praktyka medyczna
Anna Członkowska
gające modyfikacji (tab. 2.). Do
czynników ryzyka nie podlegających
Pierwotna
modyfikacji należą te, których wpły-
wu na wystąpienie udaru nie można
zmniejszyć przez działanie interwen-
profilaktyka
cyjne. Do najważniejszych czynni-
ków decydujących o niezależnym od
nas wzroS
cie ryzyka udaru należą:
udaru mózgu
3 zaawansowany wiek,
3 płeć męska,
3 rasa,
Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonu
3 pochodzenie etniczne,
oraz najczęstszą przyczyną niesprawności u ludzi powyżej
3 stan socjoekonomiczny,
40. roku życia. Rocznie na świecie z powodu udaru mózgu
3 występowanie choroby w rodzinie,
umiera 4,6 mln ludzi, w tym 3,2 mln w krajach rozwijają-
3 czynniki genetyczne.
cych się i 1,2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych.
Czynniki podlegające modyfikacji
to te, których rozpowszechnienie
Jak wynika z badań WHO, istnieją nawroty choroby występują w ciągu
można zmienić przez interwencję me-
duże różnice w poziomie zapadalnoS
ci roku u 6 12 proc. chorych, a w ciągu
dyczną albo przez zmianę norm za-
na udary mózgu w poszczególnych 5 lat u 40 50 proc., ponadto w ciągu
chowania. W rezultacie prowadzi to
krajach S
wiata. W Europie i USA 2 lat od udaru 15 proc. chorych dozna-
do zmniejszenia liczby osób narażo-
współczynniki zapadalnoS
ci mieszczą je zawału serca i 15 proc. umiera
nych na wystąpienie choroby. Wpływ
się w granicach 110 290/100 tys. lud- z przyczyn naczyniowych.
czynników ryzyka na zapadalnoS
ć na
noS
ci. Poziom umieralnoS
ci z powodu
udar mózgu zależy nie tylko od tego,
udaru mózgu w różnych krajach S
wia- W końcu 2000 r. grupa zajmująca
w jakim stopniu zwiększają zagroże-
ta jest jeszcze bardziej zróżnicowany się udarem w ramach Amerykańskie-
nie chorobą, ale również od ich roz-
niż poziom zapadalnoS
ci. Wskax
niki go Towarzystwa Chorób Serca (Ame-
powszechnienia (tab. 3.).
umieralnoS
ci wahają się od 38/100 tys. rican Heart Association) przygotowa-
kobiet (Szwajcaria) do 249/100 tys. ła opinię na temat możliwoS
ci zapobie-
Czynniki nie podlegające
(Bułgaria) i od 21 do 156/100 tys. gania udarowi mózgu. Stanowisko to
modyfikacji
mężczyzn. Z długofalowej obserwacji zostało opublikowane w najbardziej
Wiek
wynika, że w krajach uprzemysłowio- renomowanych pismach zajmujących
ZapadalnoS
ć na udar mózgu wzra-
nych zarówno współczynniki zapadal- się chorobami krążenia i udarem 
sta w sposób gwałtowny wraz z wie-
noS
ci, jak i umieralnoS
ci z powodu Circulation (2001; 103: 163-82) i Stro-
kiem. Ryzyko zwiększa się podwój-
udaru mózgu w ciągu ostatnich 40 lat ke (2001; 32: 280-99), a jego podsu-
nie w każdej następnej dekadzie ży-
uległy znacznemu obniżeniu. Tenden- mowanie zawarte zostało w tab. 1. Po-
cia po 55. roku. O ile w wieku 45 55
cji tych nie obserwowano w większo- dobne zalecenia zostały też wydane
lat ryzyko udaru w ciągu roku wyno-
S
ci krajów Europy Wschodniej. niedawno w Europie (Cerebrovascu-
si 1:1 000 populacji, to w wieku
lar Diseases 2000; 10, S3,00), a przy-
65 75 lat wynosi 1:100, a powyżej
ZapadalnoS
ć na udary mózgu gotowane przez European Stroke In-
85. roku życia 1:33.
w Polsce kształtuje się na S
rednim eu- tiative (EUSI). Organizacja ta skupia
ropejskim poziomie (ok. 170/100 tys. ekspertów z Europejskiej Rady Udaru
Płeć
ludnoS
ci/rok), natomiast umieralnoS
ć (European Stroke Council  ESC), Eu-
należy do jednej z najwyższych ropejskiej Federacji Towarzystw Neu- Udar mózgu występuje częS
ciej
u mężczyzn niż u kobiet. Różnica jed-
(80/100 tys. ludnoS
ci/rok) i nie wyka- rologicznych (European Federation of
zuje tendencji spadkowej. Mimo że Neurological Society  EFNS) i Euro- nak nie jest tak wyrax
na, jak w przy-
w ostatnich dziesięcioleciach dzięki pejskiego Towarzystwa Neurologicz- padku zawału serca, gdzie proporcja
mężczyzn do kobiet wynosi 5:1.
intensywnemu leczeniu chorych ze nego (European Neurological Society
S
wieżym udarem na oddziałach uda-  ENS). Niezależnie od tego, kto przy- W starszych przedziałach wieku jed-
nak całkowita liczba udarów jest
rowych uzyskano znaczne zmniejsze- gotowuje stanowisko, zasadnicze
większa wS
ród kobiet niż wS
ród męż-
nie wczesnej S
miertelnoS
ci, zasadni- punkty dotyczące profilaktyki udaru są
czyzn, ale związane jest to z faktem,
czą rolę w obniżeniu umieralnoS
ci zgodne. Mimo że wpływ modyfikacji
odegrała jednak skuteczna profilakty- czynników ryzyka chorób naczynio- że kobiety żyją dłużej. Ponadto kobie-
ty, które zachorują na udar umierają
ka. Modyfikacja czynników ryzyka wych na zapadalnoS
ć i przebieg udaru
choroby nie tylko wpływa na obniże- nie został udowodniony we wszyst- częS
ciej niż mężczyx
ni (60,8 proc.).
nie zapadalnoS
ci ale również ma za- kich przypadkach, jednak uważa się,
sadniczy wpływ na przebieg choroby. że profilaktyka odgrywa najważniej- Czynniki rasowe i etniczne
Pamiętać należy, że nie tylko pierw- szą rolę w walce z udarem. Istnieją doS
ć znaczne różnice
szy udar jest celem profilaktyki. Po Czynniki ryzyka udaru z reguły w częstoS
ci występowania udarów
przebytym udarze niedokrwiennym dzieli się na podlegające i nie podle- pomiędzy różnymi rasami, jak rów-
Przewodnik
Lekarza 15
praktyka medyczna
Czynnik ryzyka Cel interwencji Zalecenia
nadciS
nienie tętnicze SBP <140 mmHg pomiar ciS
nienia tętniczego krwi wszystkim dorosłym co najmniej raz/2 lata
DBP <90 mmHg promowanie zmiany stylu życia: kontrola masy ciała, aktywnoS
ć fizyczna,
umiarkowane spożycie alkoholu, umiarkowane spożycie sodu.
JeS
li BP >140/90 mmHg po 3 mies. zmiany stylu życia lub jeS
li wstępna
wartoS
ć BP >180/100 mmHg: dodać leki przeciwnadciS
nieniowe;
dobierać leki indywidualnie do potrzeb pacjenta
palenie tytoniu zaprzestanie palenia mocno zachęcać pacjenta i rodzinę do zaprzestania palenia. Zapewniać:
porady, preparaty zastępujące nikotynę oraz oficjalnie dostępne programy leczenia
cukrzyca poprawa kontroli dieta, doustne leki hipoglikemizujące, insulina
glikemii; leczenie
nadciS
nienia
tętniczego
bezobjawowe zwężenie endarterektomia może być rozważana w wyselekcjonowanej grupie pacjentów
tętnic szyjnych ze zwężeniem 60 99 proc., wykonywana przez chirurga z < niż 3-procentową
chorobowoS
cią/S
miertelnoS
cią. Ostrożna selekcja pacjentów, biorąca po uwagę
warunki, oczekiwania życiowe, preferencje pacjenta i inne czynniki indywidualne.
Pacjenci z bezobjawowym zwężeniem powinni być dokładnie przebadani
pod kątem obecnoS
ci innych przyczyn udaru poddających się leczeniu
migotanie przedsionków
wiek <65. rok życia,
bez czynników ryzyka,
wiek <65. rok życia, aspiryna
z czynnikami ryzyka warfaryna (cel: INR 2.5; zakres 2.0 3.0)
wiek 65. 75. rok życia, aspiryna lub warfaryna
bez czynników ryzyka warfaryna (cel: INR 2.5; zakres 2.0 3.0)
wiek 65. 75. rok życia, warfaryna (cel: INR 2.5; zakres 2.0 3.0)
Tab. 1.
T
a
b
.
1
.
z czynnikami ryzyka
Zalecenia
Z
a
l
e
c
e
n
i
a
wiek >75. rok życia,
dotyczące
d
o
t
y
c
z
ą
c
e
z/bez czynników ryzyka
profilaktyki udaru
p
r
o
f
i
l
a
k
t
y
k
i
u
d
a
r
u
wg American
w
g
A
m
e
r
i
c
a
n
lipidy
Heart Association
H
e
a
r
t
A
s
s
o
c
i
a
t
i
o
n
wstępna ocena (bez CHD)
TC <200 mg/dL
SBP  ciS
nienie
S
B
P

c
i
S

n
i
e
n
i
e
skurczowe, i HDL e"35 mg/dL ogólna edukacja powtórzyć TC i HDL w ciągu 5 lat lub z badaniem lekarskim
s
k
u
r
c
z
o
w
e
,
DBP  ciS
nienie
D
B
P

c
i
S

n
i
e
n
i
e
TC < 200 mg/dL
rozkurczowe,
r
o
z
k
u
r
c
z
o
w
e
,
i HDL <35 mg/dL analiza lipoprotein
BP  ciS
nienie
B
P

c
i
S

n
i
e
n
i
e
TC 200 239 mg/dL
tętnicze krwi,
t
ę
t
n
i
c
z
e
k
r
w
i
,
i HDL e"35 mg/dL modyfikacja diety, powtórna ocena w ciągu 1 2 lat
CHD  choroba
C
H
D

c
h
o
r
o
b
a
i <2 czynników ryzyka CHD*
niedokrwienna
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
n
a
TC 200 239 mg/dL
serca,
s
e
r
c
a
,
TC  cholesterol i HDL <35 mg/dL lub analiza lipoprotein
T
C

c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
całkowity
c
a
ł
k
o
w
i
t
y
<2 czynników ryzyka CHD*
TC e"240 mg/dL analiza lipoprotein
* Czynniki ryzyka CHD:
*
C
z
y
n
n
i
k
i
r
y
z
y
k
a
C
H
D
:
mężczyx
ni e"45. rok ży-
m
ę
ż
c
z
y
x

n
i
e"
4
5
.
r
o
k
ż
y
-
ocena LDL
cia,
c
i
a
,
bez CHD i <2 czynniki 6-miesięczna próba modyfikacji diety.
kobiety e"55. rok życia
k
o
b
i
e
t
y
e"
5
5
.
r
o
k
ż
y
c
i
a
ryzyka CHD* LDL <160 mg/dL Terapia lekami, jeS
li LDL pozostaje e"190 mg/dL
lub wczesna menopauza
l
u
b
w
c
z
e
s
n
a
m
e
n
o
p
a
u
z
a
bez hormonalnej
b
e
z
h
o
r
m
o
n
a
l
n
e
j
terapii zastępczej, bez CHD ale? 2czynniki 6-miesięczna próba modyfikacji diety.
t
e
r
a
p
i
i
z
a
s
t
ę
p
c
z
e
j
,
historia rodzinna
h
i
s
t
o
r
i
a
r
o
d
z
i
n
n
a
ryzyka CHD* LDL <130 mg/dL Terapia lekami, jeS
li LDL pozostaje e"160 mg/dL
przedwczesnej
p
r
z
e
d
w
c
z
e
s
n
e
j
choroby
c
h
o
r
o
b
y
udokumentowana CHD lub 6 12-tygodniowa próba diety.
niedokrwiennej serca,
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
n
e
j
s
e
r
c
a
,
inne choroby o podłożu LDL <100 mg/dL Terapia lekami, jeS
li LDL pozostaje e"130 mg/dL
palenie tytoniu,
p
a
l
e
n
i
e
t
y
t
o
n
i
u
,
miażdżycowym
HDL <35 mg/dL,
H
D
L
<
3
5
m
g
/
d
L
,
cukrzyca
c
u
k
r
z
y
c
a
brak aktywnoS
ci fizycznej e"30 min ćwiczenia fizyczne o umiarkowanej intensywnoS
ci (np. energiczny spacer, jogging,
Czynniki ryzyka umiarkowanego jazda na rowerze lub inne ćwiczenia aerobowe) medycznie nadzorowane programy

C
z
y
n
n
i
k
i
r
y
z
y
k
a
migotania przedsionków:
m
i
g
o
t
a
n
i
a
p
r
z
e
d
s
i
o
n
k
ó
w
:
wysiłku fizycznego dla pacjentów wysokiego ryzyka (np. z chorobą serca) i programy przystosowawcze
nadciS
nienie tętnicze,
n
a
d
c
i
S

n
i
e
n
i
e
t
ę
t
n
i
c
z
e
,
codziennie zależne od deficytów fizycznych/neurologicznych pacjenta
cukrzyca, upoS
ledzona
c
u
k
r
z
y
c
a
,
u
p
o
S

l
e
d
z
o
n
a
funkcja lewej komory
f
u
n
k
c
j
a
l
e
w
e
j
k
o
m
o
r
y
niewłaS
ciwa dieta/żywienie dieta, w której przynajmniej 5 razy w ciągu dnia podawane są posiłki z zawartoS
cią
serca, choroba
s
e
r
c
a
,
c
h
o
r
o
b
a
owoców lub jarzyn może redukować ryzyko udaru
reumatyczna zastawki
r
e
u
m
a
t
y
c
z
n
a
z
a
s
t
a
w
k
i
mitralnej, wczeS
niejszy
m
i
t
r
a
l
n
e
j
,
w
c
z
e
S

n
i
e
j
s
z
y
alkohol umiarkowane nie więcej niż 2drinki/dobę dla mężczyzn i 1 drink/dobę
TIA/udar, zatorowoS
ć
T
I
A
/
u
d
a
r
,
z
a
t
o
r
o
w
o
S

ć
układowa lub udar, spożycie dla nieciężarnych kobiet
u
k
ł
a
d
o
w
a
l
u
b
u
d
a
r
,
sztuczna zastawka
s
z
t
u
c
z
n
a
z
a
s
t
a
w
k
a
(może wymagać
(
m
o
ż
e
w
y
m
a
g
a
ć
uzależnienia lekowe zaprzestanie wywiad dotyczący uzależnień powinien być wzięty pod uwagę
wyższych wartoS
ci
w
y
ż
s
z
y
c
h
w
a
r
t
o
S

c
i
jako częS
ć pełnej oceny zdrowia wszystkich pacjentów
docelowego INR).
d
o
c
e
l
o
w
e
g
o
I
N
R
)
.
Przewodnik
Lekarza
16
praktyka medyczna
legania płytek, czynnika V Leiden,
I. Czynniki nie podlegające modyfikacji
protrombiny, fibrynogenu, inhibi-
1) wiek,
2) płeć,
tora aktywatora plazminogenu),
3) rasa,
3 nieprawidłowego metabolizmu li-
4) występowanie choroby w rodzinie i czynniki genetyczne.
pidów (geny apolipoprotein, lipo-
protein),
II. Czynniki podlegające modyfikacji
A. Pewne
3 zaburzeń metabolizmu homocy-
1) nadciS
nienie tętnicze,
steiny.
2) cukrzyca,
3) palenie papierosów,
Enzym konwertujący angiotensy-
4) migotanie przedsionków,
nę uważany jest ostatnio za gene-
5) hipercholesterolemia,
6) nadużywanie alkoholu,
tyczny marker zagrożenia udarem.
7) zaburzenia krzepnięcia,
8) przemijające ataki niedokrwienne,
Czynniki podlegające
9) przebyty udar.
modyfikacji
B. Prawdopodobne
Nadciśnienie tętnicze
1) brak aktywnoS
ci fizycznej,
NadciS
nienie tętnicze jako czyn-
2) otyłoS
ć,
3) dieta,
nik ryzyka udaru ma największą siłę
4) zastępcza terapia hormonalna,
oddziaływania w wieku poniżej 45
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
5) doustne S
rodki antykoncepcyjne,
lat. Jednak ze względu na szerokie
Czynniki
C
z
y
n
n
i
k
i
6) infekcje.
ryzyka udaru
r
y
z
y
k
a
u
d
a
r
u
rozpowszechnienie nadciS
nienia tęt-
niczego, również w wieku starszym
nież różnice rasowe występujące Czynniki genetyczne
pozostaje ono najważniejszym czyn-
w podtypach udarów. Amerykanie Występowanie chorób naczynio-
nikiem ryzyka. NadciS
nienie tętnicze
pochodzenia afrykańskiego są obar- wych w rodzinie zwiększa ryzyko
może spowodować udar mózgu na
czeni o 38 proc. większym ryzy- udaru. Ryzyko to u osoby, której oj-
drodze kilku mechanizmów. W wy-
kiem udaru niż Amerykanie pocho- ciec miał udar lub zawał serca jest
niku nadciS
nienia dochodzi do po-
dzenia europejskiego. Związane 2,4 razy większe niż u osób bez wy-
wstania mikrotętniaków naczyń
jest to najprawdopodobniej z więk- wiadu rodzinnego. Podobnie ryzyko
S
ródmózgowych, które mogą być
szą częstoS
cią występowania nadci- udaru jest większe wS
ród rodzeń-
przyczyną krwotoku do mózgu.
S
nienia, otyłoS
ci i cukrzycy w po- stwa. WS
ród blix
niąt jednojajowych
pulacji pochodzenia afrykańskiego. występowanie udaru u obojga wyno-
NadciS
nienie prowadzi do zmian
Japończycy i Chińczycy częS
ciej si 17 proc., a wS
ród dwujajowych 3,4
zwyrodnieniowych w drobnych na-
zapadają na udar krwotoczny niż proc. Zgromadzono wiele dowodów
czyniach przeszywających, co do-
Europejczycy. na genetyczne uwarunkowanie nie- prowadza do powstawania małych
których zespołów chorobowych, udarów, tzw. udarów lakunarnych.
NadciS
nienie tętnicze jest przyczyną
Czynniki socjoekonomiczne w przebiegu których występuje udar,
zmian miażdżycowych w dużych na-
Udar najczęS
ciej występuje np. autosomalno dominująca arterio-
czyniach doprowadzających krew do
u osób o niższym statucie socjoeko- patia z zawałami podkorowymi i leu-
mózgu i w dużych naczyniach mó-
nomicznym. W grupie tej stwierdza koencefalopatią (CADASIL). Wyka-
zgowych, co prowadzi do udarów na
się częstsze występowanie czynni- zano genetyczne uwarunkowania za-
tle zmian zakrzepowych i zatorów
ków ryzyka udaru, jak nadciS
nienie burzeń prowadzących do:
tęniczo-tętniczych.
(najczęS
ciej nieleczone), palenie pa- 3 stanów zakrzepowych (mutacje lub
pierosów i otyłoS
ć. polimorfizm genów czynnika przy-
NadciS
nienie prowadzi też do
przerostu lewej komory, choroby nie-
Rozpowszechnienie w populacji Ryzyko względne udaru
dokrwiennej serca i migotania przed-
nadciS
nienie 25 50 proc. 2 4
sionków. Stany te mogą być przyczy-
ną udaru niedokrwiennego powstają-
choroby serca 10 20 proc. 2 4
cego na tle zatorowoS
ci kardiogennej.
migotanie przedsionków 1 2 proc. 4 18
Należy jednak pamiętać, że tylko
cukrzyca 4 8 proc. 1,5 3
1/3 udarów występuje u osób z nad-
ciS
nieniem tętniczym, a 2/3 u osób
palenie papierosów 20-40 proc. 1,5 2,5
z prawidłowym ciS
nieniem. Jednakże
hiperlipidemia 20 50 proc. 1 1,5
Tab. 3.
T
a
b
.
3
.
u osób z prawidłowym ciS
nieniem im
CzęstoS
ć
C
z
ę
s
t
o
S

ć
jest ono wyższe, tym większe jest ry-
nadużywanie alkoholu 2 15 proc. 1 3
występowania
w
y
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
a
zyko udaru. Wzrost ciS
nienia tętnicze-
i szacunkowy
i
s
z
a
c
u
n
k
o
w
y
wzrost czynników brak aktywnoS
ci fizycznej 10 20 proc. 1,8 3,5
w
z
r
o
s
t
c
z
y
n
n
i
k
ó
w
go rozkurczowego o 7,5 mmHg po-
ryzyka udaru,
r
y
z
y
k
a
u
d
a
r
u
,
woduje wzrost ryzyka udaru o 46
które podlegają
k
t
ó
r
e
p
o
d
l
e
g
a
j
ą
zwężenie tętnicy szyjnej 1 10 proc. 1,5 3
proc., a zawału serca tylko o 29 proc.
modyfikacji
m
o
d
y
f
i
k
a
c
j
i
Przewodnik
Lekarza
18
praktyka medyczna
Ostatnie badania wykazały, że nie tyl- bitory wapnia o przedłużonym działa- le badań epidemiologicznych, które
ko wzrost ciS
nienia rozkurczowego, niu, same lub w połączeniu z małymi zostały przeprowadzone do tej pory,
ale i ciS
nienia skurczowego jest waż- dawkami tiazydów. nie potwierdziło S
cisłego związku
nym czynnikiem ryzyka udaru. Do lat między stężeniem cholesterolu a ry-
90. uważano, że ciS
nienie skurczowe, Istnieje znacznie mniej danych zykiem wystąpienia udaru. ZależnoS
ć
szczególnie u osób starszych, nie jest wskazujących na rolę inhibitorów pomiędzy podwyższeniem stężenie
czynnikiem ryzyka udaru i nie wyma- konwertazy angiotensyny w profilak- cholesterolu, a występowaniem uda-
ga interwencji terapeutycznej. Meta- tyce udarów. W jednym z pierwszych ru mózgu stwierdzono tylko u osób
analiza wielu badań klinicznych wy- badań przeprowadzonych w tej grupie w wieku poniżej 45 lat, w starszych
kazała, że spadek ciS
nienia skurczo- leków z zastosowaniem kaptoprilu grupach nie obserwowano już tej za-
wego o 10 12 mmHg i ciS
nienia stwierdzono, że lek ten powodował leżnoS
ci. Z drugiej strony wykazano,
rozkurczowego o 5 6 mmHg powo- nawet niewielki wzrost ryzyka udaru. ze S
miertelnoS
ć z powodu udaru jest
duje 37-procentowy spadek ryzyka Jednakże badanie to miało wiele nie- większa u osób z wyższymi warto-
wystąpienia udaru mózgu i 40-pro- dociągnięć metodologicznych. Ostat- S
ciami cholesterolu. Być może brak
centowy spadek ryzyka zgonu z po- nio ukazały się wyniki oceniające rolę statystycznych korelacji spowodowa-
wodu tej choroby. Badania populacyj- innego inhibitora konwertazy  rami- ny jest faktem, że udar jest chorobą
ne wykazały, że obniżenie ciS
nienia prilu (badanie HOPE) w profilaktyce osób starszych, a stężenie cholestero-
krwi o kilka mmHg, nawet u osób zdarzeń naczyniowych (zawał serca, lu spada wraz z wiekiem. Niewyklu-
z prawidłowym ciS
nieniem, powodu- udar, zgon) u osób po zawale serca, czone, że osoby, które doznają udaru
je obniżenie ryzyka udaru o 30 do 40 udarze mózgu i z dużym ryzykiem w starszym wieku, w wieku S
rednim
proc. Na poziomie populacyjnym spa- choroby naczyniowej. Badanie to miały wyższe stężenia cholesterolu,
dek ciS
nienia tętniczego można uzy- obejmowało 9 541 osób, które były które doprowadziły do rozwoju
skać przez zmianę stylu życia: zwięk- obserwowane przez 4 6 lat. W tej gru- zmian miażdżycowych w naczyniach
szenie aktywnoS
ci fizycznej, spadek pie były zarówno osoby z, jak i bez mózgowych. Badania oceniające
wagi ciała, ograniczenie spożycia nadciS
nienia. Okazało się, że ramipril, związek stężenia cholesterolu z uda-
tłuszczy, zwiększenie spożycia owo- stosowany zarówno samodzielnie, jak rem najczęS
ciej przeprowadzane były
ców i warzyw, ograniczenie spożycia i w formie leku dodanego do innej te- u osób poniżej 65. roku życia, kiedy
soli, zaprzestanie palenia papierosów. rapii nadciS
nienia, powoduje spadek częstoS
ć udarów jest jeszcze stosun-
Obserwowany w krajach uprzemysło- ryzyka wystąpienia udaru zakończo- kowo niska, wobec czego liczba uda-
wionych spadek S
miertelnoS
ci i za- nego zgonem, nie zakończonego zgo- rów w badanych grupach była mała
chorowalnoS
ci na udar uzyskano naj- nem, przemijających ataków niedo- i trudno było uzyskać statystyczne
prawdopodobniej głównie dzięki krwiennych i  co jest ważne  różnice. Nie oceniano też wpływu
zmianie stylu życia. Na podstawie wszystkich innych zdarzeń naczynio- stężenia cholesterolu w zależnoS
ci od
ostatnio przeprowadzonych badań wo-mózgowych. SkutecznoS
ć w obni- etiologii udaru. Wydaje się, że istnie-
wykazano, że leczenie nadciS
nienia żaniu ryzyka udarów była nawet nieco je pozytywna korelacja pomiędzy stę-
tętniczego zmniejsza ryzyko wystą- większa (30 proc.) niż zawałów serca, żeniem cholesterolu, a występowa-
pienia udaru zarówno u osób młod- gdzie spadek ryzyka wynosił tylko 20 niem udarów na tle zmian miażdży-
szych, jaki u osób powyżej 60. roku proc. W 2000 r. ramipril został zareje- cowych w dużych naczyniach, ale
życia. Również u osób powyżej 80. strowany w USA ze wskazaniem, że wymaga to jeszcze potwierdzenia.
roku życia uzyskuje się spadek ryzyka jest on skuteczny w profilaktyce uda-
o 34 proc. po 2 latach leczenia. rów mózgu. Wartym podkreS
lenia jest Problem oceny związku stężenia
fakt, że lek ten wykazuje działanie cholesterolu z udarem utrudniają też
MyS
ląc o profilaktyce udaru dąży- protekcyjne nie tylko u osób z nadci- wyniki metaanaliz badań klinicznych
my do obniżenia ciS
nienia krwi do mi- S
nieniem tętniczym. Uzyskany w ba- z zastosowaniem leków obniżających
nimum 140 mmHg ciS
nienia skurczo- danej grupie spadek ciS
nienia był sto- lipidy we krwi. Wykazano, że spadek
wego i 90 mmHg ciS
nienia rozkurczo- sunkowo niewielki i  jak już wspo- cholesterolu przez stosowanie, np.
wego, a u osób z cukrzycą, chorobami mniano wczeS
niej  połowa badanych diety, fibratów, niacyny wpływał na
sercowo-naczyniowymi powinno się nie miała w ogóle nadciS
nienia. Wy- obniżenie ryzyka choroby niedo-
osiągnąć wartoS
ci niższe. SpoS
ród le- daje się, że inne mechanizmy działa- krwiennej serca, ale nie wpływał na
ków hipotensyjnych największą sku- nia leku odpowiedzialne są za spadek ryzyko udaru. Jednakże przeprowa-
tecznoS
ć w profilaktyce udarów uzy- ryzyka udaru. Lek wywiera bardzo dzona niedawno metaanaliza badań
skano stosując tiazydy. Metaanaliza korzystny efekt na S
ródbłonek naczyń z zastosowaniem statyn, a zwłaszcza
badań klinicznych wykazała, że tiazy- i prawdopodobnie hamuje dynamikę simwastatyny i prawastatyny (bada-
dy zmniejszają ryzyko udaru o 39 rozwoju zmian miażdżycowych. nia 4S, CARE, LIPIPID) wykazała,
proc. Beta-adrenolityki są również że statyny obniżają ryzyko udaru mó-
skuteczne, ale ze względu na objawy Cholesterol zgu u osób z chorobą niedokrwienną
niepożądane są rzadziej zalecane i sto- Podwyższone stężenie cholestero- serca o ok. 30 proc. Ten korzystny
sowane głównie u osób z chorobą nie- lu jest jednym z najważniejszych efekt występował nie tylko u osób
dokrwienną serca. U osób starszych, czynników ryzyka choroby niedo- z podwyższonym stężeniem choleste-
zwłaszcza z izolowanym nadciS
nie- krwiennej serca. W przypadkach uda- rolu, ale też i u osób ze stężeniami
niem skurczowym, polecane są inhi- ru nie jest to tak jednoznaczne. Wie- w tzw. granicach normy. Minusem
Przewodnik
Lekarza 19
praktyka medyczna
tych badań jest fakt, że leczone były nym z nich jest badanie RESPECT 3 trudnoS
ci w monitorowaniu lecze-
osoby w wieku poniżej 65 lat, a licz- z zastosowaniem ceriwastatyny. Czte- nia i utrzymania prawidłowego
ba osób, które poza chorobą niedo- roletnia obserwacja obejmować bę- dawkowania,
krwienną serca przebyły też udar by- dzie ok. 7 500 osób. W badaniu tym 3 nieustabilizowane nadciS
nienie,
ła mała. Badania te nie pozwalają uczestniczy również Polska. 3 uzależnienie od alkoholu,
więc na ocenę roli statyn w profilak- 3 choroby wątroby,
tyce wtórnej udarów. Na razie uważa Migotanie przedsionków 3 skłonnoS
ć do krwawień (trombo-
się, że chorzy po udarze mózgu z pra- i inne przyczyny
cytopenia, zaburzenia krzepnięcia),
widłowym lub umiarkowanie pod- 3 przebyte niedawno krwawienia
zatorowości kardiogennej
wyższonym stężeniem cholesterolu (np. z przewodu pokarmowego,
Migotanie przedsionków (AF)
powinni otrzymać statyny tylko wte- jest najczęstszą arytmią, prowadzącą
domózgowe).
dy, gdy mają w wywiadzie chorobę
do udaru mózgu. Ryzyko udaru
niedokrwienną serca. Konieczne są
u osób z niezastawkowym AF wyno- W przypadkach takich należy roz-
prospektywne badania oceniające ro- si 3 5 proc. rocznie. AF odpowiada
ważyć podanie aspiryny.
lę statyn w profilaktyce wtórnej uda- za 50 proc. wszystkich zakrzepowo-
ru u wszystkich chorych. Badań kar- -zatorowych udarów mózgu. Ryzy- Do innych chorób serca, które
diologicznych nie można w sposób mogą być przyczyną zatoru tętnic
ko udaru u osób z AF wzrasta wraz
bezpoS
redni przenieS
ć na chorych mózgowych należą:
z wiekiem. W wieku 80 89 lat 23
3 kardiomiopatia,
z udarem mózgu. Nie można wyklu- proc. wszystkich udarów występuje
czyć, że statyny podawane w wieku 3 choroby zastawek serca (zapalenie
u osób z AF. Ryzyko wzrasta też
starszym mogą powodować objawy wsierdzia, wypadanie płatka zasta-
u osób, które przebyły już incydent
niepożądane, których nie obserwuje
zatorowy mózgu (TIA lub udar), in- wek, sztuczne zastawki),
się u młodszych chorych. Nie ma 3 wrodzone wady serca (przetrwały
ne stany spowodowane zatorem,
wprawdzie jednoznacznych dowo- u osób z nadciS
nieniem i zaburzenia- otwór owalny, tętniak przegrody
dów, że niskie stężenie cholesterolu międzyprzedsionkowej).
mi czynnoS
ci lewej komory.
zwiększa ryzyko krwotoku mózgo-
wego, ale takie przesłanki wynikają Choroby serca mogą być powo-
W 5 dużych randomizowanych,
dem nawet 40 proc. udarów o niewy-
z niektórych badań. Trzeba więc sta- kontrolowanych badaniach oceniano
rannie ocenić, do jakich wartoS
ci ob- skutecznoS
ć doustnych antykoagulan- jaS
nionej etiologii u ludzi młodych.
niżenie cholesterolu w wieku star- tów (warfaryny), a w 2 również aspi- Przebyty zawał serca jest ryzykiem
udaru, 8 11 proc. osób, które prze-
szym jest bezpieczne. Obecnie pro- ryny w profilaktyce udaru mózgu
wadzone są badania kliniczne były zawał ma udar w ciągu 6 lat.
u osób z AF. Badania te wykazały, że
W ostrym okresie zawału serca udar
z zastosowaniem statyn w profilakty- ryzyko udaru ulega zmniejszeniu o 68
występuje u 0,8 proc. chorych.
ce wtórnej udaru. W międzynarodo- proc. przy stosowaniu warfaryny,
W czasie zabiegów kardiochirurgicz-
wym badaniu z zastosowaniem ator- a tylko o 21 proc. przy stosowaniu
wastatyny (SPARCEL) uczestniczy nych (pomostowanie, operacje na
aspiryny w dawce 300 mg dziennie.
też kilka oS
rodków w Polsce. otwartym sercu) 1 7 proc. chorych
doznaje udaru.
Doustne antykoagulanty powinny
Statyny nie tylko obniżają stężenie
być bezwzględnie podawane osobom
lipidów we krwi, ale wykazują szereg z AF, będącym w grupie największe- Palenie papierosów
innych działań, które mogą korzystnie go ryzyka udaru, tj. w wieku powy- Metaanaliza 22 badań wykazała,
że ryzyko udaru niedokrwiennego
wpływać na obniżenie ryzyka udaru. żej 75 lat oraz niezależnie od wieku
Wykazano m.in., że powodują wzrost wszystkim  osobom mającym do- u osób palących wzrasta 2-krotnie.
aktywnoS
ci S
ródbłonkowej syntazy datkowe, wymienione powyżej czyn- Ryzyko to znacznie wzrasta u palą-
tlenku azotu, hamują syntezę cytokin niki ryzyka. Dawkowanie leku po- cych dużo. U osób, które przestały
palić ryzyko jest mniejsze niż u aktu-
i aktywnoS
ć płytek krwi, hamują też winno być tak ustawione, aby INR
aktywnoS
ć indukowanej neuronalnej wynosił 2,5 (od 2 do 3). Osoby z AF alnie palących. Wydaje się, że pale-
syntazy tlenku azotu. Tak więc poza bez dodatkowych czynników ryzyka nie jest najbardziej powiązane z uda-
rem lakunarnym. Palenie wyrax
nie
bezpoS
rednim działaniem na S
rodbło- i w wieku poniżej 65 lat należą do
przyS
piesza rozwój miażdżycy. Wy-
nek naczyniowy mogą również wyka- grupy małego ryzyka (1,5 proc. na
kazano, że obecnoS
ć i rozległoS
ć bla-
zywać działanie neuroprotekcyjne. rok), mogą być w ogóle nieleczone
Wiarygodna ocena roli statyn w pier- lub przyjmować aspirynę. Osoby po- szek miażdżycowych jest pozytyw-
nie powiązana z okresem palenia
wotnej profilaktyce udaru, u osób między 65. a 75. rokiem życia należą
z dużym ryzykiem tej choroby, tzn. do grupy umiarkowanego ryzyka. i liczbą wypalonych papierosów.
w wieku powyżej 65 lat, z nadciS
nie- Powinny przyjmować aspirynę lub
niem tętniczym, cukrzycą, przebyty- doustne antykoagulanty. Cukrzyca
mi przemijającymi niedokrwiennymi Cukrzyca zwiększa ryzyko udaru
incydentami mózgowymi (TIA), bę- Zasadniczymi przeciwwskazania- niedokrwiennego 1,5 4 razy. Osoby
dzie możliwa po zakończeniu prowa- mi do rozpoczęcia leczenia antyko- obarczone cukrzycą mają często bez-
dzonych obecnie kilku międzynarodo- agulantami są: objawowe zwężenie tętnic szyjnych
wych programów badawczych. Jed- 3 wiek powyżej 80 lat, i hiperlipidemie, dlatego trudno jest
Przewodnik
Lekarza
20
praktyka medyczna
dokładnie oszacować bezpoS
redni leży wykonać ok. 70 zabiegów. Kie- Zaburzenia te najczęS
ciej dotyczą
związek cukrzycy z udarem. Udo- rowanie pacjenta na zabieg musi być białka C, antytrombiny III lub zwią-
wodniono, że prawidłowa kontrola poprzedzone bardzo wnikliwą anali- zane są z obecnoS
cią antykoagulan-
glikemii zmniejsza ryzyko wystąpie- zą, w której brane są pod uwagę cho- ta toczniowego.
nia najczęstszych powikłań cukrzy- roby współistniejące, przewidywana
cy, takich jak nefropatia, retinopatia, długoS
ć życia, płeć. Pacjent musi być
Homocysteinemia
neuropatia, jednak długofalowe ob- w pełni poinformowany o ryzyku i ko- Podwyższone stężenie homocyste-
serwacje nie wykazały spadku ryzy- rzyS
ciach z leczenia chirurgicznego.
iny związane jest z przedwczesnym
ka udaru w wyniku obniżenia stęże-
rozwojem miażdżycy i stanowi nieza-
nia glukozy we krwi. Dieta
leżny czynnik ryzyka udaru. Wystę-
Wielu składnikom dietetycznym
puje ona częS
ciej u osób z niedobo-
Alkohol przypisuje się ważną rolę w zwiększa- rem kwasu foliowego, w starszym
W niektórych badaniach wykaza- niu ryzyka udaru (tłuszcze zwierzęce,
wieku i u mężczyzn. Prowadzone są
sól, kawa) lub w ochronie przed nim
no związek nadużywania alkoholu
na razie badania, mające na celu
(ryby, owoce, warzywa, witaminy).
z udarem mózgu. Wiadomo jednak,
stwierdzenie czy suplementacja kwa-
Nie ma jednak prawidłowo przepro-
że umiarkowane picie alkoholu,
sem foliowym obniża stężenie homo-
wadzonych badań, które udowodniły-
a zwłaszcza czerwonego wina, może
cysteiny we krwi i ryzyko udaru.
by pozytywny lub szkodliwy wpływ
być czynnikiem chroniącym.
diety na występowanie udaru.
Zakażenia
Bezobjawowe zwężenie
W ostatnich latach zwrócono uwa-
Aktywność fizyczna
tętnicy szyjnej
gę, że zakażenia Chlamydia pneumo-
AktywnoS
ć fizyczna wpływa ko-
Zwężenie tętnic szyjnych przekra-
niae, Helicobacter pylori czy cyto-
rzystnie na układ krążenia, obniża
czające 50 proc. stwierdzane jest
megalowirusem mogą być czynnika-
wagę ciała i ciS
nienie krwi. Wpływ
u 7 10 proc. mężczyzn i 5 7 proc. ko-
mi powodującymi rozwój miażdżycy.
umiarkowanego lub dużego wysiłku
biet w wieku powyżej 65 lat. Ryzyko
Z drugiej strony wykazano również,
został ostatnio wykazany w kilku ba-
udaru u tych osób wynosi 1 2 proc.
że infekcja przebyta w tygodniu po-
daniach, ale nie wszyscy to potwier-
rocznie i zwiększa się, jeżeli po dru-
przedzającym udar stanowi czynnik
dzają. Istnieją duże trudnoS
ci w me-
giej stronie także istnieje zwężenie,
ryzyka udaru. Białka ostrej fazy, in-
todologii badawczej.
które już spowodowało udar. Ryzyko
dukowane przez proces zapalny mo-
udaru może też zależeć od stopnia
gą zaburzać procesy homeostazy.
zwężenia i od charakteru blaszki miaż- Otyłość
Wykazano, że wzrost wskax
nika
prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska
dżycowej. Nie ma na razie ustalonego
kierownik II Kliniki Neurologicznej
masy ciała związany jest ze wzro-
stanowiska, czy należy operować
Instytutu Psychiatrii i Neurologii
stem ryzyka udaru, zwłaszcza u ko-
zwężenia bezobjawowe, mimo że
w Warszawie
biet. Nie wykazano natomiast, że
w ostatnich latach przeprowadzono
spadek wagi zmniejsza ryzyko.
kilka kontrolowanych badań. W bada-
niu ACAS (The Asymtomatic Carotid
Atherosclerosis Study), przeprowadzo- Doustne środki
antykoncepcyjne
nym na 1 662 osobach (826 leczonych
enarterektomią) wykazano, że ryzyko i hormonalna terapia
udaru lub zgonu w grupie leczonej zastępcza
operacyjnie wynosiło 5 proc. w ciągu Na podstawie ostatnio przeprowa-
5 lat, a w grupie leczonej tylko farma- dzonych analiz wydaje się, że hormo-
kologicznie 11 proc. Oznacza to, że nalne S
rodki antykoncepcyjne z niską
osiągnięto 53-procentowe obniżenie zawartoS
cią estrogenów (poniżej 50
ryzyka udaru, z ok. 2 proc. do 1 proc. ug) nie zwiększają ryzyka udaru. Jed-
rocznie. KorzyS
ć z zabiegu odnieS
li nakże ryzyko może wzrosnąć u kobiet
głównie mężczyx
ni (spadek ryzyka z nadciS
nieniem i palących papierosy.
o 66 proc.), u kobiet spadek ryzyka nie O ile terapia zastępcza zmniejsza ry-
osiągnął znamiennoS
ci statystycznej. zyko choroby niedokrwiennej serca,
U kobiet w tym badaniu występowa- nie ma tak ewidentnych dowodów
ło więcej powikłań operacyjnych. o jej wpływie na spadek ryzyka uda-
ru. Nie ma jednak danych, że terapia
Wyniki wszystkich badań jedno- ta powoduje wzrost ryzyka.
znacznie wskazują, że korzyS
ci z za-
biegu mogą być uzyskane tylko wte- Zaburzenia homeostazy
dy, gdy zabieg jest przeprowadzany Zaburzenia prowadzące do nad-
w doS
wiadczonym oS
rodku, w którym krzepliwoS
ci lub do zmniejszenia fi-
ryzyko powikłań łącznie z arteriogra- brynolizy są rzadkimi czynnikami
fią nie przekracza 3 proc. Aby uchro- ryzyka udaru i stwierdzane są tylko
nić jednego pacjenta przed udarem na- u 4 proc. młodych osób z udarem.
Przewodnik
Lekarza 21