Folia Cardiol.
2004, tom 11, supl. A, A32 A41
Copyright � 2004 Via Medica
ISSN 1507 4145
5. Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej
w różnych sytuacjach klinicznych
 model A2 (7 10 dni):
5.1 Wstęp
" zawał serca z przetrwałym uniesieniem
Opisane w innych rozdziałach ogólne zasady odcinka ST (STEMI) z upośledzeniem funk-
KRK należy dostosować do podstawowej choroby cji lewej komory;
pacjenta. Poniżej omówiono problemy specyficzne  model B (> 10 dni):
dla rehabilitacji, w tym szczególnie rehabilitacji ru- " zawał serca powikłany.
chowej. Okres pobytu pacjenta z ostrym zespołem
wieńcowym w szpitalu nie powinien być krótszy niż
4 dni, nawet u chorych, u których uzyskano opty-
5.2. Rehabilitacja pacjentów po zawale
malny efekt terapeutyczny. Decyzję o zakończeniu
serca i po ostrym zespole wieńcowym
hospitalizacji można podjąć nie wcześniej niż po
bez zawału serca
upływie 2 dni bezobjawowego przebiegu rekonwa-
Etap I lescencji.
Hospitalizacja chorych z ostrym zespołem W 4. dobie w przypadku chorych z ostrym ze-
wieńcowym jest coraz krótsza, jednak czas pobytu społem wieńcowym bez zawału serca i NSTEMI lub
pacjenta w szpitalu powinien być wystarczająco dłu- w 6. dobie w przypadku osób z niepowikłanym
gi, aby możliwe było wykonanie niezbędnych badań STEMI (przed wypisaniem ze szpitala!) należy wy-
diagnostycznych (echokardiografia, ambulatoryjne konać submaksymalne badanie wysiłkowe do 70%
monitorowanie EKG, badanie wysiłkowe), ocenia- maksymalnej częstotliwości rytmu serca lub do
jących stopień uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu osiągnięcia poziomu umiarkowanego zmęczenia
choroby, a także wdrożenie wczesnego komplekso-  13 punkt według skali Borga. Badanie wykonuje
wego postępowania rehabilitacyjnego. się w celu kwalifikacji do dalszych etapów rehabili-
Każdego chorego należy traktować indywidu- tacji lub dalszej diagnostyki i leczenia.
alnie. Czas trwania i intensywność postępowania re- Okres pobytu w szpitalu, poza przeprowadze-
habilitacyjnego są inne u pacjentów z niepowikła- niem niezbędnych badań diagnostycznych, powinien
nym przebiegiem choroby oraz prawidłową lub nie- pozwolić również na wdrożenie rehabilitacji psy-
znacznie upośledzoną czynnością lewej komory, chicznej, poradnictwa socjalnego, a także na udzie-
a inne w przypadku wystąpienia powikłań oraz lenie niezbędnych wskazówek edukacyjnych na te-
współistnienia istotnego uszkodzenia mięśnia serco- mat choroby, dalszego postępowania i zasad wtór-
wego. Pobyt w szpitalu może być krótszy u pacjen- nej prewencji.
tów poddanych wczesnej diagnostyce i leczeniu in- Uwzględniając powyższe uwarunkowania, na-
terwencyjnemu, a dłuższy  u pozostałych chorych. leży uznać, że chory z niepowikłanym STEMI wy-
Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla maga co najmniej 7-dniowego pobytu w szpitalu.
chorych z zawałem serca i ostrymi zespołami wień- Tak krótki okres hospitalizacji dotyczy pacjentów,
cowymi bez zawału serca dzieli się na (szczegóły którzy zostaną bezpośrednio skierowani do ośrod-
 patrz rozdział 4.1): ka rehabilitacyjnego lub w warunkach domowych
 model A1 (4 7 dni): mają możliwość korzystania z opieki członków ro-
" ostry zespół wieńcowy bez zawału serca, dziny i lekarza pierwszego kontaktu.
" zawał serca bez przetrwałego uniesienia W innych przypadkach okres pobytu w szpitalu
odcinka ST (NSTEMI, non-ST-elevation- może być dłuższy, ale zgodnie z dotychczasową wiedzą
-myocardial infarction), nie jest uzasadnione wydłużanie go ponad 14 dni.
" zawał serca z przetrwałym uniesieniem Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wy-
odcinka ST (STEMI, ST-elevation-myocar- magających dodatkowej terapii zmusza do wydłu-
dial infarction) bez istotnego upośledzenia żenia okresu hospitalizacji aż do uzyskania efektów
czynności lewej komory; wdrożonego leczenia.
A32 www.fc.viamedica.pl
Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych
Odrębnego modelu postępowania wymagają tacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003:
szczególnie pacjenci ze znacznie upośledzoną czyn- 309 338.
nością lewej komory i utrzymującymi się objawami The Task Force on the Management of Acute Coronary
niewydolności serca. U tych osób należy zastosować Syndromes of the European Society of Cardiology.
model wolniejszego usprawniania (model B). Wraz Management of acute coronary syndromes in patients
z uzyskaniem stabilizacji obrazu klinicznego dalsze presenting without persistent ST-segment elevation.
leczenie i rehabilitację można kontynuować po skie- Eur. Heart J. 2002; 23: 1809 1840.
rowaniu pacjenta do ośrodka rehabilitacji kardiolo- The Task Force on the Management of Acute Coronary
gicznej. Syndromes of the European Society of Cardiology.
Management of acute myocardial infarction in patients
Etap II presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J.
Ten etap rehabilitacji może odbywać się w for- 2003; 24: 28 66.
mie stacjonarnej-szpitalnej lub wczesnej ambulato-
ryjnej oraz można go kontynuować w warunkach
5.3. Rehabilitacja pacjentów
domowych. Powinien trwać co najmniej 4 tygodnie
po przezskórnych interwencjach
i rozpocząć się możliwie szybko po zakończeniu I eta-
wieńcowych
pu. W przypadku pacjentów z licznymi czynnikami
ryzyka choroby niedokrwiennej serca, powikłanym Wpływ przezskórnych interwencji wieńcowych
przebiegiem choroby i średnim lub wysokim ryzy- (PCI, percutaneous coronary interventions) na reha-
kiem zdarzeń sercowych (patrz rozdział 3.10) okres bilitację ruchową zależy od:
ten należy wydłużyć do 8 12 tygodni.  sytuacji klinicznej, w której wykonano zabieg;
Program kinezyterapii omówiono w rozdziale 4.1.  stanu klinicznego pacjenta po wykonanym za-
biegu;
Etap III  osiągniętego stopnia rewaskularyzacji;
Rehabilitacja ambulatoryjna póz
na u pacjentów  obecności lub braku powikłań w miejscu wkłu-
po zawale serca, tak jak u każdego chorego na ser- cia (krwawienie, krwiak, powikłania zakrzepo-
ce, ma na celu poprawę i możliwie jak najdłuższe we i/lub zapalne, przetoki).
utrzymanie osiągniętej sprawności fizycznej, a tak- W celu realizacji I etapu rehabilitacji stan kli-
że systematyczne motywowanie pacjentów do kon- niczny pacjenta po PCI (metodzie leczenia ostrego
tynuacji prozdrowotnego stylu życia. incydentu wieńcowego) określa się, oceniając na-
Nie jest ograniczona czasowo i należy ją kon- stępujące parametry:
tynuować do końca życia.  zawał serca (tak/nie);
U pacjentów po zawale serca co najmniej raz " z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (tak/nie)
w roku trzeba wykonać badanie wysiłkowe, echo- " powikłany (tak/nie),
kardiografię oraz ambulatoryjne monitorowanie za-  pełna rewaskularyzacja (tak/nie);
pisu EKG.  niewydolność serca (tak/nie);
Ocenę efektywności zwalczania czynników ry-  groz
ne arytmie komorowe (tak/nie).
zyka choroby niedokrwiennej serca należy przepro- Na tym etapie należy realizować te same cele,
wadzać zgodnie ze standardami PTK. stosując te same metody jak w przypadku ostrego
Program kinezyterapii omówiono w rozdziale 4.1. incydentu sercowego bez wykorzystania PCI. Zmie-
nia się jedynie harmonogram, który powinien
Piśmiennictwo uwzględnić:
Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S. Za-  konieczność przestrzegania w ciągu pierwszej
sady rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G., Fili- doby ograniczeń związanych z unieruchomie-
piak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. niem do momentu usunięcia  koszulki ;
Urban & Partner, Wrocław 2002: 466 471.  skrócenie I etapu rehabilitacji u chorych bez
Giannuzzi P. Saner H., Bj�rnstad P. i wsp. Secondary Pre- powikłań oraz w przypadku uzyskania pełnej
vention Through Cardiac Rehabilitation. Position Pa- rewaskularyzacji i nieobecności objawów istot-
per of the Working Group on Cardiac Rehabilitation nej dysfunkcji lewej komory.
and Exercise Physiology of the European Society of Wystąpienie powikłań zmusza do indywiduali-
Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273 1278. zacji postępowania i wydłuża I etap rehabilitacji.
Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia W pozostałych sytuacjach, gdy PCI jest zapla-
i po operacjach serca. W: Kwolek A. (red.). Rehabili- nowane wcześniej, występują:
www.fc.viamedica.pl A33
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
 rehabilitacja przed zabiegiem; toryjnych lub  po udzieleniu instrukcji  w wa-
 skrócenie I etapu rehabilitacji w przypadku bra- runkach domowych.
ku powikłań.
Metody przygotowania chorego do zabiegu:
Powikłania miejscowe i/lub ogólne zabiegu PCI
 edukacja pacjentów na temat istoty zabiegu
mogą utrudnić bądz
uniemożliwić realizację I etapu
i przebiegu okresu pooperacyjnego;
rehabilitacji i wymagają indywidualnego postępowa-
 zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony ukła-
nia.
du oddechowego;
W celu realizacji II i III etapu rehabilitacji stan
 trening mięśni oddechowych;
kliniczny pacjenta po PCI określa się według ogól-
 nauka oddychania torem brzusznym;
nych zasad.
 nauka efektywnego kaszlu;
 lekkie ćwiczenia fizyczne dostosowane do sta-
Piśmiennictwo
nu chorego;
Gąsior M., Zębik T. Szkodziński J., Wilczek K. Ostre
 przygotowanie psychoterapeutyczne.
zespoły wieńcowe postępowanie inwazyjne. W: Opols-
ki G., Filipiak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły
Okres pooperacyjny
wieńcowe. Urban & Partner, Wrocław 2002: 235 258.
Etap I
Lekston A., Krupa H. Planowa angioplastyka wieńcowa.
Etap ten trwa do osiągnięcia stanu klinicznego
W: Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. (red.). Ostre
umożliwiającego samodzielne opuszczenie szpita-
zespoły wieńcowe. Urban & Partner, Wrocław 2002:
la. Usprawnianie według modelu A2 (przebieg nie-
332 350.
powikłany) lub B (przebieg powikłany) (patrz roz-
The Task Force on the Management of Acute Coronary
dział 4.1).
Syndromes of the European Society of Cardiology.
Miejscem rehabilitacji mogą być:
Management of acute coronary syndromes in patients
 sala intensywnego nadzoru  2 3 dni;
presenting without persistent ST-segment elevation.
 oddział kardiochirurgiczny  od 3. do 7. dnia;
Eur. Heart J. 2002; 23: 1809 1840.
 oddział kardiochirurgiczny, kardiologiczny,
The Task Force on the Management of Acute Coronary
chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardio-
Syndromes of the European Society of Cardiology.
logicznej  od 7. dnia.
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J.
Etap II
2003; 24: 28 66.
Drugi etap rehabilitacji powinien trwać 6 tygo-
dni, a w przypadkach powikłanych może być wydłu-
żony do 8 12 tygodni. U chorych bez powikłań po-
5.4. Rehabilitacja pacjentów po zabiegu
winien rozpocząć się po 10 dniach od zabiegu.
pomostowania aortalno-wieńcowego
Rekonwalescencja (ok. 7 10 dni) obejmuje:
Przygotowanie przedoperacyjne
 pielęgnację ran;
 delikatne ćwiczenia oddechowe (z wyjątkiem
Cele przygotowania przedoperacyjnego:
ćwiczeń rozciągających mostek i ćwiczeń
 zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-
w pozycji na brzuchu);
-zakrzepowych;
 ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspo-
 zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony ukła-
magające poprawę odpływu żylnego (szczegól-
du oddechowego;
nie z kończyny, z której pobrano żyłę);
 utrzymanie sprawności mięśni obwodowych
 delikatną fizykoterapię zmniejszającą bolesność
w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po za-
klatki piersiowej (ciepło, lekki masaż);
biegu;
 ćwiczenia ogólnokondycyjne.
 minimalizacja stresu pooperacyjnego.
Program treningowy trwa minimum 3 tygodnie.
Miejsce przygotowania chorego do zabiegu
W 3. tygodniu po zabiegu należy przprowadzić
Zależy ono od indywidualnego stanu chorego
test wysiłkowy do 70% tętna maksymalnego lub do
i od pilności wykonania zabiegu. W przypadku pa- osiągnięcia poziomu umiarkowanego zmęczenia
cjentów ze zwiększonym ryzykiem zaleca się przy-  13 punkt według skali Borga (patrz rozdział 3.2).
gotowanie w warunkach stacjonarnych. Natomiast
Od 3. tygodnia po zabiegu pacjentów można
w przypadku osób z niższym ryzykiem, oczekują- kwalifikować do odpowiednich modeli kinezyterapii,
cych na zabieg planowy, przygotowanie to może być
zgodnie z tolerancją wysiłku stwierdzoną w teście
prowadzone w warunkach stacjonarnych, ambula- wysiłkowym i stopniem ryzyka zdarzeń sercowych.
A34 www.fc.viamedica.pl
Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych
U pacjentów, u których wykonano sternotomię, płucnym i mięśniach szkieletowych. Okres popra-
ćwiczenia górnej połowy ciała powodujące rozcią- wy czynności serca i wydolności fizycznej po zabie-
ganie mostka należy rozpoczynać nie wcześniej niż gu ocenia się na 3 6 miesięcy, przy zachowanych
3 miesiące po zabiegu. możliwościach adaptacyjnych układu krążenia. Dla-
Na zakończenie II etapu rehabilitacji należy tego rehabilitacja ruchowa we wczesnym okresie
wykonać submaksymalną próbę wysiłkową (do 85% (na oddziale kardiochirurgicznym), mająca na celu
tętna maksymalnego lub do 15. pkt wg skali Borga) zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym i samo-
lub test typu symptom limited (patrz rozdział 3.2). obsługę chorego w zakresie podstawowych funkcji
życiowych, przebiega w podobny sposób jak uspraw-
Etap III
nianie chorych po operacjach pomostowania aortal-
Etap ten przeprowadza się zgodnie z ogólny-
no-wieńcowego (model A2 w przypadkach niepowi-
mi zasadami KRK.
kłanych lub model B w przypadkach powikłanych
 patrz rozdział 4.1), jednak musi następować wol-
Piśmiennictwo
niej, z wydłużeniem trzeciego okresu I etapu.
ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft
Ocenę wstępną w II etapie rehabilitacji prze-
Surgery: Executive Summary and Recommendations.
prowadza się na podstawie badań podmiotowych,
Circulation 1999; 100: 1464 1480.
przedmiotowych oraz dodatkowych, takich jak:
Dubach P., Myers J., Wagner D. Optimal timing of phase
 badania laboratoryjne krwi (morfologia krwi,
II rehabilitation after cardiac surgery. Eur. Heart Supl.
OB, wskaz
nik INR, stężenie kreatyniny, elek-
1998; 199 (supl. O): O35 O37.
trolity);
Dylewicz P. Rehabilitacja po chirurgicznym leczeniu
 elektrokardiogram spoczynkowy;
choroby niedokrwiennej serca. Kardiol. Pol. 1998; 48:
 24-godzinna monitorowanie EKG metodą Holtera;
159 162.
 badanie radiologiczne klatki piersiowej;
Dylewicz P., Borowicz-Bieńkowska S. Prewencja wtórna
 echokardiografia spoczynkowa;
po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego.
 elektrokardiograficzna próba wysiłkowa.
Rehabilitacja Medyczna 2001; 5: 25 28.
W rehabilitacji tej grupy pacjentów zaleca się
Engelman R.M., Rousou J.A., Flack J.E. i wsp. Fast-track
stosowanie obciążeń treningowych  od lekkich do
recovery of the coronary bypass patient. Ann. Thorac.
umiarkowanych.
Surg. 1994; 58: 1742 1746.
Za zasadę należy przyjąć monitorowanie EKG
Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia
w czasie treningu.
i po operacjach serca. W: Kwolek A. (red.). Rehabili-
W kompleksowej rehabilitacji tej grupy chorych
tacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003:
ważne jest kontynuowanie postępowania profilak-
309 338.
tycznego zapobiegającego powikłaniom zakrzepo-
wo-zatorowym, bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia
5.5. Rehabilitacja pacjentów
oraz kolejnemu rzutowi reumatycznego zapalenia
po operacjach wad serca
mięśnia sercowego zgodnie z ogólnie przyjętymi
zasadami.
Rehabilitacja kardiologiczna chorych po opera-
cjach wad serca wymaga wielokierunkowego dzia-
Piśmiennictwo
łania opartego na wnikliwej ocenie czynnościowej
Alonso Gomez A.M., Aros F., Bello M.C. i wsp. The pre-
stanu pacjenta. Program usprawniania ruchowego
scription of physical exercise in the individual with
musi być indywidualnie opracowany z uwzględnie-
aortic prostheses. The role of Doppler exercise study.
niem przesłanek, takich jak:
Rev. Esp. Cardiol. 1993; 46: 727 734.
 stan kliniczny chorego przed korektą wady
Aviles R.J., Nishimura R.A., Pellikka P.A. i wsp. Utility of
(czas trwania objawów, stopień zaburzeń hemo-
stress Doppler echocardiography in patients undergo-
dynamicznych, rytm serca, obecność powikłań
ing percutaneous mitral balloon valvotomy. J. Am. Soc.
zakrzepowo-zatorowych, stan narządu ruchu);
Echocard. 2001; 14: 676 681
 rodzaj wady i sposób jej korekty;
Bonow R.O., Carabello B., de Leon A.C. Jr., Guidelines
 stan rany pooperacyjnej;
for the management of patients with valvular heart
 obecność wczesnych powikłań po zabiegu.
disease: executive summary. A report of the American
Należy szczególnie podkreślić, że korekta kar-
College of Cardiology/American Heart Association
diochirurgiczna wady nie powoduje natychmiasto-
Task Force on Practice Guidelines (Committee on
wego usunięcia narastających przez lata następstw Management of Patients with Valvular Heart Disease).
Circulation 1998; 98: 1949 1984.
strukturalnych i funkcjonalnych w sercu, krążeniu
www.fc.viamedica.pl A35
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. i wsp. Prevention Parametry treningu
of bacterial endocarditis: recommendations by the U chorych z bardzo małą wydolnością fizyczną
American Heart Association. Circulation 1997; 96: stosuje się małą intensywność i krótki czas trwa-
358 366. nia ćwiczeń, zwiększając ich częstotliwość (liczbę
Dajani A., Taubert K., Ferrieri P. i wsp. Treatment of powtórzeń), natomiast u chorych z większą wydol-
acute streptococcal pharyngitis and prevention of nością należy wydłużyć czas wysiłku i zwiększyć
rheumatic fever: a statement for health professionals: jego intensywność, zmniejszając jednocześnie czę-
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and stotliwość sesji treningowych.
Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, the American Heart Associa- Rodzaj treningu
tion. Pediatrics 1995; 96: 758 764.
Trening wytrzymałościowy
Standardy PTK. Leczenie przeciwzakrzepowe w choro-
Preferowaną formą jest trening na cykloergo-
bach układu krążenia. Kardiol. Pol. 1996; 44, 458
metrze metodą interwałową z okresami pracy trwa-
 463.
jącymi od 30 s do 4 min, przedzielonymi 1 3-minu-
Standardy PTK. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Kardiol.
towymi okresami  powrotu (recovery), w których
Pol. 1997; 46 (supl. I): 133 144.
pacjent, w celu uniknięcia niekorzystnych hemody-
namicznych efektów nagłego przerwania wysiłku,
5.6. Rehabilitacja pacjentów
w pozycji siedzącej (overshoot) powinien pedałować
z niewydolnością serca
bez obciążenia.
Inną zalecaną formą może być trening marszo-
Niewydolność serca w okresie stabilizacji obra-
wy przeprowadzany na bieżni ruchomej, stepperach
zu klinicznego nie stanowi przeciwwskazania do re-
lub jako marsze w warunkach kontrolowanych ze
habilitacji. Wręcz przeciwnie, liczne publikacje
stopniowo zwiększanym dystansem. Trening na
z ostatniej dekady dostarczyły wielu dowodów wska-
bieżni, podobnie jak na cykloergometrze, można pro-
zujących na korzystne efekty zastosowania u chorych
wadzić metodą interwałową, np. 1 min pracy/1 min
z przewlekłą niewydolnością serca aktywności ru-
 powrotu (recovery).
chowej i innych elementów kompleksowej rehabili-
Planowanie czasu trwania, częstotliwości i in-
tacji, na wszystkich jej etapach. Znalazło to swój
tensywności wysiłku podczas treningu wytrzyma-
wyraz w zalecanych standardach postępowania.
łościowego, jak już wspomniano, jest uwarunkowa-
ne stanem klinicznym i wydolnością fizyczną. Zasadą
Diagnostyka wstępna
jest, aby trening był prowadzony w warunkach aero-
Przed podjęciem treningu fizycznego należy
bowych. Zależność pomiędzy wydolnością czynno-
dokonać oceny czynnościowej chorego w sposób
ściową a zalecanym czasem trwania i częstotliwością
typowy, uwzględniając 6-minutowy test marszu,
ćwiczeń lub treningu zestawiono w tabeli 5.1.
ewentualnie (w miarę możliwości) badanie spiroer-
Trening oporowy
gometryczne.
Postępujące zaniki i osłabienie mięśni z rozwi-
Kryteria kwalifikacji do odpowiednich modeli
jającym się wyniszczeniem oprócz duszności są
rehabilitacji ruchowej chorych z niewydolnością
charakterystyczne dla chorych z zaawansowaną nie-
serca opierają się na analizie tych samych parame-
wydolnością serca. Zastosowanie odpowiednich
trów co w innych jednostkach chorobowych.
ćwiczeń czy prawidłowo zaplanowanego treningu
U pacjentów z niewydolnością serca przed każ-
oporowego może poprawić siłę i wytrzymałość mię-
dym treningiem należy przeprowadzić ocenę stanu
śni, co nawet ciężko chorym umożliwia powrót do
klinicznego.
Tabela 5.1. Wydolność aerobowa a czas trwania i częstotliwość ćwiczeń
Wydolność aerobowa Czas trwania wysiłku Częstotliwość ćwiczeń/treningu
Bardzo ciężka niewydolność 3 5 min Kilka sesji w ciągu dnia
Poniżej 3 MET, < 0,5 W/kg 5 10 min Kilka sesji w ciągu dnia
3 5 MET, ok. 1,2 W/kg 15 min 1 2 sesji na dobę
Powyżej 5 MET, > 1,2 W/kg 20 30 min 1 sesja na dobę
A36 www.fc.viamedica.pl
Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych
codziennej aktywności życiowej. Zasadą jest stoso- Heart Failure of the European Society of Cardiology.
wanie rytmicznych ćwiczeń oporowych, angażują- Eur. Heart J. 2001; 22: 125 135.
cych naprzemiennie pojedyncze grupy mięśniowe The Task Force for the Diagnosis and Treatment of
jednej kończyny (z obciążeniem do 50% siły mię- Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology.
śniowej). Podczas 1-minutowej fazy pracy chory Gudelines for the diagnosis and treatment of chronic
powinien wykonać 10 12 powtórzeń w jednym cy- heart failure. Eur. Heart J. 2001; 22: 1527 1560.
klu. Liczbę cykli zwiększa się stopniowo do trzech
w serii, stosując 2-minutowe fazy aktywnego wy-
5.7. Rehabilitacja pacjentów
poczynku pomiędzy cyklami. Chory powinien po-
po transplantacji serca
wtórzyć serię 2 3 razy dziennie.
Rehabilitacja chorych po przeszczepie serca
Ćwiczenia oddechowe
stawia przed zespołem leczącym szczególne wyma-
Zaburzenia czynności mięśni w niewydolności
gania, wynikające ze stanu klinicznego oraz złożo-
serca dotyczą również mięśni oddechowych, w tym
nej patofizjologii tej grupy chorych.
przepony, będącej głównym mięśniem wymuszają-
Do przyczyn ograniczających tolerancję wysił-
cym wentylację pęcherzykową.
ku chorych po przeszczepie serca należą:
W celu poprawy mechaniki oddychania stosu-
 odmienna anatomia i fizjologia serca przeszcze-
je się poniższe ćwiczenia, powtarzając je kilkakrot-
pionego;
nie w ciągu dnia:
 skutki choroby poprzedzającej transplantację
 ćwiczenia toru i tempa oddychania (joga);
 skrajnie ciężka niewydolność serca;
 ćwiczenia oporowe przepony i mięśni brzucha;
 działania niepożądane leczenia immunosupre-
 ćwiczenia za pomocą urządzenia Respirex do ćwi-
syjnego.
czeń mięśni wdechowych z regulowanym oporem.
Do charakterystycznych zmian w zachowaniu
się rytmu serca chorych we wczesnym okresie po
Piśmiennictwo
transplantacji należą:
Belardinelli R., Georgiou D., Cianci G., Purcaro A. Ran-
 podwyższona spoczynkowa częstotliwość rytmu
domized, controlled trial of long-term moderate exer-
serca (brak hamującego wpływu układu przy-
cise training in chronic heart failure: effects on func-
współczulnego w sercu odnerwionym);
tional capacity, quality of life, and clinical outcome.
 wysiłkowa niewydolność chronotropowa serca;
Circulation 1999; 99: 1173 1182.
 utrzymywanie się wzrostu częstotliwości ryt-
Dylewicz P., Przywarska I. Postępy w leczeniu i rehabili-
mu serca po zakończeniu wysiłku i zwolniony
tacji chorych z niewydolnością serca. Rehabilitacja
powrót do wartości spoczynkowych.
Medyczna 2002; 6: 65 71.
Obwodowe przyczyny ograniczające wydolność
Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H. i wsp. ACC/AHA
fizyczną obejmują:
guidelines for the evaluation and management of
 zmiany metabolizmu mięśni szkieletowych
chronic heart failure in the adult: executive summary.
 upośledzenie zdolności oksydacyjnej;
A report of the American College of Cardiology/
 zmniejszoną masę i osłabienie siły mięśniowej
/American Heart Association Task Force on Practice
 wpływ unieruchomienia i leczenia kortyko-
Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines
steroidami;
for the Evaluation and Management of Heart Failure).
 upośledzenie krążenia obwodowego.
J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 2101 2113.
Diagnostykę wstępną i w trakcie usprawniania
Kano H., Koike A., Yajima T. i wsp. Mechanism of over-
powinno się przeprowadzać tak jak w przypadku
shoot in cardiac function during recovery from sub-
chorych z niewydolnością serca (patrz rozdział 5.6).
maximal exercise in man. Chest 1999; 116: 868 873.
Meyer K., Samek L., Schwaibold M. i wsp. Interval train- Ponadto powinna ona obejmować:
ing in patients with severe chronic heart failure: ana-  ocenę stopnia odrzucania graftu (biopsje serca
w ośrodku transplantologicznym z częstością
lysis and recommendations for exercise procedures.
określoną protokółem przyjętym przez ośro-
Med. Sci. Sports Exerc. 1997; 29: 306 312.
Ponikowski P., Szełemej R., Sebzda T. i wsp. Skuteczność dek, zależną od czasu po transplantacji i wyni-
i bezpieczeństwo rehabilitacji ruchowej u chorych ku poprzedniej biopsji);
z umiarkowaną i ciężką niewydolnością krążenia. Kar-  okresową kontrolę stężenia cyklosporyny we
diol. Pol. 1995; 43: 473 480. krwi  według protokółu;
Recommendations for exercise training in chronic heart  okresowo powtarzane badania biochemiczne krwi
failure patients. Working Group on Cardiac Rehabili-  jak w badaniu wstępnym według protokółu;
tation & Exercice Physiology and Working Group on  badanie densytometryczne gęstości kości.
www.fc.viamedica.pl A37
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Codzienna ocena chorego w czasie leczenia sta-  dokonać analizy funkcji stymulatora w trakcie
cjonarnego powinna obejmować te same czynności wstępnego testu wysiłkowego;
jak w przypadku chorych z niewydolnością serca.  dokonać analizy funkcji stymulatora w trakcie
Program rehabilitacji trzeba dobierać indywi- wykonanego przed rozpoczęciem treningu bada-
dualnie, kierując się tymi samymi zasadami jak nia holterowskiego (zgodnie ze standardami PTK).
u chorych z niewydolnością serca (patrz rozdział 5.6). Ponadto trzeba pamiętać, że ocena zespołu ST-T
Ze względu na występującą we wczesnym okresie u osób ze stymulatorami wykorzystującymi elek-
po transplantacji niewydolność chronotropową trodę komorową jest niewiarygodna zarówno
w monitorowaniu intensywności wysiłku należy wy- w trakcie stymulacji, jak i w przypadku pojawienia
korzystać głównie skalę zmęczenia według Borga się rytmu spontanicznego. Powyższe zastrzeżenia
 11 13 pkt (patrz rozdział 3.2). nie dotyczą stymulacji wytwarzanej jedynie
Szczególną rolę w rehabilitacji tej grupy cho- w przedsionku.
rych odgrywa trening oporowy, jako metoda wspo- U osób ze wszczepionym stymulatorem nale-
magająca odbudowę masy i siły mięśniowej oraz uła- ży ograniczać ćwiczenia angażujące kończynę górną
twiającej zwalczanie osteoporozy posteroidowej. po stronie wszczepionego stymulatora.
Częstym problemem w rehabilitacji tej grupy
Piśmiennictwo pacjentów jest kwestia zastosowania elektroterapii
Braith R.W., Welsch M.A., Mills R.M. Jr. i wsp. Resis- w leczeniu schorzeń współistniejących, szczególnie
tance exercise prevents glucocorticoid-induced myo- narządu ruchu. Producenci aparatury służącej do
pathy in heart transplant recipients. Med. Sci. Sports elektroterapii w informatorach nie zezwalają na za-
Exerc. 1998; 30: 483 489. stosowanie ich produktów u pacjentów z rozrusz-
Braith R.W., Mills R.M., Welsch M.A. i wsp. Resistance nikiem serca bez wcześniejszej konsultacji z leka-
exercise training restores bone mineral density in rzem. Dlatego u pacjentów z rozrusznikiem serca
heart transplant recipients. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; zawsze trzeba rozważyć możliwość innych alterna-
28 (6): 1471 1477. tywnych do elektroterapii metod leczenia.
Brann W.M., Bennett L.E., Keck B.M., Hosenpud J.D.
Morbidity, functional status, and immunosuppressive Piśmiennictwo
therapy after heart transplantation: an analysis of the Crevenna R., Quittan M., Wiesinger G.F. i wsp. Elektro-
joint International Society for Heart and Lung Trans- stimulationstherapie bei Patienten mit Herzschrittma-
plantation/United Network for Organ Sharing Thoracic cher. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin
Registry. J. Heart Lung Transplant. 1998; 17: 374 und Kurortmedizin 2001; 11: 159 164.
 382. Standardy postępowania dotyczące wybranych zagadnień
Rybicki J. Ocena wyników rehabilitacji ruchowej chorych elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Piotrowicz R.
we wczesnym i póz
nym okresie po transplantacji ser- (red.). Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998;
ca. Praca doktorska 1993.  REPTY Górnośląskie 5 (supl. II).
Centrum Rehabilitacji im. Gen. Jerzego Ziętka Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car-
w Tanowskich Górach. diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st centu-
ry. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.
5.8. Rehabilitacja pacjentów
ze stymulatorem serca 5.9. Rehabilitacja pacjentów
z wszczepionym kardiowerterem-
Prawidłowo działający stymulator serca zasad-
-defibrylatorem
niczo nie wpływa na realizację procesu rehabilitacji
ruchowej. Zaburzenia stymulacji mogą być jednak Pacjenci z wszczepionym kardiowerterem-
niebezpieczne. Dlatego rozpoczęcie kinezyterapii -defibrylatorem (ICD, implantable cardioverter-
wymaga upewnienia się, czy stymulator jest spraw- -defibrillator), z powodu lęku przed nasilaniem się
ny. Należy więc: arytmii lub w obawie przed wyładowaniem ICD,
 sprawdzić aktualne wyniki badania parametrów unikają jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Tymcza-
stymulacji, przeprowadzić wnikliwy wywiad sem większość z nich może bezpiecznie uczestni-
w kierunku objawów mogących wskazywać na czyć w programie kontrolowanych treningów fizycz-
zaburzenia stymulacji (omdlenia, zawroty gło- nych lub ćwiczyć w warunkach domowych. Efektem
wy, napady kołatania serca); tego jest nie tylko poprawa wydolności fizycznej,
 wykonać spoczynkowy elektrokardiogram; ale również obniżenie poziomu lęku i depresji.
A38 www.fc.viamedica.pl
Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych
Trening fizyczny  nieprawidłowe wyładowania ICD związane
U pacjentów z ICD trening fizyczny wiąże się z błędną interpretacją sygnałów wewnątrzser-
najczęściej z umiarkowanym i dużym ryzykiem po- cowych  spełnienie kryterium częstotliwo-
wikłań, dlatego przed włączeniem do programu tre- ści w rozpoznawaniu VT.
ningów fizycznych należy: W związku z umiarkowanym i dużym ryzykiem
 ustalić, jakie były wskazania do zastosowania powikłań treningu fizycznego u pacjentów z ICD
ICD; w czasie sesji treningowych konieczny jest nadzór
 zaznajomić się z parametrami ICD; personelu medycznego oraz stałe monitorowanie
 określić częstość wyładowań ICD w wywiadzie; zapisu EKG i wartości ciśnienia tętniczego. Pracow-
 ustalić zależność występowania zaburzeń ryt- nia, w której odbywają się treningi, musi być wypo-
mu i wyładowań ICD od wysiłku fizycznego; sażona w aparaturę do resuscytacji i reanimacji oraz
 ocenić subiektywną tolerancję wysiłku pacjenta; magnes służący do inaktywacji ICD w przypadku
 wykonać badanie wysiłkowe według następu- nieprawidłowych wyładowań. Personel nadzorują-
jących zasad: cy treningi musi mieć możliwość kontaktu z ośrod-
" protokół badania wysiłkowego należy do- kiem wszczepiajacym i kontrolującym kardiowertery-
stosować do przewidywanej wydolności pa- -defibrylatory.
cjenta,
Etapy rehabilitacji kardiologicznej
" badanie wysiłkowe należy wykonać przy
pacjentów z ICD
czynnym ICD, nie przekraczając częstotli-
wości rytmu serca o 20/min niższej od pro-
Etap I
gu spełniającego kryteria częstotliwości
Elementy rehabilitacji przeprowadza się zgod-
częstoskurczu komorowego (VT, ventricu-
nie z obowiązującymi zasadami.
lar tachycardia) dla wyładowania ICD lub
Zaleca się, aby maksymalne tętno treningowe
z wyłączonym ICD do limitu tętna ustalo-
było wyższe od tętna spoczynkowego nie więcej niż
nego zgodnie z obowiązującym zasadami.
o 20/min.
Obciążenia treningowe ustala się indywidual-
Etap II
nie dla każdego pacjenta zgodnie z ogólnymi zasa-
Rehabilitację poszpitalną można prowadzić
dami (patrz odpowiedni rozdział). Należy bez-
w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych,
względnie przestrzegać zasady, że limit tętna tre-
zgodnie z obowiązującymi zasadami.
ningowego powinien być o 20/min mniejszy od
Należy jedynie pamiętać, aby maksymalne tęt-
zaprogramowanej częstotliwości VT, przy której
no treningowe było o 20/min niższe od progu wyła-
dochodzi do wyładowania ICD.
dowania ICD.
Przeciwwskazania do treningów fizycznych
Etap III
u pacjentów z ICD
Rehabilitacja może odbywać się w warunkach
Oprócz ogólnie obowiązujących przeciwwskazań
ambulatoryjnych lub w domu, zgodnie z obowiązu-
do rehabilitacji kardiologicznej (patrz rozdział 4.1) do
jącymi zasadami.
treningów fizycznych nie należy kwalifikować:
 pacjentów w okresie do 6 tygodni od wszcze-
Piśmiennictwo
pienia ICD ze względu na ryzyko dyslokacji
Fitchet A., Doherty P.J., Bundy C. i wsp. Comprehensive
elektrody;
cardiac rehabilitation programme for implantable car-
 chorych, u których farmakologiczne leczenie
dioverter-defibrillator patients: a randomised con-
arytmii jest nieustalone;
trolled trial. Heart 2003; 89: 155 160.
 osób, u których planuje się ablację;
Friedman A.W., Lipman R.C., Silver S.J. i wsp. Cardiac rehabil-
 pacjentów, u których zwiększyła się częstotli-
itation/exercise in patients with implantable cardioverter-
wość wyładowań ICD  wówczas konieczny
-defibrillators. J. Natl. Med. Assoc. 1996; 88: 374 378.
jest kontakt z pracownią wszczepiającą lub kon-
Kou W., Kirsh M.H., Stirling M.C. i wsp. Provocation of
trolującą parametry ICD.
ventricular tachycardia by automatic implantable cardio-
Problemy z ICD podczas treningów
verter defibrillator. Am. Heart J. 1990; 120: 208 210.
Do problemów charakterystycznych dla pacjen-
Lampman R., Knight B.P. Prescribing exercise training
tów z ICD, pojawiających się w czasie treningów
for patients with defibryllators. Am. J. Med. Rehabil.
fizycznych należą:
2000; 79: 292 297.
 zaburzenia rytmu związane z wysiłkiem i wy-
Swerdlow C.D. Chen P.S., Kass R.M. i wsp. Discrimina-
wołujące wyładowania ICD;
tion of ventricular tachycardia from sinus tachycardia
www.fc.viamedica.pl A39
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
and atrial fibrillation in a tiered-therapy cardioverter-
5.11. Rehabilitacja pacjentów
-defibryllator. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 1342 1355.
w starszym wieku
Vanhees L., Schepers D., Heidbuchel M. i wsp. Exercise
performance and training in patients with implantable car- Wiek pacjenta nie może być przeszkodą w pro-
dioverter-defibrilators and coronary heart disease. Am. J. wadzeniu rehabilitacji. Jedynie osoby w wieku powy-
Cardiol. 2001; 87: 712 715. żej 75 lat wymagają większej indywidualizacji ćwiczeń.
Wiąże się to z większą niepełnosprawnością
wynikającą nie tylko z przyczyn kardiologicznych,
5.10. Rehabilitacja pacjentów
np. niewydolności serca czy dławicy, ale także
z nadciśnieniem tętniczym
zmniejszenia masy mięśni szkieletowych i częstsze-
Zalecając trening fizyczny chorym z nadciśnie- go występowania innych schorzeń, takich jak: oty-
niem tętniczym, należy kierować się ogólnie obowią- łość, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów,
zującymi zasadami. osteoporoza, przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Regularny wysiłek, w zależności od wieku pa- Na występowanie niepełnosprawności u osób
cjenta oraz towarzyszących chorób i powikłań na- w wieku podeszłym istotnie wpływają także czyn-
rządowych, powinien mieć małą lub umiarkowaną niki psychospołeczne, np. lęk, depresja, postępują-
intensywność. W badaniach u chorych z niepowikła- ca izolacja społeczna, brak tradycji uprawiania ak-
nym nadciśnieniem tętniczym wykazano, że nie- tywności ruchowej w wieku emerytalnym.
wielki i umiarkowany wysiłek powoduje identycz-
ne lub nawet większe efekty hipotensyjne niż cięż- Kinezyterapia
ki trening. Do ćwiczeń zalecanych należą:
Regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych  marsz;
może powodować konieczność zmniejszania dawek  jazda na cykloergometrze;
leków hipotensyjnych.  gimnastyka w pozycji siedzącej, częściowo sto-
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w celu jącej z możliwością podparcia (drabinki, poręcz,
obniżenia ryzyka związanego z treningiem fizycz- krzesło.
nym należy: Ćwiczenia niezalecane obejmują wysiłki fizycz-
 wykluczyć obecność wzmożonej reakcji presyj- ne o zwiększonym ryzyku wystąpienia urazu (np. jazda
nej na wysiłek; na rowerze w terenie, dynamiczne gry zespołowe,
 unikać gwałtownego rozpoczynania ćwiczeń szczególnie kontaktowe).
fizycznych; Uwaga! U pacjentów w starszym wieku należy wy-
 nie stosować krótkotrwałych wysiłków o dużej dłużyć okres rozgrzewki ze szczególnym uwzględ-
intensywności; nieniem ćwiczeń rozluz
niających i rozciągających.
 nie stosować wysiłków izometrycznych i treningu
siłowego u osób z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Piśmiennictwo
Ważnym zagadnieniem dotyczącym nadciśnie- American Association of Cardiovascular and Pulmonary
nia tętniczego w rehabilitacji kardiologicznej i pre- Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation Pro-
wencji wtórnej są zmiany wartości ciśnienia tętni- grams. Wyd. 2. Champaign, IL. Human Kinetics 1995.
czego po zawale serca, które u pacjentów z nadci- Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as Cardiovascular
śnieniem tętniczym mogą obniżyć się nawet do Therapy. Circulation 1999; 99: 963 972.
wartości prawidłowych. W takich przypadkach te- Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. i wsp. Secondary Pre-
rapia hipotensyjna może być na dłuższy okres vention of Coronary Heart Disease in the Elderly
wstrzymana, o ile wartości ciśnienia tętniczego po- (With Emphasis on Patients e" 75 Years of Age). An
nownie nie ulegną podwyższeniu. American Heart Association Scientific Statement
From the Council on Clinical Cardiology Subcommit-
Piśmiennictwo tee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Preven-
Kokkinos P.E., Papademetriou V. Exercise and hyperten- tion. Circulation 2002; 105: 1735 1743.
sion. Coron. Artery Dis. 2000; 11: 99 102.
Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as Cardiovascular
5.12. Rehabilitacja kobiet
Therapy. Circulation 1999; 99: 963 972.
Van Baak M.A. Exercise and hypertension: facts and un- Wyniki rehabilitacji kobiet są tak samo korzyst-
certainties. Br. J. Sports Med. 1998; 32: 6 10. ne jak mężczyzn.
A40 www.fc.viamedica.pl
Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych
U kobiet częściej niż u mężczyzn przeprowa- dziennie zamiast jednego dłuższego bloku tre-
dza się rehabilitację w warunkach stacjonarnych, ze ningowego.
względu na fakt, że zwykle kobiety są starsze, czę-
ściej samotne, częściej cierpią na schorzenia współ- Piśmiennictwo
istniejące. Jakicic J.M., Wing R.R., Butler B.A. i wsp. Prescribing
W przypadku ćwiczeń rehabilitacyjnych u kobiet: exercise in multiple short bouts versus one continu-
 w kwalifikacji i doborze ćwiczeń należy ous bout: effect on adherence, cardiorespiratory fit-
uwzględniać dodatkowe schorzenia, szczegól- ness, and weight loss in overweight women. Int.
nie osteoporozę; J. Obes. 1995; 19: 893 901.
 istnieje możliwość prowadzenia ćwiczeń w gru- Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car-
pach mieszanych z mężczyznami o podobnej to- diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st centu-
lerancji wysiłku; ry. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.
 w warunkach domowych lepsze efekty uzysku- Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as Cardiovascular
je się, stosując krótkie okresy ćwiczeń 2 3 razy therapy. Circulation 1999; 99: 963 972.
www.fc.viamedica.pl A41