Folia Cardiologica Excerpta
2008, tom 3, nr 8 9, 375 382
Copyright � 2008 Via Medica
PRACA POGL
DOWA ISSN 1896 2475
Borelioza z Lyme  niedoceniany problem
w praktyce kardiologa
Ewa Maroszyńska-Dmoch1 i Beata Wożakowska-Kapłon1, 2
1
Świętokrzyskie Centrum Kardiologii w Kielcach
2
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach
Streszczenie
Borelioza z Lyme jest wielonarządową, przewlekłą chorobą bakteryjną o bogatej symptomatolo-
gii, często naśladującą inne schorzenia, manifestującą się objawami klinicznymi, głównie
skórnymi, stawowymi, neurologicznymi i kardiologicznymi. Czynnikiem etiologicznym są kręt-
ki Borrelia burgdoferi sensu lato. Zakażenia te przenoszą kleszcze (Ixodidae). Póz
no rozpo-
znana i niewłaściwie leczona borelioza może być groz
na i powodować trwałe uszkodzenia
narządów. Ostatnio obserwuje się silną tendencję wzrostową zachorowań na boreliozę. Zajęcie
mięśnia sercowego (Lyme carditis) należy do stosunkowo rzadkich, ale poważnych postaci
klinicznych boreliozy z Lyme, uznawanych według aktualnych poglądów za główną przyczynę
zgonów w tej jednostce chorobowej. Ustalenie rozpoznania jest zazwyczaj trudne i opiera się na
obrazie klinicznym, wywiadzie epidemiologicznym i badaniach serologicznych (testy: ELISA
i Western Blot, interpretowane zgodnie z rekomendacjami instytucji koordynujących prewen-
cję boreliozy w Europie i Stanach Zjednoczonych). W artykule omówiono aktualny stan wiedzy
na temat boreliozy z Lyme na podstawie piśmiennictwa polskiego i zagranicznego, ze szczegól-
nym uwzględnieniem aspektów kardiologicznych choroby. Przedstawiono również obowiązują-
ce wytyczne dotyczące diagnostyki i terapii. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 375 382)
Słowa kluczowe: borelioza z Lyme, Borrelia burgdoferi, kleszcze, zapalenie
mięśnia sercowego, antybiotykoterapia
i krążenia. Dodatkową trudność może stanowić fakt
Wstęp
bagatelizowania przez wiele osób incydentu ukąsze-
Borelioza z Lyme  choroba z Lyme, krętko- nia przez kleszcze.
wica kleszczowa (LB, Lyme borreliosis)  stanowi Z kolei wiedza o tej chorobie zarówno wśród
narastający problem kliniczny, który wynika z da- lekarzy pierwszego kontaktu, jak i lekarzy spe-
nych epidemiologicznych o rozpowszechnieniu tej cjalistów jest niedostateczna, co powoduje częste
jednostki chorobowej, trudności diagnostycznych nieuwzględnianie w procesie diagnostycznym zaka-
związanych z bogatą, lecz mało swoistą symptoma- żenia bakterią Borrelia burgdoferi (BB). Według piś-
tologią, polimorfizmu i potencjału patogenności sa- miennictwa prawdopodobnie tylko 1/7 przypadków
mego krętka, co czyni go trudnym do zwalczenia dla LB na świecie jest właściwie rozpoznawana [1].
ludzkiego układu odpornościowego. Konsekwencje Borelioza stanowi przedmiot intensywnych
nieleczonej boreliozy są poważne, zwłaszcza dla badań naukowych, które zaowocowały poznaniem
układu mięśniowo-szkieletowego, nerwowego wielu mechanizmów patogenetycznych i reakcji
Adres do korespondencji: Dr med. Ewa Maroszyńska-Dmoch, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Wojewódzki Szpital
Zespolony, ul. Grunwaldzka 45, 25 736 Kielce, tel./faks (0 41) 367 13 61, e-mail: [e-mail]
www.fce.viamedica.pl 375
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8 9
immunologicznych w zakażonym organizmie i znacz- krętka Borrelia burgdoferi, przenoszoną na człowie-
nym postępem w zakresie nowoczesnej diagnostyki ka w wyniku ukąszenia przez zarażonego kleszcza
schorzenia. z rodzaju Ixodes i charakteryzującą się szerokim
Niewątpliwie powstanie instytucji koordynują- spektrum wielonarządowych objawów klinicznych,
cych prewencję boreliozy w Stanach Zjednoczonych głównie skórnych, stawowych, neurologicznych
oraz w Europie (CDC, Centers for Disease Control i kardiologicznych. Czynnikiem etiologicznym bo-
and Prevention; EUCALB, European Union Concer- reliozy są bakterie Gram-ujemne z rzędu Spirocha-
ted Action on Risk Assesment in Lyme Borreliosis) etales (krętki), rodziny Spirochaetaceae, rodzaju Bor-
uporządkowało wiedzę na ten temat i przyczyniło relia, który obejmuje 3 chorobotwórcze gatunki:
się do sformułowania wytycznych diagnostyczno- Borrelia burgdoferi sensu stricte (s.s.), Borrelia ga-
-terapeutycznych. Obowiązujące algorytmy postępo- rinii i Borrelia afzelii, nazywane wspólnie Borrelia
wania diagnostycznego i terapeutycznego są reko- burgdoferi sensu lato (s.l.) [5, 6]. W Ameryce Pół-
mendowane przez Amerykańskie Towarzystwo Cho- nocnej występuje jedynie Borrelia burgdoferi s.s.,
rób Zakaz
nych (IDSA, Infectious Diseases Society of w Europie dominują 2 gatunki: Borrelia afzelii i Bor-
America). Niemniej niektóre z zaleceń wzbudzają kon- relia garinii, natomiast w Azji znaleziono wyłącz-
trowersje i prowokują do dyskusji, a nawet sporów. nie Borrelia afzelii i Borrelia garinii [6]. Ważnymi
nosicielami tych patogenetycznych krętków ludz-
kiej boreliozy są kleszcze rodzaju Ixodes scapularis
Epidemiologia
i Ixodes pacificus w Stanach Zjednoczonych, Ixodes
Choroba została rozpoznana po raz pierwszy ricinus w Europie oraz Ixodes persulcatus w Azji [5].
w 1975 roku w małym miasteczku Lyme w stanie Naturalnym rezerwuarem BB są małe gryzonie, ale
Connecticut (Stany Zjednoczone). Następnie poja- także inne zwierzęta wolno żyjące (jelenie, sarny,
wiły się przypadki zachorowań w 43 stanach USA, wilki) oraz domowe (psy, konie, owce, krowy), na
głównie wzdłuż północno-zachodniego wybrzeża. których żerują kleszcze. Warto zaznaczyć, że
Borelioza jest obecnie dobrze znana w Europie wszystkie 3 stadia rozwojowe pajęczaka  larwa,
(zwłaszcza środkowej). Notuje się również zacho- nimfa (postać pośrednia) i dorosły osobnik (imago)
rowania na terenie Rosji, w Chinach, Japonii i Au-  mogą być nosicielami chorobotwórczych krętków
stralii [2]. Jest najczęstszą chorobą zakaz
ną prze- i sprawcami zakażenia. Nimfy, uchodzące za szcze-
noszoną przez kleszcze. W ciągu kilku ostatnich lat gólnie agresywne formy rozwojowe kleszczy, ata-
obserwuje się stałą wzrostową tendencję zachoro- kują wiosną i wczesnym latem. Są bardzo małe
walności na LB zarówno w Europie, jak i w Stanach i trudne do zauważenia. Mija zwykle kilka godzin
Zjednoczonych [3, 4]. Dane epidemiologiczne pocho- od ukąszenia, zanim pajęczak zacznie odżywiać się
dzące z Polski są szacunkowe i prawdopodobnie krwią żywiciela, a więc wykazywać zdolność do wy-
mocno zaniżone ze względu na częste nierozpozna- woływania choroby. Zazwyczaj transmisja krętka do
wanie choroby (np. zakażenie za pośrednictwem organizmu ludzkiego następuje w ciągu 24 72 go-
nimfy, postaci pośredniej kleszcza, jest trudne do dzin obecności kleszcza w skórze, dlatego też czę-
zidentyfikowania), a także częste jej niezgłaszanie sta kontrola i usuwanie roztocza należą do działań
i nierejestrowanie. Według danych Głównego In- profilaktycznych boreliozy [5, 6]. Prawdopodobień-
spektora Sanitarnego w 2004 roku zarejestrowa- stwo przekazania patogenów przez kleszcza wzra-
no 3822 przypadki zachorowań na boreliozę w Pol- sta do ponad 90% po upływie 24 godzin. Obecnie
sce, w 2005 roku  4409, a w 2006 roku  6694 uważa się, że borelioza może stanowić zespół infek-
przypadki LB [3, 4]. Z danych Państwowego Zakła- cji odkleszczowych, ponieważ kleszcze zakażone są
du Higieny wynika, że liczba zarejestrowanych za- zwykle również innymi patogenami, takimi jak bak-
chorowań wynosiła w 2007 roku około 8000 [3]. Pol- terie, pierwotniaki, wirusy (np. Babesia microti,
ska jest uznawana za teren endemiczny tej choro- Anaplasma phagocytophilum, Bartonella, Ehrlichia,
by, co oznacza, że nie ma w naszym kraju obszarów wirus odkleszczowego zapalenia opon mózgowych)
wolnych od zakażonych BB kleszczy, a wojewódz- [5 7]. Koinfekcje, głównie Anaplasma phagocytophi-
twa podlaskie, warmińsko-mazurskie i opolskie sta- lum [odpowiedzialna za ludzką anaplazmozę granu-
nowią tereny szczególnego zagrożenia. locytarną (HGA, human granulocytic anaplasmosis)]
i/lub Babesia microti (odpowiedzialna za babeszjo-
zę), zmieniają obraz kliniczny LB (atypowa borelio-
Definicja i etiologia
za), utrudniają diagnostykę i leczenie [4, 5, 7]. W Pol-
W ujęciu klasycznym boreliozę definiuje się sce, według danych z badań Stanczaka i wsp. [8],
jako przewlekłą chorobę zapalną wywołaną przez około 5% kleszczy Ixodes ricinus jest zakażonych
376 www.fce.viamedica.pl
Ewa Maroszyńska-Dmoch i Beata Wożakowska-Kapłon, Borelioza z Lyme
zarówno BB s.l., jak i Anaplasma phagocytophilum nictwem krwi rozsiewać się do różnych narządów
[4]. Z kolei Skotarczyk i wsp. [9] wykazali, że w Pol- i innych miejsc skóry. Ich obecność można także
sce 16,7% kleszczy zainfekowanych jest BB s.l., wykazać w zapalnie zmienionej błonie maziowej sta-
13,3%  Borrelia microti, 4,5%  Anaplasma pha- wów, w mózgu, miokardium, siatkówce, mięśniach
gocytophilum, zaś 3,8% tych roztoczy jest równocześ- i innych tkankach [6]. Powszechnie zaakceptowa-
nie zakażonych 2 lub 3 powyższymi patogenami [9]. no zaproponowany przez Asbrink i Hovmark [12]
Na obecność kopatogenów u chorego na LB wska- podział kliniczny choroby, który wyróżnia: borelio-
zuje występowanie wysokiej gorączki przez ponad zę wczesną (stadium zakażenia ograniczonego i za-
48 godzin pomimo antybiotykoterapii, stwierdze- każenia rozsianego) oraz póz
ną (stadium zakażenia
nie anemii o niejasnej etiologii (babeszjoza), leu- przewlekłego) [13]. Wczesna borelioza z Lyme w sta-
kopenii (HGA) i/lub trombocytopenii (babeszjoza dium zakażenia ograniczonego cechuje się: rumie-
i HGA) [4]. niem wędrującym, chłoniakiem limfocytarnym skó-
ry, zaś w stadium zakażenia rozsianego: rumieniem
wędrującym mnogim, wczesną neuroboreliozą, zapa-
Patogeneza
leniem stawów, zapaleniem mięśnia sercowego oraz
Teorie dotyczące mechanizmów patogenetycz- innymi zmianami narządowymi. Póz
na borelioza
nych boreliozy uwzględniają bezpośredni, toksycz- z Lyme w stadium zakażenia przewlekłego obejmu-
ny wpływ krętka, związany z migracją w głąb tka- je: przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn,
nek, adhezją do komórek gospodarza, unikalną stra- neurologiczne, reumatologiczne lub inne zmiany
tegią życiową bakterii oraz udział w złożonych narządowe utrzymujące się ponad 12 miesięcy.
reakcjach immunologicznych i autoimmunologicz- Rumień wędrujący (ECM, erythema chronicum
nych [4, 6, 10, 11]. Borrelia burgdoferi, aby podtrzy- migrans) jest jedynym, patognomonicznym objawem
mać swój właściwy cykl życiowy, dokonuje adapta- boreliozy. Tworzy go początkowo mała czerwona
cji do zmieniających się warunków środowiska plamka lub grudka, która rozszerza się (często
(kleszcz, kręgowiec, różne tkanki ludzkie). z centralnym przejaśnieniem w środku) do średni-
W odpowiedzi na zmienne czynniki środowi- cy nawet kilkudziesięciu centymetrów, z typową lo-
skowe BB może ulegać transformacji morfologicz- kalizacją na kończynach i tułowiu u dorosłych,
nej  od ruchliwych form spiralnych (krętek), po- zaś u dzieci na głowie i szyi [2, 14]. Zmiana ta wy-
przez nieruchliwe formy przetrwalnikowe: formy L stępuje według jednych autorów mniej niż 50% cho-
(bez ściany komórkowej), cysty i blebs (spory-pę- rych [5], według innych  w 70 80% przypadków
cherzyki pozakomórkowe). Niektóre z tych postaci [6, 15]. Często towarzyszą jej objawy grypopodobne.
ukrywają materiał genetyczny i stają się czasowo Według zaleceń CDC średnica zmiany wynosząca
nierozpoznawalne przez układ immunologiczny ponad 5 cm jest cechą pozwalającą na odróżnienie
człowieka, blebs natomiast zawierają lipoproteiny ECM od skórnego odczynu hiperergicznego wystę-
powierzchniowe błony zewnętrznej OspA, OspB, pującego bezpośrednio po ukłuciu przez kleszcza.
OspD i inne, które są silnymi induktorami reakcji Chłoniak limfocytarny skóry (LBC, lympha-
zapalnej [6, 11]. Heterogenność, zmienność anty- denosis benigna cutis) jest pojedynczym, małym,
genowa BB, a także zanikanie wielu antygenów sinoczerwonym guzkiem, umiejscowionym typowo
w różnych stadiach choroby i różnych stanach fizjo- na płatkach usznych lub na gruczole piersiowym,
logicznych krętków stanowią o ich zjadliwości, po- występującym u około 1% chorych [14]. Postać roz-
wodują unikanie odpowiedzi immunologicznej, siana choroby, obejmująca najczęściej zapalenie sta-
a więc brak skuteczności obrony immunologicznej. wów, zaburzenia neurologiczne i kardiologiczne,
Wpływa to na dynamikę procesu chorobowego pojawia się od 2 tygodni do kilku miesięcy od zaka-
(zmiany w natężeniu choroby, nawroty), oporność żenia, najczęściej, gdy nie wdrożono wcześniej te-
na antybiotyki i może utrudniać interpretację testów rapii lub w razie jej nieskuteczności.
diagnostycznych. Zapalenie stawów ma zwykle charakter na-
wrotowy, obejmuje duże stawy obwodowe, najczę-
ściej kolanowe, z przemijającym obrzękiem i bólem,
Obraz kliniczny
bogatobiałkowym wysiękiem oraz infiltracją granu-
Po okresie wylęgania trwającym 3 32 dni drob- locytami [1, 2, 6].
noustroje wędrują w powierzchownych warstwach Zaburzenia neurologiczne w przebiegu bo-
skóry, wywołując tak zwany rumień wędrujący. reliozy rozwijają się u około 15% pacjentów [2] jako
Mogą wnikać do okolicznych węzłów chłonnych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie
powodując miejscową limfadenopatię lub za pośred- nerwów czaszkowych (charakterystyczne jest
www.fce.viamedica.pl 377
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8 9
porażenie nerwu twarzowego), a także pod posta- logicznej z udziałem makrofagów, limfocytów CD4,
cią objawów korzeniowych, zapalenia mózgu i rdze- CD8, prozapalnych cytokin i układu dopełniacza,
nia kręgowego lub obwodowej neuropatii. Zapale- a także indukcji mechanizmów autoimmunologicz-
nie mózgu i rdzenia wywołane przez BB może kli- nych [4, 6, 10, 15].
nicznie przebiegać podobnie jak pierwszy epizod Dane z piśmiennictwa sugerują, że stan zapal-
stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex) [13]. ny w mięśniu sercowym może trwać różnie długo,
Wydaje się, że największym neurotropizmem ce- nawet po całkowitej eradykacji krętków z miokar-
chuje się Borrelia garinii, gatunek ujawniony tylko dium w wyniku standardowej antybiotykoterapii
w Europie i Azji [6]. (przewlekła borelioza, zespół poboreliozowy) [6, 10].
Wyniki badań przeprowadzonych na modelach zwie-
rzęcych wskazują na dodatnią zależność między
Kardiologiczne objawy boreliozy
nasileniem narządowych zmian patologicznych
Pierwszy opis 20-osobowej grupy chorych a genotypem BB oraz liczbą krętków w tkankach do-
z zajęciem mięśnia sercowego (LC, Lyme carditis) celowych. Nie obserwuje się natomiast korelacji
w przebiegu boreliozy przedstawili Steere i wsp. dynamiki i przebiegu choroby ze stężeniem prze-
w 1980 roku [16], dokonując wielu istotnych spo- ciwciał przeciw Borrelia burgdoferi [4, 10, 18]. Ocena
strzeżeń, potwierdzonych w dalszych badaniach. Za- histopatologiczna bioptatów endomiokardialnych
uważono, że najczęstszą manifestacją kardiologiczną chorych na boreliozę ludzi i ssaków naczelnych
choroby były zmiennego stopnia zaburzenia prze- wykazuje wieloogniskowe nacieki złożone z komó-
wodzenia przedsionkowo-komorowego (I III�), rek jednojądrzastych: limfocytów T, plazmocytów,
z tendencją do progresji do bloku całkowitego, makrofagów zlokalizowanych głównie w przestrze-
zwłaszcza przy odstępie PR wynoszącym ponad niach międzykomórkowych z cechami uszkodzenia:
0,3 s, wymagające czasowej stymulacji serca u oko- martwicy miocytów, włóknienia i obrzęku [4, 10, 18].
ło 30% pacjentów z objawami [10, 16]. Również pi- Według Cadavidiego i wsp. [18], którzy podjęli pró-
śmiennictwo polskie dotyczące LC dostarcza opisów bę charakterystyki histopatologicznej zmian w ser-
przypadków boreliozy z zajęciem serca i zaburzenia- cu u 39 dorosłych małp z gatunku Macaca mulatta
mi przewodzenia przedsionkowo-komorowego [15]. zakażonych Borrelia burgdoferi s.s., szczep N40, pro-
Zmiany w układzie krążenia wynikają z rozsie- ces zapalny w sercu z mobilizacją komórek jedno-
wu bakterii drogą krwionośną oraz chłonną i ujaw- jądrzastych i wzrostem depozytów IgG i IgM jest
niają się najczęściej w okresie wczesnej infekcji zjawiskiem powszechnym i ma z reguły przebieg
rozsianej, czyli po około 20 60 dniach, a nawet po łagodny u osobników immunokompetentnych.
kilku miesiącach od ukąszenia przez kleszcza. Au- W przypadku małp poddanych immunosupresji ob-
torzy donoszą o występowaniu również przewlekłych serwowano mnogie, żywe krętki obecne przeważ-
postaci kardiologicznych choroby z możliwością nie w tkance łącznej przedsionków, komór i aorty
trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego [10, 17]. (nie zidentyfikowano bakterii wewnątrz makrofa-
Istnieje pogląd, że zajęcie serca w przebiegu bore- gów i kardiomiocytów) [18]. Przyjmuje się, że brak
liozy z Lyme przyczynia się do zwiększenia śmier- kompetencji immunologicznej, najczęściej w wyni-
telności w tej jednostce chorobowej [4]. ku przewlekłej immunosupresji, zwiększa podat-
Objawy zajęcia mięśnia sercowego są stosun- ność na zakażenie, nasila stopień inwazji tkanek
kowo rzadkim powikłaniem boreliozy, notowanym serca krętkami BB i wpływa negatywnie na dyna-
u około 4 10% nieleczonych chorych w Ameryce mikę procesu chorobowego [4, 18, 19]. U pacjen-
Północnej oraz u 0,3 4% zakażonych BB w Euro- tów po transplantacji serca (oraz innych narządów)
pie [4, 10, 15]. Zróżnicowanie wskaz
nika rozpo- w przypadku LB zaleca się znacznie dłuższą anty-
wszechnienia LC wiąże się z opisanym powyżej biotykoterapię niż rekomendowana w aktualnych
geograficznym rozmieszczeniem poszczególnych wytycznych [19].
gatunków krętka na świecie i z ich różnym tropi- Najczęstszą manifestacją kliniczną LC jest blok
zmem narządowym. Borrelia burgdoferi s.s. wydaje przedsionkowo-komorowy o zmiennym stopniu nasi-
się najbardziej artrogennym i kardiogennym spo- lenia, z tendencją do samoistnego ustępowania nawet
śród krętków boreliozy z Lyme [4, 6]. bez zastosowania antybiotykoterapii [4, 6, 10, 15].
Rozwinięcie się procesu chorobowego w ser- Opisywano jednak objawowe bloki całkowite z to-
cu jest następstwem bezpośredniej inwazji bakte- warzyszącymi zaburzeniami hemodynamicznymi, ze-
rii (wielokrotnie identyfikowano obecność żywych społami Morgagniego, Adamsa i Stokesa, w przypadku
krętków w bioptatach mięśnia sercowego) oraz uru- których stała stymulacja okazała się konieczna pomi-
chomienia wielokierunkowej odpowiedzi immuno- mo terapii antybiotykami zgodnie z obowiązującymi
378 www.fce.viamedica.pl
Ewa Maroszyńska-Dmoch i Beata Wożakowska-Kapłon, Borelioza z Lyme
standardami [15, 20]. Z kolei opóz
nione rozpozna- objawy kardiologiczne, zmienność ich nasilenia,
nie LC może być odpowiedzialne za zbyt pochopne naśladowanie powszechnie występujących chorób
decyzje o implantacji kardiostymulatorów na stałe miażdżycowopochodnych rozpoznanie LC stanowi
przed wdrożeniem właściwego leczenia przyczyno- wyzwanie dla klinicystów, tym bardziej że dyspo-
wego antybiotykami [15]. Znacznie rzadziej wystę- nujemy możliwością terapii przyczynowej, stosun-
pują bloki odnóg i inne zaburzenia przewodzenia kowo prostej, dającej poprawę stanu zdrowia i wpły-
śródkomorowego, a także objawy przemijającej dys- wającej korzystnie na rokowanie. Reasumując, po-
funkcji węzła zatokowego. Infekcji boreliozowej dejrzenie LC opiera się na:
mogą również towarzyszyć nietypowe zaburzenia  obrazie klinicznym choroby (wytyczne EUCALB),
rytmu serca: dodatkowe pobudzenia komorowe  wywiadzie epidemiologicznym (kontakt z klesz-
i nadkomorowe, epizody częstoskurczu napadowe- czem, grupy ryzyka, pobyt w rejonie endemicz-
go oraz migotania przedsionków [4]. Następstwem nym),
inwazji krętków może być także zwykle łagodne za-  określonym profilu serologicznym,
palenie mięśnia sercowego (myocarditis, pericardi-  identyfikacji obecności krętków: biopsja endo-
tis), czasem z wysiękiem do worka osierdziowego. miokardialna, próbki płynu osierdziowego [pre-
Sporadycznie opisywano również pancarditis o nie- parat bezpośredni z zastosowaniem metody
korzystnym rokowaniu [4, 10, 14, 16, 21]. Zajęcie srebrzenia Warthina-Starry ego, posiew, meto-
przez proces chorobowy mięśnia sercowego obja- da amplifikacji kwasów nukleinowych krętka
wia się niekiedy nietypowymi zmianami w EKG  reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR, poly-
(nieswoiste zmiany zespołu ST-T, wydłużenie od- merase chain reaction)] [4, 10, 22, 24].
stępu QT, zaburzenia rytmu i przewodzenia), wzro-
stem stężenia biochemicznych markerów uszkodze-
Borelioza przewlekła  zespół po LB
nia mięśnia sercowego, uogólnionymi zaburzenia-
mi kurczliwości w badaniu echokardiograficznym Według Burrascano rozpoznanie przewlekłej
i innych badaniach obrazowych (rezonans magne- fazy boreliozy opiera się na następujących kryte-
tyczny, scyntygrafia z użyciem galu) [4, 10, 21]. riach [5,7]:
W polskim piśmiennictwie zaprezentowano przypa-  choroba jest obecna przez przynajmniej rok;
dek boreliozowego zapalenia serca imitującego  utrzymują się przewlekle poważne objawy neu-
swoją symptomatologią ostry zespół wieńcowy [4]. rologiczne lub stawowe;
Istnieją opisy jednoczesnego zajęcia serca oraz wy-  infekcja BB jest aktywna pomimo zastosowa-
stąpienia zaburzeń psychicznych w przebiegu LB nej antybiotykoterapii.
(deficyty neuropsychologiczne: zaburzenia pamię- Oprócz objawów stawowych i neurologicznych
ci i koncentracji) [22]. Problemy psychiatryczne ten etap choroby może się charakteryzować rozma-
o różnym nasileniu dotyczące najczęściej funkcji po- itymi symptomami ogólnymi i narządowymi, co
znawczo-mnestycznych i emocjonalnych występują utrudnia rozpoznanie czynnika etiologicznego. Me-
u większości chorych z LB [22]. taanaliza Cairns i Godwina obejmująca 504 badanych
Szacuje się, że w około 50% przypadków zacho- i 530-osobową grupę kontrolną dowodzi, że niektó-
rowań na LC przebieg jest bezobjawowy, widoczna rzy pacjenci (ok. 5%) po przebytej infekcji borelio-
jest skłonność do samoograniczania procesu choro- zowej (3 6 lat od zakażenia) wykazują, pomimo za-
bowego, a całkowite ustąpienie zmian w sercu uzy- stosowania właściwej terapii antybiotykami, obja-
skuje się u ponad 90% chorych [4, 10]. Jednak wy choroby trwające latami, określane jako zespół
w pewnym odsetku zachorowań borelioza przecho- poboreliozowy [25]. Wśród objawów dominujących
dzi w fazę przewlekłą, tylko częściowo poddającą się w przewlekłej LB zarejestrowano: zmęczenie, bóle
leczeniu, prowadząc do trwałego uszkodzenia mię- kostno-mięśniowe oraz zaburzenia funkcji poznaw-
śnia sercowego i jego niewydolności (kardiomiopa- czych (problemy z pamięcią, koncentracją, formu-
tia rozstrzeniowa), czasem nakładając się na inne łowaniem myśli) [25].
schorzenia, na przykład chorobę wieńcową [4, 10,
17, 23]. Niektórzy autorzy zagraniczni wykazali
Diagnostyka
obecność przeciwciał przeciwko BB u 32,7% cho-
rych z przewlekłą niewydolnością serca oraz u 11% Borelioza z Lyme stanowi często poważny pro-
osób oczekujących na przeszczep serca, co sugeru- blem diagnostyczny, gdyż jest chorobą o fazowym
je możliwy związek przewlekłej infekcji Borrelia przebiegu, różnorodnej lokalizacji układowej i cha-
burgdoferi z rozwojem póz
nych następstw kardio- rakterze objawów klinicznych sugerujących inne
logicznych [10, 17]. Ze względu na często nietypowe schorzenia. Według Burrascano każda borelioza jest
www.fce.viamedica.pl 379
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8 9
inna [7]. Generalnie chorobę definiuje się na pod- stwarza kontrowersje w podejściu do postępowa-
stawie obrazu klinicznego i badań serologicznych. nia w boreliozie. Poza standardową diagnostyką bo-
Istotne mogą się okazać dane z wywiadu: incydent reliozy użyteczne jest badanie preparatów bezpo-
ukąszenia przez kleszcza, zawody wysokiego ryzy- średnich w mikroskopie (krew, płyn mózgowo-
ka (leśnicy, drwale, rolnicy), pobyt na obszarach rdzeniowy, bioptat skóry), ocena histopatologiczna
endemicznego występowania LB, obecność rumie- materiału biopsyjnego (odpowiednie barwienie, im-
nia wędrującego, patognomonicznego objawu kli- pregnacja srebrem) czy rzadko stosowana i trudna
nicznego. Należy zaznaczyć, że u około 1/3 chorych hodowla krętków Borrelia z tkanek i płynów ustro-
zmiany na skórze mogą w ogóle nie wystąpić, co jowych (metody inwazyjne, uruchamiane do roz-
utrudnia i opóz
nia proces diagnostyczny [26]. Ba- strzygania wyjątkowo trudnych przypadków diagno-
dania serologiczne opierają się na wykrywaniu wy- stycznych).
tworzonych przez chorego przeciwciał klasy IgM
i IgG skierowanych przeciwko krętkom BB. Zale-
Leczenie
cona przez EUCALB dwustopniowa diagnostyka bo-
reliozy z Lyme polega na wykonaniu w pierwszym W Polsce obowiązują standardy leczenia bore-
etapie badań przesiewowego testu serologicznego liozy zgodne z zaleceniami Amerykańskiego Towa-
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay rzystwa Chorób Zakaz
nych, Europejskiego Cen-
 metoda immunoenzymatyczna), a następnie trum Nadzoru nad Boreliozą i Polskiego Towarzy-
przeprowadzeniu testu Western Blot [7, 10, 13, 26, 27]. stwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaz
nych
Według firmy Biomedica wynik testu ELISA (PTEiLChZ). Decyzję o terapii i jej procedurze po-
w surowicy uznaje się za ujemny, gdy wynosi poni- dejmuje lekarz, głównie na podstawie obrazu kli-
żej 9 BBU/ml (Biomedica Borrelia Unit/ml), za wąt- nicznego, uwzględniając wywiad epidemiologiczny
pliwy, gdy mieści się w zakresie 9 11 BBU/ml, na- i wyniki badań dodatkowych. Rokowanie w borelio-
tomiast za dodatni, gdy przekracza 11 BBU/ml. zie z Lyme zależy od szybkiego i poprawnego lecze-
W płynie mózgowo-rdzeniowym za wynik dodatni nia. Antybiotykoterapia, która jest jedyną skuteczną
uznaje się wartość powyżej 5 BBU/ml [13]. Kwe- metodą leczenia przyczynowego, obejmuje nastę-
stionowana ze względu na niską czułość (55 70% pujące leki doustne: amoksycylina, doksycyklina,
wyników fałszywych) metoda ELISA funkcjonuje ze cefuroksym przez okres 14 21 dni oraz dożylne:
względu na szybkość analizy, niski koszt i być może ceftriakson, cefotaksym (cefalosporyny III genera-
brak wiedzy o jej małej przydatności; jest ona weryfi- cji) i penicylina G do 28 dni podawania [5, 27, 30].
kowana za pomocą metody Western Blot traktowanej Szczegółowe rekomendacje PTEiLChZ dotyczące
jako test eliminowania wyników fałszywie dodatnich leczenia różnych postaci boreliozy przedstawiono
i z wartościami granicznymi [26, 28]. Podsumowując, w tabeli 1.
trudności interpretacyjne testów serologicznych Według Steere a w razie stwierdzenia w skórze
wynikają z póz
nego pojawiania się przeciwciał po kleszcza wypełnionego krwią albo pozostającego
zakażeniu (4 6 tygodni), cech biologicznych kręt- w niej powyżej 24 godzin zaleca się jednodniowe le-
ków (zmienność antygenowa, wewnątrzkomórkowe czenie doksycykliną 2 razy 100 mg doustnie [6].
przebywanie bakterii, ukrywanie patogenu w obsza- W opozycji do standardów diagnostyki i leczenia
rach immunologicznie uprzywilejowanych), wiąza- opracowanych przez IDSA w Stanach Zjednoczo-
nia przeciwciał w kompleksach immunologicznych, nych (zakwestionowanych zresztą w maju 2008 r.
wcześniejszego zastosowania antybiotykoterapii, przez prokuratora generalnego USA) jest grupa
upośledzonej odporności czy wreszcie z niedoskona- badaczy reprezentujących International Lyme and
łości samych metod diagnostycznych [10, 11, 28, 29]. Associated Diseases Society (ILADS), postulujących
Odsetek osób zakażonych stale seronegatywnych znacznie bardziej agresywną formę terapii zakaże-
ocenia się na 7 15% [29]. Nowoczesna diagno- nia BB [5, 7, 28]. Podkreślają oni, że borelioza, po-
styka boreliozy opiera się na testach wykrywających dobnie jak inne choroby wywołane krętkami (np.
materiał genetyczny bakterii: PCR i real time kiła), wymaga długotrwałej terapii (czasem wielo-
PCR, które charakteryzują się wysoką czułością miesięcznej, aż do ustąpienia wszystkich objawów),
i swoistością (wynik pozytywny jest dowodem bez- aby uchronić chorego przed nawrotami choroby
pośrednim na obecność bakterii we krwi) i zapew- i trwałymi uszkodzeniami narządów. Zawsze nale-
ne w przyszłości staną się one standardem w dia- ży rozważać obecność koinfekcji, ponieważ ich
gnostyce LB [24]. Należy jednak podkreślić, że nieleczenie skazuje terapię LB na niepowodzenie.
obecnie nie ma testu diagnostycznego, który potwier- Według Stowarzyszenia Chorych na Boreliozę (wpi-
dziłby, że chory został wyleczony, co między innymi sane do rejestru w Polsce na początku 2007 r.)
380 www.fce.viamedica.pl
Ewa Maroszyńska-Dmoch i Beata Wożakowska-Kapłon, Borelioza z Lyme
Tabela 1. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaz
nych dotyczące
antybiotykoterapii w leczeniu zakażenia bakterią Borrelia burgdoferi [30]
Obraz kliniczny Lek Dawkowanie Droga Czas terapii
podania (dni)
Ukłucie przez kleszcza Obserwacja i uświadomienie możliwych objawów*
Liczne ukłucia kleszczy Doksycyklina 1 � 200 mg p.o. 1
w rejonie endemicznym
osoby spoza tego terenu
Rumień wędrujący Amoksycylina 3 � 500 mg p.o. 14 21
(dzieci: 50 mg/kg/dz.)
Borrelial lymphocytyma Doksycyklina 2 � 100 mg lub p.o. 14 21
1 � 200 mg
Porażenie nerwów Aksetyl cefuroksymu 2 � 500 mg p.o. 14 21
czaszkowych (dzieci: 30 mg/kg/dz.)
Azytromycyna** 1 dz. 2 � 500 mg p.o. 5
2 5 dz. 1 � 500 mg
(dzieci: 1 dz. 1 � 20 mg
2 5 dz. 1 � 10 mg)
Penicylina V 3 � 1000 mg p.o. 14 21
Zapalenie stawów Amoksycylina 3 � 500 1000 mg p.o. 14 28
(pierwszy rzut) (dzieci: 50 mg/kg/dz.)
Doksycyklina 2 � 100 mg lub p.o. 14 28
1 � 200 mg
Aksetyl cefuroksymu 2 � 500 mg p.o. 14 28
(dzieci: 30 mg/kg/dz.)
Neuroborelioza Ceftriaxone 1 � 2000 mg i.v. 14 28
(zapalenie opon Cefotaxime 3 � 2000 mg i.v. 14 28
mózgowo-rdzeniowych, Penicillin G 3 4 mln j. co 4 h i.v. 14 28
mózgu, korzeni)
Zapalenie stawów
(nawrót)
Zapalenie mięśnia
sercowego***
Przewlekłe zanikowe Amoksycylina 3 � 500 1000 mg p.o. 14 28
zapalenie skóry
Doksycyklina 2 � 100 mg lub p.o. 14 28
1 � 200 mg
Ceftriaxone 1 � 2000 mg i.v. 14 28
Cefotaxime 3 � 2000 mg i.v. 14 28
Penicillin G 3 4 mln j. co 4 h i.v. 14 28
Zapalenie stawów Niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inna terapia objawowa; należy poszukiwać
oporne na innej przyczyny dolegliwości
antybiotykoterapię
*Ewentualne zastosowanie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200 mg) jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze
podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu; **azytromycynę zaleca się wyłącznie w przypadku oporności na
antybiotyki b-laktamowe tylko w rumieniu wędrującym  potwierdzona skuteczność; ***zapalenie mięśnia sercowego można leczyć do 21 dni,
przy czym w przypadku szybkiej poprawy dopuszczalne jest kontynuowanie leczenia antybiotykami doustnymi (jak rumień wędrujący)
chorzy powinni wiedzieć o istniejących kontrower- funkcjonowanie zawodowe, społeczne i rodzinne,
sjach w środowisku medycznym na temat boreliozy a niekiedy stanowi przyczynę poważnych powikłań
i zgodnie z prawami pacjenta wybrać sposób lecze- wielonarządowych. Szczególnie niebezpieczne mogą
nia [28]. Nie opracowano dotychczas skutecznej się okazać póz
ne powikłania boreliozy w zakresie
szczepionki przeciwko boreliozie. układu sercowo-naczyniowego, w indywidualnych
przypadkach prowadzące do zaawansowanej niewy-
dolności serca i bezpośredniego zagrożenia życia.
Podsumowanie
Ograniczony zakres wiedzy na temat boreliozy rów-
Borelioza z Lyme jest niebezpieczną chorobą, nież przyczynia się do błędów diagnostycznych.
która z reguły nie bywa bezpośrednią przyczyną Rozpoznanie LC pomimo pułapek diagnostycznych
śmierci, ale istotnie pogarsza jakość życia, zaburza jest możliwe po uwzględnieniu kilku elementów:
www.fce.viamedica.pl 381
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8 9
ehrlichiosis (HGE). Int. J. Med. Microbiol. 2002; 291 (supl. 33):
 obrazu klinicznego choroby (typowy dla LC
198 201.
blok przedsionkowo-komorowy, mniej typowe:
9. Skotarczyk B., Rymaszewska A., Wodecka B. i wsp. Molecular
zaburzenia rytmu, objawy zapalenia czy niewy-
evidence of coinfection of Borrelia burgdoferi sensu lato, human
dolności serca);
granulocytic ehrlichiosis agent, and Babesia microti in ticks from
 wywiadu dotyczącego kontaktu z kleszczem,
northwestern Poland. J. Parasitol. 2003; 89: 194 196.
zmian skórnych o charakterze rumienia wędru-
10. Grzesik P., Oczko-Grzesik B., Kępa L. Objawy kardiologiczne
jącego, przebywania na terenach endemicz-
w przebiegu boreliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol. 2004; 58: 589 596.
nych, narażenia na ukąszenia z racji wykony- 11. Witecka-Knysz E., Klimczak M., Lakwa K. i wsp. Borelioza:
Dlaczego diagnostyka jest tak trudna? Diagn. Labor. 2007
wanego zawodu;
(http://www.kidl.org.pl).
 badań serologicznych (ważna jest znajomość
12. Asbrink E., Hovmark A. Comments on the course and classifica-
dynamiki odpowiedzi immunologicznej, wery-
tion of Lyme borreliosis. Scand. J. Infect. Dis. 1991; supl. 77: 41 47.
fikacji wyników fałszywie dodatnich, możliwoś-
13. Biesiada G., Czapiel J., Sobczyk-Krupiarz I. i wsp. Neuroborelioza
ci opóz
nienia serokonwersji);
z objawami pozapiramidowymi: opis przypadku. Pol. Arch. Med.
 reakcji na terapię antybiotykową.
Wewn. 2008; 118: 314 317.
Jak wspomniano, cechy biologiczne krętka BB 14. Tarasiuk J. Borelioza z Lyme (http://www.sluzbazdrowia.com.pl/
/html/more2950d.html).
powodują trudności diagnostyczno-terapeutyczne,
15. Elikowski W., Małek M., Flieger J. i wsp. Całkowity blok przed-
brak możliwości wiarygodnego monitorowania te-
sionkowo-komorowy a borelioza z Lyme: Opis dwóch przypad-
rapii, brak jednoznacznego potwierdzenia wylecze-
ków i przegląd piśmiennictwa. Kardiol. Pol. 2007; 65: 565 570.
nia i problemy w stworzeniu skutecznej szczepion-
16. Steere A.C., Batsford W.P., Weiberg M. i wsp. Lyme carditis: Cardiac
ki. W dalszym ciągu, pomimo badań i nagłaśniania
abnormalities of Lyme disease. Ann. Intern. Med. 1980; 93: 8 16.
problemu, wiedza lekarzy na temat chorób odklesz-
17. Stanek G., Klein J., Bitter R. i wsp. Borrelia burgdoferi as an
czowych jest mała, a tylko wczesna eliminacja bak-
etiologic agent in chronic heart failure? Scand. J. Infect. Dis.
Suppl. 1991; 22: 85 87.
terii z ustroju gwarantuje wyleczenie. Z kolei po-
18. Cadavid D., Bai Y., Hodzic E. i wsp. Cardiac involvement in non-
tencjalne narażenie na infekcję BB jest ogromne.
-human primates infected with the Lyme disease spirochete Bor-
Oczekując na ujednolicenie postępowania diagno-
relia burgdoferi. Lab. Invest. 2004; 84: 1439 1450.
styczno-terapeutycznego w tej jednostce chorobowej,
19. Habedank D., Hummel M., Musci M. i wsp. Lyme carditis
konieczne jest uwzględnianie zakażenia bakterią BB
11 years after heart transplantation: a case report. Transplanta-
w procesie diagnostycznym i współpraca lekarzy
tion 2003; 75: 2156 2167.
wielu specjalności.
20. Bartunek P., Mrazek V., Varejka P. i wsp. Borrelia burgdoferi
as a cause of Morgagni-Adams-Stokes syndrome. Long time
follow up study. Wien. Klin. Wochenschr. 1999; 111: 964 969.
Piśmiennictwo
21. Stanek G., Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362: 1639 1647.
22. Legatowicz-Koprowska M., Gziut A.I., Walczak E. i wsp. Bore-
1. Schnarr S., Franz J.K., Krause A. i wsp. Infection and muscu-
lioza  jednoczesne zajęcie serca oraz zaburzenia psychiczne.
loskeletal conditions: Lyme borreliosis. Best. Pract. Res. Clin.
Opis przypadku. Pol. Merk. Lek. 2008; 143: 433 435.
Rheumatol. 2006; 20: 1099 1118.
23. Legatowicz-Koprowska M., Gziut A.I., Jezierski J. i wsp. Bore-
2. Berkow R. red. Choroba z Lyme. Podręcznik diagnostyki i terapii.
lioza serca  gorzka lekcja czy spóz
niony sukces diagnosty-
MSD Manual. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1995:
czny? Opis przypadku. Kardiol. Pol. 2007; 65: 1228 1230.
171 174.
24. Nowoczesna diagnostyka boreliozy (http://www.zdrowie.wlkp.pl).
3. Państwowy Zakład Higieny. Choroby zakaz
ne i zatrucia w Polsce
25. Cairns V., Godwin J. Post-Lyme borreliosis syndrome: A meta-
w 2006 roku (http://www.pzh.gov.pl/epimeld/2006/Ch_2006.pdf).
analysis of reported symptoms. Intern. J. Epidemiol. 2005; 34:
4. Rostoff P., Konduracka E., El Massri N. i wsp. Boreliozowe
1340 1345.
zapalenie serca manifestujące się jako ostry zespół wieńcowy.
26. Flieger J. Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa). Przew.
Kardiol. Pol. 2008; 66: 420 425.
Lek. 2001; 68: 86 89.
5. Jurkiewicz-Sokalska M. Borelioza. Służba Zdrowia 2007; 80 83:
27. Flisiak R., Pancewicz S. Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme.
3681 3684.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób
6. Steere A.C., Coburn J., Glickstein L. The emergence of Lyme
Zakaz
nych (http://www.borelioza.org/projekt_rekomendacji.doc).
disease. J. Clin. Invest. 2004; 113: 1093 1101.
28. Gałęziowska E. Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę
7. Burrascano J.J. Jr. Advanced topics in Lyme disease. Diagnostic
(www.borelioza.org).
hints and treatment guidelines for Lyme and other tick borne
29. Dybowska D. Borelioza  narastający problem kliniczny. Wiad.
illnesses. Wyd. 15. ILADS 2005.
Lek. 2006; 59: 23 26.
8. Stanczak J., Racewicz M., Kruminis-Lozowska W. i wsp. Coin- 30. Flisiak R., Szechiński J. Choroby odkleszczowe. W: Szczeklik A.
fection of Ixodes ricinus (Acari: Ixodidae) in northern Poland red. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006:
with the agents of Lyme borreliosis (LB) and human granulocytic 2141 2150.
382 www.fce.viamedica.pl