potwierdzenie
zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych
mBank S.A.1 z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o
wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2015 r. wynosi 168.840.228 zł Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi,
zwany dalej Bankiem potwierdza, iż w dniu 19-03-2015 r. zawarł z Panem/ Panią
Imię i nazwisko: AGNIESZKA PUCHALSKA
Pesel: 77091416229
adres zamieszkania (miejscowość kod pocztowy, ulica nr
Góra Kalwaria 05-530, ul. Piłsudskiego 1b m. 11
domu/mieszkania):
adres e-mail: [e-mail]
telefon komórkowy: 797540140
dalej jako Posiadacz Rachunku
Umowę o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych, dalej jako Umowa.
Przedmiot Umowy, czas obowiązywania Umowy ż 5
ż 1
1. Posiadacz Rachunku oświadcza, że został poinformowany:
Na podstawie Umowy Bank otwiera i prowadzi na rzecz Posiadacza 1) iż Bank jako administrator danych osobowych będzie przetwarzał
Rachunku Rachunki, wydaje i obsługuje karty debetowe umożliwiające dotyczące go dane osobowe w bankowym zbiorze danych w celu
dokonywanie transakcji płatniczych rozliczanych w Rachunku (zwane dalej wykonywania czynności bankowych, których jest stroną,
 Kartami ), otwiera i prowadzi na rzecz Posiadacza Rachunku lokaty, 2) o dobrowolności podania danych, prawie dostępu do nich oraz ich
przechowuje gromadzone przez niego środki pieniężne oraz realizuje na poprawiania,
jego zlecenie rozliczenia pieniężne i dyspozycje, w tym zlecenia płatnicze. 3) o prawie zgłaszania sprzeciwu na marketing bezpośredni własnych
produktów i usług Banku.
ż 2
2. Posiadacz Rachunku oświadcza, że został poinformowany, iż Bank w
1. Na dowód otwarcia każdego Rachunku Posiadacz Rachunku otrzymuje
celu realizacji ustawowych praw i obowiązków może przekazać jego
Potwierdzenie otwarcia Rachunku, które stanowi załącznik do Umowy i
dane osobowe do Związku Banków Polskich prowadzącego system
określa rodzaj, walutę, numer i parametry dotyczące oprocentowania
Bankowy Rejestr w zakresie koniecznym do zawarcia Umowy oraz jej
Rachunku. Potwierdzenie otwarcia Rachunku przekazywane jest
realizacji.
Posiadaczowi Rachunku w formie elektronicznej.
3. Posiadacz Rachunku wyraża zgodę na:
2. Na dowód otwarcia każdej lokaty Posiadacz Rachunku otrzymuje
1) otrzymywanie materiałów marketingowych usług i produktów spółek
Potwierdzenie otwarcia lokaty, które stanowi załącznik do Umowy i
wchodzących w skład Grupy kapitałowej Banku innych niż Bank,
określa parametry lokaty. Potwierdzenie otwarcia lokaty przekazywane
wskazanych na stronie internetowej www.mbank.pl
jest Posiadaczowi w formie elektronicznej.
Tak Nie
3. Potwierdzenie wydania Karty wraz z Kartą jest przekazywane
2) przesyłanie informacji handlowej w formie komunikacji elektronicznej
Użytkownikowi Karty i stanowi załącznik do Umowy.
Tak Nie
4. Posiadacz Rachunku wyraża zgodę oraz upoważnia Bank do
ż 3
przekazywania do Orange Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy
Alejach Jerozolimskich 160 (dalej jako  Orange ) dotyczących go
Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony.z zastrzeżeniem, że do czasu
danych osobowych objętych tajemnicą bankową, tj: imienia, nazwiska,
dostarczenia do Banku egzemplarza Umowy podpisanego przez
numerów: PESEL, telefonu oraz informacji o nazwach usług
Posiadacza Rachunku wraz z wymaganymi dokumentami możliwość
posiadanych przeze mnie w Banku w celu przygotowywania i
dysponowania Rachunkiem ograniczona jest do dokonywania wpłat na
przedstawiania mu spersonalizowanych ofert marketingowych Orange.
Rachunek, a wobec Posiadacza Rachunku w wieku pomiędzy 13 a 18
Tak Nie
rokiem życia jest wyłączona.
5. Posiadacz Rachunku upoważnia Orange do przekazywania do Banku
Oświadczenia Posiadacza Rachunku i inne postanowienia
jego danych osobowych, tj.: numeru PESEL, kodu pocztowego oraz
Umowy
informacji o jego rozliczeniach pieniężnych, umowach i liczbie otwartych
ż 4
kontraktów w celu przygotowania i przedstawiania mu przez Bank
spersonalizowanych ofert marketingowych usług Banku.
1. Posiadacz Rachunku oświadcza, iż wszelkie dane przekazane Bankowi
Tak Nie
w celu zawarcia Umowy są kompletne i prawdziwe oraz podane przez
ż 6
niego dobrowolnie.
2. Posiadacz Rachunku oświadcza, że:
1. Posiadacz Rachunku wyraża zgodę na otrzymywanie raz w miesiącu na
1) w przypadku zawierania Umowy poza lokalem Banku lub na
adres e-mail informacje o każdej zmianie salda na Rachunkach
odległość wraz z Umową otrzymał wzór oświadczenia o odstąpieniu
Tak Nie
od Umowy oraz został poinformowany o możliwości złożenia
W przypadku nie wyrażenia powyższej zgody, Posiadacz Rachunku
oświadczenia w innej postaci niż według wzoru dostarczonego
zobowiązuje się do samodzielnego sprawdzania w serwisie
przez Bank,
transakcyjnym lub BOK każdej zmiany salda na Rachunkach.
2) w razie braku wpłaty na Rachunek, na którym wystąpiło saldo
2. Posiadacz Rachunku może wyrazić lub odwołać zgodę na
debetowe upoważnia Bank do pobrania niespłaconych w terminie
otrzymywanie informacji o każdej zmianie salda na Rachunkach na
należności poprzez obciążenie innych rachunków Posiadacza
adres e-mail za pośrednictwem BOK oraz w placówkach Banku.
Rachunku, prowadzonych w Banku,
3) został poinformowany o przysługującym mu w okresie
obowiązywania Umowy prawie żądania w każdym czasie
udostępnienia mu postanowień Umowy oraz informacji określonych
w art. 27 ustawy o usługach płatniczych, w postaci papierowej lub
na innym trwałym nośniku informacji i że wyraża zgodę na
dostarczanie mu tych informacji pocztą elektroniczną.
PESEL: 77091416229 Nr wniosku: ROO166114034
UMO_IND
1 z 2
*77091416229* *ROO166114034*
Odstąpienie od Umowy oraz rozwiązanie Umowy ż 9
ż 7
1. Integralną część Umowy stanowią:
1. W przypadku zawarcia Umowy poza lokalem Banku lub na odległość 1) następujące dokumenty:  Regulamin otwierania i prowadzenia
Posiadacz Rachunku może odstąpić od Umowy w terminie 14-tu dni od bankowych rachunków dla osób fizycznych w ramach Orange
dnia otrzymania potwierdzenia jej zawarcia. Finanse";  Regulamin kart debetowych dla osób fizycznych w
2. Posiadacz Rachunku może odstąpić od Umowy w zakresie, w jakim ramach Orange Finanse";  Regulamin usług płatniczych dla osób
obejmuje ona wydanie Karty, w terminie 14 dni od dnia otrzymania po fizycznych w ramach Orange Finanse";  Regulamin otwierania i
raz pierwszy Karty na podstawie Umowy, jeżeli nie wykonał żadnej prowadzenia rachunków terminowych lokat oszczędnościowych dla
transakcji przy użyciu tej karty. osób fizycznych w ramach Orange Finanse";  Regulamin
3. Skuteczne odstąpienie od Umowy oznacza, że traktuje się ją jako przyjmowania i rozpatrywania reklamacji w ramach Orange
niezawartą a świadczenia stron podlegają rozliczeniu i zwrotowi zgodnie Finanse";  Taryfa prowizji i opłat dla osób fizycznych w ramach
z obowiązującymi przepisami prawa. Odstąpienie następuje na Orange Finanse";  Tabele stóp procentowych dla osób fizycznych w
podstawie pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od Umowy, które ramach Orange Finanse";
powinno zostać wysłane na adres korespondencyjny wskazany we 2) Tabela kursowa Banku.
wzorze o odstąpieniu, bądz
złożone w placówce Banku przed upływem 2. Bank oświadcza, że przed zawarciem Umowy udostępnił Posiadaczowi
terminu o którym mowa w ust.1 i 2. Rachunku dokumenty wymienione w ust. 1 na stronie internetowej
4. Umowa może być wypowiedziana przez każdą ze Stron w trybie i na Banku w formie plików pdf.
zasadach określonych w  Regulamin otwierania i prowadzenia 3. Posiadacz Rachunku oświadcza, że przed zawarciem Umowy zostały
bankowych rachunków dla osób fizycznych w ramach Orange Finanse , mu udostępnione w dokumenty, o których mowa w ust. 1. w formie
dalej jako Regulamin. plików pdf oraz iż przed zawarciem Umowy została mu udostępniona w
5. Okres wypowiedzenia Umowy w razie wypowiedzenia Umowy przez postaci elektronicznej Tabela kursowa Banku. Posiadacz Rachunku
Posiadacza Rachunku wynosi miesiąc, a w razie wypowiedzenia przyjmuje do wiadomości i stosowania ich treść oraz uznaje ich wiążący
Umowy przez Bank wynosi dwa miesiące. charakter.
Postanowienia końcowe ż 10
ż 8
Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla
Prawem właściwym dla Umowy jest prawo polskie, a językiem właściwym każdej ze Stron tj. jednym dla Posiadacza Rachunku i jednym dla Banku.
do porozumiewania się z Posiadaczem Rachunku jest język polski.
Dokument sporządzony elektronicznie. Nie wymaga podpisu i stempla.
Wyjaśnienia:
1
Adres do korespondencji: mBank S.A. Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi, skr.poczt.2108; 90-959 A
ódz
2; W przelewach walutowych prosimy podawać
następujące dane Banku: mBank S.A. Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi, skr.poczt.2108; 90-959 A
ódz
2
mBank S.A Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi należy do mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość
według stanu na dzień 01.01.2015 r. wynosi 168.840.228 zł (w całości wpłacony).
2 z 2
oświadczenie
o odstąpieniu od Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych
W celu odstąpienia od Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych należy wypełnić, podpisać i przesłać na wskazany
poniżej adres korespondencyjny Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych.
Adres korespondencyjny Banku:
Orange Finanse mBank S.A. Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi, skr. poczt.2108, 90-959 A
ódz
2
dane Posiadacza Rachunku
Imię i nazwisko: AGNIESZKA PUCHALSKA
Pesel: 77091416229
adres zamieszkania (miejscowość kod pocztowy,
Góra Kalwaria 05-530, ul. Piłsudskiego 1b m. 11
ulica nr domu/mieszkania):
Niniejszym oświadczam, że odstępuję od Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych z dnia 19-03-2015 r. zawartej z
mBankiem S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi.
Poniesione przeze mnie koszty związane z zawartą z Bankiem Umową, od której odstępuję proszę przesłać na rachunek bankowy:
Nazwa banku:
Numer rachunku:
miejscowość:
data:
podpis Posiadacza Rachunku
mBank S.A Oddział Bankowości Mobilnej w A
odzi należy do mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość
według stanu na dzień 01.01.2015 r. wynosi 168.840.228 zł (w całości wpłacony).