje wystąpienie
Urodzeniu, kiedy są widoczne gołym okiem, jako zniekształcenia w postaci boczne
|ego dysfunkcji.
go skrzywienia kręgosłupa - garbu żebrowego, kifozy lub nadmiernej lordozy, kroi
klej szyi (zwłaszcza z owłosieniem głowy sięgającym karku, owłosieniem
w różnych odcinkach kręgosłupa). Takie objawy kliniczne mogą sugerować od
pierwszych chwil po urodzeniu dziecka występowanie wady lub mnogich wad wro�
dzonych kręgosłupa. Potwierdzeniem obecności wad wrodzonych kręgosłupa ino/
być badani radiologiczne kręgosłupa w dwóch projekcjach, które w tym wcze� nie zaś wprowadzenie bardziej precyzyjnych metod diagnostycznych, nowoczesnej
e
snym obsie życia noworodka jest na pewno bardzo trudne do interpretacji.
techniki diagnostyki obrazowej.
Wobec braku wyraz
nych, innych objawów klinicznych większość wad wrodzo�
Wady wrodzone kręgosłupa powstają we wczesnym okresie życia zarodkowego
nych kręgosłupa jest wykrywana w różnych okresach życia człowieka przy okazji
i są następstwem zaburzeń podziału i prawidłowej segmentacji. Nieprawidłowości
pierwszego badania radiologicznego kręgosłupa lub klatki piersiowej lub np. z po�
procesu kształtowania i rozwoju poszczególnych segmentów kręgowych mogą stać
wodu dolegliwości bólowych odpowiednio zlokalizowanych. Dotyczy to w szcze�
się przyczyną anatomicznych anomalii rozwojowych kręgosłupa.
gólności ad wrodzonych dolnego odcinka kręgosłupa lędz
wiowego Avib kości
Rozwój kręgosłupa człowieka, jego powstanie, rozpoczyna się od tworu nazy�
krzyimijlspina bifida occulta). Wada jako niespojenie łuku kręgu dotyczy najczę�
wanego struną grzbietową. Jest to twór pochodzenia entodermalnego, początkowo
ściej LilibSI, jest przeważnie bezobjawowa i nie powoduje żadnych następstw
jednolity. Wzdłuż struny grzbietowej położone są tzw. somity, które składają się
klinicznyd Nie wymaga też najczęściej leczenia, jeżeli nie sprawia pacjentowi
z trzech odrębnych elementów: dennatomu - z którego powstaje skóra, miotomu -
określonych dolegliwości.
zalążka mięśni szkieletowych oraz sklerotomu - tworzywa dla póz
niejszego układu
Zupełnie odmienne stanowisko powinno być zajmowane wobec klinicznie obja�
kostnego kręgosłupa oraz tkanki łącznej. Poszczególne elementy sklerotomu stano�
wowych potwierdzonych badaniami dodatkowymi (zdjęcia radiologiczne, tomo�
wią zawiązki odpowiednich części kręgów człowieka.
grafia komputerowa - TK, rezonans magnetyczny - MRJ) wad wrodzonych kręgo�
Mezenchymatyczne w początkowych fazach rozwoju kręgi, po dokonaniu się
słupa, Hczególności u dzieci w okresie rozwoju i wzrostu. Każda wada wrodzo�
segmentacji (podziału), przekształcają się stopniowo w twory chrzestne. Proces
na kręgosłupa stwierdzona u małego dziecka wymaga bardzo dokładnej obserwacji
chrzęstnienia rozpoczyna się już w 2 mż. płodowego.
i nadzoru okresie wzrostowym.
Kostnienie chrzestnych części kręgosłupa jest natomiast procesem bardzo długo�
Każda bowiem wada wrodzona kręgosłupa u dziecka może w okresie wzrosto�
trwałym, który rozpoczyna się już w 3 mż. płodowego i przebiega przez cały okres
wym młodego organizmu rozwijać się albo zupełnie łagodnie i nie prowadzić do
wzrostu osobniczego. Ostateczne zakończenie procesu kostnienia kręgosłupa czło�
zniekształceń wtórnych, albo też fizjologiczny proces wzrostowy może spowodo�
wieka następuje w wieku ok. 20 lat.
wać pogorszenie i pogłębianie się pierwotnego zniekształcenia kręgosłupa, do jego
Proces przekształcania chrzestnych części kręgosłupa w anatomiczne twory
zapadania się,  kolapsu" włącznie i określonych objawów klinicznych z taką pro-
kostne wg Kóllikera, Bóhmiga i Mowszowicza [6] jest ściśle związany z prawidło�
gresjąwiązanych (niewydolność krążeniowo-oddechowa, objawy neurologiczne).
wym rozwojem oraz przenikaniem do chrzestnych elementów rozwijającego się
Wady siorJzone kręgosłupa stanowią bardzo złożony i skomplikowany problem
kręgosłupa naczyń krwionośnych, co umożliwia prawidłowy przebieg procesu kost�
diagnostyczny i z całą pewnością terapeutyczny, którego szczegółowe omówienie
nienia.
przekraczaramy tej publikacji.
Zaburzenia prawidłowego przebiegu procesu zaopatrzenia naczyniowego po�
Jaksijobecnie sądzi, większość wad wrodzonych kręgosłupa to wady  nierepe-
szczególnych punktów kostnienia kręgów są bez wątpienia pierwotną przyczyną
rowalne1',których rekonstrukcja do kształtu i wymiarów anatomicznych nie jest,
powstawania nieprawidłowości określanych jako wady wrodzone kręgosłupa. Przy�
przynajmniej obecnie, możliwa.
czyny tych zaburzeń nie są do dziś dostatecznie poznane.
Oprócz Jad wrodzonych kręgosłupa ograniczonych do jednego lub kilku seg�
Można zatem powiedzieć, że współczesna wiedza medyczna nie jest w stanie
mentów* materiale klinicznym spotykane są bardzo rzadko anomalie obejmujące
odpowiedzieć na podstawowe pytanie zadawane najczęściej przez rodziców dziec�
cały kręgosłup, od kręgu szczytowego do kości krzyżowej i guzicznej.
ka z taką wadą: co było przyczyną powstania u naszego dziecka takiej wady?
Wadom wodzonym kręgosłupa towarzyszą bardzo często wrodzone zniekształ�
Zaburzenia procesu segmentacji (podziału) mogą stać się przyczyną powstania
cenia biiiedorozwoje innych części układu kostnego (łopatki, żeber, mostka),
/.i ostu między poszczególnymi kręgami na dwóch lub więcej poziomach. Zrost taki
^ także anomalie rozwojowe układu nerwowego, mięśni, narządów wewnętrznych
określany jest jako  most" (ryc. 2.1).
klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Zrost tego typu występuje częściej w obrębie trzonów kręgowych, rzadziej
w tylnych częściach kręgów. Jeżeli taki  most" obejmuje sąsiadujące kręgi z jednej
Miony, powstaje kostne, boczne skrzywienie kręgosłupa, które może pogłębiać się
w okicsie wzrostu dziecka. Całkowity zrost trzonów kręgowych, przy zachowaniu
potencjału wzrostowego tylnych elementów kręgów, prowadzić może do stopnio�
2.2
wego narastania kifozy kręgosłupa na tym odcinku.
Szczególną postacią i jednostką kliniczną zaburzeń podziału segmentowego jest
teftpól wielopoziomowych wad rozwojowych kręgosłupa szyjnego - zespół Klip-
KLASYFIKACJA
plfl lvii;,
Zaburzenia prawidłowego kształtowania się poszczególnych kręgów mogą pro-
Próby uporządkowania bardzo licznych, wielopostaciowych anatomicznie i klinicz�
Wltd/.ić do całkowitego lub częściowego braku kręgu, do powstania kręgów klino-
nie wad uniżonych kostnych części kręgosłupa były podejmowane od dawna. Za
Wyi li lub o innych nieregularnych kształtach (ryc. 2.2). Powszechnym określeniem
sadniczyztrot w tych dążeniach ułatwiły badania radiologiczne kręgosłupa, obce
tul li li unonuilii rozwojowych są półkregi, które albo mogą być zrośnięte całkowi-
Ryc. 2.1. Zrost trzonów Th3-Th5 po stronie
lewej tworzy niewielkie prawostronne skrzy�
wienie. Brak dwóch żeber po stronie prawej.
J
Ryc. 2.:
i i<\ albo częściowo z kręgami sąsiednimi, lub też mogą tworzyć z nimi połączenie
Oddzielone częściowo wykształconym krążkiem międzykręgowym. Kręg klinowy
/.nws/.e powoduje skrzywienie boczne. Często jednak w praktyce klinicznej zdarza
||f, że kręg klinowy na jednym poziomie jest skompensowany kręgiem klinowym
położonym po stronie przeciwnej na innym poziomie (ryc. 2.3).
Kształt, położenie po jednej lub drugiej stronie nieprawidłowo wykształconego
|tffgu, zrost całkowity lub częściowy kręgów sąsiadujących, zachowanie krążka
iiuętl/.ykręgowego w całości lub częściowo, występowanie wady na jednym, kilku
lub wielu poziomach decydują o formie i postaci klinicznej deformacji kręgosłupa,
Określają jego wartość podporową i - co najważniejsze - decydują o jego możliwo-
" " < lich funkcjonalnych.
Birdzo wielka różnorodność obserwowanych w materiale klinicznym wad wro-
(l/onych kręgosłupa nie pozwala w wielu przypadkach na precyzyjną klasyfikację.
w półczesna medycyna z coraz większymi możliwościami diagnostyki obrazowej
til<->'.i ogromnemu i stałemu postępowi w zakresie precyzyjnego diagnozowania
Ryc. 2.3
u.nl wrodzonych kręgosłupa. Największym i najbardziej istotnym problemem są
pOIKUkiwania czynników etiologicznych, które prowadzą do powstania tych wad
Ryt. 2.2. Wrodzony brak otwartego i piątego wonu kręgów s/.yjnych. Kifoza i |0 odcinki kiV
kręgosłupa. Jest to jednak, jak się wydaje, sprawa przyszłości.
ipu n/.yjncgo, be/, objawów deficytu neurologicznego u małego dziecka
Hn. 2.3. Dwa pótknil potożone ni dwóch odległych poziomach TM Th6, L3 M Usyiuownin.
, , enrawidlowo wyks/i., wch i,/ .w ki " * u powoduje, ze pomimo dwóch krzyw,,,, ikn
v)
||oly< / v, h kręuimlup |cm skompensowany Klinlc/.nlc wada koNinelyc/nn leni niewielka
Jeżeli zachodzi potrzeba uściślenia diagnostyki klinicznej, konieczne staje " ,
2.3
I>i zaprowadzenie badań dodatkowych, takich jak: tomografia komputerowa, reiCJ
u.MI . magnetyczny i mielografia.
Współczesne techniki diagnostyki obrazowej pozwalają z całą pewnością n.i bil
WADY TOWARZYSZ
CE WADOM WRODZONYM
dziej dokładne i precyzyjne określenie zmian strukturalnych w samym kręgosłupie,
KR
GOSA
UPA
tkankach otaczających lub położonych wewnątrz niego, w tym oczywiście rdzenll
I Ifgowego i korzeni nerwowych.
Do najczęściej spotykanych wad współistniejących należy zaliczyć anomalie roz�
Wskazania do bardziej szczegółowej diagnostyki obrazowej, która z ekonomii /
wojowe żeber, spotykane w wadach i zaburzeniach rozwojowych odcinka piersio�
o punktu widzenia jest na ogół droga i może nie być akceptowana przez I I
wego kręgosłupa.
' horych, powinny wynikać z dokładnej diagnostyki klinicznej, rutynowych badali
Wady wrodzone żeber mają zasadniczy wpływ na kształt i symetrię klatki pier�
fldiologicznych kręgosłupa, a wykonanie tej szczegółowej diagnostyki obrazowa
siowej i mogą działać niekorzystnie na rozwój kręgosłupa i jego prawidłowy
fcpwinno służyć ustaleniu wskazań do konkretnych działań terapeutycznych, < /\li
kształt. Szczególnie niekorzystny wpływ na kręgosłup mają masywne zrosty żeber
tli " y/jom o leczeniu.
umiejscowione w pobliżu kręgosłupa. Jeżeli taki blok żebrowy powoduje narasta�
Wadom wrodzonym kręgosłupa mogą towarzyszyć wady wrodzone innych mi
nie skrzywienia bocznego kręgosłupa, może stanowić wskazanie do operacyjnego
i/.|ilow i układów: serca, rozszczepy podniebienia i zajęcza warga, wady wrod/,on|
usunięcia zrośniętych żeber. Zrosty żeber w przedniej części klatki piersiowej nie
ądu ruchu, wady nerek i narządów moczowo-płciowych i in.
mają przeważnie większego wpływu na rozwój skrzywień kręgosłupa w okresie
Wadom wrodzonym odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa towarzysz \
wzrostowym.
MII> i horoba Sprengla (wysokie wrodzone ustawienie łopatki), niedorozwoji I Każde dziecko, u którego wykryta została wada wrodzona kręgosłupa, powinno
B/yn górnych, zespół Klippla-Feila.
zostać poddane bardzo dokładnemu badaniu neurologicznemu i ortopedycznemu.
Zaburzenia rozwoju kręgów, nieprawidłowy ich kształt, zniekształcenia, takie jak
skolioza, kifoza, lordoza, muszą nasuwać podejrzenie wad wrodzonych układu
nerwowego, dla którego kręgosłup stanowi fizjologiczną osłonę (stany dysraficzne
2.4
rdzenia). Oprócz zmian skórnych (znamiona barwnikowe, tłuszczaki) należy poszu�
kiwać zaników mięśniowych, zaburzeń wzrostowych kończyn, zwłaszcza dolnych,
DIAGNOSTYKA "
obecności takich zniekształceń, jak: stopa wydrążona, stopa końsko-szpotawa, sto�
pa płasko-koślawa i in.
Huiostyka wad wrodzonych kręgosłupa powinna opierać się przecie wszy.il mi
| dokładnym badaniu klinicznym pacjenta - dziecka. Poza nieliczną grupą l/w,
lad wrodzonych kręgosłupa bezobjawowych i klinicznie ukrytych, więks/osi uiul
" goslupa może być ujawniona na podstawie wnikliwego i dokładnego I>;ifllc/nego. Ponad 90% wad wrodzonych kręgosłupa objawia się widoc/n
" kształceniami, odchyleniami w prawidłowej budowie samego kręgosłupa,
lannmi widocznymi na powłokach skórnych, zaburzeniami neurologicznymi
V',in kiul/o dyskretnymi, wreszcie zniekształceniami w obrębie kończyn Dl.i
rwszc rozpoznanie kliniczne wady wrodzonej kręgosłupa zależy w du
lupnm ud dokładnego i starannego zbadania pacjenta przez lekarza. Jest to mo/ll-
u małego dziecka, po badaniu przez pediatrę, którego wiedza w lym zakreśli
fWiunii wchodzić w zakres szkolenia i specjalizacji. Nawet w razie podc|i/enla
Wmls lub nieprawidłowości pediatra powinien skierować dziecko na dalsze badanll
I" i i -11 i\i zur; diagnostykę obrazową, konsultację neurologiczną, wizylę u ortopc
d\ | < |.ilr.iv \\ rehabilitacji, a w razie potrzeby u ortotyka.
Współczesna diagnostyka obrazowa (zwłaszcza tomografia komputerowa i rcZO
mur ni.i"iiri\c ziiy) w znaczącym stopniu poszerza możliwości sprecyzowaniu
i >l n- pojawiają się w wadach wrodzonych kostnych części kręgosłupa oi.u
I okolokięgoslupowych.
Ryc. 2.4. Zespół Sprengla (wysokie wrodzone ustawienie łopatki). Wada łączy sie bardzo czysto z nie
W dalszym ciągu w naszych warunkach pierwszym i podstawowym badaniem
prawidłowym wykształceniem dolnych kręgów szyjnych i górnych piersiowych oraz z niedorozwojem
żeber. mm i /tematycznie obserwacja, ocena rozwoju i ewentualnego postępu zniekształceni!
winno obejmować cały kręgosłup, a nie tylko jego odcinek, ponieważ wady kręgów
które jest następstwem wady wrodzonej kręgosłupa.
występują znacznie częściej w mnogiej postaci. W razie potrzeby należy wykonać
Postęp w chirurgii ortopedycznej uszkodzeń urazowych kręgosłupa, skollOI
zdjęcia rtg celowane lub skośne. Zdjęcia rtg są również podstawowym dokumen�
idiopatycznych, stworzył wprawdzie ograniczone, ale nowe możliwości leczeni!
tem dla prowadzenia dalszej obserwacji rozwoju zniekształceń i powtarzane w cza�
chirurgicznego niektórych wad i zniekształceń wrodzonych kręgosłupa. Wska/anm
sie mogą wyznaczać wskazania do podejmowania odpowiednich działań terapeu�
do leczenia operacyjnego są na pewno zależne od bardzo dokładnej analizy wiflU
tycznych.
czynników: rodzaju, ciężkości i charakteru zniekształcenia, jego umiejscowieni*,
wieku pacjenta, wydolności krążeniowo-oddechowej i wielu innych. Usztywnieni!
tylne kręgosłupa na krótkim odcinku (3-5 segmentów) może być brane pod uwagi,
2.5 nawet przy niewielkich zniekształceniach w przypadkach jednostronnego bloku
kostnego powodującego niesymetryczny wzrost kręgów. Podobne rozwiązani!
może być brane pod uwagę w razie występowania bloku kostnego obejmującego
MOŻLIWOŚCI LECZENIA WAD WRODZONYCH
przednie części trzonów kręgowych. Powoduje to narastanie kifozy kręgosłup!
KR
GOSA
UPA
Usztywnienie tylne, najkorzystniejsze autogennymi wiórkami kostnymi, umożliw li
symetryczne zablokowanie wzrostu i może skutecznie zapobiec progresji /nu-
kształcenia.
Leczenie wad wrodzonych kręgosłupa jest w dalszym ciągu zadaniem bardzo trud�
nym dla lekarza i nie przynoszącym pełnego zadowolenia pacjentowi lub jego ro�
dzicom. Na ogół nie można naprawić wady wrodzonej kręgosłupa, odtworzyć pra�
widłowego kształtu kręgu lub jego ubytku. Najbardziej istotnym problemem jest
nie tyle samo zniekształcenie kręgosłupa, aspekty kosmetyczne, ale przede wszyst�
kim pogarszanie się tych zmian w okresie wzrostu osobniczego. Do niedawna są�
dzono, że większość wad wrodzonych kręgosłupa nie wykazuje tendencji do pro�
gresji w okresie wzrostowym. Wśród 165 chorych z wadami wrodzonymi kręgosłu�
pa Kuhns i Mormell [4] obserwowali 85 przypadków, kiedy chorzy osiągnęli wiek
dojrzałości bez żadnego leczenia. U 40 chorych postęp skrzywienia był niewielki
(5� 30�), natomiast u 32 pacjentów obserwowano pogorszenie skrzywienia powy�
żej 30�. Podobne obserwacje zostały poczynione przez innych autorów [5, 8, 9, 12].
Wielu autorów zwraca uwagę na to, że niekorzystna prognoza dotyczy tych pacjen�
tów, u których stwierdzone zostały wady wrodzone kręgów na wielu poziomach,
zwłaszcza w odcinku piersiowym. Wśród tych przypadków należy spodziewać się
progresji deformacji w okresie wzrostu, a zwłaszcza w okresie dojrzewania.
Możliwości leczenia większości wad wrodzonych kręgosłupa, jak już wspomnia�
no, są bardzo ograniczone. Zarówno zabiegi fizykoterapeutyczne, jak i kinezyterapia
są po prostu nieskuteczne. Jeżeli jednak takie działania są zalecane i podejmowane,
to ich podstawowym zadaniem powinno być utrzymanie ruchomości poszczegól�
nych odcinków kręgosłupa, jeżeli taka ruchomość istnieje. Sztywnego kostnie krę�
gosłupa nie można uruchomić żadnymi ćwiczeniami ani innymi zabiegami. Gimna�
styka i zalecane ćwiczenia mogą poprawić postawę, nie są jednak w stanie dokonać
korekcji zniekształcenia lub zapobiec jego pogarszaniu się (ryc. 2.5).
W wybranych przypadkach wrodzonych skrzywień kręgosłupa, zwłaszcza dlu-
gołukowych, możliwe jest zastosowanie gorsetów ortopedycznych, m.in. gorsetu
Milwaukee. Skoliozy wrodzone o krótkich krzywiznach nie stanowią na ogół wska�
zań do leczenia gorsetem ortopedycznym. Leczenie takim gorsetem może być
2.3 Ryc 2.r>
wskazane u osób młodych, jako profilaktyka postępu zniekształcenia w oczekiwa�
Hyc 2.5. Wady wrodzone dolnego szyjnego odcinka kręgosłupa i górnego piersiowego trudne do ipre
niu na okres, kiedy możliwe będzie wykonane zabiegu chirurgicznego, korekcji
i yzowanla kilo/.i s/.yjno piersiowa.
i usztywnienia kręgosłupa.
Ryc. 2.ft. Wady wrodzone kregdw nu wielu poziomach / wytworzeniem dlugolukowej skoliozy Proure
Jak wynika /, dotychczasowych rozważań, w leczeniu wad wrodzonych krego
słupti podstawową rolę oprócz diagnostyki odgrywa okrcNOWtt, piowad/ona sys
M
lipifizjodeza, zablokowanie chrząstki wzrostowej po jednej stronie, zwłaszcza II. Tylman D.: Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa. PZWL, Warszawa I')/ ' I
ter R.B. i wsp.: Diastematomyelia and congenital spine deformities. J.B.J.S. 65-A, 1974, 2/ II /i/
po wypukłej stronie krzywizny, pozwala na zahamowanie niesymetrycznego wzro-
widzka W.: Rozwój i wzrost kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1961, 26, 3, 33. 14 '/.lelki A
sln wadliwie uformowanych kręgów.
Pellin fi.: Neue Instrumente und Implant zur Erganzug des Harrington Systems. Z. Orthop Chll
114,534.
Wprowadzenie do chirurgii kręgosłupa wielu nowych systemów implantów krę-
gosłupowych (Harrington, Luque, Cotrell-Dubousset, Zielke i in.) stworzyło
ogromną nadzieję powstania możliwości leczenia i korekcji wielu postaci wad wro�
dzonych kręgosłupa. Jak wynika jednak z doświadczeń wielu autorów, wskazania
do leczenia operacyjnego wad wrodzonych kręgosłupa - przy użyciu nowej genera�
cji implantów kręgosłupowych - są nadal bardzo ograniczone. Ostrożność taka wy�
nika z dwóch podstawowych przyczyn:
1. Warunki anatomiczne nieprawidłowo wykształconego kręgosłupa nie pozwalają
w każdym przypadku na osadzenie implantów na dostatecznie wytrzymałych
mechanicznie częściach kostnych kręgosłupa.
2. Korekcja zniekształcenia (wyprostowanie skrzywienia bocznego lub kifozy) nie�
sie, zwłaszcza po korekcji jednoczasowej, bardzo duże ryzyko uszkodzenia rdze�
nia i porażeń obwodowych.
Z klinicznego punktu widzenia ocena korektywności kręgosłupa z wadami wro�
dzonymi jest przed operacją bardzo trudna i z całą pewnością mało precyzyjna.
Każda operacja, przeprowadzana w takich warunkach, powinna być dokonana
/ monitorowaniem stanu rdzenia kręgowego.
Resekcja półkręgu lub osteotomia kręgosłupa mogą być podejmowane w wyjąt�
kowych przypadkach, przez bardzo doświadczonego chirurga ortopedę i w zakła�
dzie odpowiednio wyposażonym i przygotowanym technicznie i organizacyjnie do
takich właśnie operacji. Należy jednak podkreślić, że ryzyko i niebezpieczeństwo
groz
nych i nieodwracalnych powikłań, zwłaszcza ze strony układu nerwowego,
przy tego typu operacjach jest bardzo duże.
2.6
PIŚMIENNICTWO
I. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. T. I, PZWL, Warszawa 1952. - 2. Dwyer A.E., Shafer
M.F.: Anterior approach to scoliosis. J.B.J.S. 56-B, 1974, 218. -3. Hall J.E., Hemdom W.A., Kevine
CR.: Surgical treatment of congenital scoliosis with or without Harrington instrumentation. J.B.J.S.
63-A, 1981, 608. -4. Kuhns J.G., Hormell RS.: Management of congenital scoliosis. Reviev on one
hUfldred und seventy cases. Arch. Surg., 1952, 65, 250. - 5. Mc Master M.J., Ohtsuka K.: The natural
bisiory ot congenital scoliosis. A study of two hundred and fifty-one patients. J.B.J.S. 64-A, 1982, 1128.
6. Mowszowtcz I.A.: Niekatoryje woprosy embriogeneza pozwonocznika czelowieka. Ortop. Trawmat.
PrOttZir., 1960, 21, I, 44. - 7. Onimus M.. Michel C.R.: Problemes poses par la rcscslioii des
rmlvertliber Mlmbildungskoliosen. Z. Orthop., 1963. 97. 197. - 9. Shctnds A. R.. Biindcns W.l) ( ongtnlUl dc
formltlcN ul the Kpinę. Au anulysis ol the rentgenograms of 700 children Muli HOK|I lolnl I U* 1956,
I/, I III 10 l',imożliwości technicznych leczenia aktywnego wodogłowia dzięki wprowadzeniu
nowych rodzajów zastawek i systemów odprowadzających nadmiar płynu mozgo
wo-rdzeniowego, prace badawcze neurologów, fizjologów, fizjopatologów, molo
gów dziecięcych, ortopedów i specjalistów rehabilitacji, wspólna praca i WJ Iłl I
Mieczysław Kowalski ogromnej rzeszy pracowników wielu specjalności medycznych i paramedycznyi li
ludzi dobrej woli sprawiły, że szanse przeżycia dziecka z przepukliną oponoWf
-rdzeniową wzrosły w końcu tego stulecia bardzo znacząco. Wobec bezpośredniego
SPINA BIFIDA
zagrożenia życia po urodzeniu zapewnienie właściwego postępowania lecznii
stalą opieka lekarska, aktywne leczenie wady podstawowej oraz związanych z nii|
nierozłącznie powikłań, aktywna rehabilitacja od pierwszych dni życia dziecku, po�
moc socjalna i społeczna stanowią o realnych podstawach stworzenia osobom ino
dzonym z tą bardzo obciążającą wadą wrodzoną nowych warunków do życil
Wśród pionierów medycyny światowej, którzy wnieśli ogromny wkład do I
nictwa i aktywnego rozwiązywania wielu problemów dziecka z przepukliną opoilfl
wo-rdzeniową, należy wymienić: Sharrarda, Lorbera, Zahary'ego, Parscha, Meill
lausa i wielu innych.
3.1
W naszym kraju wielkie zasługi w tym względzie trzeba przypisać W. PonuloW*!
skiej i K. A
odzińskiemu z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Matki i Dziecka w Wił|
WPROWADZENIE
s/awie, którzy jako pierwsi wprowadzili zasadę operowania noworodków uind/(M
nych z tą wadą, upowszechnili - zwłaszcza wśród chirurgów dziecięcych - łdfl
wczesnego leczenia przepukliny oponowo-rdzeniowej i jej wszystkich naslep m
Używany powszechnie i codziennie termin spina bifida obejmuje bardzo szeroki
oiaz leczenia wodogłowia przez wczesne wszczepianie zastawek i układów odpril
zakres wrodzonych patologii kręgosłupa i rdzenia kręgowego, od całkiem bezobja-
wadzających nadmiar wytwarzanego płynu mózgowo-rdzeniowego. Ta grupa plO�|
wowych, wykrywanych zupełnie przypadkowo anomalii rozwojowych tylnych ele�
llerów wprowadziła także wielospecjalistyczną opiekę nad tą grupą dzieci. Hyli >>nł
mentów kręgów (niespojenie łuków, wyrostków kolczystych) do bardzo poważnych
wad wrodzonych wielu kręgów, niedorozwoju rdzenia kręgowego, opon mózgo� Inicjatorami nawiązania bardzo skutecznej współpracy z wieloma specjahsl mil
wo-rdzeniowych, mięśni i powłok skórnych. również zajmującymi się rehabilitacją. Prowadzone działania zespołowe miały IHHI
w uin na celu stworzenie optymalnych warunków nie tylko leczenia, ale lak Al
Spina bifida (tam dwudzielna, rozszczep kręgosłupa) jest bardzo ciężką wadą
zapewnienia rozwoju i dalszego życia grupie ciężko poszkodowanych pi /< I"
rozwojową, która powstaje w bardzo wczesnym okresie życia płodowego pod
dzieci.
wpływem wielu różnorodnych czynników etiologicznych.
Do tej pionierskiej pracy włączyło się bardzo aktywnie Centrum Rehabilitacji
Najcięższą postacią kliniczną tej wady jest rozszczep kręgosłupa z towarzyszącą
im Prof. M. Weissa, gdzie z inicjatywy Profesora powołany został zespól li i
przepukliną oponowo-rdzeniową, z niedorozwojem i wynicowaniem elementów
magistrów rehabilitacji, terapeutów i techników. Ta duża grupa wspólnie z (Innu
nerwowych rdzenia i opon mózgowo-rdzeniowych, z rozległym zwykle ubytkiem
gaiiu dziecięcymi opracowała programy rehabilitacji dzieci z przepukliną opona
skórnym i mięśniowym. Ta najcięższa postać przepukliny oponowo-rdzeniowej sta�
nowi bezpośrednie zagrożenie życia noworodka. " 0 idzeniową, kierowanych do Centrum po leczeniu chirurgicznym w celu uśpi .m
nienia i dalszej rehabilitacji kompleksowej.
Dziecko urodzone z otwartą postacią przepukliny oponowo-rdzeniowej przed 40
Problematyka leczenia i rehabilitacji dzieci z tą wadą wrodzoną była juz pi ii
laty miało niewielką szansę przeżycia. Śmiertelność wczesna w tej grupie noworod�
miotem wielu konferencji i spotkań naukowych organizowanych w Polsce pi/0|
ków sięgała wówczas prawie 100%. Dlatego też w niezbyt odległym od porodu
loZnc towarzystwa naukowe, instytucje i organizacje. Wszystkie spotkania zaws/e
okresie w klinikach, szpitalach lub ośrodkach rehabilitacyjnych bardzo rzadko moż�
na było spotkać nieco starszych pacjentów z tą właśnie patologią. Obecnie w naszej Iwzględniały multidyscyplinarny charakter tej ciężkiej wady wrodzonej, zapi
codziennej pracy w wielu zakładach opieki zdrowotnej mamy w swojej opiece m do prezentacji własnych doświadczeń i dyskusji specjalistów wielu d/.ied lii
dzieci, młodzież, a nierzadko i dorosłych. Cała ta grupa wymaga specjalistycznej Medycyny, zawodów paramedycznych, organizacji i instytucji społecznych.
opieki, leczenia, rehabilitacji oraz rozwiązywania wielu problemów socjalnych Dzieckiem z przepukliną oponowo-rdzeniową, jego leczeniem i rehabilitacji) z.i|
i społecznych. mii|,| się w bardzo szerokim zakresie następujący specjaliści, przedstawicieli m
nyi li zawodów i organizacje: lekarze położnicy i pediatrzy neonalolodzy. chuiudzy
Ta ogromnie znacząca zmiana dokonała się dzięki wielkiemu postępowi, jaki na-
i neurochirurdzy dziecięcy, anestezjolodzy, pediatrzy, neurolodzy, urolodzy, ipei |l
sląpił w ostatnim trzydziestoleciu w wielu dziedzinach medycyny. Postępy i dosko�
nalenie technik chirurgicznych u noworodków, postępy w farmakologii - zwłaszcza llfki w zakresie rehabilitacji, ortopedzi, technicy ortopedyczni, psycholodzy, pedu
wprowadzanie antybiotyków nowych generacji, rozwój anestezjologii, który umoż� jodzy, pracownicy socjalni, instytucje charytatywne, organizacje społeczne, Insty
Uli |e państwowe, kościół, rodzice dziecka, a w szczególności jego imilkii
liwił przeprowadzanie dużych i skomplikowanych operacji u noworodków, rozwój
Zaangażowanie i zainteresowanie tak wielkiej liczby osób i organizacji rozwią� wania tej ciężkiej wady wrodzonej. W podobny sposób tłumaczono przed wielu
zywaniem wielu problemów zdrowotnych i życiowych dziecka z przepukliną opo- lały regionalną częstotliwość występowania tej wady wśród ludności Sheffield (śro�
nowo-rdzeniową wymaga skoordynowania i bardzo ścisłej współpracy ogromnego dowisko robotnicze).
/cspolii ludzi. Mimo podejmowanych w tym kierunku wielu prób nie udało się do- Na wyraz
ne zmniejszenie częstotliwości występowania tej wady, jak podkreśla
tyohczas stworzyć zespołu koordynującego te wielokierunkowe działania. Czy się w publikacjach, ma niewątpliwie wpływ dostępna diagnostyka prenatalna oraz
w nowym systemie organizacji opieki zdrowotnej w Polsce lekarze pierwszego świadomie stosowana aborcja, co skutkuje spadkiem liczby dzieci urodzonych
kontaktu będą w stanie sprostać takim obowiązkom i zadaniom? Będzie to zależało I wadą: w Szkocji o 34%, w Turcji o 52%, w USA o 46%.
<>Mcmatyki prawidłowego prowadzenia przez wiele lat opieki nad dzieckiem z prze� l n, j-.oslupa. wśród których 80-96% stanowią przypadki przepuklin oponowo-rdze-
pukliną oponowo-rdzeniową. nłowych, jest oceniana przez różnych autorów na l-4%o urodzeń.
Według dostępnych danych statystycznych w Polsce częstotliwość występowa�
li!, i omawianej wady określana jest jak 1 na 1000 urodzeń. Można zatem przyjąć,
/i' w Polsce rodzi się rocznie od 400 do 600 dzieci obarczonych tą ciężką wadą roz-
\\ii|<>wą. Wobec aktywnego leczenia podejmowanego głównie przez ośrodki chirur�
3.2
gu dziecięcej w kraju wczesna śmiertelność wśród tych dzieci w pierwszych dniach
lub lygodniach życia nie przekracza obecnie 20%.
EPIDEMIOLOGIA
I )zięki zorganizowaniu wczesnego leczenia dzieci z przepukliną oponowo-rdze�
niową i wodogłowiem do dalszego leczenia następstw tej wady i rozwiązywania
('zęstotliwość występowania przepukliny oponowo-rdzeniowej jest bardzo zróżni- bardzo różnorodnych problemów leczniczych i rehabilitacyjnych trafia w Polsce
epublikowanych badań statystycznych wskazują na znaczące różnice. Przyjmuje się, (>d wczesnych lat sześćdziesiątych, tj. od początków organizacji lecznictwa
},c mają na to wpływ różnorodne czynniki, a wśród nich uwarunkowania środowi� i urodzonych z tą wadą i bardzo aktywnego rozwiązywania wszystkich probie�
skowe danego kraju czy regionu. rni iw zdrowotnych, rehabilitacyjnych, socjalnych i społecznych, liczba dzieci wy�
Zilustrowaniu problemu epidemiologii służy zestawienie częstotliwości wystę� jących stałej opieki powiększa się. Niestety nie znamy danych o długości
powania tej wady w różnych krajach i regionach przedstawione w tabeli 3.1. " rzeżycia w tej grupie dzieci. Obowiązki, jakie wynikają z codziennej opieki lecz-
W ostatniej dekadzie obserwowany jest w wielu krajach trend spadkowy wystę� iih zej, wymagają sprostania wielu nowym nieraz zadaniom, które wiążą się nie tyl�
powania wad wrodzonych cewy nerwowej. W Szkocji, Turcji, USA zmniejszenie ku / koniecznością bardzo aktywnych działań, ale również z pozyskiwaniem odpo�
liczby dzieci urodzonych z tą wadą waha się w granicach 82-53%. Podobne sygna� wiednich środków finansowych.
ły pochodzą z Niemiec, gdzie wg Parscha liczba dzieci urodzonych z przepukliną Obowiązujące dotychczas akty prawne, które w swoim czasie miały na celu po-
oponowo-rdzeniową zmniejszyła się bardzo wyraz
nie. Jedynym krajem, w którym Hlói materialnie i socjalnie rodzinom dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową.
w ostatnich latach nastąpił wzrost liczby dzieci z tą wadą, jest Izrael. Tłumaczy się i miarę upływu czasu tracą swoją pierwotną wartość i znaczenie wobec ogrom
lo zjawisko szybkim napływem ludności, zwłaszcza z terenów byłego Związku Ra� Mych i stale wzrastających kosztów, obciążeń psychicznych i socjalnych.
dzieckiego. Niski poziom życia, złe warunki życiowe, niedożywienie, bieda spo�
łeczna należą do podstawowych czynników warunkujących częstotliwość występo-
3,3
Talnla 3.1. Częstotliwość występowania przepukliny oponowo-rdzeniowej
Ł
Częstotliwość występowania
Kraj (region)
wady w %o
[TERMINOLOGIA
Anglia (Birmingham i płn. Hamptonshire, 2
III określenia bardzo wielu postaci klinicznych wrodzonej wady kręgosłupa
Liverpool, 3
I rdzenia kręgowego proponowane były różne podziały i terminologie. Terminolo
płd. Walia) 4
iproponowana przez Lodzińskiego jest obecnie obowiązująca w Polsce i ak
Stany Zjednoczone 1,22
Dl plowana przez lekarzy i ośrodki zajmujące się dzieckiem z. przepukliną opono
S/wecja 0,72
\\<< rdzeniową.
Francja 0.53
Spina hi/itla rozszczep kręgosłupa: zaburzenie rozwojowe w postaci nie doku
Japonia (Hiroshlmu, Nagasaki, Kino 0.2
i o spojenia luku kręgu lub wielu kręgów bez dodatkowych wad wrodzonych
Niemcy 1.3 I.K
I i meulów nerwowych, opon mózgowo rdzeniowych i powłok.
Rozszczepy kostnych części kręgosłupa i przepuklina opon i rdzenia pow.i.i|.|
Spina bifida occulta - ukryty rozszczep kręgosłupa: niespojenie łuków kręgów
w bardzo wczesnym okresie życia płodowego i mogą występować na każdym po
bez wciągnięcia opon, ze zdrową skórą pokrywającą wadę kostną, z prawidłowym
ziomie kręgosłupa dziecka (odcinki: szyjny, piersiowy, lędz
wiowy, kość krzyżowi)
wykształceniem elementów nerwowych, bez objawów klinicznych deficytu neuro�
Do bardzo rzadko występujących postaci spina bifida należy zaliczyć rozszt M
logicznego.
py przednie związane z zaburzeniem rozwoju trzonów kręgowych, przepnkliiii|
Spina bifida manifesta - jawny rozszczep kręgosłupa: oprócz zmian w elemen�
opon i elementów nerwowych, które pojawiają się przed kręgosłupem. Są OM
tach kostnych kręgosłupa występują tu uwypuklenia opon rdzenia oraz zazwyczaj
zazwyczaj klinicznie niewidoczne, a ich rozpoznanie może być zupełnie przypfld
niedorozwój elementów rdzenia kręgowego. Ta postać jawnego rozszczepu kręgo�
kowe.
słupa występuje w dwóch odmianach klinicznych.
Meningocele - przepuklina oponowa: przez niewykształcone i niezamknięte
kostne części kręgów uwypukla się opona rdzenia w postaci worka, tworząc tzw.
przepuklinę.
Meningomyelocele - przepuklina oponowo-rdzeniowa: podobnie jak w poprzed�
niej postaci oprócz wady kostnej i uwypuklenia opon występuje niedorozwój ele� 3.4
mentów nerwowych.
Ta najcięższa postać wady rozwojowej może występować jako przepuklina opo�
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
nowo-rdzeniowa zamknięta, której worek i zawartość pokryte są zdrową, pełnej
grubości skórą (ryc. 3.1).
Pomimo wielu prac badawczych podejmowanych dotychczas w celu wyjaśnieniu
Postać otwarta przepukliny oponowo-rdzeniowej charakteryzuje się różnej wiel�
etiologii wady, wykrycia czynników mogących mieć wpływ na jej powstanie mc
kości ubytkiem skóry, pokrytym często bardzo cienką warstwą naskórka, albo też
zdołano ustalić jednolitych poglądów.
jako pozbawiona jakiejkolwiek osłony zewnętrznej rana, w której widoczne są ele�
Wiadomo, że różne czynniki zewnętrzne oraz czynniki dziedziczne mog;| odgry
menty rdzenia i korzeni nerwowych. Ta postać stanowi bezpośrednie zagrożenie
wać istotną rolę w procesie fizjologicznego rozwoju kręgosłupa i rdzenia w okreW
życia noworodka ze względu na możliwość zainfekowania już w życiu płodowym,
podczas porodu lub po urodzeniu. zarodkowym.
Płytka nerwowa, jako zawiązek układu nerwowego, powstaje z ektoderiny
w końcu 2 tygodnia życia zarodkowego. Początkowa  płytka" tworzy następnłl
rynnę, aby następnie zamknąć się w cewę nerwową. Proces kształtowania się erwy
nerwowej rozpoczyna się w okolicy szyjnej i postępuje w kierunku doogonowym,
W końcu 4 tygodnia dokonuje się całkowite zamknięcie cewy nerwowej. Z;11CIII
w tym krótkim okresie 2 tygodni mogą powstać zaburzenia procesu rozwoju, kltV
rych klinicznym skutkiem będzie rozwój wady wrodzonej kręgosłupa i rdzenia.
Równocześnie z procesem kształtowania się układu nerwowego dokonuje ic
podział mezodermy, z której powstają kręgi, mięśnie i powłoki skórne.
Wśród czynników mogących wpływać na zaburzenia prawidłowego pro
kształtowania się oraz rozwoju kręgosłupa i rdzenia w tym bardzo wczesnym "I n
sie zarodkowym wymienia się:
- zaburzenia gospodarki tlenowej,
- uszkodzenia mechaniczne,
- wpływ wielu rodzajów promieniowania,
- niezgodność grup krwi rodziców,
- wpływ czynników hormonalnych,
- zatrucie chemiczne matki, ale również i ojca,
- zakażenia wirusowe,
- zatrucie alkoholem lub nikotyną,
- wpływ czynników środowiska zewnętrznego.
Ryc. 3.1. Przykurcze zgięciowe bioder, ko�
lan, zniekształcenia stóp. Przepuklina nie
Według znanych już powszechnie doniesień niedobory kwasu foliowego mają
była operowana. Dziecko potrafi / pomocą
duży wpływ na nieprawidłowy rozwój kręgosłupa i rdzenia w okresie zarodkowym,
przyjąć postawę stojącą, ale nic oznacza i<>
W wielu krajach /.ostał wprowadzony obowią/ek uzupełnianiu niedoboru kwasu lo
mozliwotici chodzeniu,
"
liowego u kobiet ciężarnych, a zwłaszcza u matek, które już urodziły dziecko
W ostatnim trzydziestoleciu poczyniono ogromny postęp w chirurgicznych tech�
z przepukliną oponowo-rdzeniową i zachodzą ponownie w ciążę.
nikach zamykania przepukliny oponowo-rdzeniowej. Dziś wielu chirurgów poslu
Okres, w którym dochodzi do powstania wady kręgosłupa i rdzenia, jest tak
gujc się m.in. techniką mikrochirurgiczną, operując noworodki już w pierwszej do�
wczesny, że kobiety w tym czasie przeważnie nie wiedzą, że są już w ciąży. Należy
bie życia. Zabieg operacyjny w ogólnych zarysach polega na próbie odtworzenia
podkreślić, że wszelkie działania profilaktyczne zapobiegające powstaniu wady po�
rewy nerwowej, pokryciu jej oponami oraz pokryciu ubytku powłok płatem skoi
winny być podejmowane przed poczęciem dziecka.
no mięśniowym (ryc. 3.2).
Przyjmuje się, że rekonstrukcja cewy nerwowej zapobiega procesom degenera
" \|nyin tkanki nerwowej i powiększaniu się strefy porażeń ruchowych i CZUCło
wych. Zamknięcie worka oponowego stanowi naturalną osłonę elementów nerwo
\\\ih i - co najważniejsze - tworzy barierę przed zakażeniem płynu mózgowo
3.5
nl/eniowego z zewnątrz. Pokrycie ubytku powłok płatami skórno-mięśniowymi,
przesuwanymi według proponowanych różnych technik chirurgicznych, wraz z za
mknięciem worka oponowego stwarza skuteczne zabezpieczenie przed infekcji)
DIAGNOSTYKA PRZEDURODZENIOWA
i i< i naturalną osłoną dla tkanek położonych głębiej, w tym również kostnych czc�
ił i kręgosłupa.
Obecnie znane są powszechnie dwie możliwości rozpoznawania wady w okresie
Wczesne, chirurgiczne zamykanie - zwłaszcza otwartych - przepuklin opoiM
płodowym: badanie ultrasonograficzne oraz oznaczanie poziomu alfa-fetoprotein w
" rei nlzeniowych w pierwszej dobie życia dziecka zmniejszyło śmiertelność wcze-
surowicy matki i wodach płodowych. Podejrzenie istnienia wady w badanej ciąży
" ponad 20%.
nie ma wobec obowiązujących przepisów większego znaczenia dla utrzymania czy
W opiece przed- i pooperacyjnej podstawowe znaczenie mają antybiotyki, kin
usunięcia ciąży patologicznej. Decyzję w tej sprawie mogą podejmować tylko ro�
i yt h nowe i coraz bardziej skuteczne generacje pozwalają na ochronę dziecka przed
dzice. Okazuje się jednak na podstawie badań epidemiologicznych, że w wielu kra�
fu/wojem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i samego mózgu.
jach wczesne rozpoznanie wady skłoniło rodziców do podjęcia decyzji o usunięciu
Wprowadzenie do lecznictwa zasady wczesnego zamykania otwartej przepukh
ciąży. Spowodowało to w tych krajach znaczące obniżenie liczby dzieci rodzonych
ny oponowo-rdzeniowej z rekonstrukcją worka oponowego oraz próbami rekon
z taką wadą rozwojową.
Jest oczywiste, że wczesne rozpoznanie wady w okresie płodowym stwarza wa�
runki do odpowiedniego rozwiązania ciąży i podjęcia wczesnego, bezpośrednio po
urodzeniu, leczenia chirurgicznego przepukliny oponowo-rdzeniowej i objęcia
dziecka specjalistyczną, wielodyscyplinarną opieką.
LECZENIE OPERACYJNE BEZPOŚREDNIO
PO URODZENIU
Stwierdzenie, zwłaszcza otwartej, przepukliny oponowo-rdzeniowej po urodzeniu
dziecka na oddziale położniczym wymaga przekazania noworodka w trybie natych
miastowym na oddział lub do kliniki chirurgii dziecięcej w celu leczenia operacyj
nogo.
Sharrard, Zachary i Lorber już na początku lat sześćdziesiątych zwrócili uwagę
na bardzo korzystny wpływ wczesnego leczenia operacyjnego, tj. zamknięcia
ZWłaiZCZI Otwartej -przepukliny oponowo-rdzeniowej, na śmiertelność tych no
Li
Ryc. Xl. Hli/im po openuji pi/cpiiklin\
worodków, na poprawę warunków ich przyszłego życia oraz na możliwość prowo
oponowi) iil/cniowcj. Ilaril/o ilu/r ski/v
.'Ji
dzenia od bardzo wczesnego okresu rehabilitacji i przystosowania dziecka do życiu
wlenie kregoułupa, ukoilne uitawlenle mled
/ i.| wuda,
niiy.
strukcji cewy nerwowej stwarzało według autorów takiego postępowania nadzieję
układu naczyniowego (żylnego), doprowadziły do podejmowania prób odproWI
na poprawę uszkodzenia neurologicznego pacjenta obarczonego tą ciężką wadą
dzania tego płynu do różnych jam ciała i do narządów małego pacjenta. Obe< nu-
rozwojową. Doświadczenia kliniczne wielu lat, oparte na materiale ośrodków zaj�
oprócz odprowadzania płynu do przedsionka serca, znane są metody odprowadzi
mujących się tym problemem, nie potwierdziły jednak tych oczekiwań. Wczesna
nia do jam opłucnowych, jelita, otrzewnej, moczowodu, pęcherzyka żółciov
operacja może jedynie zabezpieczyć przed infekcją, groz
ną dla życia dziecka, i co
Skuteczność tych sposobów odprowadzeń jest oceniana bardzo różnorodnie ii i la
najwyżej uchronić tkankę nerwową przed zmianami degeneracyjnymi.
krytycznie przez różnych autorów.
3.7
3.8
WODOGA
OWIE
DIAGNOSTYKA
Kolejnym problemem, który towarzyszy dziecku z przepukliną oponowo-rdzenio-
Wada rozwojowa, jaką jest przepuklina oponowo-rdzeniowa, oprócz zmian w obfj
wą, jest wodogłowie. Występuje ono u noworodków z wrodzoną wadą kręgosłupa
bie kręgosłupa, opon mózgowo-rdzeniowych i układu nerwowego powstałych m
i rdzenia w prawie 90% przypadków, jednak w różnym stopniu nasilenia. Przepu�
wczesnym okresie życia płodowego, może również wnieść do organizmu il/ii
kliny oponowe tworzą wodogłowie tylko w '/5 przypadków.
funkcjonowania jego narządów i układów wiele innych zmian i zaburzeń oku I aj i
Wodogłowie to z jednej strony nadmierne wytwarzanie płynu mózgowo-rdzenio-
cych stopień kalectwa.
wego, a z drugiej strony zaburzenia jego prawidłowego krążenia między komorami
W okresie bezpośrednim po urodzeniu dziecka, po przeprowadzeniu lot . " nil
bocznymi, zbiornikami podstawy mózgu a rdzeniem, spowodowane dodatkowymi
chirurgicznego, zamknięciu przepukliny i ustabilizowaniu wodogłowia konioc/ni
wadami rozwojowymi ośrodkowego układu nerwowego. Procesy zapalne opon mó�
jest dalsza diagnostyka, której celem jest wykrycie zmian anatomicznych i /nhtl<
zgowych i samego rdzenia mogą również stać się przyczyną narastania wodogło�
rżeń czynnościowych w narządach i układach wymagających leczenia lub icliiihllA

wia.
tacji. Dalsza diagnostyka ma na celu kompleksową ocenę stanu zdrowiu tl/iookl
Obecnie oprócz systematycznych, rutynowych badań klinicznych, pomiarów ob�
oraz możliwości aktywnego podejścia do rozwiązywania wielu problemów AIM
wodu głowy dziecka istnieje możliwość bardziej precyzyjnej oceny aktywności wo�
wolnych dziecka, do zmniejszania stopnia kalectwa i poprawy warunków jer
dogłowia za pomocą ultrasonografii (USG) w tzw. badaniu przezciemiączkowym.
szego życia.
Stwierdzenie aktywnego wodogłowia i wzmożonego ciśnienia płynu mózgowo-
-rdzeniowego jest wskazaniem do podjęcia decyzji o wytworzeniu sztucznych wa�
Postępowanie diagnostyczne powinno obejmować:
runków ustabilizowania wodogłowia przez odprowadzenie nadmiaru wytwarzanego
- diagnostykę radiologiczną podstawowych części układu kostno-stawowego (kff
płynu do układów i jam ciała, gdzie może on zostać wchłonięty.
gosłup, stawy biodrowe, kończyny dolne),
Ominięcie anatomicznej przeszkody w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego
- diagnostykę zaburzeń nerwowo-mięśniowych (rozległość porażeń mc Im I
i odprowadzenie jego nadmiaru jest następnym etapem czynnego leczenia dziecka
i czuciowych),
z przepukliną oponowo-rdzeniową.
diagnostykę urologiczną,
Aktywne wodogłowie ujawnia się klinicznie zwykle w ciągu pierwszych 4 ty�
tliagnostykę zaburzeń rozwojowych dziecka.
godni życia dziecka i w tym okresie dochodzi najczęściej do ustalenia wskazań do
założenia zastawki. Jest to już druga w tak krótkim czasie operacja, którą przecho�
dzi dziecko, i najprawdopodobniej nie ostatnia w jego życiu.
Obecnie chirurdzy i neurochirurdzy dziecięcy dysponują wieloma systemami
implantów służących do stabilizacji aktywnego wodogłowia. Zastawka Spitz-Holte-
3.8.1
ra, Pudenza i Rickhama oraz wiele innych modyfikacji technicznych są dziś możli�
we do wprowadzenia w zależności od wskazań ustalonych przez lekarza chirurga.
DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA
Ustabilizowanie aktywnego wodogłowia jest ogromnym dobrodziejstwem i ma
bardzo duże znaczenie dla ochrony mózgu dziecka przed niekorzystnym uciskiem
płynu mózgowo-rdzeniowego, zwłaszcza na korę mózgową. Badania radiologiczne wykonane w pierwszych tygodniach lub miesiącach fcycłi
Nieskuteczność (głównie powikłania), konieczność wymiany implantowanego dziecka mnjq na celu wykrycie i sprecyzowanie wad wrodzonych układu koNtno
układu odprowadzającego nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego, początkowo do stuwoweuo niewidocznych i niemożliwych do rozpoznania zwykłymi mclodiiiii
wych u dziecka z pełnym, całkowitym porażeniem wszystkich zespołów dynamie/
nych bioder nie może stanowić wskazań do podejmowania i leczenia zwichnięcia
według klasycznych wskazań ortopedii zachowawczej. Jak bowiem wynika z do
świadczeń wielu autorów oraz naszych własnych, takie leczenie (repozycje, różno
go rodzaju aparaty, szyny) nie ma szans na jakiekolwiek powodzenie, a powstałe
w wyniku działań leczniczych przykurcze i zniekształcenia wtórne lub nawet powi
kłania (złamania) mogą stanowić większe zło niż samo zwichnięcie bioder. Sama
ocena radiologiczna stawów biodrowych u dzieci z przepukliną oponowo-rdzenio
wą nie może być jedynym kryterium leczenia zachowawczego lub operacyjnego tej
patologii.
Obecnie do wczesnej diagnostyki stawów biodrowych u noworodków, równic-'
I przepukliną oponowo-rdzeniową, służy badanie ultrasonograficzne jako mniej
agresywne i mniej obciążające małe dziecko. Takie badanie jest zazwyczaj wystat
czające dla ujawnienia wady rozwojowej bioder i obserwacji w okresie dalszego
rozwoju dziecka, przynajmniej w 1 roku życia.
Nowoczesne techniki diagnostyki obrazowej, tomografia komputerowa, rezo
nans magnetyczny z całą pewnością znajdą szersze zastosowanie w diagnostyce
Ryc. 3.3. Rozszczep całego lędz
wiowego odcinka kręgosłupa z objawami porażenia wiotkiego z pozio�
" zwłaszcza wrodzonych patologii kręgosłupowo-rdzeniowych - u dzieci w miarę
mu Th9. Porażenne zwichnięcie obu stawów biodrowych.
zwiększania się dostępności tych badań w Polsce.
3.8.2
DIAGNOSTYKA ZABURZEC
NERWOWO-MI
ŚNIOWYCH
Wada rozwojowa związana z niedorozwojem elementów nerwowych rdzenia krę�
gowego określana jest poziomem zaburzeń neurologicznych w sferze ruchowej
i czuciowej. Dokładna diagnostyka tych zaburzeń jest bezwzględnie konieczna
w celu ustalenia sposobów i rodzaju postępowania terapeutycznego, rehabilitacji
ora/, stopniowego precyzowania przyszłości dziecka w sferze ruchowej i możliwo�
ści lokomocyjnych.
W ocenie poziomu zaburzeń neurologicznych w sferze ruchowej posługujemy
się, tak jak wiele ośrodków leczniczych na całym świecie, schematem segmentowe�
go unerwienia mięśni kończyn dolnych opracowanym przez Sharrarda (ryc. 3.5).
Zadaniem tego badania jest ocena dowolnej, spontanicznej czynności grup mięśnio�
Ryc. 3.4. Porażenne zwichnięcie i podwichnięcie bioder z poziomu neurologicznego L4.
wych oraz poszczególnych mięśni, co pozwala na precyzyjne określenie poziomu
Uszkodzenia neurologicznego. Taki test mięśniowy jest bardzo trudny do przepro�
wadzenia u noworodka i małego dziecka, wymaga bowiem spełnienia określonych
badania klinicznego. Na podstawie zdjęć przeglądowych kręgosłupa (zawsze
u.u mików dla uzyskania obiektywnej oceny jakościowej i ilościowej. Wielokrotnie
w dwóch projekcjach) możliwa jest ocena rodzaju i charakteru wad wrodzonych
powtarzane badanie małego dziecka może dopiero po pewnym czasie dać właściwą
kostnych części kręgosłupa, rozszczepu, wad współistniejących w obrębie kręgów
Ocenę.
(półkręgi, skolioza i bardzo często kątowa kifoza, wady żeber i wiele innych)
Dodatkową, istotną trudnością jest różnicowanie między czynnością dowolną
(ryc. 3.3).
| odruchową. Bardzo często czynność odruchowa może zostać oceniona jako czyn-
Badanie radiologiczne miednicy (ryc. 3.4) pozwala w tym wczesnym okresie na
dowolna, co staje się podstawą do pomyślnego prognozowania możliwości
ocenę stopnia rozwoju stawów biodrowych, ujawnienie zwichnięcia, podwichnięcia
funkcjonalnych i lokomocyjnych dziecka.
lub niestabilności. Taka ocena powinna być przeprowadzona przez doświadczonego
Kownie nudną do oceny u małego dziecku jesl strofa zaburzeń czucia. W pruk
radiologa pediatrę i skonfrontowana z wynikami badania neuroortopedycznego.
l\i o o braku c/ucia decyduje sl WICI d/en ic opai/cnia lnl> powstania od ii /y\) Wic
Stwierdzenie na podstawie obrazu rentgenowskiego zwichnięcia stawów biodro
U dziecka z przepuklina oponowo-rdzeniową można bowiem już po urodzeniu
11
L1 L2 L3 U L5 S2 S3
" twierdzić różnego rodzaju i stopnia deformacje porażonych kończyn dolnych na
Biodrowo - lędz
wiowy
poziomie bioder, kolan i stóp oraz utrwalone już przykurcze (ryc. 3.6).
Krawiecki
Mechanizm powstawania zniekształceń i przykurczów w strefie porażeń lub nie�
Grzebieniowy
dowładów jest w zasadzie dwojaki. Pierwszy to tzw. przykurcze lub zniekształcenia
Smukły
pozycyjne, które powstają już w życiu płodowym w jamie macicy w wyniku przy�
Przywodzicie! dt.
musowego ułożenia płodu i jego kończyn. Drugi mechanizm związany jest
Przywodzicie! kr.
Przywodzicie! wlk.
Czworogłowy uda
Zasł. zew.
Piszcz, przed
Piszcz, tyl.
Nap. pow. szer.
Pośladkowy śr. i mł.
Pół błoniasty
Połścięgnisty
Prost dł. palucha
Prosi dt. palców
Strzałkowy trz
Strzałkowy kr.
Strzałkowy dł
Skręć, biodra zewn.
Brzuch, łydki
Płaszcz., podesz.
Dwugłowy uda
:. 3.6. Przykurcze zgięciowe stawów biodrowych i kolanowych, golenie i stopy odwrócone do tyłu.
Pośladkowy wlk.
Wad ekstremalnych zniekształceń porażennych kończyn dolnych u dziecka z przepukliną opono-
Zgiń. dł., kr. palucha
" Bemowa.
Zgiń. dł., kr. pale 3W
Wewnętrzne stopy
i
Ryc. 3.5. Schemat unerwienia segmentowego.
lokrotnie powtarzane badania czucia dopiero po długim okresie pozwalają na wła�
ściwą ocenę tych zaburzeń.
3.8.3
DIAGNOSTYKA ZNIEKSZTAA
CEC
KOSTNO-STAWOWYCH
Oprócz badania klinicznego i obrazowego stawów biodrowych konieczne jest u no�
worodka dokonanie bilansu zniekształceń i przykurczów kończyn, zwiaszczu
Hf 1.7. Typow\ obraz sióp piętowych poni/cnnych, Całkowite porażenie nn. trójgłowych, czynne
dolnych. " TU i " uniki sl óp
_ _
z nierównowagą mięśniową. Na przykład porażenie mięśnia trójgłowego łydki przy
czynnych prostownikach stopy prowadzi do powstania stopy piętowej (ryc. 3.7).
3.9
Określenie, sprecyzowanie i opisanie zniekształceń i przykurczów pozwala na
ustalenie programu wczesnego postępowania rehabilitacyjnego, które powinno zo�
PROBLEMY ORTOPEDYCZNE
stać rozpoczęte możliwie jak najwcześniej. Wczesna diagnostyka zniekształceń
kostno-stawowych opiera się głównie na badaniu klinicznym i na ogół nie wymaga
diagnostyki radiologicznej.
Obiektem opieki ortopedycznej u dziecka z przepukliną oponowo-rdzcniov\.| || i
narząd ruchu, układ kostno-stawowy i mięśniowy, który znajduje się w określonym
wadą wrodzoną stanie wydolności czynnościowej. Stan wydolności funkcjon.ihu'i
nie jest oczywiście jednoznaczny z możliwościami osiągnięcia przez dziecko samo
3.8.4
dzielnego chodzenia i samodzielności życiowej.
Czynne leczenie ortopedyczne, niezależnie od wcześnie rozpoczętej rehabilltl
DIAGNOSTYKA UROLOGICZNA
cji, zwłaszcza działania chirurgiczne na narządach ruchu, mogą być podejmowani*
na podstawie bardzo dokładnej oceny ich stopnia rozwoju i zachodzących zmian, u
Podstawowym problemem u dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową są zaburze�
także na podstawie prognozy życiowej dziecka. Jakie czynności będzie w slunlfl
nia oddawania moczu, związane z tzw. pęcherzem neurogennym. Obecnie jednak
osiągnąć i wykonywać dziecko? Do czego pacjent będzie zdolny?
znacznie większe, jeśli nie podstawowe, znaczenie przypisuje się ocenie stanu
Zgodnie z danymi badań statystycznych przyjmuje się, że 30% wszystkich osoh
uszkodzenia górnego odcinka dróg moczowych: refluksu, tj. odpływu pęcherzowo-
ników z przepukliną oponowo-rdzeniową jest czynnościowo niezależnych, 30' i |M
-moczowodowego, wodonercza i zaburzeniom wydalniczym nerek. Dlatego też
cjentów dorosłych podejmuje pracę zawodową, 100% pacjentów z uszkodzenii Ifl
obecnie należy mówić raczej o diagnostyce i opiece urologicznej i nefrologicznej.
powyżej L1-L2 posługuje się stale wózkiem inwalidzkim, 80% pacjentów dorfl
Podstawą współczesnej diagnostyki zaburzeń pęcherza neurogennego jest bada�
słych z porażeniami na poziomie L3-L5 również jez
dzi na wózku inwalidzkimi
nie urodynamiczne, które bardziej precyzyjnie niż dotychczas wykonywane badania
Dziecko, które do 6 roku życia nie opanuje samodzielnego stania, nie ma możliwo
(urografia, cystografia) pozwala na ocenę czynnościową układu moczowego oraz
iści samodzielnego chodzenia, a sposób poruszania się osiągnięty do 10 roku zyi Ifl
na podjęcie odpowiedniego leczenia i profilaktyki. Ocena stopnia zagrożenia pę� pozostanie na całe życie.
cherza moczowego w stosunku do całego układu moczowego wg skali Gallowaya
Problemy ortopedyczne dotyczą głównie: kręgosłupa, stawów biodrowych, ko�
daje możliwość określenia poważnych i ciężkich powikłań. Wczesna profilaktyka
lan i stóp.
uszkodzeń górnego odcinka dróg moczowych opiera się obecnie na cewnikowaniu
przerywanym, wykonywanym w odpowiednich przedziałach czasowych, oraz na le�
czeniu farmakologicznym (leki antycholinergiczne, antybiotyki, leki odkażające
3.9.1
drogi moczowe).
Sam problem nietrzymania moczu u małego dziecka w 1 roku życia nie ma istot�
nego znaczenia dla rodziców i otoczenia. Natomiast u dzieci starszych oraz u osób
KR
GOSA
UP
dorosłych nietrzymanie moczu stanowi ogromny problem, którego skutecznego
rozwiązania medycyna nie wypracowała do dziś.
Kręgosłup, który jest zasadniczym miejscem powstania wady wrodzonej, może W v
lizywać różnego rodzaju deformacje spowodowane nieprawidłowym wyksztułefl
mciii kręgów, występujące na poziomie przepukliny, ale także w innych segmi u
3.8.5
m li Zniekształcenia typu skoliozy, kifozy, lordozy mogą być zależne nie lylko od
kształtu i formy poszczególnych segmentów kręgowych, ale mogą być spowodowa�
ni- wieloma innymi anomaliami rozwojowymi, porażeniami lub niedoks/.talccniaiiil
DIAGNOSTYKA ZABURZEC
ROZWOJOWYCH DZIECKA
nu. ni stabilizujących kręgosłup. Mogą to więc być deformacje kostno-, mu,
i neuropochodne.
Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową, z wodogłowiem lub bez niego może
Zniekształcenie kręgosłupa stwierdzone bezpośrednio po urodzeniu dziecka nil
wykazywać w okresie wzrostowym zaburzenia rozwojowe, zależne nie tylko od
ml jednoznaczne z podjęciem decyzji o aktywnym podejściu do leczenia. Znifl
stopnia i rozległości porażeń i niedowładów, ale także od sfery psychicznej
k./i.ilcenie to powinno zostać odnotowane oraz stać się przedmiotem nad/om i ob
i umysłowej.
" u ji w okresie rozwoju i wzrostu dziecka (ryc. 3.8).
Diagnostyka zaburzeń rozwojowych dotyczących narządu ruchu, rozwoju fi�
l\lko w niektórych przypadkach deformacji o typie ostrej kifozy kątowej, wy
zycznego dziecka oraz nieprawidłowości rozwoju umysłowego należy do obowiąz
stępującej na poziomie przepukliny oponowo-rdzeniowej, mogą być stawiam'
ków lekarza pediatry oraz psychologa.
Wfcka/ania do /innicjszenia dcloiniai |i |n,.. inliioczasową operację zamknięcia
przepukliny i resekcję jednego lub dwóch kręgów tworzących garb kifotyi /n\ I
" ) zja wykonania takiego rozwiązania zniekształcenia typu kifozy jesl łatwiej
tell stan neurologiczny wskazuje na pełne porażenie (ryc. 3.9).
Jeżeli porażenia ruchowe są niepełne, przeprowadzenie tak rozlegli)'"
ir/.u niebezpieczeństwo pogłębienia deficytu ruchowego i czuciowemu Mii
i ilolne znaczenie dla przyszłych losów dziecka, dla którego zniekszlalt c
Kipa może być mniej uciążliwe niż powiększony obszar porażeń.
Stała obserwacja rozwoju skoliozy lub kifozy kręgosłupa w okresach "
Uli predysponowanych, tj. przyjęcia pozycji siedzącej, pionizacji, rozpoezęi lii n
niia się i chodzenia oraz cały okres wzrostowy, należy do obowiązków f kaij
Irlnpedy -jednego z wielu specjalistów opiekujących się dzieckiem / przcpiikllj
" onowo-rdzeniową.
Możliwości leczenia zniekształceń kręgosłupa u dzieci z tą wadą wrodzi
i)'i,ini< /one. Leczenie za pomocą sznurówek, gorsetów ortopedycznych, npurtfl
Htopedyc/.nych z gorsetami może tylko w niewielkim stopniu odgrywai mli, pin
" tyczną, zapobiegać nieraz szybkiemu postępowi zniekształcenia, a lak
z.iiym środkiem leczniczym. Może zatem spełniać tylko rolę środka pi
" u w profilaktyce i leczeniu. Profilaktyka rozwoju zniekształcenia ku >.>.lu
Ryc. 3.8. Kifoskolioza u dziecka z rozległą przepukliną piersiowo-lędz
wiowo-krzyżową, skośne usta
tesic wzrostu dziecka może mieć zasadnicze znaczenie dla podjęcia w mlp
wienie miednicy, paraplegia wiotka kończyn dolnych.
" Kliiim czasie decyzji o leczeniu operacyjnym.
I eczenie operacyjne kręgosłupa u dzieci z przepukliną oponowo-rdzemo
n.r być oparte na klasycznych zasadach leczenia podobnych zniekszlali i u u nit
" -liczonych tą wadą wrodzoną. Usztywnienie kręgosłupa od tylu n
i li."l/i w rachubę wobec ubytków kostnych części kręgosłupa. Wprowail/i
ł< I 'wycia i Zielkego instrumentarium do przedniego usztywnienia kięx()^H
niu 7. korekcją zniekształcenia, stworzyło realną szansę na poprawę |
ci /. wrodzonymi, ciężkimi zniekształceniami kręgosłupa. Jednał |.ik
u li wielu autorów wykonujących te prawie heroiczne zabiegi chirurgii
[islupa, istnieje bardzo duże niebezpieczeństwo powikłań, głównie li
braku zrostu lub pseudoartrozy. Bardzo często muszą to być operacje w i
u.i klnie rodzice dziecka nie wyrażają zgody. Wszystkie decyzje o
V|iivm zniekształconego kręgosłupa u dziecka z przepukliną oponiw
ą muszą być podejmowane rozważnie, po dokładnej analizie nic tylku ul t
znego kręgosłupa, ale po uwzględnieniu wielu czynników di>l\<
unii i patofizjologii wady.
i
SWY BIODROWE
v YIIII problemami występującymi na poziomie stawów biotlrow M I
im ze. podwichnięcia i zwichnięcia. Poglądy na możliwości IceZCnill
. li pmlw n linięe i /wichnięć stawów biodrowych u dzieci / przepili lilii
Ryc. 3.9 a. Kątowa kifoza górnego odcinka lędz
wiowego u 4-miesiccznegO dziecka Z przepuklina optl
nl/tiiiiiwą /mieniły się zasadniczo w ostatnich 25 lalach Dokładni pd
nowo-rdzeniową pokrytą skórą.
liii bilaiisn mięśniowego zespołów dynamicznych stawów biodrowych pozwoli
I ii.
Ryc. 3.9 b. Po 5 miesiącach od leczenia operacyjnego / resekcją tr/.onu kręgu, Zmniejszenie
I i i, doświadczeń klinicznych, na iislaleme wskazań Iciapciilycznycli w py
Neurologicznie: całkowite porażenie wiotkie / poziomu Th I I ml urodzenia,
szczególnych przypadkach. Sharrard wyróżnił sześć poziomów uszkodzenia neuro�
obrazu radiologicznego lub badania ultrasonograficznego, ale powinno być uwu-
logicznego, które warunkują różne patologie stawów biodrowych i wyznaczają
runkowane oceną poziomu uszkodzenia neurologicznego. Jest to niestety bardzo
możliwości i wskazania do leczenia.
często popełniany błąd terapeutyczny, który polega na leczeniu wad na podstawie
Poziom I - uszkodzenia neurologicznego poniżej Th 12. Całkowite porażenie ze�
zdjęcia rentgenowskiego lub USG bez oceny neurologicznej. Najbardziej prawidło
społów dynamicznych mięśniowych stawów biodrowych. Nie można osiągnąć wy�
we leczenie zachowawcze lub operacyjne podwichnięcia lub zwichnięcia biodru
leczenia zwichnięcia stawów biodrowych ani w wyniku leczenia zachowawczego,
porażonego nie może przynieść zadowalającego wyniku, jeżeli nastawienie nic
ani operacyjnego. Podwichnięcie może przekształcić się w zwichnięcie.
może zostać zabezpieczone odpowiednią siłą czynnych grup mięśniowych. Jest
Poziom II - uszkodzenie neurologiczne na poziomie L1-L2 charakteryzuje się
również sprawą bezdyskusyjną, że nawet pozytywny wynik podjętego leczenia po
dość dobrą siłą mięśni zginaczy biodra i osłabieniem mięśni przywodzicieli oraz
rażennego zwichnięcia biodra nie może spowodować samodzielnego chodzeniu
całkowitym porażeniem pozostałych grup mięśniowych. U dzieci z tej grupy rozwi�
dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową.
jać się może podwichnięcie, a nawet zwichnięcie, którego możliwości leczenia są
W bardzo wielu przypadkach należy ograniczyć się do usunięcia przykurczów
ograniczone.
na poziomie bioder, co umożliwia przyjęcie pozycji pionowej, zwykle jednak /u
Poziom III - porażenia na poziomie L3-L4. Siła mięśni zginaczy biodra jest
pomocą ortez.
zwykle dobra, mięśnie przywodziciele i czworogłowe uda są czynne, porażone są
natomiast mięśnie odwodziciele i prostowniki biodra.
W tej grupie patologii pojawiają się możliwości leczenia. Zniesienie powiększa�
jącego się przykurczu zgięciowego biodra, leczenie podwichnięcia lub zwichnięcia 3.9.3
stawu biodrowego w wyniku operacyjnego wytworzenia względnej równowagi
mięśniowej w płaszczyz
nie czołowej (przeniesienie przyczepu dolnego mięśnia
STAWY KOLANOWE
biodrowo-lędz
wiowego na krętarz wielki sposobem Sharrarda lub Mustarda) (ryc.
3.10). Dodatkowa korekcja koślawości szyjki i przodoskręcania może poprawić
W porażeniach dolnego odcinka piersiowego i górnego lędz
wiowego mogą wyśle
skutecznie anatomiczną zwartość stawu biodrowego.
pować przykurcze w obrębie stawów kolanowych, zwykle zgięciowe, chociaż
Poziom IV - porażenie tylko neurosegmentów krzyżowych nie ma istotnego
mogą one mieć także charakter wyprostny. Leczenie przykurczów kolan rozpór/y
wpływu na powstanie patologii stawów biodrowych. Biodro koślawe, podwichnię�
cia lub zwichnięcia zdarzają się bardzo rzadko.
Poziomy V i VI - wobec zachowania prawidłowej funkcji mięśni stawów bio�
drowych nie mają istotnego znaczenia w powstawaniu patologii bioder.
Leczenie wielu różnorodnych patologii stawów biodrowych, powstających na tle
wrodzonych anomalii rozwojowych bioder, nie może opierać się tylko na ocenie
Ryc. 3.11. Cułkowile poru/cnie wlolkir
kończyn dolnych, hiperlordoza lęd/wlown.
przeprosty kolan, ulopy znlekuzuiłeone Ryc. .MO. Wi/1'Mio (K niż 1 przeszczepienie ni. biodrowo lędz
wiowego sposobem Sharrarda, Biodro
|csi mo/liwe doprowadzenie dziecka do po
prawo HwntruwuiM bardzo dobrze,
MM
na się we wczesnym okresie od zabiegów rehabilitacyjnych wspomaganych fizyko�
Dlatego też w ogromnej większości przypadków nie jest możliwe uzyskanie pfj
terapią i stopniowych redresji przykurczów. Jeżeli postępowanie zachowawcze nie nej korekcji zniekształcenia stóp i wtedy, kiedy dziecko ma realną szansę na ipio
przynosi dostatecznej poprawy, można zaakceptować przykurcze zgięciowe kolan nizowanie, a zwłaszcza na rozpoczęcie chodzenia, zniekształcenia stóp trzeba usii
do 20� w aparatach ortopedycznych. Przykurcze zgięciowe do 40� i większe powin� nąć operacyjnie.
ny być wskazaniem do operacyjnego wydłużenia mięśni zginaczy kolan Porażenne zniekształcenia stóp wymagają bardziej rozległego i radykałin-pi po
i ewentualnej kapsułotomii tylnej. Przykurcze większego stopnia mogą stanowić stępowania chirurgicznego. Wszystkie komponenty deformacji muszą w czaili
wskazania do równoczesnego wydłużenia przykurczonych tkanek miękkich oraz operacji zostać usunięte w sposób radykalny. Nie można bowiem liczyć na lo. h<
osteotomii korekcyjnych, zwykle kości udowych. nawet bardzo aktywna rehabilitacja pooperacyjna poprawi resztkowe zniekształi i
nia.
W porażeniach z dolnych segmentów lędz
wiowych dochodzi raczej do powsta�
wania przykurczów wyprostnych kolan. Kolano wyprostowane jest z czynnościo� W leczeniu operacyjnym porażennych zniekształceń stóp należy kierowa*
wego punktu widzenia bardziej stabilne, ułatwia pozycję stojącą i poruszanie się, zasadą: więcej, bardziej radykalnie i rozlegle, tak aby pozostały najmniejsze /li
stanowi jednak utrudnienie podczas siedzenia. Powiększenie zakresu ruchu zgięcia wości nawrotu zniekształcenia.
w stawie kolanowym jest możliwe do osiągnięcia przez wydłużenie aparatu wy- Astragalektomia - operacja wprowadzona bardzo dawno do leczenia wrod/u
prostnego kolana. Trzeba jednak, podejmując decyzję o takim zabiegu, liczyć się nych stóp końsko-szpotawych - zyskała sobie prawo do jej zastosowania w lei /I
niu szczególnie opornych, twardych stóp końsko-szpotawych porażennych u d/let I
z powstaniem wtórnej niestabilności stawu kolanowego, która może wymagać
z przepukliną oponowo-rdzeniową i w artrogrypozie.
wspomożenia kolana aparatem ortopedycznym.
W patologii stawów kolanowych u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową nie Jeżeli bilans mięśniowy pozwala na wykorzystanie czynnych mięśni do piwnie*
można zapominać o przykurczach wyprostnych, które powstają w następstwie wie� sienią ich w miejsce porażonych i przez to doprowadzenie do wytworzenia nawi i
względnej równowagi dynamicznej, to przeszczepienia czynnych mięśni
lokrotnych iniekcji leków do mięśni czworogłowych uda, zwłaszcza we wczesnym
okresie noworodkowym (ryc. 3.11).
Zniekształcenia rotacyjne goleni, przy stabilnych kolanach, w postaci rotacji we�
wnętrznej lub znacznie rzadziej rotacji zewnętrznej mogą stanowić wskazanie do
korekcji chirurgicznej tego zniekształcenia. Zabiegi takie należy planować nie
wcześniej niż po 4 roku życia.
3.9.4
ZNIEKSZTAA
CENIA STÓP
Zniekształcenia stóp u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową powstają podobnie
jak deformacje w innych stawach. Zależne są one albo od ułożeń pozycyjnych, albo
od nierównowagi mięśniowej zespołów dynamicznych, lub też od działania obu
tych czynników łącznie.
Zniekształcenia porażenne stóp przyjmują różne formy i kształty oraz mieszczą
się w nazewnictwie klasycznych wad wrodzonych lub nabytych dotyczących stóp.
Leczenie wszystkich zniekształceń stóp powinno u dzieci z przepukliną opono�
wo-rdzeniową rozpoczynać się bardzo wcześnie od ćwiczeń, łagodnych redresji
ręcznych, które zawsze wymagają ogromnego wyczucia i doświadczenia w ustala�
niu uzyskanych pozycji korekcyjnych w szynach, łuskach gipsowych w dążeniu do
uzyskiwania stopniowej poprawy. Pomocne w tych działaniach mogą być zabiegi
fizykoterapeutyczne, np. okłady parafinowe (zawsze ostrożnie ze względu na zabu�
Ryc. 3.12 Ryc. 3.13
rzenia czucia!).
Hyc. 3.12. 1'oni/onno /iiicks/liilccniii obu siup INoni/iicjn d/.iccku mo/liwii |i<> kon-kcji opciiu yjiirj nim
Większość porażennych zniekształceń stóp charakteryzuje się nie tylko twardo
Kóp i zaopatrzeniu ortopedycznym
ścią. ale i opornością na podejmowane próby leczenia zachowawczego i nosi często
cechs zbliżone ilu znickszlalceii spotykanych np. w ai l i ogi ypozi c
Ryc. 3.13. fi/.ykun MJ bioder, koluii, /nut . i.n. * niu Mc>|> unicnio/llwiiiiu plimi/,m \t
wszech miar wskazane. Dokładna ocena siły i wartości czynnych mięśni wynmj
Ryc. 3.14. Porażenne zniekształcenia stóp.
jednak czasu, cierpliwości i na pewno podejmowania działań rehabilitacyjnych d
Radykalne leczenie operacyjne umożliwia
zaopatrzenie ortopedyczne i poruszanie się ich wzmocnienia przed planowanym przeszczepieniem.
dziecka.
Operacje typu resekcji kostnych lub usztywnień stawów stopy powinny byt l
kładane na drugą dekadę życia dziecka.
3.10
ZA
AMANIA PATOLOGICZNE
U dzieci z porażeniami kończyn dolnych związanymi z przepukliną oponowo ul
niową, które nie mogą i nie przyjmują pozycji stojącej albo nie są pioni/,oWI
może dochodzić do tzw. złamań patologicznych kości długich porażonych koritil
Powikłania takie były spotykane w przeszłości, kiedy dziecko z porażeniami k
czyn dolnych nie było pionizowane, bo np. miało zwichnięte stawy biodrowi U
fizjologicznych obciążeń kończyn prowadził do odwapnień, oslcopofl
/. nieczynności i w rezultacie do złamań, zwykle bez zadziałania czynnika urn/Ol
MM ł,l<>. /liiiiuini.i |i,nnli>)'H /ni- w obrębie poniżonych korii-zyn dolnych Zespolcnii* k IUIIWCJ
ii ni I nut . hriii /I,nu.UH,i ir|'o lypu wyslcpuji| u il/icci, ktrtro nic hylv pioni/owunr
Ryc. 3.15. Siopy płasko koślawe porażenne: u przed leczeniem; li
po operui |i
go. Złamania patologiczne były w tym czasie problemem trudnym do opanowania.
Zdarzały się bowiem one u dzieci zwłaszcza unieruchomionych w opatrunkach gip�
sowych po przebytych operacjach.
Zasada możliwie wczesnego obciążania kończyn dolnych, pionizacja i skracanie
czasu unieruchomienia w opatrunkach gipsowych zmniejszyły znacząco liczbę ta�
kich powikłań.
3.11
REHABILITACJA
Rehabilitacja dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową musi rozpoczynać się od
bardzo wczesnego okresu życia. Działania rehabilitacyjne powinny być podjęte na�
tychmiast po zagojeniu rozległej często rany operacyjnej i wyrównaniu stanu ogól�
nego dziecka. Należy je rozpocząć wówczas, gdy ćwiczenia, redresje lub inne za�
biegi rehabilitacyjne nie mogą wpłynąć niekorzystnie na proces zabliz
nienia się
grzbietu dziecka w strefie przepukliny. W pierwszym wczesnym okresie powinna to
być oczywiście rehabilitacja medyczna, której podstawowymi zadaniami są syste�
matyczne i stopniowe usuwanie przykurczów i zniekształceń porażonych kończyn,
profilaktyka nowych zniekształceń, jakie mogą powstać przez nieprawidłowe ukła�
danie i pielęgnację dziecka, pozycje lub nierównowagę mięśniową. Następnym za�
Ryc. 3.17 Ryc. 3.18
daniem rehabilitacji jest systematyczne wzmacnianie siły czynnych, nieporażonych
Ryc. 3.17. Po korekcji operacyjnej kolan i stóp możliwe stało się zaopatrzenie w aparaty ortopedy) *ltt|
grup mięśniowych i mięśni, które w przyszłości mogą zostać wykorzystane do
szynowo-opaskowe, umożliwiające samodzielne poruszanie się dziecka.
przyjęcia czynności zastępczych, tj. mogą zostać użyte do przeszczepień. Ogromna
rola rehabilitacji przypada w profilaktyce odleżyn, zwłaszcza u tych dzieci, u któ�
Ryc. 3.18. Próby pionizacji dziecka porażonego w łuskach z tworzywa stabilizujących kończyny iliillll,
rych istnieją zaburzenia czucia.
Stymulacja opóz
nionego rozwoju fizycznego (ruchowego) dziecka, doprowadze�
nie w odpowiednim czasie do pozycji siedzącej i następnie do spionizowania jest
jednym z podstawowych celów działalności służb rehabilitacyjnych.
Bardzo często w trakcie rehabilitacji korzysta się z pomocy technicznych, takich
jak: wózki do pełzania, aparaty ortopedyczne, szyny korekcyjne, sznurówki, stabi�
lizatory kończyn i kręgosłupa, łuski, urządzenia do pionizacji, obuwie ortopedycz�
ne, pomoce techniczne do nauki chodzenia i poruszania się w postaci balkoników,
wózków dla dzieci i wózków inwalidzkich (ryc. 3.17, 3.18, 3.19, 3.20).
Wreszcie rehabilitacja, jako działalność pojmowana bardzo szeroko, obejmuje
wiele innych problemów tej grupy chorych: edukacyjne, społeczne, socjalne.
Ryc. 3.19. hotelik / podpórlui / IWOI/\U,I
umożliwia dziecku pozycję sied/i|ii|
\'i
3.12
4
PIŚMIENNICTWO
Mieczysław Kowalski
I. Gąssowska W., Gąssowski R: Uwagi o rehabilitacji dzieci z wrodzoną przepukliną oponowo-rdzenio-
wą. Pamiętnik VII Konferencji Chir. Dziecięcych. PZWL, Warszawa 1965, 215. - ?. Goessens H., Parsh
K.: Le traitement chirurgical des deformatiotis du genou et du pied chez les spina bifida. Acta Orthop. WADY POSTAWY
Belg., 1971, 37, 216-229.  3. Kowalski M.: La place de chirurgie orthopedique dans la reeducation
prćcoce les enfants avec spina bifida. Acta Orthop. Belg., 1977, 43, 297. - 4. Lecznicze, pedagogiczne
i socjalne problemy rehabili tacji dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową. Mat. Sesji Naukowej PAN,
X 1974. PZWL, Warszawa 1975. - 5. Lorber ].: Results of treatment of myelomeningocele. Develp.
Med. Child Neurol., 1971, 13, 3, 279-303. - 6. A
odziński K., Rochowiecka H., Traczyńska H.: Ocena
póz
nych wyników leczenia wrodzonych przepuklin oponowo-rdzeniowych u dzieci. Neurolog. Neuro-
chir. Psych. Pol., 1964, 14, 5, 821-827. - 7. A
odziński K.: Operacja wrodzonej przepukliny oponowo-
-rdzeniowej u noworodków. Pol. Przegl. Chir., 1971, 43, 9, 1421. - 8. Menelaus M.B.: The orthopeadic
inanagement of spina bifida cystica. Livingstone, Edinburgh-London, 1971. -9. NaumikA. (red.): Wrp-
dzone przepukliny ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. PZWL, Warszawa 1972. - 10. Poradowska
W., Jaworska M.: Stany dysraficzne rdzenia i kręgosłupa. Problemy współczesnej chirurgii i anestezjo�
logii. PZWL, Warszawa 1972, 173.
4.1
11. Parsch K., Rossak K., Goessens H.: La luxation de hanche chez meningomyeloceles merite-t-elle
lin traitement particulier? Rev. Chir. Orthop., 1970, 56, 683-696. - 12. Parsch K., Schulitz K.P.: Das Spi-
n.i liilida Kind. G. Thieme Verl., Stuttgart 1972. - 13. Sharrard W. J.: Meningomyelocele: prognosis of
UWAGI WST
PNE
immediate operative closure of sac. Proc. Soc. Med., 1963, 56, 501. - 14. Sharrard W. /.: The mecha-
nisin of paralytic deformity in spina bifida. Develop. Med. Child Neurol., 1962, 4, 310-313. - 15. Shar�
rard W. J.\ Spina bifida. Physiotherapy, 1964, 50, 2, 44-50. - 16. Sharrard W. /.: Paediatric orthopaedics
Określenie  postawa" nie jest terminem jednoznacznym. Postawą określamy Ipf
and fractures. Blackwell Sc. Publ. Oxford, 2, 1979, 1076-1192. - 17. Skórzak B.: Czynniki oceniające
rokowanie rehabilitacyjne u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową. Praca doktorska. Akademia Me� sób trzymania się człowieka w pozycji pionowej, tj. podczas stania. Jest to wi>
dyczna, Warszawa 1976. - 18. Stark G.D.: Neonatal assessment of the child with myelomeningocele.
min charakteryzujący człowieka. Kryteria oceny postawy człowieka są bardzo \<Arch. Dis. Child., 1971, 46, 539-549. - 19. Tachdijan M.D.: Pediatrie orthopaedics, t. 3. Saunders
ne i na pewno niektóre z nich nieprecyzyjne. Ocena wizualna sylwetki człow li l j
( Somp. Philadelphia 1990. - 20. Weiss M.: Paraplegie infantile. Centrę International de 1'enfance. Cour-
rier, 1965, 15,7.
pozwala na użycie określeń: trzyma się dobrze, trzyma się niedbale, z
le lub wreci
21. Wodogłowie, mielomeningocelia. Materiały Naukowe XVI Sympozjum PTChDz Gorzów, 1991.
nieładnie.
" 22. Wocjan J.: Obraz kliniczny oraz wartość leczenia operacyjnego wrodzonych rozszczepów kręgo�
słupa u dzieci. Akademia Medyczna, Warszawa 1973. - 23. Wośko I. (red.): Problemy dziecka z przepu� Cechą bardzo charakterystyczną postawy jest jej zmienność nie tylko w ro/wn|u
kliną oponowo-rdzeniową. Wyd. Fólium, Lublin 1995. - 24. Zachary R.B., Sharrard W.J.: Spinał dysra-
ontogenetycznym, ale także pod wpływem wielu różnorodnych czynników zwii|/,|
phisin. Postgrad. Med. J., 1967, 43, 737-754. - 25. Zachary R.B.: The improving prognosis in spina bi�
nych z codziennym życiem człowieka. Zmęczenie fizyczne, kłopoty życia cod/li n
fida. Clin. Ped., 1972, 11, 1, 11.
nego, troska i obawa o najbliższych, złe samopoczucie, choroba, wpływają zdecjW
dowanie na pogorszenie się postawy. Przeciwnie: osiągnięcia i sukcesy w cod/ien-
nej pracy, zadowolenie i radość, dobry stan fizyczny, odpoczynek, dhułoA
0 prezencję przyczyniają się do utrzymywania przez człowieka prawidłowej, ludna
i /wracającej uwagę otoczenia postawy.
Według Degi [5] są trzy okresy w życiu człowieka, w których postawa motM
ulec pogorszeniu. Pierwszym takim okresem jest początek nauki szkolnej. Naslępu
je wówczas zmiana trybu życia dziecka, które zaczyna prowadzić bardziej siedzący
Iryb, zmniejsza swobodę i naturalną ruchliwość. Drugim również niebezpicc/n\ m
Okresem jest wiek pokwitania, kiedy u wielu młodych ludzi dochodzić może do 2|
I,im,mia się prawidłowej postawy. Wreszcie już w wieku dojrzałym praca ZAWodo
u.i. jednestajność wykonywania czynności w niekorzystnych pozycjach są pi
u.I pogarszania się postawy.
Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje postawy: I) poslawę spoczynkową, do
wolną, jaką przyjmuje każdy człowiek, oraz 2) postawę baczną, przyjmowali.| na
polecenie lub komendę. Mama mówi do Jasia  trzymaj się prosto" i dziecko popru
wia na to polecenie swoją poslawę, ale po chwili /apoinina i powraca do lej ZWy
W wielu publikacjach, w środkach masowego przekazu mówi się coraz częściej
dziecka wykazują ułożenie zgięciowe zależne od kilkumiesięcznej pozycji płodo
o przygnębiających nieraz liczbach dotyczących młodzieży z wadami postawy.
wej, ale szybko zaczynają się rozprostowywać. Szybko po urodzeniu zaczynają się
Wpływ na to ma tzw. kanapowy styl życia (przed telewizorem, w wygodnym fote�
rozwijać mięśnie szyi i karku, których zadaniem będzie uniesienie głowy i zapo
lu, na kanapie, lub przy komputerze), niechęć lub brak motywacji do uprawiania
czątkowanie redukcji w tym odcinku kifozy. Podnoszenie głowy zaczyna wpływać
sportu, wysiłku fizycznego, niedostateczny poziom edukacji wychowania fizyczne�
również na piersiowy odcinek kręgosłupa, zmniejszając jego tyłowygięcie. Pr/yję
go w szkole podstawowej i średniej.
cie przez dziecko pozycji siedzącej jest związane nie tylko ze wzrostem siły mię
Do utrzymywania postawy prawidłowej należy przyzwyczajać dziecko już od
śniowej, ale oznacza również początek kształtowania się fizjologicznych krzywizn
początku kształtowania się jego postawy, kultywować takie nawyki, dbać o utrzy�
kręgosłupa. Rozwój mięśni brzucha jest i będzie przez pewien czas bardzo skiby
manie rozsądnej równowagi między edukacją i wychowaniem fizycznym, nauką
Nie są one w stanie podtrzymać narządów jamy brzusznej. Ten wystający brzuszek
i uprawianiem sportów. Taka właśnie równowaga pozwoli na wychowanie nie tylko
dziecięcy będzie widocznym objawem niewydolności mięśni brzucha przez cały
mądrej i wykształconej młodzieży, ale i tych, którzy zachowują na wiele lat prawi�
okres wieku przedszkolnego, a niekiedy utrzymuje się również u dzieci w wieku
dłową postawę.
szkolnym.
Postawę dziecka rozpoczynającego chodzenie charakteryzuje: uwypuklony i wy
stający brzuch, zaznaczająca się coraz wyraz
niej lordoza lędz
wiowa, prawie prosta
górna część tułowia. Dziecko dla utrzymania równowagi chodzi  na szerokiej pod
stawie". W miarę upływu czasu i opanowania równowagi dąży do zwężenia ttj
4.2
podstawy. Ale nie może tego osiągnąć ze względu na powszechne stosowanie, b.n
dzo praktycznych dla matek  pampersów". Prawa rozwoju fizjologicznego są trud
POSTAWA  HOMO SAPIENS" W ROZWOJU ne do pokonania. Zwężenie podstawy oparcia dziecka dokonuje się przez rotacji
stóp do wewnątrz. Coraz częściej dzieci już chodzące kierowane są do ortopedy
FILOGENETYCZNYM I ONTOG EN ETYCZNYM
/. rozpoznaniem: wady stóp (szpotawość, przywiedzenie). Te pozorne objawy pało
logii stóp zanikają wkrótce po uwolnieniu dziecka od pampersów, przyzwyczajaniu
Zanim człowiek przyjął postawę pionową, jego praprzodkowie poruszali się na
do świadomego oddawania moczu i stolca w sposób naturalny.
czterech kończynach. W tym bardzo długim okresie przechodzenia do pozycji pio�
Należy pamiętać również o tym, że małe dziecko chodzi na lekko ugiętych ko
nowej dokonało się wiele zmian nie tylko w elementach anatomicznych, ale rów�
łanach. Jest to przez bardzo długi okres fizjologia i nie oznacza, że kolana dziecku
nież w przystosowaniach funkcjonalnych organizmu człowieka. Kończyny górne
dotknięte są przykurczem.
utraciły funkcje podporowe, stały się precyzyjnym narządem chwytnym, zdolnym
Wystawanie brzucha towarzyszy całemu wiekowi przedszkolnemu, ale zaczynił
do wykonywania nieraz bardzo skomplikowanych czynności, niezbędnych do wy�
się zaznaczać coraz wyraz
niej lordoza lędz
wiowa. Coraz mocniejsze mięśnie br/u
tworzenia tego wszystkiego, co jest potrzebne człowiekowi.
i ha pociągają ku dołowi i spłaszczają klatkę piersiową; barki jednak nie przesuwaji|
Kręgosłup z belki położonej poziomo, opartej na podstawie czterech kończyn,
się ku przodowi.
stał się słupem pionowym, który do pełnienia swych funkcji w takiej pozycji musiał
Wiek szkolny jest okresem, w którym uzyskane pozytywne cechy postawy mogl^
przystosować się, przybierając odpowiedni kształt, formując krzywizny dla utrzy�
/ostać zachowane i rozwijać się w dobrym kierunku, natomiast te mniej korzystne
mania głowy w pionie, dla uformowania klatki piersiowej z jej ważnymi dla życia
mogą się pogarszać. Wynika stąd konieczność możliwie częstego badania i konlio
narządami (serce, płuca), jamy brzusznej i zawieszonych w jej wolnej przestrzeni
lowania oraz wykrywania wadliwych postaw w okresach fizjologicznego, szybkie
narządów, przeniesienia całego ciężaru górnej części ciała człowieka na miednicę,
go wzrostu, a zwłaszcza w okresie pokwitania.
a za jej pośrednictwem na kończyny dolne, które od tego czasu stały się narządami
Szczególna odpowiedzialność za rozwój prawidłowej postawy w tym przedział!
służącymi do poruszania się człowieka - lokomocji.
wiekowym spada na lekarzy szkolnych (tych znających fizjologię, fizjopatologii
Antropolodzy w swoich badaniach porównawczych wykazują jednoznacznie, że
i patologię jest niestety coraz mniej), na nauczycieli wychowania fizycznego
budowa człowieka nie jest idealna zarówno z punktu widzenia statyki i kinetyki,
w szkołach podstawowych i średnich oraz na rodziców dorastającego dziecka.
jak i przystosowana do postawy pionowej. Dowodzą tego m.in. bardzo żmudne
Postawa człowieka stabilizuje się po osiągnięciu wieku dojrzewania, z zakon
i systematyczne badania Marneffe'a [5].
i /ciiiein wzrostu (również szkieletowego). Taką postawę, jaką osiągnie człowiek
Rozwój człowieka w ontogenezie jest wg Haeckla [5] powtórzeniem rozwoju fi�
w wieku 18-20 lat, może utrzymać do okresu inwolucji. W wieku, kiedy zaczynają
logenetycznego.
tfominowad zjawiska starzenia się, degeneracji, pogarszania się sił fizycznych i wy
Płód ludzki w łonie matki rozwija się w pozycji wymuszonej. Kręgosłup płodu
dolności umysłowej, pojawiają się dolegliwości i problemy związane z ogólnym
to pełna litera  C", jest wygięty w całości ku tyłowi. Noworodek po urodzeniu nie
Kinem zdrowia, postawa człowieka zaczyna się pogarszać.
jest w stanie przyjąć nawet postawy czworonożnej, która jest przecież możliwa
Powyższe rozważania mają na celu zwrócenie uwagi osób zainteresowanych po
u wielu ssaków już bardzo szybko po przyjściu na świat. Postawę czworonożną
Itnwa człowieku na szczególnie ważne okresy rozwoju ontogenetycznego w ks/ial
osiuuii dziecku dopiero w drugim półroczu życia Po iiiod/cnui biodra i kolana
towaniu się jego prawidłowej postawy:
Ocena pionowej kolumny kręgosłupa w pozycji stojącej, w pochyleniu do przo�
1) pierwszy rok życia (pozycja leżąca, siedzenie, wstawanie i chodzenie),
du oraz ruchomości kręgosłupa w obu płaszczyznach jest konieczna dla wykrycia
2) wiek przedszkolny,
bocznych skrzywień kręgosłupa. Probłem skolioz zostanie omówiony w oddziel�
I) izkota podstawowa i średnia,
nym rozdziale.
I) wiek dojrzały,
Następną czynnością w badaniu postawy jest pomiar długości kończyn dolnych
5) okres starzenia się człowieka.
w wymiarze względnym i bezwzględnym, ocena osi długiej kończyn (koślawość,
szpotawość kolan) oraz ocena kształtu i wydolności funkcjonalnej stóp (w odciąże�
niu, obciążeniu, w chodzeniu na palcach i na piętach).
Bardzo ważnym elementem oceny postawy prawidłowej oraz różnych wad i od�
4.3
chyleń jest, oprócz oceny ortopedycznej, badanie stanu ogólnego zdrowia oraz wy�
krywanie chorób i nieprawidłowości rozwojowych, które mogą wpływać w sposób
Zasadniczy na kształtowanie się postawy. Należy tu zaliczyć: wady serca, wady
POSTAWA PRAWIDA
OWA
wzroku, zaburzenia słuchu, przewlekłe choroby dróg oddechowych, nerek, przebyte
stany zapalne, zwłaszcza narządu ruchu, blizny pooperacyjne (np. po torakoto�
I ii zne wysiłki, próby podejmowane przez wielu autorów w celu określenia posta�
miach), niedowłady lub porażenia pochodzenia centralnego lub obwodowego, prze�
wy prawidłowej nie doprowadziły do ustalenia ostatecznych i jednolitych wnio�
byte złamania w obrębie kończyn dolnych, przykurcze, zwłaszcza dużych stawów,
sków dotyczących poszczególnych regionów, krajów, kontynentów, ras. Jest to bo-
pochodzenia stawowego lub okołostawowego (stawy: barkowy, biodrowy, kolano�
wii'in wynikiem działania bardzo szerokiej i jakże różnorodnej gamy czynników
wy, skokowy), które mogą ujawniać się lub nasilać zwłaszcza w okresach inten�
(Upływających na określenie pojęcia  postawy prawidłowej". Według Degi [3,4] to,
sywnego wzrostu.
PO ( harakteryzuje postawę prawidłową, to  zachowanie się poszczególnych odcin-
Dega [5] wyróżnia postawę patologiczną związaną z chorobami, które wpływają
Itów ciała (od głowy do stóp), harmonii we wzajemnym ułożeniu, które zapewnia
w sposób bezpośredni na postawę człowieka, na cały układ narządu ruchu.
l>l\ niiośc ruchów, stabilność podporu i najmniejszy wydatek energetyczny".
Stabilność ciała człowieka w pozycji pionowej jest uwarunkowana zrównoważe-
nlem sił w płaszczyz
nie czołowej i strzałkowej. W płaszczyz
nie czołowej pion
opuszczony z tyłu dzieli głowę na dwie połowy, biegnie wzdłuż łinii wyrostków
4.4
kolczystych wszystkich kręgów, przechodzi przez szparę międzypośladkową i opa-
il.i na podłoże między kostkami przyśrodkowymi. W podobny sposób od przodu
innu dzieli czoło, przechodzi przez czubek nosa, żuchwę, mostek, spojenie łonowe
METODY OZNACZANIA I OCENY POSTAWY
i padu między kostkami przyśrodkowymi.
W płaszczyz
nie strzałkowej pion powinien przechodzić po obu stronach ciała
Zarówno do celów praktycznych, jak i badań naukowych oraz porównawczych
przez te same punkty. Początkiem pionu jest wyrostek sutkowaty k. skroniowej,
opracowano i wprowadzono wiele metod oznaczania postawy. Najstarszą, która
Irodek haiku, krętarz wielki k. udowej oraz środkowa część stepu.
dziś już ma znaczenie historyczne, są tzw. sylwetki harwardzkie, opracowane
Trzecią płaszczyzną ważną dla oceny postawy prawidłowej jest płaszczyzna po�
w 1923 r. przez Lee i Browna [5]. Zespół tych autorów wyróżniał dwie podstawo
pi/ci zna, w której osie łączące stawy barkowe, biodrowe i kolanowe powinny
we grupy postaw: dobrą i złą, dzieląc każdą z tych grup na lepszą i gorszą. W ten
przebiegać poziomo, równolegle do siebie.
sposób powstał podział na 4 wzorce postawy: A, B, C, D.
Zatem ocena prawidłowej postawy powinna opierać się na badaniu od tyłu, od
W następnych latach opracowano i wprowadzono wiele oryginalnych metod
przodu, z boków i być przeprowadzana nie tylko na podstawie subiektywnych ocen
określania postawy za pomocą fotometrii. Ułatwiają one badającemu obiektywiza�
ikowych, ale również za pomocą pionu, poziomu na tle np. ramki Haglunda.
cję oceny. Zainteresowanych odsyłamy do załączonego piśmiennictwa.
Nie/będnym uzupełnieniem badania i oceny postawy jest pomiar kąta przodopo-
Wolański, który od wielu lat zajmował się naukowo badaniami metod kontroli
i hylenia miednicy, który zmienia się w okresach wzrostu i wynosi u dziecka 4-let-
rozwoju dzieci i młodzieży, wychodząc z antropologicznego punktu widzenia,
niego ok. 22", w wieku 7 lat- ok. 25�, u dorosłych kobiet - 28�, u mężczyzn - 31�.
ipracował metodę badania sferosomatometrycznego, uzyskując możliwości okre-
( teena kąta przodopochylenia miednicy pozwoliła Wilesowi [6,8] na wprowadzenie
" Irin.i przestrzennego położenia dowolnych punktów na powierzchni ciała badane
u li mego podziału postaw: prawidłowa, plecy wklęsło-wypukłe, plecy płaskie, ple-
" 0, A,Utor ten wyróżnia 3 typy nasilenia wad postawy: równoważny (kifoza równa
I ) I ołyskowe, plecy okrągłe. Podział ten może dotyczyć tylko osobników dorasta�
brdozie), kifotyczny (kifoza większa niż lordoza), lordotyczny (lordoza większa
li lub dorosłych.
niż kifoza). W każdej z tych trzech grup Wolański dodaje określenie mały, średni
W Ocenie postawy konieczne jest zbadanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa
i du/.y. W len sposób powstał podział na () typów postaw.
(lordozy szyjnej, kifozy piersiowej i lordozy lędz
wiowej) ora/ wzajemnego zacho�
W praktyce należy jednak posługiwać się oprócz badania klinicznego fotografią
wania się tych krzywizn, których proporcjonalny układ ma istotne znaczenie dlii
stojącego człowieka, wykonaną / piolilu i od tylu, oczywiście bez ubrania.
pru widłowej postawy
b) wysunięcie miednicy do przodu względem stóp.
4.5
z tyłu a) pion z guzowatości potylicznej pada na szparę międzypośladkową:
na lewo w cm,
TABELA BA

DÓW POSTAWY
na prawo w cm.
Prawidłowa ocena błędów postawy wymaga nie tylko odpowiedniej techniki bl
tabelaryczne opracowanie błędów postawy jest bardzo użyteczne zwłaszcza pod�
dania, doświadczenia, ale również dobrej i szerokiej wiedzy o wielu patologia* li
e/as badań przeglądowych dużych grup pacjentów w różnym wieku. Takie badanie
które mają wpływ na tworzenie postaw wadliwych.
nic daje pełnego poglądu na np. stopień utrwalenia wady ani o jej następstwach
Czynnościowych. W celu uzupełnienia tych braków konieczne jest pełne badanie
morfologiczne oraz ocena funkcjonalna.
Tabela błędów postawy: 4.6
1. Wiek badanego.
2. Masa ciała.
TESTY FUNKCJONALNE
I Wzrost w pozycj i spoczynkowej i na baczność.
4. Wzrok - okulary.
Podane poniżej testy funkcjonalne stanowią cenne i nieodzowne uzupełnienie pni
J Drożność nosa, trudności w oddychaniu.
widłowej oceny postawy człowieka.
i> Wysunięcie głowy do przodu.
7. Uwypuklenie krtani -jabłko Adama.
1. Pojemność życiowa płuc.
8. Wysunięcie barków do przodu.
2. Tor oddechowy: piersiowy, brzuszny, mieszany.
9. Zapadnięcie dołów podobojczykowych.
3. Ocena stopnia przykurczu barków: siad ze zgiętymi kolanami tyłem do ściany
10. Odstawanie łopatek.
- przyłożenie uniesionych ramion do ściany.
I I. Zapadnięcie klatki piersiowej.
4. Ustawienie tyłem do ściany z przyłożeniem pięt, pośladków i lędz
wi do Ścititt
12. Wzmożona kifoza piersiowa.
- zmierzenie odstępu C7 od ściany.
I I, Wygładzenie kifozy piersiowej.
5. Ruchy skrętne w obrębie kifozy piersiowej - badany siedzi na stołku i założyw�
I I Kifoza piersiowa przechodząca na kręgi lędz
wiowe.
szy ręce na głowę wykonuje tułowiem ruchy skrętne w prawo i w lewo.
15. Nierówna wysokość łopatek.
6. Test Langego: uniesienie wyprostowanej w kolanie nogi podnosi miednicę
I(> Skrzywienie boczne kręgosłupa:
i zmniejsza lordozę związaną z nadmiernym pochyleniem miednicy.
a) w pozycji stojącej,
7. Test Thomasa: maksymalne zgięcie uda w biodrze może ujawnić przyknn /
li) w skłonie do przodu,
w stawie biodrowym po stronie przeciwnej.
c) w pozycji siedzącej.
8. Objaw Trendelenburga: stanie na jednej nodze powoduje opadanie miedim \ |i
17. Wzmożona lordoza lędz
wiowa.
stronie przeciwnej - niewydolność mięśnia pośladkowego wielkiego.
18. Lordoza lędz
wiowa obejmująca dolne kręgi piersiowe.
9. Przykurcze mięśni kulszowo-goleniowych:
19 Wygładzenie lordozy lędz
wiowej.
a) skłon tułowia do przodu z wyprostowanymi kolanami, pomiar odlcglnsi i
20 Kifoza kręgosłupa lędz
wiowego.
palców od podłoża,
' I I Ulży brzuch, wystający do przodu.
b) w siadzie płaskim na stole dosięgnięcie palcami rąk do stóp,
.'.' I hiży brzuch, wiotki, podbrzusze uwypuklone.
c) uniesienie wyprostowanej w kolanie nogi i ocena maksymalnego kala
' I Różnica długości kończyn dolnych, pomiar miarką lub za pomocą deseczek.
cia w biodrze,
24. Koślawość kolan, pomiar odstępu międzykostkowego w leżeniu i staniu.
d) w siadzie na krześle przyłożenie dolnej części tułowia do oparcia krzesła
25, Wiol kość stawów kolanowych w obu płaszczyznach.
10. Przysiad ze zwartymi kolanami bez unoszenia pięt: pomiar głębokości przyśni
'f> Koślawość stepu (prawego-lewego).
du.
1 / Spłaszczenie sklepienia podłużnego (stopa prawa-lewa) w obciążeniu i odciąże�
11. Obserwacja chodu:
niu.
chód na palcach, chód na piętach, na zewnętrznej krawędzi, sposób koleino., i
28 Spłaszczenie sklepienia poprzecznego (stopa prawa-lewa).
obciążania stóp w kolejnych fazach chodu.
."). Deformacje palców slóp.
10, Rozmieszczenie masy ciała:
Dla ułatwienia badań przeglądowych można posługiwać się podaną niżej
/ profilu n) odchylenie tułowia do tylu względem miednicy,
uproszczoną labclą błędów postawy (lab. 4.1).
- ---
W leczeniu wad postawy należy zwrócić szczególną uwagę na:
Iiiltclii 4.1. Tabela błędów postawy (wg Degi)
1) ćwiczenia mięśni grzbietu i pośladków,
2) ćwiczenia mięśni brzucha,
przykurcz
3) ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy,
4) ćwiczenia antygrawitacyjne.
Nazwisko i imię Uwagi
3
N Ćwiczenia wzmacniające mięśnie stóp/powinny obejmować grupę dzieci w wie�
0
" o
ku przedszkolnym. U dzieci szkolnych nie mają one już większego znaczenia.
c
5
XI
Wszystkie te rodzaje ćwiczeń można przeprowadzać jako zajęcia grupowe, które
A

wyzwalają elementy współzawodnictwa, samokontroli i kontroli koleżeńskiej.
e
Leczenie istniejących już wad postawy powinna poprzedzać bardzo wczesna
i szeroko rozumiana profilaktyka. Postępowanie profilaktyczne trzeba i można roz�
począć niemal od urodzenia. Sposób leżenia dziecka, zmiana pozycji leżącej, spo�
sób noszenia małego dziecka (np. stale na jednym ręku), wczesne dążenie do trzy�
mania dziecka w pozycji pionowej, zwłaszcza kiedy jeszcze nie utrzymuje głowy
w pionie, układanie w leżaczkach, hamaczkach i unikanie pozycji leżenia na brzu�
chu zaburza prawidłowy, fizjologiczny rozwój mięśni grzbietu, co jest nieodzowne
do zmiany pozycji na siedzącą i dalej do powstania na własnych nogach]  Moje
dziecko zaczęło chodzić w 7-8 miesiącu życia. Ale pomagaliśmy mu, wkładając je
do chodzika, stojaczka, a teraz ma takie krzywe nóżki". Producenci różnego rodzą
4.7
ju sprzętu pomocniczego dla małych dzieci często nie uwzględniają praw fizjolo
gicznego rozwoju dziecka. Stąd bierze się taka znacząca liczba wad postawy, a wła�
ściwie początki ich powstawania. W dalszym rozwoju małego dziecka należy zwró�
LECZENIE WAD POSTAWY
cić również uwagę na sposób siedzenia podczas zabaw. Coraz częściej dziecko
siada w pozycji maksymalnej rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych z pod
Postępowanie lecznicze w wadach postawy po dokonaniu oceny nieprawidłowości,
udziami i stopami zwróconymi na zewnątrz i do tyłu. Utrwala przez to rotację ca�
ml. hyleń od normy i błędów .należy rozpoczynać od usunięcia przyczyn prowadza�
łych kończyn do wewnątrz i chodzenie takiego dziecka charakteryzuje rotacja we�
li h do postawy wadliwej. Jeżeli stwierdzamy, że przykurcze mięśniowe lub osła-
wnętrzna stóp, powodująca niejednokrotnie zaczepianie jedną stopą o drugą i czesie
liicnic poszczególnych grup mięśniowych są już utrwalone, niezbędna staje się
upadki. Zachęcanie dziecka do siadania  po turecku" lub  po polsku": stopy złą�
" Ininnstyka wyrównawcza.
czone powierzchniami podeszwowymi - jest w stanie zapobiec powstaniu niepra�
(limnastyka ogólnokondycyjna, która ma podstawowe znaczenie dla rozwoju fi-
widłowego stereotypu chodu.
|Vi znego i sprawności człowieka, staje się niezbędnym elementem w leczeniu wad
W profilaktyce wczesnej wad postawy należy kierować się nie tylko zdrowym
(Mi.i.iwy. Wyrabianie  poczucia dobrej postawy" jest w bardzo wielu przypadkach,
rozsądkiem, ale respektować prawa fizjologicznego rozwoju małego człowieka i za
/w Ir. A/a u dzieci i młodzieży, zadaniem bardzo trudnym do przeprowadzenia,
wszelką cenę nie przyspieszać tego procesu.
u luk/e wytłumaczenia młodemu człowiekowi. W praktyce uwagi typu:  trzymaj
MC prosto, nie garb się" nie odnoszą większego skutku. Konieczne są zatem inne
d/i.il.uiia: dbałość rodziców o dobry stan zdrowia, zapewnienie odpowiedniego wy-
lywicniu, warunków do zabawy, a póz
niej rekreacji i uprawiania sportów, odpo-
4.8
w ledniego do pory roku ubrania oraz obuwia, dobrych warunków do pracy domo�
wa (krzesło, biurko, oświetlenie) i wypoczynku nocnego. Ze strony szkoły ko�
nin /nc jest zapewnienie dziecku odpowiedniej dla wieku i wzrostu wysokości
PIŚMIENNICTWO
i. 'i 'Jak i pulpitów, zwracanie większej uwagi na postawę uczniów w czasie wielo�
godzinnych zajęć lekcyjnych. Zwrócenie uwagi na nieprawidłową postawę ucznia
I. l)pi/c/ nauczyciela odnieść może znacznie większy skutek niż podobne uwagi czy�
Skolimowski T. Ćwiczenia korekcyjne w wadach postawy. AWF. Wrocław 1975. - 3. Dtjfa W.: Zagad
lllenłc postawy dziecka w pierwszym roku szkolnym. Wychowanie Fizyczne. XV, 9-10. Warszawa 1911
nione przez rodziców. Lekcje wychowania fizycznego w szkole nie mogą -jak to
- 4. Deffa W.: Znaczenie postawy w wychowaniu fizycznym z punktu widzenia zdrowia. Nowiny U-kai
I i poWRZei hnie praktykowane ograniczać się do gry w piłkę lub do wymagania kic i. 14, Poznali 1935. 5. Dega W.-. Wady postawy w Ortopedia i Rehabilitacja I�I red, w. Dagi, A
Sengera, Wyd. IV. PZWL, Warszawa 1996, 456-476. - 6. Junkimkik K Ocena ro/woju li/.yc/nruo
ml iii /niów maksymalnie dobrych wyników w wybranych dziedzinach zajęć (sko-
dziecka nn potrzeby ortopedii W Ocena rozwoju dziecka w zdrowiu i chorobie Wyd. Ossolineum
II biegi iip). Ogromne znaczenie dla kształtowania prawidłowej postawy mają za-
I9H7, 247 ."'' l Km ni i Kozińska M Korekcja wad postawy. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne. Win
IL'I II ogolnoio/.wojowe oiaz nauka pływania.
hiperkifoza
skolioza
brzuch
lędz
wie
barki
klatka piersiowa
miednica
barki
biodra
kolana koślawe-szpotawe
stopy płaskie-koślawe
głowa
plecy
piawa 1981. - 8. Milanowska K., Piechocki K., Skrockil- Wady postawy i ich leczenie. Poznań 1960.
9. Milanowska K.: Wady postawy. W: Rehabilitacja medyczna pod red. W. Degi, K. Milanowskiej.
PZWL, Warszawa 1983, 27 1-285. - 10. Milanowska V- Leczenie usprawniające w wadach postawy
i bocznych skrzywieniach kręgosłupa. W: Ortopedia i Rehabilitacja pod red. W. Degi, A. Sengera. Wyd
5
IV. PZWL, Warszawa 1996.
I l.Phelps W.M., Kiphut JU.H., GoffCh.W: The diagnosis and treatment of postural defects. C. Tho�
Jerzy Kiwerski
mas. Publisher, Springfield, Illinois 1956. -12. Stobiecka M.: Badania postawy dzieci chorych. Ped.
Pol., 15, 75, 1935. - 13. Wolcmski N.: Metody kontroli i normy rozwoju dzieci i młodzieży. PZWL, War�
szawa 1975.
CHOROBA SCHEUERMANNA
5.1
ETIOPATOGENEZA
Choroba Scheuermanna, zwana też kifozą młodzieńczą, stanowi łukowate, kilu
tyczne zniekształcenie piersiowego odcinka kręgosłupa powstające w okresie du|
rzewania organizmu.
Choroba wywodzi swą nazwę od duńskiego chirurga Holgera Worfela Sclieuei
manna [41], który w 1920 r. pierwszy opisał objawy radiologiczne stwieril/.tmi
u 105 pacjentów z  kifozą grzbietową", spośród których u 60 stwierdził sztywno!
kręgosłupa. U pozostałych 45 stwierdzał pewną ruchomość, głównie boczną ol
jętego chorobą odcinka kręgosłupa. U niektórych pacjentów występowała lak/e
niewielka skolioza (skrzywienie boczne kręgosłupa). Szczyt kifozy występował
najczęściej między Th7 a ThlO. Nie stwierdzał wówczas zmian w szyjnym i lęd/
wiowym odcinku kręgosłupa, ale już w 1936 r. [45] pisał również o lędz
wiowej po
slaci choroby. Sądził, że przyczyną zmian chorobowych jest awaskularna martwiofl
chrząstki pierścienia włóknistego, prowadząca do zmian o charakterze osi co, hoH
drilis, których skutkiem jest kifotyczne zniekształcenie kręgosłupa. Nazwał "
schorzenie osteochondritis defonnans juvenilis dorsi, odnosząc te zmiany do aiti
ochondritis coxae w przebiegu choroby Calve-Perthesa.
Opisywane schorzenie nie powstało oczywiście w czasach Scheuermanna t >l>
raz t/.w. okrągłych pleców u młodzieży znany był w piśmiennictwie medycznym <

dawna. A prace wykopaliskowe prowadzone na Kaukazie i w Ałtaju ujawniły
w szkieletach ludzkich sprzed 7000 lat p.n.e. klinowate zniekształcenia kiępiw
oraz wpuklanie się do nich krążków międzykręgowych. Również llipokiai.--.
w swoim dziele wspominał o występowaniu pogłębionej kifozy piersiowej u min
dych, zdrowych osób.
Przyczyny powstania choroby Scheuermanna nie są do końca poznane | . 1| | .
loheuermann przyjmował, że martwica przednich części trzonów kręgów prowad/i
do ich klinowatego zniekształcenia pod wpływem obciążenia z następowym Klbu
rżeniem wzrostu przedniej części trzonu kręgowego. Teoria ta wydawała się II/M
Hudniuć /lniany klinic/nc i radiologiczne, ale po/nicj sam Schcucrmann uwa/al iv
I,I
należy poszukiwać innych czynników wpływających na powstanie zmian chorobo�
tensywnych zajęć sportowych. Sądzą na tej podstawie, że na przebieg choroby dn/v
wych. Niektórzy badacze przyjmowali, że podstawą zaburzeń są czynniki zapalne,
wpływ mają zarówno czynniki genetyczne, jak również wpływ obciążeń met ha
infekcyjne. Nie znaleziono jednak dowodów na potwierdzenie tej teorii. Badania
nicznych.
histologiczne krążków międzykręgowych, płytek granicznych kręgów wykazywały
jedynie ograniczoną nieregularność płytek z częstym przenikaniem do trzonu krę�
gowego materiału jądra miażdżyslego [54]. Badania prowadzone przez Ippolito
125] wykazały zaburzenia w budowie matrycy chrząstki kręgowej ze zmniejsze�
5.2
niem zawartości glikoprotein oraz różnego typu włókien kolagenowych w obrębie
dotkniętej schorzeniem płytki krańcowej. Schmorl [42] przeprowadził autopsję
DIAGNOSTYKA
6 pacjentów z chorobą Scheuermanna w wieku 16-24 lat. Wysunął tezę, że kifoza
jest następstwem zaniku krążków międzykręgowych w środkowej i dolnej części
piersiowego odcinka kręgosłupa. Rozpulchnione jądro miażdżyste prowadzi do
Schorzenie występuje w przybliżeniu jednakowo często u dziewcząt i chłopom
spongiozy trzonu, następuje wpuklanie się jądra do trzonu, zniekształcenie trzonu
[1], dotycząc, wg różnych danych, od 0,4 do 8% populacji. Ujawnia się ono zwykle
kręgowego. W miejscu przerwania płytki chrzestnej trzonu dochodzi do zahamowa�
w wieku dojrzewania (12 16 lat), ale niekiedy początek choroby obserwowano nu
nia wzrostu odchrzęstnego. Zaburzenia wzrostu może potęgować zwiększone ob�
wet w wieku 9 lat [50]. Powstaje zwykle nieco wcześniej u dziewcząt niż u chłop
ciążenie przedniej części trzonu w następstwie uszkodzenia krążka i rozwijającej ców. Diagnostyka schorzenia opiera się na objawach klinicznych i radiologicznych
się nadmiernej kifozy. Okazało się jednak, że podobne zmiany występują również Charakterystyczna jest zwykle nieprawidłowa postawa ciała z pogłębioną klfott
poza odcinkiem kręgosłupa dotkniętym kifozą, a nawet u osób, u których nie roz� piersiową, pochyleniem do przodu barków, niekiedy pacjent odczuwa ból lub UCZU
poznano choroby Scheuermanna. cie znużenia w rejonie kifozy, zwłaszcza po długotrwałym staniu czy pracy w po
chyleniu.
Wielu autorów uważa, że istotną rolę w przebiegu choroby Scheuermanna od�
grywają urazy i mikrourazy doznawane przez młodocianych, a także uprawianie Dolegliwości te zmniejszają się lub ustępują po zmianie pozycji ciała, zwłas
sportu wyczynowego [15, 20, 24, 32]. Podkreśla się, że szczególnie podczas skłonu po przyjęciu pozycji leżącej. Objawy fizykalne zależą w pewnej mierze od lokali
do przodu oraz siadu bez podparcia, gdy zmienia się naturalne ukształtowanie krę� zacji szczytu kifozy. W większości przypadków występuje ona w odcinku pici m
gosłupa, dochodzi do przeciążeń przedniej części kręgosłupa na poziomie kifozy,
co może przyczyniać się do fragmentacji płytki krańcowej, protruzji krążka do trzo�
nu kręgowego z wtórnym sklinowaceniem trzonu, narastającym wobec zahamowa�
nia wzrostu przedniej części, zgodnie z prawem Henter-Wolkmana [14]. Jednakże
Urazowa teoria także budzi wątpliwości, jedynie bowiem u 5-12% pacjentów z tym
schorzeniem udaje się znalez
ć urazowy czynnik w wywiadzie, a badania doświad�
czalne wykluczyły wpływ mechaniczny jako podstawowy czynnik etiologiczny
w chorobie Scheuermanna [50]. Uważa się, że niedobór witaminy A, pierwotne
schorzenia mięśni oraz zaburzenia endokrynologiczne mogą być czynnikami pre�
dysponującymi do wystąpienia choroby Scheuermanna. Ascani i LaRosa [2] poda�
ją, że pacjenci z piersiową postacią choroby są wyżsi i mają podwyższone stężenie
hormonów w okresie dojrzewania. Młodzieńcza idiopatyczna osteoporoza uznawa�
na jest również przez niektórych badaczy [7, 27] za ważny czynnik etiologiczny.
Jednakże Gilsanz i wsp. [19] nie zgadzają się z tą opinią, wykazując za pomocą to�
mografii komputerowej brak znaczących różnic w gęstości kości beleczkowych
Rliedzy pacjentami z chorobą Scheuermanna a zdrowymi osobnikami w wieku doj�
rzewania. Z kolei badania przeprowadzone przez Popko i wsp. [38] potwierdzają
tendencję do osteopenii u dzieci z chorobą Scheuermanna, co wiążą z następstwami
Ograniczonej aktywności fizycznej tej grupy dzieci.
Rozpatrywane są również czynniki dziedziczne w etiopatogenezie choroby
Scheuermanna [3 11. Badania rodzin chorych wykazują większą częstotliwość wy�
stępowania schorzenia (30%) w porównaniu z nieobciążonymi dziedzicznie
(0,4 H%) w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych | I4| . Van Lin-
ilminli i Revel 1521 opisuj;) posiać lędz
wiową choroby Scheuermanna u sióslr bliz
�
Ryr. 5.1. /nic-ks/liilicnic kil'nlyiviif I <;<" " "
nim /�k / pogorszeniem zniekształcenia obserwowanym po podjęciu przez nie in
slupu w obrazie Mg,
wym, w ok. 20% przypadków - w odcinku piersiowo-lędz
wiowym, a w nielicznych
przypadkach - w odcinku lędz
wiowym. Przy lokalizacji piersiowej pogłębiona jest
kifoza piersiowa oraz lordoza lędz
wiowa, z uwypukleniem brzucha.
Często stwierdza się także pogłębienie lordozy szyjnej, jako wynik mechanizmu
kompensacyjnego. Następstwem lokalizacji szczytu zniekształcenia w odcinku
piersiowo-lędz
wiowym jest przedłużona ku dołowi kifoza piersiowa ze skróceniem
i pogłębieniem lordozy lędz
wiowej. Jeśli kifoza dotyczy segmentu lędz
wiowego,
plecy są proste ze wzmożoną wiotkością odcinka piersiowego i często - kątowym
zagięciem między kifoza a kością krzyżową.
W początkowym okresie defekt postawy może być korygowany zarówno bier�
nie, jak i czynnie, ale stopniowo - w ciągu 6-8 miesięcy - zniekształcenie ulega
usztywnieniu. W ok. 30% przypadków stwierdza się niewielką skoliozę struktural�
ną w okolicy kifozy [13].
Badanie neurologiczne z reguły nie wykazuje nieprawidłowości. Występuje na�
tomiast przykurcz zginaczy dwustawowych kolana [14, 18, 44], czego skutkiem
jest ograniczenie zgięcia tułowia do przodu oraz ograniczenie uniesienia wyprosto�
wanej kończyny dolnej w pozycji leżenia na plecach.
. 5.2. Nieprawidłowa postawa ciała (pogłębiona kifoza piersiowa) w przebiegu choroby Scheuer-
W różnicowaniu klinicznym należy brać pod uwagę zaburzenia posturalne, tzw.
plecy okrągłe, kifozę w przebiegu dziecięcej idiopatycznej osteoporozy, wrodzoną
kifozę, choroby infekcyjne kręgosłupa.
Do pewnego rozpoznania choroby Scheuermanna niezbędne jest wykonanie
zdjęć rtg kręgosłupa w typowych dwu projekcjach: a-p (przednio-tylnej) i bocznej
(profilowe). Zdjęcia te pozwalają na dokonanie oceny krzywizn kręgosłupa oraz
Ryc. 5.4. Radiologiczny obraz pleców pro�
stych przy niskiej lokalizacji zmian choro
Ryc. 5.3. Pogłębienie kifo/.y piersiowej
bowych.
i lordo/y lędz
wiowej.
Ryc. 5.5. Niewielkie skrzywienie boczne
Ryc. 5.6. Klinowate zniekształcenie kręgów
kręgosłupa w przebiegu choroby Scheuer-
w przebiegu choroby Scheuermanna.
manna.
" hurnklcru /mian w objętych procesem chorobowym elementach kręgosłupa [26,
kilo/a odcinka piersiowego kręgosłupa, podobnie jak lordoza lędz
wiowa, jest
kiom fizjologicznym. Kifoza piersiowa wzrasta wraz z wiekiem i w wieku
" 19 lal u chłopców wynosi przeciętnie 25� (8�-39�), a u dziewcząt 26�
(11" 41"). Kifoza piersiowa rzędu 20�-50� i lordoza lędz
wiowa 40�-60� - ocenia-
c w pozycji stojącej - uznawane są za wartości normy dla osób dojrzałych. Istnie-
|ą pewne indywidualne różnice dotyczące poziomu przejścia kifozy w lordozę. Sta-
rn.ii.i 1471 podaje, że najczęściej następuje to na poziomie LI (39%), a nieco rza-
lliej Th I 2 (22%) i L2 (21%). Pomiaru kifozy dokonuje się, oceniając kąt zawarty
v górną krawędzią najbardziej dogłowowo położonego kifotycznie ustawio-
" kręgu a dolną krawędzią krańcowego kręgu zlokalizowanego doogonowo.
W zaawansowanej chorobie Scheuermanna w obrazie zdjęcia rtg wykonanego
I projekcji bocznej dominuje pogłębienie kifozy piersiowej, zwykle ze zniekształ-
'"i klinowatym kilku kręgów, największym na szczycie kifozy.
SOrenscn |45|, podobnie jak inni autorzy [50, 51], uważa, że warunkiem rozpo-
n.mi.i choroby Scheuermanna jest stwierdzenie sklinowacenia powyżej 5� sąsied�
ni* li trzonów kręgów. Winter [53] sądzi jednak, że nie jest to niezbędny warunek
iwicnia diagnozy, jeśli istnieją inne objawy choroby, a zwłaszcza usztywnienie
" łupu /, jego kilótycznym ukształtowaniem, charakterystyczne zmiany w prze-
Hrzcnluch międ/ykręgowych. Krążki międzykręgowe we wczesnej fazie choroby
wyłlli|iliiji| normalnie, póz
niej ulegają zwężeniu, zwłaszcza na szczycie kifozy, czę-
Ryc. 5.7. Dntr/.nnowi? przepukliny krążków
Ito dochodzi do nieregularnego zniekształcenia płytek krurlcowych krążków / ich
mlęd/.ykręgowych (guzki Schmorlu)
Ryc. 5.8. Wielopoziomowe zmiany zwyrod
/ynna choroby reprezentuje już typowy obraz kliniczny (w wieku 11-18
nieniowe kręgosłupa u chorego z przebyli
ni) Ki łoza jest utrwalona, zdarzają się bóle zmęczeniowe grzbietu. W obrazie
chorobą Scheuermanna.
|| występuje wyraz
ne sklinowacenie trzonów kręgów, nieregularne ukształto�
wanie płytek granicznych trzonów, nierzadko guzki Schmorla, niewielkie krót-
Bnilcinkowe skrzywienie boczne kręgosłupa.
'n/ii póz
na obserwowana u osób dorosłych. Utrwalone sklinowacenie kręgów
bardziej regularnym układem płytek granicznych, obniżeniem krążków mię�
towych, powstającymi osteofitami brzeżnymi trzonów kręgów. Częste są
u'li I ileców, osłabienie mięśni grzbietu z częściowym ich zwłóknieniem.
BU u .en |45J uważa, że bóle zmęczeniowe grzbietu częstsze są u osób po za�
laniu wzrostu niż w trakcie rozwoju zniekształcenia i nie mają wpływu na
liiil wydolność pacjenta. Jego zdaniem połowa pacjentów dotkniętych chorobą
Mli i manna cierpi w póz
niejszym okresie na bóle pleców, krzyża, a w ok. 25%
IBiidkow występują ewidentne zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgo-
| w odcinku lędz
wiowym, przy czym nie stwierdza korelacji między stopniem
w a nasileniem zmian zwyrodnieniowych czy zespołów bólowych. Gorzej jego
Win lokuje nisko zlokalizowana kifoza, ze zniesieniem lordozy lędz
wiowej,
" tyczna kifoza piersiowa.
" Illiiill i wsp. [22] potwierdzają te spostrzeżenia, analizując grupę 120 osób
Uli|i|> ych objawy choroby Scheuermanna w odcinku piersiowo-lędz
wiowym.
r defekt krążków międzykręgowych zależy od zaburzenia zawartości
likciiii i włókien kolagenowych w płytkach krańcowych, co wpływa na ich
Brtgmentacją, protruzją dotrzonową krążków, określaną jako guzki Schmorla
nilu- osłabienie i wczesną degenerację. Zdaniem de Valdebrama [14] zwy-
Si| one szczególnie dobrze widoczne w obrazie TK lub MR. Zmiany te mogą
lc krążków i spondyloliza w dolnym odcinku kręgosłupa są dość częstym
stepować pojedynczo lub dotyczyć dwu lub większej liczby przestrzeni międ/yl
11 ni choroby Scheuermanna, co wiąże z kompensacyjną hiperlordozą lędz
-
P>wych, tworząc wgłębienia ograniczone strefą zagęszczenia kości gąhc/,1
lnu.ii/yszącą temu schorzeniu. Ogilvie i Shermann [37] stwierdzili u 50%
w trzonach kręgów.
'li bezobjawową spondylolizę L4 lub L5 wśród 18 pacjentów w wieku śred-
W póz
niejszym okresie wymiar przednio-tylny zmienionego chorobowo ii/,t
1
Ml / kifoza Scheuermanna i pogłębioną lordozą lędz
wiową. Średnia kifoza
Bioże być zwiększony. W końcowym okresie wzrostu krawędzie przednie iwm
n wynosiła 64�ą 13�, a lordoza lędz
wiowa 72�ą13�. Spondyloliza i spon-
dotkniętych schorzeniem mogą być nierówne, jakby poszarpane. W pó>.iiirjn|
'/n i ni igą towarzyszyć formie piersiowo-lędz
wiowej choroby z niedużą ki-
okresie życia na podłożu tych zmian dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnienie!
IICHI.| lordozą lędz
wiową, jako wynik powtarzających się przeciążeń me-
/niekształcających kręgosłupa.
Hlumanthal i wsp. [5] wyróżniają dwa zasadnicze typy schorzenia: lych rosnącego kręgosłupa w zaburzonych warunkach biomechanicznych
/nim.i synosioza kręgowa nie występuje spontanicznie w młodzieńczej ki-
I) klasyczny - z trzema lub więcej zmienionymi klinowato (powyżej 5�) " może być wlórną manifestacją spondylozy zwyrodnieniowej z uszkodzę-
kręgowymi;
międzykręgowych. Murray i wsp. [35] w odległych obserwacjach
M) choroba Scheuermanna z nieregularnym zniekształceniem płytki ki.mm
K i przebytą chorobą Scheuermanna w 50% stwierdzili objawy spondylo-
zwężeniem przestrzeni między kręgowych;
II 11% stwierdzono spondylolizę, ale u żadnego z pacjentów nie
| b) / ostrym, nierzadko pourazowym dotrzonowym przemieszczeniem kri) I f
'iii upondylolistezy.
d/.ykręgowego (guzki Schmorla).
hciieriiianna dość często towarzyszy umiarkowana skolioza z krzywi�
Brocber |9J wprowadził podział przebiegu schorzenia, uwzględni.i|.|. |
li 10" 20". Ma ona charakter strukturalny, ale ze stosunkowo dobrym roko-
nu -/no-radiologiczny:
jObNcrwowana jest w 20-30%' przypadków choroby. Deacon i wsp. [13|
I l;aza wczesna, funkcjonalna, charakteryzująca się wadliwą postawą / mc i|\ bocznego skrzywienia: I ze szczytem skolioz) i kifozy na
nym pogłębieniem kifozy, możliwością niewielkich zniekształceń1 kllflO*
kręgów w obrazie rlg. Schorzenie- w lej fazie (wiek 9 10 liii) rzadko |ei
znawane.
H
Autorzy ci stwierdzaj ą, że zarówno wielkość, jak i ewolucja obu typów skrzy�
wienia są umiarkowane, a rotacja kręgów występuje w póz
niejszym okresie niż
w skoliozie idiopatycznej.
5.3
METODY POST
POWANIA
Moc i wsp. [33] uważają, że u dorastającego dziecka z chorobą Scheuermanna le�
czenie ma na celu:
- korekcję kosmetyczną zniekształcenia,
- zapobieganie narastaniu deformacji,
- zmniejszenie objawó-w bólowych, jeśli występują,
zapobieganie wtórnym następstwom narastającej kifozy.
W leczeniu choroby Scheuermanna wykorzystuje się głównie procedury nieope-
nicyjne, ćwiczenia wzmacniające  gorset mięśniowy", posturalne, ćwiczenia elon-
gacyjne oraz gorsety o działaniu elongacyjno-ekstenzyjnym [1]. Zdaniem wielu au�
torów 114, 50, 54] ćwiczenia, podobnie jak elektrostymulacje, chociaż są po�
wszechnie stosowane od dawna, nie są w stanie skutecznie zahamować
postępującej deformacji kifotycznej kręgosłupa i powinny być raczej stosowane
w połączeniu z gorsetowaniem, które jest bardziej skuteczne niż w leczeniu skolioz,
lesli jest odpowiednio wcześnie wdrożone. W Europie często stosowane są eksteiv
zyjne gorsety gipsowe. Warunkiem powodzenia jest utrzymanie korekcyjnego unie
luehomienia co najmniej przez rok i uzupełnienie programu leczenia ćwiczeniami.
Pewna grupa leczonych (15-20%) wymaga przedłużonego okresu gorsetowania.
Podstawowym celem tego leczenia jest bierna redukcja nadmiernej kifozy. W typu
wej - piersiowej postaci choroby Scheuermanna gorset powinien obejmować odci�
nek szyjno-piersiowo-lędz
wiowy kręgosłupa, natomiast w postaci niskiej, piersio-
wo-lędz
wiowej, krótszy odcinek - piersiowo-lędz
wiowy [5]. We wczesnym okresie
tchórzenia oraz jako doleczanie stosuje się niekiedy różnego typu  prostotrzyma
e/e".
" " Si licniai działania gorsetu Milwaukee w leczeniu choroby Scheuermanna.
Większość autorów za najskuteczniejszy sposób zaopatrzenia ortotycznego uwa
/ii gorset Milwaukee [4, 7, 54]. Winter [54] uważa, że gorset Milwaukee jest mnlfl
uisowanego schorzenia konieczne jest stałe noszenie gorsetu prze/ okres
uciążliwy dla pacjenta niż gorset gipsowy, gdyż może być okresowo zdejmowany
dnoiwsnym kontynuowaniem programu fizjoterapii zmierzającej do
do kąpieli, przeprowadzenia ćwiczeń i innego typu czynności codziennych. Wyra/n
" HM ni.i prostowników grzbietu i zmniejszenia lordozy lędz
wiowej. Pod ko
opinię, że inne ortezy nie są tak skuteczne w leczeniu deformacji piersiowego od
ma. jeśli zniekształcenie jest skorygowane, unieruchomienie może l<\<
einkii kręgosłupa. Jedynie ten gorset pozwala na korekcyjne utrzymanie głowy
iWo redukowane w czasie, nawet jeśli wzrost nie jest w pełni ukończony,
I odchyleniem do tyłu w stosunku do bioder, co powoduje eliminację lordozy ledl
" jednak utraty korekcji należy powrócić do stałego noszenia gorsetu.
wiowej. Korekcję wspomagają dwie poduszki korekcyjne.
wsp. |33), oceniając wyniki leczenia gorsetem Milwaukee, stwierdzili
Natomiast Taclulijan uważa, że pcloty korekcyjne nie są konieczne, a zasadnii M
ni klinowacenia kręgów i kifozy piersiowej o ok. 40%, a lordozy lęd/
/.naiwnie ma dystrakcja kręgosłupa wpływająca na korekcję kifozy i zmniejszenia
ej o V>%. Korzystne efekty potwierdzają także inni autorzy, warunkując |e
wyrównawczej lordozy lędz
wiowej, /daniem Wintera |54| we wczesnym oku- i.
n podjęciem leczenia, przed wystąpieniem cech dojrzałości kręgosłupa
i hoiohy przy elastycznym kręgosłupie, nieutrwulonym zniekształceniu korekt i
H .ipoli/y talerzy biodrowych, przyrośnięcie apotizy kręgów), (iors/e są
Im Jednakże pi/y typowym przebiegu, w st
" Mjjr/y ziutiYniejs/ej kifo/ie (rzędu 65� 70") i sklinowaceniu kręgów ponad
10�, ale i w tych przypadkach przed uzyskaniem dojrzałości kręgosłupa można
osiągnąć znaczącą korekcję. Sachs i wsp. [40] na podstawie obserwacji 120 pacjen� szczytu kifozy. Przy najczęstszej lokalizacji szczytu na poziomie Th7-Th8 IIINIIII
tów stwierdzili, że kifoza powyżej 74� nie daje zadowalających wyników lecze� mentacja od góry sięga od Thl. Tak wysoka lokalizacja pozwala zwykle na redlili
niem zachowawczym. Również Montgomery i Erwin [34] uważają, że nie należy cję kompensacyjnie pogłębionej lordozy szyjnej i poprawę ustawienia głowy i -./w
podejmować leczenia gorsetami pacjentów z kifozą powyżej 75�, jeśli nie spodzie� Deformacja kifotyczna ze szczytem w dolnym odcinku piersiowym bądz
piersii iw 11
wamy się zmniejszę nia stopnia kifozy poniżej 65�. Leczenie operacyjne jest stosun� -lędz
wiowym nie wymaga tak wysokiego założenia instrumentarium, powinno ono
kowo rzadko konieczne w chorobie Scheuermanna. Zasadniczymi wskazaniami do jednak obejmować jeden neutralny poziom powyżej zniekształcenia kręgosłup!
leczenia operacyjnego są: Dolny poziom instrumentacji określany jest na podstawie oceny zniekształceniu M
zdjęciach rtg w projekcji bocznej, wykonanych w pozycji stojącej. Przy najc/.0Nl
- znaczna (powyżej 75�) kifoza u pacjenta, który zakończył wzrost,
szej lokalizacji zniekształcenia segmenty Thll, Thl2 i LI są odcinkiem iieiin.il
- zaawansowana kifoza (powyżej 60�) postępująca, pomimo leczenia zachowaw�
nym, a lordoza zaczyna się na poziomie L1-L2. Instrumentacja powinna obejmo
czego, gorsetowania - przed okresem dojrzałości,
wać cały odcinek kifozy do segmentu neutralnego, zwykle dwa poziomy poili i'j
- silny, przewlekły i nie ustępujący, pomimo leczenia zachowawczego ból pleców
ostatniego kręgu kifotycznego. Niekiedy w ocenie pomocne są zdjęcia czynnościo�
w okolicy kifozy,
we. Poniżej instrumentacji powinna znalez
ć się pierwsza przestrzeń ruch i
- wystąpienie, narastanie niepokojących objawów neurologicznych związanych
 otwierająca się" od przodu i od tyłu w zgięciu i przeproście kręgosłupa. Zwyl li
z zaburzeniem kształtu kanału kręgowego.
instrumentacja sięga poziomu L1-L2, a przy dłuższej, niżej zlokalizowanej kilo/li,
Przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej instrumentarium Harringtona le� nawet do L3. Zabieg operacyjny ma na celu wydłużenie przedniej kolumny ku
czenie chirurgiczne choroby Scheuermanna podejmowano sporadycznie [16, 39]. słupa, a skrócenie kolumny tylnej. Uzyskuje się to przez uwolnienie, zniesieni*
Bradford [6] w 1975 r. zaprezentował pierwszą grupę pacjentów leczonych kom- przykurczu więzadła podłużnego przedniego i usztywnienie międzytrzonowc wle�
presyjnym instrumentarium Harringtona. We wstępnych obserwacjach uzyskano losegmentowe z dostępu przedniego, z następową instrumentacja, dyslinkcj^
zadowalającą korekcję i ustąpienie dolegliwości u wszystkich 22 operowanych. i usztywnieniem tylnym kręgosłupa. Poziom przedniej operacji obejmuje kręgi ob�
W póz
niejszych obserwacjach stwierdzono jednak znaczną utratę korekcji u 16 pa� jęte zniekształceniem kifotycznym, zwykle 5-7 przestrzeni międzykręgowych. Pre�
cjentów z tej grupy, a metodę obciążyły liczne powikłania (infekcje, błędy instru- ferowaną pozycją jest ułożenie pacjenta na prawym boku, zwłaszcza przy wspóll i
mentacji, powikłania zakrzepowe i in.). Tak duża liczba powikłań i dyskusyjne wy� niejącym bocznym skrzywieniu kręgosłupa. Wykonuje się typową torakotomię / II<
niki leczenia wpłynęły na ograniczenie wskazań do operacji jedynie do znacznych sekcją żeber, które będą wykorzystane jako przeszczepy kostne do przedniej
dolegliwości bólowych i objawów ucisku rdzenia kręgowego. W póz
niejszym okre� spondylodezy. Opłucna ścienna nacinana jest podłużnie ponad kręgosłupem. W ni
sie podejmowano próby zastąpienia prętów Harringtona [48] systemem Cotrel- zie potrzeby naczynia segmentalne podwiązuje się na kilku poziomach, jeśli nie mlii
-Dubousset [29, 43], TSRH, Isola i in. [14]. Stosowano też instrumentację syste� się ich zmobilizować i zsunąć. Na wszystkich poziomach objętych kifozą pr/n lim
mem Luque'a, uzyskując w obserwacjach wczesnych korekcję zniekształcenia bez się pogrubiałe więzadło podłużne przednie, będące zasadniczym czynnikiem uli ud
konieczności zewnętrznego unieruchomienia pooperacyjnego [28]. Coscia i wsp. niającym uzyskanie korekcyjnego ustawienia kręgosłupa. Usuwa się doszczelnił
[ 12] obserwowali jednak przy dłuższej obserwacji utratę korekcji, a nawet rozwój krążki międzykręgowe z wyłyżeczkowaniem chrzestnych powierzchni trzonów ni
wtórnej kifozy w górnym biegunie instrumentacji. Wszystkie systemy tylnej stabi� do więzadła podłużnego tylnego. W miejsce usuniętych krążków wbija się Inifj
lizacji [17] przy zachowaniu sklinowacenia trzonów kręgowych oraz przykurczone� menty autogennej kości z usuniętych uprzednio żeber. W razie potrzeby pobiciu sle
go więzadła przedniego kręgosłupa stwarzają trudności w uzyskaniu solidnej tylnej dodatkowo przeszczepy kostne z talerza biodrowego. Ranę zamyka się w sposóh
artrodezy, gdyż nie ma tu kompresji usztywnionych elementów, przeciwnie - są typowy.
one pod stałym napięciem.
Drugi etap operacji - z dostępu tylnego - wykonuje się zwykle 7-15 dni po
W celu uniknięcia problemu znacznej utraty korekcji z wysokim odsetkiem pierwszej operacji. W okresie między operacjami pacjent powinien leżeć w pozyi M
pseudoartroz i przemieszczeń implantów zalecane jest połączenie operacji z dostę� na plecach z podkładką pod plecy, aby utrzymać operacyjną korekcję znieksztali "
pu przedniego i tylnego [8, 23, 36]. Speck i Chopin [46] przedstawiają wyniki le� nia. Niektórzy autorzy polecają stosowanie w tym okresie wyciągu Gardncr Woli .i
czenia 59 pacjentów poddanych chirurgicznej korekcji kifozy Scheuermanna. U pa� na ramie Strykera [21] lub założenie aparatu  Halo", co ułatwia utrzymanie kmek
cjentów młodych przed dojrzewaniem z testem Rissera 3� lub 4� radzą wykonanie cji, a nawet - zdaniem de Valdebrama - pozwala na uruchomienie pacjenta.
- po przygotowawczej mobilizacji - operacji z dostępu tylnego, obserwując popra�
Tylna spondylodeza wykonywana jest w sposób typowy z użyciem różnego lypu
wę ukształtowania kręgów w okresie wzrostu. Dla bardziej dojrzałych pacjentów
instrumentarium; prętów Harringtona z zastosowaniem kompresji; jednego koiilink
/ ukończonym wzrostem rekomendują kombinację dostępu przedniego i tylnego
lora, a drugiego dystraktora - w przypadku współistniejącego bocznego ski/v
jako metodę najbardziej skuteczną.
wienia kręgosłupa |54|, prętów Luque'a z segmentarnym drutowaniem (pętle IUD
laminarne); systemu Cotrcl-Diiboussela, TSRH, Isola, /. użyciem zarówno haków
W leczeniu operacyjnym ważną rolę odgrywa właściwy dobór poziomu inslru
laminarnyeh. pedikularnych, jak i śrub transpedikularnych. Technika tylnej spomly
mentacji, W obserwacjach odległych utrata korekcji najczęściej zależy od nieodpo
lodezy omawiana jest w innych rozdziałach podręcznika.
wiedniej rozległości usztywnienia [211. Poziom instrumentacji /ale/y od lokalizacji
Postępowanie pooperacyjne zależy od sposobu zabezpieczenia spondylode/y,
5.5
techniki operacyjnej, dsświadczeń zespołu operacyjnego. Zwykle stosowane jesl
kilkudniowe unieruchomienie pooperacyjne w łóżku, z wczesną pionizacją czynną.
PIŚMIENNICTWO
Niektórzy operatorzy zdccają uruchomienie pacjenta bez zabezpieczenia zewnętrz�
nego, inni zalecają gorst gipsowy (lub z materiałów termoplastycznych) lub orto�
pedyczny (zwykle gorsel Milwaukee) na okres 3-9 miesięcy [54].
1. Ali R. M., Green D. W., Patel T.C.: Scheuermann's kyphosis. Curr. Opin. Pediatr., 1999, 11, 70.
2. Ascani E., La Rosa G.\ Scheuermann's kyphosis. In: The Pediatrie Spine. Principles and practice. We
instein S.L. (ed.). Raven Press Ltd., New York 1994. - 3. Bhojraj S. Y, Dandawate A.V: ProgreSłlVł
Cord Compression secondary to thoracic disc lesions in Scheuermann's kyphosis. Eur. Spine J., 1994, \,
69. -4. Blount W.P., Moe J.H.: The Milwaukee Brace. Williams and Wilkins, Baltimore 1973
- 5. Blummenthal S.L., Roach J., Herring J.A.: Lumbar Scheuermann's clinical series and classilicnlinii
Spine, 1987, 12, 929. - 6. Bradford D.S. et al.: Scheuermann's kyphosis - results of surgical liealinrnl
5.4 by posterior spine arthrodesis. J. Bonę Jt Surg., 1975, 57A, 439. - 7. Bradford D.S.: Juvenile kyphoill,
Clin. Orthop., 1977, 128, 45. - 8. Bradford D.S., Ahmed K.B., Moe J.H.: The surgical manageme
patients with Scheuermann's disease: a review of 24 cases managed by combined anterior and posterloi
spine fusion. J. Bonę Jt Surg., 1980, 62A, 705. - 9. Brocher J.E.W.: Die Prognose der Wirbelsaiilrnlr
PROGNOZOW/NIE
iden. Stuttgart, G. Thieme 1957. - 10. Chiu K.Y., Luk K.D.: Cord compression caused by multiple dis,
herniations and intraspinal cyst in Scheuermann's disease.
11. Cleveland R.H., Delong G.R.: The relationship of juvenile lumbar disc disease and SchatMI
Choroba Scheuermanna przebiega w różnej formie i z różnym stopniem zaawanso
mann's disease. Pediatr. Radiol., 1981, 10, 161. - 12. Coscia M.E, Bradford D.S., Ogihie J.W.: SchtUW
wania zmian. Zdarza sięczęsto, że - wobec braku ewidentnych objawów klinie/ mann's kyphosis results in 19 cases treated by spinał arthrodesis and L-rod instrumentation. Orthop
Trans, 1988, 12, 255. - 13. Deacon P, Barkin CR., Dickson R.A.: Combined idiopathic kyphosis mul
nych - wykrywana jest przypadkowo, nierzadko dopiero w starszym wieku, gdy
scoliosis: an analysis of the lateral spinał curvature associated with Scheuermann's disease. J. BoiM li
występują objawy bólowe kręgosłupa związane ze zmianami zwyrodnieniowi)
Surg., 1985, 67B, 189. - 14. deValdebrama J.A.F.: Juvenile Scheuermann's Disease. In: EuropMD In
structional Course Lectures. Kenwright J., Dupare J., Fulford P. (eds). vol. 3. British Editorial Sonety ni
-przeciążeniowymi. Dzieje się tak szczególnie często przy niskim umiejscowieniu
Bonę and Joint Surgery. London 1997. - 15. Dzioba RB., Gervin A.: Irreversible spinał deformlt) MI
zmian w segmencie piersiowo-lędz
wiowym, czemu nie towarzyszy wyraz
ne pogu�
Olympic gymnasts. Orthop. Trans. (JBJS), 1984, 8, 66. - 16. Ferguson A.B. Jr. The etiology of prcml
bienie kifozy piersiowej, a tym samym objawy kliniczne schorzenia są mało nasi lescent kyphosis. J. Bonę Jt Surg., 1956, 38A, 149. - 17. Ferreira - Alves A., Resina ]., Palma-RodrigUjt
R.: Scheuermann's kyphosis. The Portuguese technique of surgical treatment. J. Bonę Jt Surg., 1995, 77,
lone. Ale nierzadko schorzenie o typowym przebiegu z wyraz
nymi zmianami syl
943. - 18. Fisk J.W., Baigent M.L.: Hamstring tightness and Scheuermann's disease: a pilot sliuly. Ani
wetki jest bagatelizowane, traktowane jako niegroz
na wada postawy lub cecha
J. Phys. Med., 1981, 60, 122. - 19. Gilsanz W., Gibbens D.T., Carlson M., King J.: Vertebral body d, u
sity in Scheuermann's disease. J. Bonę Jt Surg., 1989, 71A, 894. - 20. Green T.L., Hesinger R. N., Hun
dziedziczna.
ter L.Y.: Back pain and vertebral changes simulating Scheuermann's disease. J. Ped. Orthop., 1985, 5,1,
Wcześnie podjęte leczenie usprawniające, zmiana trybu życia, stosowanie gorsi'
21. Hammerberg K.W.: Kyphosis. Chapt. 18. Spinał Surgery. vol. 1. Bridwall K.H., DeWalil K I
tów korygujących wpływają z reguły na zahamowanie zniekształcenia lub nawet
(eds). J.B. Lippincott Co., 1991. - 22. Heithoff K.B., Guntry CR., Burton CV, Winter R.B.: Juvenilc di
scogenic disease. Spine, 1994, 19, 335. - 23. Herudon W.A-, Emans J.B., Micheli L.J., Hall J.E < Offl
jego skorygowanie i pozwalają uniknąć póz
nych skutków schorzenia [30]. Wielu
bined anterior and posterior fusion for Scheuermann's kyphosis. Spine, 1981, 6, 125. - 24. Ilonir I,
autorów wiąże jednak chorobę Scheuermanna z predyspozycją do schorzeń kią/
Cocckshott W.R, Shannon H.S.: Spinał column damage from water ski jumping. Skeletal Radiol., I'18/,
ków międzykręgowych w odcinku lędz
wiowym, manifestujących się przepukliiu|
16, 612. - 25. Ippolito E., Pouseti N.: Juvenile kyphosis: histological and histochemical studies. .1 BoiM
Jt Surg., 1981, 63A, 175. - 26. Lemire J.J. et al.: Scheuermann's juvenile kyphosis. J. Manipul. Physinl,
jądra miażdżystego występującą w młodym wieku [11, 51], wczesnymi zmian.mii
Ther, 1996, 19, 195. - 27. Lopez R.A., Burkę S.W., Levine D.B.: Osteoporosis in Scheuermann's discasp
zwyrodnieniowymi krążków [22, 54]. Niewątpliwie zmiana ukształtowania kręgi
Spine, 1988, 13, 1099. - 28. Lowe T.G.: Double L-rod instrumentation in the treatment of severe kyphn
sis secondary to Scheuermann's disease. Spine, 1987, 12, 336. - 29. Lowe T.G., Kasten M.D.: An an.ils
słupa, pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy lędz
wiowej sprzyjają przeciążeni]
sis of saggital curves and balance after Cotrel-Dubousset instrumentation for kyphosis secondaiy In
zespołów mięśni grzbietu, zmianom w zakresie biomechaniki kręgosłupa, zwłul
Scheuermann's disease. Spine, 1994, 19, 1680. - 30. Lowe T.G.: Scheuermann's disease. Orthop < Im
cza gdy zmianom tym towarzyszy boczne skrzywienie kręgosłupa. Skutkiem IM h
North Am., 1999, 30, 475.
zaburzeń są często stwierdzane w póz
niejszym okresie dolegliwości bólowe ple 31. Mc Kenzie L., Sillence D.: Familial Scheuermann's disease: a genetic and linklage study. .1 Mad
Genet., 1992, 29, 41. - 32. Micheli L.J.: Low back pain in the adolescent: differential diagnosis. Am I
ców, krzyża. Rzadko w przebiegu choroby Scheuermanna dochodzi do znacznyi li
Sports Med., 1979, 7, 362. - 33. Moe J.H., Winter R.B., Bradford D.S.: Scoliosis and other spinał delm
zniekształceń, prowadzących do zaburzeń neurologicznych [3, 10] czy ograniczeni!
milies. Chapt. 14. W.B. Saunders Co. 1978, 331. - 34. Montgomery S.P., Erwin W.E.: Scheuermanifs kv
pliosis long-term result of Milwaukee brace treatment. Spine, 1981, 6,5. - 35. Murray P. M., Weinstrm
wydolności oddechowej. Tego typu zmiany zdarzają się jedynie przy znacznym tm
5. L, Sprat K F: The natural history and long-term follow-up of Scheuermann Kyphosis. J, BoM li
gięciu kifotycznym kręgosłupa, sięgającym 90�-100 [35].
Surg., 1993, 75, 236. - 36. Nerubay ]., Katznelson A.: Dual approach in the surgical treatmenl ni |UV�
Rzadko też istnieją oczywiste wskazania do leczenia operacyjnego chorohj nile kyphosis. Spine, 1986, 22, 101. - 37. Ogihie J. W., Sherman J.: Spondylosis in Scheuermann's di
licuse. Spine, 1987, 12, 251. - 38. Popko /, Konstantynowuz J., Kossakowski D. et al.: Assessnunl ,.|
Scheuermanna. Selekcja pacjentów kwalifikowanych do operacji powinni M
" MM ilensity in children with Scheuermann's disease. Rocz. Akad. Med., Białystok 1997. 42, 245 \'>
ostrożna, a pacjent - zawsze uprzedzony o ryzyku związanym z operacją. N.ile/y
RonJ A'.: Vertebral growth and its mechanical control. J. Bonę Jt Surg., 1960, 42A, 40. - 40. SacHl U II
til Siheuermann's kyphosis. Follow-up of Milwaukee-brace treatment. J. Bonę Jl Surg., 1987, W A. 50
mieć na uwadze, że nawet pacjent ze znaczną kifozą jest zaadaptowany do Istni) \i
41. Scheuermann //.: Kyphosis dorsalis juvenilis. Ugeskr. I.aeg., 1920, 82, 384. - 42. Sclimoil 0
cej wady i zniekształcenie jest stosunkowo dobrze tolerowane. W szczególnych
|)u- Płthogencsc der Jnvunilen Kyphose. Fortsch. Geb. Roenlgenstr. Nuklearmed., 1930, 41. 159 I I
wyżej omówionych, przypadkach operacja jesl jednak niezbędna i wówczas nalepy
Shufflrberger III Cotrel-Duboussel instrumentation foi Scheuermann's kyphosis. Orthop, Tranu.,
1989, 13, 90 44. Somhegyi A., Rutko ./.: Hnmstrinj! lightnudN und Scheuermann'* disease. Am .1 1'liys
brać pod uwagę raczej operację dwuetapową: /. przedniego i lylncgo dostępu, )'Mnl Rchahil., I*>*> ł. 72, 44, 45 Słirrnsrn H II ScIieticriiMnn'* Juvenile Kyphosis Coiicnhaucn,
laki /.ubieg duje nujwicks/.Lj gwarancję uzyskania l rwa lej korekcji /nieks/laK enm
Munksgaard, 1964. - 46. Speck CR., Ch i D.C.: Thesurgical treatment of Scheuermann's kyphosis.
op
Spine, 1986,68, 189. - 47. StagmraR: Les deformations du rachis. Masson S.A., Paris 1982,30.-48.
Sturm RE, Dobsan J.C., Armstrong G.W. -rh surgicalmanagement of Scheuermann's disease. Spine,
e
1991. 18. 685. - 49. Swis-chuk LE, John _ Allbery S.:Disk degenerative disease in childhood: Scheu-
SD
." iin.inn s disease, SchmcrKs nodes and t\e l i mb u s veTteiim. Pediatr. Radiol., 1998, 28, 234. - 50. Tach-
,li,w, M.D.: Pediatrie OrChopedics Vol 2. Saunders Comp., Philadelphia, London, Toronto 1972.
WB Marek Krasuski, Waldemar Szymanik
51. Tnbus C.B.: Scheuermann s kypljosjs ;n adolescents and adults: diagnosis and management. J.
Ani Acad. Orthop. Surg., 1998, i 36. - . Linthoudt D Revel M.: Similar radiologie lesions of
5 2 mn
tocahzed Scheuermann's disease of the lt,mbar s p j n e i n l w i n s i s t e r s S p i n e 1994, 19, 937. - 53. Winter
H.R.: Spinał problems in pediatrie orthot eedi cs l n : Lovell w.W., Winter R.B. (eds.). Pediatrie Ortho- BOCZNE SKRZYWIENIA KR
GOSA
UPA
pncdics. Sec. Ed. Lippmcott Comp. Phil^ i 1986,619. - 54. Winter R.B., Schellhas K.P.: Painful
de phi a
" duli llioracis Scheuermann's diseise. An, j Orthop 1996 25 783.
Zniekształcenia kręgosłupa są częstymi, a czasami groz
nymi nieurazowymi scho�
rzeniami układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci i młodzieży- Zniekształcenia
kręgosłupa mogą być wrodzone lub rozwojowe, a dotyczyć mogą krzywizn kręgo�
słupa widocznych w płaszczyz
nie czołowej jako boczne skrzywienie oraz w płasz�
czyz
nie strzałkowej jako pogłębienie bądz
spłycenie kifozy lub lordozy.
Rozpoznanie i leczenie bocznego skrzywienia kręgosłupa u dorastających dzieci
jest zadaniem trudnym. Po pierwsze należy zróżnicować, czy mamy do czynienia
u dziecka ze skoliozą, czy z wadą postawy, a następnie należy znalez
ć przyczynę
choroby. Trudności w rozpoznaniu skoliozy wynikają między innymi ze zmienności
postawy człowieka.
Postawą nazywamy indywidualny, zmienny, swobodny układ ciała ludzkiego
w pozycji stojącej, a jej wyrazem jest charakterystyczna sylwetka. Postawa może
być swobodna, inaczej nawykowa, lub jeszcze inaczej rzeczywista, czyli taka,
w której osoba stojąca nie koryguje swojego ustawienia za pomocą napięć odpo�
wiednich grup mięśniowych, lub nazwana przez Degę [11] baczną, czyli taką,
w której człowiek koryguje swoją postawę. Postawa zależy głównie od ukształto�
wania kręgosłupa, a także ukształtowania kończyn dolnych, miednicy, klatki pier�
siowej i głowy. Wraz z rozwojem osobniczym człowieka zmienia się jego postawa.
Zmienność postawy człowieka zależy od: płci, rasy, typu konstytucjonalnego, śro�
dowiska, w jakim żyje, sposobu odżywiania, wykonywanej pracy, sposobu wypo�
czynku, stylu życia, stanu psychicznego, obecności chorób narządów wewnętrz�
nych, aktywności ruchowej i wielu innych czynników wewnętrznych i zewnętrz�
nych.
Wadą postawy będzie więc zmiana wyprostnej, swobodnej pozycji ciała, która
różni się zdecydowanie od ukształtowań typowych dla danej populacji. Wada posta�
wy jest niepostępująca, znika w pozycji leżącej, nie towarzyszy jej garb żebrowy
i radiologicznie nie stwierdza się rotacji kręgów.
Skolioza jest trójpłaszczyznową deformacją kręgosłupa. Zniekształcenie to prze�
jawia się bocznym odchyleniem w płaszczyz
nie czołowej, zmianą konfiguracji fi�
zjologicznych krzywizn w płaszczyz
nie strzałkowej oraz rotacją kręgów w płasz�
czy/nie horyzontalnej. Według Tylmana [37] za rzeczywiste boczne skrzywienie
kręgosłupa należy uznać jego wielopłaszczyznowe zniekształcenie, w którym obok
wytłoczenia w płaszczyz
nie czołowej występują zmiany wielkości krzywizn
w płaszczyz
nie strzałkowej oraz rotacja i torsja kręgów. Kolacja i torsja kręgów s;\
podstuwowymi czynnikami w patogenezie skrzywień idiopatycznych kręgosłupa.
III. Skoliozy reaktywne:
Rotacja kręgów to ich otsrót wokół własnej osi. Kręg skręca się w stronę wypukło-
1) reflektoryczne związane z bodz
cami bólowymi:
" i ikrzywienia. Im więlcsza skolioza, tym zwykle większa rotacja kręgów. Naj�
- dyskopochodne,
większą rotację spostrzega siew kręgach szczytowych skrzywienia bocznego krę-
- pourazowe,
" Olłupa. Torsją kręgu nazywamy zmiany dotyczące samych kręgów, które następu-
- zapalne;
l>l pod wpływem sił osiowych nacisku i pociągania przez mięśnie i więzadła. I tutaj
2) w uszkodzeniach układu pozapiramidowego:
n.i|\\ iękx/,e zmiany zachodzą w kręgach szczytowych skrzywień [1-3, 14, 37].
- skoliozy niemowlęce,
I'i /v(muje się, że rotacja kręgów jest odpowiedzialna za stopień deformacji kręgo-
- w chorobie Parkinsona;
tlipa i klatki piersiowej fi-3]. Definicje !e nie tłumaczą etiologii, przebiegu i za-
3) psychogenne:
IWtnsowania bocznych skrzywień kręgosłupa. Przy obecnym stanie wiedzy nadal
- labilna osobowość;
nic można jednoznacznie odróżnić czynników pierwotnych od wtórnych bocznego
4) statyczne, związane z zaburzeniami statyki:
nk i żywienia kręgosłupa. U progu XXI wieku choroba ta nie doczekała się sposobu
- w obrębie kończyny górnej i obręczy barkowej,
i /.enia. Za sukces terapeutyczny należy uznać zahamowanie procesu chorobo-
- w obrębie kończyny dolnej i obręczy biodrowej
\M-yi) na jak najwcześniejszym etapie choroby bez możliwości powrotu do stanu
5) metaboliczne:
I" Inej fizjologii. Przyjmując 10� za minimalny kąt skrzywienia wg Cobba, ocenia
- w osteoporozie,
/ęstość występowania skolioz u dzieci i młodzieży na 2-3%.
- w osteomalacji.
IV. Skoliozy nerwowo-mięśniowopochodne:
1) w poliomyelitis,
(i I
2) w mózgowym porażeniu dziecięcym,
3) w urazowym uszkodzeniu rdzenia,
4) w syryngomielii,
ETIOLOGIA
5) w mielodysplazji,
6) w ataksji Friedreicha,
mamy skoliozy o znanej etiologii (ok. 20-30%) i skojiozy idiopatyczne. 7) w dystrofiach mięśniowych.
\ . i In określenia rzeczywistego skrzywienia kręgosłupa przyjęto za minimalny kąt
V. Skoliozy kostnopochodne:
wienia 10� mierzony techniką Cobba, Taki pomiar wynika z prowadzonych
1) skoliozy wrodzone,
Wiciu badań populacji i został zatwierdzony przez Scoliosis Research Society.
2) w chorobie Scheuermanna,
Większość przypadków bocznych skrzywień kręgosłupa dotyczy dziewcząt. Za-
3) w neurofibromatozie,
vowano, że stosunek dziewcząt do chłopców w występowaniu skolioz zwięk-
4) po złamaniach kręgosłupa,
N/ii się wraz ze wzrostem kąta skrzywienia.
5) w osteochondrozie i spondyloartrozie,
Istnieje szereg klinicznych podziałów bocznych skrzywień kręgosłupa. Wyróż-
6) w anomaliach dolnego odcinka kręgosłupa lędz
wiowego,
skr/.ywienia kręgosłupa wrodzone, kostno-, mięśniowo- lub neuropochodne
7) w artropatiach.
nabyte, w następstwie niedowładu lub porażenia i idiopatyczne.
VI. Skoliozy towarzyszące chorobom układowym:
Najliczniejszą grupę stanowią skoliozy idiopatyczne (scoliosis idiopathica).
1) w chorobie Marfana,
Ikolio/.a idiopatyczna rozwija się spontanicznie w okresie wzrostu dziecka, nie
2) w chorobie Ehlersa-Danlosa,
llwleid/.a się jednoznacznie czynników wywołujących skrzywienie kręgosłupa,
3) w arthrogryposis,
wykazuje cechy postępujące.
punktu widzenia prognozy i realizowanego leczenia ważne jest rozróżnienie 4) w osteogenesis imperfecta,
l 'im/ wizi-snodziecięcych, dziecięcych i młodocianych.
5) w chorobie Morgulo,
i. i wicie podziałów skolioz. Ze względu na symptomatologię dość popularny 6) w myositis ossificans progresha.
|l i podział McAlislera i Shackelforda.
VII. Skoliozy jatrogenne:
1) po naświetlaniach i po oparzeniach klatki piersiowej,
Podział ten wyróżnia:
2) po zabiegach operacyjnych:
I Skoliozy funkcjonalne w ramach wady postawy - odwracalne przy prawidło�
- torakotomiach,
wym leczeniu.
- torakoplastykach,
II Skoliozy utrwalone, charakteryzujące się progresją deformacji i przykurczami
- lamincklomiach.
om/ /mianami strukturalnymi.
spondylode/.ach.
Znanym podziałem bocaych skrzywień kręgosłupa, jednym z lepszych, jest kla�
nych na skórze lub wzdłuż nerwów obwodowych, naczyń krwionośnych czy n,ii/i|
syfikacja Cobba [8]:
dów wewnętrznych; 5) charakterystyczne zmiany kostne; 6) glejaki nerwów w/io
I. Skoliozy czynnościowe
kowych; 7) nerwiaki nerwów słuchowych; 8) wywiad rodzinny; 9) potwierdzenie
II. Skoliozy s trukturalne
w badaniu genetycznym (gen NF-1 w chromosomie 17 lub gen NF-2 w chromoM
1) kostnopochodne:
mie 22).
a) wrodzone,
Najczęściej występującą deformacją kostną w chorobie Recklinghausena są skn
b) torałcopochodne,
liozy (wrodzone boczne skrzywienia kręgosłupa nerwowopochodne). Deformai )fl
c) układowe;
kręgów mogą być różne. Zaburzenia dotyczą dystrofii kręgów w postaci deformlt M
2) nerwopochodne:
trzonów, wrzecionowatych wyrostków poprzecznych, zaburzeń rozwojowych /i U i
a) wrodzone,
Często też są to krótkołukowe skoliozy z dużą komponentą tyłowygięcia kięgoulu
b) porażenne wiotkie,
pa. Skoliozy te mogą być progresujące i dawać znaczne deformacje.
c) porażenne spastycme,
Ciężkie zmiany zniekształcające kręgosłupa występują we wrodzonych koNtltO
d) inne 3) mięśniowopochodne
powstania tych zmian są zaburzenia budowy kręgów z rozszczepieniem luków kio
a) wrodzone,
gowych oraz wrodzone uszkodzenia elementów nerwowych kanału kręgowt||
b) dystrofie mięśniowe,
Zmianom tym towarzyszą przepukliny oponowe, oponowo-rdzeniowe, które prfl
c) inne;
wadzą do ciężkich zniekształceń kręgosłupa oraz zaburzeń w postaci niedowl.nlnw
4) idiopatyczne o nie uslalonej etiologii.
lub porażeń mięśni tułowia i kończyn. Skrzywienia kręgosłupa na tym tle są ban I/o
ciężkie i wykazują szybki postęp zaburzeń osi kręgosłupa.
Według Cobba skoliozy dzieli się na cztery stopnie w zależności od wielkości Wrodzone boczne mięśniowopochodne skrzywienia kręgosłupa występują ivml�
skrzywienia: I - do 30�, II -od 30� do 60�, III - od 60� do 90� i IV - powyżej 90�. ko, a ich przyczyną jest płodowe zbliznowacenie mięśni (płodowa dystrofia mię
Jak widać z powyższych podziałów skoliozy o znanej etiologii mogą być wro� śni). Choroba dotyczy wielu części narządu ruchu, głównie zniekształceniom uliyu
dzone lub nabyte. ją kończyny górne i dolne, a także kręgosłup. Skrzywienia kręgosłupa skierowuj
Wrodzone boczne skrzywienia kręgosłupa ujawniają się zwykle krótko po są wypukłością w stronę przeciwną do uszkodzonych mięśni.
urodzeniu lub w okresie wzrostu dziecka. Skoliozy wrodzone kostnopochodne to Nabyte lub rozwojowe boczne skrzywienia kręgosłupa powstają na skulsk
takie, w których stwierdza się wyraz
ny niedorozwój kręgów lub żeber. Zmiany roz� rozmaitych czynników wywołujących. Czynnikami takimi mogą być: a) chorób)
wojowe kręgów to najczęściej półkręgi, kręgi klinowe, zrosty międzykręgowe układu nerwowego (porażenia wiotkie lub spastyczne na skutek chorób wiruM)
boczne (częściowe), zrosty całkowite, zrosty wyrostków poprzecznych, wyrostków wych, bakteryjnych, zmian rozrostowych - w obrębie neuronu centralnego lub nit
stawowych i in. Zaburzenia rozwojowe żeber polegają na zrostach międzyżebro� wodowego, jamistość rdzenia kręgowego, mózgowe porażenie dziecięce i in >. "
wych lub żebrowo-kręgowych. Zmiany w obrębie trzonów kręgowych powstają urazy układu nerwowego; c) uszkodzenia i zniekształcenia na skutek przebytych)
w życiu płodowym. Skrzywienia powstające na bazie wad wrodzonych mają różny chorób klatki piersiowej i jej narządów; d) choroby układowe - dystrofie, zubur/l
charakter i stopień nasilenia zmian. Zmiany kręgu klinowe zwykle wywołują poja� nia przemiany materii, zaburzenia hormonalne i in.
wienie się skrzywienia na krótkim odcinku z zachowaniem osi kręgosłupa i są nie-
progresujące. Zrosty żebrowe mogą pociągnąć za sobą już znaczne skrzywienie
Boczne skrzywienia kręgosłupa - idiopatyczne
kręgosłupa, zwłaszcza gdy zrost obejmuje kilka żeber środkowych. Rozległe zrosty
boczne trzonów kręgowych także rokowniczo nie przedstawiają się korzystnie, Schulthess wyodrębnił pięć podstawowych typów skrzywień idiopatycznych:
gdyż mogą prowadzić do dużych, progresujących skrzywień kręgosłupa. Właściwe
1) szyjno-piersiowe:
rozpoznanie przyczyny skrzywienia możliwe jest w badaniu dodatkowym - za po�
- szczyt skrzywienia na Th3;
mocą przestrzennej tomografii komputerowej (KT-3D).
Dziedzicznie uwarunkowaną chorobą jest nerwiakowłókniakowatość (choroba 2) piersiowe:
Recklinghausena). Zaburzenie dotyczy niewłaściwego rozwoju trzech listków za� - najczęstsze (wg Jamesa 44%),prawostronne (90%), ze szczytem skrzywieniu
rodkowych, co zalicza ją do fakomatoz. Jest dziedziczona w sposób autosomalny
Th7-9;
dominujący. Nerwiakowłókniakowatość jest wynikiem nieprawidłowego różnico�
a) wczesnodziecięce lub niemowlęce, między 6 miesiącem a 3 rokiem życiu
wania i migracji komórek grzebienia nerwowego podczas wczesnych stadiów em-
- najgorzej rokujące,
briogenezy. W celu potwierdzenia choroby Recklinghausena należy rozpoznać co
- szybka progresja,
najmniej dwa objawy spośród poniższych: 1) plamy skórne  cafć-au-lait"; 2) pa�
- częściej u chłopców;
chowe lub pachwinowe- piegi (zwiększona pigmentacja tej okolicy); 3) guzki Lischa
b) dziecięce, między 6 a 8 rokiem życia:
(zmiuny w tęczówce oka); 4) dwa lub więcej nerwiakowłókniaków umiejseowio
prawostronne.
u
IV - tzw. długie, nieskompensowane skoliozy piersiowo-lędz
wiowe.
- znaczna progresja* okresie dojrzewania,
V - podwójne skrzywienia w odcinku piersiowym (ryc. 6.1).
- częściej u d ziewcąt;
c) wieku dorastania:
- prawostronne,
- występują w okreie dojrzewania,
6.2
- częściej u d ziewcąt;
I 1
i) pierwotne skrzywienia pksiowo-lędz
wiowe:
- szczyt skrzywienia Th ll-L 1,
TEORIE POWSTAWANIA SKRZYWIEC
BOCZNYCH
- powodują znaczną lateializację tułowia;
KR
GOSA
UPA
" I) pierwotne skrzywienia lędz
wiowe:
- szczyt skrzywienia L2-L3,
Według Cobba obserwowane często niewielkie odchylenia kątowe kręgosłupa
- ze względu na lokalizację mogą być przyczyną występowania wczesnych
w płaszczyz
nie czołowej, nie przekraczające 10�, mogą stać się przyczyną struktu�
zmian zwyrodnieniowych oraz dolegliwości bólowych w dorosłym życiu;
ralnego bocznego skrzywienia kręgosłupa.
i pierwotne podwójne skrzjwienia piersiowe i lędz
wiowe:
Hass za przyczynę niewielkich prawostronnych wyboczeń kręgosłupa uważał
- przy zbliżonych parametrach wartości kątowych nie powodują lateralizacji
nieznaczną różnicę w długości kończyn dolnych (prawa krótsza).
tułowia,
Abbot, Hoff, Lowett uważają, że przyczyną pogorszenia, ale nie powodem
" powstanie skrzywienia w okresie dojrzewania daje dobre rokowanie.
skrzywienia mogą być niefizjologiczne postawy związane z pisaniem oraz innymi
Ponseti i Friedmann [30,31] wyróżnili cztery typy podstawowych skrzywień asymetrycznymi obciążeniami statycznymi. Według wielu badaczy (Adams, Sonie-
rville, Dickson, Deacon, Cruckshank) pierwotnie boczne skrzywienie kręgosłupa
Idiopatycznych kręgosłupa. Typ I stanowią skrzywienia piersiowe, które są najeżę-
wywołane jest zmniejszeniem kifozy piersiowej [3, 7, 29, 41, 42]. Zmniejszenie ki-
" " > lej prawostronne, typ II stanowią skrzywienia lędz
wiowe, najczęściej lewostron�
fozy piersiowej kręgosłupa prowadzi do progresji zmian wielopłaszczyznowych.
ni', typ III to skrzywienia piersiowo-lędz
wiowe i typ IV to podwójne skrzywienia:
piersiowe i lędz
wiowe.
W związku z rozwojem w ostatnim okresie metod operacyjnych w leczeniu
bocznych skrzywień kręgosłupa, a zwłaszcza metod transpedikularnych, popularny
6.2.1
Kai się podział skolioz idiopatycznych wg Kinga. Podział ten ułatwia przyjęcie od�
i i
powiedniej taktyki w postępowaniu operacyjnym.
BADANIA BIOCHEMICZNE
Typy skolioz idiopatycznych wg Kinga [20, 21]:
Podstawą do dyskusji nad rolą zmian histochemicznych w mięśniach u osób
skrzywienia strukturalne pierwotne w odcinku lędz
wiowym; występuje tu
z bocznym skrzywieniem kręgosłupa były badania Johansona i wsp., Sato i innyi h
wyrównawcze skrzywienie odcinka piersiowego, kąt skrzywienia lędz
wio�
którzy zróżnicowali włókna mięśniowe typu I i II, występujące u osobników zdro
wego jest większy od piersiowego.
wych. Włókna typu I (toniczne) są bogate w mitochondria, mają wysoki potencjał
podwójne skrzywienie w odcinku piersiowym i lędz
wiowym.
oksydacyjny i są mało męczliwe. Natomiast włókna typu II (fazowe) mają wysoką
III skrzywienie odcinka piersiowego, bez zmian strukturalnych w odcinku lędz
�
pojemność glikolityczną, są przystosowane do szybkiego skurczu oraz cechuje je
wiowym.
znaczna męczliwość.
Wielu badaczy wykazało przewagę włókien typu I po stronie wypukłej skoliozy
na jej szczycie skrzywienia. Jednak póz
niejsze badania nie potwierdziły tak jedno
znacznie tej teorii. Obecnie nie ma nadal jasności co do roli włókien fazowych i to
nicznych w etiopatogenezie bocznych skrzywień kręgosłupa.
W Polsce badaniami biochemicznymi w skoliozach zajmowała się m.in. S/wai
nowiecka [37]. Wykazała ona w badaniach, w 1970 r., że u osobników ze skoliozą
występują odchylenia w zawartości kwasu pirogronowego oraz nieregularne odchy�
lenia w stężeniu kwasu cytrynowego, co wskazuje na zaburzenia w spalaniu węglo
wodanów. Stężenie kwasu pirogronowego może również wzrastać przy zanikach
mięśniowych pochodzenia rdzeniowego. Szwarnowiecka przeprowadziła leż bada
nia surowicy krwi u dzieci /. idiopatycznymi skrzywieniami kręgosłupa, wykazały
Ryc. 6.1. Podział skolioz W(l Kingu
one wzrost aktywności fosfolreatynokinazy, co może świadczyć o pierwotnych za�
6.2.4
burzeniach metabolizmu mitini.
Przewaga dziewcząt w jiupie przypadków skoliozy może sugerować wpływ
czynnika hormonalnego. TEORIA ZMIAN GENETYCZNYCH
Teoria zakłada występowanie bocznych skrzywień kręgosłupa rodzinnie. Duży
6.2.2 wkład w badaniach nad rodzinnym występowaniem skolioz wniosła Wynne-Davics.
Badania Wynne-Davies dowodzą, że prawie 7% krewnych pierwszego stopnia min
ło idiopatyczne młodzieńcze skrzywienie kręgosłupa, w drugim pokoleniu ok. 4%,
TEORIA  ZESPOA
U PRZYKURCZÓW"
a w trzecim - 1,5%. [41, 42].
W Polsce badania ankietowe 1200 rodzin przeprowadziła Mitroszewska |28|.
Według tej teorii skoliozy s\ wtórną deformacją związaną z patologią obciążania
Według niej skoliozy nie dziedziczy się w linii prostej, a recesywnie. Występowa
w czasie chodzenia w okresie wzrostu dziecka. Zwolenników tej teorii w przeszło�
nie rodzinne skolioz idiopatycznych oceniono na 16,8% przypadków. WicksZl
ści było wielu, m.in. Dega, Mau, Green, Griffin, Haikkila, Vizkelety, a obecnie Kar�
prawdopodobieństwo wystąpienia skoliozy idiopatycznej jest u bliz
niąt, jeżeli jed�
ski.
no z rodziców ma boczne skrzywienie kręgosłupa.
Deformacji łatwych do wykrycia, które mogą wywołać skrzywienie, jest wiele:
- plagiocephalici,
- przykurcz mięśnia mostkcwo-sutkowo-obojczykowego,
6.2.5
� przykurcz abdukcyjny - zaburzający biomechanikę i prowadzący do wtórnych
zmian ustawienia i wzrostu w aspekcie miednica, kość krzyżowa, odcinek lędz
�
TEORIA ZABURZEC
RÓWNOWAGI
wiowy i piersiowy kręgosłupa.
NERWOWO-MI
ŚNIOWEJ
Według Karskiego pierwotną przyczyną idiopatycznych bocznych skrzywień
kręgosłupa jest tzw. przykurcz odwiedzeniowy biodra prawego. Wadę można wy�
Wielu autorów zwraca uwagę, że w przypadkach bocznych skrzywień kręgosłupa
kryć wyłącznie w pozycji wyprostnej stawu biodrowego - po ułożeniu pacjenta na
występują zaburzenia czynności bioelektrycznej mięśni. Większość zgadza się, ze
boku.
po stronie wypukłości skrzywienia występuje wzrost czynności bioelektrycznej
mięśni grzbietu. Badania doświadczalne wykonane przez Bobechko [6] na zwierzę�
tach udowodniły, ze stymulacja elektryczna mięśni przykręgosłupowych była przy�
6.2.3
czyną skoliozy. Obserwacje innych wykazywały, że zniekształcenia funkcji poje�
dynczych ośrodków ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia ośrodka równo
wagi, wady móżdżku i adaptacji odruchów, zmiany kontroli postawy i in.)
TEORIE ZMIAN WRODZONYCH
prowadziły do pojawiania się skoliozy [5-7, 16]. Koncepcje te potwierdzały u/.y
skiwane zmiany w badaniach elektromiograficznych u dzieci ze skoliozą idiopn-
Według Mery'ego boczne skrzywienia kręgosłupa są zniekształceniem wrodzo�
tyczną [6, 16].
nym. Obserwacje te zostały niepotrzebnie uogólnione, ponieważ badania doty�
Wieloczynnikowość to słowo, które w pełni określa przyczynę wystąpienia sko
czyły skolioz wrodzonych.
liozy idiopatycznej. Wielu autorów uważa, że najważniejszym czynnikiem składu
Teoria zaburzeń segmentacji kręgosłupa (w życiu płodowym) - Bohm, Engel-
wym jest czynnik genetyczny.
mann, Kozłowski.
Według Wejsfloga [39] najważniejszą rolę odgrywa czynnik mechaniczny okre�
Teoria asymetrycznego ułożenia płodu i zwiększenia ucisku na płód przez ściany
ślany wg zasad patomechaniki bocznych skrzywień kręgosłupa.
macicy - Wilhelm.
Według Burwella [7] istnieje ścisły związek o charakterze liniowym między
składowymi zniekształcenia kręgosłupa i deformacją klatki piersiowej - przema�
wiać by to mogło za tym, że istotną rolę w powstaniu idiopatycznych skrzywień
4t kręgosłupa odgrywa klatka piersiowa.
Mau [25] podaje, że szczególnie narażone na występowanie skoliozy są następu
jące grupy dzieci:
1) z rodzin, w których występowała już skolioza,
2) z porodów pośladkowych,
3) wcześniaki l ub dzieci pierworodne,
i budowę klatki piersiowej, ustawienie miednicy. Ważne jest ustawienie klatki piet
4) z zespołem siedmiu objawów (są to zniekształcenia pozycyjne głowy, klatki
siowej w stosunku do pozostałej części tułowia i szpary międzypośladkowej. Mie
piersiowej i miednicy, przykurcze w obrębie szyi, biodra, stóp oraz stała kifoza
rzy się obwody klatki piersiowej na wdechu i wydechu. Pomiaru dokonuje się na
odcinka lędz
wiowo-gnbietowego),
dwóch poziomach - na wysokości dołów pachowych i na wysokości wyrostka mie
5) nie poruszające się samodzielnie,
czykowatego. Pomiary te mają ocenić ruchomość klatki piersiowej i tor oddycha
6) w pewien sposób unieruchomione.
nia. Obwód brzucha mierzy się na wysokości pępka w celu oceny proporcjonalno
ści budowy. Warto zwrócić uwagę, że dzieci nie potrafią oddychać torem przepono
Niektórzy badacze (min. Mau) dopatrują się powstania bocznego skrzywienia wym; wypinają i wciągają brzuch.
kręgosłupa po uiodzeniu, w pierwszych 6 miesiącach życia, jako ukośnej skoliozy
Należy ocenić ustawienie łopatek. Zwraca się uwagę, która łopatka jest ustawio
pozycyjnej, która jest wynikiem nawykowego, ukośnego leżenia niemowlęcia na
na wyżej, i o ile centymetrów. Która łopatka bardziej (lub czy obie jednakowo) jest
plecach. Elementem zapobiegającym skoliozie ma być w tym wypadku wczesne
odstająca. Mierzy się odległość dolnych kątów łopatek od kręgosłupa.
układanie niemowlęcia nabrzuszku.
Oceny ustawienia barków względem siebie najwygodniej jest dokonać, mierząc
Współcześni ladacze chcą wyjaśnić nie tylko czynnik etiologiczny skrzywienia,
różnicę poziomów końców barkowych obojczyków.
ale też chcą poznać czynniki biomechaniczne skrzywienia. Uważa się, że zmniej�
Budowę klatki piersiowej ocenia się, dokumentując opisowo: płaska, beczkowa
szenie kifozy piersiowej i zmiany rotacyjne w osi kręgosłupa są pierwotne w two�
ta, lejkowata, kurza itp. Zaznacza się asymetrię klatki piersiowej - po której stronie
rzeniu się skrzywienia [7,24]. jest uwypuklona, po której jest zapadnięta.
Oceny ustawienia miednicy dokonuje się, kładąc kciuki na kolce biodrowe
przednie górne; należy zwrócić uwagę, który kolec jest wysunięty do przodu i e/y
są one ustawione na jednym poziomie.
Należy ocenić symetryczność trójkątów talii. W skoliozie prawostronnej trójki/
6.3
talii prawy jest otwarty, trójkąt talii lewy jest pogłębiony (ryc. 6.2, 6.3).
BADANIE KLINICZNE
Rozpoznanie skoliozy w okresie najwcześniejszego jej rozwoju jest niezwykle trud�
ne. Dotyczy to głównie najczęstszych skolioz idiopatycznych. Samoistna skolioza
nie- wywołuje dolegliwości bólowych, początkowo nie zaburza czynności ustroju
dziecka. Boczne skrzywienie kręgosłupa może być wykryte jedynie w czasie bada�
nu lizykalnego. W przypadkach mało zaawansowanych podczas badania przesie�
wowego trudno jest zróżnicować, czy mamy do czynienia ze skoliozą czy z wadą
Trójkąt
postawy.
talii
Badanie dziecka może być wykonane tylko w pomieszczeniu właściwie oświe� pogłębi
tlonym. Dziecko do badania powinno być całkowicie rozebrane lub mieć na sobie
małą i obcisłą dolną bieliznę.
Pacjent jest badany w pozycji stojącej, ze stopami ustawionymi równo wzglę-
dem siebie, lekko rozstawionymi. Pozycja ciała swobodna.
Badanie zaczyna się od oceny budowy, odżywienia, umięśnienia; oceny dokonu�
je się opisowo (przykładowo budowa mocna, asteniczna, prawidłowa, nieprawidło�
wa, otyłość, nadwaga, złe odżywienie itp.). Dziecko ogląda się od przodu, od tyłu
i z boku.
Według Wejsfloga odróżnia się objawy skoliozy I rzędu, które dotyczą kręgosłu�
pa i kości krzyżowej, objawy II rzędu - dotyczące zmian kostnych w obrębie klatki
piersiowej i miednicy i objawy III rzędu - dotyczące dalszych odcinków narządu
MU hu. Oceniając kolejno objawy wady kręgosłupa, zwracać należy uwagę na za�
chowanie się krzywizn naturalnych kręgosłupa, obecność wygięć kręgosłupa do
buku i ich charakter, zachowanie się osi kręgosłupa w stosunku do pionu spUSZCZO
nego 7 guzowatości potylicy. W celu dobrej oceny osi kręgosłupa warto zaznaczyć
Skolioza niewyrównana
dermogiulein na skoi/e każ.dy wyrostek kolczysty, Następnie nuleży ocenić wygląd
Kyc. 6.2. Objawy klinic/nc skoliozy
w strony wypukli)
nie stawów barkowych i głowy. Pion spuszcza się z wysokości ot woni IłChl Vt
wnętrznego. Wyznaczyć należy punkt przecięcia się linii pionu z wyrostkiem ości
Ryc. 6.3. Pomiar wysokości ^arbu żebrowego
stym kręgu Thl, Thl2. Należy ocenić wysokości lordozy szyjnej i lędz
wiowej 0112
i kąta torsji klatki piersiowej. EJ - wysokość nm
bu żebrowego; a - kąt torsji ki jatki piersiowej
kifozy piersiowej.
Przy rozpoznaniu garbu żebrowego ocenić należy jego wysokość i długość. Od�
ległość pionu spuszczonego z kręgu Cl do szpary pośladkowej, mierzona w centy
metrach, wskazuje na stopień statycznej kompensacji wady kręgosłupa.
Należy dokonywać pomiarów antropometrycznych, które uściślają ruchomosi
kręgosłupa, dają informacje prognostyczne dotyczące skrzywienia. Pomiaru rucho
mości kręgosłupa najlepiej dokonać plurimetrem, zerowanym na poziomie Th 12.
W celu pośredniej oceny rotacji kręgów mierzy się kąt torsji klatki piersiowej
Pomiaru torsji klatki piersiowej dokonuje się u pochylonego do przodu dziecka,
przykładając jedno ramię kątomierza do szczytu garbu żebrowego tylnego i do u.u
niższego punktu wgłębienia tylnego, a drugie ramię kątomierza ustawia się w linii
horyzontalnej.
I .aleralizację tułowia bada się w pozycji stojącej. Pomiaru dokorrwje się, SplUl
Wyciągając wnioski z badania klinicznego, należy oznaczyć skrzywień u- pici
czując pion ze szczytu skrzywienia. Dokonuje się pomiaru odległości mię. I/Y
wotne i skrzywienia wyrównawcze (kompensacyjne). Za skrzywienie pierwotni
spuszczonym pionem a szparą pośladkową. W przypadku rozpoznania dwóch U
uważa się to, które pojawiło się najwcześniej. Skrzywienie to cechuje się bardllfj
kow skrzywienia (skrzywieniapierwotnego i kompensacyjnego) doA
conuje się po
nasilonymi zmianami w postaci większego kąta skrzywienia, nasilonymi zmianami
miaru spuszczając pion ze szczytu skrzywienia pierwotnego i szczytu skrzywienll
dotyczącymi rotacji i torsji kręgów. Skrzywienie pierwotne zwykle jest sztywni*]
kompensacyjnego, następnie bada się odległość pionu od szpary mi�?dzypośladko
sze niż wtórne. W skoliozach wrodzonych skrzywienie pierwotne może być mniej
W ej Pomiary przeprowadza sicna tej samej wysokości pośladków. Rozmca międ/y
sze niż wtórne, ale ma bardziej nasilone zmiany strukturalne kręgów.
i vmi odległościami określa wielkość lateralizacji tułowia (ryc. 6.4).
Niezbędnym uzupełnieniem badania jest ocena długości kończyn dolnych. I
Iwnujemy pomiaru długości względnej i bezwzględnej kończyn, a t akże oceniamy
l rócenie funkcjonalne kończyn.
6.4
W celu potwierdzenia rozpoznania skoliozy musimy stwierdzić objawy asy 1110. l 1
n v< znego ustawienia stawów barkowych, transpozycję tułowia i garfc żebrowy.
BADANIA DODATKOWE
I uwym testem pozwalającym na rozpoznanie tych cech chorobowych. M
Oglądaniem dziecka, jest test Adamsa. Test opisany przez Adamsa polega na zgl
Podstawowym badaniem dodatkowym w bocznych skrzywieniach kręgosłupa jeat
l , dziecka, będącego w pozycji stojącej, do przodu i ku dołowi w stawach bioUrł
ocena radiologiczna w projekcji przednio-tylnej. Badanie wykonywane jest
wych. Badający swoimi dłońmi stabilizuje od przodu uda dziecka. -Przy istniejąc*
u dziecka stojącego, przy swobodnej postawie. Radiogram musi obejmowai >i
iliozie stwierdza się uwypuklenie jednej strony pleców jako wyni k rotacji kiego
kręgosłup, klatkę piersiową i miednicę. Na wykonanym radiogramie identylil ujf
lupa. Badanie należy potwierdzić pomiarem za pomocą plurimetru-
się skrzywienie pierwotne oraz skrzywienia wyrównawcze. Pomiaru skrzywim do
(keniając dziecko z boku, zwraca się uwagę na ustawienie stóp, kolan, mit*
konuje się najczęściej techniką Cobba [8]. Należy odnalez
ć dolny kręg skrzywieniu,
Cy. odcinka lędz
wiowego, piersiowego i szyjnego kręgosłupa. Oceni a się ustawił
tj. najniższy kręg pochylający się, tworząc wklęsłość. Prowadzi się prostą proNtopti
dłą do dolnej powierzchni tego kręgu ku górze. Następnie wyznacza się góruj krf|
skrzywienia, tj. najwyższy kręg pochylający się, tworząc wklęsłość. Prowud
prostą prostopadłą do górnej jego powierzchni. Proste krzyżują się, tworząc k.|i dd
Ct
pełnienia. Mierzy się ten kąt. Dla wygody przenosi się kąt dopełnienia w boi /m|
część radiogramu (ryc. 6. 5).
sin A Ponadto na radiogramie wyznacza się kąt rotacji wg Pcrdriollego. Metod.1 poll
sin
ga na odczytaniu wartości kąta rotacji z przygotowanej doświadczalnie odpowlod
dex.
dex.
niej siatki [29] (ryc. 6.(1).
Na poziomie kręgu szczytowego skoliozy piersiowej i piersiowo-lędzwiowi 1
I
I
r*
ocenia się obustronnie kąly żebrowo kręgowe (KVAD- rib verlebia angle diffortn
Ryc. 6.4. Schemat pomiar* 1 latemll/iuil nilu ce) |22, 26| i porównuje się oba wykreślone kąly z sobą. W skoliozie są one różne
x CI I I Lalm.ili.M' |.i x y cm win
Ryc. 6.5. Pomiar kąta skrzy�
Ryc. 6.6. Siatka Perdriollego.
wienia kręgosłupa wg Cobba.
Radiogram obrazuje skolio�
zę piersiową prawostronną,
idiopatyczną 11�, o początku
skrzywienia na wysokości
Th6, szczyt na wysokości
TdlO, koniec na kręgu LI.
Skolioza wyrównawcza 31�.
c\l w " * m /ebrowo-kręgowy ocenia się, wykreślając prostą prostopadłą do dolnej płytki
granicznej kręgu szczytowego z prostą przeprowadzoną przez środek szyjki i głowy
l>i/ylegającego do kręgu żebra. W skoliozach dwułukowych pomiaru kątażebrowo-
k rogowego dokonuje się na poziomie XII kręgu. Określenie kąta żebrowo-kręgo-
Wego ma znaczenie prognostyczne w skoliozie oraz przydatne jest do oceny lecze�
ni, i operacyjnego skolioz [26, 40]. \
Kolejną oceną radiologiczną skoliozy jest wykonanie radiogramu bocznego krę-
gOlhipa. Ocenia się na nim wielkość kifozy piersiowej i lordozy lędz
wiowej oraz
górny kąt nachylenia (na wysokości Thl-Th2), kąt przegięcia (Thll-Thl2) i dolny
kąi nachylenia (S1-S2).
Uzupełnieniem badania radiologicznego jest ocena stopnia dojrzałości kostnej
(wieku szkieletowego). Duże znaczenie ma tutaj test Rissera [32], polegający na
ocenie zrostu jądra kostnienia (apofizy) z kością biodrową. Zrośnięcie całkowite ją-
ih.i kostnienia świadczy o zakończeniu wzrostu kręgosłupa, ponieważ rozwój mied�
nicy i kręgosłupa jest jednoczesny. Test ma zasadnicze znaczenie prognostyczne,
)'dv/ osiągnięcie dojrzałości kostnej kręgosłupa świadczy o zatrzymaniu się możli
wn.i i gwałtownej progresji skrzywienia (ryc. 6.7).
Ryc. 6.7. Tosi Rissera.
Wraz z rozwojem technildiagnostycznych wzbogaca się ocenę skrzywienia za mentacji chorego. Badanie kliniczne i badanie ISIS doskonale i dokładnie analizują
pomocą innych metod badawzych. Dokładna ocena skrzywienia z możliwością in skrzywienie kręgosłupa, mogą i powinny też służyć badaniom przesiewowym
lerpretacji zniekształceń kręjśw możliwa jest w tomografii komputerowej. Badanu* wśród dzieci w wieku szkolnym [12, 19].
lo umożliwia trójptaszczyznwą ocenę poszczególnych kręgów, a także pomocni" Istotnym badaniem dodatkowym dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa
jest w ocenie prog-resji skrawienia. Tomografia komputerowa umożliwia be/po jest spirometria. Spirometria jest to technika pomiaru pojemności życiowej płuc,
średni odczyt kąta rotacji uyskany z obrazu poprzecznego kręgu. Wyróżnia sic polegająca na wydmuchaniu przez badanego pełnej zawartości powietrza z płuc.
dwa kąty rotacji - pierwszy i odniesieniu do linii strzałkowej ciała (RAsag - rotl którą mierzy się w cm3. Badanie to wykonuje się u dzieci leczonych zachowawczo,
lion angle to the saggital lineli drugi w odniesieniu do linii środkowej ciała (RAini w celu pośredniej oceny wydolności oddechowej w trakcie leczenia, oraz jest nie�
- rotation angle to the midlic). Kąt RAsag najbardziej obiektywnie ocenia kąt ro zbędne u dzieci, u których zaplanowano zabieg operacyjny.
lacji kręgu [1,2]. U dzieci z bocznym skrzywieniem odcinka piersiowego kręgosłupa, u których
Jeszcze inną techniką badiwczą jest tomografia komputerowa wzbogacona ob w wyniku choroby kręgosłupa doszło do zniekształcenia klatki piersiowej, a w kon�
róbką obrazu za pomocą techniki 3D. Badanie pozwala ocenić cały kręgosłup sekwencji dochodzi do zaburzeń czynności układu oddechowego, wskazane jest
w wymiarze przestrzennym. Możliwa jest też przestrzenna ocena kanału kręgowe� wykonanie badania gazometrycznego. Badanie gazometryczne zwykle wykonuje
go, jego zniekształceń. Badanie TK z techniką 3D powinno być wykonyw.m. się w spoczynku i po wysiłku.
u dzieci z wrodzonymi skrzypieniami bocznymi kręgosłupa. Za pomocą tej techftl
ki diagnostycznej możliwa jest dokładna ocena niedorozwoju kręgosłupa, połączm
międzykręgowych czy międzyżebrowych. Badanie toma szczególne znaczenie dli
obrania właściwej taktyki operacyjnej.
6.5
W skoliozach wrodzonych skoliozach z zaburzeniami neurologicznymi znacZI
nie diagnostyczne może miećbadanie za pomocą rezonansu magnetycznego.
LECZENIE
Badania radiologiczne niosą ze sobą konieczność naświetlania dziecka sz.kodh
wymi promieniami X. Większe dawki promieniowania otrzymują chorzy, u któryi li
wykonuje się tomografię. Badanie NMR nie ma działań ubocznych. Wadą tego l>n Jednym z ważniejszych czynników leczenia w założeniach polskiej szkoły rehabili�
dania jest trudniejsza dostępność i jego koszty. tacji, stworzonej przez Degę i Weissa, są: wczesność, kompleksowość i ciągłość.
Od lat siedemdziesiątych popularność zdobywają techniki fotooptyc/.ne oceny Kompleksowość leczenia skolioz wiąże się ze złożoną patologią choroby, która
sylwetki człowieka. Na uwagę zasługuje topografia Moire. Metoda Moire polega na obejmuje zmiany ortopedyczne, zmiany wtórne w innych układach i narządach oraz
wykorzystaniu załamania światła między ekranem z siatką a jego cieniem, kioiy /nńany osobowości nasilające się zwłaszcza w okresie dojrzewania. Opieka nad
pada na badanego stojącego za ekranem. Wygląd linii topograficznych /.ale/y kształtu oświetlanej powierzchni i jej odległości od ekranu. Badanie umożliwi.i NI ła. Brak wiedzy na temat czynnika wywołującego skoliozę idiopatyczną, brak me
poznanie bocznego skrzywienia kręgosłupa. Podczas wykonywania badaniu lod dających możliwość wyleczenia choroby powoduje, że leczenie dzieci z bocz�
u dziecka ze skoliozą występuje charakterystyczna różnica między liniami kontUM nym skrzywieniem kręgosłupa jest niepewne i bardzo trudne. Dlatego leczenie to
wymi dwóch połówek ciała. Z asymetrii między dwoma połówkami można zhuilM powinno być prowadzone zespołowo. W skład zespołu leczącego wchodzą lekarze
i obliczyć za pomocą odpowiedniego wzoru wysokość garbu żebrowego. Hadiinlfl Ze specjalnością ortopedyczną, rehabilitacji medycznej, pediatra, fizjoterapeuci,
ma pewne wady. Trudno jest powtórzyć pomiar u tego samego dziecka, gdy/ minii technik ortopedyczny, psycholog, pedagog i nauczyciel zawodu.
malny ruch, niewielkie różnice w postawie zmieniają obraz badania. Niemniej sku� Dopiero taki zespół jest w stanie wybrać optymalny całokształt postępowania
teczność rozpoznania skoliozy jest dość wysoka. Jak podaje Zarzycki, rozpoziutnli lec/niczego dziecka ze skoliozą. Realizacja leczenia może odbywać się praktycznie
skoliozy badaniem Moire w stosunku do badania rtg wynosi ponad 89% [4 M w dwóch wariantach: kompleksowe leczenie prowadzone jest w jednym ośrodku
Lepszą metodą optyczną badania bocznych skrzywień kręgosłupa, klina elutłl oitopedyczno-rehabilitacyjnym lub leczenie realizowane jest w wielu ośrodkach,
nuje niedociągnięcia techniki Moire, jest Oxfordzki system ISIS (Integrated Sluipl U ściśle z sobą współpracujących. W każdym z wariantów leczenie zaplanowane
Imaging System). Tutaj pomiaru powierzchni grzbietu dokonuje się na pi u I jest od chwili rozpoznania skrzywienia do czasu uzyskania dojrzałości kostnej oso
/alamywania się zaprojektowanej powierzchni światła za pomocą obrotowi l>\ dotkniętej chorobą.
stra, którego ruch jest kontrolowany przez komputer. Przed wykonaniem l>iulmi|(
należy za pomocą odpowiedniego markera oznaczyć wyrostki kolczyste ki Postępowanie lecznicze opiera się na następujących zasadach:
i zaznaczyć kolce górne tylne kości biodrowej. Za pomocą badania okrerilfl I Wczesnym wykrywaniu bocznych skrzywień kręgosłupa,
natychmiastowym rozpoczęciu usystematyzowanego postępowania usprawniają
skrzywienie kręgosłupa, wielkość garbu żebrowego. Można wykonać badanie pni
cego zapobiegającego progresji skrzywienia, polegającego na kinezyterapii, fi�
lilowe kręgosłupa, oznaczając jego krzywizny. Jak wykazują, obserwacje, bndunl*
zykoterapii, ktnektji gorsetami,
jest bardzo dokładne, a lak/c powtarzalne. Obie techniki optyczne s;| proNte w 11 / v
właściwej kwalifikacji do leczeniu operacyjnego (wraz z, jego realizacją).
ciii, bezpieczne i nieszkodliwe dla dziecku, po/walają na prowadzenie dobrej dnkiii
edukacja kinezyterapeutyczna dziecka i jego opiekunów (rodziców),
opiece pooperacyjnej,
ustalenie indywidualnego programu kinezyterapeutycznego.
< ijgłości leczenia z systematycznymi badaniami kontrolnymi przynajmniej do
Ukończenia wieku kostnego.
Założenia ogólne kinezyterapii:
1. Ćwiczenia oporowe muszą być rozdzielane przerwami dostosowanymi indywi�
W zależności od stopnia skrzywienia, zdyscyplinowanej opieki rodziców lec/c
dualnie dla każdego dziecka, w czasie przerw dodatkowe ćwiczenia oddechowe.
nu- dziecka ze skoliozą realizowane może być w poradni rehabilitacyjnej czy na od
2. Przyrost tętna nie powinien przekroczyć 40-50 uderzeń na minutę w stosunku
ii/IMIC dziennej terapii. W każdym przypadku leczenie powinno być długofalowo,
do stanu wyjściowego.
Nu oddziale szpitalnym wadpostawy powinny być leczone dzieci będące po rai
3. Kontrola wyników z każdego dnia powinna być notowana w odpowiednim
pierwszy pod opieka specjalistyczną (jedna z form edukacji w leczeniu skoliozy),
dzienniczku, np. wynik testu wytrzymałościowego.
i /, obserwowaną progresją choroby, dzieci z trudnych warunków socjalnych
4. Stymulowanie dziecka do utrzymywania prawidłowej postawy jak najdłużej
(dzieci zaniedbane przez rodziców) oraz pacjenci przygotowywani do leczenia ope
w ciągu dnia.
Ml \ |nego. W kompleksowe postępowanie lecznicze powinni być włączeni: psychu
5. Możliwie jak najdłuższe przebywanie w pozycji leżącej na brzuchu, np. w czasie
oraz nauczyciele do realizacji programu zajęć szkolnych.
czytania; przed nadmierną lordotyzacją kręgosłupa chroni wysunięcie głowy
poza krawędz
łóżka i oparcie brody na dłoniach; książka położona niżej w odpo�
wiedniej odległości od oczu (ryc. 6.8-6.10).
6.5.1
I I CZENIE ZACHOWAWCZE
Nu- ma jednolitych poglądów dotyczących sposobu leczenia zachowawczego,
JWłuszeza skolioz idiopatycznych. Dyskusje dotyczą zarówno głównych załoz
dj
lif� > leczenia, jak i formy jego realizacji. Niepewne wyniki różnych metod kinezjj
ii i.ipruiycznych, zastosowań gorsetów, prowadzonej elektrostymulacji powoihi|i|
morzenie nowych form i założeń leczniczych. Dlatego przedstawiane aktualni
ntfloily leczenia należy traktować jako pewne propozycje, ulegające stałym pru
Diunom i weryfikacjom. W ośrodku konstancińskim w zachowawczej formie lei "
n,i 'Itiminowała kinezyterapia wyrażona własnymi formami ćwiczeń korekcyjna li
Itubilizujących, realizowanych systemem treningu obwodowego. Pozycja w ml
cli|/ciiiu siała się wyjściową pozycją wszystkich ćwiczeń.  Gorset mięśniowy']
Morzony jest w pozycjach skorygowanych. Nawykiem jest utrzymanie u dzii i I I
liniej poprawnej, skorygowanej pozycji ciała. Dzienne obciążenie dziecka wi |
kinti formami ćwiczeń wynosiło na oddziale ok. 4 godzin i trwało 4-6 tygodni
.idą ćwiczeń jest stosowanie każdorazowo takiego obciążenia, przy któiyrfl
" jcy potrafi utrzymać korekcyjne ustawienie kręgosłupa.
�ly pacjent stanowi indywidualność, a to nakazuje nam traktować go w sptM
\oli nieszablonowy. Nasze postępowanie z pacjentem, rodzaj wykonywanych ćw|l
" .losowanie gorsetów ortopedycznych mają ogromny wpływ na ostalecziW
j ml leczenia. Z drugiej jednak strony obraz kliniczny bocznego skrzywienia In,
" Olłupa |esi dość jednorodny i dlatego w leczeniu zachowawczym dominują /espOłj
lowc formy leczenia, zwłaszcza kinezyterapeutycznego.
Ipieka kinezyterapeutyczna nad dzieckiem z bocznym skrzywieniem kicH�>*IU�
pu |i .i długofalowa. W pierwszym okresie dziecko powinno ćwiczyć w wtiiunl li li
oddziału szpitalnego. Celom pcibylu szpitalnego jest:
właściwe rozpoznanie ehon )by,
kwalifikacje do leczenia zachowawczego,
Myt'. fi.H. 1'i/ykhul ewir/ert ilyrmmlc/.nych / oporem micsni jti/ImMu
_
Ryc. 6.11. Próba siłowo-wytrzymałościowa.
Ryc. 6.9. Przykład ćwiczeń izometrycznych mięśni grzbietu.
Kontynuacja kinezyterapii w warunkach domowych:
1) ćwiczenia wykonywane systematycznie w warunkach domowych minimum "
minut,
2) dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta,
3) każde powtórzenie ćwiczenia musi być wykonywane przy submaksymalnym uh
ciążeniu,
4) opiekunowie pacjenta muszą zostać przeszkoleni pod okiem wyszkolonego Ifl
struktora rehabilitacji,
5) zalecany odpoczynek w pozycji leżącej na równym podłożu,
6) odpowiednio dobrane dodatkowe zajęcia sportowe, głównie pływanie; /:\h
jest pływanie stylami utrzymującymi symetryczną pracę kończyn z cwoimiłiliit)
możliwością korekcji komponent skrzywienia (np. przy pogłębieniu kilu/y ply
wanie na grzbiecie).
Ocenę stopnia wytrenowania można przeprowadzić, wykonując t/w. tesl w \ i
małościowy. Polega on na wysunięciu tułowia i równoległym utrzymaniu do podło
ża (od kolców biodrowych przednich górnych) poza krawędzią stołu. W czasu- w v
suwania ramion do przodu pacjent wykonuje wdech, a w czasie cofania ramion ku
tyłowi wydech. Dodawane sukcesywnie obciążenia na głowę powodują, u < w
nic to nie trwa dłużej niż 3 minuty (ryc. 6.11). Każde ćwiczenie musi hyc pODCM
dlOM przyjęciem prawidłowej postawy, tzn. korekcją barków, łopatek itd. 1'r/ylo
żonie jakiegokolwiek obciążenia musi być poprzedzone przyjęciem prawidłowej
poslawy. Można to osiągnąć przez autokorekcję pacjenta, jak również korekcja, w
strony fizjoterapeuty. Wszystkie ćwiczenia (każde powtórzenie) muszą się odhywuf
przy submaksymalnych obciążeniach.
Ryc. 6.10. h/.ykliiil in/ni syiirtKKV.ny.il miyśni prostych hi/mliii.
u; i
Wskazania do stosowania gorsetu typu Boston:
6.5.1.1
1) lokalizacja skrzywienia w odcinku lędz
wiowym i piersiowo-Iędz
wiowym,
2) krańcowy górny kręg skrzywienia nie przekracza Th 10,
ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE T) wykonanie i dopasowanie gorsetu tylko w warunkach klinicznych.
Gorset typu Boston jest gorsetem pełnokontaktowym, w którym lordoza lędz
�
Stosowanie różnego t ^pu gorsetów ortopedycznych jest jednym z elementów lecze�
wiowa jest zniesiona i zwiększony jest ucisk na tłocznię jamy brzusznej. System
nia zachowawczego tocznych skrzywień kręgosłupa [10, 27]. Podjęcie decyzji
modułowy gorsetu zapewnia szybkie jego dopasowanie. Odpowiednio wymodelo�
0 wdrożeniu gorsetu do procesu terapeutycznego jest trudne. Składa się na nią wla
wana pelota na wał lędz
wiowy wklejana jest do wnętrza kosza gorsetu. Gorset bo-
MC doświadczenie po>zwalające na kwalifikację dziecka ze skoliozą do leczenia za
storiski powinien być stosowany przez 23 godziny na dobę, aż do zakończenia
pomocą gorsetu, a także akceptacja przez dziecko i jego rodziców długoterminowe
wzrostu kostnego. Kontrole ambulatoryjne dziecka leczonego gorsetem odbywają
l>n leczenia gorsetem. Tylko dobrze dopasowany i wykonany gorset daje szansę na się co 3 miesiące.
Utrzymanie progresji skrzywienia. Gorsety stanowią tylko ogniwo w kompleksu
Gorset typu Cheneau jest ortezą z tworzywa zapinaną z przodu, obejmującą
W \ ni procesie rehabilitacji. Dla wielu autorów o zastosowaniu zaopatrzenia ortope
CjłłyJ^jJówpacjenta. Peloty derotujące umocowane są wewnątrz gorsetu. Gorset ten
dy< /nogo decyduje:
powoduje derotację kręgów przez ukierunkowany nacisk na odpowiednie żebra od
przodu i tyłu klatki piersiowej. Peloty korygujące skrzywienie w płaszczyz
nie czo�
1 i I ąl skrzywienia pierwotnego od 20� do 40� u dzieci rosnących,
łowej powinny znajdować się poniżej szczytu skrzywienia. Obręcz barkowa w sto�
' i progresja skrzywienia powyżej 5� w ciągu roku,
sunku do miednicy musi być ustawiona w sposób prawidłowy. Warunki opieki nad
\) różnica kątów żebrowo-kręgowych (RVAD) powyżej 20�.
dzieckiem w gorsecie typu Cheneau są podobne jak w poprzednio opisywanych.
Doświadczenia naszego ośrodka wskazują, że gorset spełnia swoje zadanie po Modyfikacją gorsetu Cheneau jest gorset Munster-Cheneau oraz polski gorset świe-
Ul howaniu wielu podstawowych warunków: bodziński.
I) odpowiednia kwalifikacja i dobór gorsetu,
'i dopasowanie powinno odbyć się w warunkach szpitalnych,
11 musi istnieć ścisła współpraca między lekarzem prowadzącym a technikiem oi
6.5.1.2
lopcdycznym.
Gorset typu Milwaukee jest formą zaopatrzenia ortopedycznego nie dającemu
ELEKTROSTYMULACJA W LECZENIU IDIOPATYCZNYCH
biernego odciążenia. Korekcja kręgosłupa nie jest następstwem podparcia i nai isl IL
SKOLIOZ
m / wynikiem stymulacji mięśni tułowia do czynnego działania korckcyjncjio
i kompensacyjnego. Dziecko unosi głowę ponad podparciem żuchwowo-polylieflj
Badania nad zastosowaniem elektrostymulacji w skoliozach trwały już w latach
ii\m przez czynne napinanie mięśni tułowia. Skrzywienie ulega skorygowaniu
pięćdziesiątych. Metody te zaczęły rozwijać się w drugiej połowie lat siedemdzie�
pr/e/ co dochodzi do wydłużenia kręgosłupa. Jeżeli mięśnie słabną, to gorsel ItieN
siątych i wówczas szybko znalazły zastosowanie kliniczne. Axelgard [4] wprowa�
ni. podtrzymuje kręgosłup. Pierwotne wygięcie kręgosłupa korygowane )�"
dził boczną, powierzchowną stymulację LESS (Lateral Electrical Surface Stimula-
w płaszczyz
nie czołowej z niewielką derotacją kręgów.
lion) do leczenia skolioz.
Na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych w ośrodku konstanciń-
Wskazania do stosowania gorsetu typu Milwaukee:
skim elektrostymulacja w leczeniu idiopatycznych bocznych skrzywień kręgosłupa
I) lokalizacja skrzywienia - odcinek piersiowy i szyjno-piersiowy,
inalazła szybko zastosowanie kliniczne. W okresie tym szybko rozwijała się funk�
?) sk i żywienie 20� w skoliozach zdekompensowanych,
cjonalna elektrostymulacja, która miała zastosowanie w leczeniu hemiplegii, popra�
') skrzywienie powyżej 30� w skoliozach skompensowanych,
wie funkcji rąk u osób po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, w różnych
" I) optimum działania przy skrzywieniach nie przekraczających 50�.
stanach porażenia kończyn dolnych.
< lorsel powinien być stosowany przez 23 godziny na dobę. Czas zdję< ia p>i i
Według wczesnych obserwacji Weissa [38J, które ogłosił w 1980 r. na Sesji Na�
w yprlmają ćwiczenia oraz higiena ciała. Kontrole ambulatoryjne realizowani '.i|
ukowej PAN w Poznaniu, elektrostymulacja mięśni kręgosłupa może być stosowa�
' miesiu.ee w celu regulacji sity naciągu. Gorsel stosowany jest do zakon
na tylko w skoliozach I� i Il� wg klasyfikacji Cobba, kiedy to nie ma głębokich
wzrostu. Leczenie końcowe polega na umiejętnym stopniowym wycofaniu
/mian morfologicznych, a także brak jest zmian degeneracyjnych w mięśniach stro�
n noszenia. Niektórzy autorzy zalecają w okresie końcowym napi/eu
ny wklęsłej skrzywienia. .Stymulacji poddawane były zarówno mięśnie głębokie,
liii rselu Milwaukee mi noc z gorsetem Cotrela w ciągu dnia Pi/nn* i |
miedzysegmentalne, jak i mięśnie długie, prostowniki grzbietu. Stymulacja realizo
/.mieni wnna była w nocy, Doświadczeniu wykazały, że podobne wyniki uzyskuje się pod
słupa
Mtrano doświadczalnie. Bylto prąd wywołujący skurcz i redukcję skrzywienia,
- utrwalenie uzyskanej korekcji przez skurcz izometryczny mięśni w pozycji anty-
.1 nic dający bólu lub ni emiłegi efektu ubocznego. Stymulacja realizowana była cy� grawitacyjnej.
klicznie (4 sekundy stymulacji; 8 sekund przerwy przez 8-10 godzin w nocy,
\\ okresie 3 miesięcy). Współcześnie elektrostymulację stosuje się w kilku ośrod�
Ćwiczenia mobilizujące klatkę piersiową i kręgosłup wykonywane są w odpo�
kach krajowych. Ma oixa zastosowanie w skoliozach zwykle 1� i 11� o zwolnionym
wiednich pozycjach przez asymetryczne oddychanie prowadzone w pozycji syme�
ttmpie progresji. Przed leczeniem wykonuje się próbę korekcji skrzywienia. Brak
trycznej w klęku podpartym z symetrycznym ustawieniem obręczy barkowej i koń�
irszenia skrzywienia na okerwowanym radiogramie oraz uzyskiwanie korekcji
czyn górnych oraz obręczy biodrowej i kończyn dolnych. Ruch odbywa się przez
Upoważnia do stosowania tej metody. Obserwowane pozytywne wyniki sięgają od
asymetryczne oddychanie, trójpłaszczyznowo z wykorzystaniem wdechu do rozcią�
60 do ponad 80% leczonych cbrych [15, 16].
gnięcia struktur po stronie wklęsłej, a wydechu do derotacji strony wypukłej skrzy�
Należy jednak zaznaczyć, że niektórzy badacze obserwowali po zastosowaniu wienia z równoczesnym izometrycznym napięciem mięśni w pozycji skorygowa�
" I' ktrostymulacji progresję skrzywienia kręgosłupa. Zjawisko zostało wyjaśnione nej. Drugi rodzaj ćwiczeń to korekcja skrzywienia przez asymetryczne oddychanie
i MU że podczas ruchu bocznego kręgosłupa zwiększa się jego rotacja. W przypad� w pozycji anty grawitacyjnej. Według Dobosiewicz metoda jest dość trudna w reali�
ku skolioz idiopatycznych wyrostki kolczyste kręgosłupa podczas zgięcia przesu zacji, ale przy dobrej współpracy z dzieckiem i jego rodzicami, aktywnej edukacji,
|H i|.| się w kierunku wklęsłości, zwiększając rotację kręgów. Rotacja w osi kręgo� możliwa do opanowania w ciągu 10-14 dni. Według autorki metody wyniki są do�
słup.! jesl jednym z istotnych elementów wywołujących progresję skoliozy, stąd bre, ponieważ metoda uwzględnia biomechaniczne zasady korekcji [12].
< U l iiosiymulacja nie może być korzystna dla uzyskania końcowego wyniku leczę
llln
6.5.2
6.5.1.3
LECZENIE OPERACYJNE
M( )I3ILIZACJA KR
GOSA
UPA POPRZEZ ASYMETRYCZNE
ODDYCHANIE
W leczeniu operacyjnym okresu powojennego przeważają zabiegi alloplastyki oraz
usztywnienie kręgosłupa sposobem Albee-Gruca i sposobem Hibsa. W tym okresie
W liliach dwudziestych Schroth[12] zapropronowal leczenie bocznych skrzywień
nie było ustalonej koncepcji leczenia. Wczesne wyniki korekcji trudne dziś do oce�
kivt'"'liipa, opierając się na asymetrycznych derotujących ćwiczeniach oddechu
ny zawierały się w granicach 0-21%. U znacznej części operacyjnych pacjentów
łych. Kilkudziesięcioletnie doświadczenia uzyskane w Klinice Rehabilitacji Slą.
stwierdzono w obrębie usztywnienia występowanie stawu rzekomego.
iklci Akademii Medycznej rozwinęły metodę kinezyterapeutyczną, opierającą się
Stopniowo wcześnie wprowadzono do leczenia operacyjnego zaklinowany, ho-
n.i pnlomechanizmie bocznych idiopatycznych skrzywień kręgosłupa. Należy pa-
mogenny przeszczep kostny - liofilizowany, jako element unieruchomienia we�
że zmniejszenie kifozy w odcinku piersiowym jest czynnikiem dominuje
wnętrznego w celu uzyskania korekcji śródoperacyjnej; średnia wartość wczesnej
Bym w progresywnych bocznych skrzywieniach kręgosłupa. Siły biorące udział
korekcji pooperacyjnej uzyskana tą metodą leczenia wynosiła 26,3% [34]. Jednak
W progresji skrzywienia kręgosłupa wpływają na rotację kręgosłupa i klatki pier�
odległa obserwacja ujawniła znaczącą utratę korekcji. Część przeszczepów uległa
" l
/łamaniu, co też powodowało utratę korekcji, a niekiedy również powstanie stawu
i/ekomego na poziomie złamania. Stwierdzano też bardzo dużą różnicę czasu po�
Metoda kinezyterapeutyczną opracowana przez Dobosiewicz [12] polega na
trzebną do przebudowy przeszczepu. Najwięcej niepowodzeń powstawało w przy�
uruchomieniu żeber po stronie wklęsłości skrzywienia oraz mobilizacji poszczą
padku odrzucenia przeszczepu przez biorcę i tworzenia odczynów immunologicz�
gólnych segmentów ruchowych kręgosłupa,
nych o wysokim mianie.
zahamowaniu rotacji kręgów przez zmniejszanie lordozy w odcinku piersiowym
Trudności te skłoniły lekarzy do wprowadzenia w STOCER w 1968 r., za Har-
i piersiowo-lędz
wiowym oraz zwiększanie krzywizn kręgosłupa w plas/e/yżnli
ringlonem, dystraktora metalowego w jego różnych modyfikacjach. Pozwoliło to na
itrzałkowej, zwiększenie korekcji śródoperacyjnej kręgosłupa do średnio 40,3% [34, 35J. Dys-
uzyskanie w pozycji skorygowanej wyrównania się czynności bioelekliyczri^j liaktor był lepszym, mechanicznie mocniejszym elementem uzyskiwanej korekcji
miesili strony wklęsłej i wypukłej skrzywienia, i nie powodował występowania odczynów immunologicznych. Pozwalał na znacz
uli walenie uzyskanej korekcji w pozycji pionowej. u.i w stosunku do poprzedniej metody poprawę kosmetyczną. W odległej ocenie
wyniki uzyskiwane w STOCKR nie odbiegały od wyników przedstawianych przez
Wymienione cele realizowane są przez: inne ośrodki. Doskonaląc taktykę leczenia operacyjnego w celu umożliwienia be/
Mymetryczni| mobilizację klulki piersiowej i kręgosłupa z wykoi/ysi.u
plecznego operowuniu dużych, trzeciego i czwartego stopnia, skolioz i poprawienia
bod/.cow proprio i ckstcroceptywnych i derotacją klaiki piersiowej, kniekt 11 " | " l.ii \ |ii< | kicpr.lup.l , upinu.i.l/niiu ilw.i w l.e.llc clcilieii[V ki-zenia.
wiowy, następnie piersiowy i szyjny kręgosłupa. Brak przyrostu długości kręgo�
Był nim wyciąg grawitacyjny, będący elementem kinezyterapeutycznego przy
słupa przy maksymalnym obciążeniu jest sygnałem o zakończeniu stosowania
gotowania dziecka do .zabiegi operacyjnego, oraz korektor poprzeczny jako dodat
wyciągu. Takie dziecko uważaliśmy za przygotowane do zabiegu.
kowy element śródoperacyjrej korekcji [33, 36]. Na nich oparto taktykę leczenia
2. Właściwego zabiegu operacyjnego z zastosowaniem dystraktora oraz korektora
opi-iacyjnego składającego sicz:
poprzecznego.
3. Unieruchomienia pooperacyjnego.
1, Wstępnego przygotowaniadziecka do zabiegu - tu włączono wyciąg grawitacyj�
ny. Wyżej wymienione przegotowanie polegało na stosowaniu wyciągu u dziec�
Wyciąg grawitacyjny wpływa na:
ka w pozycji głową do dołu z zastosowaniem obciążenia za głowę poprzez pętlę
1. Rozluz
nienie przykurczów mięśniowych i więzadłowych w kierunku maksymal�
(llissona z obciążeniem osiągającym 25% masy ciała dziecka (ryc. 6.12). Spc-
nej korekcji zniekształconego kręgosłupa.
CJalny pas biodrowy miaka zadanie przesunięcie obciążenia na odcinek lędz

2. Poprawę kondycji przez lepszą czynność układu oddechowego i krążenia.
Wyciąg grawitacyjny polega na:
1. Zawieszeniu dziecka na pasie biodrowym za miednicę na drabinkach gimna�
stycznych w pozycji głową w dół. Dodatkowe zawieszenie kamaszkowe za koń�
czyny dolne spełnia rolę pomocniczą w podwieszeniu dziecka - tzn. ma również
formę asekuracji i zapewnia pełne bezpieczeństwo pacjentowi w czasie zabiegu.
2. Dodatkowo jako forma wspomagająca działanie wyciągu stosowane jest obcią�
żenie przez pętlę Glissona dochodzące do 1/4 masy ciała.
3. Trzecim elementem korekcji jest czynny wyciąg za kończyny górne w formie
chwytania dłońmi za dosiężny szczebel drabinki na przemian z pełnym rozluz
�
nieniem mięśni.
Czas trwania wyciągu wynosił ok. 45-60 minut.
Niewątpliwie bardzo ważnym elementem przygotowującym do wyciągu była
nauka zwisów w ułożeniu przodem na stole, w opadzie tułowia poza jego krawędz
.
Drugim etapem z kolei był zwis na podudziach na wysokości dołów podkolano-
wych na poręczach gimnastycznych ze stopniowo wydłużanym czasem zwisu
i zwiększanym obciążeniem na pętli Glissona.
Niemożliwe jest dokładne wyliczenie sił korekcyjnych wyciągu grawitacyjnego
działających na poszczególne piętra kręgosłupa, ale odnosząc proces korekcji do
najprostszych form mechaniki, należy sądzić, że wyciąg grawitacyjny w pozycji
głową w dół stwarza najlepsze i najbezpieczniejsze warunki elongacji potrzebnej do
przekroczenia progu elastyczności w celu oddziaływania na przykurczony aparat
mięśniowo-więzadłowo-torebkowy. W wyniku siły ciążenia w pozycji odwrotnej
największy wyciąg przypada na odcinek lędz
wiowy kręgosłupa, mniejszy na ocki
nek piersiowy, a najmniejszy, bo tylko równy ciężarowi głowy, na odcinek szyjny.
Natomiast przy wyciągu w pozycji pionowej (np. halo-traction) największa silą
rozciągania działa na odcinek szyjny kręgosłupa, mniejsza na odcinek piersiowy,
u najmniejsza na odcinek lędz
wiowy. Próba intensyfikacji wyciągu powoduje do�
datkowe rozciąganie odcinka szyjnego, co jest często z
le znoszone przez dziecko.
Opisywano nierzadko występujące powikłania po stosowaniu halo-traclion
w postaci zmian zwyrodnieniowych powierzchni stawowych kręgów szyjnych,
nwaskulamej martwicy bliższego odcinka zęba kręgu obrotowego, nadmiernego
poszerzenia szpary stawu szczytowo-potylicznego i obrotowo-szczytowego, prowa�
dzące do nadwichnięcia nawykowego na tych poziomach.
Zastosowanie wyciągu w podwieszeniu za głowę, na skośnie ustawionej ławce,
Ryc. 6.12. Wyriiifi f.'łnwi| w dul I li
/.mniejsza silę wyciągu wszystkich trzech odcinków kręgosłupa, pomniejszujm ji|
nienl pr/ygotowuniii pr/tnlopruK yji
dodatkowo w odcinaku piersiowym i lędz
wiowym o siłę tarcia w punkcie podparcia
Do obiektywnej oceny skuteczności wyciągu grawitacyjnego wprowadzono ni
pod barkami.
diologiczny test elongacyjny, oceniany na czterech zdjęciach rtg:
Wyciąg w pozycji honzontalnej działa jak krzywa łańcuchowa. Bez względu na
1. Zdjęcie kręgosłupa w pozycji stojącej (ryc. 6.13).
10, jaką zastosujemy siłę itakcji, największe rozciąganie przypada w punkcie przy�
2. Zdjęcie kręgosłupa w pozycji zwisu głową w dół przed rozpoczęciem wyciągów,
łożenia tych sił, tj. szyjnym i dolnym lędz
wiowym odcinku kręgosłupa.
tzw. test elongacyjny wstępny (TEW).
Wyciąg osiowy za głowę i miednicę w pozycji leżącej jest z punktu widzenia
3. Zdjęcie kręgosłupa w pozycji zwisu jak poprzednio po zakończeniu korekcji wy
mechaniki krzywą tańcuciową podpartą. W tym przypadku siła wyciągu działająca
ciągowej, tzw. test elongacyjny końcowy (TEK) (ryc. 6.14).
na odcinek szyjny t eż jest zwiększona o tarcie w punkcie podparcia, co ogranicza
4. Zdjęcie w pozycji leżącej po operacyjnej korekcji kręgosłupa.
możliwość rozciągania odcinków piersiowego i lędz
wiowego. Jest to przykłail
przygotowania wyciągiem stałym czy nocnym wspomaganym.
Kąty skrzywień na zdjęciach określano metodą Cobba. Różnica wartości kątO
Równocześnie z korekcją kręgosłupa pozycja ćwiczeniowa głową w dół bardzo
wej między pierwszym a drugim zdjęciem jest miarą indywidualnej dla dam
poprawia czynność układuoddechowego i krążeniowego, a co za tym idzie wydol
dziecka ruchomości kręgosłupa w kierunku korekcji. Przy zesztywniałym kregoiłu
ność ogólną. W układzie oddechowym osiąga się wzrost pojemności oddechowej
pie różnica jest mała i sugeruje uzyskanie mniejszej od średniej korekcji poopein
Większy od osiąganej innymi metodami. Ćwiczenia oddechowe w pozycji głową
cyjnej. Różnica kątowa między TEW i TEK świadczy o korekcji uzyskanej pi/yy.ii
w dół wymuszają oddychanie torem piersiowym, zmuszają do wdechowego usta
towaniem przedoperacyjnym. Ta ocena pozwala na przewidywanie wyniku korci < |l
Wlenia klatki piersiowej, co daje najlepsze warunki dla ćwiczeń oporowych przepo
operacyjnej. Równocześnie TEK najdokładniej określa rozległość wymaj
ny obciążonej narządami jamy brzusznej.
usztywnienia. TEW w pełni zastępuje bending-test.
Ryc. 6.14. Radiogram prndopi
racyjny w tafcie atongai) |nj <" <
Ryc. 6.13. Radiogram pr dur*
korkowym (TEK) choraj i ryi
racyjny: scolloils ihonictill* ./.
6.13 (redukcja plerwoti
xtroconvtnxa Idlopathltu lll
skrzywienia plerilowago / M*
Th5 LI ; scnlloih luiiihnll\ \lnl
do 27�, a wyrrtwnawc/cyn / '�"
Mili I (ll/K'IM(l/IA 2M", I I I I
.In III )
" i
przecznego korektora, który zbliżał do dystraktora łuk skrzywienia kręgosłupa
Czas trwania wyciągu A
. 1 godziny dziennie pozwala dziecku na uczestniczenie
Korektor założony za wyrostek poprzeczny na szczycie wygięcia i przymocowany
we wszystkich pozo- stałyd zajęciach. Okres wyciągania średnio trwa od 2 do 3 ty�
do pręta BW zmniejsza nacisk przypadający na haki górny (piersiowy) i dolny (lę
godni. Wszystkim taktykoi korekcji przedoperacyjnej towarzyszą intensywne ćwi-
dz
wiowy), założone za blaszki łuków kręgowych. Autor metody uzyskiwał dzięki
CZenia stabilizujące, korekyjne, oddechowe oraz gry i zabawy.
korektorowi większą możliwość korekcji skrzywienia, a ponadto zwiększano stiibi
Na uwagę zasługuje fit, że część ośrodków zajmujących się leczeniem opera�
lizację kręgosłupa objętego usztywnieniem [33-36]. Po wykonanej korekcji operi
cyjnym skolioz nie jprowafei żadnego leczenia redresyjnego - dzieci po wstępnych
cyjnej i wygojeniu rany, tak jak w metodzie Harringtona zakłada się gorsety gipso
badaniach są opera -wane kez przygotowania ruchowego. Autorzy ci stwierdzają
we na okres ok. 6 miesięcy (ryc. 6.15).
dużą możliwość korekcji 2iiekształcenia kręgosłupa w trakcie operacji, wystarcza�
Według Harringtona poziom usztywnienia kręgosłupa powinien sięgać jeden
jącą do usztywnienia. Nachemson ocenił, że wyniki korekcji pooperacyjnej po
segment powyżej kręgu końcowego skrzywienia i dwa poniżej dolnego kręgu koił
przygotowaniach tra_ction ontinue i bez przygotowania są podobne.
cowego. Póz
niejsi badacze uważali, że spondylodezą powinny być objęte dwa kiań
Porównując korelccję pooperacyjną skolioz w grupach, tzn. bez przygotowania
cowe kręgi stabilne w skoliozie. Należy zwrócić uwagę, że usztywnienie krego lll
wyciągiem, z zastosowaniem wyciągu Cotrela, przygotowywanych wbrew opinii
pa, bez względu na stosowana metodę, może sięgać do czwartego kręgu lęd/wio
Nachemsona - największąkorekcję uzyskano w grupach z zastosowaniem wyciągu
wego. Usztywnienia poniżej niosą dwa główne niebezpieczeństwa. Po
grawitacyjnego, mniejszą - wyciągu Cotrela i najmniejszą u dzieci operowanych
szybkie wystąpienie dolegliwości bólowych wynikających z przeciążenia pol
bez wstępnego przygotowania.
nia lędz
wiowo-krzyżowego, a po drugie możliwość wyłamania przez instrumi ni I
rium wyrostków stawowych.
Wykorzystanie potencjałw wywołanych w ocenie optymalnej śródoperacyjnej
dystrakcji kręgosłupa
Najtrudniejszym etapem korekcji śródoperacyjnej bocznych skrzywień kręgosłupa
H'sl ocena optymalnej dystrakcji kręgosłupa, która z jednej strony spowoduje jego
maksymalną korekcję, a z drugiej nie dopuści do zaburzeń neurologicznych
w obrębie rdzenia kręgowego. Aby spełnić powyższe wymagania, przeprowadzając
Ubieg w warunkach pełnego bezpieczeństwa, stosuje się nieinwazyjną metodę mo�
nitorowania rdzenia kręgowego w czasie dystrakcji.
Do badań prowadzonych w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, od 1985 r.,
korzystano z aparatu firmy Medelec MS 25  Mystro" z oprogramowaniem kompu�
terowym do odbierania potencjałów somatosensorycznych (SEP). Stymulując nerw
piszczelowy prawy i lewy, odbierano potencjały z kory mózgowej oraz z poziomu
przestrzeni C2 i C7, oceniając ich amplitudę i latencję, co określiło możliwość
MiHloperacyjnej korekcji skrzywienia kręgosłupa. Elektrody umieszczone na obwo�
r-i&.fi.
dzie nic przeszkadzają w umyciu i obłożeniu pola operacyjnego. Stosowanie moni�
torowania rdzenia kręgowego nie powoduje znaczącego przedłużenia zabiegu opc
lacyjnego - czas potrzebny do uzyskania jednego zapisu wynosi ok. 2 minut. Wia
tygodność wykonanych pomiarów podkreśla fakt, że wyniki tychże badań w ok.
250 przypadkach skolioz operowanych przy użyciu aparatu nigdy nie różniły się od
04 cny neurologicznej po wybudzeniu pacjentów.
Wykorzystanie tego rodzaju badania w czasie operacji ciężkich skolioz o dużych
wartościach odchylenia kątowego daje możliwość bezpiecznej dystrakcji bez oba
wy uszkodzenia rdzenia kręgowego przy maksymalnej korekcji kręgosłupa. Metoda
la pozwala na obiektywną ocenę stanu funkcji rdzenia kręgowego.
Metodą operacyjną stosowaną w Centrum Rehabilitacji była korekcja bocznyi li Ryc. 6.15. Rudiogriim |>"i" i i
cyjny skoliozy i ryi 6,1.11 ft, 14
skrzywień kręgosłupa za pomocą instrumentarium Bącala-Wierusza (BW), czyli
Usztywnienie dysltiiklniem MW
Zmodyfikowanym instrumentarium Harringtona. Założeniem korekcji w metodzll
od Th5 cłu I W u/vi lem kun i
dystrakcji Harringtona i jej modyfikacjach jest uzyskanie spondylodezy między hi
ton poprzecznego uponobi m 11
kiem piersiowym i lędz
wiowym.
bjani Koreki ji " .ki/yi' i
Korekcja zestawem UW opiera się na dystrakcji wzdłuż długiej osi kregosłupit pierwotnego <> 11" (wynik wi />"
ny .' nncMin" (" I�I operni III
Modyfikm ju wu lubianu korekcji operucyjnej skoliozy polega na zastosowaniu po
W dotychczasowym leczeiru operacyjnym na przestrzeni piętnastu lat zastoso- System CD składa się z dwóch prętów, systemu trakcji poprzecznej i kilku ty
WMlO trzy typy korektorów piprzecznych. Zasada ich działania miała wspólny cel, pów haków. Haki tzw. pedikularne zakładane są na podstawy łuków, a tzw. laminat
tlfl, osiągnięcie maksyMmalnejtorekcji śródoperacyjnej z zastosowaniem siły zbli- ne za same łuki. Haki są otwarte i zamknięte. Po odpowiednim domodelowaniti
icej kręgosłup do dystraktira. pręta po stronie wklęsłej umocowuje się go w przygotowanych hakach i dokonują
Wszystkie korektory różnił) się od siebie sposobem ich zakładania, co powodo- się derotacji pręta, uzyskując korekcję skrzywienia. W różnych etapach operacji ilo
M iło konieczność przeprowadzania modyfikacji w ich kształcie i ilości składowych konuje się równoczesnej dystrakcji kręgosłupa. Po wykonaniu derotacji dokonuj!
i lt uientów. się stabilizacji z kompresją po stronie wypukłej skrzywienia za pomocą drugiego
pręta z systemem odpowiednich haków. Konstrukcję prętów i haków wzmacnia " " u,
Każdy z wymienionych typów korektora poprzecznego zastosowany był w kil-
odpowiednimi ściągającymi poprzeczkami. Następnie wykonuje się artrodc/ę /,r
I u" " < i zabiegach operacyjnych
spondylodezą. I tak jak w poprzedniej metodzie, ten typ stabilizacji nie wymaga
W następnych latacłi nastąpił rozwój technik operacyjnych stosowanych w sko-
dodatkowego unieruchomienia zewnętrznego (ryc. 6.16-6.17).
llozuch. W końcu lat siedemdziesiątych własne instrumentarium do segmentarnej
ilwuplas/czyznowej stabilizacji kręgosłupa wprowadził Luque [23]. W metodzie Przeprowadzone badania kręgosłupa ustabilizowanego systemem CD wyka/.iły
I ni|iic'a korekcji skrzywienia dokonuje się na dwóch odpowiednich prętach po� też jego największą wytrzymałość na działania różnych sił w stosunku do zasloNO
pi/r/. skręcanie na nich drutów uprzednio założonych za łuki kręgów. Skręcania wanych innych technik stabilizacji. Obserwacje wykazały, że uzyskanie trójpłiłl
drutów dokonuje się na poszczególnych segmentach kręgosłupa. czyznowej korekcji i stabilizacji odcinka lędz
wiowego w skoliozie jest problemu
Nowa technika leczenia operacyjnego skolioz umożliwiła rezygnację z poopera� tyczne. Dlatego w celu zwiększenia tych efektów leczniczych zaczęto wykorzysty�
cyjnego unieruchomienia zewnętrznego kręgosłupa. Metoda Luque'a stanowiła wać do stabilizacji odcinka lędz
wiowego w bocznych skrzywieniach kręgosłupa
dalszy etap rozwoju tylny stabilizacji kręgosłupa zarówno w jego deforma- śruby transpedikularne, wprowadzając je po stronie wypukłej skoliozy w niekló
" )" < h, jak i stanach pourazowjch. Jednym z przełomowych momentów w leczeniu rych typach skoliozy wg klasyfikacji Kinga.
Operacyjnym skolioz stało się uprowadzenie techniki CD, nazwanej tak od nazwisk Inną modyfikacją instrumentarium CDE jest system TSRH - Texas Scott isli U itr
i u ni, ów (Cotrel i J. Dubousset) [9]. Metoda zaprezentowana na forum Sofcot Hospital. Dzięki wprowadzeniu udoskonaleń technicznych szczególne uznanie ty
w I ')84 r. znalazła uznanie specjalistów zajmujących się leczeniem skolioz na ca� skał wprowadzony trójpunktowo ścinająco-zaciskający mechanizm blokujący.
łym świecie. Stała się ona też punktem wyjścia do rozwoju innych rozwiązań sys-
Odmienność wyżej wymienionej metody w stosunku do systemu CD to:
iriimw stabilizujących opartych na pierwotnych założeniach systemu CD. Głów-
1) możliwość fiksacji prętów do uprzednio założonych haków od góry,
IIMII atutem systemu CD jest trójpłaszczyznowa korekcja kręgosłupa. Warunkiem
nięcia trójpłaszczyznowej korekcji jest uzyskanie derotacji kręgosłupa za po�
mocą tej metody.
Zabieg operacyjny musi być poprzedzony odpowiednim przygotowaniem za�
równo ze strony pacjenta, jak i operatora. Podstawowym elementem jest ustalenie
|trategii postępowania chirurgicznego i obejmuje ono:
\ i italenie kręgów strategicznych mających podstawowe znaczenie dla uzyskania
optymalnej korekcji kręgosłupa:
.ii kręgu szczytowego,
li) kręgów neutralnych (górny i dolny) - najbardziej pochylone w kierunku
wklęsłości skrzywienia,
C) kręgów pośrednich (górny i dolny),
(I) kręgów krańcowych (górny i dolny).
W celu ustalenia wyżej wymienionych parametrów musimy wykonać odpowied�
ni, i dokumentację rtg:
I Ulj' kręgosjuga a-p pozycja stojąca - kręg szczytowy i kręgi neutralne.
.', Rtg boczny kręgosłupa w pozycji stojącej - kręgi krańcowe.
l Rtg .i p w skłonach bocznych w pozycji leżącej - kręgi pośrednie.
I I IW wstępna ocena możliwości korekcji śródoperacyjnej.
*> Uiyiktnłe dodatkowych informacji ustalenie możliwości korekcji w pl.i
Ryc. 6.16. Riuliogrnni skoliozy prawostronnej ldtoptyczn�J III", Th6-Thl2: u - zdjęcie pmdap
OZyfnie Itnałkowej wykonuje się rtg boczny kręgosłupa w pozycji leżącej
ne; h ilwu mle*li|i'C o opcrai-ji; iis/lywnienii- Tlift 1.4 riystruktorcm UW l Utyciem koirklninw pa
pr/ec/.nych �>" lubjunii; c ') inlculecy p<> operu< II (huk utraty korekt p>
przy znacznym skłonie do przodu i odchyleniu ku tyłowi.
2) wzrost wytrzymałości zmęczeniowych prętów,
3) ułatwienie przesuwania prętów w rolkach górnej części haków,
4) heksagonalne zakończenia prętów,
5) zmodyfikowane łączniki poprzeczne (wersja odchylona), co pozwala na łączeni!
prętów wzdłuż i w poprzek.
W Polsce w 1989 r. firma LfC wprowadziła krajowy system implantów DER( "
do operacyjnego trójpłaszczyznowego korygowania i stabilizacji deformacji kręgo�
słupa. System DERO, tak jak i inne systemy służące stabilizacji kręgosłupa. prz4
chodzi ewolucje konstrukcyjne i materiałowe, stając się coraz doskonalszym. Kil
kuletnie obserwacje wielu autorów z różnych ośrodków krajowych wykazały, te in
strumentarium DERO spełnia wymagania trójpłaszczyznowej korekcji i stabili/.i� ||
bocznych skrzywień kręgosłupa. Śruby transpedikulame tego systemu zwiększają
stopień korekcji i pewniej stabilizują część lędz
wiową kręgosłupa. System len na�
daje się do usztywnień tylnych i przednich kręgosłupa.
Na końcowy wynik leczenia operacyjnego skolioz wpływ ma nie tylko rozwój
technik i metod operacyjnych trójpłaszczyznowych korekcji i stabilizacji kręgOlłu
pa, ale też zdobyte doświadczenie chirurgów dotyczące rozległości i sposobu doku
nywania korekcji zniekształcenia. Pewnym ułatwieniem decyzji co do ro/.lcglosi i
i sposobu usztywnienia wprowadza podział Kinga. Na ogół w skoliozie typu I wg
Kinga wystarczy usztywnienie odcinka lędz
wiowego, w typie II usztywnieńie po
winno obejmować oba odcinki (w części lędz
wiowej wprowadza się śruby tranipi
dikularne), w typie III usztywnieniem obejmuje się zwykle tylko odcinek pici sio
wy, w typie IV usztywnia się odcinek piersiowy i lędz
wiowy (zwykle do poziomu
L3/L4), w typie V wg Kinga usztywnia się oba odcinki kręgosłupa.
Ryc. 6.17a. Skolioza idiopatyczna iyp III wg
Kinga.
Ryc. 6.171). Skolioza typ III wg Kinga po Mahi
lizacji hukami (instrumentarium CD); radiu
gram przednio-tylny.
Ryc 6,17c. Skolioza typ Ml wg Kinga po sialu
lizacji hakami (instrumentarium CD); radlił
gmin hoc/.ny,
Ryc. d.lH. Skolioza Iyp I wg Kinga; u przed npcrucju,, h po UNZtywnieniu przednim
"
popularna stała się metoda KASS (Kaneda Anterior Scoliosis System) (ryc <> ||
a, b). A
ączy się też techniki leczenia operacyjnego stosując korekcje przednie i tyl�
ne kręgosłupa (ryc. 19 a, b, c).
Leczenie operacyjne bez względu na zastosowany system stabilizujący zawsze
niesie z sobą wiele zagrożeń i niebezpieczeństw.
Zadaniem każdego chirurga nie może być dążenie do uzyskania 100% koick< |i
skrzywienia kosztem zwiększenia ryzyka śródoperacyjnego.
Nowe metody stabilizacji stworzyły możliwość innego rozkładu sil. Wielu
punktowe przyłożenie sił w kręgosłupie daje możliwość uzyskania bardzo duid
korekcji skrzywienia we wszystkich płaszczyznach. Nadmierna korekcja moy
C bjrt
przyczyną przeniesienia sił dystrakcyjno-rotacyjnych na segmenty kręgosłupi po
niżej instrumentacji, co może być punktem wyjścia dla niekorzystnej dekompt I)
sacji tułowia. Zbyt rozległa spondylodeza doprowadza do szybko występująi \> h
zespołów przeciążeniowych kręgosłupa, charakteryzujących się narastającymi do
legliwościami bólowymi, narastającą niestabilnością segmentu poniżej usztywnił
nia, a także czasami pojawieniem się zespołu ubytków neurologicznych. 7l>vl
krótka stabilizacja może nie dać zadowalającego wyniku korekcyjnego, a lnk/e
stabilizującego. Nowe metody -j ak na razie - nie dają możliwości pełnej de
cji-
6.5.3
AMBULATORYJNE POST
POWANIE Z DZIECKIEM
Z BOCZNYM SKRZYWIENIEM KR
GOSA
UPA
Niewielkie idiopatyczne skrzywienia kręgosłupa (1� i II0) oraz wady postawy po
winny być objęte stałym programem leczniczym. W proces leczenia powinni hyc*
zaangażowani lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, lekarze rodzinni, pediali/y.
lekarze ze specjalnością rehabilitacji, ortopedii, jak również rodzice. W główni]
mierze o sukcesie leczenia decyduje stopień zaangażowania rodziców dziecka I (
mego dziecka.
Ryc. 6.19 a. Radiogram skoliozy przed opera�
cją.
Kompleksowa opieka nad dzieckiem musi obejmować:
Ryc. 6.19 b. Radiogram przednio-tylny skolio�
1. Ustalenie rozpoznania.
zy po operacji. Wykonano usztywnienie przed�
2. Założenie pełnej dokumentacji.
nie lędz
wiowe i tylne piersiowe i lędz
wiowe.
3. Wykonanie koniecznych badań dodatkowych, np. zdjęć rtg.
Ryc. 6.19 c. Radiogram skoliozy po operacji
w projekcji bocznej. 4. Ustalenie prawidłowego procesu leczenia usprawniającego dostosowanego indy
widualnie dla każdego pacjenta:
a. Instruktaż ćwiczeń dla dziecka i jego opiekunów.
W 1969 r. Dwyer 113| wprowadził spondylodezę kręgosłupa z dojścia przednie-
b. Wprowadzenie zakazu biegów, skoków i przewrotów na lekcji wychowaniu
>n> Poi zątkown metoda nie znalazła wielu zwolenników. Niemniej prawic dziesięć
fizycznego w szkole na stałe.
lltl pó/niej Ziclkc |44|, modyfikując metodę Dwyera i wprowadzając własne instru
c. Wyrabianie w dziecku nawyków prawidłowej postawy, np. przez przy)'"1"
i n umożliwiające dokonanie derotacji kręgosłupa, popularyzuje dojście
wanie odpowiedniego miejsca do odrabiania lekcji.
pr/ednie w operacjach kręgosłupa. Metody stabilizacji przedniej kręgosłupa w od-
d. Maksymalne zmniejszenie ciężaru tornistra (ewentualnie drugi komplel pod
i inku plerniowym i lędz
wiowym znajdują wiciu naśladowców. Wśród nich bardzo
ręczników w szkole, zmiana zwykłych zeszytów na kolonolalniki).
1969, 62, 192. - 14. Enneking W.E, Harrington R: Pathological changes in scoliosis. J. Boni I hi
c. Konieczność pr-zepro\itdzania minimum co 6 miesięcy systematycznych kon�
1969, 51A, 165-184. - 15. Golik D., Golik M.: Elektrostymulacja w leczeniu idiopatycznyi li li
troli ambulatoryjnych: nie zawsze połączonych z koniecznością wykonania
skrzywień kręgosłupa, Materiały naukowe IX Sympozjum Sekcji Spondyloortopedii PTOi 11 I i
zdjęcia rtg).
buski, 1993, 118-121. - 16. Graćanin E, Bizjak E: Korelacija klinickih i elektrofizioloskln nil
u bolesnika s idiopatskom skoliozom. Proceedings of Symposium on Scoliosis and Kyphosin, lii
f. Wyjaśnienie pacjentoi i jego opiekunom istoty problemów związanych
1975. - 17. Harrington P. R.: Correction and Internal Fixation by Spine Instrumenlalion I lii
z chorobą.
Surg., 1962, 44A, 591 - 18. Harrington P. R.: Technical Details in Relation to the Successlul MM
strumentation in Scoliosis. Orthop., Clin. North Amer., 1972, 3, 49-67. - 19. [waham I'.. Imał M,
g. Poinformowanie zainteresowanych o następstwach niestosowania się do na�
ta Y.: Quantification of cosmesis for patients affected by adolescent idiopathic scoliosis. Euru|
szych zaleceń.
Journal, 1998, 7, 1, 12-15. - 20. King H. A.: Selection of fusion levels for posterior instiIIIIH-MIIIIIM
h. Jednym z najwaLżniejsirch problemów jest odpowiednie podejście do pacjen�
fusion in idiopathic scoliosis. Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 247-255.
21. King H. A. et al.: The selection of fusion levels in thoracic Idiopathic Scoliosis. I Horn I
ta i rodziców, poniewć przy braku akceptacji z ich strony nasze zalecenia,
1983, 65A, 9, 1302-1313. - 22. Kristmundsdottir E, Burwell R.G., James LR: The ril> wilehni U
częstokroć trafne i prawidłowe, z góry mogą być skazane na niepowodzenie.
on the convexity and concavity of the spinał curve in infantile idiopathic scoliosis. Clin. Orthop
i. W sytuacji gdy pomimo stosowania się do wszystkich wyżej wymienionych 201, 205-209. - 23. Luąue E.R., Cordaso A.: Segmental corection of scoliosis with rigid " " " t" mul
tion. Ortop. Trans., 1977, 1, 136-137. - 24. Mannherz RE. et al: Juvenile idiopathic scolio i M
zaleceń dochodzi do progresji skrzywienia, należy rozważyć możliwość le�
to skeletal maturity. Spine, 1988, 13, 1087-1090. - 25. Mau H.: Wczesne wykrywanie skolioz n III
czenia w warunkach szpitalnych.
dzieci. W: Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa Mai
z Sesji Naukowej, Poznań, 10-11.11.1980. PZWL, Warszawa 1983, 86-90. - 26. Metlui M 11- ii
j. W odpowiednim czask należy przygotowywać rodziców do możliwości (ko�
rtebra angle in the early progressive scoliosis. J. Bonę J. Surg., 1972, 54B, 230. -(27. ^Mdmtuw \l
nieczności) leczenia opracyjnego dziecka w przypadku progresji skrzywie�
Bartkowiak K., Staszewska H.: Zachowawczo-usprawniające leczenie bocznych skrzywun 1 nf|l
nia i braku efektów leczenia zachowawczego. w Klinice Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu. W: Materiały Naukowe z Sympozjum J
Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Kazimierz Doili)
4-14. - 28. Mitroszewska H.: Charakterystyka skoliozy idiopatycznej. W: Wczesne wykrywi
Brak jednoznacznie dobrych wyników leczenia, niewyjaśnienie czynnika etiolo�
bieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa. Materiały z Sesji Naukowej, Poznań, 10 II II
gii /nego idiopatycznych skolioz, brak pełnej wiedzy dotyczącej patomechanizmu
PZWL, Warszawa 1983, 67-68. - 29. Perdriolle R., Vidal J.: Morphology of scoliosis Diilmpai
1987, 10, 909-915. - 30. Ponseti I.: Prognosis in Idiopathic Scoliosis. J. Bonę J. Surgery, 19 i(l I
powstawania skrzywienia - to wszystko powinno wyzwalać w lekarzach i fizjotera�
381-395.
peutach chęć poszukiwania nowych dróg leczenia tej niebezpiecznej choroby. Na-
31. Ponseti l., Friedman, B.: Changes in the Scoliotic Spine After Fusion. J. of Bonę I
lc/y sumiennie oceniać swoje wyniki leczenia i mieć możność weryfikacji prowa�
32A, 751-766. -32. Risser J.C.: Important practical facts in the treatment of scoliosis. W lulwiiidu
Instructiona] course lectures. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ann Arboi. i
dzi mej terapii z innymi ośrodtami.
248-260. - 33. Tabjan W.: Zastosowanie korektora poprzecznego w operacyjnym leczc i nilu
I )zieci po leczeniu operacyjnym skoliozy powinny znajdować się pod ścisłą kon�
teriały z Sesji Naukowej, Poznań. 10-11.1 1.1980. PZWL. Warszawa 1983, 292-295. - 34, fljjl
in tlą specjalistyczną. Leczenie skolioz w Stołecznym Zespole Rehabilitacyjnym. W: Wczesne wykrywanie i /,\\
1
progresji bocznych skrzywień kręgosłupa. Materiały z Sesji Naukowej, Poznań 10-1 1.1 I I'
Warszawa 1983, 112-114. - 35. Tabjan W.: Najczęściej stosowane metody operacyjnego lei /emu i
z usztywnieniem tylnym kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Pol., 1992, 7, 1, 29-34. 16 liibfH
Dodatkowe elementy do korekcji operacyjnej skolioz zestawem BW. Kontakty osobiste ' '
D.: Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa PZWL, Warszawa 1972. - 38. Wcis\ M hiin
R.: Elektrostymulacja w leczeniu zachowawczym bocznych skrzywień kręgosłupa. W: We/,
6.6
wanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa. Materiały z Sesji Naukowi i IHi
I0-Il.ll.l980. PZWL. Warszawa 1983, 129-132. - 39. Wejsflog G.: Uwagi na'temal |>.iloniivłl
bocznych skrzywień kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Pol., 1956, 21, I, 31-39. 40 M
PIŚMIENNICTWO Webb J.K., Burwell R.G.: An analysis of the effect of the Zielke operation on the rib-cugc ul " I
curves in idiopathic scoliosis. Spine. 1990, 15, 81-86.
41. Wynne-Davies R.: Familial (idiopathic) scoliosis: a family survey. J. Bonę J. Surg (Hi i l'"i
(.//.> .V, Dahlborn M.: Estimation of vertebral rotation and the spinał and rib cage deformity in sco- (1). 24-30. -42. Wynne-Davies R.: The aetiology of infantile idiopathic scoliosis. J. Bonę J, Surj
li" i by compuler tomography. Spine, 1981, 6, 460-467. - 2. Aaro S., Dahlborn M.: The longitudinal 56B, 565-569. - 43. Zarzycki D. i in.: Wartość topografii Moire w diagnostyce skolioz idinp
ilulion of the apical vertebra, the vertebral, spinał and rib cage deformity in idiopathic scoliosis W: Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa. Mulenid}
ItUdled by coniputer tomography. Spine, 198!, 6, 567-572. - 3. Arkin AM.: The mechanism of structural Naukowej, Poznań 10-11.11.1980. PZWL, Warszawa 1983, 93-97.-44. Zielke K.. Stunkal R llrm
in scoliosis. J.Bone J. Surg., 1949, 3IA, 519-527. -[A AxelgardJ., Brown C: CmTecjionofspi- E: Ventrale Derotationsspondylodese. Vorlanfiger Ergebnissbericht uber 26 operierle I lilii \\n li
ihil . uivutures by Latcral Electrical Surface Stimulation for theTfeatment of Progresive idiopathic sco thop. Unfallchir., 1976. 85, 257-277.
IIONIS Spine, 1983. 8, 3, 232-260J- 5. Axelgard J.. Nordwall A., Brown C: Correction of spinał curva
lun hy Iranscutaneous electrical muscle stimulation. Spine, 1983, 8, 5, 463-481. - 6. Bobechko B.R:
I 1.1 Irostiniulution in scoliosis. Report of Workshop on Functional Neuromuscular Stimulation, Beuthcs-
M, National Academy of Sciences, 1972, 145-146.-7. Burwell R.G., Dangerfdd RH.: Pathogcncsis and
cni of scoliosis. W: Surgery of the Spine, Liverpool 1992. - Cobb J.R.: Outline for the sludy ol
" . nlni',1', W lidwards J.W.: Instruclional course lectures, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
i
Ann Arboi. 1948, I. 5, 261-275. - 9. Cotrel V. Duboussel ./., Cuilkmmal M.: New univcrsal inslruiiicn
i KpiiujJ siu^ciy. CORR, 1988. 10, 22.2lCTo"!iCzekalska M. i in.: Wyniki leczenia bocznych idio
paty< /.n'vcłi skrzywień kręgosłupa gorsetem Milwaukee. W: Materiały Naukowe IX Sympozjum Sekcji
Inondyloortopedii Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. ł.agów Lubuski
IW.1 !
11 Dna W.. Onopedia i rehabilitacja, PZWL, Warszawa 1984. - 12. Dobosiewki K Boczne idlo
paty i /nr ukrzywlenle kregonłupii ŚL|sko Akademia Medyczna, Katowice 1997. II f)w\ri I /. New
hm N (', Sherwood A.A Au Anii-iicn Appronch to SCOMONIN, A Preliminary Report Clln Orthop.,
" -
pierścienia włóknistego [4]. Ostre lub przewlekłe przeciążenia kręgosłupa mogl
przyspieszyć ten proces, wpływając na utratę fizjologicznych wartości krążka mię
dzykręgowego i stając się początkiem dokuczliwych schorzeń bólowych ku,
pa.
Jerzy FUSZKODZENI/ KR
ŻKA
7.2
MI
DZYKR
GOWEGO
ETIOPATOGENEZA
Większość zmian chorobowych kręgosłupa rozpoczyna się od wspomnianego "tlm
rżenia fizjologicznych funkcji krążka międzykręgowego. Może to być następslweil
ostrego lub przewlekłego przeciążenia kręgosłupa, przebytego urazu lub mim
wrodzonych kręgosłupa, takich jak wrodzony zrost, nieprawidłowe wyksztnli i nil
7.1
niedorozwój kręgów. Krążki międzykręgowe spełniają istotną rolę w biomei luilllu
kręgosłupa. W miarę starzenia, zużycia czy w następstwie urazu krążka międ
WPROWADZENIE
gowego dochodzi do zaburzenia jego składu biochemicznego, odwodnieniu |i|iln
miażdżystego, obniżenia wysokości krążka, utraty jego sprężystości, zwiod
pierścienia włóknistego^Zmniejsza się stabilność przestrzeni międzykręgowi
l i międzykręgowe odgrywają istotną rolę w biomechanice kręgosłupa. A
ączą
chodzi dcuzmian w napięcTu^wTęzadTa pól3I'u^ne"go,~uTrary-właściwości amoily/ująi
zególne jego segmenty - trzony kręgów, umożliwiają wielokierunkową
cych krążka międzykręgowego, przemieszczeń w obrębie stawów między I
W różnych odcinkach) ruchomość masywnej kolumny kręgosłupa, stanowiąc jed�
wych. W miarę postępu procesu chorobowego tylna część pierścienia wlokiu li gi
ni e elementy amortyzujące, przenoszące olbrzymie obciążenia, chroniące
podlega dalszym zmianom, ulega osłabieniu, aby wreszcie w trakcie wysiłku i
i uszkodzeniem elementów kostnych kręgosłupa. Krążek międzykręgowy skła-
nieskoordynowanego ruchu tułowia pęknąć, co usposabia do przemies/i zenia .
/, trzech zasadniczych części: 1) płytek chrzestnych łączących krążek z po-
" liniami trzonów kręgów, 2) pierścienia włóknistego i 3) spełniającego naj-
fragmentów zwyrodniałego krążka międzykręgowego, uwypuklenia ich w i
niejszą rolę -jądra miażdżjstego.
osłabienia więzadła podłużnego, powstania wypukliny jądra miażdżystep > I 'i /epu
klina jądra miażdżystego następuje z reguły z boku od linii środkowe], pl\
Pierścień włóknisty stanowi włóknisto-elastyczny obrąbek otaczający jądro
tralna część pierścienia włóknistego wzmocniona jest najgrubszą, najinot ni' |n
l/ysle, tworząc największa obwodowo zlokalizowaną część krążka między-
częścią więzadła podłużnego tylnego. W zależności od rozległości i luki
" gowego. Włókna kolejnych warstw pierścienia włóknistego przebiegają skośnie
zmian może to być przyczyną wystąpienia dolegliwości miejscowych lub >< i li u li�
M przyczepów do płytek chrzestnych, sąsiednich kręgów, w kierunkach krzyżują-
terze korzeniowym.
Bych się z sobą, tworząc koncentrycznie układające się wiązki. Takie ich utkanie
Proces chorobowy najczęściej ma przebieg długotrwały, z okresowymi /.i"
Klinie wiąże z sobą kręgi, w pewnym zakresie umożliwia ruchy obrotowe, chociaż
niami dolegliwości. Osłabienie pierścienia włóknistego przez jego io/ciągn|#olt
i' ilnocześnie zabezpiecza przed przekroczeniem fizjologicznej amplitudy ruchu.
czy naderwanie usposabia do przemieszczenia się uszkodzonego jądra miażd
lądro miażdżyste zbudowane jest z tkanki włóknisto-galaretowatej. Ma ono
go podwięzadłowo z uwypukleniem więzadła, prowadzącym nierzadko do
ii kulisty, a otoczone mocnym pierścieniem włóknistym odkształca się pod
ściowego ucisku korzenia nerwowego. Wyzwala to odruch bólowy, wzmoże |
wpływem obciążenia w nieznacznym stopniu. Jądro miażdżyste u osobników mło-
pięcia mięśni przykręgosłupowych, wystąpienie dolegliwości o charakterze korze1
lyi h ma konsystencję zbliżoną do galaretowatej. Yashon [16] przyrównuje ją do
niowym. Często wypuklony fragment uszkodzonego krążka cofa się do popi/i dllll i
Wyglądu i konsystencji mięsa kraba. Jądro miażdżyste dzięki nieznacznej ściśliwo-
pozycji (samoistnie lub w następstwie postępowania leczniczego), a objiiwj |>
| i Umożliwia ruchy między sąsiednimi kręgami we wszystkich kierunkach, a jed-
drażnienia korzenia stopniowo ustępują. Rzadko jednak przestrzeganie /uleci i1 li
nie spełnia rolę amortyzatora, łagodzącego wstrząsy, obciążenia elementów
karskich, ograniczenia w czynnościach codziennych doprowadzają do wygoji nil
11' mych kręgosłupa w czasie codziennych czynności, chodzenia, biegania czy ska-
I , ni M /bliznowacenia miejsca uszkodzenia pierścienia włóknistego, co zapobiegli nnwrn
tOBI dolegliwości. Znacznie częściej dochodzi do następnych przemieszczeń1 bur
lądro miażdżyste u osoby młodej zawiera ponad 80% wody i znacznie różni się
mentu krążka ze stopniowym naraitającym uszkodzeniem wiczndłn podin
|l lym względem od pierścienia włóknistego. Wraz z wiekiem zmniejsza się
Niekiedy fragment krążka więz
nie pod odepchniętym więzadłem, bez mo/llwode
W zawartość mukoprotein, wzrasta zawartość kolagenu, następuje jego odwód
cofnięciu się do przestrzeni między kręgowej, co okrcrtlune jest mianem podwiozą
6 (poniżej 70% wody), w wieku starszym konsystencją zbliża się do budowy
Ryc. 7.2. Boczne skrzywienie- CHIIIK IIUWI
gosłupa.
Hyc. 7.1. Przemieszczenie krążka międzykręgowego do kanału kręgowego w obrazie rezonansu ma-
pWtycznego.
dlowego przemieszczenia jaira miażdżystego, a manifestuje się utrzymującymi się,
pomimo leczenia, objawami ucisku korzeniowego. W innych przypadkach wysiłek,
dz
wignięcie dużego ciężaru doprowadzają do rozerwania więzadła i przemieszcze� jednak szybko postępującą zmianę trybu życia współczesnego człowid U I
niu mniejszego lub większego fragmentu krążka do kanału kręgowego (ryc. 7.1-)r ' pamiętać, że wykształcenie obecnej sylwetki człowieka przystosowanej do pj
Prowadzi to do znacznego nasilenia dolegliwości bólowych, którym zwykle to� stojącej, chodzenia dwunożnego, biegania -jednym słowem ukształtowania
warzyszą objawy neurologiczne związane z uciskiem korzenia nerwowego. Niekie�
trectus - trwało miliony lat. Natomiast obecnie - w ciągu ostatnich kill u dy, zwłaszcza u osób młodjch, prowadzi to do zniekształcenia sylwetki w następ�
cioleci - człowiek  wyprostowany" próbuje przekształcić się w człowieka ,,�
stwie powstawania skoliozy (bocznego skrzywienia kręgosłupa) o charakterze re-
cego" - homo sedentarius. Od najmłodszych lat życia rozpoczyna się ugnll
Mcktorycznym, odruchowym (ryc. 7.2). Kierunek skrzywienia nie jest zależny od
adaptacja organizmu do pozycji siedzącej. Przepełnione żłobki, przedszkola, i
poziomu przepukliny krążka międzykręgowego, a jedynie od jej lokalizacji w od�
bór personelu, przedszkolanek, wszystko to powoduje, że dzieci mają /byt
niesieniu do korzenia nerwowego [1, 4, 9, 10]. Jest on wyrazem odruchowego na�
spacerów, zabaw w terenie, gdzie trudno zapanować nad dużą grupą  nic t I
pięcia mięśni grzbietu, prowadzącego do zmniejszenia ucisku korzenia przez prze�
dzieci.  Niesfornych", bo dziecko dla swego prawidłowego rozwoju polrl
mieszczony fragment zwyrodniałego krążka międzykręgowego. Opisane zmiany
dużo ruchu i w ten sposób podświadomie próbuje wyładować nadmiai nu
dotyczą najczęściej dolnego odcinka lędz
wiowego kręgosłupa L5-S1 i L4-L5, ale
gromadzonej w czasie wielogodzinnego siedzenia w pomieszczeni.u h U |
zdarzają się również na wyższych poziomach, a coraz częściej obserwujemy je
w szkole dzieci od pierwszych klas obciążone są dużą liczbą zajęć zarówno w
w odcinku szyjnym kręgosłupa. Etiopatogeneza tych zmian jest podobna bez
sic godzin lekcyjnych, jak i pozaszkolnych. Nawet przerwy między Ickcjninl
względu na poziom, jakiego dotyczą. Niepokojącym zjawiskiem jest narastanie
spełniają swego zadania, bo zatłoczone szkoły, szkolne korytarze nie slwai/it|ą
liczby osób z zespołami bólowymi kręgosłupa w ostatnich kilku dziesiątkach lat, co
runków do  wyhasania się", a boisk szkolnych nie ma, a nawet jj.t)y są i
|esl następstwem przedwczesnego uszkodzenia, zużycia krążka międzykręgowego,
do tOgO celu wykorzystywane ze względów porządkowych. Im starsza klasa,
u lakże rozwijających się w następstwie tego zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa.
Oczywiście większe obciążenie młodzieży przeładowanym programem II.HI. n
Obserwowanych nierzadko już w 4, 5 dekadzie życia. Nasuwa się pytanie, dlaczego
dłuższe siedzenie w szkole, coraz dłuższe ślęczenie nad lekcjami w domu
jesl lo obecnie lak częsta przypadłość. Odpowiedz
nie jest łatwa, składa się na to
Chodzą leszcze dodatkowe zajęcia. Rzadko niestety o charakterze relal
bowiem wiele, nie do końca jeszcze poznanych czynników. Jako zasadnicza przy
ruchowym czy sportowym. Najczęściej kolejne godziny siedzenia na lek' \w h
czynę tak częstego występowania omawianych zespołów chorobowych upatruje się
ków obcych, korepetycjuch, różnych kulkach zainteresowań itp
Człowiek dorosły szeroko korzysta z postępu technicznego. Zatarciu ulegli |
Wszystko to ksz*ałtujeamysł młodego człowieka, ale niestety nie wpływa ko�
częściej różnica między pracą umysłową a fizyczną. Pracownik umysłów) pt
rzystnie na kształto\^vanietgo sylwetki, tężyzny fizycznej, postawy ciała. Ilość za�
wiele godzin przy biurku, maszynie czy komputerze; pracownik fizyczii)
dawanych lekcji i zajęć udobowiązkowych nie pozostawia uczniom zbyt wiele
częściej przy stanowisku pracy wymagającym przebywania w jednej, często ulu
czasu na odpoczynek. Aleiawsze trochę wolnego czasu się znajdzie, żeby obejrzeć
rzystnej dla zdrowia pozycji. Mimo że wysiłek fizyczny jest obecnie znać /uli
interesujący program telewizyjny, mecz, film, wideo czy wreszcie - co staje się co�
dukowany, pozycja przy pracy usposabia do przeciążenia tkanek kręgosłupa
raz bardziej modne ą pasjaujące, a zarazem czasochłonne - zająć się programami
przystosowanych do przewlekle siedzącego trybu życia współczesnego IYII>\M<
czy grami komputerowymi
Dochodzi do długotrwałych forsownych przeciążeń statycznych. Po pracy slafl
W ten sposób dzieci i młodzież spędzają prawie cały dzień w pozycji siedzącej,
przed telewizorem, oglądamy mecze, filmy, sztuki, kasety video itp., koniynill
niemal w bezruchu. Do lep trzeba dodać brak jakiejkolwiek możliwości (zakłada�
-tym razem pod hasłem  odpoczynek" - przeciążenie kręgosłupa. Sied/ąi \ I
jąc dobre chęci) zaa_daptoania miejsca pracy ucznia do jego fizycznych potrzeb.
życia wpływa ujemnie na nasze zdrowie nie tylko przez przeciążenie slniktiii |
Najczęściej - bez względiina wiek i wzrost dziecka - szkoła dysponuje jednowy�
gosłupa. Trzeba sobie zdać sprawę, że za prawidłowe ukształtowali ii- i hiuki |t|
miarowymi stolikami i krzesełkami. Taki sam jest więc  warsztat pracy" ucznia
wanie kręgosłupa odpowiedzialne są całe zespoły mięśni. Z pewnym uprOM
0 wzroście 130 i 170 cm, i zdarzają się przecież i większe rozbieżności wzrostu.
niem można przyjąć, że za funkcjonowanie odcinka lędz
wiowego kregoslui
Czy pozostawienie młodejo, rozwijającego się organizmu przez wiele godzin
tak często daje nam o sobie znać, odpowiedzialne są trzy zasadnicze grupy mli
dziennie, przez wiele lat w nieprawidłowej pozycji może pozostać bez wpływu na
grzbietu, brzucha i biodrowo-lędz
wiowy. Najsilniejszą i praktycznie' pi.n ni
ukształtowanie tego organizmu?
zależnie od pozycji ciała grupą są mięśnie grzbietu. Ale współdziałać / mmi |>s|
Jednocześnie, chociaż r kraju trwa nadal kryzys gospodarczy, rodzice robią
ny mięśnie brzucha i mięśnie biodrowo-lędz
wiowe. Tymczasem w lal pi
wszystko, aby dzieci tego rie odczuły. Żywione są więc z reguły dobrze, często na�
preferowanej pozycji siedzącej przyczepy tych mięśni pozostają stale /MI/MIM
wet w nadmiarze otrzymuj}, nie tylko podstawowe składniki odżywcze, ale także
one rozluz
nione, nie pracują. Oczywiste jest, że w tej sytuacji musi do|śd dl
i c/.iie formy odżywek z witaminami, solami, mikroelementami itp. W zależności od
osłabienia. Nie są one pełnowartościowym partnerem mięśni grzbietu, co mu ni
typu przemiany materii dziecka nierzadko obserwujemy dzieci z nadwagą lub wy-
wiście ujemne następstwa dla ukształtowania i funkcji odcinka lędz
win
n'śnięte znacznie ponad noimy wiekowe. Nie należą do wyjątków 15-letni chłopcy
słupa. I nie tylko tego odcinka, który przecież jest tylko częścią całej seiślo ł
0 wzroście przekraczającym 180 cm, a dziewczęta powyżej 170 cm. Jednakże za
pracującej kolumny kręgosłupa.
lyin dynamicznym wzrostem układu kostnego nie nadąża rozwój fizyczny układu
Siedzący tryb życia ma jeszcze inne niekorzystne znaczenie dla ki. > łupu
mięśniowego. Dlatego też obserwuje się nierzadko już u młodzieży objawy związa�
to pozycja, w której organizm zużywa mało energii. Brak ruchu, wysiłku, | f l
ne z przeciążeniem, uszkodzeniem krążka międzykręgowego, zaburzenia funkcji
gromadzeniu się nadmiaru energii w formie tkanki tłuszczowej. Jest to ji dni
kręgosłupa, prowadzące niekiedy nawet do konieczności leczenia operacyjnego.
Itawowych przyczyn tak często stwierdzanej nadwagi ciała, która stan
Mnożą się także wadliwe ukształtowania postawy. Ale to jeszcze nie tragedia. Wia�
niemal regułą u kobiet w okresie przekwitania, gdy do omawianych /umili ilol
domo, że w tym wieku poprawa warunków fizycznych, wzmocnienie gorsetu mię�
się przestrojenie gry hormonalnej sprzyjającej zaburzeniom przemiany mai
śniowego, zwalczanie wadliwych nawyków może wyrównać istniejące dyspropor-
A każdy kilogram nadwagi pogarsza w sposób istotny sytuację odcinka l
1 |e. Jrst to zadanie gimnastyki korekcyjnej, która w założeniu powinna być prowa� go kręgosłupa, nasilając zmiany przeciążeniowe. Należy starać się zapobiegm* I
dzona przez szkoły. Jednali wiadomo, że 40% warszawskich szkół (a podobna wcześniej, gdyż w okresie zaawansowanych zmian chorobowych w kręgu luplt
sytuacja jest w innych miastach) nie ma sal gimnastycznych, a prowadzona na ko� (nacja staje się trudna do opanowania. Ból kręgosłupa bardzo ogranii /.i al
rytarzu gimnastyka jest bardziej teoretycznym niż praktycznym zajęciem, mającym ruchową, a przy braku ruchu - możliwość  spalania" zapasów kałom migu
nych w ustroju w formie tkanki tłuszczowej - nawet rygorystyczne pr/i
u.i celu wychowanie fizyczne młodzieży. Również często nie ma odpowiednich wa-
diety może okazać się nieskuteczne. Dowóz kalorii do ustroju jest wdv
i nnków do przeprowadzenia gimnastyki korekcyjnej, a tam, gdzie jest prowadzona,
prawda mały, ale znikome jest też ich wydatkowanie.
nierzadko przyjmuje fermy zespołowych ćwiczeń ogólnokondycyjnych, a nie indy�
widualnie - zgodnie z potrzebami dobranych ćwiczeń korekcyjnych. Wydaje się
Schorzenia bólowe odcinka lędz
wiowego kręgosłupa u kobiet pojawi ij
irdnnk, że gdyby w szkołach była rzetelnie prowadzona gimnastyka, gdyby wszyst�
naiastają nierzadko w okresie zaawansowanej ciąży czy połogu. Wbrew i"
kie szkoły dysponowały salami gimnastycznymi, boiskami szkolnymi, wykorzysty�
nemu przekonaniu zwiększenie masy ciała w czasie ciąży o 10-12 kg nu ji i ||
wanymi do szkolnych i pozaszkolnych zajęć sportowych, to rzadko konieczne było�
ną przyczyną występowania tych dolegliwości. Duże znaczenie ma|;| pi
by uciekanie się do gimnastyki korekcyjnej.
hormonalne zachodzące w organizmie. Gra hormonalna zmierza w tym oku li
rozluz
nienia, rozpulchnienia tkanek miednicy, narządu rodnego, połąt /cii xlii
W okresie studiów, chociaż zajęcia wychowania fizycznego są na ogół prowa�
wycli: spojenia łonowego, stawów kr/yżowo-hiodrowych. Proces len uliilwlK
dzone poprawnie, to nie są w stanie przy ograniczonym limicie godzin nadrobić za�
porodu Jednakże działanie hormonów nic jest ściśle wybiórcze. Ro/.lu/llli ni U
równo wieloletnich zaniedbań, jak i skutków wielogodzinnego w ciągu dnia siedze�
puli Innemu ulegają iowilie/ połączenia lędz
wiowo kr/yżowe ora/ odl inku I
nia na wykładach oraz przełamać utrwalonej niechęci do zajęć ruchowych. Często
włowego kręgosłupa ZmnieJN/.u się zwartość kręgosłupa, rozlu/nicniu ulegNjM
/asadnic/ą formą usprawniania ruchowego studentów pozostaje dyskoteka
więzadła, pierścień włóknisir krążka międzykręgowego. A
atwo wówczas dochodzi
lów, częstość nawrotów, czynniki wywołujące lub nasilające dolegliwości. WWII
- przy jednoczesnym przeciżeniu kręgosłupa w tym okresie - do nawrotu lub po�
jest ustalenie przebytych schorzeń zwłaszcza narządów rodnych, układu mor/nut
wstania przepukliny I-crążkaiiiędzykręgowego, narastania niestabilności kręgosłu�
go, narządów jamy brzusznej, schorzeń onkologicznych. Cenne są też informu
pa. Wiąże się to oczy wiścien pojawieniem się lub zaostrzeniem dolegliwości. Nie
dotyczące dotychczasowego leczenia zarówno farmakologicznego, jak i fizykoM
bez znaczenia jest ta rówież rozciągnięcie, osłabienie mięśni brzucha, zmiana
peutycznego, uzdrowiskowego, dane o reakcji organizmu na stosowane formy I
ukształtowania kręgosłupa oaz ogólne roztrenowanie ustroju związane ze spoczyn�
czenia. Poza wskazówkami o charakterze diagnostycznym, terapeutycznym �
kowym, oszczędzającym triem życia w ostatnich miesiącach ciąży oraz pierw�
wiad pozwala często na rozpoznanie intencji chorego do wyolbrzymienia lub 11
szych miesiącach po porodzie. Tym niekorzystnym zjawiskom w pewnym stopniu
dziej - pomniejszania dolegliwości, na co może mieć wpływ chęć uzyskania leni
zapobiegały zajęcia prowadione na różnych oddziałach położniczych w formie
od s/kodowania, bądz
przeciwnie - obawa przed utratą zdolności do wykon
określanej jako  szkoła mattt". Poza zasadniczym celem, jakim było przygotowa�
interesującej lub dobrze płatnej pracy.
nie kobiety do aktu porodu, .ajęcia te wdrażają kobiety do wykonywania ćwiczeń,
zapobiegają w pewnym stopnu niekorzystnym dla kręgosłupa następstwom ciąży
i połogu. Niestety program taki prowadzony jest obecnie rzadko i obejmuje nie�
7.3.2
wielki odsetek kobiet przygoiowujących się do porodu. A zaburzenia funkcji kręgo�
słupa występujące w t ym okresie często są początkiem dolegliwości ciągnących się
mci/.udko lutumi.
BADANIA KLINICZNE
Badanie kliniczne rozpoczyna się praktycznie od momentu wejścia pacjenta ilu M
binetu. Sylwetka pacjenta, sposób poruszania się, chód dają wiele wskazówek
7.3 do z
ródła i charakteru dolegliwości oraz istniejących ubytków neurologic/nyeli,
rozebraniu się pacjenta ocenia się szczegółowo jego chód oraz w pozyep .\\o|i
nic stojącej zachowanie się krzywizn kręgosłupa. Szczególnie często stwieid/M
DIAGNOSTYKA
u chorych z wypukliną boczną jądra miażdżystego boczne, odruchowe ski/yw|#|
Poitępowanie diagnostyczne iv zespołach bólowych kręgosłupa opiera się na kilku
idniczych elementach:
wywiadzie chorobowym,
badaniu klinicznym,
badaniu radiologicznym,
dodatkowych metodach obrazowania (radikulografia, TK, MRJ).
Są to oczywiście jedynie podstawowe elementy diagnostyki. W przypadkach
nudnych diagnostycznie konieczne są nierzadko dokładne badania: internistyczne,
i hlrurgiczne, ginekologiczne, urologiczne, pozwalające na stwierdzenie lub wyklu�
czenie pozakręgosłupowego z
ródła dolegliwości.
7.3.1
WYWIAD CHOROBOWY
li I istotną częścią postępowania diagnostycznego, pozwalającą na wstępne rozpo�
znanie z
ródła i charakteru dolegliwości, a niekiedy ułatwiającą ustalenie prognozy
co do dalszego przebiegu schorzenia.
Istotne jest uzyskanie informacji o trybie życiu chorego, wykonywanym zuwo
Ky�\ 7..V Schemat zalefrnoitcl kierunku H
lizie, charakterze pracy. Powinno się ustalić czas trwania, charakter i lokalizacje ho wleniu kregoslupn ixl niniejsi nwlcnlu m ll
kręgosłupa, niekiedy nawti z kifotycznym ukształtowaniem lędz
wiowego odcinka dziej stanowi miejsce ostrego nieurazowego uszkodzenia krążka międzykręgowe
kręgosłupa. Jest to następsiwem odruchu obronnego organizmu, który przez odsu�
go. Badanie tej części kręgosłupa zostanie przedstawione w rozdziale poświęci itl) ID
nięcie w ten sposób lcorzeiia od miejsca drażnienia wypukliny jądra miażdżystego
problemom zwyrodnieniowo-przeciążeniowym kręgosłupa.
chroni się przed nasileniemdolegliwości. Z reguły przy bocznej wobec korzenia lo�
kalizacji ucisku skrzywienie skierowane jest wypukłością w stronę chorą,
11 przyśrodkowemu ucisków towarzyszy wygięcie kręgosłupa w stronę zdrową [13,
7.3.3
4, y|. Zależność tę ilustrujerycina 7.3.
Zasadnicze badanie kliniczne odbywa się w pozycji leżącej - zarówno na ple-
BADANIE RADIOLOGICZNE
I U li, jak i na brzuchu. W pozycji leżącej na plecach ocenia się nasilenie bólu przy
wywoływaniu objawu Lasque'a, przy napinaniu tłoczni brzucha, bada się odruchy
brzuszne, kolanowe, siłę zespołów mięśniowych prostowników i zginaczy stóp,
Badanie radiologiczne kręgosłupa ma na celu ocenę elementów kostnych kręgu ln
prostowników kolan, bada się czucie dotyku, bólu, ewentualnie temperatury. W ta�
pa. Najczęściej wykonuje się zdjęcia w dwu projekcjach: przednio-tylncj In p)
beli 7.1 przedstawiono segrentarną lokalizację odruchów, a w tabeli 7.2 - unerwie�
i bocznej. Pozwalają one na wykrycie wad kręgosłupa wrodzonych lub nubytyi li
nie segmentarne głównych jrup mięśniowych. W pozycji leżącej na brzuchu, z rę�
(wrodzony zrost kręgów, zaburzenia rozwoju kręgów, rozszczep kręgosłupa,
kami ułożonymi wzdłuż ciała bada się ruchomość i bolesność kręgosłupa, bole-
pi/cjściowe, boczne skrzywienie kręgosłupa itp.), zmian zwyrodnieniowo -przeolM
MIONĆ na przebiegu nerwu kliszowego, siłę mięśni pośladkowych (przez polecenie
zituowych, pourazowych, zmian w strukturze kręgów wywołanych chorobą nowo.
Wpięcia pośladków). W tej pozycji najwygodniej jest badać również zachowanie
Iworową, procesem zapalnym swoistym lub nieswoistym. W przypadku podrjr/fli
.u,- odruchów ze ścięgna piętowego (Achillesa) i z mięśni strzałkowych. Nie oma-
ma kręgoszczeliny kręgu pomocne w rozpoznaniu jest wykonanie skośnych zdjęć
w i.iin w tym miejscu badania klinicznego szyjnego odcinka kręgosłupa, który rza-
kięgosłupa (ryc. 7.4), a przy podejrzeniu niestabilności - zdjęć czynnościowy! h
Podstawowe badanie radiologiczne nie może w zasadzie rozstrzygać o istnieniu
konfliktu dyskowo-korzeniowego, aczkolwiek może sugerować taki stan w koiHił-
111 ze stanem klinicznym. Odruchowe reflektoryczne skrzywienie kręgosłupu WNIUM
1'NIH'IH 7.1. Segmentarna lokalizacji odruchów kończyn dolnych i tułowia
Kuje na drażnienie korzenia nerwowego.
Odruch
Segment rdzenia
III/MS/IIC:
fómy
Th8-Th9
(redkowy
Th9-Thl0
dolny
Thll-Thl2
NnMillowy
L1-L2
.owy
L2-L4
icgna piętowego (Achillesa)
L5-S1-S2
1'ndeszwowy
S1-S2
/ ni zwieracza odbytu zewnętrznego
S5
liilirlu 7.2. Unerwienie segmentarne głównych grup mięśniowych kończyny dolnej
('/(,"" ' kończyny
Grupy mięśniowe
Segment rdzeniowy
Biodro
zginacze, przywodziciele, rotatory wewnętrzne, prostow- L2, L3
niki
odwodziciele, rotatory zewnętrzne, prostowniki
L4, L5
Kolano
prostowniki
L3, L4
zginacze
LI, SI
SI i
zgimii ze grzbietowe, odwracające
U, L5
niwracaja.ee
L5, SI
Kye. 7.4. Rlg kręgoulupa w proji kcjl I n
zglnucze podeizwowe
SI. S2
m
f f f ^ " ^ wzmożonym  a p i ę c i u
mo ż e s :
; ;" ' 'f <" % ^ nie  ; ; ^dSL 'wiadcz^ � * E
o
C J U(, sku n a
, , " " ' ' ^emfnty nerwoweTle Cy Zy J ne g r o z
� P"!a cha-
" ^ioJogJczn ego pwvjnno być jednak oh/7 / W y k o n a n i e Podstawowego bada-
""Myc/nego, ^arunbjąca bezpieczne n ^ ^ W częścią postępowania dia
' V-^o oraz i n. e ns y ^ ^ S S S ^ S ^ ^ * " ^
J ^nycn czy manipulacji kręgosłupa.
7.3.4 " SC93.7,I.4>
. I 4.ftw I
" .W 4. Iw,
" M. KONSTANC
SSS/kONSTHNC
DODATKOWE METODY OBRAZOWAN.A
8ŁS" ^ ^ ' ^ ^ al St "!^ "W*"-.  * .oh *
S<93.7,1.4)
l.SR 4.0nn
re 6S8/K0NST�NC
rodeł czuj ący przykra nieregularny kszt a^ P n ?p a d k u us^odzenia laąż
iż-
Iłu 7.6. Obraz ucisku w badan iu rezonansem magnetycznym.
 /.' " " e g �' a p r z y skonanym Drzemie bani e m w obręb pierście
k 0 t r a S t U d C , U r a
A
" P� -i e " padlow lub  awet T /kre g me n t ó w *** - wyŁ
adłown rn w Tdo tanalo 1"!
K / n m Z u a e r i
k a a ł u
" " ' y towarzyszy wówczas L? " g�wego. Objawom
?ie wypukliny krążka ^ ^ ProneniująCy ńczvnv A
T
do ko
ga UMd
"czn,a on obrysy worka opo-
Ryc. 7.3. Obraz rodllfuli.flni Ml
Ryc, 7.7. Ohm/ / mi.III Minlul/rumu W II U I >. II I. I I I I I I I
' ' '"''''Ul 111.1^.111 l \. , I I MM
nowego, nasad korceni erwowych, ukazując uciśnięte przez przemieszczony krą�
W okresie ostrego zespołu bólowego pacjent jest praktycznie niezdolny do loku
żek elementy nerw-owe Obraz ten rejestruje się w projekcji a-p, bocznej oraz
mocji, każdy ruch wywołuje nasilenie bólu miejscowego i korzeniowego. W takiej
w dwu projekcjach skośly/ch (ryc. 7.5).
sytuacji możliwości postępowania leczniczego są bardzo ograniczone, a stosowanie
Mielografia opaata jtst na podobnych zasadach [7]. Uprzednio stosowano do
jakichkolwiek ćwiczeń czy manipulacji przeciwwskazane. Chory wymaga bez
tego celu ciężkie, oLeisteśrodki cieniujące, które utrzymywały się w kanale kręgo�
względnego leżenia w łóżku na płaskim dość spoistym podłożu w indywidualnie
wym niekiedy przez; wiele lat. Obecnie stosuje się również roztwory wodne kontra�
dobranej pozycji, najczęściej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodro
stu, wolniej się jedn-ak wchłaniające niż s'rodki stosowane do radikulografii. Stosuje
wych i kolanowych. W okresie tym stosuje się jedynie farmakoterapię, podając
się je wówczas, gd^ pogniemy prześledzić stosunki anatomiczne całego kanału
środki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe (Voltaren, Piroxicam, Dexamelhazon
kręgowego, bądz
też zbaJać odcinek szyjny lub górny piersiowy kręgosłupa, wpro�
itp.), przeciwbólowe (Panadol, Tramal, Antineuralgin itp.), obniżające napie* li
wadzając kontrast z nakłucia lędz
wiowego. Jednakże obrazowanie szyjnego kanału
mięśniowe (Mydocalm, Relanium, Myolastan). W miarę ustępowania ostrych dole
kręgowego łatwiejsz:e jeslpo wprowadzeniu kontrastu w wyniku nakłucia podpoty-
gliwości można włączyć ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha, a następnie za
licznego.
biegi fizykoterapeutyczne o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym (prądy
Tomografia komputerowa (TK) oraz magnetyczny rezonans jądrowy (MRJ)
diadynamiczne, magnetoterapia, prądy interferencyjne). W wielu przypadkach do
- ryc. 7.6 stanowią nowoczesne metody obrazowania tkanek zawartych w kanale
bre efekty daje stosowanie masażu relaksacyjnego m. grzbietu, masażu wirowego
kręgowym. Tomografia komputerowa pozwala na szczegółową diagnostykę zarów�
oraz wyciągów krzesełkowych w pozycji Perlscha, wyciągów pulsacyjnych,
no elementów kostnych tręgosłupa [6], jak i tkanek okołokręgosłupowych i we-
a w odpowiednio dobranych przypadkach (u osób młodych z wydolnym układMl
wnątrzkanałowych. Rezonans magnetyczny pozwala na dokładną analizę stosun�
krążenia) - wyciągów grawitacyjnych na stole pionizacyjnym w ułożeniu pucjculit
ków anatomicznych -w obębie kanału kręgowego [5], a także diagnostykę pewnych
głową do dołu. Tego typu postępowanie powinno prowadzić w ciągu trzech tygodni
/mian śródrdzeniowych ^amy [2], blizna glejowa, strefa martwicy, guzy śródrdze-
do ustąpienia dolegliwości lub zdecydowanego ich zmniejszenia. Uzasadnione jcal
niowe) - ryc. 7.7. Rezonans magnetyczny daje bardziej precyzyjny obraz elemen-
to ustąpieniem obrzęku korzenia nerwowego, ustąpieniem wzmożonego ochronni!
lów zawartych w kanale kręgowym niż tomografia, radikulografia, a zwłaszcza
nupięcia mięśni grzbietu, cofnięciem się (po rozluz
nieniu mięśni i napięciu wiczii-
mielografia [8]. Badanie to jest również pozbawione niekorzystnych następstw
dla podłużnego) wypukliny krążka międzykręgowego.
p3], niebezpiecznych powikłań mogących zdarzyć się przy stosowaniu tradycyj�
Oczywiście ustąpienie dolegliwości nie świadczy o wyleczeniu pacjenta. NaleJty
nych badań kontrastowycli. Należy uznać je obecnie za podstawowe badanie dia�
mu uzmysłowić, że uszkodzony krążek międzykręgowy jest stałym, słabym punk
gnostyczne w schorzeniach oraz urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
lem jego kręgosłupa, wymagającym dbałości o utrzymanie warunków zapobiegają�
cych nawrotowi dolegliwości. Konieczna jest dbałość o utrzymanie dobrego  goi
MM mięśniowego", a zwłaszcza mięśni brzucha przez systematyczne ćwiczenia
i/ometryczne, unikanie czynników  ryzyka", jakie stanowi dz
wiganie cię/aiow
7.4
zwłaszcza przy wyprostowanych kończynach dolnych, długotrwała praca w poi lis
leniu, przeciążenia osiowe kręgosłupa, nadmierna długotrwała, bez przerw, jazda
Mimochodem, nieprawidłowa pozycja ciała w czasie pracy.
POST
POWANIE NIEOPERACYJNE
Pomimo rozwoju technik operacyjnych, znacznego postępu w zakresie anestezjolo�
gii, redukującego znacznie liczbę powikłań pooperacyjnych, olbrzymia większość
7.5
pacjentów z zespołem bólów krzyża leczonych jest metodami zachowawczymi. Od-
Mtek operowanych, podawany przez różnych autorów, mieści się zwykle w grani-
WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO
I ich od kilku do kilkunastu procent leczonych przypadków i zależy od doboru ma-
liTialu klinicznego. Znacznie niższy odnotowywany jest przez lekarzy ambulatoryj�
nych, do których trafia duża liczba pacjentów z ostrym zespołem bólowym, często
zasadniczym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest utrzymywanie się - ponu
ustępującym całkowicie po kilku lub kilkunastu dniach. Wyższy odsetek notuje się
nin leczenia zachowawczego - przez okres trzech tygodni poważnych zabuizen
/ reguły w ośrodkach szpitalnych, do których trafiają chorzy wyselekcjonowani,
neurologicznych (niedowładów stopy, zniesienia odruchów zaburzenia czucia) Na
których dolegliwości utrzymują się najczęściej przez kilka tygodni czy miesięcy,
|e/y wówczas pilnie wykonać jedno z badań obrazujących stosunki w kanale krę
pomimo stosowanego leczenia zachowawczego. Bardziej konserwatywne jest po-
jnwym (radikulografia, TK, MRJ). Podkreślam pilny tryb przeprowadzenia dokl.nl
dejś< ie leczenia neurologów, reumatologów, internistów niż przedstawicieli chi-
I i diagnostyki, gdyż nierzadko zdarza się, że termin badania rezonansem in.irn.
ruigicznych dyscyplin lekarskich. Nie ulega jednak wątpliwości, że u większości
IM znym wyznaczony jest z kilkutygodniowym opóz
nieniem. Należy wówczas
pacjentów z zespoleni bólów kręgosłupa można uzyskać ustąpienie dolegliwości,
zirzygnować z komfortu (dla pacjenta i lekarza leczącego), jakiego dostarcza takie
Mosując leczenie nieoperneyjne.
padanie, a w trybie pilnym wykonać inne badanie pozwalające na ocenę rozległoś i
w pr/.ypadku niestabilności tego segmentu w przebiegu kręgozmyku, zmian zwy-
i lokalizacji uciskui kore-nia nerwowego. W razie stwierdzenia znacznego stopnia
ucisku na elementy nenowe, a zwłaszcza zaburzenia funkcji zwieraczy, należy na� i'"lni('iiiowo-przeciążeniowych kręgosłupa, rzadziej - zmian pourazowych.
kłaniać pacjenta do podlania się operacji w trybie pilnym. I Iłozenie pacjenta do operacji powinno umożliwić zniesienie lordozy odcinku lę
Długotrwały ucisk koizenia doprowadza w następstwie jego drażnienia lub nie� iwcgo, co ułatwia dostęp do kanału kręgowego. Najczęściej stosuje się ułoZC
dokrwienia do roz-woju imian śródpniowych, których najsprawniejszy chirurg nie im pucjenta na boku lub różne modyfikacje ułożenia w pozycji na brzuchu, / ngię
jest w stanie usuną<5. Zabrzenia neurologiczne mogą mieć wówczas charakter nie� lynii biodrami.
odwracalny. Złagocizenit dolegliwości bólowych przy utrzymujących się zaburze�
" ie skórne wykonuje się najczęściej wzdłuż wyrostków kolczystych na prze
niach neurologicznych nie zawsze jest objawem ustąpienia ucisku. Może być obja�
ii t -1 kręgów. U osób szczupłych korzystne jest cięcie łukowate, pozwalają I
wem adaptacji korzenia do niekorzystnych warunków, adaptacji organizmu do
inll ni)*! zrostu blizny skórnej z podłożem kostnym. Po odsłonięciu wyrostków kol
doznań bólowych bądz
ifektem zaburzenia funkcji włókien nerwowych, przewo�
" li przecina się przyczep powięzi i ścięgien mięśni przykręgoslupowyi h
dzących bodz
ce bólowe.
' lokim raspatorem odłuszcza się od wyrostków kolczystych i łuków kręgów
Wskazaniem do leczenia operacyjnego są również znaczne dolegliwości bólowe, im- W ich preparowaniu pomocne jest stosowanie wałeczków z gazy nasąi Ku
nawet bez wyraz
nych zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza przy występowaniu [orącym roztworem soli fizjologicznej, co ułatwia opanowanie krwawitntl
skoliozy reflektorycznej u młodych osób. Ta forma samoobrony organizmu jest lilii ni Mięśnie odsuwa się do linii wyrostków stawowych. Aby dotrzeć do I unii
często na tyle skuteczna,że nawet przy masywnej nieodwracalnej wypuklinie krąż� i" i " -owego, należy usunąć więzadło żółte łączące krawędzie sąsiednich luków
ka międzykręgowego nie dochodzi do wystąpienia wyraz
nych ubytków neurolo�
\ Nacina się je nożem, a następnie poszerza dostęp kleszczykami Ken isomi
!
gicznych.
usunięciem głębszej, bocznie zlokalizowanej warstwy więzadła żółtego nil.
Wskazania do operacji stanowią również nękające dolegliwości bólowe stwier� /\ u lonić korzeń i worek oponowy płatami wilgotnej waty na nitce. W celu UMI
dzone przy pogłębiającym się kręgozmyku, co występuje najczęściej na poziomie i przepukliny krążka międzykręgowego wykorzystuje się najczęściej oszi
n, dostęp operacyjny tzw. fenestrację, polegający na usunięciu więzadła /uli. |Q
ęil/i luków po stronie operowanej. W przypadku centralnie zlokalizowanego
i" .I- ii przy istniejących zmianach zwyrodnieniowo-przeciążeniowych dokonuji
ni. i n tly bardziej rozległego zabiegu, jakim jest hemilaminektornia, polegają .i n.i
n ' ni połowy łuku - od jego nasady do podstawy wyrostka kolczystego. Nie-
7.6
| w przypadku kręgozmyku lub rozległych zmian śródkanałowych, czy la/
n n. iskowych wewnątrz worka oponowego - konieczne jest wykonanie lami
METODY LECZENIA OPERACYJNEGO
mm Usuwając łuk kręgu, przecina się więzadło międzykolcowe i laminckto
i lub kleszczami Listona odcina wyrostek kolczysty u jego podstawy. Następni!
I ci zenie operacyjne stosowane jest w celu zniesienia ucisku rdzenia kręgowego, /a Nic kleszczami Luera lub Kerrisona łuk kręgu. W trakcie tej czynności v
korzeni nerwowych, naczjń oraz w celu przywrócenia lub stworzenia warunków do " słanianie opony twardej płatami wilgotnej waty, co zapobiega uszkodzi
przywrócenia stabilności kręgosłupa, jeśli została ona zaburzona przez proces cho� " piniY, zwłaszcza przy jej wybrzuszeniu się spowodowanym ciasnotą śródopo
robowy lub uraz. W rozdziale tym ograniczę się do podania najczęstszych dostę� lul> kanału kręgowego. W razie konieczności otwarcia opony należy dokład
pów operacyjnych do odcinka lędz
wiowego kręgosłupa. Dostępy do odcinka szyj- inowuć krwawienie z istoty gąbczastej kości, wcierając w nią tupfcrkii ftl
MgO i piersiowego kręgosłupa podane zostaną przy omawianiu problemów urazo�
operacyjny. Obrzeża otwartego kanału kręgowego okłada się płatami \\.ii\
wych tych części kręgosłupa.
Itępujc do otwarcia opony. Należy podciągnąć ją nieco ku górze jednozębn) m
Najczęściej w leczeniu operacyjnym lędz
wiowego odcinka kręgosłupa wykorzy- kłem i naciąć ostro zakończonym nożem, starając się nie uszkodzić paji
s) ii jo się tylny dostęp operacyjny, znacznie rzadsze są wskazania do operacji tego i rdzenia, aby zapobiec szybkiemu wypływowi płynu mózgowo-rdzeniov
odcinka z dostępu przedniego.
fdzie naciętej opony podkłuwa się, zakładając pojedyncze lejce, którymi pod
n górze krawędzie opony. Końce lejcy stabilizujemy kleszczykami (ino
u mul do serwety operacyjnej. Dalsze nacięcie opony odbywa się za pomocą no
" " I/ dolnym ostrzem zakończonym tępą stopką. Na krawędzi opony nakładł
i. i uli jnc lejce, podciągając je ku górze. Zapobiega to napływowi krwi do worku
7.6.1
p , w czym pomocne jest usuwanie jej przez odsysanie z płatów waty oku
li nacięcie opony. Po dokonaniu niezbędnych zabiegów na rdzeniu kiego
DOST
P TYLNY
w MU korzeniach czy w przestrzeni podoponowej zaszywa się oponę szwem i I i
Pyni. usuwając kolejne lejce.
Dostęp tylny jest wykorzystywany głównie do usunięcia przepukliny krążka mię Orientacyjnym punktem odniesienia w kanale kręgowym jest umiejscowienie
dzykręgowego oraz do stabilizacji dolnego odcinka kręgosłupa lędz
wiowego lv luku Korzeń nerwowy schodzi do otworu międzykręgowego poniżej nusu
dy, natomiast p rzestnrń międzykręgowa znajduje się ok. 1 cm powyżej nasady.
Okolica nasady jest bgato unaczyniona, stąd konieczność ostrożnego odsłonięcia
7,8.2.1
t
i zabezpieczenia, tej oblicy wacikami na nitkach przed wystąpieniem krwawienia
żylnego. Waciki ułatwiają również delikatne zsunięcie korzenia z przepukliny krą�
iT
P POZAOTRZEWNOWY
żka. Po przecięć iu pieiicienia włóknistego (jeśli nie był rozerwany) usuwa się wol�
ne fragmenty z^vyrodiiałego krążka międzykręgowego za pomocą kleszczyków
" i* |> len jest częściej wykorzystywany niż droga przezotrzewnowa, gdyż |i I
Puncha i łyżek tcostnyck. Jeśli zachodzi konieczność usztywnienia przestrzeni mię-
pli i /niejszy i umożliwia dostęp do kręgosłupa, począwszy od segmentu I..' do
dzykręgowej, staramy się w miarę doszczętnie usunąć chrząstkę stawową z po�
wierzchni trzonów. Loig dla przeszczepu kostnego wykonujemy za pomocą wierteł
i.u is' wykonuje się w ułożeniu na prawym boku lub w ułożeniu skośnym mi
(zwłaszcza gdy zamienamy dokonać usztywnienia metodą Clowarda - przeszcze�
/ uniesieniem na poduszce lub wałku - miednicy po stronie lewej. (!ii
pem korkowym), łyżekkostnych, dłutek. Krwawienie z powierzchni trzonów tamu�
prowadzi się równolegle do talerza kości biodrowej, a przy operacjach wy/
je się woskiem c hirurgieznym wtartym za pomocą tupferków z gazy. W wytworzo�
i-pncniów lędz
wiowego odcinka kręgosłupa - poprzecznie. Poziom cięciu
ną lożę w przestrzeni międzykręgowej wbija się następnie (osłaniając szpatułką
Od planowanej lokalizacji zabiegu. Prowadzi sieje od poziomu grzebieni!
worek oponowy> przesiczep kostny autogenny lub liofilizowany, pobrany z talerza
i biodrowej do krawędzi bocznej mięśnia prostego brzucha. Chcąc d()�
biodrowego lub strzałki. Niekiedy korzystamy z wszczepów ceramicznych porowa�
i poziomu L5-S1, cięcie prowadzimy w dolnej części brzucha poniżej poło-
tych lub litoporowatycl [11, 12]. Wióra kostne wbijamy do przestrzeni międzykrę�
Igłotfci od pępka do spojenia łonowego (ryc. 7.8).
gowej przed założeniem przeszczepu litego, nie stosujemy do usztywniania samych
i.II |e przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i po podaniu środl
wiórów kostnych. Przj dostępie drogą fenestracji miejsce to staramy się pokryć
" i|.| ych, zmniejszających napięcie mięśni. Przecina się kolejno mięśnie sku
>
wolnym lub uszypułowanym płatem tłuszczu autogennego, co w pewnej mierze
iu h.i: zewnętrzny i wewnętrzny, rzadko zachodzi potrzeba przecinania i nu
chroni przed rozwojem cbitej blizny pooperacyjnej kotwiczącej elementy nerwowe.
i .iwy mięśnia poprzecznego brzucha. Przy jego rozwarstwieniu lub pr/crl
Zabieg kończą szwy warstwowe powłok: wchłanialne na mięśnie, tkankę podskór�
ulc/y zachować ostrożność, aby nie uszkodzić otrzewnej, leżącej bezpośred'
ną oraz szwy pojedyncze lub szew ciągły na skórę.
pnil powię/.ią poprzeczną brzucha ściśle przylegającą do mięśnia poprzecznego
Unieruchomienie pooperacyjne po usunięciu dysku trwa 3-5 dni, natomiast po
li III Powięz
tą należy przeciąć w bocznej części rany, w pobliżu talerza biodro
usztywnieniu międzytnonowym, w zależności od stopnia stabilności zespolenia
i. oilsłuniując przestrzeń pozaotrzewnową i tłuszcz pozaotrzewnowy. Osi roi
i kręgosłupa, przez okres 2-4 tygodni. Następnie pacjent jest pionizowany czynnie,
najlepiej z pomocą wilgotnego tupferka, odwarstwia się otrzewną od ś< inny
w gorsecie lub sznurówce ortopedycznej, które nosi przez 2-3 miesiące. W przy�
lnicy i |amy brzusznej, stopniowo zsuwając ją w kierunku kręgosłupa | M|. Nu-
padku zastosowania stabilizacji transpedikularnej unieruchomienie nie przekracza
\lt nule/y odsłonić mięsień lędz
wiowy, leżący na jego przyśrodkowej krawędzi
2-3 dni.
ufemoralis i - leżący na przednio-bocznych krawędziach trzonów piert
Wykonanie laminektomii na jednym poziomie bez facetektomii (wycięcie sta� iilny Należy również zachować ostrożność przy odsłanianiu otrzewnej, aby
wów międzykręgowych) nie wymaga stabilizacji operacyjnej kręgosłupa. Stabiliza� od/ie przebiegającego w tej okolicy moczowodu.
cja taka jest niezbędna po laminektomii wielosegmentowej, zwłaszcza gdy doszło
nią powierzchnię trzonów pokrywa częściowo aorta. Nic ma trudności
do urazowego czy operacyjnego zaburzenia zwartości stawów międzykręgowych.
fil " |.| wypukłych, sprężystych, jasnych krążków międzykręgowych ml
Sposoby stabilizacji kręgosłupa z wykorzystaniem różnych systemów stabilizacyj�
i h twardych powierzchni trzonów kręgowych, na których leżą naczyniu le-
nych (dystraktory, kontraktory, stabilizacja transpedikularna) zostaną przedstawione
w innych rozdziałach podręcznika.
^- 
7.6.2
DOST
PY PRZEDNIE
Dostęp przedni używany jest w celu dotarcia do przedniej powierzchni kręgosłupa,
najczęściej, aby usunąć ognisko chorobowe zlokalizowane w trzonie kręgu lub
usztywnić kręgosłup czy kręgozmyku z dostępu przedniego. W celu dotarcia do
Ryt. 7.H. Sdinniii l | |
przedniej części dolnego odcinka kręgosłupa lędz
wiowego stosowany jest dostęp
nych do dontfpu prin iłnli gti
W I/CM l lęd/wlowej ki\'(ju'i|ii|iii
br/.UN/.ny: poznotrzewnowy lub przezotrzewnowy.
d/wiowe, a zwłaszcza żyła biodrowo-lędz
wiowa przechodząca przez przednią po�
wierzchnię trzonu L5, łatwo ulegająca uszkodzeniu. Wymaga ona starannego pod�
wiązania i przecięcia, gdy operacja dotyczy poziomu L4-L5, przy czym należy uni�
knę" zakładania podwiązki zbyt blisko vena cava [15]. Po zsunięciu naczyń
/ przedniej powierzchni kręgosłupa ku stronie prawej i osłonięciu ich szerokimi ha-
I u ni brzusznymi należy zabezpieczyć dostęp do przestrzeni międzykręgowej
i trzonu, wbijając w trzon groty Steinmanna osłonięte naciągniętym na nie drenem
gumowym. Ułatwia to dostęp do kręgosłupa oraz chroni duże naczynia przed
uszkodzeniem.
Wykonując zabieg w przestrzeni L5-S1, operację przeprowadza się w rozwidle�
niu naczyń biodrowych wspólnych. Należy tu raczej unikać wbijania grotów Stein-
iiianna w kość krzyżową, wprowadzając je jedynie w trzon L5. Pewne trudności
i w.u za niekiedy lokalizacja lewej żyły biodrowej, biegnącej w rozwidleniu tętnic
l>i>iM 11 i odsunięcia, a niekiedy podwiązania i przecięcia. Zabezpieczenie pola opera�
cyjnego grotami Steinmanna umożliwia dobry wgląd w przestrzeń operowaną i do�
konanie planowanego zabiegu na kręgosłupie, czyli usunięcie krążka międzykręgo-
'. ogniska chorobowego z trzonu kręgu i stabilizacji kręgosłupa. Usztywnienie
wykonuje się po wycięciu krążka międzykręgowego, obnażeniu gąbczastych części
li zonów. Najczęściej w wytworzoną lożę pomiędzy trzonami wbija się przeszczepy
I Oltne autogenne pobrane z talerza biodrowego. Ale mogą to być również prze-
py autogenne ze strzałki, przeszczepy liofilizowane czy wszczepy z ceramiki
p I I . dostępu pozaotrzewnowego - można zabezpieczyć grotami Steinmanna
korundowej. Po usztywnieniu kręgosłupa usuwa się ostrożnie (aby nie uszkodzić
MMIII drenem gumowym. Przy dostępie do przestrzeni L4-L5 postępowanie
.( i.uiy naczyń, zwłaszcza vena cava) groty Steinmanna i zaszywa ranę warstwowo.
podobne do opisanego. Jednakże z dostępu pozaotrzewnowego korzysta się
i w celu stabilizacji przestrzeni L5-S1 (np. przy kręgozmyku).
rai ji zamyka się ranę warstwowo, szyjąc otrzewną, mięśnie, tkankę pod-
7.6.2.2 I OK;
DOST
P PRZEZOTRZEWNOWY
p len umożliwia operację w odcinku L4-S1. Operacja odbywa się w ułożeniu
pni i' ula na plecach z uniesieniem miednicy (na wałku). Stosowane są dwa cięcia
I óme: podłużne - w obrębie kresy białej z ominięciem pępka oraz poprzeczne -
IMIENNICTWO
nu poziomie kolców biodrowych przednich górnych (ryc. 7.9). Cięcie poprzeczne
|ą)c lepszy efekt kosmetyczny i lepszy wgląd w pole operacyjne, wymaga jednak
n/i; / />' I uniku ilisc Lesions. Livingstone Ltd., London 1967. - 2. Bronarski /., Wożniak /" .'.,
przecięcia mięśnia prostego brzucha, który jest oszczędzany przy stosowaniu cięcia
/ .Kuli vcki ./.: Pourazowa jamistość rdzenia kręgowego w obrazie MRJ. Neurol. Neuiw Im
i i Hrugger A.: Die Erkrankungen Des Bewegungsapparates und Seines Nerv�niyi
podłużnego. Przy dostępie poprzecznym przecina się pochewkę przednią mięśnia
i, i , , hci Verlug, Stutgart, New York 1977. - 4. Dziak A. Bóle krzyża. PZWL. WariMWI
prostego, a następnie sarn mięsień. Należy zachować ostrożność przy przecinaniu
athson M fi pochewki tylnej, gdyż jest ona ściśle zespolona z powięzią poprzeczną brzucha oraz
,m , , nebrul dise degeneration. J. Bonę Jt. Surg., 1986, 68-B, 369. - 6. Gillesp\ I'.. Crwunl
Młgnctic resonunce of the lumbar spine. In: Jayson M.I.V. (ed): The lumhar spin.- md
otrzewną.
l 1 luli I ivingstone. Edinburgh, London, New York 1987. - 7. Kiwcrski J Hu, tyitakl \
1
l'o przecięciu otrzewnej odsuwa się jelita do góry, osłaniając je mokrymi serwet�
u.i przydatności mielografii w Klinice Urazów Kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu I '/1
kami i docieramy do promontorium. Należy odnalez
ć aortę, naczynia biodrowe K Kiwtr.w i Odruchowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu zespołu betów krzyia Chll
(
A
|9HK, 53, 351 >. Kiurrski ) . : Zaburzenia postawy ciała u osób z przepuklin" kia/ku unc
oiaz krążek iniedzyktygowy L5-SI. W celu lepszego odpreparowania otrzewnej
lr,l/wumc'i Di.i) ;lyka i Terapii, AWF, Katowice 1993. sir. 331. - 10. Klwtl
s< lennej można oslr/yknsjć przestrzeń pozaotrzewnową roztworem fizjologicznym
I., i Korę I �i |u wyniku badaniu kontrastowego i obrazu śródoperacyjnego u chorych / /.r
Id kizyzii Pol Tvg" l ek. I979, 34,993
soli. Przecina się otrzewną ścienną i odprepaiowuje ją, starając się nie uszkodził
" , ,nki / i ni The usc ul poious coiunduni cerninics in spinał singery Inlern Orthopncdii
" plotU podbrzunznego górnego oraz lewej żyły biodrowej. Po zsunięciu naczyń lizy
in i i Klwtnkl I. Kni.iHtkl M. Ogonowski A Zastosowanie kliniczne porowatych
Kitujemy dostęp do przesitr/.eni 1.5 SI który podobnie jak w uprzednio opisuncj
<� � M / , ?To "!ch,mrZ" kręgosłupa. Ofic. Wyd. Politechnika Wrocławska, 1994, seria 21
,A ~D .ulh')lland^-- Magnetic resonanse imaging. Intern. Back Pain News February 1987 2 4
- Ił. flrmr /: Surgical approaches to the spine. In: Pierce D., Nichol V (eds): The total care of 'soinai
5 WatkinS R a: S u i c a
K l ^ K S ^ f ' ?r�Wn;h 1977^- \ o \5: - ^ ' approaches to the ? Ł
8
In. C haprnan NW(ed). Operatu orthopaeics J. B. Lippincott Comp., Philadelphia 1988, vol. 3p 1859
- 16. Yashon D.: Spinał Injury. Appleton-Centrury - Crofts. New York 1978.
Jerzy Kiwerski
MIANY ZWYRODNIENIOWO-
RZECI
ŻENIOWE KR
GOSA
UPA
DPATOGENEZA
/u yrodnieniowe kręgosłupa są jednym z najczęściej występujących zespo
irobowych ostatnich dziesiątków lat. Zasadniczą przyczyną tak częstego
Wania tego zespołu jest zapewne postępująca zmiana trybu życia, zmniej-
kiywnośei ruchowej, fizycznej, ułatwienie warunków życia w następstwie
li I hnicznego. Powstaje wiele stanowisk pracy wymagających jednostajne
MI/anią w ciągu dnia pracy tysięcy takich samych ruchów, czynności, wie�
rnego przebywania w jednej, często niefizjologicznej pozycji ciała. Wpływu
lżenie stawów i tkanek kręgosłupa nieprzystosowanego do niemal wy
,|i ego trybu życia współczesnego człowieka, długotrwałych, forsow-
i en statycznych.
|i. I procesów zwyrodnieniowych kręgosłupa stanowią niekorzystne zmil
Hu niięd/ykręgowym, opisane w poprzednim rozdziale. Mogą one by< na
ni pr/eciązenia ostrego lub przewlekłego kręgosłupa, następstwem uia/u
nawel przebiegającego bez zaburzenia ciągłości struktur kostnych, ale
ti|i|' i T' ' krążek międzykręgowy. Do rozwoju zmian w obrębie krążka prt
" wnie/ wady wrodzone kręgosłupa, nieprawidłowe wykształcenie lub
rosi kręgów [8|, a także zrost kręgów w następstwie przebytego złami
>i" ' " yjncgo usztywnienia kręgosłupa. Następstwem tego jest przeciążenie
i'in międzykręgowych, sąsiadujących z segmentem kręgosłupa o znieiioittj
IM i usposabiające do rozwoju zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowyi h
n/emu h. Dlatego też usztywnienie kręgosłupa powinno być ogram
" zbędnego minimum, gdyż im rozleglejszc usztywnienie, tym większe
me m/woju w sąsiednich przestrzeniach, kompensacyjnie przeciążo
mini rwyrodnieniowych.
IMIC Kturzcnia, przeciążenia czy w następstwie urazu krążka międ/ykięgo
IIIHMI/I du ulialy sprężystości, odwodnienia jądra miażdżystego, obmżemii
k'l kiążka, /imany /wartości stawów międ/ykręgowycli, zwiotczenia ob
\nislego kią/ka /.iiimejs/.i się slahilnosi przesli/ciu inięd/ykięgowcj,
h U.I wyroślach kostnych z niedokrwieniem rdzenia manifestującym się mc
ku niedowładem kończyn górnych (zespół centralny), czy nawet niedowładem
" I "iiizynowym, zwykle głębszym w obrębie kończyn górnych. Częściej jed-
/uu.uiy zwyrodnieniowo-wytwórcze wyzwalają dolegliwości, gdy rozwijają się
rfble stawów unkowertebralnych (Luschki). Są one stosunkowo mało wido< 1
odjęciach wykonanych w typowych projekcjach, ale doprowadzają dość szyb
" drażnienia korzeni nerwowych, a także przebiegającej w sąsiedztwie tętnu y
im.my te nie zawsze przebiegają równolegle z rozwojem osteofitów na pized
liiuędziach trzonów. Stąd też bierze się przekonanie, że objawy kliniczne
Idą w parze" ze zmianami radiologicznymi [12]. Istotnie, często dużego slup
/imany zwyrodnieniowe z przerostem przednich krawędzi trzonów, dużymi
"In.mii przednimi przebiegają bez większych dolegliwości. Natomiast znn< n.
[(burzenia korzeniowe z parestezjami, niedowładem kończyny górnej, a nil
fdwnież z zaburzeniami naczyniowymi, tj. bólami, zawrotami głowy, z.ilm
u.mu równowagi, szumem w uszach itp., występują u osób z niewielkimi zmll
idoeznymi na typowych zdjęciach rentgenowskich, natomiast mało widm /
u /mianami w tej projekcji w obrębie stawów unkowertebralnych.
\ |"H zątkowej fazie schorzenia dolegliwości są zwykle słabo nasilone i szybko
Ryc. 8.1. Zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa - w obrazie rtg.
l"iil samoistnie. Wywoływane są najczęściej przeciążeniem w następstwie
" pnia ciężkich przedmiotów, długotrwałego pozostawania w jednej, nieko
Ilu i pozycji (np. pochylonej). W miarę narastania zmian chorobowych w I -i.
dochodzi do naciągania więzadła podłużnego, krążek międzykręgowy traci swoje
lipie bole pojawiają się częściej, niekiedy bez uchwytnej przyczyny. Otwory
właściwości amortyzujące. Przy wstrząsach, przeciążeniu kręgosłupa, obszerniej�
'/ykięfowe zwężają się, krawędzie ich stają się nierówne, chropowate w ntt-
szych ruchach krawędzie trzonów ocierają się, co wraz z pociąganiem przyczepów
u powstałych osteofitów.
więzadeł doprowadza do formowania się wyrośli brzeżnych na krawędziach trzo�
nc czynniki powodujące dalsze zmniejszenie (choćby chwilowe) wymiarów
nów kręgowych (syndesmofitów).(f
imędzykręgowego bądz
nieznaczne zwiększenie rozmiarów korzenia uei
tWraz z postępem zmian zwyrodnieniowych dochodzi do zwężenia przestrzeni
wpływają na jego dyskomfort, drażnienie, a tym samym narastanie między kręgowej, a tym samym obniżenia i zniekształcenia w następstwie prze�
Imlowych, zaburzeń neurologicznych. Zmniejszenie otworu jest niekiedy
mieszczenia powierzchni stawów - otworów międzykręgowych. Wpływa to na po�
wein znużenia mięśni długotrwałym utrzymywaniem głowy w przymilnej!
gorszenie warunków anatomicznych dla korzeni nerwowych. Jednocześnie narasta�
ycji, częściej jest wynikiem nałożenia się kilku niekorzystnych czynnil
jące wyrosła brzeżne doprowadzają do zniekształcenia krawędzi trzonów, co przy
imych nie bez znaczenia jest wzmożone odruchowo napięcie mięśni przy
rozwoju tych zmian w obrębie stawów unkowertebralnych prowadzi do dalszego
powych. Zmierza ono do unieruchomienia chorego odcinka kręgosłupa
zwężenia, zniekształcenia otworów międzykręgowych. Osteofity skierowane ku
|n/ed drażnieniem elementów nerwowych w czasie ruchów kręgosłupa
przodowi od krawędzi trzonów kręgów szyjnych są najwyraz
niej widoczne w obra�
me jednak napięcie to powoduje zwarcie kręgów, pogłębiając lub uli wn>
zie radiologicznym (ryc. 8.1). Nie wyzwalają jednak na ogół znaczniejszych dole�
| istniejące zwężenie otworów międzykręgowych, zaciskanie w nich po-
gliwości, nie powodując ucisku na ważne, wrażliwe tkanki ze względu na rezerwę
\i li, obrzękniętych korzeni rdzeniowych. Wytwarza się więc typowe
wolnego miejsca w przestrzeni pozagardłowej.
kolo" sprzyjające utrzymywaniu się dolegliwości.
Niekiedy, przy znacznym przeroście osteofitów, wyrosła kostne mogą powodo�
nie rozmiarów korzenia jest następstwem jego przekrwienia, obrzęku
wać zaburzenia przełykania, bóle przy przełykaniu dużych, twardych kęsów pokar�
owane może to być jego mechanicznym drażnieniem, np. przy dz
wiganiu
mu. Szczególne znaczenie mają jednak wyrosła powstające na tylnych i tylno-bocz-
u/byt dużego ciężaru, ale przez dłuższy czas bądz
też gwałtownym d
nych krawędziach trzonów. Przerost tylnych krawędzi trzonów powodować może
większego ciężaru. Dochodzi wówczas do naciągania korzeni rdzeniowy) li
zwężenie światła kanału kręgowego, ucisk nie tylko na nasadę korzeni, ale niekiedy
u się ich o nierówne krawędzie zmienionego chorobowo otworu międ/ykię
IM przednią powierzchnię rdzenia kręgowego, biegnącą tu tętnicę rdzeniową przed�
U wszystkimi tego następstwami. Nasilenie dolegliwości mogą wyzwolił
nią zaopatrującą centralną część rdzenia, jego rogi przednie.
" /.ynniki ogólne, np. stan zapalny toczący się w organizmie (choroby /n
Nierzadko zmiamy zwyrodnieniowe przebiegają bez poważniejszych objawów,
l |czkowe) bądz
zapalenia ogniskowe, zwłaszcza toczące się w sąsled/
ubytków neurologicznych, a dopiero uraz, często niewielki, wyzwala zespól bolo
(/upalenia ukoło/ębowc, anginy), a także wstrząsy nerwowe, stresy, przeżycia
wy lub pojawienie Nie zaburzeń neurologicznych. W trakcie urazu, przy istniejącym
l i m/nr Siany takie wywołują ogólną reakcję układu nerwowego, jego pi/r
zwężeniu kanału kręgowego, może dojść' do napięcia nuczyil czy korzeni rdzeniu
krwienie, a tym samym powiększenie rozmiarów korzeni nerwowych. W prawidło�
8.2.1
wych warunkach anatomicznych nie ma to wpływu na funkcję korzeni rdzenio�
wych. Przy istniejącej dużej rezerwie przestrzeni w otworach międzykręgowych
[1,3] nieznaczne zwiększenie objętości korzenia nie ma istotnego znaczenia. Jed�
BADANIE KLINICZNE
nakże w warunkach chorobowych, w wyniku redukcji wolnej przestrzeni, czynniki
te mogą powodować narastanie dyskomfortu korzeni [11], z czym wiąże się nasile�
W badaniu klinicznym należy uwzględnić badanie palpacyjne kręgosłupa, karku,
nie dolegliwości, wystąpienie bądz
narastanie zaburzeń korzeniowych.
szyi, ocenę zaburzeń czucia, odruchów i siły mięśniowej kończyn.
Podobny jest mechanizm rozwoju zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych we
Badaniem palpacyjnym określamy napięcie mięśni karku, oceniamy lokali/.� \<;
wszystkich odcinkach kręgosłupa. Z uwagi na znaczne obciążenia zmiany te rozwi�
punktów bólowych na kręgosłupie oraz w miejscach wyjścia korzeni rdzeniowych
jają się często w dolnym odcinku kręgosłupa lędz
wiowego zwykle z ich przewagą
tworzących splot szyjny i ramienny. Jest to badanie wstępne, pozwalające jcrinuk
w przestrzeni L4-L5. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego prowadzą
uzyskać informację o głównej lokalizacji bólu, poziomie zmian chorobowych bfdl
do znacznego zwężenia przestrzeni między kręgowej, co odbija się na ustawieniu
cych z
ródłem bólu.
powierzchni stawów międzykręgowych. Szczyt górnego wyrostka kręgu niżej poło�
Badanie czucia powinno obejmować wszystkie jego rodzaje, a więc czucie doty
żonego przesuwa się ku górze na wysokości nasady łuku kręgu leżącego wyżej.
ku, bólu, temperatury oraz czucie głębokie (ułożenia i ruchu). Czucie dotyku bldf
Prowadzi to do zmiany kształtu otworu międzykręgowego, wpuklenia się więzadła
my, dotykając kolejnych okolic ciała, począwszy od twarzy, szyi, kończyn górnyi "
żółtego do kanału korzenia nerwowego, a jednocześnie do przemieszczenia kręgów
poprzez tułów do kończyn dolnych. Do badania czucia najlepiej posłużyć się ku
względem siebie, co określa się mianem kręgozmyku rzekomego lub zwyrodnie�
wałkiem waty, ligniny bądz
też opuszką palca badającego. Czucie bólu badamy
niowego. Stopniowo dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych
w analogicznych okolicach, dotykając delikatnie powierzchni ciała ostrzeni s/.pilkl
w stawach międzywyrostkowych. Dolne wyrostki stawowe ulegają przerostowi,
wpuklając się do światła kanału kręgowego, powodując jego zwężenie, zwłaszcza
bocznych części kanału. Mówi się wówczas o zwężeniu, ciasnocie zachyłka bocz�
nego, prowadzącej nierzadko do ucisku korzeni nerwowych.
W miarę zaawansowania procesu zwyrodnieniowego dochodzi do przerostu,
tworzenia wyrośli kostnych na krawędziach trzonów kręgowych w miejscu przy�
czepu pierścienia włóknistego, wynikiem czego jest centralna stenoza kanału krę�
gowego.
8.2
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka zespołu zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych kręgosłupa opiera
się na tych samych elementach składowych, które przedstawione zostały przy oma�
wianiu uszkodzeń krążka międzykręgowego. Należą do nich: wywiad chorobowy,
badanie kliniczne, radiologiczne oraz badania dodatkowe, w tym specjalne metody
Obrazowania (badanie kontrastowe, TK, MRJ). W rozdziale tym pominę badania
już omówione, współ ne dla obu tak ściśle z sobą powiązanych grup schorzeń, kon�
centrując się na diagnostyce klinicznej i radiologicznej szyjnego odcinka kręgosłu�
pa.
Un K.2, Schemul negmeniurnego umlcjNcowlenlu c/.ui In
Tabela 8.2. Segmentarne unerwienie zasadniczych grup mięśniowych kończyny górnej
lub igły i prosząc chorego o określenie, czy czuje kłucie czy dotyk. W celu kontroli
prawidłowości odpowiedzi co kilka ukłuć stosujemy bodziec dotykowy (np. do�
Segment rdzeniowy
Grupy mięśniowe
Część kończyny
tknięcie tępym końcem igły lub łebkiem szpilki). Czucie temperatury badamy, do�
C5
odwodziciele, rotatory zewnętrzne
tykając skórę badanego naprzemiennie probówkami z zimną i ciepłą wodą. Bark
C6, C7, C8
przywodziciele, rotatory wewnętrzne
Zarówno schorzenia, jak i uszkodzenia rdzenia czy korzeni w odcinku szyjnym
powodują zaburzenia czucia na szyi, w obrębie kończyn górnych, dlatego też bada�
C5, C6
A
okieć zginacze
nie czucia tych okolic daje istotne wskazówki o poziomie zaburzeń i nie może być
C7, C8
prostowniki
pomijane. Na rycinie 8.2 przedstawiono lokalizację zaburzeń czucia przy różnych
C6
odwracanie
poziomach zmian neurologicznych. Orientacyjnie określa się, że zaburzenie czucia Przedramię
C7, C8
na szyi przemawia za uszkodzeniem neurologicznym na poziomie C3, w okolicy nawracanie
stawu obojczykowo-barkowego - C4, naramiennej - C5, części promieniowej
C6, C7
prostowniki
Nadgarstek
grzbietu przedramienia świadczy za uszkodzeniem na poziomie C6. Zaburzenia
C7, C8
zginacze
czucia na grzbiecie ręki powyżej nasady palca wskazującego - C7, a grzbietu ręki
C7, C8
prostowniki palców
Ręka
powyżej palca 4 - C8. Zniesienie czucia jedynie na części łokciowej grzbietowej
C7, C8, Thl
zginacze palców
strony przedramienia mówi o zaburzeniach z segmentu Thl.
C8, Thl
Badanie czucia głębokiego ma większe znaczenie w diagnostyce urazowych mięśnie krótkie ręki
uszkodzeń rdzenia kręgowego, mniejsze, różnicowe - w schorzeniach kręgosłupa.
Mada się je przy zasłoniętych oczach pacjenta, wykonując ruchy bierne kończyną,
Do oceny siły zespołów mięśniowych posługujemy się sześciostopniową skali|
a raczej jej obwodową częścią. Poleca się pacjentowi określić, jaka część kończyny
znaną jako test mięśniowy Lovetta [4] lub test Medical Research Council (MU(')
jest poruszana, w jakim kierunku następuje ruch.
Skala ta przedstawia się następująco:
Dla potrzeb diagnostyki klinicznej wywołuje się odruchy głębokie i powierz�
chniowe. Odruchy głębokie to odruchy ścięgnowe z mięśnia dwugłowego, trójgło- 0 - brak napięcia mięśni przy próbie ruchu dowolnego,
wcgo, ramienno-promieniowego, odruch kolanowy, ze ścięgna piętowego (Achille�
1 - ślad napięcia mięśni przy próbie ruchu,
sa). Odruchy powierzchniowe wywołane są przez drażnienie skóry, co w odpowie�
silą mięśni pozwalająca na wykonanie ruchu w stawie w pełnym zakresie pQ
dzi wyzwala skurcz mięśni badanych okolic ciała. Należą do nich odruchy:
wyeliminowaniu ciężaru kończyny (zwykle odciążenie ręką badającego),
brzuszne, nosidłowy, opuszkowo-jamisty, odbytniczy, podeszwowy.
3 - siła pozwalająca na wykonanie pełnego ruchu w stawie z pokonaniem cięż.nu
Każdy odruch ma swój ośrodek w odpowiednim odcinku rdzenia, gdzie znajdują kończyny,
się komórki ruchowe rogów przednich, w których bierze początek droga odprowa�
4 siła pozwalająca na wykonanie ruchu z pokonaniem dodatkowego oporu,
dzająca łuku odruchowego. Brak lub osłabienie odruchu może stanowić wskazów�
prawidłowa siła mięśniowa odpowiednia do wieku badanego.
kę pomocną w określeniu segmentu rdzenia, który został uszkodzony. Uprzednio
|n/i'dstawiono segmentową reprezentację odruchów wywołanych z kończyn dol�
nych i dolnej części ciała. Obecnie w tabeli 8.1 przedstawiono segmentową lokali�
8.2.2
zację odruchów wywołanych z kończyn górnych.
BADANIA RADIOLOGICZNE
TIIIH-IH 8.1. Segmentarna lokalizacja odruchów kończyny górnej
W diagnostyce zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa stosowane są takie same lei h
Odruch
Segment rdzenia
inki radiologiczne jak w diagnostyce uszkodzeń krążka międzykręgowego. Podltl
Z mięśnia dwugłowego
wi| rozpoznania są zdjęcia kręgosłupa w pozycji a-p i bocznej [2], Należy jednak
C5-C6
Z mięśnia trójgłowego ." w rai Bi uwagę, aby radiogram w projekcji bocznej obejmował cały odcinek IZyjny
C6-C7-Thl
lupa. Zmiany zwyrodnieniowe często zlokalizowane są tu w jego dolnym
/ mlaśnia ramienno-promieniowego
C5-C6-C7
ni ie w przestrzeniach C5-C6, C6-C7. U osób otyłych, krępych uwidocznić
L _ 1
mc tego odcinka natrafia na trudności i możliwe jest dopiero przy zastosowaniu
miernego wyciągu za kończyny górne ułożone wzdłuż, tułowia (obciągnięcie bui
kdw) z lekkim kontrwyciągiem za głowę. Uwidocznienie otworów międzykięgn
Istotnym elementem badania klinicznego jest wykonanie testu siły zespołów dy�
*rych /nu;ni toczących się w obrębie stawów unkowertebralnych i stawów między
namicznych kończyny górnej. Nic jest tu istotne określenie siły pojedynczych mię�
krfgOWycli możliwe jest po wykonaniu zdjęć w projekcjach skośnych (pod kątem
sni, ;i |edynie ocena czynności głównych grup mięśniowych. W tabeli 8.2 przedsta
ok. 45", obustronnie takim samym). Zmiany przerostowe w tym regionie, zwężenie.
wlono unerwienie soguicntarnc zasadniczych grup mięśniowych kończyny górnej,
zniekształcenie otworów międzykręgowych mogą sugerować ucisk korzeni nerwo�
wych bądz
utrudnienie przepływu w tętnicach kręgowych. i nawrotom dolegliwości bólowych, a nierzadko konieczności leczenia opi I I
W ocenie dolnego odcinka lędz
wiowego, okolicy lędz
wiowo-krzyżowej często
e w okresach zaostrzenia dolegliwości ma głównie charakter objawowy
korzystamy również ze zdjęć skośnych, które ułatwiają rozpoznanie kręgoszczeliny
i | do /mniejszenia doznań bólowych, zwalczania miejscowego stanu pndui/
łuków, odróżnienie kręgozmyku zwyrodnieniowego od kręgozmyku prawdziwego.
tanu zapalnego, zmniejszenia obrzęku korzeni nerwowych, rozlu/nn mu
o napiętych zespołów mięśniowych. Dobre efekty przynosi tu zurównf
|l l.umakologiczne, jak i fizjoterapia. Najlepiej jednak połączyć le i ii)
8.2.3 ni i ,i wówczas można szybciej uzyskać pożądany efekt leczniczy i ski
nia farmakologicznego, które nie jest przecież pozbawione niekoi
i i il.ni ubocznych. W postępowaniu farmakologicznym wykorzystuje- sn, li I i
BADANIA DODATKOWE
Iłłtnlu przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym (Diclofenac, Feloran. 1'imnl
M. i indol, Butapirazol, Dexaven, z grupy witamin: B i inne), przeciwbólowa
" i luniol, Tramal itp.), działające relaksująco (Mydocalm, Baclofen. Irni|iil|
W tej grupie znajdują się omówione uprzednio badania kontrastowe kanału kręgo�
Korzystne wyniki uzyskuje się, stosując zabiegi cieplne, a także zabiegi łl/yl
wego, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny - pozwalające na ocenę
0 działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym: prądy diadynamiczne. inlcf
stosunków anatomicznych w kanale kręgowym, w pewnej mierze również ocenę
ukształtowania kanału tętnicy kręgowej. \|in'. ultradz
więki, laseroterapię. Dobre wyniki daje również terapia puli ni
iignetycznym (Alphatron, Terapuls). Zastosowanie znajdują równic/ joim
Dodatkowe informacje o zaburzeniach przepływu w tętnicach kręgowych może�
V, uwłaszcza hydrokortyzonowa (Naklofen, Dicloratio-gel) i lidokainowa, 1'oJ
my uzyskać dzięki ultrasonograficznemu badaniu przepływu naczyniowego. Wyko�
" l one na uzyskanie lokalnego działania na korzenie rdzeniowe, przydunkf
rzystywane jest tu zjawisko Dopplera polegające na zmianie częstotliwości fali na
kręgowych, powodującego zmniejszenie nadwrażliwości tych elementów, do
skutek ruchu z
ródła fali bądz
ruchu obiektu odbijającego tę falę [4]. Fala ultradz
�
" Jlowych.
więkowa wprowadzona z powierzchni ciała do wnętrza naczynia krwionośnego
ulega odbiciu rozproszonemu na płynących krwinkach i na skutek ich ruchu zmie� niektórych przypadkach, zwłaszcza przy mało zaawansowanych ziniiiii u li
nia swą częstotliwość. Zmiany częstotliwości fali ultradz
więkowej są przetwarzane in. /.y< h. bez zaburzenia przepływu w tętnicach kręgowych dobre rezull ii)
na sygnał akustyczny, który jest rejestrowany. Badanie to powinno być wykonane (losowanie stopniowych wyciągów na pętli Glissona, masaży relak ||
w warunkach zarówno statystycznych, jak i dynamicznych, gdyż zaburzenia prze�
|| km ku, grzbietu, delikatne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów po i
pływu naczyniowego, wyrażone objawami klinicznymi (bóle, zawroty głowy, zabu�
'innu cieplnym. W okresach nasilenia dolegliwości wskazane jest stosowniM
rzenia równowagi itp.) najczęściej potęgują się przy ruchach szyjnego odcinka krę�
Jwr kołnierza ortopedycznego, ograniczającego ruchomość kręgosłupa, .i ivm
gosłupa, skrętach głowy.
M drażnienie obrzękniętych korzeni nerwowych. Kołnierz powinien l>s> |cd
losowany okresowo, nie więcej niż kilka godzin dziennie, aby nic dopiowi
i' osłabienia, zaniku mięśni karku, szyi.
u/ / postępem zmian chorobowych dolegliwości nawracają (najc/.i
8.3
uch kręgosłupa) ze wzrastającym natężeniem, a do dolegliwości bolo
tloląt za ją się niekiedy objawy neurologiczne: parestezje, zaburzenia c/iicla,
ni osłabienie odpowiednich zespołów mięśniowych. W niektórych pi/ypml*
METODY POST
POWANIA ZACHOWAWCZEGO
dominują objawy związane z upośledzeniem przepływu w tętnicach ki
bóle, zawroty głowy, szumy w uszach itp. Czasem objawy te są lak upoic/y
III. poddające się leczeniu wspomaganemu farmakoterapią (Cavinton, Sadami
Leczenie wstępnej fazy choroby, przy małym nasileniu zmian, na ogół nie stwarza
inii.iti/in), że doprowadzają chorego do apatii, depresji, niekiedy n
trudności. Ograniczenie aktywności ruchowej, zastosowanie preparatów przeciw�
lanti samobójczymi. W przypadku tak znacznego nasilenia dolegliwo., i im
bólowych powoduje zwykle w ciągu kilku - kilkunastu dni ustąpienie dolegliwości.
ni,i |i li luli liwania, pomimo leczenia zachowawczego, oraz potęgowania ".
Jednakże już pierwsze, nawet krótkotrwałe epizody bólowe kręgosłupa są sygnałem
f/.rn neurologicznych rozważa się zastosowanie leczenia operacyjnego.
zaburzeń jego funkcji, wymagają rozważenia, co jest przyczyną tych dysfunkcji.
Może to być zwiększenie masy ciała, osłabienie aktywności ruchowej, przeciążenie
jednorazowe lub przewlekłe, nieprawidłowa pozycja przy pracy itp. Jesl to istotna
sprawa, gdyż w tym okresie podjęcie odpowiednich działań (wzmocnienie gorsem
mięśniowego, obniżenie masy ciała, unikanie przeciążeń, pracy w pochyleniu, nic
prawidłowej pozycji, nabycie umiejętności właściwego wykonywania czynności
codziennych, podnoszeniu cie/urów itp.) ino/** " " �*" -* --
8.4
LECZENIE OPERACYJNE
Zabieg operacyjny ma na celu usuniecie wyrośli brzeżnych wpuklających się do
światła kanału kręgowego, uciskających nasady korzeni [5,6]. Z reguły łączony jest
z usztywnieniem odbarczonej przestrzeni (ryc. 8.3) według zasad podanych przy
omawianiu leczenia urazowych uszkodzeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Do
usztywnienia kręgosłupa w tych przypadkach powinno stosować się przeszczepy
nieco większego rozmiaru niż otwór wytworzony w przestrzeni między trzonowej,
Otwór wyrostka poprzecznego
w celu uzyskania poszerzenia przestrzeni między kręgowej, zwężonej w wyniku
Pritdnia częsc
Guzek przedni
zniszczenia krążka międzykręgowego [9]. Operacje tego typu wykonano dotych�
wyroitka poprzecznego
czas na naszym oddziale u ok. 400 chorych, uzyskując dobry wynik leczenia u po�
Guzek tylni
i- (i tylna wyrostka
nad 75% operowanych, brak poprawy rejestrując w kilkunastu przypadkach, a po�
 Powierzchnia
||#hrowo -poprzeczna)
stawowa górna
gorszenie stanu neurologicznego u 3 chorych.
U chorych z towarzyszącym zespołem korzeniowym bądz
dominującymi obja�
wami drażnienia (ucisku) tętnic kręgowych istnieją wskazania do operacyjnego od-
barczenia tętnic (ryc. 8.4), których światło nierzadko jest znacznie przewężone
przez osteofity, uciskające je na poziomie stawów unkowertebralnych [12]. Zabieg
wykonywany jest techniką zbliżoną do proponowanej przez Junga [7, 10, 13], której
L< 8.4. Schemat operacji odbarczenia tętnic kręgowych.
założeniem jest usunięcie przednio-bocznej części wyrostków poprzecznych, aby
Ryc. 8.3. Stan po odbarczeniu i usztywnie�
lv.'. 8.5. Stan mi cKlhitfv�iHU Hrmr w nerwowy, li i tętnic kręgowych w obn./.ic rtg
niu kręgosłupa w obru/.ic rtg,
zmniejszyć przywarcie tfnicy do trzonów kręgów oraz usunięcie wyrośli kostnych rzeń, z drugiej zaś uświadamiać pacjentom, że takie postępowanie powinni oni kon�
im poziomie stawu unkovertebralnego, uciskających tętnicę kręgową. Zabieg wyko� tynuować pomimo doraz
nie dobrego efektu leczenia, jeśli chcą uniknąć częstych
nuje się co najmniej na poziomie dwu sąsiednich kręgów, jednostronnie lub obu- nawrotów dolegliwości, postępującej dysfunkcji kręgosłupa.
Mionnie (ryc. 8.5). Uzakćnione jest to od charakteru i rozległości zmian chorobo�
wych oraz ich umiejscowienia, określonych na podstawie przeprowadzonych badań
i;uliologicznych, prjzepłyru naczyniowego, rzadziej - badania angiograficznego.
Ten stosunkowo niewielki zabieg uwalnia najczęściej chorego od wielomie�
8.6
sięcznych uciążliwych ddegliwości, często zmuszających chorego do ograniczenia
działalności nie tylkco zawodowej, ale i życiowej. Operacje tego typu przeprowadzi�
PIŚMIENNICTWO
liśmy u ok. 90 chorych, dobry wynik zabiegu uzyskując w ponad 80% przypadków,
u Jedynie u 4 chorych z wieloletnimi dolegliwościami i towarzyszącymi schorzenia�
I llland JM.: Disorders of the Cervical Spine. W.B. Sanders Philadelphia 1987. - 2. Borejko M., Dziak
mi układu sercowo-naczjniowego nie uzyskano istotnego zmniejszenia dolegliwo�
A Badanie radiologiczne w ortopedii. PZWL, Warszawa 1973, str. 262. - 3. Ellenberg MR et al: Cer-
ści.
Mctl radiculopathy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1994, 75, 342. - 4. Filipczyński L.: Fizyczne i techniczne
" Odstawy ultradz
więkowych metod diagnostycznych. W: Stopczyk M (red.). Elektrodiagnostyka mc
dvi /na. PZWL, Warszawa 1984, str. 228. - 5. Irvine G. B., Stracham W.E.: The long term results ot' lo
I lllsed anterior cervical decompression and fusion in spondylitic myelopathy. Paraplegia, 1987, 25, 15.
6. Jarmundowicz W.: Spondyloza szyjna. Neurol. Neurochir. Pol., 1983, 17, 487. - 7. Kehr R, Trenu:
T.: Freeing of the vertebral artery by uncusectomy by Jung. W: Kehr P, Weidner A. (red.). Cervical spl
8.5
ne. Springer-Verlag, Vien, New York 1987. - 8. Kiwerski J.: Wrodzony zrost kręgów w odcinku szyj�
nym w patogenezie urazów kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1985, 50, 311. - 9. Kiwerski J.,
Krasuski M.: Leczenie zespołu szyjno-ramienno-głowowego odbarczeniem elementów nerwowych i tęt�
PROGNOZOWANIE
nu kręgowych. Reumatologia, 1988, 26, 325. - 10. Kiwerski J.: Anterior operations in cervicarthrosis
iind vertebral artery compression. Clin. Orthop. Related Research, 1991, 278, 95.
I I. Malanga G. A.: The diagnosis and treatment of cervical radiculopathy. Medicine, Science in
Należy sobie zdać sprawęz faktu, że - pomimo bogatego asortymentu metod lecze� Iports, Exercise, 1997, 29, 236. - 12. Stachowski B.: Zespoły ischemiczne mózgowe i rdzeniowe w ur;i-
Uch kręgosłupa szyjnego. Praca habilitacyjna AM, Poznań, 1982. - 13. Williams B.: Surgery for verte
ni, i. znacznego postępu zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i operacyjnym
brobasiliaris ischemia in cervical spondylosis. W.: Advances in Neurosurg. Springer-Verlag, Berlin, New
" " > In II zeń, uszkodzeń krążka międzykręgowego oraz będących tego następstwem
Ymk 1980. - 14. Zembaty A.: Badanie chorego dla potrzeb kinezyterapii. W: M. Weiss, A. Zembaty
dal.). Fizjoterapia. PZWL, Warszawa 1983, str. 14.
UTlian zwyrodnieniowych kręgosłupa - nadal nie ma niezawodnego sposobu lecze�
ni, i dającego gwarancję usunięcia nieprawidłowości powstałych w obrębie kręgo�
słupa
I eczenie zachowawcze jest w zasadzie postępowaniem objawowym zmierzają-
isin do usunięcia bólu, stanu zapalnego korzeni nerwowych, będących następ�
stwem procesu chorobowego kręgosłupa, na którego istotę nie jesteśmy w stanie
Idei ydowanie wpływać. Po ustąpieniu dolegliwości, ciesząc się z uzyskanego efek-
iii .łajemy sobie sprawę,że w przypadku ponownego zaistnienia pewnych czynni�
ków (przeciążenie ostre, lub przewlekłe, nieskoordynowany ruch tułowia itp.) może
dojśi do powtórzenia się dolegliwości, nierzadko w większym nasileniu.
Również leczenie operacyjne nie usuwa przyczyny dysfunkcji kręgosłupa, a je-
IIMIIC zmierza do usunięcia zmian wyzwalających dolegliwości przez ucisk, draż�
ni' nic wrażliwych tkanek. Pozwala to na zniesienie lub znaczne ograniczenie do�
znali bólowych, zaburzeń neurologicznych, ale nie wpływa na naruszoną spraw-
wydolność kręgosłupa. Wiemy z doświadczenia, że nawet ten korzystny
Objawowy efekt nie jest możliwy do uzyskania we wszystkich przypadkach podda�
wanych leczeniu. Uzyskuje się go w 70-80% przypadków - zarówno po leczeniu
EM howawczym, jak i operacyjnym. Nie należy przy tym popełniać powszechnego
hlędu - nie można z tego wnioskować, że skoro wyniki leczenia zachowawczego
i operacyjnego są podobne to leczenie operacyjne nie znajduje uzasadnienia. Musi�
my bowiem pamiętać, te przypadki do leczenia operacyjnego rekrutują się z grupy
II '" "li. u których leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu.
Mając le względy na uwadze, należy z jednej strony prowadzić szeroko zakrojo�
ne postępowanie profilaktyczne, zapobiegające powstawaniu omawianych scho�
wreszcie do kręgozmyku dochodzi na skutek zmian przeciążeniowych, urazowych
w trakcie życia osobniczego? [4, 7, 8, 9, 12, 14].
Wielu autorów sądzi, że do kręgozmyku dochodzi na skutek złego zrastaniu się
punktów kostnienia kręgu, inni przyczyn upatrują w okołoporodowych urazach
Marek Krasuski
okolic nasad łuków, a jeszcze inni powstanie kręgozmyku tłumaczą przeciążeniem
wcziny kręgu na skutek wad rozwojowych kręgosłupa [4, 6, 9, 15]. Można przy�
puszczać na podstawie literatury, że kręgozmyk dotyczy od 2 do 6% populacji.
KR
GOZMYK
Wiltse wyróżnia pięć typów kręgozmyków:
1. Dysplastyczny - wrodzony, nieprawidłowy rozwój górnej części kości krzyżo�
wej z niedomogą rozwojową cieśni łuku kręgu L5 (ryc. 9.2.).
2. Węzinowy (isthemic type) - występuje na skutek lezji w części międzystawowcj
łuku kręgowego. Rozpoznaje się trzy podgrupy kręgozmyku węzinowcgo,
a mianowicie powstałego przez:
- złamanie zmęczeniowe łuku,
9.1
ETIOPATOGENEZA KR
GOZMYKÓW
((kreślenie spondylolisthesis pochodzi od greckich słów spondylos (kręgosłup)
i olisthanein (ześlizg). Oznacza przemieszczenie względem siebie dwóch sąsied�
nich trzonów kręgowych.
Kręgozmykiem określa się ześlizg piątego, czwartego lub rzadziej trzeciego krę-
JMI lędz
wiowego ku przodowi względem kręgu niżej położonego. Przemieszczeniu
Ulega któryś z wymienionych kręgów wraz z całą kolumną kręgów wyżej leżących
fryc. 9.1).
I )o ześlizgu dochodzi najczęściej na skutek przerwania ciągłości łuku u podsta�
wy górnego wyrostka stawowego (spondylolysis). Kręgozmyki stanowią wadę krę�
gosłupa, stwierdzaną niekiedy przypadkowo, nie będącą przyczyną poważniejszych
dolegliwości.
Nic ma jednolitego poglądu co do etiologii kręgozmyku. Czy kręgozmyk jest
\\.iPodstawa wyrostka
Górny wyrostek^
\stawo'
stawowego górnego
Wyrostek kolczasty
Wyroątek
popr;
Cześć międzywyrostkowa
Hv< ''..V Obraz radiologiczny kręgozmyku zwyrodnieniowego L5-S1. Od lewej a - projekcja przed
urn tylna widoczne zmiany zwyrodnieniowe; b - projekcja boczna: kręgozmyk L4-L5 i L5-SI;
Ryc. 9.1. Schemat ktęgo/myku 1.5 SI w pro�
I projekcja skośna: zachowana ciągłość utkania kostnego w przestrzeni międ/.ywyrostkowej.
jekcji skośnej. Obraz teriera szkockiego
h i
- wydłużenia weziny bez przerwania jej ciągłości,
Ze względu na stopień przemieszczenia kręgów najczęściej wyróżnia się cztery
urazowe ostre /.łamanie węziny.
'.tupnie kręgozmyku. Podstawą tej oceny jest pomiar stopnia przesunięcia trzonu
I. I)i'f{cncracyjny - związany z nasilonym procesem degeneracyjnym, zwłaszcza
lodem trzonu kręgu poniżej położonego:
krążków międzykręgowych i trwającą, związaną z tym procesem, niestabilno�
1" przemieszczenie o V4 szerokości trzonu,
ści;) danego segmentu kręgowego (ryc. 9.3).
II przesunięcie o połowę trzonu,
4. Urazowy - związany ze złamaniem kręgów w okolicy łuków i ich nasad.
III przemieszczenie do 3/4 trzonu,
5. Patologiczny - związany z toczącym się procesem chorobowym okolicy nasad
IV" - całkowite przemieszczenie trzonów względem siebie.
łuków |9J.
(Izesto ocenia się procent ześlizgu kręgu, obliczając go przez pomnożenie przez
MMI ilorazu a/b, gdzie  a" równe jest odcinkowi trzonu, o jaki ześliznął się trzon
Podział Wiltse'a jest ciekawym ujęciem problemu z punktu widzenia etiologii
powyżej i  b" równa się szerokości całego trzonu (ryc. 9. 4).
klfgozmyku. Nie zawsze jednak daje się jednoznacznie zakwalifikować dany krę-
/inyk do odpowiedniej grupy podziałowej. Rozpoznanie kręgozmyku u dziecka
I /y bardzo młodej osoby, u której wykluczono tło urazowe choroby, sugeruje przy-
� /yne dysplastyczną kręgozmyku, zwłaszcza przy współistnieniu innych wad wro�
dzonych czy rozwojowych układu kostnego.
9.2
Najliczniejszą grupę jednak stanowią chorzy z kręgozmykiem węzinowym, któ�
ry powstaje na skutek złamania zmęczeniowego u podstawy wyrostka stawowego
DIAGNOSTYKA
górnego. Nie można tu jednak wykluczyć wcześniej istniejących innych przyczyn
lu/wojowych predysponujących do powstania kręgozmyku (wadliwe unaczynienie
Inków, wadliwy proces dojrzewania kostnego tej okolicy, dysplastyczne podłoże
l HM.i/, kliniczny kręgozmyku zależy od jego patologii i cechuje się różnymi obja-
i horoby, nieprawidłowo zbudowane sąsiednie kręgi, asymetrie stawowe) [4, 6, 8, 9,
Wiuni podmiotowymi i przedmiotowymi. Ważnym elementem diagnostycznym jest
l ' I4|.
Inni.inie podmiotowe cechujące się symptomatycznymi dolegliwościami bólowymi.
W badaniu przedmiotowym widoczne są: charakterystyczna sylwetka chorego, jego
Powstała na tle zwyrodnieniowym, przede wszystkim krążków międzykręgo-
i hód, różnie nasilone zaburzenia neurologiczne.
� \" ' li, niestabilność segmentu kręgowego może być też powodem rozpoznania krę-
Rozpoznanie uzupełniają dodatkowe badania zwykle w postaci radiogramów ce-
|0/,myku. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia badań klinicznych powinno się
bwanych na dolny odcinek lędz
wiowy w projekcji bocznej, przednio-tylnej i sko�
nie zróżnicować te przypadki i niestabilność kręgosłupa traktować jako od-
bli i oraz badanie czynnościowe. Rzadziej wykonywana jest tomografia komputero-
Iną nozologicznie jednostkę chorobową.
M i l'K) lub rezonans magnetyczny (MRJ). Wykonywanie MRJ zarezerwowane
r\t dla przypadków niejasnych diagnostycznie, przebiegających z zaburzeniami
" Urologicznymi, ewentualnie powinno mieć miejsce wówczas, gdy jest to koniecz-
|C do kwalifikacji operacyjnej. Obecnie bardzo rzadko wykonuje się badania kon-
IriiNtowc - radikulografię odcinka lędz
wiowego. Należy jednak podkreślić nie mija-
L4
" i i| wartość tego badania, choć jego dość istotną ujemną stroną jest inwazyjność.
Rozpoznanie choroby zwykle nie nastręcza większych kłopotów.
9.2.1
BADANIE KLINICZNE
N.i plan pierwszy wysuwają się zgłaszane przez chorego dolegliwości bólowe
u Iróżnicowanym nasileniu. Zwykle bóle dotyczą dolnej części odcinka lędz
wiowe�
go kręgosłupa. Niekiedy jednak dolegliwości te są znaczne i mogą do nich dołączyć
Plburzenia korzeniowe. Przemieszczanie trzonów powoduje napinanie więzadeł,
n iwłaszcza dobrze zaopatrzonego czuciowo przez nerwy Luschki więzadła podłuż-
Ryc. 9.4. Schemat kręgozmyku L4-I.IS. Projekcja bocz�
na. Procent ześlizgu oceniany jest jako iloczyn KH) x ni>'o tylnego, ćó~w głównej mierze decyduje o nasileniu miejscowych dolegliwości
a/b. Rycina ilustruje stopień przemieszczeni! ku pr/o
bólowych |23|. Ból korzeniowy spowodowany jest bezpośrednim napięciem i uci
iłowi trzonu kręgu L4.
Nkn-in korzeni nerwowych. Według Adkinsa i Gilla | 8| częstą przyczyną narastania
mi neurologicznymi jednostronnymi, ale byli te/ 1 1 hor/y /.ubytkami neurologii I
zaburzeń korzeniowych jest bliznowaty rozrost tkanki łącznej wypełniającej krę-
nyini dotyczącymi obu kończyn dolnych.
goszczelinę.
Obok dolegliwości bólowych, zaburzenia neurologiczne - w postaci paraatozjl
Bóle nasilają się po wysiłku fizycznym, dłuższym siedzeniu. Zwykle krótkie re�
1 zaburzeń odruchów z kończyn dolnych - towarzyszyły większości chorych (pontd
laksujące spacery nie prowadzą do narastania dolegliwości, a nawet są momentem
80%) operowanych w naszym ośrodku z powodu kręgozmyku. Około 34% choryi li
odpoczynku dla chorego. Odpowiednia pozycja leżąca także sprzyja cofaniu się do�
Operowanych z powodu kręgozmyku miało dalsze, poważniejsze zaburzenia tu-m u
legliwości bólowych. Przy istnieniu zaburzeń neurologicznych praktycznie każdy
logiczne objawiające się różnie nasilonymi niedowładami mięśniowymi / poru/r
wysiłek zwiększa dolegliwości o charakterze korzeniowym. Niekiedy chorzy wy�
mcm mięśni prostowników stóp, a u niektórych z zaburzeniami mikcji włącznll
raz
nie wiążą dolegliwości z urazem spowodowanym upadkiem, wypadkiem komu�
(>l)|awy neurologiczne z obrazem uszkodzenia ogona końskiego nie są wcale tli "
nikacyjnym lub dz
wignięciem ciężaru (stwierdzane u 40% operowanych u naszych
t/;ulkie w przebiegu kręgozmyku [9, 11, 19, 24].
pacjentów). U osób młodych i dzieci wczesnym objawem kręgozmyku może być
Wśród objawów miejscowych stwierdza się bolesność uciskową kregoiłupi
podawana łatwa mcczliwość kręgosłupa.
w okolicy kręgozmyku. Pod palcami można wyczuć schodkowy uskok wyrostków
Sylwetka chorego z kręgozmykiem jest dość charakterystyczna. Obręcz biodro�
kolczystych, pogłębiający się przy pochylaniu. Napięcie mięśni przykregosłupo
wa jest cofnięta ku tyłowi w stosunku do tułowia z wyraz
nie wystającymi poślad�
wych bywa znacznie wzmożone. Chory z kręgozmykiem pochylając się, /wykli*
kami. Tułów ulega skróceniu tym wyraz
niej, im większy jest stopień kręgozmyku.
siara się oprzeć kończynami górnymi o swoje lekko zgięte kolana.
Przodopochylenie miednicy jest zmniejszone. Towarzyszy temu pogłębiona lordoza
Przy długo trwających dolegliwościach bólowych w znacznych przemies/i /<"
i ograniczona bolesna ruchomość odcinka lędz
wiowego kręgosłupa (ryc. 9.5a). Po�
IM.ich kręgów (III0 i IV0 kręgozmyku) można stwierdzić przykurcz mięśni biodro
miar Schobera, polegający na obserwacji odległości między wyrostkami kolczysty�
\M> lędz
wiowych z niewielkim przykurczem zgięciowym stawów biodrowych.
mi odcinka lędz
wiowego kręgosłupa przy pochylaniu się, wyraz
nie jest zmniejszo�
ny. W razie dodatkowego podrażnienia korzeniowego może wystąpić lateralizacja
tułowia zwykle w kierunku podrażnionego korzenia (przy jednostronnych objawach
neurologicznych). W naszym materiale klinicznym przeważali chorzy z zaburzenia-
9.2.2
BADANIA DODATKOWE
'/. badań dodatkowych w kręgozmyku na plan pierwszy wysuwa się diagnostyl 1 > I
litologiczna. Podstawowym badaniem jest wykonanie radiogramów przeglądowych
Mowanych na dolny odcinek lędz
wiowy w projekcjach: bocznej, przednio lylnoj
.nej.
Na radiogramach w projekcji bocznej kręgozmyk charakteryzuje się pr/.csunlfi
ciem do przodu trzonu kręgu wraz z wyrostkiem stawowym górnym i wyrosił li ffl
poprzecznym. Wyrostek stawowy dolny, tylna część łuku i wyrostek kolczysty pfl
iwione są na miejscu.
Ułatwieniem interpretacji radiogramów mogą być różne metody pomiarów
Nowane w kręgozmyku. Do najpopularniejszych zaliczyć można metody: Ulmanij
Meschan, Marique, Junghansa i in. Metody te, ogólnie rzecz biorąc, polegają, M
wykreślaniu odpowiednich prostych i obserwacji jak względem nich zachowują M
Na przykład w metodzie Ulmana kreśli się prostą prostopadłą do linii będąt aj
przedłużeniem górnej krawędzi trzonu podejrzanego o kręgozmyk. Ta prostopadli
dolnym końcem sięga przedniej krawędzi trzonu kręgu poniżej kręgozmyku. ;t \

(" omy koniec trafia w masę trzonu kręgu przemieszczonego do przodu. W si.ntit-
pniwidlowym powinna ta linia biec po przedniej krawędzi obu trzonów. '/. innych
pomocniczych ocen radiologicznych dość popularne jest wyznaczanie: kąta /" li
/gu trzonu (metoda Maiicjuc), kąta pochylenia kości krzyżowej, kala Irt^ussonu,
kąta lordozy kręgosłupa lędz
wiowego, kąta lędz
wiowo-krzyżowego i in.
Badanie radiologiczne w projekcji pr/ednio-tylnej nie zawsze jest ehaiaklriy
Ityczne dla kręgozmyku, ale większe przemieszczenie trzonu w tej projekt p dają
Ryc< v.5 u, I). Sylwetka chorej z kręgozmykiem L5 SI przed leczeniem operacyjnym.
maga obserwacji radiologicznej przesuniętej w czasie (np.: wykonywania diagno�
obraz dość charakterystyczny, zwany obrazem odwróconej czapki Napoleona (po�
styki radiologicznej raz na kwartał, raz na pół roku itd. lub wykonania np. radiogra�
dwójny cień pokrywających się trzonów kręgowych) [4, 7, 10, 17]
mów z użyciem spondylometru antygrawitacyjnego Bilińskiego) [3].
Najbardziej wartościowymi radiogramami w diagnostyce kręgozmyku, zwłasz�
cza z niewielkim przemieszczeniem trzonów, są projekcje skośne. Zdjęcia skośne
kręgosłupa są bardzo charakterystyczne i przypominają rysunek szkockiego teriera:
uchem jest górny wyrostek stawowy, nosem - wyrostek poprzeczny, przednią łapą
- dolny wyrostek stawowy. W kręgozmyku na szyi psa obserwuje się przerwę z od�
9.3
daleniem głowy od tułowia teriera [4, 7, 9, 10]. Na zdjęciach skośnych kręgosłupa
rozpoznaje się spondylolizę, gdzie nie istnieje jeszcze faktyczny kręgozmyk. W ob�
METODY LECZNICZE
razie tym widoczna jest jedynie szczelina złamania części międzywyrostkowej łuku
lub sklerotyzacja tej okolicy świadcząca o znacznych przeciążeniach występują�
Leczenie kręgozmyku opiera się na postępowaniu zachowawczym i operacyjnym
cych w kręgu.
O sposobie leczenia decyduje lekarz na podstawie obserwacji chorego, oceny badań
Kolejnymi badaniami wykonywanymi w diagnostyce kręgozmyku są: tomogra�
radiograficznych i rezonansu, postępu choroby, a także własnego doświadczeniu
fia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MRJ) i w wybranych przypadkach
i umiejętności. Celem leczenia jest uzyskanie stabilności kręgosłupa, niedopus/i:||
radikulografia.
nie do zaburzeń neurologicznych, a w leczeniu operacyjnym dodatkowo odtworM
Tomografię komputerową wykonuje się wtedy, gdy zwykłe badanie radiologicz�
nie właściwych warunków anatomicznych okolicy lędz
wiowo-krzyżowej. Utrzyma
ne nasuwa wątpliwości. Przyczyną wykonania TK może być znaczna otyłość cho�
nie właściwej postawy, dobrej kondycji mięśni tułowia zapobiega dalszym desliuk
rego lub inne stany utrudniające wykonanie i interpretację radiogramów przeglądo�
Hom narządu osiowego, jakim jest kręgosłup i ewentualnym zmianom
wych. Tomografię komputerową możemy wzbogacić o interpretację techniką 3D.
zwyrodnieniowym innych części narządu ruchu.
Takie badanie doskonale obrazuje trój płaszczyznowe zmiany spowodowane prze�
mieszczeniem się kręgów. Tomografia przestrzenna pokazuje światło kanału kręgo� Obserwując chorego w trakcie leczenia, zwraca się uwagę na charakter dolegli
wego, jego zmianę spowodowaną ześlizgiem trzonu. wości bólowych. Bóle stale nasilające się, bóle spoczynkowe, brak poprawy w wy�
niku stosowania leczenia farmakologicznego i fizykalnego mogą sugerować ko*
Rezonans magnetyczny kręgosłupa wykonuje się wówczas, gdy objawom kręgo�
zmyku towarzyszą zaburzenia neurologiczne, alternatywą dla rezonansu może być meczność zmiany sposobu leczenia.
radikulografia. Badanie kontrastowe kanału kręgowego jest badaniem inwazyjnym, Innym istotnym czynnikiem wymagającym uwagi jest obserwacja stanu neurolo
obecnie nie jest powszechnie stosowane. Czasami jednak badanie to jest niezbędne pcznego. Pojawianie się zaburzeń neurologicznych jest czynnikiem niekorzystnym
[9, 17].
i zmuszającym zwykle do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. O operacyjnym
Ocena kanału kręgowego, struktur nerwowych przy pewnym rozpoznaniu kręgo� leczeniu może decydować też niekorzystny obraz radiologiczny kręgosłupa.
zmyku nie zawsze musi być konieczna. Należy jednak pamiętać, że zaburzenia neu�
rologiczne mogą też być spowodowane zmianami uciskowymi powyżej miejsca
kręgozmyku. W naszym materiale klinicznym spotykaliśmy się z objawami ucisku
korzeni na skutek wypadnięcia dysku powyżej kręgozmyku.
W obrazie rezonansu magnetycznego w kręgozmyku najczęściej obserwuje się
LECZENIE ZACHOWAWCZE
/iniany uciskowe struktur nerwowych na poziomie kręgozmyku, obecność tkanki
zapalnej, tkanki tłuszczowej, czasami widoczne jest pogrubiałe, zwyrodniałe więza-
Celem leczenia zachowawczego jest utrzymanie stabilności kręgosłupa, a tym sn
dło podłużne tylne. Zmiany uciskowe spowodowane są przemieszczeniem dokana-
mym dbałość o niepogłębianie się ześlizgu trzonu kręgowego. Do leczenia /-.w II>>
łowym fragmentu jądra galaretowatego, a czasami i fragmentu tarczy międzytrzo-
wawczego kwalifikują się chorzy przede wszystkim ci, u których nie stwierdzono
nowej.
zaburzeń neurologicznych. Możliwość leczenia zachowawczego powinno się ro/,
W obrazie radikulograficznym można zaobserwować zatrzymanie kontrastu na
ważyć w kręgozmyku 1� i 11�, podobnie jak przy rozpoznaniu spondylolizy. Zwykle
poziomie przemieszczenia trzonów kręgowych lub zmiany uciskowe. Omawiane
w kręgozmyku dysplastycznym u dzieci i młodzieży leczenie zaczyna się od prób
powyżej metody diagnostyczne zawierają ocenę statyczną kręgosłupa. Dla chirurga
leczenia konserwatywnego.
kwalifikującego chorego do ewentualnego leczenia operacyjnego tego typu diagno�
leczenie zachowawcze obejmuje kinezyterapię ze zwróceniem HWtgi Ul
styka może być niewystarczająca. Dlatego wskazane jest wykonywanie czasami ra�
wzmocnienie mięśni brzucha, a tym samym wpłynięcie poprzez tłocznię brzuszni|
diogramów  czynnościowych" w projekcji bocznej kręgosłupa. Badanie polega na
wykonaniu zdjęć bocznych celowanych w miejsce kręgozmyku przy zgięciu i prze� na stabilność kręgosłupa. Wykonywane zabiegi fizykalne mają działanie przeciw
proście kręgosłupa w odcinku lędz
wiowym. Czasami wykonuje się radiogramy I nilowe i przeciwzapalne.
n chorego w pozycji leżącej i stojącej (obciążenie kręgosłupa). Na takich zdjęciach Najczęściej stosowane są prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, jonoloir
oceniu się stabilność kręgozmyku. Ocena stabilności jest ilość (rudnu i czasami wy� /u lidokuinnwu lub hydrokortyzonowu, Leczenie ciepłem prowadzi do ro/lu/nlenlii
mięśni, a także działa przeciwbólowo. Uzupełnieniem leczenia fizykalnego bywają IMak zaburzeń neurologicznych,
lasero- i magnetoterapia. brak dolegliwości bólowych,
Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych, nieste- Utrzymująca się dobra kondycja chorego, dobra siła mięśni brzucha, właściwa
roidowych przeciwzapalnych, leków rozluz
niających. postawa ciała i prawidłowy chód.
Formy leczenia zachowawczego zależą nie tylko od charakteru zmian radiolo�
Ważnym elementem leczenia jest wyjaśnienie choremu istoty choroby i i Howo
gicznych czy zmian w obrazie MRJ, ale zależą także od fazy dolegliwości bólo�
I i kontynuowania zwłaszcza kinezyterapii w warunkach domowych. Kom.
wych. W okresie ostrym, gdy dolegliwości bólowe są szczególnie wyrażone, głów�
wrócenie uwagi na właściwy sposób wykonywania przez chorego czynności
nym działaniem jest odpowiednie unieruchomienie chorego. Najczęściej stosowana
pod/.iennych, w których występują elementy dz
wigania, pochylania się, wykonywa
jest pozycja Fowlera, która polega na ułożeniu na plecach z kończynami dolnymi
ni., mchów skrętnych tułowia. Nauka właściwej postawy ciała, właściwej pozyi |l
zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych pod katem 90�, czasami z jednocze�
lleil/.ucej, umiejętności podróżowania, uprawiania sportów i rekreacji doskonal
snym stosowaniem wyciągu za miednicę z obciążeniem 77 ciężaru ciała.
Uzupełniają opiekę nad chorym. Szczególnie ważne jest w kręgozmyku doradzeiHJ
W tym czasie podstawę leczenia stanowi farmakoterapia. W jej zakres wchodzi
ludziom młodym (dzieciom i młodzieży) wyboru właściwego zawodu i sp�
stosowanie selektywnych leków przeciwzapalnych (inhibitory cyklooksygenazy-2
ania wolnego czasu, uprawiania sportów. Stała opieka nad chorym, wy/m.
- cox 2), leków rozluz
niających (miorelaksanty), leków sedatywnych i ewentualnie
tunic terminów kontroli klinicznych powinno uspokoić chorego i dać wiarę w po
t
dodatkowo przeciwbólowych. Dość wcześnie stosuje się jonoforezę (najlepiej
M.-|. leczenia, a lekarzowi dać szansę na szybkie wychwycenie niepowodzenia
z 0,25-0,5% roztworu lidokainy, na zmianę z hydrokortyzonem; z innych leków
W prowadzeniu terapii zachowawczej i niezwłoczną zmianę formy leczenia.
warto stosować 2,5% ketoprofen w żelu).
Kolejnym zabiegiem jest stosowanie lampy Solux z niebieskim filtrem, który
zmniejsza natężenie ciepła, ale wzmacnia przeciwbólowe działanie podczerwieni.
9.3.2
W dalszej kolejności stosowane jest środowisko wodne, w którym początkowo wy�
korzystuje się element odciążenia i relaksacji, w póz
niejszej fazie element oporowy,
dla wzmocnienia odpowiednich grup mięśni. Z fizykoterapii na plan pierwszy wy�
UCZENIE OPERACYJNE
suwa się diatermia przeciwbólowa, która zapewnia głębokie przegrzanie tkanek,
utrzymujące się długi czas po zabiegu, następnie stosuje się prądy diadynamiczne
|>n leczenia operacyjnego kręgozmyku kwalifikują się chorzy z:
lub prądy średniej częstotliwości (sinusoidalne). W ostatnim czasie często stosowa�
zaburzeniami neurologicznymi,
nym zabiegiem jest krioterapia, której działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne
Mwierdzoną niestabilnością kręgosłupa,
utrzymuje się dłużej niż po zabiegach cieplnych.
uporczywymi dolegliwościami bólowymi, nie mijającymi po zastosow
W okresie wczesnym kinezyterapia polega głównie na ćwiczeniach izometrycz-
kompleksowym leczeniu zachowawczym,
nych. Zwraca się uwagę na poprawę siły mięśniowej, głównie mięśni skośnych
;'.ozmykami 111� i IV0 przy współistniejących objawach bólowych lub iii-iiro
brzucha, następnie mięśnia prostego brzucha. Dąży się do stworzenia właściwej
logicznych,
równowagi wszystkich grup mięśniowych. W trakcie terapii ruchowej należy zwró�
iwierdzoną szybką progresją choroby.
cić szczególną uwagę na przykurcze torebkowo-więzadłowo-mięśniowe. Przykur�
czom głównie ulegają: mięśnie prostujące odcinek lędz
wiowy kręgosłupa, zginacze
Do stabilizacji kręgosłupa w miejscu przemieszczenia używa się kilku zasadni-
bioder, grupa przednia mięśni uda prostujących kolano i zginających staw biodro�
lyt li sposobów operacyjnych:
wy, czasami też mięśnie łydki.
usztywnienie tylne lub tylno-boczne, polegające na zdekortykowaniu i us/lyw
Stosowanie sznurówek i gorsetów w kręgozmyku powinno mieć ograniczone za�
nieniu tylnych elementów kręgów w obrębie łuków, wyrostków stawowych, wy�
stosowanie.
Sznurówki stosuje się okresowo w trakcie silnych dolegliwości bólowych,
i osików poprzecznych;
znacznej niestabilności kręgosłupa lub gdy istnieją przeciwwskazania do intensyw�
usztywnienie tylne międzytrzonowe, polegające na wprowadzeniu przeszczepu
nej gimnastyki. W okresie oczekiwania na planowane leczenie operacyjne w kręgo-
kostnego lub wiórów kostnych do oczyszczonej przestrzeni międzykręgowc|. po
zmykach dużego stopnia stosuje się zewnętrzne unieruchomienia kręgosłupa.
wykonaniu laminektomii, hemilaminektomii lub obustronnej szerokiej fene
Stosowanie sznurówek na stałe właściwie zarezerwowane powinno być dla cho�
. |i. uzupełnione stabilizacją transpedikularną;
rych, u których nie wykonuje się leczenia operacyjnego z różnych powodów przy
Usztywnienie tylne międzytrzonowe z użyciem tzw. koszyczków (ang. cageit),
stale pogarszającym się stanie klinicznym choroby lub braku poprawy w stosowa� wypełnionych zwykle wiórami kostnymi, uzupełnione stabilizacją transpedikii
nym leczeniu.
lamą;
usztywnienie kr/.yżowo-nasadowo-wyrostkowę lub nasadowo-wyi osikowe, po
Wskaz
nikami słuszności prowadzonej terapii są:
legające na wykonaniu łożyska w wyrostku poprzecznym, nasadzie luku i musie
stabilność ki\'goy,myku i kręgosłupa w obrazie rtg,
bocznej kości krzyżowej i wkleszczeniu weń przeszczepu kostnego;
1 vj
Wśród metod leczenia operacyjnego kręgozmyków wykonuje się też zabiegi od
usztywnienie przednie międzytrzonowe z dostępu przezotrzewnowego lub poza-
birczające struktury nerwowe bez wtórnego usztywnienia kręgosłupa [5, 8, 211.
otrzewnowego, polegające na wprowadzeniu przeszczepu kostnego w łożysko
Usztywnienia tylno-boczne oraz tylne międzytrzonowe stosowane są zwykle
wytworzone w przestrzeni międzykręgowej i sąsiadujących częściach trzonów
w kręgozmykach ze współistniejącymi zaburzeniami neurologicznymi. IY/ed
kręgów;
iis/.lywnieniem usuwa się sfałdowaną część pierścienia włóknistego, odbarc/a wo
usztywnienie przednie międzytrzonowe uzupełnione w drugim etapie usztywnie�
lek oponowy i korzenie. Usztywnienie międzytrzonowe, zwłaszcza przy wspoltsi
niem tylnym transpedikularnym (przy nieznacznych przemieszczeniach trzo�
llejącej niestabilności segmentu operowanego, kończy stabilizacja kręgosłupa II
nów); usztywnienie transpedikularne, a następnie w drugim etapie usztywnienie
pomocą jednej z metod transpedikularnej spondyloosteosyntezy [1, 5, 9-12, 26j,
przednie międzytrzonowe (przy znacznych przemieszczeniach trzonów) [9, 12,
obecnie bardzo popularnych. Czasami do usztywnień międzytrzonowych zamiast
14, 15, 19, 20, 22, 24, 25] (ryc. 9.5 b;9.6 a, b, 9.7, 9.8).
nuilcriału kostnego używa się wszczepów z ceramiki korundowej [2, 13]. Przy y,u-
ehowaniu pewnej stabilności przemieszczonego segmentu kręgowego zadowalające
te/tiltaty leczenia uzyskuje się, wykonując usztywnienie międzytrzonowe be/ II/Y
Ryc. 9.6a. Radiogram kręgozmyku L5-S1 stan przed
operacją. " I.I dodatkowej stabilizacji kręgosłupa za pomocą dystraktorów czy innych stabill
Mtorów [5, 9, 12, 14, 19-21].
Redukcja przemieszczenia kręgów w kręgozmykach 111� i IV� przy usztywnić-
niuch za pomocą stabilizatorów jest nieco trudniejsza. Należy pamiętać, że wielu
Idnia choroba powoduje adaptację układu nerwowego do zaistniałych warunków
lniejscowych. Stąd nad redukcję przemieszczenia należy chyba przedkładać odtMU
Kenie struktur nerwowych i stabilizację z repozycją kręgów bezpieczną dla układu
nerwowego. Dodatkowe znaczne siły naciągające worek oponowy i korzenie
Ryc. 9.7. Radiogram obrazujący stan po
usztywnieniu przednim przestrzeni
Ryc. M.fth. Radiogram kic,;nozniykii 1.5 SI stan po operacji. Widoczne usztywnienie międzytrzonowe
L5 SI w kręgozmyku.
/e stahMi/uija tiansptdikiularnu.
chyleniem kości krzyżowej, sprzyjającym ześlizgowi oraz wówczas, gdy w okreiil
przedoperacyjnym obserwuje się szybkie narastanie ześlizgu kręgów [12].
Czasami sądzi się, że główną przyczynę dolegliwości bólowych w kręgozmyku
powodują: ciasnota kanału kręgowego, zwyrodnienie więzadeł podłużnych i wystę�
powanie tkanki bliznowatej wytworzonej w kręgoszczelinie łuku. W takich sylu-
ucjach niektórzy lekarze wykonują jedynie odbarczenie struktur nerwowych w ka
nale w wyniku usunięcia łuku, oczyszczenia z blizny kręgoszczeliny i usunie Li
Zwyrodniałego więzadła podłużnego tylnego. Zabieg taki wykonuje się rzadzifj
i dotyczy on kręgozmyków 1� i 11� [8, 20, 21, 25].
Po operacji w zależności od sposobu usztywnienia zachowanej stabilności kię
goslupa stosuje się 2-3-tygodniowe leczenie spoczynkowe, a następnie na okrM
3-4 miesięcy zalecane jest noszenie gorsetu lub sznurówki. Wykonanie stabiliZK H
iniędzytrzonowej z użyciem  koszyczków" i zespolenia transpedikularnego iimoZ
liwia dalsze leczenie bez konieczności stosowania unieruchomienia zewnęlrzncjjo,
skracane jest też leczenie spoczynkowe do kilku dni. Po leczeniu operacyjnym wy
inagane jest prowadzenie odpowiedniej gimnastyki leczniczej. Początkowo slosii|e
się ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha sterowane głową, a póz
niej kończynami
dolnymi. Obowiązują wówczas też pewne ograniczenia w wysiłku fizycznym, pi .i
Uch codziennych z ograniczeniem siadania włącznie. W póz
niejszym okieae
wzbogaca się kinezyterapię o nowe i intensywniejsze ćwiczenia. Choremu pozwnln
się na większą swobodę w czynnościach dnia codziennego. Opiekę nad CIKUYIII
lończy się w okresie uzyskania stabilności kręgosłupa w miejscu operowanym. |>
Ryc. 9.8. Radiogram kręgozmyku L4-L5; a - stan przed operacją; b - stan po usztywnieniu między-
ustąpieniu dolegliwości bólowych i cofnięciu się ewentualnych zaburzeń ncurolo
trzonowym tylnym.
licznych.
w trakcie dokonywanej za pomocą dystraktorów redukcji przemieszczenia mogą
być przyczyną pogorszenia się stanu neurologicznego z wystąpieniem niedowła�
dów (bądz
porażeń) kończyn dolnych włącznie.
9.4
Stabilizacja kręgosłupa w kręgozmyku za pomocą metod transpedikularnych wy�
daje się być bezpieczna z uwagi na występowanie tu dwóch sił: niniejszej siły roz�
WYNIKI LECZENIA I PROGNOZOWANIE
ciągającej i dodatkowej ściągającej trzon kręgu w kierunku dokanałowym [18, 26].
Zdecydowanie bezpieczniejsza i łatwiejsza repozycja przemieszczenia kręgów
występuje w kręgozmykach 1� i 11�. Wyniki leczenia kręgozmyków należy rozpatrywać w kilku kategoriach. Leczenie
zachowawcze zwykle daje dość dobry wynik końcowy, ale dotyczy on przed*
Dbałość o odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych powinna mieć
miejsce zwłaszcza w kręgozmykach dysplastycznych, co jest nieodzowne do uzy� wszystkim chorych, u których nie spotyka się zaburzeń neurologicznych, a chai.ik
skania poprawy sylwetki ciała lub kształtowania się właściwej sylwetki u ludzi lei kręgozmyku jest stabilny. W przypadku ok. 10% chorych z kręgozmykicin wg
młodych i u młodzieży [10]. damesa i wsp. konieczne jest przeprowadzenie leczenia operacyjnego |y|. W na
szym materiale klinicznym odsetek operowanych jest większy, należy jednak bfN
Przy niewielkich przemieszczeniach 1� i spondylolizie stosowane jest usztywnie�
III pod uwagę fakt, że do szpitala trafiają przede wszystkim chorzy po nieskulei /
nie polegające na wprowadzeniu śrub transpedikularnie zespalających nasady łuku
z trzonem [14]. nym leczeniu ambulatoryjnym. Leczenie operacyjne stanowi pewną końcową altai
nalywę postępowania zachowawczego.
Usztywnienia nasadowo-wyrostkowe zapewniają stabilizację kręgosłupa dzięki
zrostowi nasad łuków z wyrostkami poprzecznymi kręgu, dając zrost segmentu krę� Według wielu autorów leczenie operacyjne daje w większości dobre i bardzo do
gowego [14].
l>ic wyniki końcowe leczenia. Procentowo sięgają one od 70 do ponad 84% do
brych rezultatów 111-12, 17, 23, 24|. Niemniej jednak zwrócić należy uwacę na
Usztywnienie przednie z dostępu pozaotrzewnowego stosowane jest w kręgo�
laki, że u chorych leczonych zachowawczo, u kwalifikowanych do leczenia opera
zmykach bez zaburzeń korzeniowych. Usztywnienie przednie przestrzeni L4-L5
lyjnego przez lekarzy także stwierdza się znaczną poprawę stanu zdrowia w poatii I
i L3-L4 wymaga dojścia przezotrzewnowego (9, 12, 22]. Ten rodzaj spondylodezy
Unniejszeniu dolegliwości bólowych, prawidłowego Funkcjonowania i powrotu do
kojarzony jesl wlórnic z wykonanym jednoczasowo, lub w drugim etapie, usztyw�
pracy | . M|
nieniem tylnym transpcdikularnym w przypadkach z niekorzystnym przodopo
U
Rozważymy dokładniej wyniki leczenia uzyskane u 69 chorych z kręgozmy- Dane z tabeli 9.3 potwierdzają te spostrzeżenia: w grupie chorych z zaburzenia
kiem, operowanych przez nasz zespół. W tabeli 9.1 przedstawiono główne objawy mi czucia, zniesienie odruchów, osłabieniem siły mięśniowej stwierdza się najwick-
chorobowe towarzyszące kręgozmykom w zależności od stopnia przemieszczenia szą liczbę wyników miernych, co wiąże się z przetrwaniem, chociaż w mniejszym
kręgów. Dominowali chorzy z 11� kręgozmyku (51%), a ok. 80% chorych miało za� nasileniu, zaburzeń neurologicznych.
burzenia neurologiczne.
Tabela 9.3. Wyniki leczenia kręgozmyku
Tabela 9.1. Objawy chorobowe towarzyszące kręgozmykom Wynik leczenia
Objawy chorobowe Razem
dobry mierny zły
Stopień kręgozmyku
Objawy chorobowe Razem
Dolegliwości bólowe 11 2 1 14
I U 111 IV
Bóle + zaburzenia czucia, odruchów 22 8 1 31
Dolegliwości bólowe 2 7 5 14
Bóle + osłabienie siły mięśniowej 14 7 3 24
Bóle + zaburzenia czucia, odruchów 13 12 4 2 31
Razem 47 17 5 69
Bóle + osłabienie siły mięśniowej 5 16 2 1 24
Razem 20 35 11 3 69
Tabela 9.4. Wyniki leczenia kręgozmyku w odniesieniu do sposobu usztywnienia
Wyniki leczenia
Rozpatrując wyniki leczenia przyjęliśmy trójstopniową skalę ocen:
Sposób usztywnienia Razem
dobry mierny zły
ii. Wynik dobry - ustąpienie dolegliwości bólowych, wycofanie się lub znaczne
zmniejszenie zaburzeń neurologicznych, pełna sprawność funkcjonalna, zrost
Tylno-boczne 8 4 2 14
w miejscu usztywnienia.
Tylne międzytrzonowe 25 10 2 37
b. Wynik mierny - zdecydowana poprawa, ale z okresowymi dolegliwościami
hzednie pozaotrzewnowe 9 2 II
o niewielkim nasileniu lub ustąpienie dolegliwości, ale utrzymywanie się zabu�
Przednie + tylno-boczne 5 1 1 7
rzeń neurologicznych.
Razem 47 17 5 69
c. Wynik zły - utrzymywanie się dolegliwości, brak zrostu w miejscu usztywnienia
lub pogorszenie się stanu neurologicznego.
Tak zrozumiane wyniki leczenia przedstawione zostały w kolejnych tabelach,
Z zestawienia dokonanego w tabeli 9.4 należałoby wnosić, że najlepsze wyniki
uwzględniając stopień kręgozmyku, charakter objawów chorobowych oraz rodzaj
uzyskuje się po usztywnieniu przednim kręgosłupa. Jednakże należy tu uwzględnię
wykonanego usztywnienia kręgosłupa. Dobre wyniki uzyskaliśmy u 47 chorych
pewne różnice w kwalifikacji chorych do różnego typu usztywnień. Z naszych ob
((>X%). Zdawać by się mogło, że wyniki leczenia powinny być najlepsze u chorych
nerwacji wynika, że najlepsze rezultaty osiągane są w usztywnieniach tylnych mię
z najmniejszym przemieszczeniem kręgów. Tymczasem na podstawie tabeli 9.2
il/ylrzonowych, najlepiej wykonanych z zastosowaniem przeszczepów kostnych
można stwierdzić, że w tej grupie wyniki są najgorsze.
i technik transpedikularnych. Wydaje się, że sposób usztywnienia powinien być do-
hierany indywidualnie w każdym przypadku, po uwzględnieniu charakteru dolegli
wości, zaburzeń neurologicznych, stopnia i dynamiki postępu kręgozmyku.
Tabela 9.2. Wyniki leczenia kręgozmyku
Stopień przemieszczenia kręgów
Wyniki leczenia Razem
I II III IV
9.5
Dolny 12 25 8 2 47
Mierny 6 8 2 1 17
2 2 1 5
PODSUMOWANIE
Zły
20 35 11 3 69
Ruem
Kregozmyki stanowią wadę kręgosłupa leczoną w znacznej części zachowawczo
K dobrym ciekiem. U niewielkiego procenta chorych, u których występują zaburzę
Wpływa na lo zapewne fakt, że do zabiegu przy przemieszczeniach 1� kwalifiko� ma neurologiczne, nie stwierdza się zmniejszenia dolegliwości bólowych W prOWI
waliśmy / reguły chorych z zaburzeniami neurologicznymi, które wykazują mniej- ilzonej kompleksowej terapii zachowawczej lub obserwuje się progresywny ehaiak
S/;| tendencję do wycofywania się niż zespoły bólowe. lei niestabilności kręgosłupa realizowane jest leczenie operacyjne Zabieg operat \|

49(3), 269-277. - 23. Tkaczuk H.: Badania doświadczalne więzadel podłużnych mające na celu wyu
ny polega na odbarczeniu korzeni i stabilizacji kręgosłupa jedną z wyhnm
śnienie ich udziału w powstawaniu bólów krzyża. Rozprawa doktorska. AM, Warszawa 1970 .'" ! li/
metod.
lat J.P. et al.: Arthrodeses postero-laterales dans les spondylolisthesis et les discarthroses lumb
Etude de 111 cas avec recul superieur a 5 ans. Rev. Rhum. Mai. Osteoartic, 1987, 54(7-9) (i
W naszym materiale do zabiegu kwalifikowano chorych z długotrwałymi ImlnM
25. Wiltse L.L.: Surgery for intervertebral disk disease of the lumbar spine. Clin. Orthop., 197
i znacznego stopnia kręgozmykiem bądz
niewielkim, ale postępującym kropi/HM
22-45. - 26. Yamagata M. et al: Mechanical stability of the pedicle screw fixation systems for Ihr Inni
kiem i narastającymi ubytkami neurologicznymi. Analiza wyników wska/uji >>
bar spine. Spine, 1992, 17, S51-S54.
wśród stosowanych metod najlepsze wyniki operacyjne uzyskano w us/.lywflB
niach międzytrzonowych kręgów. Sposób usztywnienia powinien być dobieram Hffl
dywidualnie w zależności od charakteru dolegliwości i zaburzeń neurologie , uyil
oraz stopnia i dynamiki postępu kręgozmyku. Na uwagę zasługują stabilizacjo niM
dzytrzonowe z wykorzystaniem stabilizatorów międzytrzonowych tzw. kos/.yi Mi
z jednoczasowo użytym instrumentarium transpedikularnym. Kwalifikacja ilu jfl
czenia operacyjnego i jego zrealizowanie powinno być przeprowadzono pi/o/ tli
świadczonego chirurga ortopedę w ośrodku z możliwością kompleksowo; " o h , /
nia tego schorzenia. Takie postępowanie daje gwarancję uzyskania bardzo do1
wyniku końcowego leczenia.
9.6
PIŚMIENNICTWO
I. Aebi M.et al: Stabilisation of the Iower thoracic and lumbar spine with the interna] spinu I !" < |n(
xation system: indicatioms, techniques and first results. Spine, 1987, 12, 544-551. - 2. Bieniek ./., C
kiewicz L.\ Porowata ceramika korundowa w zastosowaniu klinicznym. Chir. Narz. Ruchu i < Irtll
1
1985, 50, 5, 378-384. - 3. Biliński P.J.: Spondylometr antygrawitacyjny - przyrząd do pomiimi /rt "
stabilności kręgosłupa lędz
wiowo-krzyżowego. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Pol., 1992, 57, 4
317-321. - 4. Borejko M., Dziak A.: Badanie radiologiczne w ortopedii. PZWL, Wars/uw
Crack H.W., Crock M.C.: A technique for decompression of the lumbar spinał canal. NCIIKMI
paedics., 1988, 5, 96-99. - 6. Czerwiński F. et al.: Unaczynienie odcinka lędz
wiowego kręgoslupl I
dów ludzkich. Chir Narz. Ruchu i Ortop. Pol., 1993, 58, 6, 441-444. - 7. Font L.T., Gt
X-ray Studies of the Lumbosacral Spine. South. Med. J., 1966, 59, 1123-1129. - 8. Gili Gd
./. G., White fi. L.\ Surgical treatment of spondylolisthesis without spine fusion J. Bonę. li Silił
37-A, 493-520. -9. Gaines R.W.jr., Humphreys W.G.: Spondylolisthesis. W: Opcraliw OilhO
(red. Chapman M.W.), J.B. Lippincott Company Philadelphia, London, Mexico City. New ^ 4 ,
uis, Sao Paulo, Sydney 1988, t. 3, 2005-2016. - 10. Hlavaty A.. Smoczyński A.. Ihv .1 I 1'i/yi
nastawienia i usztywnienia w leczeniu kręgozmyku. Chir. N. Ruchu i Ortop. Pol.. IWO, VI,
299-307.
I I. Jarmundowicz W. et al: Póz
ne wyniki leczenia operacyjnego kręgozmyku powikłanego l
Uli uszkodzenia ogona końskiego. Neurol. Neurochir. Pol., 1988, 22(3), 216-220 I ? Kiwcnkl
suski M.: Metody i wyniki leczenia operacyjnego kręgozmyku lędz
wiowego. Maten.il\ IV '.NIM
Sekcji Spondyloortopedii PTOiTr Lądek-Zdrój 1986, 265-271. - 13. Kiwerski./. Kmsitski M i
wanic porowatych wszczepów ceramicznych w chirurgii kręgosłupa. Chir. Nai/ Ruchu i ()|1I|
I989. 54, I8I-187. - 14. Malawski S., Kiepurska A.: Zasady operacyjnego leczeniu Ki<," K' " ' "
"
rialy XXIII Zjazdu Naukowego PTOiTr. PZWL, Warszawa 1983, 125-128. - 15. Mui.cn h \
sculenchirurgie-SpoiKlylolisthesis. Thieme, Stuttgart 1989. - 16. McCoy C.F. cl al I', U I
surgery. Palhology and one-year life status follow-up. Spine, 1991, 16(6 Suppl), I''8 2(HI 11
scher li.: Slralegisclic iibcrlegungen in der Diagnostik und Therapie iiickcnopeiicilci Piolili m|MJ
Z. Orthop., 1987, 125(6), 615-621. - 18. Rommens P. M. et al.: Mechanical perfoinn I HIM t
leniał llxalor: a clinical stmily of 75 patients. liur. Spine J., 1995, 4, 104 109. 19 Smimlrn I 
,,
K.H.: The mulliply openited back: fusion of the poslerolaleral spine willi and wilhoul t)"
picssion. Souili. Meil. .1.. 11976. 69(7), 868-871. -20. Scoville W.H., Corkill G Liinibiii pi
willi niptiued disc. J Ncunuirg., 1974, 40(4), 529-534.
21. Shiraislii r, finek II. V: lixcision of laininiil pieudoarthroui in spofidylolytli Npnnilyliill
1
A revlew of I I ctmet Rui Spine l , IW5, 4, I, 'i. *>"> 22 Horrrutrn A'// Anlcrlui inicilinily
spine IIIMOU UH ini.ip.ii ii.it III^' IIIM dcgeiieniiioii und NpondyloIlHlhciiiii Aclii < >i ilni|i
logiczne oraz egzogenne). Klinicznie choroba u dzieci przebiega podobnie |.ik u i
rosłych, choć rzadziej spotyka się tu guzki podskórne typowe w rzs. u dom
Początek rzs. zwykle bywa podstępny, a objawy choroby rozwijają su; �>>li
Główne objawy to: zapalenia wielostawowe, symetryczne stawów rąk, nu
Marek Krasuski
ków, kolan i stóp. Często występującymi objawami są zapalenia ścięgien /
i prostowników (tenosynovitis). Pierwotnym miejscem zapalenia jest błona mu/
wa stawów. Objawami podstawowymi choroby są: guzki reumatoidalne, zapali i
ZMIANY W KR
GOSA
UPIE
osierdzia (często towarzyszy temu zapalenie mięśnia sercowego), zmiany w p
cach, nerkach, przewodzie pokarmowym, limfadenopatia, uogólnione zapalenie |
W PRZEBIEGU REUMATOIDALNEGO
czyń.
ZAPALENIA STAWÓW
W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów patologię spotyka się W l /ej
szyjnej kręgosłupa. Najczęściej widoczne są podwichnięcia kręgów C1-C2 11,1
6, 12, 14, 16, 19, 22]. Zmiany patologiczne w obrębie kręgosłupa stwierdzałem i
ko u ludzi dorosłych. Niestabilności C1-C2 nie spotkałem u dzieci choruja< v li
mpzs. (warto podkreślić, że niestabilność C1-C2 stwierdza się u dzieci np / /eul
x
łem Downa).
10.1
Proces chorobowy dotyczy przede wszystkim więzadła poprzeczne!
szczytowego (lig. transversum atlantis) odpowiedzialnego głównie za -i.il
ETIOPATOGENEZA
łuku przedniego Cl z zębem kręgu obrotowego. Zmiany chorobowe spotykali*
i w innych więzadłach stabilizujących kręgosłup. Zmiany chorobowe tkanki
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs.) jest chorobą układową tkanki łącznej, która
mogą prowadzić do erozji zęba kręgu obrotowego [1, 5, 6, 16, 19, 21, 2')| I ml
ma charakter przewlekle postępujący mimo stosowanego leczenia. Podstawowym
[16] zwraca uwagę na destrukcję zęba kręgu obrotowego i określa la/\
objawem rzs. jest zapalenie stawów o charakterze postępującym. W konsekwencji
z pogłębiającym się przemieszczeniem ku tyłowi kręgu szczytowego w stosiinl u
chory na rzs. staje się osobą niepełnosprawną. Etiopatogeneza tej choroby nie jest
kręgu obrotowego (ryc. 10.1).
dokładnie poznana. Uważa się, że przyczyną zachorowania mogą być czynniki ge�
Częstość zmian reumatycznych w kręgosłupie różnie jest oceniana w pi
netyczne, immunologiczne, hormonalne lub egzogenne. W patomechanizmie cho�
nictwie. Mathews podaje, że 25% obserwowanych przez niego choryt li / \>
roby odgrywa rolę wiele czynników immunogenetycznych (m.in. rozregulowanie
układu immunologicznego). [25, 29, 33]. Zapewne nie bez znaczenia są tu długo�
trwałe infekcje. Znaczną rolę przypisuje się retrowirusom, które określa się czynni�
kiem wyzwalającym chorobę. W patogenezie choroby istotną rolę odgrywa powsta�
wanie kompleksów immunologicznych z autogenem - immunoglobuliną G, spoty�
kaną w błonie maziowej, płynie stawowym oraz surowicy krwi. Licznie wydzielane
cytokininy i enzymy proteolityczne w obrębie błon maziowych prowadzą do de�
strukcji stawów, a następnie nacieku chrząstki, kości i ścięgien. Rozpoznanie rzs.
opiera się na kryteriach zaproponowanych w 1987 r. przez American Rheumatism
Association [3].
Reumatoidalne zapalenie stawów pojawia się często między 30 a 40 rokiem ży�
cia, ale zapadalność jest największa między 40 a 60 rokiem życia. Częstość wystę�
powania rzs. waha się od 1 do 2%. Choroba dotyczy zdecydowanie częściej kobiet
niż mężczyzn (K : M - 3:1) [13]. Należy też pamiętać, że reumatoidalne zapalenie
stawów może występować u dzieci. Wyróżnia się postać młodzieńczą rzs. (juvenile
rheumatoid arthritis, a ostatnio określa się tę jednostkę chorobową nazwą młodzień�
czego przewlekłego zapalenia stawów (mpzs. - juvenile chronić arthritis). Choroba
ta dotyczy ludzi młodych, u których objawy rozwijają się przed ukończeniem 16
roku życia. Historycznie przewlekłe młodzieńcze zapalenie stawów określa się też
Ryc. 10.1. I;a/.y erozji zęba kręgu obrotowego wg Kauppicgo; I przemioszizenit' < I ku pi
nazwą choroby Stilla. Podobnie jak i u dorosłych czynnik chorobotwórczy mpzs.
II przemieszezenie Cl ku lylowi. początki erozji zęba kręgu obrotowego: III dalsze prze
nie zosta) jeszcze wyjaśniony. Uważa się. że przyczyny odgrywające główną role
t'l ku ivlowi, rozwój erozji zebu kręgu obrotowego; IV całkowite zniszczenie zebu kręgu ni.mini
w zachorowaniu na mpzs. s.| podobne juk u dorosłych (llo genetyczne, uutoimmuno-
go, przemieizczenie Cl ku tyłowi do kanału kręgowego.
'IW iMimpirci
I. l l l l l | l I .>! I1ITS l.l | II ( | | hl l U/ l | V>/ 1( 1 l'l ' Tl l l hl l i Kj . i l / l.),WOI.>| llclllllls; l l | l ! l . l l l l l l l l | /l ! | (| l l l| l M\
ai/waiupod u iniusips) 'SZJ
>.I.)|IIIIIIII>1 ii|i:i,(iiiii(i| /iuqu u : s/i II,I.IU|.)/MI � ) | j .iiilA.iii|ii.i ou/.ioq .i|.łA|ui|.i!/v\|)(i,| V0l "->^M
t
n3;iiqozjd ttj,)-|.) oiupo/jd
3
9|36nnpiMpcy TOI ' &H
SZJM
oSaMojojąo nSsjjj Eąśz
oSgu
I3j|Xjod 0ż3i>(i3iM tuoMjo n^uarapj M
." IIS i!/.izs9iui3Zjd oż9MO)Ojqo nS&ją qfez
" s/j ngsiąazjd M 33-13 (sMouoid)
JU|l!V|/(jJ3M apŚlmpiMpOJ " ^" QX *3^H
'(Z,'0I -3^-i) Bdn{soż5x5[ apBuuojap apjsozod -
'(901 '�fa) sui^J moannpiMpod -
'(Ł'01 '�^1) 3ufXoBjoj-ouzooq BpaiuqaiMpod -
'(yOI ^^O 9Avouoid BpaiuqaiA\pod -
'(Ł'01 'D^J) ZD~13 aiupazjd BpaiuqaiA\pod - " [61] uipipBZJ uiapisiMBfz jsaf auu
'('Z'0l "3^0 oż3Mojojqo nż5x>[ Bqaz afzoja -
-oizod UIAJ BU psounąmsaiu az jizpjawus 'oSaMopnaui tuBuajBiu 1 ożaujso5[ ndazazs
-azjd uiapAzn z uikvzoi\k\od-outAzs uiaiuaiuM^zsn auipfoBjado {Azoai aiopj '-SZJ
:BU nsaaojd oSai 3IUBA\OSUBA\BBZ BU npśjHz/W az gis ipizp 'SZJ nżaiqazjd M
M
nżaiqazjd M. 33-13 iosouiiqBjsaiu pjpBdkzad Ajajzo 1 C86I ^fnsido 'nosdrj
ndn|so33j>[ faufAzs-ouzaipCjod psazo 3A\oqoaoqo AUBIUIZ fauzaiuipf aoApfBjd ]&
" [ŁZ] Bdnłsofl
[63] uiAufAzs tupippo A\ Bdn{sożŚJ5[ qaAAvoqoaoqa UBIUIZ npoMod z qo^u
-aj5[ Bspippo o8au(Xzs aiq&qo M. ipA/Yvoqojoqo UBIUIZ Xqoao auzoiżoioipBJ BUI -SZJ
-u/wojado %Ł n ais BzpjaiMjs 33-13 psoujiqBłsaiu az 'fefepod dsAV 1 BWJABJUBS
Ryc. 10.8a. Złamanie patologiczne C5-C6 w obrazie rtg, w przebiegu rzs.
KI 7. Inne dc formacje w odcinku szyjnym kręgosłupa, w przebiegu rzs. Obraz MRJ wykazuje:
nie /eba kręgu obrotowego z przemieszczeniem jego fragmentu ku tyłowi (dokanałowo), nisz-
| i /onn ("2, zmiany zapalne dysku C2-C3, ze zniszczeniem struktury trzonu C3.
I.iki podział wynika z obserwacji wielu autorów, a także ze spostrzeżeń wła-
Ryc. 10.8b. Złamanie patologiczne
iny< li I ma praktyczną znaczącą wagę kliniczną. W moich obserwacjach przemiesz-
C5-C6 w obrazie MRJ; ten sam chory
i przednie łuku Cl są najczęściej spotykane, najrzadziej natomiast stwierdza- z obrazem rtg z ryc. 10.8a.
przemieszczenia tylne C1-C2.
W naszym materiale klinicznym, obejmującym 26 operowanych chorych z rzs.,
ro/.poznuno niestabilność C1-C2 u 21 pacjentów, natomiast niestabilność w innych
Średnia wieku chorych leczonych operacyjnie z powodu niestabilności kręgosłu�
" ytuentach odcinka szyjnego kręgosłupa (jako zmiany izolowane lub towarzyszące
pa w odcinku szyjnym wynosiła 52,8 lat. Najmłodszy chory operowany był w wie�
nlCNtubilności C1-C2) stwierdzono w 7 przypadkach. Najczęściej były to zmiany
ku 29 lat, najstarszy w wieku 73 lat. Wśród 26 pacjentów było 23 kobiet i 3 męż�
i bombowe w segmencie C4-C5 lub C5-C6 (ryc. 10.8 a i b). Zmiany na tych po-
czyzn. Z wywiadu wynikało, że najkrótszy czas trwania rzs. wynosił 5 lat, a naj�
/ lontach były jedynymi patologiami kręgosłupa u 5 chorych z r/s., a towarzyszyły
dłuższy 36 lal. Średni c/as trwania reumatoidalnego zapalenia stawów u leczonych
ni/ istniejącej niestabilności szczytowo obrotowej u pozostałych 2 chorych.
przez nas chorych wynosił 17 lat. Moment wystąpienia niestabilności kręgosłupa
runku otworu potylicznego wielkiego (podwichnięcia pionowe). Objawy neuralgii
ustaliliśmy na podstawie informacji uzyskanej z oddziału kierującego chorego do
pojawiają się na skutek ucisku przemieszczonych ku górze łuków tylnych Cl mi
leczenia operacyjnego. Orientacyjny najkrótszy czas trwania niestabilności do
nerwy podpotyliczne.
chwili operacji wynosił 2 miesiące, a najdłuższy - 25 miesięcy (średnio: 12 miesię�
Podobnie badanie przedmiotowe nastręcza spore trudności. Ocena siły mięśnio
cy).
wej, napięcia mięśniowego czy odruchów jest trudna dla lekarza, a dla chorego hui
dzo nieprzyjemna i bolesna. Dlatego w trakcie badania należy zachować szczególną
rozwagę, ostrożność, delikatność i być wyrozumiałym dla pacjenta. Ograniczenll
ruchomości głowy związane są z podstawową chorobą, ale bywa, że przygięcie glo
10.2
wy do przodu wywołuje drętwienie rąk,  uderzenia prądu" do rąk lub tułowia.
W grupie 26 chorych operowanych z powodu niestabilności kręgosłupa w ode m
ku szyjnym w przebiegu rzs. u 9 stwierdzono objawy neurologiczne w postaci pi
DIAGNOSTYKA
restezji (drętwienia, mrowienia, osłabienia czucia bólu), u 5 dodatkowo osłabieni)
siły mięśni, przede wszystkim w kończynach górnych, osłabienie odruchów / kun
Pacjenci trafiający do ortopedy z podejrzeniem zmian chorobowych kręgosłupa
czyn górnych i wygórowane odruchy w kończynach dolnych ze wzmożonym napif
w przebiegu rzs. mają już postawione podstawowe rozpoznanie choroby. Reumato�
ciem mięśniowym. U 2 chorych stwierdzono poważny niedowład czterokorkvvin>
idalne zapalenie stawów można łatwo zidentyfikować na podstawie charaktery�
wy. Pozostali nie mieli zaburzeń neurologicznych.
stycznych symetrycznie rozmieszczonych zmian zapalnych stawów. Zajęte choro�
bowo są stawy: międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-pałiczkowe lub śródstopno-
paliczkowe. Występują guzki podskórne ponad wyniosłościami kości, na
10.2.2
powierzchni prostowników lub w okolicach okołostawowych. W wywiadzie usły�
szeć można o porannej sztywności stawowej, okresowych obrzękach tkanek mięk�
kich okołostawowych i wykrywanym płynie w niektórych stawach. Kierowany pa� BADANIA DODATKOWE
cjent ma już zwykle wykonane badania dodatkowe krwi z oznaczonym czynnikiem
leumatoidalnym w surowicy, a także wykonywane wielokrotnie radiogramy sta�
Podstawowym badaniem dodatkowym w ocenie zmian zapalno-zwyrodnienmw yi li
wów, z widocznymi zniszczeniami chrząstek stawowych, nadżerkami, odwapnie-
kręgosłupa w rzs. jest badanie standardowe radiologiczne kręgosłupa w odcinku
niami kości znajdującymi się w zajętych stawach. W tkance kostnej stwierdza się
szyjnym. Głównym zadaniem diagnostyki radiologicznej kręgosłupa jest jednak
objawy osteopenii lub osteoporozy. Nierzadko zmiany patologiczne dotyczą też sta�
ocena jego stabilności. Dlatego niesłychanie ważną częścią diagnostyki radiolo*
wów biodrowych i kolanowych. Można spotkać chorych operowanych już z powo�
gicznej jest wykonanie radiogramów czynnościowych kręgosłupa. Polega ono nu
du łych zmian.
wykonaniu zdjęć radiologicznych w projekcji bocznej kręgosłupa przy maksyma!"
nym przygięciu i odgięciu głowy oraz w ustawieniu neutralnym [1, 6, 16, 17
Badanie przeglądowe kręgosłupa w projekcji bocznej obejmować powinno i >l\
kręgosłup z ujęciem okolicy podpotyliczno-kręgowej i dolnego odcinka szy|n> <" ><
10.2.1
z C7 włącznie (ryc. 10.9). Należy zwrócić uwagę na ustawienie kręgów, wystąpię
nie ewentualnych przemieszczeń trzonów lub ich podwichnięć. Ocenia się wielkość
BADANIE KLINICZNE
i kształt otworów międzykręgowych, obecność zmian zwyrodnieniowych w obrębie
stawów Luschka. W okolicach stawów międzykręgowych zaobserwować można
nadżerki, destrukcję kostną z następowymi przemieszczeniami ich powierzchni In
Badanie kliniczne chorych z rzs. jest trudne. Ocena i różnicowanie dolegliwości
terpretację obrazu rtg utrudnia często osteoporoza [4].
wynikających z podrażnienia rdzenia kręgowego wywołanego zmianami chorobo�
wymi zaistniałymi w przebiegu rzs. bywa czasami niemożliwe. W badaniu podmio�
W analizie projekcji bocznej radiogramów okolicy podpotyliczno-kręgowe| po
towym dominują dolegliwości bólowe wielostawowe, bóle kręgosłupa, skargi na
służyć się można wykresami linii pomocniczych, oceniając ułożenie zęba kręgu ob
narastającą dysfunkcję narządu ruchu, ograniczoną ogólną sprawność i kondycję.
lotowego i łuku Cl w stosunku do tych linii (ryc. 10.10).
('/asami stwierdza się objawy mielopatii szyjnej. Zgłaszane są parestezje w obrębie
Linia McGregora przebiega między tylną krawędzią powierzchni twardego pod
kończyn górnych, zaburzenia czucia głębokiego. Spotyka się też skargi na bóle, za-
(kłębienia a dolnym punktem na łusce potylicy. Szczyt zęba kręgu obrotowego nil
wroly głowy, szumy w uszach. Wiązać to można z niedokrwieniem podstawy mó�
może być wyżej niż 5 mm od tej linii.
zgu i móżdżku ze Miony II. kręgowych. Chory zwykle zna już swoją chorobę, jej
Linia Chamberlaina łączy tylną krawędz
twardego podniebienia z grzbietowi)
skutki i powikłania. Dysfunkcję rąk chorzy często wiążą z chorobą slawów i ścię-
wargą otworu potylicznego wielkiego. Atlas i ząb kręgu obrotowego nie mogą sty
> " i. " 11 Dość często zgłaszają objawy neuralgii nerwów podpoty licznych. Te objawy
I u lę / tą linią. Linię zębowo-potylic/.ną (wg Deckera) wykreśla się w następują
występują zwykle n osrib, u których stwierdza się przemieszczenia kręgów w kie�
cy sposób: początkowo należy wykreślić linię łączącą dwie przednią i tylną km
wędzie otworu wielkiego kości potylicznej (tzw. linię McRaescha). Do tej linii wy
kreślą się linię po tylnej krawędzi zęba kręgu obrotowego. Wykreślona linia / zęba
powinna zmieścić się w brzusznej ćwiartce linii McRaescha. Przesunięcie tej Inni
w kierunku grzbietowym świadczy o przesunięciu się dokanałowym zęba kręgu uh
rotowego (zwykle pojawiają się też wówczas symptomy neurologiczne) [7, 16, 17,
23, 29, 33].
Innym pomocniczym badaniem radiogramu bocznego kręgosłupa będzie wykre�
ślenie kąta, którego ramiona obejmują stok (clivus) kości potylicznej oraz tylną km
wędz
zęba kręgu obrotowego. Pomiar tego kąta, zaproponowany przez Deckei I
i wsp., powinien wynieść od 152� do 177� i zależy od zgięcia czy przeprosin głowy
PI
Analizując radiogramy w projekcji bocznej, należy zwracać oczywiście uwagę
na ciągłość linii wyznaczających krawędzie trzonu kręgu obrotowego i zęba. Witz
na jest ocena ułożenia łuków przedniego i tylnego kręgu szczytowego w stosunku
do kręgu obrotowego. Istotny jest pomiar odległości zęba kręgu obrotowego "
przedniego łuku kręgu szczytowego. Przestrzeń ta powinna mieć długost o|
2,5 mm u kobiet i ok. 3 mm u dorosłych mężczyzn [4, 7, 16, 17]. U dzieci mile
głość zęba od łuku atlasu jest większa i wynosi ok. 6 mm.
W rzs. główne zmiany radiologiczne dotyczą podwichnięcia ku przodowi kręgu
Ryc. 10.9. Radiogram przeglądowy, czynnościowy odcinka szyjnego obrazujący niestabilność i prze�
szczytowego w stosunku do kręgu obrotowego. Podwichnięcie łuku Cl do pi/min
mieszczenie ku przodowi łuku Cl w stosunku do C2, w przebiegu rzs.
w projekcji bocznej może być niewielkie, ale zwykle ocena przemieszczeń iii nil
nastręcza większych trudności. Innymi zmianami, które mogą wystąpić, są nad/rikl
lub znaczna erozja zęba kręgu obrotowego, przemieszczenia kompleksu Cl 9
w stosunku do linii McGregora, linii Chamberlaina, linii zębowo-potyliczmi luli
zwiększenie kąta stokowo-zębowego (Deckera) powyżej 177�. Znaczna erozja /ehtj
kręgu obrotowego może powodować przemieszczenie tylne kręgu szczytowego
w stosunku do kręgu obrotowego [6, 16, 17, 29]. W naszym materiale klinic/.itytH
nawet przy znacznej erozji zęba kręgu obrotowego przemieszczenia łuku Cl ku ly
łowi stwierdzano bardzo rzadko. Najczęściej były to przemieszczenia przednie luku
Cl lub wertykalne (pionowe). Oceniając zdjęcie rentgenowskie wykonane w pro*
jekcji przednio-tylnej (zdjęcie wykonane przez otwartą jamę ustną), zwrai
uwagę na połączenie zęba z trzonem kręgu obrotowego. Ząb ustawiony jest pośród*
kowo między masywami bocznymi kręgu szczytowego. Stawy potyliczno-szczytfl
we i szczytowo-obrotowe ustawione są symetrycznie. W projekcji tej linia ląc/.t)0|
wyrostki sutkowate (linia Fischgolda-Metzgera) przecina ząb kręgu obrotowej
1-2 mm od jego szczytu - tolerancja sięga 7 mm [7]. W rzs. badanie to ma mniej
sze znaczenie diagnostyczne. Czasami zauważyć jednak można przemieszczeni!
boczne zęba kręgu obrotowego lub przesunięcie zęba ku górze do linii Fischgoldl
-Metzgera. W razie zniszczenia zęba kręgu obrotowego przez ziarninę reumatoidll
Ryc. lO.lOa. Schemat radiogramu prawidłowej okolicy podpotylicznej (rzut boczny). Pt - podniebienie
ną w projekcji tej nie jest on widoczny.
twarde, Stok - stok kości potylicznej, A
p - łuk przedni kręgu szczytowego, A
t - łuk tylny kręgu szczy�
towego, P- potylica, Z - żuchwa, C2 - kręg obrotowy, Z - ząb kręgu obrotowego, I - linia McGregora
Jak wspomniano, najczęstszą patologią spotykaną w kręgosłupie w przebiegu
2 - lima Chamberlaina, 3 - lima zębowo-potyliczna (wg Deckera), a - kąt między stokiem kości poty�
i/s. jest niestabilność C1-C2. Dlatego głównym badaniem radiologicznym jest w I
licznej a tylną krawędzią zęba kręgu obrotowego (wg Deckera). <-* - odległość między zębem kręgu
na stabilności kręgosłupa w zdjęciach czynnościowych celowanych na okolicę pod
obrotowego a przednim łukiem kręgu szczytowego.
potyliczno-kręgową. W niestabilności kręgowej spostrzega się znaczne poszerzenie
odległości między łukiem przednim Cl a zębem przy pochyleniu głowy do pr/odti
Ryc. lO.lOb. Schemat radiogramu prawidłowej okolicy podpotylicznej (rzut przednio-tylny) WS - wy�
rostki sutkowe, P - potylica, Ż - żuchwa, Z - ząb kręgu obrotowego, Cl - masa boczna kręgu szczy�
Na radiogramie wykonanym w maksymalnej ekstensji do przesunięcia łuków kręgu
towego. C2 kręg obrotowy. Zaznaczona linia łącząca wyrostki sutkowe przecina ząb kręgu obrotowe�
szczytowego ku tyłowi dochodzi w in/ic /mian erozyjnych zęba kręgu obrotowego
go I 2 min od jego szczytu (linia Fischgolda Metzgera)
[16, I7j.
Tomografię konrjputercvą wykonuje się zwykle, gdy istnieją wątpliwości dia-
danie ułatwia ocenę zaawansowania procesu chorobowego w obrębie kręgosłupa,
|nostyczne w oceni� zdjęć przeglądowych. Ma ona znaczenie zwłaszcza przy oce�
a także pozwala na lepszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.
nie stopnia zniszczeaiia żęta kręgu obrotowego. Projekcje aksjalne tomografii obra�
Wykonywanie rezonansu magnetycznego w ocenie niestabilności kręgosłupa
zili,! szerokość kanału kręgowego na wysokości przemieszczeń kręgów, a także
w przebiegu rzs. nie musi mieć cech badania rutynowego, tym niemniej jest nie�
oceniają przemieszczenie rotacyjne kręgów C1-C2. Badanie to może dopomóc
zwykle ważne do oceny warunków, jakie panują w kanale kręgowym i połączeniu
u ocenie wytrzymałości mechanicznej łuku Cl przed wykonywaną operacją stabi-
czaszkowo-kręgowym.
ligującu Cl z C2 [15]. Tomografię komputerową można wzbogacić w tych przypad-
Badanie to przy współistniejących zaburzeniach neurologicznych jest niezwykle
I i' li techniką 3D (ryc. 10.11). Rekonstrukcja przestrzenna obrazu tomograficznego
ważne i pilne. MRJ w doskonały sposób obrazuje stan rdzenia kręgowego, jego
DOIWaia na dokładna oceą destrukcji kręgów i przewężeń kanału kręgowego. Ba-
zmiany uciskowe spowodowane ziarniną reumatoidalną lub przemieszczonymi krę�
gami, a ponadto stopień zmian destrukcyjnych zęba kręgu obrotowego [2, 11]. Bar�
dzo dobrze widoczna jest ziarnina wypełniająca staw zębowo-szczytowy (ryc.
Ryc. 10.11. Obraz tomografii
10.12).
komputerowej z rekonstrukcją
W ostatnich latach w ocenie funkcji rdzenia kręgowego pewnej wartości nabrało
3D odcinka C1-C2 ukazujący
badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych z rdzenia kręgowego. Oce�
niestabilność w przebiegu rzs.
na SEP (Somatosensory Evoked Potentials) ma zarówno pewne wartości diagno�
styczne, jak i rokownicze w uszkodzeniach rdzenia kręgowego na skutek jego uci�
sku. Badanie potencjałów wywołanych może mieć szczególne znaczenie w razie
trudności dotyczących klinicznej oceny stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego
111,18,31].
10.3
WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO
Decyzja co do leczenia operacyjnego niestabilności C1-C2 jest dość trudna i po�
winna być podejmowana przez specjalistów mających szczególną praktykę w le�
czeniu tych zmian chorobowych kręgosłupa, a w szczególności zmian w przebiegu
i/s.
Jakubowski, wymieniając wskazania do leczenia operacyjnego w rzs., wśród
wskazań bezwzględnych wymienia między innymi niestabilność C1-C2 [14]. Ca-
naty i wsp. (1981) polecają wczesną diagnostykę niestabilności i leczenie operacyj�
ne. Ich zdaniem opóz
nienie diagnostyki i leczenia łączy się ze zmniejszeniem szans
na uzyskanie poprawy neurologicznej i funkcjonalnej [8]. Marks i Sharp przestrze�
gają przed niebezpieczeństwem pozostawienia niestabilności kręgosłupa bez lecze�
nia operacyjnego. W nieleczonych przypadkach obserwowali zgony z powodu
uszkodzenia rdzenia. Podkreślają też, że zbyt póz
na interwencja chirurgiczna
/niniejsza szansę na cofnięcie się zmian neurologicznych [21]. Meijers (1984) od�
rzuca zupełnie możliwość leczenia bezoperacyjnego niestabilności C1-C2 w rzs.
I )/icwięciu obserwowanych przez niego chorych, którzy nie wyrazili zgody na ope�
rację (usztywnienie kręgosłupa), zmarło w ciągu jednego roku, głównie z powodu
uszkodzenia rdzenia kręgowego [24]. Trudno jest w sposób jednoznaczny powie�
dzieć, że każde choćby najmniejsze podejrzenie niestabilności kręgosłupa w odcin�
Hyv. 10.12. Obra/ w re/oiiiinsic magnetycznym niestabilności i /.mian /npalno-wytwóic/ycli w prM
ku szyjnym wymaga leczenia operacyjnego.
i f,n. Widoc/.ny ucisk im rd/ert kręgowy spowodowany przez ząb kręgu obrotowego i luk tylny (' l
Poniżej misku ponzerzona przeotrzeil / płynem zutoinowym mózgowo rdzeniowym, Przestrzeli mię
Wskazania do leczenia operacyjnego można podzielić na względne i bezwzględ�
il/v lukiem a zębem wypełniona /.Iurninu reumuloidalni|
ne
Do bezwzględnych wskazań leczenia operacyjnego zaliczyć można:
Naszych chorych leczyliśmy przede wszystkim operacyjnie usztywnieniem tyl
- gwałtownie pojawiające się zaburzenia neurologiczne w postaci parestezji, nie�
nym. U sześciu chorych wykonano usztywnienie tylne potyliczno-kręgowe, U
dowładów, wzmożonego napięcia mięśniowego kończyn dolnych, wystąpienia
ściu usztywnienie C1-C3, a u pozostałych usztywnienie tylne C1-C2.
zaburzeń czucia głębokiego, odruchów patologicznych w obrębie kończyn dol�
Decyzję co do rodzaju usztywnienia - czy potyliczno-kręgowe, czy międ/s < l
nych,
iC2, C3 - podejmowano najczęściej śródoperacyjnie. Wynikało to z warunków
- narastającą szybko w czasie, ewidentną niestabilność pomiędzy kręgami, anatomopatologicznych, jakie zastano w miejscu operacji. W przypadku zniazt U
- obserwowane w MRJ znaczne zmiany uciskowe rdzenia kręgowego, powstające nego, zbyt kruchego łuku tylnego Cl decydowano się na usztywnienie poły I u /no
na skutek przemieszczonego zęba kręgu obrotowego bądz
przemieszczonych -kręgowe, podobnie postępowano, gdy należało zdjąć łuk tylny Cl przy konieczno
trzonów kręgowych, zwłaszcza z obecnością ognisk niedokrwiennych w obrębie ści odbarczenia rdzenia kręgowego. Jeśli zmieniony chorobowo wyrostek koli
rdzenia kręgowego, C2 i łuki były zbyt kruche i łamały się, usztywnienie sięgało kręgu C3. Wydaja UJ
też po wieloletnich obserwacjach, że usztywnienie C1-C3 spełnia oczekiwani! dO
- narastającą gwałtownie destrukcję kostną okolicy potyliczno-kręgowej z wza�
brej stabilizacji kręgosłupa i ma zdecydowanie lepszą wartość mechaniczna R|
jemnymi przemieszczeniami potyliczno-szczytowo-obrotowymi.
usztywnienie C1/C2 (ryc. 10.13). Z moich obserwacji i doświadczeń wynika, /c
w przemieszczeniach przednich C1-C2 zwykle wskazana jest stabilizacja lylim
Do względnych wskazań leczenia operacyjnego zmian chorobowych kręgosłupa
kręgosłupa, najlepiej C1-C3. Przemieszczenia pionowe C1-C2 wymagają najcif
w przebiegu rzs. zaliczyć można:
ściej szerokiego tylnego odbarczenia ze stabilizacją potyliczno-kręgową. Przy roi
- zwiększanie się odstępu między łukiem przednim atlasu a zębem kręgu obroto�
poznawaniu erozji zęba kręgu obrotowego i zachowaniu stabilności kręgosłupa ino
wego,
żemy odroczyć decyzję leczenia operacyjnego.
- narastające zmiany erozyjne w obrębie zęba kręgu obrotowego,
Usztywnienie tylne kręgów C1-C2 polegało na zakleszczeniu przeszczepu ko I
- narastające zmiany erozyjne trzonów kręgowych, z zaburzeniami statyki kręgo�
słupa, nego, najczęściej w kształcie litery  H" (pobranego z talerza biodrowego) między
kością potyliczną a wyrostkiem kolczystym C2 (lub C3). Przeszczep mocowano pj
- przewlekle postępujące cechy niestabilności kręgosłupa,
tlą drucianą. W usztywnieniach potyliczno-kręgowych pętla druciana obejmowaM
- narastające znaczne dolegliwości bólowe kręgosłupa, z cechami chorobowymi
łuskę kości potylicznej i nasadę wyrostka kolczystego, a w usztywnieniach Cl < '
w obrazie rtg, TK lub MRJ.
górna część pętli przebiegała pod tylnymi łukami Cl. W 9 przypadkach malei inlotn
usztywniającym był wszczep ceramiczny, korundowy. W 7 przypadkach przeszi fttf
Należy też pamiętać, że olbrzymie, rozległe zmiany zanikowe osteoporotyczne
kostny liofilizowany.
w obrębie kręgosłupa mogą uniemożliwić zrealizowanie planu operacyjnego.
Wśród metod leczenia operacyjnego niestabilności C1-C2 najczęściej stosowane
jest usztywnienie tylne C1-C2 lub C1-C3 oraz usztywnienie tylne potyliczno-krę-
gowe. Ranawat (1979) uważa usztywnienie tylne za metodę z wyboru, przestrzega
wręcz przed usztywnieniem przednim C1-C2 w rzs. [27]. Zwolennikami usztyw�
nień tylnych C1-C2 w rzs. są też Hamblen (proponuje usztywnienia potyliczno-
kręgowe), Crockard, Ransford, Zoma [9, 12, 28, 35]. Ten ostatni operował 32 cho�
rych, wykonując usztywnienie tylne, u 13 chorych zastosował usztywnienie poty�
liczno-kręgowe [35].
Innym sposobem leczenia operacyjnego, zwłaszcza przy współistniejących zabu-
IZetliach neurologicznych, jest usunięcie zęba kręgu obrotowego z dojścia przez
|tmc ustną [9, 10]. Najczęściej łączy się ten zabieg z wtórnym usztywnieniem tyl�
nym potyliczno-kręgowym. Usunięcia zęba kręgu obrotowego z dojścia przedniego
dokonuje się zwłaszcza wówczas, gdy w MRJ można zaobserwować znaczne zmia�
ny uciskowe rdzenia spowodowane przemieszczonym zębem. Rodzaj dojścia ope�
racyjnego i sposobu usztywnienia dokonuje chirurg mający w tym zakresie duże
Własne doświadczenie i umiejętności. Nie bez znaczenia jest też wyposażenie
OM odka w odpowiednie narzędzia, doświadczenie anestezjologiczne i opieka po�
operacyjna. Jeszcze innym rozwiązaniem operacyjnym może być usunięcie ziarniny
Upalnej dróg;) aspiracji igłowej przez jamę ustną z wtórnie wykonanym usztywnie�
niem tylnym CI-C2 lub potyliczno-kręgowym.
Ryc. 10.13. Radiogramy nieitabilnofcl C1-C2 w przebiegu rzs; a - widoczne przemieszczenia ku przo
Niestabilności kręgosłupa poniżej Cl C2 kwalifikują zwykle chorego do odbar
dowi luku Cl; l> sinlłili/iw|ii lylnu Cl Ci implantem Apoflx; c projekcja przednio tylna p<> uaztyw
czeniu i usztywnieniu przedniego kręgosłupa wu Clowarda.
nieniu.
ne. Głównie powodem takiego sianu jest wicloukładowy charakter choroby, ma
sywne zmiany osteoporotyczne kręgosłupa, zespoły bólowe o różnym charakterze
i nasileniu, spotykane zespoły mielopatii szyjnej pogarszające stan kliniczny chott
go i wpływające niekorzystnie na rokowanie. Na 26 leczonych po operacji u jedne
go chorego zaobserwowaliśmy pogorszenie stanu neurologicznego w postaci pogu�
bienia się niedowładu czterokończynowego z niewydolnością oddechową włącznie.
(Był to 66-letni mężczyzna przyjęty z objawami tetraparezy w przebiegu nicslabil
ności C1-C2 w rzs.; przemieszczenie kręgu Cl w stosunku do zęba kręgu obrolo
wego wynosiło 4 mm). U 4 operowanych kobiet stwierdziliśmy pojawienie się dys
kretnego niedowładu jednej z kończyn górnych. Niedowłady kończyn górnych col
nęły się zupełnie w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po operacji, natomiast niedowład
czterokończynowy u 66-letniego chorego po kilku miesiącach pobytu w szpitalu
cofnął się do stanu wyjściowego. W obserwowanym materiale klinicznym nie było
zgonów w okresie okołooperacyjnym i co najmniej rocznej pooperacyjnej obserwu-
Myc. 10.14. Radiogram czynnościowy wykazujący niestabilność C1-C2 (a, b); c - tylna stabilizacja ra-
inciwn CI-C2 implantem firmy SofamorDanek.
cji-
Ocena zrostu kostnego w tych przypadkach jest niezwykle trudna. Reoperowa
nie tych chorych na skutek powikłań w postaci dalszych przemieszczeń, urwani.i
W ostatnich latach podstawowym materiałem zespalającym były odpowiednie
się zespolenia (drutu) doprowadziło do wniosku, że najczęściej w tych przypadkach
Implanty przystosowane do stabilizacji potyliczno-kręgowej lub stabilizacji tylnej
trudno jest uzyskać zrost kostny, a stabilizacja kręgosłupa opierać się musi na wai
kięgosłupa. Obecnie należy podkreślić, że usztywnienia tylnego należy dokonać
tości użytych implantów.
implantem tytanowym z. uwzględnieniem ramowego systemu stabilizacyjnego (ryc.
W ocenie radiologicznej zwraca uwagę fakt, że odległość między guzkiem
10.14). Możliwości uzyskania zrostu kostnego po stabilizacji C1-C2 są w rzs. bar�
przednim Cl a zębem kręgu obrotowego po zabiegu operacyjnym czasami wraca
dzo (rudne. Wydaje się, że podstawową rolę stabilizacji spełnia tu implant kręgosłu�
do pozycji wyjściowej. Przy znacznych przemieszczeniach C1/C2 wykonywano la
powy i jego trwałość zespolenia.
minektomię Cl i usztywnienie potyliczno-kręgowe, pozostawiając przemieszczony
11 chorych operowanych tymi metodami nie stosowano przed zabiegiem wycią�
ku przodowi łuk przedni Cl (ryc. 10.15). U zdecydowanej większości operowany li
gów czaszkowych i nie podejmowano prób repozycji istniejącego przemieszczenia
uzyskano poprawę funkcjonalną (brak dolegliwości bólowych kręgosłupa lub uh
Cl C2, ponieważ obecność ziarniny między łukiem Cl a zębem kręgu obrotowego
znaczne zmniejszenie, cofnięcie się parestezji i zwiększenie siły mięśniowej koli
Uniemożliwia dokonanie redukcji przemieszczenia. Choć czasami śródoperacyjnie
czyn górnych).
udawało się dokonać takiej redukcji w momencie dociągania pętlą drucianą prze-
Niedowład czterokończynowy pozostał u 1 chorego, u 2 parestezje, a u 3 zespół
lECZepu (lub wszczepu ceramicznego) czy podczas zakładania implantu. Zabieg
bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa z torem korzeniowym do obu kończyn gól
Operacyjny wykonywano w znieczuleniu ogólnym (w dwóch przypadkach w celu
ir.ili/.acji znieczulenia ogólnego wykonano tracheotomię z powodu niepowodzeń
w intubacji).
Po operacji stosowano dodatkowe unieruchomienie kręgosłupa za pomocą koł�
nierza ortopedycznego przez okres 3-4 miesięcy. W razie użycia implantów stabi�
lizujących stosowanie kołnierza ortopedycznego jest zbędne lub dotyczy pierw-
IZych 2-3 tygodni. Unieruchomienie chorego w łóżku bezpośrednio po operacji
trwało około tygodnia. W tym okresie chorzy pionizowani byli biernie i prowadzo�
ne były u nich ćwiczenia przyłóżkowe.
10.4
WYNIKI LECZENIA I PROGNOZOWANIE
Ryc. 10.15. Radiogram czynnościowy wykazujący niestabilność C1-C2, znaczne przemieszczeme
przednie z uciskiem tuku tylnego Cl na worek oponowy, w przebiegu rzs. Wykonano odbarczcnie lvi
Ocena wyników operacyjnego leczenia niestabilności kręgosłupa w przebiegu rzs. ne, luminektomie Cl z następową stabilizacją potyliczno-kręgową.
nych. U jednej chorej nie uzyskano stabilności kręgosłupa w odcinku C1-C2
i chora ta nie w^razikzgody na ponowne usztywnienie kręgów. Głównym celem
zabiegu była stabilizacji potyliczno-kręgowa bądz
C1-C2 i cel ten został osiągnięty.
Należy zwrócić uwgę, że wyjściowo ponad 60% chorych miało jakiekolwiek PIŚMIENNICTWO
zaburzenia neurologicme, a po operacji dotyczyły one tylko 13% przypadków. We
wszystkich przyipadkad niestabilności kręgosłupa w dolnym odcinku szyjnym (po� 1. Agarwal A.K. et al: Anatomical and neurological characteristics of cervical spine involvem�nl III
rheumatoid arthritis. J. Orthop. Rheumatol., 1989, 2,77-89. - 2. Aisen A.M. et al: Cervical spine lnV0
niżej C1-C2) uzcyskant zrost przestrzeni i dobry blok kostny. W tych przypadkach
Wement in rheumatoid arthritis: MR imaging. Radiology. 1987, 165, 159-163. - 3. Arnett /" '('. el ul
nie stwierdzono pogonienia stanu neurologicznego.
The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid .u ilu i
tis. Arthritis Rheum., 1988, 31, 315-324. - 4. Bali J., Sharp J.: Rheumatoid arthritis of the cervl< .1 i|
Należy jednalc pamiftać, że przebieg zabiegu chirurgicznego kręgosłupa w rzs.
ne. W: Modern trends in rheumatology (red. Ed. Hill A.G.S). Butterworth, London 1988, t.2, 11/ Mli
może być odmienny nii u innych chorych, połączony z ryzykiem pogorszenia stanu
- 5. Bland J.H.: Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J. Reumatol., 1974, 1, 319-342. 6, lllutul
neurologicznego, z wystąpieniem dużych krwawień z trzonów kręgowych czy z ła�
J.H.: Rheumatoid subluxation of the cervical spine. J. Reumatol., 1990, 17, 134-137. - 7. BrUggll A
Die Erkankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart
twym niszczeniem śródoperacyjnym tkanki kostnej. Warto pamiętać, że u operowa�
1977. - 8. Conaty J. P, Mongan E.S.: Cervical fusion in rheumatoid arthritis. J.Bone. Jt Surg., I''HI,
nych chorych z powodu zmian wytwórczych i niestabilności kręgosłupa w przebie�
63-A, 1218-1227 - 9. Crockard H.A.: Atlantoaxial subluxation: anterior and posterior approachjl W
Torrens M.J., Dickson R. A.: OperatWe Spinał Surgery, Edinburgh, Pipeter Richardson, 1991. Hi |J
gu rzs. nie zahamowano dalszego procesu chorobowego ani ogólnego, typowego
- 10. Doniec J., Paściak M., Folta K.: Dostęp przedni przez jamę ustną do trzonów CI-C3 kregnułUM
dla choroby reumatycznej, ani miejscowego, dotyczącego dalszych zmian destruk�
szyjnego. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1993, 58, 6, 433-436.
cyjnych kręgosłupa. Mim w obserwacji chorych po spełniającej swoją rolę stabili�
11. Dvorak J. et al: Functional evaluation of the spinał cord by magnetic resonance Imaging In M
zacji tylnej C1/C2, u ktirych dochodzi teraz do destrukcji trzonów C5/C6. tients with rheumatoid arthritis and instability of upper cervical spine. Spine, 1989, 14, 1057-106-1 | '
Hamblen D.L.: Surgical management in rheumatoid arthritis : the cervical spine. W: Harris N.W (< " ! i
Postgraduate textbook of clinical orthopaedics, Bristol. Wright FSG, 1983, 487^*97. - 13. Ishiktm
et al: Atrophy of Thumb Web Space in Rheumatoid Arthritis: Clinical and Electrodiagnostk Slutlli
Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, 106, 309-313. - 14. Jakubowski S.: Chirurgiczne leczenie choryi li
na reumatoidalne zapalenie stawów. W: Zarys reumatologii, (red. W. Briihl.) PZWL, Warszawa l''H/.
10.5
111-116. - 15. Kaufman R.L., Glen W.VJr.: Rheumatoid cervical myelopathy: evaluation by compuli 11
zed tomography with multiplanar reconstruction. J. Rheumatol., 1983, 10, 42-54. - 16. Kaupp\ W
1 1
A Method for Classification of the Posterior Atlanto-Axial Subluxation. Clinical rheumatolojjy, I' ' 1
13, 3, 492-495. - 17. Komusi T., Munro T, Harth M.: Radiological Review: The rheumatoid cervi( .ii |)|
PODSUMOWANIE
ne. Semin. Arthritis Rheum., 1985, 14, 187-195. - 18. Krasuski M., Kiwerski J.: Plastyczność ośrodl u
wego układu nerwowego w świetle badań Potencjałów Wywołanych u chorych z uszkodzeniem id/rnla
w odcinku szyjnym. W: Zdolności kompensacyjne i możliwości ich wykorzystania w rehabililai |i UMIII
Reumatoidalne zapalenie stawów daje charakterystyczne zmiany chorobowe w od�
z ogniskowymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Materiały z Sesji Naukowej PAN Po�
cinku szyjnym kręgosłupa. Praktycznie leczenie tych zmian opiera się na postępo� znań, 7-8.11.1983 (red. W. Dega). PWZL, Warszawa 1985, 20-24. - 19. Lipson S.J.: Cervica'l ii
thy and posterior atlanto-axiał subluxation in patients with rheumatoid arthritis. J.Bone.Jt Siny I9| l
waniu operacyjnym. Sposób leczenia zebrać można w następujące wnioski:
t.67-A, 593-597. - 20. Lipson S.J.: Reumatoid arthritis in the cervical spine. Clin. Orthop., I9K'). .' W,
1. Planując leczenie operacyjne w rzs., należy pamiętać, że proces chorobowy jest
121-127.
postępujący, zwłaszcza destrukcyjny w obrębie stawów także międzykręgowych
21. Marks J.S., Sharp ].: Rheumatoid cervical myelopathy. Q.J.Med., 1981, t.50, 307-319. 221 <
i struktury kostnej trzonów. Martel W.: Pathogenesis of cervical discovertebral destruction in rheumatoid arthritis. Arthrilis Kin mil
1977, t.20, 1217-1225. - 23. Mathews J.A.: Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthrilis An,
2. Uzyskanie stabilności kręgosłupa w znacznym stopniu opiera się na sposobie
Rheum. Dis., 1969, t.28, 260-266. -24. Meijers K.A. et al..- Cervical myelopathy in rheumatoid arllnlll
usztywnienia i spełnione jest dzięki użytym implantom.
Clin. Exp. Rheumatol., 1984, t. 2, 239-245. - 25. Ornilla Ł., Ausell B.M. Swannell A.J.: Cervienl i
involvement in patiens with chronić arthritis undergotng orthopaedic surgery. Ann. Rheum. Dis.. 1972,
1. Rozwój ziarniny reumatoidalnej między łukiem Cl a zębem kręgu obrotowego
t.31, 364-368. - 26. Paliard X. et al: Evidence for the effects of a superantigen in rheumatoid ailhiillu,
może prowadzić do dalszego niszczenia zęba kręgu C2 lub też prowadzić do dal�
Science, 1991, 253 (5017), 325-329. - 27. Ranawat CS. et al: Cervical spine fusion in rheumatoid af�
szego wpychania zęba kręgu obrotowego w stronę kanału i rdzenia.
thritis. J. Bonę. Joint Surg., 1979, t.61-A, 1003-1010. - 28. Ransford A.O. et al: Craniocervieal malarii
lity treated by contoured loop fixation. J. Bonę. Jt Surg., 1986, t. 68-B, 173-177. - 29. Santavirhl S
4. Rozległa spondylodeza w odcinku szyjnym może w sposób istotny ograniczyć
Sandelin J., Sl'tis P: Posterior atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Orthop. Scand
ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym u osoby już i tak ze znacznymi ogra�
19X5, 56, 298-301. - 30. Simmons E. H.: Surgery of Spine in Ankylosing Spondylitis and Rheuinalold
niczeniami ruchomości w całym kręgosłupie.
Arthritis. W: OperatWe Orthopaedics (red. Chapman M.W.), J.B. Lippincott Company Philadelphlł,
London, Mexico City, New York, St. Louis, Sao Paulo, Sydney 1988, t. 3, 2077-2114.
5. Badanie NMR jest niezwykle istotne przy doborze właściwej techniki operacyj�
31. Toolanen G. et al: Somatosensory evoked potentials (SSEPs) in rheumatoid cervical subluxatlofl
nej.
Scand. J. Rheumatol., 1987, 16, 17-25. - 32. Weissinan B.N.W. et al: Prognostic features of atlanto -ivi.il
<). Usztywnienie kręgosłupa lub potyliczno-kręgowe powinno mieć cechy stabiliza� |Ubluxation in reumatoid arthritis patients. Radiology, 1982, 144, 745-751. - 33. Winfteld./.: A pro
tive sludy of the radiological changes in the cervical spine in early rheumatoid disease. Ann. Rhauffl
cji ramowej.
Dis., 1981, t. 40, 109-114. - 34. Zavaifler N.J.: Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthrilis W
/ Dbając o pewność stabilizacji segmentu C1-C2 w rzs., należy usztywniać krę-
Arthrilis and Allied Conditions (red. McCarty D.J.). Lea&Febiger, Philadelphia 1985. 557-570. U
gosłup w odcinku C1-C3. /.oma A. et al.: Surgical stabilisation of the rheumatoid cervical spine. J. Bonę. Jt Surg., 1987. I. 69 B,
8 12
X. Realizując leczenie operacyjne polegające na tylnej stabilizacji można rozważyć
usunięcie mas ziarniny między lukiem Cl a zębem kręgu obrotowego za pomo
c<) igły reNpirucyjnej " podaniem miejscowym sterydu z dostępu przedniego.