PROTOKÓA
SPRAWDZEC
ODBIORCZYCH/OKRESOWYCH
INSTALACJI ELEKTRYCZNYCH
Rodzaj sprawdzenia:
Opis instalacji przeznaczonej do sprawdzenia
Sprawdzenie odbiorcze
Sprawdzenie okresowe
Nazwisko i adres użytkownika: Politechnika Lubelska, Katedra Sieci Elektrycznych
i Zabezpieczeń, Laboratorium Instalacji i Oświetlenia
Nazwisko i adres instalatora & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Instalacja: Nowa Modyfikacja
Rozbudowa Istniejąca
Nazwisko inspektora:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Opis prac instalacyjnych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & &
Data kontroli:& & & & & & & & & & Podpisy członków Zespołu:
1. ......................................................
2. .....................................................
3. ......................................................
4. .....................................................
Identyfikacja użytych przyrządów pomiarowych
Typ Model Numer seryjny
1
Charakterystyka zasilania i układy uziemień
Zaznaczyć pola i wpisać dane, jeżeli mają zastosowanie
Zasilanie przychodzące
Układy uziemienia Liczba i rodzaj przewodów Rodzaj parametrów
Urządzenia ochronne
czynnych zasilania
Dostawca energii
Charakterystyki
Uziom odbiorcy
Typ układu sieci Napięcie nominalne U/U0(1) & & .V Typ: & & & & & ..
AC DC
TN-C 1-faz, 2-przewód.(LN) 2-biegun Częstotliwość nominalna f(1)........Hz Wartość znamionowa prądu:
& & & & .. A
TN-C-S 1-faz, 3-przewód.(LLM) 3-biegun Największy spodziewany prąd Czułość RCD, jeżeli jest
zwarciowy ICC(2)& & & .& kA zastosowany: & & .& mA
TN-S 2-faz, 3-przewód.(LLN) inny Impedancja zewnętrznej pętli
zwarciowej Z(2)& & & .& .&!
TT 3-faz, 3-przewód.(LLN) inny UWAGI:
IT 3-faz, 4-przewód.(LLlN) inny (1)  na zapytanie,
(2)  na zapytanie, pomiar
lub obliczenie
2
Szczegóły uziomu odbiorcy (jeżeli ma zastosowanie)
Typ Materiał
Cu Fe Inny
Uziom fundamentowy
Uziom gruntowy
Pręt
Taśma
Inny & & & ..& & & & & & & & & & & & & .
Usytuowanie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Rezystancja uziomu & & ..& ..&!
Uwaga: Jeżeli w instalacji nie można ustalić powyższych informacji, to fakt ten należy
odnotować
Przewody uziemiające i wyrównawcze główne
Przewód
Uziemiający: materiał & & & . csa(1)& & & ..& ..mm2 sprawdzane polaczenie
Przewody
wyrównawcze materiał & & & csa(1)& & & ..& ..mm2 sprawdzane połączenie
główne:
Do instalacji przychodzącej wodnej i/lub
gazowej & & & & & & & .
Do innych elementów & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Przewody wyrównawcze dodatkowe
A
azienki / prysznic: materiał& & & . csa(1)& & & ..& ..mm2 sprawdzane połączenie
Baseny pływackie: materiał & & & . csa(1)& & & & ....mm2 sprawdzane połączenie
Inne: materiał & & & . csa(1)& & & & ....mm2 sprawdzane połączenie
proszę wymienić
(1) CSA  przekrój (cross-sectional area)
3
Urządzenia izolacyjne i ochronne przy złączu instalacji
Liczba
Urządzenie Typ Wartości znamionowe
biegunów
A
ącznik główny Un & & & & & & & & ............. V
In & & & & & & & & & & .& .. A
Bezpiecznik
In & & & & & & & & & .& .. A
lub wyłącznik
Icn & & .., Icu & & , Ics & & & Ka(N5)
Urządzenie
In & & & & & & & & & .& .. A
RCD
I"n & & & & & & & & & ..& mA
(N5) Odsyłacz krajowy: symbole stosowane do oznaczania zdolności znamionowej
wyłączania prądów zwarciowych(patrz PN-EN 60947-1):
Icn  prąd znamionowy wyłączalny zwarciowy,
Icu  prąd znamionowy wyłączalny graniczny,
Ics - prąd znamionowy wyłączalny graniczny eksploatacyjny.
Ochrona przed dotykiem bezpośrednim
Wyszczególnienie Zgodność(Uwaga 1) Komentarze
I
Izolacja części czynnych
II
Przegrody
III
Obudowy
Uwaga 1: Wpisać C  jeżeli jest zgodne z krajową normą instalacji, NC  jeżeli jest nie
zgodne
W komentarzach podać typ lub rodzaj.
4
Wyposażenie
Wyposażenie Dobór(Uwaga 2) Montaż(Uwaga 1) Komentarze
I Przewody
II Osprzęt do przewodów
III Rury instalacyjne
IV Listwy
V Urządzenia rozdzielcze
VI Oprawy oświetleniowe
VI Ogrzewanie
I
VI Urządzenia ochronne
II RCD, CB(N6) itd.
IX Inne
Uwaga 1: Wpisać C  jeżeli jest zgodne z krajową normą instalacji, NC  jeżeli jest nie
zgodne
Uwaga 2: Widoczna oznaka zgodności z odpowiednią nomą wyboru. W przypadku
wątpliwości deklaracje zgodności z norma należy uzyskać od producenta (np. z katalogów).
(N6)  odsyłacz krajowy: CB  akronim wyrazów angielskich  circuit  break er 
wyłącznik
W komentarzach podać typ lub rodzaj wyposażenia.
5
Identyfikacja
Wyszczególnienie Obecność Prawidłowe Prawidłowe Komentarze
umiejscowienie sformułowanie
I Oznaczenia urządzeń
ochronnych,
łączników i zacisków
II Napisy ostrzegawcze
III Napisy wskazujące na
niebezpieczeństwo
IV Identyfikacja
przewodów
V Urządzenia do
odłączania
VI A
ączniki
VII Schematy i plany
6
 7
2
25
24
2
L-10mm , PE -10mm
CSA przewodów
zasilających
s
RCD
Zdolność wytrz. Prądów zwar. Tabl.: brak
danych & & & & kA
Producent:
p
I
& kA (2)
Z
Wynik prób
(M&!)
Stopień ochrony IP:
RCD & ..mA
p
I (A)
obwodu
s
Z
(&!)
Charakterystyk
Rezystancja izolacji
Częstotliwość:
(A)
Dotyczy:
Znam. Prąd zwar.:
Informacje dotyczące tablicy rozdzielczej (1)
Dane techniczne zasilania głównego rozdzielnicy tablicowej (6)
Zabezpieczenie
Prąd znamionowy
Bezp CB
Typ
n
n
Kable/
przewody
Prąd znam. I
:
Prąd znam.I
:
Szczegółowy opis obwodów
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
Opis(symbol: T1)
Napięcie znam. Un:
Zabezpieczenie
Typ:
a
ow
j
a
kr
a
ni
ga
a
ym
w
+
gi
a
w
U
)
(3
E
P
ć
ś
o
ł
g
ą
Ci
3)
g. (
e
bi
óba
r
P
8)
(
)
V
(
e
w
yko
dot
e
i
c
ę
pi
a
N
7)
(
t
s
e
T
1
4)
, (
3)
(
TT
"n
)
a
M
(
d I
ą
r
P
)
A
. (
m
na
d z
ą
r
P
E
P
3 -
L
E
P
2 -
L
E
P
1 -
L
E
P
-
N
E
P
-
L
N
-
L
m
m
E
P
/
L
A
S
C
2
yp
T
9)
(
kW
oc
M
u
kt
pun
r
N
5)
(
a
j
c
unk
F
a
ni
e
z
c
z
s
e
i
pom
s
pi
O
odu
obw
r
N
Uwagi:
1. Według ankiety (producent, tabliczki znamionowe lub dok. techn.),
2. Na podstawie pomiaru lub obliczenia,
3. Wpisać C jeżeli zgodne lub NC jeżeli niezgodne,
4. Należy przeprowadzić, jeżeli to właściwe, pełną próbę łącznie z pomiarem napięcia
dotykowego i czasu wyłączania przy prądzie znamionowym,
5. Wpisać właściwy Kod Funkcji,
6. Wypełnić, jeżeli rozdzielnica tablicowa nie jest przyłączona bezpośrednio do złącza
instalacji,
7. Działanie przycisku testującego,
8. Wymagane tylko jeżeli zainstalowano połączenia wyrównawcze dodatkowe zgodne z
Rozdziałem 413.1.3.6,
9. Wpisać przyłączone obciążenie, jeżeli łatwo ustalić.
Skróty:
L  Linia,
TT1 - Czas wyłączania, z próby, jeśli wymagany,
Zs - Impedancja pętli zwarciowej,
CSA  Przekrój,
Ip - Zmierzony prąd zwarciowy na końcu linii zasilającej. Dla każdego gniazda wtyczkowego
należy wykonać osobny pomiar i zanotować tylko najgorszy przypadek.
Kod Funkcji (dotyczy kolumny 4):
C  Gotowanie,
S/O - Gniazda wtyczkowe,
UFH - Ogrzewanie podłogowe,
H  Ogrzewanie,
W/H - Podgrzewanie wody,
S/H - Grzejniki akumulacyjne,
Li  Oświetlenie,
HP - Pompa ogrzewania..
Protokóły z przeprowadzonych sprawdzeń
instalacji elektrycznych
8
& & & & & dnia& & & & &
PROTOKÓA
Nr & & &
sprawdzenia ciągłości przewodów ochronnych w tym głównych
i dodatkowych (miejscowych) połączeń wyrównawczych
1. Zleceniodawca:
2. Obiekt :
3. Data badania: Układ sieci zasilającej: US =� & & V
4. Ochrona przed porażeniem prądem elektrycznym& & &
5. Przyrządy pomiarowe:
Lp. Nazwa przyrządu Producent Typ Nr fabryczny
1
2
6. Wyniki pomiarów
Zachowana Połączenia
ciągłość wyrównawcze
Ocena
Element przewodów
skuteczności
Lp. instalacji (nr, ochronnych,
UL Rdop
Ia Rzm Rzm <� Rdop
nazwa, itp.) połączeń
[V ] [A] [W�]
[W�]
tak-nie1)
wyrównawczych
tak-nie1)
1
2
3
7. Rozmieszczenie badanych elementów instalacji przedstawiono na rys:
8. Wnioski i zalecenia
a) wynik oględzin połączeń przewodów ochronnych jest pozytywny-negatywny1)
b) zauważone usterki:
c) wynik pomiarów rezystancji izolacji jest pozytywny-negatywny1) 2)
9. Orzeczenie:
Badania i pomiary przeprowadził: Protokół sprawdził: Protokół otrzymał:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis osoby wykonującej badania)
(data i podpis osoby odbierającej protokół)
Oznaczenia:
UL - dopuszczalne napięcie dotykowe,
Ia - prąd wyłączalny urządzenia zainstalowanego w obwodzie zasilania
urządzenia objętego badanym połączeniem wyrównawczym,
Rzm - rezystancja zmierzona,
UL
Rdop =� - dopuszczalna wartość rezystancji.
Ia
1)
 niepotrzebne skreślić
2)
 wpisać nr protokołu badań oraz datę ich wykonania
& & & & & dnia& & & & &
9
PROTOKÓA
Nr & & &
badania rezystancji izolacji w obwodach instalacji elektrycznej
o układzie TN-& /TT1) i napięciu znamionowym Us=......V.
10. Zleceniodawca:
11. Obiekt :
12. Data badania: Temperatura otoczenia & ��C
13. Przyrządy pomiarowe:
Nazwa Napięcie probiercze
Lp. Producent Typ Nr fabryczny
przyrządu [V]
1
2
14. Wyniki pomiarów:
Rezystancj
Zmierzona rezystancja izolacji
a izolacji
Nazwa
Riwym spełnia
L1- L2- L1- L2- L3- L1- L2- L3- N-
badaneg wymogi
L1-
Lp.
L3 L3 N N N PE PE PE PE
o normy
L2
M M M M M M M M M M�
obwodu (przepisów
M�
� � � � � � � � �
)
tak-nie2)
15. Wnioski i zalecenia:
d) Wynik oględzin instalacji i urządzeń jest pozytywny-negatywny1)
e) Zauważone usterki:
16. Orzeczenie:
Badania i pomiary przeprowadził: Protokół sprawdził: Protokół otrzymał:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis osoby wykonującej badania)
(data i podpis osoby odbierającej protokół)
Oznaczenia:
Riwym - wymagana wartość rezystancji izolacji,
1)
 niepotrzebne skreślić
2)
 właściwe wpisać
10
& & & & & dnia& & & & &
PROTOKÓA
Nr & & &
badania skuteczności ochrony przeciwporażeniowej przez samoczynne wyłączenie
zasilania w sieci o układzie TN-& i napięciu znamionowym Us=......V, U0=......V
z zabezpieczeniem przetężeniowym i z wyłącznikiem różnicowoprądowym.
17. Zleceniodawca:
18. Obiekt :
19. Data badania:
20. Przyrządy pomiarowe:
Lp. Nazwa przyrządu Producent Typ Nr fabryczny
1
2
21. Wyniki pomiarów
Ocena
Nazwa Typ
U0
skutecz-
In ta ZSpom ZS =�
Ia
urządzenia  urządzenia
ności
Ia
Lp.
obwodu (dane, przetęże-
[A]
[A] [s] [W�]
ZSpom Ł� ZS
[W�]
nr fabryczny) niowego
tak-nie1)
1
2
3
22. Rozmieszczenie badanych urządzeń i gniazd wtykowych przedstawiono na
rys:
23. Wnioski i zalecenia
f) wynik oględzin instalacji i urządzeń jest pozytywny-negatywny1)
g) zauważone usterki:
h) wynik badania wyłącznika różnicowoprądowego jest pozytywny-negatywny1) 2)
i) wynik pomiarów rezystancji izolacji instalacji i urządzeń jest pozytywny-
negatywny1) 2)
j) wynik badania połączeń wyrównawczych jest pozytywny-negatywny1) 2)
11
24. Orzeczenie:
Badania i pomiary przeprowadził: Protokół sprawdził: Protokół otrzymał:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis osoby wykonującej badania)
(data i podpis osoby odbierającej protokół)
Oznaczenia:
In - prąd znamionowy urządzenia,
Ia - prąd zapewniający samoczynne wyłączenie,
ta - maksymalny czas wyłączenia urządzenia zabezpieczającego,
ZSpom - zmierzona wartość impedancji pętli zwarcia,
ZS - dopuszczalna wartość impedancji pętli zwarcia,
US - napięcie znamionowe sieci,
U0 - napięcie znamionowe względem ziemi.
1)
 niepotrzebne skreślić
2)
 wpisać nr protokołu badań oraz datę ich wykonania
12
& & & & & dnia& & & & &
PROTOKÓA
Nr & & &
badania wyłącznika różnicowoprądowego.
25. Zleceniodawca:
26. Obiekt :
27. Miejsce zainstalowania wyłącznika różnicowoprądowego:
28. Data badania:
29. Przyrządy pomiarowe:
Lp. Nazwa przyrządu Producent Typ Nr fabryczny
1
2
30. Dane techniczne wyłącznika różnicowoprądowego:
Firma
Typ Rodzaj: zwykły  selektywny1)
Napięcie znamionowe U = & & & V
Częstotliwość znamionowa f = & & & Hz
Znamionowy prąd obciążenia In = & & & A
Znamionowy prąd różnicowy I"N = & & & A
31. Wynik oględzin wyłącznika jest pozytywny-negatywny1)
32. Badanie zadziałania wyłącznika po naciśnięciu przycisku kontrolnego T.
Po naciśnięciu przycisku kontrolnego wyłącznik natychmiast wyłączył obwód:
tak-nie1)
33. Badanie prądu zadziałania wyłącznika
k) przy prądzie 0,5 I"N = & & A wyłącznik wyłączył obwód: tak-nie1)
l) wyłącznik wyłączył obwód przy prądzie I"N= & & w czasie t"=& & s.
34. Orzeczenie:
Badany wyłącznik jest-nie jest1) sprawny i może  nie może1) być nadal
eksploatowany
Badania i pomiary przeprowadził: Protokół sprawdził: Protokół otrzymał:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis osoby wykonującej badania)
(data i podpis osoby odbierającej protokół)
1)
 niepotrzebne skreślić
& & & & & dnia& & & & &
13
PROTOKÓA
Nr & & &
pomiarów rezystancji uziemienia uziomów
1. Zleceniodawca:
2. Obiekt:
3. Warunki pomiaru: data pomiaru:
4. Metoda pomiarowa: przyrządy pomiarowe:
5. Pogoda w dniu pomiaru: w dniach poprzednich:
6. Uziemienie:
a) rodzaj gruntu,
b) stan wilgotności gruntu,
c) rodzaj uziomów.
7. Szkic rozmieszczenia badanych uziomów przedstawiono na rys:
8. Wyniki pomiarów rezystancji uziemienia
Rezystancja uziemienia w [�] Ciągłość połączeń
Lp. Symbol uziomu przewodów
zmierzona dopuszczalna uziemiających
1
9. Wynik badania pozytywny/negatywny1)
10. Uwagi pokontrolne:
11. Wnioski: Badane uziemienia spełniają wymagania /nie spełniają wymagań1)
przepisów i nadają się /nie nadają się1) do eksploatacji.
Badania i pomiary przeprowadził: Protokół sprawdził: Protokół otrzymał:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis osoby wykonującej badania)
(data i podpis osoby odbierającej protokół)
1)
niepotrzebne skreślić
14