Umowa o świadczenie usług telekomunikacyjnych
nr 2012/34430 sporządzona w dniu 2012-09-27
pomiędzy: Spółką pod firma  Polska Telefonia Komórkowa-Centertel Spółka z ograniczona odpowiedzialnością z
siedziba w Warszawie, adres: ul. Skierniewicka 10a, 01-230 Warszawa, zarejestrowana w Sadzie
Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego,
pod numerem KRS 0000006107, o kapitale zakładowym 2.690.501.964,00 PLN, NIP 527-020-68-72, zwana
dalej  PTK Centertel lub  Operatorem
reprezentowanym przez
imię i nazwisko upoważnionego
IMIE i NAZWISKO SPRZEDAWCY Kod sprzedawcy KOD SPRZEDAWCY
sprzedawcy
a Abonentem
Nr konta NUMER KONTA ABONENTA Nr telefonu NUMER TELEFONU ABONENTA
Nazwa firmy / imię i nazwisko IMI
I NAZWISKO ABONENTA
Adres siedziby / zameldowania na
ADRES ABONENTA
pobyt stały
Adres korespondencyjny* NR TELEFONU ABONENTA
TELEFON KONTAKTOWY Nr telefonu w
Nr telefonu w domu / w firmie* TELEFON KONTAKTOWY ABONENTA
ABONENTA pracy*
NIP PESEL PESEL ABONENTA
SERIA I NR DOWODU Seria i nr
Seria i nr dowodu osobistego
OSOBISTEGO ABONENTA dokumentu
PESEL OSOBY
Imię i nazwisko osoby IMI
I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO
PESEL UPOWAŻNIONEJ DO
upoważnionej do zawarcia umowy ZAWARCIA UMOWY
ZAWARCIA UMOWY
SERIA I NUMER DOWODU
Seria i nr
Seria i nr dowodu osobistego OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO
dokumentu
ZAWARCIA UMOWY
e-
Kod abonencki dla konta KOD ABONENCKI DLA KONTA ADRES EMAIL DO KONTAKTU
mail`*
Usługi dodatkowe dla konta
Deklarowana forma płatności POCZTA
Warunek dostępu do usług Numer Kwota
Nr rachunku bankowego
Usługi telekomunikacyjne
Nazwa Telefonu
NOKIA 500 CZARNY
Typ numeru Cena zakupu Nr telefonu NUMER TELEFONU
STANDARD 1,0
telefonu
Kod abonencki dla kontraktu  6 ostatnich cyfr kodu Pakiet Smart Plan Kwota zobowiązania
49,90
PUK taryfowy
Usługi podstawowe
Umowa zawarta na 24 miesiecy(e) Miesięczny limit 74 Równowartość ulgi przyznanej abonentowi w 1236,0
należności związku z zawarciem umowy
Opcja dodatkowa (Opłata aktywacyjna 50zł brutto)(Orange Hotspot)(Nielimitowane Rozmowy w Sieci przez 4 m-ce)(Bonus 30
minut do wszystkich przez 12 m-cy)
Usługi dodane przesyłanie danych
EDGE/GPRS
Miesięczny limit należności na konto 74
Uwagi
*pole opcjonalne
Zostałam/em poinformowana/y, iż wyrażenie poniższych zgód jest całkowicie dobrowolne i że można wyrazić wszystkie,
niektóre zgody, jak i żadnej zgody, a każda ze zgód może być w każdej chwili cofnięta. Poniżej zostaje zamieszczona lista
zgód, które wyraziłam/em.
Potwierdzam wyrażenie zgody na:
- przetwarzanie przez PTK Centertel - przez okres obowiązywania umowy, dla celów marketingu usług telekomunikacyjnych -
dotyczących mnie danych transmisyjnych
- przesyłanie informacji handlowych środkami komunikacji elektronicznej
- sporządzenie przez Operatora kserokopii lub odpisu z dokumentów załączonych do niniejszej Umowy, zawierających moje
dane osobowe w celu potwierdzenia możliwości wykonania przez Abonenta zobowiązań wynikających z umowy zawartej z PTK
Centertel oraz w celu weryfikacji jego wiarygodności płatniczej
Wyrażam zgodę na zamieszczenie identyfikujących mnie danych (w zakresie obejmującym numer/y telefonu, nazwisko i imiona,
nazwę miejscowości oraz ulicy) w spisach abonentów prowadzonych przez PTK Centertel i innych przedsiębiorców
telekomunikacyjnych (w tym w Ogólnopolskim Spisie Abonentów) oraz na udostępnianie mojego numeru/numerów telefonów w
ramach usług informacji o numerach telefonicznych świadczonych przez PTK Centertel i innych przedsiębiorców
telekomunikacyjnych (w tym w ramach usługi Ogólnopolskiego Biura Numerów świadczonej przez Telekomunikacje Polska
S.A.).
Operator informuje, iż w przypadku wyrażenia przez Abonenta zgody na zamieszczenie danych w spisie abonentów dla danego
kontraktu, dane te będą udostępniane w ramach usługi informacji o numerach telefonicznych, a także przekazane
Telekomunikacji Polskiej S.A. w celu świadczenia usługi informacji o numerach telefonicznych oraz publikowania spisów
(książek telefonicznych) w formie papierowej i elektronicznej (z możliwością elektronicznego wyszukiwania). W przypadku
wyrażenia przez Abonenta w/w zgody - Operator zastrzega sobie również możliwość publikacji własnych spisów (książek
telefonicznych) w formie papierowej i elektronicznej (z możliwością elektronicznego wyszukiwania) oraz możliwość przekazania
tych danych do innego przedsiębiorcy w celu świadczenia usługi informacji o numerach telefonicznych oraz publikowania
spisów (książek telefonicznych) w formie papierowej i elektronicznej (z możliwością elektronicznego wyszukiwania).
Oświadczam, że otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję:
1) Warunki umowy i Regulamin świadczenia usług telekomunikacyjnych w sieci telekomunikacyjnej GSM 900/1800 i UMTS
przez spółkę pod firma Polska Telefonia Komórkowa Centertel spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z dnia 19 września
2005 roku (zwany dalej  Regulaminem lub  Regulaminem świadczenia usług telekomunikacyjnych ),
2) Regulamin/y/ usług wymienionych w polu Opcje dodatkowe i Usługi dodane niniejszej Umowy:
3) Obecny i docelowy zasięg sieci cyfrowych PTK Centertel,
4) Regulamin promocji Orange Combo, Regulamin promocji Orange Open (w zależności od wybranej promocji)
5) Regulamin "Dostęp do numerów infolinii i serwisów audioteksowych",
6) Cennik połączeń z numerami specjalnymi,
7) Cennik usług w roamingu
- w przypadku zawierania Umowy w ramach oferty Smart Plan na rozmowy, Smart Plan, Smart Plan mix,
8) Ogólne warunki świadczenia usług telekomunikacyjnych w ramach oferty Smart Plan na rozmowy, Smart Plan, Smart Plan
mix
9) Cennik usług w ofertach Smart Plan na rozmowy, Smart Plan, Smart Plan mix
10) Regulamin promocji  Smart Plan na rozmowy, Smart Plan, Smart Plan mix
11) Regulamin promocji (w zależności od wybranej przez Abonenta promocji: regulamin promocji Smart Plan na rozmowy,
Smart Plan, Smart Plan mix w sklepie internetowym orange.pl oraz w Telesprzedaży, regulamin promocji Smart Plan iPhone)
12)
- w przypadku zawierania Umowy w ramach oferty Orange Free
13) Regulamin oferty (w zależności od wybranej przez Abonenta oferty) Regulamin oferty Orange Free, Regulamin oferty
Orange Free Set
14) Regulamin promocji (w zależności od wybranej przez Abonenta promocji): regulamin promocji Orange Free w sklepie
internetowym orange.pl oraz w telesprzedaży ; regulamin promocji "Orange Free - oferta bezterminalowa"; Regulamin promocji
Orange Free na próbę, Regulamin promocji Orange Free; Regulamin promocji Orange Free Set;
15) Regulamin (w zależności od wybranej przez Abonenta oferty) "Usługi Dodatkowe w Orange Free", "Usługi dodatkowe w
Orange Free Set"
16) Cennik usług (w zależności od wybranej przez Abonenta oferty) Cennik usług w Orange Free, Cennik usług w Orange Free
Set
17) Cennik usług w ofertach Delfin II w Orange, Pelikan II w Orange, Pantera II w Orange (abonament i mix),
18) Ogólne warunki świadczenia usług telekomunikacyjnych w ramach oferty Delfin II w Orange, Pelikan II w Orange, Pantera II
w Orange (abonament i mix),
19)
- w przypadku zawierania Umowy w ramach oferty Rozmowy bez limitu:
20) Regulamin oferty Rozmowy bez limitu
21) Cennik usług w ofercie Rozmowy bez limitu
22) Regulamin promocji (w zależności od wybranej przez Abonenta promocji): Regulamin promocji Rozmowy bez limitu,
Regulamin promocji Rozmowy bez limitu w sklepie internetowym orange.pl oraz w Telesprzedaży, Regulamin promocji Rabat
na abonament dla klientów bez aktywnej usługi eko-faktura w ofercie Rozmowy bez limitu
23) Cennik usług w ofertach Delfin II w Orange, Pelikan II w Orange, Pantera II w Orange (abonament i mix)
24) Ogólne warunki świadczenia usług telekomunikacyjnych w ramach oferty Delfin II w Orange, Pelikan II w Orange, Pantera II
w Orange (abonament i mix)
25)
Termin oczekiwania na przyłączenie do sieci lub termin rozpoczęcia świadczenia usług wynosi do 7 dni od daty zawarcia
niniejszej Umowy.
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania danych osobowych w tym danych transmisyjnych zawartymi w
Załączniku nr 1 oraz z warunkami umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych zawartymi w Załączniku nr 2, które
stanowią integralną część niniejszej umowy. Użycie numerów abonenckich aktywowanych w sieci PTK Centertel wraz z
adapterem komórkowym do przekierowań ruchu telekomunikacyjnego z pominięciem sieci innych uprawnionych operatorów lub
na szkodę PTK Centertel może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania Umowy przez PTK Centertel.
Jakiekolwiek odręczne dopiski i adnotacje na formularzu Umowy, w tym skreślenia, nie są uważane za ważne i nie są skuteczne
zaś kurier dostarczający umowę nie jest upoważniony do dokonywania jakichkolwiek zmian czy akceptacji zmian Abonenta w
stosunku do wydrukowanego tekstu, z wyjątkiem dopisania dwóch ostatnich cyfr numeru PESEL na drugiej stronie. W
przypadku, gdy w chwili zawierania Umowy Abonent nie ma możliwości korzystania z usług o podwyższonej opłacie, aktywacja
tych usług nastąpi automatycznie po pozytywnej weryfikacji wiarygodności płatniczej Abonenta, o czym zostanie on
poinformowany SMS-em. PTK Centertel działając na podstawie art. 171 ust. 5 ustawy Prawo telekomunikacyjne, informuje, że
sieć PTK Centertel zapewnia Abonentowi możliwość prezentacji identyfikacji numeru, z którego inicjowane jest połączenie
(numeru wywołującego), przed dokonaniem połączenia. Identyfikacja numeru może być, za pomocą prostych środków,
wyeliminowana przez Abonenta wywołującego.
Data i podpis osoby upoważnionej Imię_______________ nazwisko________________
przez PTK Centertel Data i podpis Abonenta________________________