Opis ogolny hasel







 

Załącznik nr 6

Orzeczenie lekarskie nr .........
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
(wzór)



Pieczęć jednostki orzeczniczej






Państwowy PowiatowyInspektor Sanitarnyw .................










Orzeczenie lekarskie nr .........
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej


Imię i nazwisko ...............................................
Data urodzenia ................................................
Numer ewidencyjny PESEL .......................................
Miejsce zamieszkania ..........................................
...............................................................
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło narażenie zawodowe
stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
(pełna nazwa pracodawcy/zakładu pracy, adres, numer
identyfikacyjny REGON) ........................................
...............................................................
...............................................................
Stanowisko i rodzaj pracy
...............................................................
...............................................................
Rodzaj narażenia zawodowego............................................................................................................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Ustalenia kliniczne dotyczące choroby, w stosunku do której
prowadzono postępowanie .......................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej ...
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

Data ................... ............................
Podpis i pieczęć lekarza
Pouczenie:
1. Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wnioskuo przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostcebadawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy, a w przypadkudotyczącym choroby zakaźnej - w katedrze, poradni lubklinice chorób zakaźnych i inwazyjnych akademii medycznej, aw odniesieniu do gruźlicy - także w jednostce badawczo-rozwojowej prowadzącej rozpoznanie i leczenie gruźlicy. Wnioseko przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14dni od dnia doręczenia orzeczenia lekarskiego za pośrednictwemjednostki, w której sformułowano orzeczenie lekarskie.*)2. Orzeczenie jest ostateczne.*)
___________________
*) Niepotrzebne skreślić.




Załącznik1 ZGŁOSZENIE PODEJRZENIA
CHOROBY ZAWODOWEJ (wzór)
Załącznik2 SKIEROWANIE NA BADANIA
W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ
Załącznik3 SKIEROWANIE NA BADANIA
W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ
Załącznik4 KARTA OCENY NARAŻENIA
ZAWODOWEGO W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ
Załącznik5 Orzeczenie lekarskie o
rozpoznaniu choroby zawodowej
Załącznik6 Orzeczenie lekarskie nr .........
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
Załącznik7 DECYZJA NR ......
o stwierdzeniu choroby zawodowej
Załącznik8 DECYZJA NR ......
o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej
Załącznik9 KARTA STWIERDZENIA CHOROBY
ZAWODOWEJ
Załącznik10 ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH
CHOROBY ZAWODOWEJ