Choroby chirurgiczne jelit
Anatomia jelita cienkiego
Długość: 6 metrów.
Części:
1. dwunastnica  pozbawiona krezki
2. jelito czcze (jejunum)  górne 2/5 długości
3. jelito kręte (ileum)  dolne 3/5 długości
Budowa ściany:
1. błona śluzowa  tworzy okrężne fałdu Kerkringa, pokryta kosmkami i grudkami
limfatycznymi
2. tkanka podśluzowa
3. błona mięśniowa  warstwa zewnętrzna  podłużna, wewnętrzna - okrężna
4. błona surowicza
Unaczynienie: tętnica krezkowa górna oddająca 12 lub więcej tętnic jelitowych
połączonych w krezce arkadami.
Choroby jelita cienkiego
Uchyłek Meckela (diverticulum Meckeli)
" uwypuklenie w końcowym odcinku jelita krętego  pozostałość po przewodzie
pępkowo-jelitowym
" może ulec zapaleniu, daje wtedy objawy identyczne jak ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
" leczenie:
o uchyłek na wąskiej podstawie  usunięcie uchyłka
o uchyłek na szerokiej podstawie  resekcja jelita
Nowotwory jelita cienkiego
" nowotwory jelita cienkiego są bardzo rzadkie (być może dlatego, że pasaż jest
szybki i nie ma kontaktu z karcynogenami)
Nowotwory łagodne:
1. gruczolaki
2. tłuszczaki
3. mięśniaki
4. włókniaki
5. naczyniaki
Nowotwory złośliwe:
1. rak
2. rakowiak
3. mięśniako-mięsaki
4. chłoniaki
Objawy:
1. bóle brzucha
1/6
2. wymioty
3. utrata masy ciała
4. przewlekłe krwawienia
Leczenie:
1. resekcja  margines 5-10 cm
2. szycie
a. koniec do końca (2-warstwowo)
b. bok do boku
c. staplerem
Rakowiak (carcinoid)
" histologicznie nowotwór złośliwy, ale czasem może dawać przerzuty
" wywodzi się z endokrynnych komórek układu APUD
" najczęstsza lokalizacja: wyrostek robaczkowy
" wydziela m.in.:
1. serotoninę
2. histaminę
3. prostaglandyny
" leczenie: resekcja miejscowa zmiany lub odcinkowa
Choroba Leśniowskiego-Crohna
" typowa lokalizacja: końcowy odcinek jelita cienkiego, odbytnica
" zmiany są mnogie, poprzedzielane odcinkami zdrowymi
" proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita
" etiologia jest nieznana
Objawy:
1. bóle brzucha
2. gorączka
3. biegunki
4. okresowe zaostrzenia z gorączką, leukocytozą i bolesnością uciskową
Powikłania:
1. zwężenia niedrożność
2. ropień wewnątrzotrzewnowy
3. przetoki
4. powolne krwawienia
5. przetoki odbytu
6. megacolon toxicum
Leczenie:
1. nieoperacyjne
a. dieta bogatoenergetyczna i ubogobłonnikowa
b. Sulfazalazina 2-4 g/d  działanie przeciwzapalne i bakteriostatyczne
c. kortykosteroidy
d. immunosupresyjne
2. operacyjne
a. całkowite usunięcie chorych odcinków
b. usuwanie tylko najgroz
niejszych zmian
2/6
Choroby jelita grubego
Polipy jelita grubego
Definicja: uwypuklenie błony śluzowej na cienkiej szypule lub grubej podstawie.
Częstość występowania: 5% populacji.
Podział:
1. polipy nowotworowe
a. gruczolaki (70% polipów)
b. polipowatość rodzinna
2. hamartoma
a. polip młodzieńczy
b. polipowatość młodzieńcza
c. zespół Puetza-Jeghersa
3. zapalne
a. polipy w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
4. inne
a. polip hiperplastyczny
b. polipowatość hiperplastyczna
Diagnostyka:
1. RTG z kontrastem jelita grubego
2. kolonoskopia
Leczenie:
" polipy uszypułowane  można usuwać endoskopowo
" polipy przysadziste  konieczna resekcja jelita
Polipowatość rodzinna
" 100% przejścia w nowotwór
" usuwa się całą okrężnicę, z odbytnicy usuwa się błonę śluzową, z jelita cienkiego
robi się zbiornik kałowy (tzw. pouch)
Nowotwory jelita grubego
Większość zmian nowotworowych powstaje w końcowym odcinku, w lewej części (70%)
jelita grubego.
Objawy niepokojące:
1. lewa część jelita
a. krew w stolcu  najczęściej przyczyną są żylaki odbytu, zapalenie odbytnicy,
szczelina odbytu; konieczne jest badanie per rectum, wykluczenie
nowotworu
b. zmiany charakteru wypróżnień  norma to 3 stolce na 1 dzień lub 1 stolec na
3 dni
c. uczucie niepełnego wypróżnienia  dość typowy objaw dla nowotworów jelita
grubego (bo guz jest odczuwany jako zalegająca masa kałowa)
d. śluz
e. świeża krew w stolcu
3/6
2. prawa część jelita
a. anemizacja bez innych dolegliwości
b. bóle po stronie prawej podbrzusza
c. ciemny stolec
d. guz wyczuwalny po stronie prawej podbrzusza
e. (+) wynik badania kału na krew utajoną
Postacie makroskopowe:
1. typ polipowaty  rośnie do światła jelita
2. typ wrzodziejący  rośnie w głąb ściany
3. typ pierścieniowaty  zwęża światło jelita
4. typ rozlany  rozlegle nacieka ścianę jelita
Ocena histopatologiczna  Fibak, str. 519, uzupełnić!!
Leczenie chirurgiczne:
1. zabieg Hartmana  przebieg:
a. resekcja
b. zamknięcie części dystalnej
c. czasowa stomia jednolufowa części proksymalnej
d. operacja odtwórcza po pół roku
2. resekcja odcinkowa z zespoleniem odtwarzającym lub zespoleniem omijającym
3. guz zlokalizowany po stronie prawej  hemikolektomia prawostronna z zespoleniem
jelita krętego z okrężnicą poprzeczną
4. stomia dwulufowa (zabieg Paula-Mikulicza)  jeśli stan chorego jest ciężki i nie
można wykonać resekcji  wyprowadza się pętlę jelitową na zewnątrz i przecina
Przygotowanie jelita do zabiegu:
" oczyszczenie  3 dni diety kisielowej + środki przeczyszczające
" płukanie jelita na stole operacyjnym
" Neomycyna, Kolistyna (antybiotyki nie wchłaniające się z przewodu pokarmowego)
Odbytnica
resekcja wraz ze zwieraczami
6cm
resekcja zależy od dostępności operacyjnej
9cm
resekcja niemożliwa
Raki odbytnicy  50% nowotworów jelita grubego.
Objawy:
1. krwawienie podczas oddawania stolca
2. wzdęcia
3. stolce ,,ołówkowate''
4. bóle podczas defekacji
5. czerwony śluz (,,czerwona galaretka'')
4/6
Leczenie operacyjne:
" operacja Dixona  przednia resekcja odbytnicy
" operacja Milesa  brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (stomia jednolufowa i
usunięcie odbytnicy przez krocze); przy guzach nisko (<6 cm) położonych
Leczenie paliatywne:
" stomia dwulufowa
" udrażnianie laserem
Uchyłki jelita grubego
Definicja: są to uwypuklenia błony śluzowej przez rozstępy w błonie mięśniowej.
Powikłania:
1. wzdęcia
2. zaparcia
3. biegunki
4. krwawienie
5. zapalenia, perforacje
Leczenie:
1. dieta bogatoresztkowa
2. środki rozkurczowe
3. operacyjnie: resekcja i zespolenie (jedno- lub kilkuetapowo)
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (collitis ulcerosa)
" stan przedrakowy
" lokalizacja zmian: 95% w jelicie grubym i odbytnicy
" zajęcie powierzownej warstwy ściany
" ropnie krypt
" leczenie: resekcja jelita grubego, zespolenie jelita cienkiego z odbytnicą
Choroby jelita cienkiego i grubego
Przepukliny
Jeśli przepuklina utrzymuje się przez długi czas zrosty jelit z workiem przepuklinowym
(pasaż i ukrwienie zachowane) przepuklina nieodprowadzalna (hernia irreponibilis).
Ucisk jelit przez wrota przepukliny przepuklina uwięz
nięta.
W trakcie operacji  otwarcie worka przepuklinowego i ocena żywotności jelit (martwica
resekcja).
Przetoki
" przetoka to nieprawidłowe połączenie między narządami
" jelita poprzez przetoki mogą być połączone z drogami żółciowymi, pęcherzem
moczowym lub innym odcinkiem przewodu pokarmowego
" leczenie:
1. leczenie operacyjne jest malo skuteczne, gdyż tkanki sąsiadujące są zwykle
zniszoczone
2. odżywianie pozajelitowe
5/6
3. odprowadzanie treści trawiącej z przewodu pokarmowego
Naciekanie przez guzy jamy brzusznej
" np. jelita grubego przez guzy macicy lub jajnika
Zrosty jelitowe
" wokół zrostu może nastąpić obrót pętli jelitowej skręt
Zespół jelita drażliwego
" jest to nadwrażliwość jelita
" często powstaje na tle długotrwałego stresu
" leczenie:
1. Sulpiryd
2. Debridat
3. Duspatalin
" diagnostyka: kolonografia
Niedokrwienie jelit
Przyczyny:
" zator lub zakrzep t. krezkowej
" zakrzepica naczyń krezki
Następstwa (zależnie od czasu trwania niedokrwienia):
1. martwica (zawał jelita)
a. stan ciężki: nudności, wymioty, ból brzucha
b. (+) objawy otrzewnowe
c. krew w badaniu per rectum
d. leczenie: resekcja uszkodzonego odcinka
2. zwężenie
a. wskutek niedokrwienia powstaje owrzodzenie, które gojąc się powoduje
zwężenie światłą jelita
b. objawy niepełnej niedrożności
c. leczenie: resekcja zmienionego odcinka
Przewlekłe niedokrwienie jelit (angina brzuszna)
" przyczyna: zmiany miażdżycowe w pniu trzewnym lub tętnicy krezkowej
" objawy:
1. kolkowe bóle brzucha
2. wzdęcia, biegunki
" leczenie:
1. ograniczenie objętości posiłków
2. leki przeciwbólowe
3. leki rozszerzające naczynia
4. operacyjne: udrożnienie naczyń lub zespolenie omijające
6/6