ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Profilaktyka wtórna niedokrwiennego
udaru mózgu w świetle medycyny
opartej na dowodach
Przemysław Nowacki, Anna Bajer-Czajkowska
Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
poważniejszych problemów medycznych. Wystę-
STRESZCZENI E puje u około 0,5% ogólnej populacji, co przekłada
Udar mózgu należy do najczęstszych chorób układu nerwowego,
się na 1 mln nowych zachorowań rocznie w Euro-
a ze względu na następstwa, jakie pozostawia, niewątpliwie jest
pie oraz ponad 500 tys. w Stanach Zjednoczonych
jednym z najpoważniejszych problemów medycznych. Wpraw-
[1]. Udary są trzecią pod względem częstości przy-
dzie w ostatnich latach dokonuje się znamienny postęp w lecze-
czyną zgonu w krajach rozwiniętych, po chorobach
niu ostrej fazy udaru, nadal jednak daleko do sukcesu. Dlatego
naczyniowych i nowotworach. O skali problemu
profilaktyka udaru urasta do rangi najważniejszego postępowania
świadczy liczba zgonów z powodu udaru na świe-
w opanowaniu chorób naczyniowych mózgu. Celem tego postę-
cie; w ciągu roku wynosi ona około 4,5 mln. Ze
powania jest niedopuszczenie do rozwoju czynników ryzyka uda-
względu na to, że zachorowalność na udary, zwłasz-
ru, ograniczenie ich liczby, a jeśli już wystąpią, uzyskanie nad
cza nawrotowe, wzrasta z wiekiem chorych, a licz-
nimi kontroli.
ba starszych osób systematycznie się powiększa,
W pracy przedstawiono najnowsze zalecenia dotyczÄ…ce profilak-
problemy zwiÄ…zane z udarami i ich konsekwencja-
tyki wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu, przybliżając jedno-
mi będą szybko narastać. Należy też pamiętać, że
cześnie Czytelnikowi zagadnienia związane z coraz powszechniej
u ponad 70% chorych konsekwencjÄ… udaru jest nie-
stosowanym pojęciem evidence-based medicine (medycyny opar-
sprawność ruchowa i zaburzenia mowy, a nierzad-
tej na dowodach), a raczej  medycyny wiarygodnej .
ko także intelektualne, zaś udary nawrotowe są
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2008; 4 (3): 147 152
ponadto obciążone większym ryzykiem wczesne-
Słowa kluczowe: niedokrwienny udar mózgu, profilaktyka
go zgonu. Badania przeprowadzone w ramach Na-
wtórna, medycyna oparta na dowodach
rodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru
Mózgu wykazują, że w Polsce rocznie udar mózgu
występuje u około 60 tys. osób. Współczynnik za-
Wprowadzenie
chorowalności wynosi w naszym kraju 1,3 1,8 na
Udar mózgu należy do najczęstszych chorób
1000 mieszkańców, czyli jest porównywalny ze
układu nerwowego, a ze względu na następstwa,
współczynnikiem w krajach Unii Europejskiej (1,5/
jakie pozostawia, niewÄ…tpliwie jest jednym z naj-
/1000), ale współczynnik umieralności, równy 71 na
100 tys. w populacji ogólnej (83/100 tys. w przy-
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Przemysław Nowacki
padku mężczyzn, 62/100 tys. w przypadku kobiet),
Katedra i Klinika Neurologii PAM
jest 2-, 3-krotnie wyższy niż w krajach Europy Za-
ul. Unii Lubelskiej 1, 71 252 Szczecin
chodniej i w Stanach Zjednoczonych [2]. Wynika
tel. [phone], faks: 0 91 42 532 60
e-mail: [e-mail]
to z faktu, że udary nakładają się na dużo gorszą
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2008, tom 4, 3, 147 152
kondycję zdrowotną pacjentów, zwykle już obcią-
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp.k.
Copyright © 2008 Via Medica
żonych w chwili udaru licznymi chorobami, które
www.ppn.viamedica.pl
147
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 3
Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia udaru niedo- -based medicine zaproponował Gordon Guyatt po
krwiennego mózgu
raz pierwszy w 1990 roku [3] i dopracował w la-
tach 1992 1993 [4]. Evidence-based medicine to
Czynniki niemodyfikowalne
sposób praktykowania medycyny, w którym od-
powiedzi na pytania i wątpliwości lekarskie, do-
Wiek
tyczÄ…ce konkretnego chorego, poszukuje siÄ™ w wy-
Płeć
nikach badań klinicznych [5, 6]. Jest to termin
Czynniki genetyczne
(akronim) bardzo popularny, ale sprawiajÄ…cy pew-
Przebyty udar mózgu
ne kłopoty w tłumaczeniu na język polski. Evi-
Czynniki modyfikowalne
dences to wiarygodne, potwierdzone naukowo
dane, informacje, świadectwa.  Potwierdzone ,
Nadciśnienie tętnicze
niekoniecznie oznacza  udowodnione . Pojęcie
Migotanie przedsionków, zawał serca z zakrzepem
 dowód powinno być zarezerwowane raczej dla
przyściennym, zastawkowe wady serca
nauk dedukcyjnych, a nie indukcyjnych, do któ-
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
rych należą nauki przyrodnicze. Właściwe rozu-
Zaburzenia gospodarki lipidowej (czynnik pośredni?)
mowanie dedukcyjne prowadzi do wniosków, któ-
Styl życia
rych nie można zasadnie zakwestionować. W na-
Doustne środki antykoncepcyjne
ukach indukcyjnych natomiast, wnioskowanie
Hormonalna terapia zastępcza
bywa zawodne  w najlepszym przypadku
Otyłość
o czymś świadczy, a nie dowodzi. Dlatego, w świe-
Hiperhomocysteinemia
tle nowych danych, świadczących odmiennie niż
wcześniej zdobyta wiedza, oczywiste są zmiany
w obecnym podejściu, zwłaszcza do leczenia cho-
są istotnymi czynnikami ryzyka udaru, a jednocze- rób. Świadectwo naukowe w medycynie klinicz-
śnie same stanowią bezpośrednie zagrożenie dla nej to rzecz względna, a  dowód dostarcza da-
życia. nych ostatecznych, rozstrzygających. Jeszcze
Jak z powyższego wynika, profilaktyka udaru mniej fortunne jest użycie zwrotu  oparta na fak-
urasta do rangi najważniejszego postępowania tach . Fakty nie zawsze odpowiadają świadec-
w opanowywaniu chorób naczyniowych mózgu. twom naukowym. Na przykład analiza przepro-
Celem tego postępowania jest niedopuszczenie do wadzona niewłaściwą metodą także jest faktem.
rozwoju czynników ryzyka udaru, ograniczenie ich Aby postępować zgodnie z EBM, należy poszu-
liczby, a jeśli już wystąpią, uzyskanie nad nimi kiwać odpowiedzi w wynikach właściwie przepro-
kontroli. wadzonych badań klinicznych, a nie jest to umie-
Czynniki ryzyka dzieli się na niemodyfikowal- jętność łatwa, ponieważ niejednokrotnie trudno jest
ne i modyfikowalne. Najważniejsze z nich przed- się zorientować, z których badań wypływają naj-
stawiono w tabeli 1. Działanie prewencyjne bądz
bardziej obiektywne wyniki [7]. Właściwą orienta-
modyfikujące jest możliwe, jak sama nazwa wska- cję umożliwia podział badań na klasy. Ogólną cha-
zuje, tylko względem czynników modyfikowal- rakterystykę klas przedstawiono w tabeli 2 [8]. Jak
nych. z niej wynika, najbardziej wiarygodne sÄ… badania
Czynniki ryzyka udaru mózgu budzą zaintere- klasy I. Uwzględniając klasę badań, wprowadzono
sowanie od wielu lat. Ich wyodrębnieniu i roli stopnie rekomendacji. Mają one istotne znaczenie
w patogenezie udaru poświęca się wiele uwagi, dla klinicysty, ponieważ stanowią esencję wiedzy
a liczba prac dotyczących różnych aspektów pro- w danym zakresie, zwalniając z konieczności
filaktyki udaru sięga kilku tysięcy rocznie. Zmie- żmudnego, czasochłonnego, a przede wszystkim
niają się też przyjęte wcześniej ustalenia i poglą- niepewnego poszukiwania informacji w lawinie
dy. Niełatwo jest wyszukać prace, które, z jednej publikacji dostępnych w bazach danych. Jeżeli
strony, dostarczają najbardziej aktualnych danych, w odniesieniu do postępowania terapeutycznego
a z drugiej  co ważniejsze  informacji najbar- lub profilaktycznego jego skuteczność, nieskutecz-
dziej wiarygodnych z praktycznego punktu widze- ność lub szkodliwość w określonych stanach
nia. Służy temu coraz szerzej stosowana metoda, w określonej populacji jest ustalona, rekomenda-
określana akronimem EBM (evidence-based me- cja ma stopień A, jeśli prawdopodobna  stopień
dicine), tłumaczona na język polski jako  medy- B, jeśli jest możliwa  stopień C, natomiast jeśli
cyna oparta na dowodach . Termin evidence- dane są sprzeczne  stopień U.
www.ppn.viamedica.pl
148
Przemysław Nowacki, Anna Bajer-Czajkowska, Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach
Tabela 2. Klasy badań klinicznych (wg [8])
Stopień rekomendacji A
Badanie klasy I
Rozważenie obniżenia ciśnienia tętniczego
u wszystkich chorych po przebytym udarze
Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie
mózgu lub przejściowym ataku niedokrwien-
kliniczne z zaślepioną (ukrytą) oceną stanu końcowego,
nym (TIA, transient ischaemic attack)
przeprowadzone z udziałem reprezentatywnej populacji
Zastosowanie inhibitorów konwertazy angioten-
Badanie klasy II
syny w połączeniu z tiazydami oraz antagoni-
Prospektywne badanie kohortowe z udziałem dobranych stów receptora AT1 (eprosartan)
grup, przeprowadzone w reprezentatywnej populacji
z zaślepioną (ukrytą) oceną stanu końcowego
Kardiogenne czynniki ryzyka udaru mózgu
Badanie klasy III
Najważniejsze choroby serca, grożące udarem
niedokrwiennym mózgu, to: migotanie przedsion-
Wszystkie badania kontrolowane (w tym z dobrze zdefi-
ków stanowiące podłoże około 20% udarów [14],
niowanÄ… grupÄ… kontrolnÄ…), przeprowadzone w reprezen-
zawał serca ze współistniejącą skrzepliną w lewej
tatywnej populacji, w których ocena stanu końcowego
komorze, kardiomiopatia rozstrzeniowa, wady za-
jest niezależna od prowadzonego u pacjentów leczenia
stawki dwudzielnej, choroby, w których przebie-
Badanie klasy IV
gu założono sztuczne zastawki serca. Migotanie
przedsionków zwiększa ryzyko udaru niedokrwien-
Dowody pochodzące z badań niekontrolowanych, serii
nego 5 7-krotnie [15], a współwystępowanie kilku
przypadków, doniesień kazuistycznych lub opinii ekspertów
chorób serca, obciążonych ryzykiem zatorów,
zwiększa możliwość wystąpienia udaru nawet kil-
kunastokrotnie. U chorych z migotaniem przed-
Celem tego artykułu jest przedstawienie naj- sionków leki przeciwzakrzepowe, w porównaniu
świeższej wiedzy na temat profilaktyki wtórnej
z lekami przeciwpłytkowymi, znamiennie zmniej-
niedokrwiennego udaru mózgu. Ze względu na
szają ryzyko udaru mózgu [16].
zmienność rekomendacji skupiono się na najwyż-
szych jej stopniach, obecnie przyjętych w postępo-
Stopień rekomendacji A
waniu profilaktycznym. W opracowaniu uwzględ-
niono wytyczne Grupy Ekspertów Narodowego Doustne leki przeciwzakrzepowe są zalecane
Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu w profilaktyce udaru mózgu na tle zatoru w prze-
z 2008 roku [9]. biegu migotania przedsionków. Międzynarodo-
wy współczynnik znormalizowanego czasu pro-
Nadciśnienie tętnicze trombinowego (INR, international normalized
Nadciśnienie tętnicze to najważniejszy czynnik ratio) powinien być utrzymany w granicach
ryzyka udaru mózgu, zarówno niedokrwiennego, 2 3 (optymalnie 2,5)
jak i krwotocznego. Nasila ono miażdżycę, prowa-
Stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepo-
dząc do udarów terytorialnych, a także sprzyja
wych u chorych po udarze mózgu bez migota-
rozwojowi mikroangiopatii, a więc udarom zato-
nia przedsionków jest niewskazane, ale:
kowatym. Nadciśnienie tętnicze występuje u 2/3,
a być może nawet u 3/4 chorych z udarem mózgu
Stopień rekomendacji B
[10]. Wykazano, że obniżenie ciśnienia rozkurczo-
U chorych po udarze mózgu, ze sztucznymi za-
wego o 5 mm Hg, a skurczowego o 10 mm Hg przez
stawkami serca, doustne leki przeciwzakrzepo-
2 3 lata zmniejsza ryzyko udaru o około 40% [11].
we sÄ… zalecane oraz
W wyniku obniżenia ciśnienia tętniczego ryzyko
pierwszego udaru zmniejsza siÄ™ o ponad 35%, a ko-
Stopień rekomendacji C
lejnych  o 28%, w tym udarów krwotocznych
o 50% [12]. Po przebytym udarze znamienne korzy- Po udarze mózgu na tle zatoru sercopochodne-
ści przynosi obniżenie nawet prawidłowych warto- go o innej przyczynie niż migotanie przedsion-
ści ciśnienia, pod warunkiem że chory dobrze to ków można rozważyć zastosowanie doustnych
toleruje [12, 13]. Ciśnienie tętnicze nie powinno leków przeciwzakrzepowych [17]
przekraczać wartości 140/90 mm Hg.
www.ppn.viamedica.pl
149
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 3
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych,
Cukrzyca typu 2, niezależny czynnik ryzyka nie- a udarów szczególnie, ma ich aktywność plejotro-
dokrwiennego udaru mózgu, prowadzi do mikro- powa  prowadzą do: stabilizacji blaszki miażdży-
angiopatii (udary zatokowate) i makroangiopatii cowej, spowolnienia tempa narastania blaszki
(udary terytorialne). Często współwystępuje z in- miażdżycowej, hamowania adhezji leukocytów/
nymi czynnikami ryzyka udaru  nadciśnieniem /monocytów i agregacji płytek krwi, wzmożenia fi-
tętniczym (80% chorych), zaburzeniami lipidowy- brynolizy, hamowania cytokin.
mi (50% chorych). A
ączne oddziaływanie tych cho-
rób, składających się na zespół metaboliczny, jest
Stopień rekomendacji A
przyczyną wyższego ryzyka wystąpienia niedo-
krwiennego udaru mózgu niż działanie każdego Należy wziąć pod uwagę stosowanie statyn po
z tych czynników osobno [18]. Udar niedokrwien- przebytym udarze mózgu lub TIA. Najlepiej udo-
ny mózgu występuje do 4 razy częściej u osób ob- kumentowano skuteczność atorwastatyny i sim-
ciążonych cukrzycą typu 2, młodszy jest też wiek wastatyny
wystÄ…pienia udaru [19 21], a udar nawrotowy zda-
rza siÄ™ u 1/4 chorych na cukrzycÄ™. Przynajmniej
Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
u 1/3 pacjentów w chwili wystąpienia niedokrwien-
Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w wyni-
nego udaru mózgu można zdiagnozować cukrzy-
ku miażdżycy odpowiada za około 20% udarów
cę, przy czym u połowy z nich nie była ona wcześ-
niedokrwiennych mózgu [29, 30]. Odnosi się to
niej rozpoznana [22]. Śmiertelność wczesna z po-
zwłaszcza do objawowego zwężenia przekraczają-
wodu udaru u osób z cukrzycą wynosi około 23%,
cego 70% światła naczynia [31]. Metodą zapobie-
zaś w populacji ogólnej  15% [23]. Prawdopo-
gającą incydentom niedokrwienia mózgu jest en-
dobnie także nieprawidłowa glikemia na czczo
darterektomia tętnicy szyjnej wewnętrznej (CEA,
(IFG, impaired fasting glucose) i nietolerancja glu-
carotid endarterectomy). Badanie North American
kozy (IGT, impaired glucose tolerance) są ważny-
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NAS-
mi i dotychczas niedocenianymi czynnikami ry-
CET) ujawniło zmniejszenie ryzyka nawrotu uda-
zyka udaru niedokrwiennego [24].
ru w ciągu 2 lat z 26% do 9%, a śmiertelności
w tym okresie  o 10,6% u osób ze zwężeniem
równym lub przekraczającym 70% światła [31].
Stopień rekomendacji A
Inne szacunki wykazują, że wykonanie endarterek-
Chorzy obciążeni ryzykiem udaru mózgu powin-
tomii w tej grupie chorych obniża ryzyko udaru do
ni ściśle kontrolować cukrzycę. Wymagają oni
5% w porównaniu ze zmniejszeniem do 25%
także systematycznej kontroli ciśnienia tętnicze-
w przypadku leczenia zachowawczego [32]. Me-
go i stężenia lipidów w osoczu
todą stosowaną w przypadku zwężenia tętnicy szyj-
nej wewnętrznej jest także angioplastyka z zało-
Zaburzenia gospodarki lipidowej żeniem stentu (CAS, carotid angioplasty and stent
Zaburzenia gospodarki lipidowej są niezależnym placement). Jak wykazano w badaniu Systolic and
czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej. Wpraw- pulse pressure hemodynamic improvement by re-
dzie dotychczas nie udowodniono jednoznacznie, storing elasticity (SAPPHIRE) [33], w którym po-
by były one niezależnym czynnikiem ryzyka uda- równywano skuteczność CEA i CAS z protekcją,
ru mózgu [25], tym niemniej w badaniach Stroke założenie stentu jest szczególnie przydatne w ob-
Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol jawowych zwężeniach tętnicy szyjnej wewnętrz-
Levels (SPARCL) i Heart Protection Study (HPS) nej, przekraczających 80% światła naczynia, obar-
odnotowano zmniejszenie ryzyka po zastosowaniu czonych wysokim ryzykiem wykonania CEA.
atorwastatyny lub simwastatyny [26, 27]. Sama U chorych obciążonych dużym ryzykiem związa-
dieta hipolipemizująca nie przynosi efektów [28]. nym z operacją CAS stanowi alternatywę dla CEA
Systematyczne przyjmowanie statyn obniża ryzy- [34]. Na ryzyko to składają się: trudności technicz-
ko kolejnego udaru o 25%. Skuteczność statyn jest ne CEA, obciążenie innymi poważnymi schorze-
porównywana ze skutecznością leków przeciwnad- niami, zwłaszcza układu krążenia, restenoza po-
ciśnieniowych. Statyny działają nie tylko hipoli- operacyjna, popromienne zwężenie tętnicy szyj-
pemizująco; być może jeszcze większe znaczenie nej wewnętrznej [33, 35].
www.ppn.viamedica.pl
150
Przemysław Nowacki, Anna Bajer-Czajkowska, Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach
Stopień rekomendacji A Stopień rekomendacji C
Klasyczna angiografia jest najlepszą metodą słu- Doustnych środków antykoncepcyjnych nie na-
żącą do oceny stopnia zwężenia tętnicy szyjnej leży stosować u kobiet palących tytoń, chorują-
wewnętrznej cych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę lub mi-
grenę albo po udarze mózgu lub TIA
Endarterektomia jest zalecana u chorych z obja-
wowym zwężeniem tętnicy szyjnej (70 99%),
bez znacznego deficytu neurologicznego, którzy Hormonalna terapia zastępcza
przebyli udar niedokrwienny lub TIA, w okre- Po okresie, w którym rekomendowano hormo-
sie nie dłuższym niż 2 tygodnie nalną terapię zastępczą (HTZ) w zapobieganiu uda-
ru mózgu, zdanie na temat jej ochronnego działania
zmieniło się. Nie potwierdzono korzystnego wpły-
Stopień rekomendacji C
wu HTZ na ryzyko wystÄ…pienia udaru. Obecnie nie
Angioplastyka tętnicy szyjnej wewnętrznej po-
zaleca siÄ™ stosowania HTZ ani w profilaktyce pier-
winna być metodą alternatywną u chorych
wotnej, ani wtórnej niedokrwiennego udaru mózgu.
z przeciwwskazaniami do endarterektomii
Odnotowano nawet, wprawdzie przejściowy, ale
istotny, wzrost ryzyka wystÄ…pienia udaru nawroto-
Niewłaściwy styl życia
wego u kobiet stosujÄ…cych HTZ [38].
Palenie tytoniu podwyższa ciśnienie tętnicze,
zwiększa agregację płytek krwi, powoduje wzrost
Stopień rekomendacji A
stężenia fibrynogenu, obniża stężenie cholestero-
lu frakcji HDL. Dlatego ryzyko udaru u palaczy jest Nie zaleca siÄ™ profilaktycznego stosowania hor-
kilkakrotnie wyższe niż u osób niepalących. Bar- monalnej terapii zastępczej u kobiet po udarze
dziej narażone są kobiety. mózgu lub TIA
Brak aktywności fizycznej prowadzi do nad-
wagi lub otyłości, sprzyja wzrostowi ciśnienia tęt-
Leki przeciwpłytkowe
niczego, zaburza gospodarkę lipidową i węglowo-
Zastosowanie leków przeciwpłytkowych już
danowÄ….
dawno powszechnie uznano w profilaktyce wtór-
Nadmierne picie alkoholu sprzyja krwotokom
nej udaru mózgu [39]. Kwas acetylosalicylowy
do mózgu [36]. Zalecając profilaktyczne picie al-
(ASA, acetylsalicylic acid) stosuje siÄ™ w pierwszych
koholu, należy pamiętać o konsekwencjach długo-
godzinach ostrej fazy niedokrwiennego udaru móz-
trwałego używania alkoholu, które mogą mieć po-
gu (160 300 mg/d.), by zapobiec wczesnym nawro-
stać zarówno schorzeń organicznych, jak i proble-
tom, oraz w profilaktyce długotrwałej. W tej ostat-
mów społecznych.
niej istota problemu polega na wyważeniu korzy-
Niewłaściwa dieta (nadmiar soli, nasycone
ści i zagrożeń płynących ze stosowania ASA i in-
kwasy tłuszczowe, niedobór witamin B6 i B12, kwa-
nych leków przeciwpłytkowych. Działanie anty-
su foliowego) sprzyja nadciśnieniu tętniczym i za-
agregacyjne wiąże się z małymi dawkami ASA (30
burzeniom lipidowym.
 75 mg/d.), natomiast większe dawki mogą prowa-
dzić do krwawień [40]. W celu zmniejszenia ich
ryzyka, poza ASA, w profilaktyce długotrwałej sto-
Stopień rekomendacji C
sowane sÄ…: tiklopidyna w dawce 2 razy 250 mg na
Osoby po udarze mózgu należy poinformować
dobÄ™, klopidogrel w dawce 75 mg na dobÄ™, dipiry-
o znaczeniu stylu życia w profilaktyce wtórnej
damol MR w dawce 2 razy 200 mg na dobÄ™ [41, 42].
udaru
Najbezpieczniej jest, gdy chorzy przyjmują każdy
z tych leków osobno, ponieważ terapie łączone
Doustne środki antykoncepcyjne
zwiększają ryzyko krwotoków.
Ogólnie nie udowodniono, by stosowanie środ-
ków antykoncepcyjnych nowej generacji stanowi-
Stopień rekomendacji A
ło zagrożenie udarem mózgu. Ryzyko takie doty-
Jeśli nie jest planowana tromboliza i nie ma prze-
czy jednak kobiet stosujących doustne środki an-
ciwwskazań, w ciągu pierwszych 48 godzin ostrej
tykoncepcyjne i jednocześnie palących tytoń, cho-
fazy niedokrwiennego udaru mózgu należy za-
rujących na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę lub
stosować ASA w dawce 160 300 mg na dobę
migrenÄ™ [37].
www.ppn.viamedica.pl
151
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 3
18. Czyżyk A. Czynniki ryzyka przewlekłych powikłań sercowo-naczyniowych
w cukrzycy typu 2. Diabetol. Pol. 2001; 8: 1 18.
W profilaktyce długotrwałej nawrotowego udaru
19. Kannel W.B., Mc Gee D.L. Diabetes and cardiovascular disease: the Fra-
niedokrwiennego należy stosować leki przeciw-
mingham Study. J. Am. Med. Assn. 1979; 241: 2035 2038.
20. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or in-
płytkowe w postaci: ASA (zwykle w dawce 50
sulin compared with conventional treatment and risk of complications in
 150 mg/d.) lub tiklopidyny (2 × 250 mg/d.), lub
patients with type 2 diabetes (UKPD 33). Lancet 1998; 352: 837 853.
21. Kothari V., Stevens R.J., Adler A.I. i wsp. UKPDS 60 Risk of stroke in type
klopidogrelu (75 mg/d.), lub dipirydamolu z ASA
2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study Risk Engine.
(dipirydamol MR 2 × 200 mg + 50 mg ASA/d.)
Stroke 2002; 33: 1776 1781.
22. Gray C.S., Scott J.F., Alberti K.G., O Connell J.E. Prevalence and predic-
Jeśli nie jest planowana angioplastyka z założe- tion of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance fol-
lowing acute stroke. Age and ageing 2004; 33: 71 77.
niem stentu do tętnicy szyjnej wewnętrznej,
23. Członkowska A., Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu w Polsce.
w profilaktyce wtórnej udaru nie należy łączyć
Neurol. Neurochir. Pol. 1999; 33 (supl. 6): 99 103.
24. Koziarska D., Nowacki P., Majkowska L. Częstość występowania zabu-
ASA z klopidogrelem
rzeń gospodarki węglowodanowej u chorych z udarem niedokrwiennym
mózgu. Diabetol. Pol. 2003; 10: 33.
25. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Chole-
Leki przeciwzakrzepowe sterol in Adults. Summary of the second report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and tre-
Dotychczas zastosowanie leków przeciwzakrze-
atment of high blood cholesterol in adults. JAMA 1993; 269: 3015 3023.
powych znalazło uzasadnienie jedynie w udarach 26. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan III A. i wsp. the Stroke Preven-
tion by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investiga-
niedokrwiennych na tle zatorów sercopochodnych
tors. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack.
(patrz kardiogenne czynniki ryzyka udaru mózgu). N. Engl. J. Med. 2006; 355: 549 559.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection
Study of cholesterol lowering with simwastatin in 20 536 high-risk indivi-
duals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 200; 360: 7 21.
PI ÅšMI ENNI CTWO
28. Blauw G.J., Lagaay M., Smelt A.H.M. i wsp. Stroke, statins and choleste-
1. Brott T., Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N. Engl. rol: a meta analysis of randomised, placebo controlled, double blind trials
J. Med. 2000; 343: 710 722 with HMG-CoA reductase inhibitors. Stroke 1997; 28: 346 350.
2. Ryglewicz D., Hler D.B., Wiszniewska M. Ischemic strokes are more seve- 29. Kolominsky-Rabas P.L., Weber M., Gefeller O. i wsp. Epidemiology of ische-
re in Poland than in the United States. Neurology 2000; 54: 513 515. mic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence,
3. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H. i wsp. Clinical epidemiology. and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based
A basic science for clinical medicine. 2nd ed. Littre Brown, Boston 1991. studt. Stroke 2001; 32: 2735 2740.
4. Oxman A.D., Sackett D.L., Guyatt G.H. Users guides to the medical litera- 30. Lovett J.K., Coull A.J., Rothwell P.M. Early risk of recurrence by subtype
ture. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group? of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology 2004;
JAMA 1993; 270: 2093 2095. 62: 569 573.
5. Sackett D.L. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 31. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.
2nd ed. Churchill Livingtone, Edinburgh 2000. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with
6. Wulff H.R., Goetzsche P.C. Racjonalna diagnoza i leczenie. Aksis, A
ódz
high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445 453.
2005: 10. 32. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Eliasziw M. i wsp. Benefit of carotid endarte-
7. Bordley D.R. Evidence-based medicine: a powerful educational tool for rectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.
clerkship education. Am. J. Med. 1997; 102: 427 432. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415 1425.
8. Brainin M., Barnes M., Baron J.-C. i wsp.; Guideline Standards Subcom- 33. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. i wsp. Protected carotid-artery sten-
mittee of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of ting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2004;
neurological management guidelines by EFNS scientific task forces  351: 1493 501.
revised recommendations 2004. Eur. J. Neurol. 2004; 11: 577 581. 34. Thomas D.J. Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in
9. Profilaktyka wtórna udaru mózgu. Wytyczne grupy ekspertów Narodowe- high-risk patients: reflections from SAPPHIRE. Stroke 2005; 36: 912 913.
go Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 35. Wholey M.H., Al.-Mubarak N., Wholey M.H. Updated review of the global
2008; 42 (supl. 3): 247 260. carotid artery stent registry. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2003; 60: 259
10. Bajer-Czajkowska A., Podbielski J., Nocoń D., Nowacki P. Nadciśnienie tęt-  266.
nicze czy raczej jego nieskuteczne leczenie czynnikiem ryzyka niedokrwien- 36. Klatsky A.L., Armstrong M.A., Friedman G.D., Sidney S. Alcohol drinking
nego udaru mózgu? Neurol. Neurochir. Pol. 2002; 36 (supl 2): 59. and risk of hemorrhagic stroke. Neuroepidemiology 2002; 21: 115 122.
11. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. i wsp. The Seventh Report of the 37. Simon J.A., Hsia J., Cauley J.A. i wsp. Postmenopausal hormone therapy
Joint National Committee Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment and risk of stroke. The Heart and Estrogen progestin Replacement Study
of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560 2572. (HERS). Circulation 2001; 103: 638 642.
12. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based 38. Viscoli C.M., Brass L.M., Kerman W.N. i wsp. A clinical trial of estrogen-
blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous replacement therapy after ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2001; 345:
stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033 1041. 1243 1249.
13. MacMahon S. Blood pressure and the prevention of stroke. J. Hypertens. 39. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized
1996; 14 (supl. 6): 36 46. trials of antiplatet therapy: 1. Prevention of death, myocardial infarction,
14. Wolf P.A., Clagett G.P., Easton D. i wsp. Preventing ischemic stroke in and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of pa-
patients with prior stroke and transient ischemic attack. A statement for tients. Br. J. Med. 1994; 308: 81 106.
healthcare professionals from Stroke Council of the American Heart Asso- 40. The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin
ciation. Stroke 1999; 30: 1991 1994. (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or
15. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent minor ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1261 1266.
risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983 988. 41. Hass W.K., Easton J.D., Adams H.P. Jr i wsp. A randomized trial compa-
16. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy ring ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in
to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. high-risk patients. N. Engl. J. Med. 1989; 321: 501 507.
Intern. Med. 2007; 146: 857 867. 42. Caprie Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel ver-
17. Loh E., Sutton M.S., Wun C.C. i wsp. Ventricular disfunction and risk of sus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996;
stroke after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 251 257. 348: 1329 1339.
www.ppn.viamedica.pl
152