DIAGNOSTYKA
Przegląd
testów wysiłkowych
w rehabilitacji kardiologicznej
Testy wysiłkowe można zdefiniować jako nieinwazyjne badania czynnościowe służące ocenie zintegrowanej odpowiedzi
układów: oddechowego, sercowo-naczyniowego, krwiotwórczego, neuropsychicznego i mięśniowo-szkieletowego na wy-
siłek submaksymalny bądz
szczytowy.
dgrywają one kluczową rolę w re- kompleksowej rehabilitacji, powinno być parametrem istotnie rzutującym na jego
Ohabilitacji kardiologicznej (CR  poprzedzone stratyfikacją ryzyka wystą- bezpieczeństwo i wyniki rehabilitacji.
ang. cardiac rehabilitation), w badaniu pienia zdarzeń sercowych związanych U chorych kardiologicznych trening
czynnościowym wstępnym oraz ocenie z wysiłkiem. W tej ocenie parametry powinien odbywać się z intensywno-
wyników usprawniania w rehabilitacji analizowane w czasie testu stanowią ścią poniżej progu anaerobowego (AT)
poszpitalnej. Mają znaczenie zarówno podstawę klasyfikacji ryzyka (tabela 1). możliwego do wyznaczenia w badaniu
prognostyczne, jak i terapeutyczne oraz Wyniki testu wysiłkowego pozwalają spiroergometrycznym lub metodą aprok-
diagnostyczne. W teście wstępnym ocenie określić parametry treningu fizycznego: symacji z wyniku testu wysiłkowego EKG.
czynnościowej poddawane są wyniki jego formę, częstość, intensywność, czas Przyjmuje się, że AT występuje w prze-
leczenia interwencyjnego, kardiochirur- trwania oraz tempo wzrostu obciążenia. dziale 50-90% szczytowej częstotliwości
gicznego bądz
zachowawczego w ostrym Paradoks oddziaływania wysiłku zarówno skurczów serca (peakHR  ang. peak hart
etapie choroby. kardioprotekcyjnego, jak i zwiększające- rate) w czasie testu. W praktyce codzien-
Rozpoczęcie programu regularnych go ryzyko nagłych zdarzeń sercowych nej intensywność treningu wyznaczana
treningów, będących integralną składową sprawia, że intensywność treningu jest jest za pomocą łatwej w monitorowaniu
Ryzyko
Streszczenie
Parametr
W pracy przedstawiono rolę testów
Niskie Umiarkowane Wysokie
wysiłkowych w rehabilitacji kardio-
Umiarkowana
logicznej. Pełnią one kluczową rolę
Funkcja skurczowa Brak istotnej dysfunkcji Istotnie upośledzona
dysfunkcja LV
w stratyfikacji ryzyka zdarzeń ser-
lewej komory EFLV e" 50% EFLV < 35%
EFLV 35-49%
cowych związanych z wysiłkiem, dia-
gnostyce i prognozowaniu w chorobie
Złożona Nieobecna spoczynkowa Obecna w spoczynku
wieńcowej, programowaniu inten-
arytmia komorowa oraz indukowana wysiłkiem oraz w czasie wysiłku
sywności treningu, jak i aktywności
Obniżenie
zawodowej i rekreacyjnej. Dokona-
Cechy niedokrwienia
Brak odcinka Obniżenie ST > 2 mm
no szczegółowego podziału testów
w EKG wysiłkowym
ST o 1-2 mm
ze względu na sposób pomiaru wydol-
ności fizycznej, wskazania do prze-
Wydolność e" 7 MET 5-6,9 MET < 5 MET
rwania wysiłku, rodzaj stosowanych
czynnościowa > 100 W 75-100 W < 75 W
ergometrów oraz rodzaj protokołu
testu. Brak przyrostu
Reakcja
lub spadek SBP lub
hemodynamiczna Prawidłowa
Summary HR ze wzrostem
na wysiłek
The role of exercise tests in cardiac obciążenia
rehabilitation was described in the
Obecność depresji Nie Tak
study. They play a key role in risk
stratification of cardiac events during
Zawał lub zabieg
exercise, in diagnosis and prognosis
powikłany wstrząsem,
Niepowikłany zawał,
in the coronary disease, in program- Dane kliniczne CHF,
CABG, PCI
ming intensity of the exercise training
nawroty niedokrwienia
as well as the professional and recre-
po leczeniu inwazyjnym
ational activity. The detailed division
W ocenie niskiego ryzyka wymagana jest obecność wszystkich wymienionych charakterystyk.
of tests on account of the way of the
Dla przyjęcia wysokiego ryzyka wystarczy obecność jednej z wymienionych cech.
measurement of the exercise capacity,
Chorzy nie klasyfikujący się do niskiego bądz
wysokiego ryzyka w obrębie danego
indication for test termination, the
parametru  jest on odpowiednio opisany w kolumnie  Ryzyko umiarkowane  obciążeni
kind of applied ergometer and the
są umiarkowanym ryzykiem.
type of test protocol was performed.
Tabela 1. Stratyfikacja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie wysiłku
12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
DIAGNOSTYKA
treningowej częstotliwości skurczów ser- ficznych i klinicznych cech wysiłkowego Doradztwo zawodowe i programowanie
ca (treHR), którą oblicza się poniższymi niedokrwienia serca (ból wieńcowy, aktywności rekreacyjnej muszą być po-
metodami: obniżenia ST > 2 mm w wielu odprowa- przedzone oceną ergometryczną chorego.
 jako % osiągniętej wartości szczytowej dzeniach, utrzymujące się powyżej 5 min) W medycznej ocenie  obciążalności
HR (% peakHR): treHR = Int � peakHR, nakazuje podjęcie diagnostyki i leczenia chorego w czasie pracy należy wziąć
gdzie Int wyrażona jest jako frakcja (np. interwencyjnego CAD. Po 3-6 miesiącach pod uwagę czas jej trwania, wydolność
intensywność 60%  Int = 0,6), treningu obserwuje się przyrost wydolno- chorego oraz koszt energetyczny. Praca
 jako % rezerwy HR (% HRR): treHR = Int ści o 11-66%, szczególnie w grupie chorych w ciągu 6-8 godz. może być kontynu-
� (peakHR  restHR) + restHR, owana na poziomie poniżej
gdzie restHR to spoczynkowa 40% wydolności, do 4 godz. 
częstotliwość skurczów serca, na poziomie 40-60% peakMET,
najprostszą metodą kontroli
 wartość HR poniżej progu natomiast praca o czasie trwania
intensywności wysiłku
zdarzenia (wystąpienia dła- do 2 godz. może być realizowana
wicy, obniżenia ST, arytmii z intensywnością 60% osią-
jest zastosowanie skali
indukowanej wysiłkiem): gniętej na teście wysiłkowym.
subiektywnego odczucia
treHR = HR (zdarzenie)  10, Koszt energetyczny wybranych
 wartość HR poniżej HR na pro- rodzajów aktywności codzien-
wysiłku wg Borga oddzielnie lub
gu AT: treHR = HRAT  10. nej, rekreacyjnej i zawodowej
Najprostszą metodą kontroli w połączeniu z nadzorem HR przedstawia tab. 4.
intensywności wysiłku jest za- Testy wysiłkowe stosowane
stosowanie skali subiektywnego w CR można podzielić ze względu
odczucia wysiłku (RPE  ang. rate of per- o wyjściowo niskiej wydolności. W wie- na poniższe kryteria:
ceived exertion) wg Borga (tab. 2) od- loletniej obserwacji przeżycia chorych I. Sposób pomiaru wydolności (szczyto-
dzielnie lub w połączeniu z nadzorem kardiologicznych i zdrowych stwierdza wego pochłaniania tlenu):
HR. Klasyfikację intensywności treningu się ujemną korelację wydolności fizycznej  pośredni  elektrokardiograficzny
przedstawia tab. 3. ze śmiertelnością. Wydolność wyższa test wysiłkowy,
Testy wysiłkowe jako badania diagno- o 1 MET redukuje śmiertelność ogólną  bezpośredni  spiroergometryczny
styczne w chorobie niedokrwiennej serca o 12%. W grupie kobiet bez objawów cho- test sercowo-płucny.
(CAD  ang. coronary artery disease) robowych wydolność poniżej 85% wartości II. Wskazania do przerwania wysiłku:
pozwalają ocenić wyniki usprawniania należnej związana jest z dwukrotnym  testy maksymalne  ograniczone
i określić strategię dalszego postępowania wzrostem śmiertelności podobnie jak objawami,
z chorym. Stwierdzenie elektrokardiogra- w grupie kobiet z objawami CAD.  testy submaksymalne.
RPE Wysiłek
Intensywność %HRR RPE
%peakHR
6
treningu lub %VO2R (wg Borga)
7 Minimalny
Bardzo lekka < 20% < 35% < 10
8
9 Bardzo lekki
Lekka 20-39% 35-54% 10-11
10
11 Lekki
Umiarkowana 40-59% 55-69% 12-13
12
Ciężka 60-84% 70-89% 14-16
13 Umiarkowany
14
Bardzo ciężka > 85% > 90% 17-19
15 Ciężki
16
Maksymalna 100% 100% 20
17 Bardzo ciężki
%HRR  metoda % rezerwy HR
18
%VO2R  metoda % rezerwy VO2
19 Maksymalny
%peakHR  metoda % szczytowej HR
20
Tabela 2. Skala natężenia odczuwanego wysiłku RPE Tabela 3. Klasyfikacja intensywności treningu
(ang. rate of perceived exertion) wg Borga
Aktywność codzienna Aktywność rekreacyjna Aktywność zawodowa
Rodzaj aktywności MET Rodzaj aktywności MET Rodzaj aktywności MET
Siedzenie, niewielka aktywność 1,5 Gra na instrumencie 1,8-2,5 Praca biurowa 2,0
Podlewanie ogrodu 2,5 Siatkówka (rekreacyjnie) 2,9 Montaż części (siedząc) 3,0
Chodzenie 3,2 km/h 2,5 Spacer z psem 3,0 Murowanie, tynkowanie 3,5
Wynoszenie śmieci 3,0 Rower (wolno) 3,5 Stolarz, spawacz 4,0
Prace domowe 3,5 Pływanie (wolno) 4,5 Naprawa samochodu 5,0
Grabienie trawnika 4,0 Rower (umiarkowanie) 5,7 Ciesielstwo 6,0
Koszenie trawnika 4,5 Narciarstwo 6,8 Palacz 7,0
Wchodzenie po schodach 6,0 Jogging 10,2 Kopanie rowów, drwal > 7,0
Tabela 4. Koszt energetyczny różnych rodzajów aktywności
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008 13
DIAGNOSTYKA
III. Sposób obciążania  rodzaj ergome- shold). Najczęściej stosowaną klinicznie pomiaru VO2 bądz
MET w ExT. Różnica
tru: jednostką wydolności w teście na bieżni pomiędzy wartością estymowaną MET
 bieżnia mechaniczna, jest metaboliczny ekwiwalent obciążenia w ExT a pomiarem spiroergometrycznym
 cykloergometr rowerowy, (MET). Jeden MET odpowiada spoczynko- u 2896 chorych przyjętych do rehabilitacji
 ergometr ręczny. wemu pochłanianiu tlenu i wynosi 3,5 ml/ po incydentach wieńcowych wynosiła
IV. Rodzaje protokołu testów: min�kg-1. W teście na cykloergometrze 30% u mężczyzn i 23% u kobiet.
 testy stopniowane, rowerowym bądz
ręcznym wydolność W przypadku spiroergometrycznego
 testy typu  ramp , ze stałym wzro- jest wyrażana najczęściej jako szczytowa testu sercowo-płucnego (CPET  ang. car-
stem obciążenia. moc (peakWR  ang. peak work rate) diopulmonary exercise test) po dokładnej
Miarą wydolności fizycznej (czynnościo- tolerowana na szczycie wysiłku. kalibracji sprzętu dokonywane są po-
wej) jest wielkość szczytowego pochłania- miary wymiany gazowej: pochłaniania
nia tlenu w ciągu minuty (peakVO2 [l/min]) Elektrokardiograficzny tlenu (VO2), wydalania dwutlenku węgla
odzwierciedlająca zdolność do długotrwa- test wysiłkowy (VCO2) i wentylacji minutowej (VE) oraz
łego metabolizmu aerobowego mięśni. Elektrokardiograficzny test wysiłkowy opcjonalnie saturacji krwi tlenem. Anali-
Dla porównania wydolności pomiędzy (ExT  ang. exercise test) obejmuje ana- zowane są również wszystkie parametry
osobami o różnej masie ciała stosuje lizę odpowiedzi elektrokardiograficznej jak w czasie ExT. Możliwość wyznacze-
się wartość VO2 wyrażoną w mililitrach (EKG), hemodynamicznej [częstotliwości nia WR i HR na progu anaerobowym
na minutę w przeliczeniu na kilogram skurczów serca (HR) i ciśnienia tętniczego pozwala określić intensywność treningu
masy ciała (peakVO2 [ml/min�kg-1]). krwi (BP)], jak i objawów subiektywnych poniżej jego wartości dla bezpiecznego
W badaniu spiroergometrycznym, poza i obiektywnych na zadany, ściśle okre- i skutecznego programu kinezyterapii.
bezpośrednim pomiarem peakVO2 możli- ślony protokołem testu, wysiłek. W ExT Bezpośredni, dokładny pomiar zużycia
we jest wyznaczenie progu anaerobowego wydolność fizyczna estymowana jest tlenu oraz wielu parametrów dynamiki
(AT  ang. anaerobic threshold), czyli za pomocą wzorów regresji publikowa- wymiany gazowej ma istotne znaczenie
intensywności wysiłku, powyżej której nych przez American College of Sport rokownicze, szczególnie u chorych z prze-
przemiany tlenowe w mięśniach są uzu- Medicine (ACSM), zaimplementowanych wlekłą niewydolnością serca (CHF  ang.
pełniane metabolizmem beztlenowym, do oprogramowania systemów do testów chronic hart failure). Jest zatem wysoce
z gromadzeniem się kwasu mlekowego wysiłkowych. Bazują one na prostolinio- uzasadnione (I klasa wskazań) wykony-
i towarzyszącym mu zakwaszeniem orga- wej zależności pomiędzy wielkością VO2 wanie CPET w tej grupie chorych.
nizmu. AT może być wyrażony progową a wydatkowaną mocą: VO2/WR. Wskaz
nik
wielkością: VO2, mocy (WR  ang. work ten w schorzeniach sercowo-naczynio- Wskazania do przerwania wysiłku
rate) oraz częstością skurczów serca wych jest często obniżony, co jest przy- Testy wysiłkowe mogą być prowadzone
(HRAT  ang. heart rate on anaerobie thre- czyną zawyżonej wartości pośredniego do osiągnięcia maksymalnego zmęczenia
Cykloer-
Wskazania bezwzględne:
Parametr Bieżnia
gometr
PeakVO2 Niższe Wyższe
" spadek SBP > 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej, mimo wzrostu obciążenia,
Wymagana powierzchnia
gdy towarzyszą mu objawy niedokrwienia serca,
Mniejsza Większa
w pracowni
" dławica piersiowa  umiarkowana do ciężkiej,
Możliwość pobierania krwi
" narastające objawy ze strony OUN (ataksja, zawroty głowy, stan przedomdleniowy),
Większa Mniejsza
w czasie testu
" objawy upośledzonej perfuzji (sinica, bladość),
Hałaśliwość i artefakty
" trudności techniczne w monitorowaniu EKG lub pomiarze ciśnienia tętniczego krwi,
Mniejsze Większe
(EKG, BP)
" prośba badanego o przerwanie badania,
Bezpieczeństwo (upadek) Większe Mniejsze
" częstoskurcz komorowy utrwalony (sVT),
Ograniczenia związane
" uniesienie ST (e" 1,0 mm) w odprowadzeniach bez diagnostycznego załamka Q
Mniejsze Większe
z masą ciała
(oraz innych niż V1, aVR).
Konieczność motywacji
Większa Mniejsza
i współpracy badanego
Wskazania względne:
Cena Niższa Wyższa
" spadek SBP > 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej,
mimo wzrostu obciążenia, przy braku objawów niedokrwienia serca, Tabela 6. Porównanie parametrów cykloergometru rowerowego
i bieżni mechanicznej
" nasilone zmiany ST lub QRS (horyzontalne lub skośne ku dołowi obniżenia
ST > 2 mm lub istotna zmiana osi elektrycznej serca),
" arytmie serca inne niż sVT, takie jak: wieloogniskowe PVC, potrójne PVC,
Czas Pręd- Pręd- Nachyle-
Sto-
tachykardia nadkomorowa,
fazy kość kość nie MET2
pień
" zmęczenie, duszność, dychawica, skurcz kończyn dolnych
[min] V [mph]1 V [km/h] I [%]
lub chromanie przestankowe,
1 3 1,7 2,7 10,0 4,6
" wystąpienie RBBB lub IVCD uniemożliwiającego różnicowanie z sVT,
2 3 2,5 4,0 12,0 7,1
" narastający ból w klatce piersiowej,
" nadmierna reakcja hipertensyjna na wysiłek (SBP > 250, DBP > 115 mmHg).
3 3 3,4 5,5 14,0 10,2
SBP  skurczowe ciśnienie tętnicze krwi
4 3 4,2 6,8 16,0 13,5
OUN  ośrodkowy układ nerwowy
5 3 5,0 8,0 18,0 17,2
PVC  przedwczesne pobudzenie komorowe
6 3 5,5 8,8 20,0 20,4
RBBB  blok prawej odnogi pęczka Hissa
IVCD  śródkomorowe zwolnienie przewodzenia 1
prędkość wyrażona w milach na godzinę
DBP  rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi 2
wartość MET estymowana wg ACSM
Tabela 5. Wskazania do przerwania testu wysiłkowego Tabela 7. Protokół Bruce a
14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
DIAGNOSTYKA
lub wystąpienia objawów nakazujących Wybór rodzaju próby i protokołu ob- trwania 2-3 min. Najpopularniejszym,
przerwanie wysiłku (tab. 5)  jako testy ciążania, bezpiecznie zwiększającego standardowym sposobem obciążania
maksymalne ograniczone objawami bądz
zapotrzebowanie tlenowe mięśni szkie- na bieżni jest protokół Bruce a (tab. 7),
testy submaksymalne. Te ostatnie, stoso- letowych i serca, zależy od wskazań którego atutem jest rozpowszechnienie
wane są u chorych wysokiego ryzyka oraz do badania, stanu klinicznego i wydolności i duża liczba publikacji dotyczących ro-
w okresie wczesnym po zawale serca przed badanego oraz dostępności do odpowied- kowania i oceny ryzyk. Test ten należy
wypisaniem chorego ze szpitala. Predefi- niego ergometru. Zgodnie ze standardami do  agresywnych protokołów z dużymi,
niowane wskazania do przerwania tego wykonania próby wysiłkowej powinna nierównymi przyrostami obciążenia
typu testu to osiągnięcie HR 120-130/min ona trwać 6-12 minut. Zaleca się zatem pomiędzy kolejnymi stopniami, nadaje
lub 70% HRmax, wartości ob- się raczej do oceny osób o dobrej
ciążenia 5-7 MET lub poziomu wydolności równej 7-13 MET.
odczuwanego wysiłku równego Wersja zmodyfikowana protoko-
testy wysiłkowe mogą być
13-15 punktom w skali Borga. łu Bruce a rozszerzona została
prowadzone do osiągnięcia o dwa początkowe stopnie o ni-
Sposób obciążania skim obciążeniu, odpowiednio
maksymalnego zmęczenia
i protokoły 2,3 MET (V = 2,7 km/h, I = 0%) oraz
testów wysiłkowych 3,5 MET (V = 2,7 km/h, I = 5%).
lub wystąpienia objawów
W warunkach klinicznych wy- Modyfikacja Cornella (tab. 8) opi-
nakazujących przerwanie wysiłku
siłek jest zadawany za pomocą sanego wyżej protokołu, polega-
precyzyjnie skalibrowanych ergo- jąca na skróceniu czasu trwania
metrów: bieżni mechanicznej lub stopni obciążenia do 2 min oraz
cykloergometru rowerowego. Ze względu dostosowanie protokołu testu do wydol- wprowadzeniu obciążeń pośrednich
na różnice w wielkości zaangażowanych ności badanego. pomiędzy standardowymi stopniami
mięśni w czasie chodu oraz jazdy na ro- Protokół testu stopniowanego na bieżni Bruce a, dała łagodniejsze, równomierne
werze, wartość peakVO2 w trakcie testu u chorych kierowanych na rehabilitację przyrosty obciążenia. Zmodyfikowany
na cykloergometrze jest niższa o 5-20%. po incydentach sercowych powinien protokół Naughtona po 1-minutowej
Cechy cykloergometru i bieżni zestawiono rozpoczynać się od krótkiej rozgrzewki rozgrzewce łagodnie zwiększa obcią-
w tab. 6. Chorzy z dysfunkcją kończyn zaznajamiającej chorego z procedurą żenia o ok. 1 MET na stopień trwający
dolnych mogą być obciążani, przy braku badania. Kolejne stopnie powinny mieć 2 min (tab. 9) i jest zalecany w oce-
przeciwwskazań, na ergometrze ręcznym równe przyrosty obciążenia o 1-2 MET, nie chorych z niską wydolnością,
z sugerowanym wzrostem obciążenia w zależności od przewidywanej wydolno- poniżej 7 ME.
o 10 watów co 2 min. ści i ryzyka zdarzeń sercowych, o czasie W testach typu  ramp obciążenie
wzrasta w sposób ciągły lub umownie
w interwałach 10-60 s do momentu
Czas osiągnięcia wskazań do jego prze-
Prędkość Prędkość Nachylenie
Stopień fazy MET2 rwania. Czas trwania testu powinien
V [mph]1 V [km/h] I [%]
[min] wynosić 8-12 min. Ten rodzaj protokołu
1 2 1,7 2,7 0 2,3 pozbawiony jest dużych, nierównych
2 2 1,7 2,7 5 3,5 przyrostów mocy, ułatwia dokładne
3 2 1,7 2,7 10,0 4,6 określenie wydolności fizycznej oraz
wykazuje wyższą zgodność wydolności
4 2 2,1 3,4 11,0 5,8
estymowanej z pomiarem bezpośrednim
5 2 2,5 4,0 12,0 7,1
(CPET).
6 2 3,0 4,8 13,0 8,7
7 2 3,4 5,5 14,0 10,2
Protokoły testów
8 2 3,8 6,1 15,0 11,8
na cykloergometrze rowerowym
9 2 4,2 6,8 16,0 13,5
Testy stopniowane powinny rozpoczynać
10 2 4,6 7,4 17,0 15,3
się od 1-2 min rozgrzewki bez obciążenia,
11 2 5,0 8,0 18,0 17,2
1 następnie w zależności od przewidywanej
prędkość wyrażona w milach na godzinę
2 wydolności i masy ciała należy zwięk-
wartość MET estymowana wg ACSM
szać obciążenie o 25 watów u badanych
Tabela 8. Protokół Cornella
o niskiej wydolności i/lub masie ciała
< 75 kg lub 50 watów u bardziej wy-
dolnych, o masie > 75 kg. Czas trwania
Czas
Prędkość Prędkość Nachylenie
fazy badania powinien wynosić 2-3 min.
Stopień fazy MET2
V [mph]1 V [km/h] I [%]
W testach typu  ramp zwiększa się ob-
[min]
ciążenie w tempie od 5 (chorzy z ciężką
1 1 1,0 1,6 0,0 1,8
niewydolnością aerobową) do 30 watów
2 2 2,0 3,2 0,0 2,5
(badani o wysokiej wydolności) w ciągu
3 2 2,0 3,2 3,5 3,5
minuty. Najczęściej stosowana dynamika
4 2 2,0 3,2 7,0 4,5
wzrostu obciążenia dla chorych z niską
5 2 2,0 3,2 10,5 5,4
wydolnością to 10-15 watów/min.
6 2 2,0 3,2 14,0 6,4
7 2 2,0 3,2 17,5 7,4 JERZY RYBICKI
1
prędkość wyrażona w milach na godzinę
2
Piśmiennictwo u autora i w  RwP+
wartość MET estymowana wg ACSM
(www.rehabilitacja.elamed.pl)
Tabela 9. Protokół Naughtona zmodyfikowany
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008 15