grzegorz adam gaździak wiatraczna 32

63-430 odolanów polska

odolanów, 2011-12-18

Dyrektor

Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi ul. Rzgowska 281/289

93-338 Łódź

za pośrednictwem Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu Wniosek

Zgodnie z § 16a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 marca 2004 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 57, poz. 553 z późn. zm.) zgłaszam zamiar przystąpienia do Lekarskiego Egzaminu Państwowego w sesji luty 2012.

Jednocześnie oświadczam, że poniższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

...........................................

Własnoręczny czytelny podpis Dane wnioskodawcy Imię:

grzegorz

Drugie imię:

adam

Nazwisko:

gaździak

Numer PESEL:

82071912291

Data urodzenia: 1982-07-19

Miejsce urodzenia: konin

Płeć:

mężczyzna

Nr ograniczonego prawa zawodu: 2783473

Nr rejestracyjny Izby Lekarskiej: 63-12-2783473

Izba Lekarska:

Wielkopolska IL w Poznaniu Ukończona uczelnia medyczna: UMK, Collegium Medicum w Bydgoszczy Rok ukończenia: 2011

Adres:

wiatraczna 32

Kod pocztowy:

63-430

Miejscowość:

odolanów

Kraj:

polska

Preferowane miejsce egzaminu: Bydgoszcz

Test egzaminacyjny w języku: polskim

Wniosek wygenerowano za pomocą systemu komputerowego CEM

Numer identyfikacyjny wniosku: 2661/12L1/4eee3d77bd9eb