Testy wysiłkowe w kardiologii
II Katedra i Klinika Kardiologii
CM UMK
Cel wykonywania prób
wysiłkowych
qð
# Diagnostyka w kierunku CAD
" # Ocena ryzyka i rokowanie u osób
z CAD lub typowym wywiadem
"
Przeciwwskazania bezwględne:
" # niewyrównana, objawowa
qð
# świeży zawał serca
niewydolność serca
(pierwsze 2 doby)
" # ostry zator tętnicy płucnej
" # niestabilna dławica
lub zawał płuca
piersiowa dużego ryzyka
" # ostra choroba niezwiÄ…zana z
" # nieopanowane zaburzenia
sercem, która może mieć
rytmu serca, wywołujące
wpływ na wykonanie próby
dolegliwości lub zaburzenia
wysiłkowej lub pogorszyć
hemodynamiczne
się w czasie wysiłku
" # czynne zapalenie wsierdzia
" # ostre zapalenie mięśnia
" # objawowe ciężkie zwężenie
sercowego lub osierdzia
ujścia aortalnego
" # niesprawność fizyczna
" brak zgody na badanie
Przeciwwskazania względne:
(próbę można wykonać, gdy korzyści przewyższają ryzyko jej wykonania)
" # zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego
odpowiednik
" # umiarkowane zwężenie ujścia w wadzie zastawkowej
serca
" # zaburzenia elektrolitowe
" # tachyarytmie lub bradyarytmie
" # migotanie przedsionków z niekontrolowaną czynnością
komór
" # kardiomiopatia przerostowa
" # upośledzenie umysłowe uniemożliwiające współpracę
" # zaawansowany blok AV
" # niekontrolowane NT (SBP>200mmHg,
DBP>110mmHg)
Ryzyko podczas próby
wysiłkowej
" Wg metaanaliz: 10 zawałów, zgonów lub
łącznie na 10 000 prób
" Wg Stuarta 1 MI lub SCD na 2 500
badanych
" Przegląd 8 badań: SCD- 0,0-5/100tys prób
" Większe ryzyko po zawałach serca i przy
diagnostyce zaburzeń rytmu
Sposoby wykonywania próby
wysiłkowej
"
cykloergometr
rowerowy
Sposoby wykonywania próby
wysiłkowej
bieżnia ruchoma
Protokoły stosowane w
próbach wysiłkowych
" Protokoły klinicznych prób wysiłkowych
obejmują wstępną rozgrzewkę (małe obciążenie),
zwiększający się, nieprzerwany wysiłek, z
rosnącym obciążeniem i odpowiednim
przedziałem czasu jego trwania na każdym etapie
oraz okres odpoczynku po wysiłku.
" Protokół Bruce'a, zmodyfikowanego Bruce'a,
ramp test -bieżnia ruchoma
" Protokół 50/50W- cykloergometr
Protokół Bruce a
na bieżni ruchomej
" Wady:
- duży Dð pomiÄ™dzy etapami
- możliwość biegu/chodu w IV etapie
- dolegliwości mięśniowo-szkieletowe
" Zalety:
- wiele publikacji
- 3-minutowe etapy
Protokoły nachylenia (ramp test) -
bieżnia ruchoma
" maÅ‚y przesuw ®ð chód dużymi krokami
" stopniowy (co 10-60s) wzrost nachylenia
" wzrost obciążenia obliczony według
szacunkowej wydolności wysiłkowej
pacjenta (6-12 minut)
" obciążenie rośnie w sposób ciągły bez etapu
stałego
Cykloergometr rowerowy
Protokoły:
" pocz. obciążenie 10 lub
25 W (150 kpm/min)
" wzrost o 25W
" co 2-3 minuty
Przygotowanie pacjenta
pacjent nie powinien:
-
-spożywać posiłku
przez min. 3 godziny
-
-palić papierosów
-
-podejmować większych
przez min. 12 godzin
wysiłków
-
-przyjmować bð-
??(5xT1/2)
blokerów
-
-przyjmować digoksyny
2 tygodnie
Rozmieszczenie elektrod
Wskazania bezwzględne do
przerwania próby wysiłkowej
" uniesienie odcinka ST ( >1 mm) w odpr. bez załamka Q
(poza V1 lub aVR)
" ßðSBP o >10 mm Hg (utrzymujÄ…cy siÄ™ stale poniżej wart.
wyjściowej) pomimo wzrostu obciążenia, jeżeli
towarzyszÄ… mu jakiekolwiek inne objawy niedokrwienia
" ból dławicowy (stopień 3-4)
" objawy ze strony OUN , objawy upośl. perfuzji (sinica
lub bladość)
" utrwalony częstoskurcz komorowy
" trudności w monit. EKG lub SBP
" prośba pacjenta o zakończenie próby
Wskazania względne do
przerwania próby wysiłkowej
żð
zmiany ST lub QRS: ßð odcinka ST (poziome lub skoÅ›ne w
dół >2 mm) lub znaczna zmiana osi elektrycznej serca
żð
ßð SBP >10 mm Hg  jw. ale przy braku innych objawów
niedokrwienia
żð
narastający ból w klatce piersiowej
żð
zmęczenie, duszność, świsty nad płucami, kurcze mięśni
kończyn dolnych lub chromanie przestankowe, zaburzenia
rytmu inne niż sVT, BBB, IVCD (różnicowanie z VT)
żð
nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego*(ciśnienie skurczowe
>250 mm Hg i[lub] ciśnienie rozkurczowe >115 mm Hg)
Okres powysiłkowy
" Większa czułość w pozycji leżącej i bez
spaceru po wysiłku
" Monitorowanie przez 6-8min /do powrotu
SBP, HR, odc.ST do wart. zbliżonych./
" 85% nieprawidłowych reakcji podczas
wysiłku lub 5-6min po
Hipotonia wysiłkowa(EIH)
spadek RR lub wzrost < 20-30mmHg
(wg wyjściowego RR)
" niedokrwienie mięśnia sercowego
" ciężkie upośledzenie czynności lewej
komory
" zawężenie drogi odpływu do aorty
" przyjmowanie niektórych leków (tzn. beta-
blokerów)
" długotrwały i intensywny wysiłek fizyczny
" odwodnienie
Spadek ciśnienia wywołany
wysiłkiem
" ZÅ‚e rokowanie gdy objawy niedokrwienia 
w 50% zwężony pień LTW lub choroba 3
naczyń
" Większa ilość powikłań podczas próby
" Poprawa po CABG
Badanie ergospirometryczne
Wydolność fizyczna
" Zdolność do wykonywania aktywności ruchowej z
udziałem dużych grup mięśniowych powodując
wydatek energetyczny większy niż w spoczynku oraz
warunkując rozwój zmian w środowisku
wewnętrznym organizmu
" Miarą wydolności fizycznej - czas wykonywanego
wysiłku do całkowitego zmęczenia
Kozłowski S., Nazar K.: Wprowadzenie do fizjologii klinicznej, 1995
Wskaz
nik wydolności wysiłkowej
" Zdolność pobierania tlenu przez organizm
czyli zużycie tlenu (VO2)
VO2max i VO2peak
Wartości należne VO2max i przeliczenie na metaboliczny
ekwiwalent (MET) w grupach wiekowych mężczyzn i kobiet
(1MET odpowiada zużyciu
3.5ml/min/kg tlenu)
Folia Cardiol. 2004; tom 11: supl. A: A8-A19.
Mężczyz
ni Kobiety
Wiek [lata]
VO2[ml/kg/min] MET VO2[ml/kg/min] MET
20-29 43 Ä… 7.2 12 36 Ä… 6.9 10
30-39 42 Ä… 7.0 12 34 Ä… 6.2 10
40-49 40 Ä… 7.2 11 32 Ä… 6.2 9
50-59 36 Ä… 7.1 10 29 Ä… 5.4 8
60-69 33 Ä… 7.3 9 27 Ä… 4.7 8
70-79 29 Ä… 7.3 8 27 Ä… 5.8 8
Przemiany metaboliczne w mięśniach podczas
wysiłku
Przedłużony wysiłek fizyczny
Krótkotrwałe wysiłki fizyczne
Próg beztlenowy Przemiany beztlenowe
Przemiany tlenowe
Próg beztlenowy AT (anaerobe
threshold)
Przemiany metaboliczne w mięśniach podczas
wysiłku
Krótkotrwałe wysiłki fizyczne
Przedłużony wysiłek fizyczny
Próg beztlenowy Przemiany beztlenowe
Przemiany tlenowe
RER=VCO2/VO2=1 RER=VCO2/VO2> 1
RER=VCO2/VO2 < 1
Ergospirometryczna próba wysiłkowa
(CPET- cardiopulmonary exercise testing)
" Jest połączeniem próby
wysiłkowej z pomiarem
gazów w powietrzu
oddechowym
" Na bieżni ruchomej
" Na cykloergometrze
rowerowym
" VO2 3-5 ml/kg/min, RER
< 0.90
Parametry określane w czasie CPET
Kardiologiczne
" BP (blood preassure)- ciśnienie tętnicze
" EKG  zapis 12-odprowadzeń
" HR (heart rate)- czynność serca
" HRR (heart rate reserve)- rezerwa tętna
(różnica HR predykcyjnego a osiągniętego)
" O2Pulse- pochłanianie tlenu w przeliczeniu na
częstość rytmu serca
Parametry określane w czasie CPET
cd.
" Podstawowe
" VO2 (oxygen uptake)  pochłanianie tlenu
" VO2/kg  pochłaniani tlenu na jednostkę masy ciała
" VCO2 (production CO2)  zawartość dwutlenku węgla w
powietrzu wydychanym
" RER=VCO2/VO2  współczynnik wymiany oddechowej
" VO2AT, VO2/kgAT  pochłaniania tlenu na progu
beztlenowym (gdy RER=1)
" dVO2/dWR (ml/min/W)  współczynnik obciążenia
wysiłkiem fizycznym
Parametry określane w czasie CPET
cd.
" Wentylacyjne
" VE (ventilation)  wentylacja minutowa
" TV (Tidal Volume)  przepływ oddechowy
" BF (breath frequency)  częstość oddechów
" BR (breathing reserve) = VE max  VE reached; róznica
wentylacji predykcyjnej a osiągniętej
" sat O2  wysycenie tlenem krwi tętniczej mierzonej za pomocą
pulsoksymetru
" EQO2=VE/VO2- wentylacja minutowa niezbędna do
wychwytu litra tlenu w danym etapie wysiłku
" EQCO2=VE/VCO2- wentylacja minutowa niezbędna do
wydalenia litra dwutlenku węgla w danym etapie wysiłku
" Wskaz
nik VE-VCO2- współczynnik nachylenia krzywej
regresji
Parametry określane w czasie CPET
cd.
" Dodatkowe
" VD/VT- wykorzystanie anatomicznej
przestrzeni martwej w trakcie wysiłku
" VT-VE- zmiany wentylacji względem
przepływów oddechowych
" PetO2- zawartość tlenu w powietrzu
końcowowydechowym
" PetCO2- zawartość dwutlenku węgla w
powietrzu końcowowydechowym
Parametry określane w czasie CPET
cd.
" Metaboliczne
" Lactate (mmol/l)- stężenie mleczanów powstających
w trakcie wysiłku
" Cal (kcal/min)- ilość wykorzystywanej energii
(1kcal=4,1868J)
" Lipides- stopień wykorzystania lipidów w
przemianach energetycznych
" Glucides- stopień wykorzystania węglowodanów w
przemianach energetycznych
" REE- współczynnik wydatku energetycznego
Główne wskazania do wykonania CPET
1. Ocena tolerancji wysiłku fizycznego.
2. Diagnostyka duszności wysiłkowej.
3. Ocena pacjentów z chorobami sercowo-
naczyniowymi:
-
Ocena wydolności serca i prognozowanie pacjentów z PNS
- Kwalifikacja do transplantacji serca
- Ocena skuteczności rehabilitacji kardiologicznej
1. Ocena osób z chorobami układu oddechowego,
ocena przeszczepionego płuca, serco-płuca, ocena
skuteczności rehabilitacji oddechowej.
2. Ocena wydolności układu krążenia i oddechowego
przed zabiegami chirurgicznymi.
Przeciwwskazania do wykonania
CPET
1. Świeży zawał mięśnia sercowego.
2. Dusznica bolesna niestabilna.
3. Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca.
4. Objawowa ciężka stenoza aortalna.
5. Objawowa ciężka niewydolność serca (IV klasa wg
NYHA).
6. Ostra zatorowość płucna lub zawał płuca.
7. Ostre zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia.
8. Tętniak rozwarstwiający aorty.