Psychoterapia wykład IV 10 III 01
Po prezentacji czterech głównych szkół psychoterapii zastanowimy się nad
koncepcjami ich integracji. W Anglii w latach sześćdziesiątych powstało
Stowarzyszenie Integracji Psychoterapii. Zaczęło wydawać czasopismo "Joumal
ofpsychotherapy integration" Poszukuje ono czynników wspólnych różnych szkół
psychoterapii, tworzy metateorię uwzględniającą osiągnięcia czterech głównych
szkół, tworzy wskazówki jaka psychoterapia jest wskazana przy jakich
zaburzeniach.
Jerome Frank istotę psychoterapii (niezależnie od szkoły) określił jako
"przywracanie
morale". Nie ma to nic wspólnego z pojęciem moralności. Chodzi o przywracanie
poczucia
własnej wartości. Przywracanie morale przebiega na bazie relacji
terapeutycznej.
W psychoanalizie np. najistotniejszym elementem w terapii są procesy
przeniesienia i
przeciwprzeniesienia. Terapeuta musi stać się symbolem osoby znaczącej i na
niego pacjent
ma przenieść i wyzwolić uczucia do tej pory tłumione. Pacjent ma w ten sposób
odreagować
urazy. Terapeuta musi wyzbyć się przeciwprzeniesienia, nie kierować się nim.
W behawioryźmie relacja terapeutyczna ma być typu mistrz- uczeń. Terapeuta
planuje
program zmian zachowania, a pacjent realizuje te zachowania.
W koncepcjach poznawczych zwraca się uwagę na rodzaj przeżywanych uczuć.
Terapeuta
musi stworzyć okazję do uwolnienia się uczuć.
W koncepcjach humanistycznych uważa się, że jedynym czynnikiem leczącym są
warunki
jakie stwarza terapeuta, obdarzanie klijenta empatią, zrozumieniem, akceptacją.
W takich
warunkach klijent ma zacząć odróżniać co jest jego potrzebą a co potrzebą
narzuconą przez
środowisko.
W terapii bardzo istotnym elementem są uczucia. W psychoanalizie odkrywamy
uczucia
tłumione. W behawioryźmie wygaszamy nieadekwatne emocje wzbudzane przez
określony
bodziec. W koncepcjach poznawczych podkreśla się znaczenie jakie mają emocje
dla
schematów poznawczych.
Terapie systemowe: podczas terapii uświadamia się członkom rodziny emocje jakie
wzbudzają w innych swoim zachowaniem. Potem zaleca się kontynuowanie
patologicznego
zachowania. Świadomość patologii własnego zachowania wzbudza wiele emocji
(poczucie
winy, lęk). To powoduje, że ludzie szukają nowych wzorców zachowań. W teoriach
systemowych słaby nacisk kładzie się na relacje terapeutyczną. Terapeuta ma nie
pozwolić na
włączenie siebie do rodziny, ma nie wchodzić w koalicje z jakimś członkiem, a
jeśli wejdzie
to tylko w celu rozbicia patologicznych struktur.
Kontrakt terapeutyczny obejmuje nie tylko zobowiązania finansowe wobec
terapeuty, ale i zobowiązania wobec pacjenta (np. o zachowaniu tajemnicy). We
wszystkich koncepcjach mamy do czynienia z procesami poznawczymi tzn. Każda
forma terapii prowadzi do nabycia nowej wiedzy o sobie, o otoczeniu. W
psychoanalizie mamy wgląd (uczucia nieświadome stają się świadome). Wgląd
polega też na rozumieniu roli przeżyć życiowych, tego co się z człowiekiem
działo. Wgląd to rozpoznanie zależności między impulsami płynącymi ze sfery
popędowej a siłami które kontrolują te impulsy z poziomu ego. W psychoanalizie
interpretacje są dostarczaniem nowych schematów poznawczych pozwalających
wiązać przyczynę i skutek.
W koncepcjach behawioralnych nowa wiedza dotyczy tego jakie wzorce zachowania
są powiązane z patologicznymi reakcjami emocjonalnymi. W koncepcjach
systemowych nowa wiedza dotyczy patologicznych relacji, wzorów zachowań
(triady, utrudnianie separacji).
y
Każda psychoterapia jest okazją do zmiany zachowania. Człowiek, który zachowuje
się w
sposób nieadekwatny, nieskuteczny ma nabyć nowe formy zachowań. W
psychoanalizie przepracowuje się problem tzn. skupia się uwagę pacjenta na
tramautycznym wydarzeniu, pozwala się wyrazić emocje wywołane traumą. Pacjent
ma zakceptować te emocje (tak, byłem skrzywdzony przez własną matkę). Terapeuta
akceptuje pacjenta. Uczucia lęku, krzywdy z czasem nie są aż tak silne.
W behawioryźmie pacjent ma nabyć inny sposób percepcji siebie i otoczenia. Nowy
sposób
percepcji wpływa na zachowanie.
W terapii systemowej wprowadza się zmianę w system rodziny. Zmiana systemu
(relacji w
rodzinie, pełnionych ról) wpływa na członków.
James Prochaska powiada, że czas stworzyć metateorię, która zintegruje różne
pomysły w
jedną całość.
Aby skutecznie przeprowadzić psychoterapię trzeba określić rodzaj zmiany jaki
chcemy
osiągnąć, jakich objawów chcemy się pozbyć. Rodzaje zmian:
1. zmiana w zakresie objawów
2. zmiany w obrębie relacji interpersonalnych (niektóre relacje międzyludzkie
są źródłem zaburzeń które produkują objawy)
3. zmiany w obrębie systemu w jakim żyje człowiek (rodzina, miejsce pracy)
4. zmiany w obrębie intrapsychicznych właściwości
Psychoterapię zaczynamy od diagnozy. Mamy określić co należy zmienić aby
pacjent pozbył
się objawów.
Prochaska i Di Clemente zwracają uwagę na etapy psychoterapii:
1. okres chaosu
2. okres namysłu, rozpoznania związków - contemplation (z ang. rozważanie,
przypatrywanie się)
3. okres zmian
4 okres utrzymania związku
Okres chaosu to przede wszystkim przekonywanie pacjenta do tego aby wszedł w
proces
psychoterapii. Trzeba wzbudzić zaufanie, przekonać klijenta że powodem zaburzeń
są jego
właściwości osobiste. Zwykle ludzie przychodzą do terapii i mówią, że mąż jest
paskudny,
sąsiad okropny, dzieci niedobre. Pacjenci twierdzą, że przyczyny ich zaburzeń
są na
zewnątrz, że padają ofiarą zbiegu okoliczności, przypadku. Pierwszy okres
kończy się gdy
pacjent zaczyna myśleć, że on także ma wpływ na to co dzieje się w jego życiu.
Okres contemplation (namysłu) polega na odreagowaniu emocji, na przekształcaniu
patologicznych przekonań, na dostrzeżeniu patologii w swoim zachowaniu.
Okres zmian: pacjent po uzyskaniu wglądu zaczyna spontanicznie wprowadzać różne
zmiany.
Terapeuta musi tak planować wprowadzanie zmian aby nie było niepowodzeń.
Niepowodzenia na tym etapie uruchamiają system zaprzeczeń, tłumień. Pacjent
wraca do
okresu z przed terapii. Zalecane zmiany mają być konkretnym zachowaniem np:
dziś po
południu porozmawiasz z żoną o swojej pretensji z przed 20 lat. Nie można dawać
ogólnych
wskazówek np. od jutra będziesz spokojniejszy. Trzeba zwracać uwagę czy
zalecane
zachowanie jest możliwe do zrealizowania przez klijenta. Należy zalecać
zachowania, które
przyniosą bezpośredni efekt.
Nowe schematy reagowania po zakończeniu terapii nie są silnie utrwalone. W
wyniku zaistnienia trudnych sytuacji może powrócić niefunkcjonalne zachowanie.
Zdarza się, że po zakończeniu terapii pacjent ma nasilenie objawów. Dlatego
zalecana jest terapia podtrzymująca. Ma ona zapobiegać nawrotom. Szczególnie
ważna jest u osób uzależnionych,
chorych na schizofrenię, neurotyków. Dzięki terapii podtrzymującej pacjenci
mają okazję powrotu do terapeuty.
Ciarkin i Lary Beutler mają inny pomysł na integrację psychoterapii. Uważają,
że jest tyle szkół psychoterapii bo przyczyny zaburzeń psychicznych różne i nie
można tych przyczyn sprowadzić do jednego systemu zmiennych np. konfliktów
nitrapsychicznych. Istnieje wielość źródeł z których płyną zaburzenia.
Ludzie się zmieniają, zaburzenia się zmieniają. Koncepcja Freuda nie przystaje
już do współczesnego człowieka. W dobie panseksualizmu mamy więcej zaburzeń
wynikających z nadmiernego rozbudzenia potrzeby seksualnej niż z powodu jej
wyparcia. Istnieje nieustanna potrzeba doskonalenia teorii zaburzeń. Terapeuta
winien być elastyczny, znać założenia i techniki różnych szkół. Terapię należy
dopasowywać do problemów pacjenta tzw. matching (z ang. dopasować,
zharmonizować).
Ciarkin mówi, że winna być zasadnicza różnica w prowadzeniu terapii o różnych
grupach zaburzeń. Np. w ciaustrofobii nie ma sensu posługiwać się psychoanalizą
i szukać urazu w dzieciństwie, jeśli mamy wyraźną przyczynę zaburzenia w
niedalekiej przeszłości. Przy doborze terapii ważne są właściwości osobiste
pacjenta. Jeden potrzebuje terapeuty dyrektywnego, a drugi wręcz przeciwnie.
Dla jednego lepsza będzie psychoterapia grupowa, inny zgodzi się tylko na
indywidualną.
Ważne są właściwości środowiska w jakim żyje pacjent, jakie potencjały daje
otoczenie. Inny rodzaj terapii stosuje się gdy pacjent nie ma rodziny, gdy ma
rodzinę ale patologiczną. W roku 1992 amerykanie obchodzili stulecie
psychoterapii. Zastanawiali się jaka psychoterapia będzie w przyszłości. Doszli
do następujących wniosków:
*t* psychoterapia będzie krótkoterminowa (ze względu na koszty)
*t* psychoterapie przestaną uprawiać osoby wysoko wykwalifikowane (lekarze,
psychologowie). Będą to robić pielęgniarze, pracownicy socjalni
*> może człowieka zastąpi komputer. Są próby pisania programów terapeutycznych.
Istnieje już możliwość podjęcia terapii przez sieć.
W trosce o ochronę konsumenta Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne
postanowiło na zlecenie rządu dokonać oceny poszczególnych kierunków
psychoterapii. Eksperci przeglądali prace naukowe badające skuteczność różnych
terapii opublikowane w amerykańskich czasopismach. Wynik raportu był szokujący.
Okazało się, że tylko niewielka ilość badań spełniała wymagania metodologiczne.
Z raportu wynikało, że jedyną skuteczną metodą są terapie behawioralne.
Najsłabiej wypadła psychoanaliza. Zaczęto podważać sensowność tego raportu. W
efekcie badania mają być powtórnie przeanalizowane. W USA efekty psychoterapii
są weryfikowane przez instytucje ubezpieczające. Sporządza się kontrakt na 9
sesji i po tych 9 sesjach terapeuta opisuje efekty. Jest też specjalne
narzędzie do badania efektów. Po raporcie towarzystwo albo pozwała na
kontynuowanie terapii, albo nie daje $.
Europejskie Towarzystwo Psychoterapii opracowało standardy psychoterapii. Roth
napisał książkę "What works for whom?" Jaka psychoterapia dla kogo. W polskich
standardach jest zapisane, że psychoterapia jest metodą z wyboru w leczeniu
zaburzeń nerwicowych, zaburzeń rozwoju i zaburzeń pod postacią somatyczną.
Psychoterapia jest metoda pomocniczą w leczeniu innych zaburzeń np. uzależnień.
Polskie Towarzystwo Psychologiczne szkoli na psychoterapeutów tylko
psychologów. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne szkoli na psychoterapeutów
psychologów, lekarzy, pielęgniarki lub innych pracowników ośrodka
psychoterapeutycznego zatrudnionych co najmniej od 5 lat.