& & & & ., & & & & & & 200.. r.
(miejscowość i data)
& & & & & & & & & & .
(nazwa pracodawcy)
& & & & & & & & & & .
(adres pracodawcy)
REGON/EKD & & & & & & &
(pieczątka zakładu pracy)
Zaświadczenie
o zatrudnieniu i wysokości dochodów uzyskiwanych z umowy o pracę
Niniejszym zaświadcza się, że Pani/Pan* & & & & & & & & & & & & .& &
(imię i nazwisko pracownika)
Zamieszkała/ły* w. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(adres zamieszkania pracownika)
Dowód osobisty: seria & & & . nr & & & & & & , nr PESEL & & & & & & & &
jest pracownikiem & & & & ..& & & & & . od dnia & & & .& & & & .. r. na stanowisku
(nazwa pracodawcy)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&
(nazwa stanowiska służbowego pracownika)
Średnie miesięczne wynagrodzenie brutto wyliczone z ostatnich 3 miesięcy wynosi
& & & & & & & . zł (słownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zł. ).
& .& & & & & & ..& & & & & & ..
(podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentacji
pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić