Sepsa
Zofia Konarska
Klinika Pediatrii
2012 / 2013
Międzynarodowe wytyczne postępowania w
ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym -
Surviving Sepsis Campaign 2008
opracowanie na podstawie:
Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008
R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R. Jaeschke,
C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T. Calandra, J.-F.
Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J. Marshall, P. Ranieri, G.
Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S. Townsend, J.S. Vender, J.L.
Zimmerman, J.-L. Vincent; for the International Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Committee
Intensive Care Medicine, 2008; 34: 17-60 (DOI: 10.1007/s00134-007-0934-
2) Critical Care Medicine, 2008; 36: 296-327 (DOI:
10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41)
Data utworzenia: 05.05.2008
Ostatnia modyfikacja: 05.01.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04
Plan seminarium
lð
Sepsa - wytyczne
lð
Definicje
lð
Etiologia
lð
Objawy
lð
Kryteria diagnostyczne
lð
Objawy  noworodek / niemowlÄ™ / dziecko starsze
lð
Rozpoznanie
lð
Postępowanie
lð
Inwazyjna choroba meningokokowa
lð
Omówienie przypadków klinicznych
Definicje
lð
POSOCZNICA (Å‚ac. sepsis) SEPSA
ogólnoustrojowa odpowiedz
organizmu na zakażenie
CI
ŻKA SEPSA
niewydolność narządów, hipoperfuzja tkanek, hipotensja
WSTRZ
S SEPTYCZNY
zaawansowana dysfunkcja układu krążenia
hipowolemia i hipoperfuzja tkanek,
mimo podaży płynów, konieczność stosowania vasopresorów
lð
ZESPÓA
UOGÓLNIONEJ REAKCJI ZAPALNEJ
(SIRS systemic inflammatory response syndrome)
Ogólnoustrojowe objawy (gorączka, tachykardia, tachypnoe, leukocytoza)
lð
BAKTERIEMIA - obecność żywych bakterii we krwi
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej
sepsie i wstrząsie septycznym 2008 - czy powinniśmy zmienić naszą obecną
praktykę kliniczną? Roman Jaeschke MD MSc, dr med. Jan Brożek, Phillip R.
Dellinger MD, Data utworzenia: 08.05.2008, Ostatnia modyfikacja:
05.02.2010, Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04
Czynniki etiologiczne sepsy
lð
Bakterie Gram-ujemne
lð
Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny
lð
Bakterie atypowe
lð
Grzyby
lð
Riketsje
lð
Pasożyty
lð
Wirusy
Dodatnie posiewy krwi
w 20  40 %
przypadków posocznicy
Etiologia sepsy u noworodków
Bakterie Gram-ujemne:
Escherichia coli,
Klebsiella sp., Enterobacter
sp.
Bakterie Gram-dodatnie:
Streptococcus grupy B
Staphylococcus aureus,
Enterococcus sp.,
Listeria monocytogenes
Candida
Etiologia sepsy u starszych
dzieci
lð
Gronkowce (Staphylococcus aureus)
lð
Paciorkowce
(Streptococcus pneumoniae)
lð
Neisseria meningitidis
lð
Haemophilus infuenzae
lð
Candida
lð
Bakterie beztlenowe (<1%)
lð
Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus sp.,
Clostridium sp., Fusobacterium sp.
Kryteria diagnostyczne sepsy
Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane
i niektóre z poniższych kryteriów
lð
wskaz
niki ogólne
- gorÄ…czka (temperatura >38,3°C)
- hipotermia (temperatura wnÄ™trza ciaÅ‚a <36°C)
- częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości
należnej dla wieku (u dzieci - przyp. red.)
- zwiększona częstotliwość oddechów
- zaburzenie świadomości
- znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
- hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo - przyp. red.]
>140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy
Kryteria diagnostyczne sepsy
lð
wskaz
niki zapalenia
- leukocytoza (>12 000/µl)
- leukopenia (<4000/µl)
- prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych
- stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości
średniej
- stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej
lð
wskaz
niki hemodynamiczne
- obniżone ciśnienie tętnicze
lð
skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg)
lð
lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych
lð
lub <2 SD od wartości należnej dla wieku
Kryteria diagnostyczne sepsy
lð
wskaz
niki dysfunkcji narządów
- hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)
- ostry skÄ…pomocz (diureza <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h
pomimo odpowiedniego nawodnienia)
- zwiÄ™kszenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
- zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s)
- niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
- maÅ‚opÅ‚ytkowość (liczba pÅ‚ytek krwi <100 000/µl)
- hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl
lub 70 µmol/l)
lð
wskaz
niki perfuzji tkankowej
- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
(powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium)
- opóz
nienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
Kryteria diagnostyczne ciężkiej
sepsy
lð
Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu
spowodowana sepsÄ…
(obecność któregokolwiek z poniższych wskaz
ników, jeśli
prawdopodobnie jest związana z zakażeniem)
- hipotensja spowodowana sepsÄ…
- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
- diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, mimo nawodnienia
- ALI z PaO2/FiO2 <250, jeśli z
ródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc
- ALI PaO2/FiO2 <200, jeśli z
ródłem zakażenia jest zapalenie płuc
- stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l)
- stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- liczba pÅ‚ytek krwi <100 000/µl
- zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5)
_______________________________________
na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Int. Care Med., 2003; 29: 530-538. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992; 20: 864-874
Kryteria diagnostyczne sepsy
u dzieci
lð
objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i
zakażenia
lð
hipertermia lub hipotermia
(temp. w odbytnicy >38,5°C lub<35°C)
lð
tachykardia
(może nie występować w stanie hipotermii)
lð
i co najmniej jednym z następujących wskaz
ników
upośledzenia czynności narządów:
lð
zaburzenia świadomości,
lð
hipoksemia,
lð
zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
lð
lub tętno hiperkinetyczne.
______________________________
na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31: 1250-1256
Sepsa - objawy
Cechuje się dwoma (lub więcej) objawami ogólnymi:
lð
gorÄ…czka, hipotermia
lð
> 38,5°C lub < 36°C
lð
tachykardia
lð
>160/min u niemowląt, >150/min u dzieci, >90 u dorosłych
lð
tachypnoe
lð
> 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci, >20 u dorosłych
lð
leukocytoza / leukopenia
lð
>12 tys/źl lub <4 tys/źl
lð
lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate)
Sepsa objawy
lð
Niemowlęta / noworodki
lð
GorÄ…czka
lð
Brak Å‚aknienia
lð
Niepokój, rozdrażnienie
lð
Senność, apatia
lð
Napięte tętniące ciemię, ułożenie odgięciowe
lð
Biegunka, wymioty, wzdęcie brzucha
lð
Wybroczyny na skórze
Sepsa objawy u starszych dzieci
lð
Dzieci starsze i dorośli
lð
GorÄ…czka
lð
Ból głowy
lð
Wymioty
lð
Senność, światłowstręt
lð
Sztywność karku, drgawki
lð
Wybroczyny na skórze
lð
Bóle stawowe
Objawy ciężkiej sepsy
lð
Objawy encefalopatii, zaburzenia świadomości
lð
Zespół ostrej niewydolności oddechowej
lð
Obniżone ciśnienie tętnicze, mimo nawodnienia
lð
Spadek diurezy
lð
Żółtaczka
lð
Ostre zapalenie trzustki, niedrożność porażenna,
zapalenie otrzewnej
lð
Objawy zespołu DIC
lð
Kwasica metaboliczna
Sepsa - rozpoznanie
lð
Objawy kliniczne
lð
Badania mikrobiologiczne:
lð
krew 2 posiewy z różnych wkłuć
lð
płyn m-rdzeniowy
lð
posiewy z cewników
lð
wydzielina z ran, z dróg oddechowych, płyn opłucnowy, mocz
lð
Wykładniki stanu zapalnego:
lð
WBC + rozmaz, CRP, prokalcytonina,
lð
poziom kwasu mlekowego
lð
Badania obrazowe:
lð
rtg, usg, CT
lð
Ocena funkcji układów:
lð
krążenia, oddechowego, OUN
lð
Ocena funkcji narządów:
lð
wÄ…troba, nerki, nadnercza, szpik
Sepsa  wytyczne postępowania
lð
Antybiotykoterapia
lð
Mechaniczna wentylacja
lð
Postępowanie przeciwwstrząsowe
lð
podaż płynów
lð
wazopresory
lð
Ocena skuteczności leczenia
lð
Postępowanie we wstrząsie
lð
Sterydy
lð
Rekombinowane aktywowane białko C
lð
Profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń stresowych
lð
Leczenie nerkozastępcze
lð
Kontrola glikemii
lð
Sedacja
lð
Preparaty krwiopochodne
lð
KKCz, immunoglobuliny
lð
ECMO
Antybiotykoterapia / Wentylacja
lð
ANTYBIOTYK W 1 GODZINIE LECZENIA [1D]
lð
Co najmniej jeden lek aktywny przeciw prawdopodobnym
patogenom
lð
Penetrujący do przypuszczalnego ogniska zakażenia [D]
lð
Weryfikacja leczenia po 48-72 godz. terapii [E]
lð
Wykluczenie infekcji  odstawienie leczenia [E]
lð
Kontrola ogniska zakażenia [E]
lð
Wentylacja mechaniczna
lð
Noworodki i niemowlęta mogą wymagać wczesnej
intubacji
Antybiotykoterapia BZOMR
Rekomendacje
postępowania w zakażeniach
bakteryjnych ośrodkowego
układu nerwowego
 Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
na lata 2011-2015
Rekomendacje
diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
http://www.antybiotyki.edu.pl/
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
- Narodowy Instytut Leków.
Antybiotykoterapia BZOMR
 wiek, etiologia
Noworodki, E.coli, GBS, Listeria monocytogenes, ampicylina + cefotaksym
zakażenie Klebsiella sp
lub
okołoporodowe
i inne G(-) pałeczki jelitowe
ampicylina +
aminoglikozyd
Noworodki Gronkowce, G(-) pałeczki jelitowe, ceftazydym +
Pseudomonas aeruginosa wankomycyna
zakażenie
szpitalne
1/12 - 3/12 N.meningitidis, H.infl., cefokaksym lub
Str.pneumoniae + niekiedy flora z ceftriakson +
okresu noworodkowego wankomycyna,
ewentualnie + ampicylina
3/12 - 5/12 N.meningitidis, H.infl., cefokaksym lub
Str.pneumoniae ceftriakson +
wankomycyna,
> 5/12 N.meningitidis, Str. pneumoniae cefokaksym lub
ceftriakson +
wankomycyna
Antybiotykoterapia BZOMR
 etiologia, lekowrażliwość
Patogen, wrażliwość Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne
Streptococcus pneumoniae
Wrażliwe na penicylinę benzylopenicylina ceftraikason lub cefotaksym
Obniżona wrażliwość na ceftriakson lub cefepim, meropenem
penicylinÄ™ cefotaksym
Oporne na cefalosporyny cefotaksym lub wankomycyna + rifampycyna
(MIC >1,0 mg/ml) ceftriakson +
wankomycyna
Oporne na cefalosporyny wankomycyna + odnośnik w tekście
(MIC >2,0 mg/ml) rifampycyna
Neisseria meningitidis
Wrażliwe na penicylinę benzylopenicylina lub ceftrakson, cefotaksym,
(MIC < 0,1 mg/ml) ampicylina chloramfenikol
Obniżona wrażliwość na ceftriakson lub choramfenikol, meropenem
penicylinÄ™ (MIC 0,1-1 cefotaksym
mg/ml)
Antybiotykoterapia BZOMR
 etiologia, lekowrażliwość
Patogen, wrażliwość Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne
Listeria Ampicylina lub Trimetoprim + sulfametoksazol,
benzylopenicylina meropenem
monocytogenes
GBS Ampicylina lub Ceftriaksona albo cefotaksym
benzylopenicylina
E.coli i inne G (-) Cefotaksym albo Aztreonam, ciprofolksacyna,
ceftrakson + meropenem
pałeczki jelitowe
gentamycyna
Pseudomonas Ceftazydym Aztreonam, ciprofloksacyna,
meropenem
aeruginosa
lub cefepim
H.influenzae
beta-laktamazo(-) ampicylina Ceftrakson, cefotaksym, cefepim,
chloramfenikol
beta-laktamazo(+) Ceftrakson albo Cefepim, chloramfenikol
cefotaksym
DAWKOWANIE Dawka dobowa (odstęp między dawkami w godz.)
ANTYBIOTYKÓW w
leczeniu BZOMR
noworodki Niemowlęta i Dorośli
dzieci
antybiotyk
0-7 dni 8-28 dni
amikacyna 15-20 mg/kg 30 mg/kg 20-30 mg/kg 15 mg/kg
(8)
(12) (8) (8)
ampicylina 150-300 mg/kg 300-400 mg/kg 300-400 12g
mg/kg
(8) (6-8) (4)
(4-6)
benzylopenicylina 0,15mU/kg 0,2mU/kg 0,25-0,3mU/kg 24mlnU
(4-6)
(8-12) (6-8) (4)
cefepim - - 150 mg/kg 6g
(8) (8)
cefotaksym 100-150 mg/kg (8- 150-200 mg/kg 225-300 8-12 g
12) mg/kg (6-8)
(6-8) (4-6)
ceftazydym 100-150 mg/kg 150 mg/kg 150 mg/kg 6g
(8-12) (8) (8) (8)
ceftrakson - - 80-100 mg/kg 4g
(12-24)
(12)
chloramfenicol 25mg/kg (24) 50 mg/kg (12-24) 75-100 mg/kg 4-6 g
(6)
(6)
wankomycyna 20-30 mg/kg (8-12) 30-45 mg/kg (6-8) 60 mg/kg(6) 30-60mg/kg(8-12)
Leczenie przeciwwstrzÄ…sowe
płynoterapia
lð
We wstrząsie wymagane są minimum dwa wkłucia
dożylne (obwodowe / centralne / doszpikowe)
lð
Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera
w bolusie 20 ml/kg
lð
Bolusy 3-4 i więcej zależnie od stanu pacjenta [2C]
lð
Parametry kliniczne rzutu serca
lð
Czynność serca, diureza, powrót kapilarny, stan świadomości
lð
Nawet 60 - 100 ml/kg w pierwszych 1-2 godz
intensywnego leczenia
Postępowanie we wstrząsie
u dzieci (1)
Postępowanie we wstrząsie
u dzieci (2)
Postępowanie we wstrząsie
u dzieci (3)
Postępowanie we wstrząsie
septycznym u dzieci
lð
Kortykosteroidy
lð
hydrokortyzon
lð
dla dzieci niereagujÄ…cych na aminy katecholowe
lð
z podejrzeniem lub potwierdzeniem niewydolności
nadnerczy. [2C]
lð
Aktywowane białko C
lð
zalecenie aby nie stosować rhAPC u dzieci. [1B]
lð
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich
lð
Sugestia by stosować profilaktykę ZŻG u dzieci z
ciężką sepsą po okresie pokwitania. [2C]
Postępowanie we wstrząsie
septycznym u dzieci
lð
Profilaktyka owrzodzeń stresowych
lð
Powszechna u dzieci mechanicznie wentylowanych,
lð
antagoniści receptora H2
lð
inhibitory pompy protonowej.
lð
Leczenie nerkozastępcze
lð
Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną lub inne metody leczenia
nerkozastępczego należy zastosować u dzieci z bezmoczem lub
znacznym skÄ…pomoczem jeszcze przed wystÄ…pieniem istotnego
przewodnienia.
lð
Kontrola glikemii
lð
Zagrożenie hipoglikemią
lð
zalecana podaż glukozy 4-6 mg/kg/min
lð
lub podawanie 10% glukozy w roztworze NaCl.
lð
Opisywano związek między hiperglikemią i zwiększonym
ryzykiem zgonu oraz dłuższym pobytem w szpitalu.
Postępowanie we wstrząsie
septycznym u dzieci
lð
Sedacja
lð
u ciężko chorych z sepsą wymagających mechanicznej
wentylacji płuc [1D]
lð
Preparaty krwiopochodne
lð
Nie ma zaleceń o określonej sile.
lð
Nie ustalono optymalnego stężenia hemoglobiny u dzieci z
ciężką sepsą.
lð
Immunoglobuliny podawane dożylnie
lð
Można rozważyć zastosowanie immunoglobulin u dzieci z ciężką
sepsÄ…. [2C]
lð
Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)
lð
Tylko w przypadkach wstrząsu septycznego lub niewydolności
oddechowej nieustępujących pomimo konwencjonalnego
leczenia. [2C]
Wstępna ocena
lð
Stan pacjenta  świadomość, perfuzja tkankowa,
podstawowe parametry życiowe
lð
Podaż tlenu, wentylacja, dostęp do naczyń
lð
Pobranie badań
lð
Podaż płynów iv / antybiotyku iv
lð
Podaż vazopresorów
Sepsa  cele leczenia
lð
Cele leczenia [B]:
lð
OCÅ» 8-12 mmHg
lð
Śr. ciśnienie tętnicze (MAP) >= 65 mmHg
lð
Diureza >= 0,5 ml/kg/h
lð
Wysycenie tlenem Hb krwi żylnej z ż. centr.
(ż.gł.górna) lub miesz. krwi żylnej (SVO2) >=70%
lð
Jeśli po 6 godz. te cele nie są osiągnięte 
KKCz, dobutamina do 20 mikrog/kg/min
Ocena skuteczności
postępowania
przeciwwstrzÄ…sowego [2C]
lð
normalizacja częstotliwości rytmu serca
lð
czas powrotu włośniczkowego <2 sekund
lð
prawidłowe tętno bez różnicy pomiędzy
tętnicami obwodowymi i głównymi
lð
ciepłe kończyny
lð
diureza >1 ml/kg/h
lð
prawidłowy stan świadomości [2C]
Inwazyjna choroba meningokokowa
(Zasady postępowania w przypadku zakażeń OUN
wywołanych przez N.meningitidis wg KOROUN)
lð
Neisseria meningitidis
lð
13 serotypów; A, B, C, D, Y, W 135  większość zakażeń
lð
Rezerwuar wyłącznie ludzki
lð
Kolonizacja w jamie nosowo-gardłowej
lð
Przenoszenie drogÄ… kropelkowÄ…
lð
Okres wylęgania 2-10 dni, zwykle 3-4 dni
lð
NOSICIELSTWO:
lð
dzieci starsze i młodzież 20-40%
lð
wyższe w środowiskach zamkniętych i podczas epidemii
Inwazyjna ch. meningokokowa
lð
Podejrzenie Inwazyjnej ch. meningokokowej
lð
Wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wybroczyny
lð
Wymioty, bóle głowy, ból brzucha
(najczęściej bez biegunki)
lð
Narastanie objawów choroby w ciągu 24-48 godzin
lð
Objawy oponowe, bóle głowy, zab. świadomości, drgawki,
wybroczyny
lð
Wiek z grup ryzyka:
lð
3 -12 mies. życia
lð
1 - 4 rok życia,
lð
15 - 19 rok życia
lð
Kontakt z osobÄ… z inwazyjnÄ… chorobÄ… meningokokowÄ…
Inwazyjna ch. meningokokowa
lð
Postępowanie
lð
Badania dodatkowe i leczenie
lð
Izolacja pacjenta
lð
Åšrodki ochrony osobistej
lð
Zgłoszenie choroby
lð
Chemioprofilaktyka
lð
Działania edukacyjne
lð
Immunoprofilaktyka
Zgłaszanie zachorowań
lð
Zespół KOROUN
lð
Krajowy Ośrodek Referencyjny
ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń
Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN)
Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej
Narodowy Instytut Leków
ul. Chełmska 30/34
00-725 Warszawa
tel. [phone]
fax [phone]
email: [e-mail]
Inwazyjna choroba meningokokowa
(KOROUN)
lð
PROFILAKTYKA ZALECANA
lð
Dla osób które miały bliski kontakt z chorym
w ciÄ…gu 7 dni przed zachorowaniem:
lð
Domownicy / wspólnie mieszkający
lð
Osoby w kontakcie intymnym z chorym
lð
Uczniowie / studenci / dzielący wspólną kuchnię
lð
Skoszarowani żołnierze
lð
Krótki kontakt z chorym
(z wydalinami  reanimacja, intubacja, odsysanie)
Inwazyjna choroba meningokokowa
(KOROUN)
lð
PROFILAKTYKA NIE ZALECANA
lð
Personel i dzieci w żłobku
lð
Uczniowie z klasy, ze szkoły
lð
Koledzy ze szkoły, z pracy, przyjaciele
lð
Rezydenci domu opieki
lð
Personel opiekujÄ…cy siÄ™ chorym nie powinien
automatycznie podlegać chemioprofilaktyce
lð
Chemioprofilaktyka wydaje się być uzasadniona
do 2 tygodni od wystąpienia zakażenia
Inwazyjna choroba meningokokowa
(KOROUN)
lð
CEMIOPROFILAKTYKA
lð
CEFTRIAKSON im pojedyncza dawka
Dorośli 250 mg im
Dzieci < 15 r.ż. 125 mg im
lð
CIPROFLOKSACYNA pojedyncza dawka p.os.
>18 r.ż. 500mg
lð
RIFAMPICYNA p.os 2 dni co 12 godz. (Å‚Ä…cznie 4 dawki)
Dorośli 600 mg p.os 2 x dziennie
>1 /12 10 mg/kg (max 600mg) 2x dziennie
<1/12 5 mg/kg 2x dziennie
Sepsa  strony internetowe
lð
www.koroun.edu.pl
lð
[e-mail]
lð
www.antybiotyki.edu.pl
lð
www.mp.pl
Dziękuję za uwagę