UWAGA! PRZED WYPEA
NIENIEM NALEŻY DOKA
ADNIE ZAPOZNAĆ SI
Z POUCZENIAMI
Data wpływu
P POZEW
(wypełnia sąd)
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez
skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony
znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli
po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je
skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu
doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników
w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się
w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4,
ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.
1. Wartość przedmiotu sporu 2. Sąd, do którego jest składany pozew
(kwota w złotych, cyframi i słownie) (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)
S
D REJONOWY
W rubrykach 3.1.1. 4.6. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądz
pełną nazwę osoby prawnej albo
jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego,
miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu.
Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.
3. Strona powodowa 4. Strona pozwana
3.1.1. Powód i jego adres 4.1. Pozwany i jego adres
3.1.2. Pełnomocnik powoda 4.2. Pozwany i jego adres
3.1.3. Adres powoda do doręczeń
4.3. Pozwany i jego adres
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda)
3.2.1. Powód i jego adres 4.4. Pozwany i jego adres
3.2.2. Pełnomocnik powoda 4.5. Pozwany i jego adres
3.2.3. Adres powoda do doręczeń
4.6. Pozwany i jego adres
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda)
5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych?
tak*/nie*
(w wypadku odpowiedzi  nie należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)
1
6. Żądanie pozwu
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest
skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki
sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.
6.1. Żądanie zasądzenia
solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak)
żądana kwota odsetki
- ustawowe*
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania)
okres, za który należą się odsetki
kwota lub kwoty, od których
(wskazać daty lub opisać  np. do dnia zapłaty)
naliczane mają być odsetki
od do
- nakazania określonego zachowania się*
6.2. Inne żądanie - wydania rzeczy*
- pozostałe*
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane
(tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne  również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej
wskazano  pozostałe  należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.
7. Żądanie zwrotu kosztów procesu
8. Inne wnioski pozwu, o których mowa w art. 187 ż 2 kpc lub w art. 4841 ż 2 kpc (wskazać jakie)
2
9. Uzasadnienie
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy
wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę
wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu.
10. Wnioski dowodowe
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany
dowód i wszystkie dane, które są niezbędne,
by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np.
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma 
Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych
wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez
świadków  podać imię, nazwisko oraz adres ze
przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.
wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości,
ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie
zmieściły się w odpowiednich rubrykach,
pozostałe dane należy podać w formularzu WD.
10.1.1. Zgłaszany dowód 10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu
10.2.1. Zgłaszany dowód 10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu
3
10.3.1. Zgłaszany dowód 10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu
10.4.1. Zgłaszany dowód 10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody?
(w wypadku odpowiedzi  nie należy wypełnić i dołączyć formularz WD) tak*/nie*
12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)
1) .......... odpisów pozwu i wszystkich załączników,
2) pełnomocnictwo*,
3) dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu powoda niebędącego osobą
fizyczną*,
4) .......................................
13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew oraz podpis 14. Data
P O U C Z E N I E
Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu:
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód
dochodzi:
1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z
umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu
korzystania
z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej  bez względu na wartość przedmiotu sporu.
W sprawach tych również odpowiedz
na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od
nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i
pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku
roszczeń
w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód  usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
5) wywóz nieczystości,
6) dostarczanie energii cieplnej,
również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych
sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu
zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje
wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione,
pismo podlega zwrotowi.
4