Kardiologia praktyczna 5 Niewydolność serca (2)

KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA
DLA LEKARZY RODZINNYCH
I STUDENTÓW MEDYCYNY
TOM V
Część 2
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Pod redakcją:
Mirosława Dłużniewskiego
Artura Mamcarza
Marka Kucha
Patryka Krzyżaka
AKADEMIA MEDYCZNA
WARSZAWA 2004
� Copyright by Mirosław Dłużniewski, Artur Mamcarz
& Patryk Krzyżak
ISBN 83-89517-40-X
Recenzent:
Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Druk i oprawa:
For-med Sp. z o.o.
Projekt graficzny serii:
Urszula Janiszewska
Korekta:
Magdalena Zielonka
Katedra i Klinika Kardiologii
II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa
tel. (22) 326 58 24, fax (22) 326 58 26
web site: www.amkard.waw.pl
e-mail: klinika@amkard.waw.pl
KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA
DLA LEKARZY RODZINNYCH
I STUDENTÓW MEDYCYNY
TOM V
Część 2
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Autorzy:
Dr n. med. Wojciech Braksator
Dr n. med. Aldona Browarek1
Lek. med. Ewa Burbicka
Dr n. med. Marek Chmielewski
Lek. med. Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska4
Lek. med. Katarzyna Cybulska
Prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski
Lek. med. Michał Drobiński
Lek. med. Włodzimierz Gierlak
Lek. med. Izabella Graczak
Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Aaniewska
Lek. med. Ilona Jędrzejewska
Dr hab. n. med. Jacek Imiela3
Lek. med. Maciej Janiszewski
Lek. med. Cezary Kępka2
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Korewicki1
Lek. med. Agnieszka Kosieradzka
Lek. med. Agnieszka Guranowska
Dr n. med. Patryk Krzyżak
Dr n. med. Hubert Krysztofiak6
Dr hab. n. med. Marek Kuch
Lek. med. Ewa Kucharczyk-Petryka
Dr n. med. Przemysław Leszek1
Lek. med. Rober Małecki3
Dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Lek. med. Michał Moszczeński
Dr n. med. Jacek Sawicki
Lek med. Grzegorz Suwalski5
Lek. med. Piotr Suwalski5
Dr n. med. Joanna Syska-Sumińska
Dr n. med. Edmund Szczepańczyk
Prof. dr hab. n. med. Ewa Szczepańska-Sadowska4
Dr n. med. Andrzej Światowiec
Lek. med. Edyta Wiśniewska
Dr hab. n. med. Adam Witkowski2
Lek. med. Karol Wrzosek
z Katedry i Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM
1
z Kliniki Niewydolności Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie
2
z Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
3
z Oddziału Wewnętrznego o Profilu Nefrologicznym, SPZOZ CSK
w Międzylesiu
4
z Katedry i Zakładu Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej AM
5
z Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii I Katedry i Kliniki Kardiologii
AM w Warszawie
6
z Instytutu Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN
SPIS TREŚCI
Część 2
1. Leki moczopędne w leczeniu niewydolności serca
Iwonna Grzywanowska-Aaniewska, Ilona Jędrzejewska 3
2. Azotany w niewydolności serca
Marek Chmielewski, Artur Mamcarz 13
3. Statyny w niewydolności serca stosować
czy nie stosować oto jest pytanie
Ilona Jędrzejewska, Marek Kuch, Patryk Krzyżak,
Mirosław Dłużniewski 22
4. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe
w niewydolności serca
Włodzimierz Gierlak, Marek Kuch 33
5. Rehabilitacja kardiologiczna w niewydolności serca
Katarzyna Cybulska, Artur Mamcarz 40
6. Niedokrwistość w przewlekłej niewydolności
serca znaczenie kliniczne, możliwości interwencji
Jacek Sawicki, Agnieszka Guranowska 53
7. Stała stymulacja serca w leczeniu niewydolności serca
Michał Moszczeński, Mirosław Dłużniewski 61
8. Metody rewaskularyzacyjne w leczeniu niewydolności serca
Cezary Kępka, Adam Witkowski 71
9. Leczenie chirurgiczne niewydolności serca
Piotr Suwalski, Grzegorz Suwalski 80
10. Rozkurczowa niewydolność serca uwagi dla lekarza praktyka
Wojciech Braksator 89
11. Obrzęk płuc
Edmund Szczepańczyk, Karol Wrzosek 95
12. Wstrząs kardiogenny
Karol Wrzosek, Edmund Szczepańczyk, Marek Kuch 106
13. Nerki w niewydolności krążenia co koniecznie należy wiedzieć
Robert Małecki, Jacek Imiela 125
14. Niewydolność serca nadzieje i perspektywy na przyszłość
Jerzy Korewicki, Przemysław Leszek, Aldona Browarek 144
1
2
I. LEKI MOCZOPDNE W LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI
SERCA
Iwonna Grzywanowska-Aaniewska, Ilona Jędrzejewska
Wprowadzone w latach sześćdziesiątych leki moczopędne działające w pętli
Henlego, w ogromnym stopniu wpłynęły na możliwość leczenia objawów za-
stoinowej niewydolności serca, przy niewielkiej toksyczności oraz dużej sku-
teczności. Do tej pory pozostają najskuteczniejszymi lekami w znoszeniu obja-
wów zdekompensowanej niewydolności serca. Dzieje się tak dzięki możliwości
osiągnięcia w krótkim czasie znacznej natriurezy.
DLACZEGO LEKI MOCZOPDNE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA?
W proces niewydolności serca (NS) zaangażowanych jest wiele mechani-
zmów. Od chwili, kiedy mięsień zaczyna być uszkodzony i nie może zapewnić
prawidłowego przepływu krwi w tkankach, zostają uruchomione mechanizmy
kompensacyjne: w pierwszym okresie w sercu, pózniej w obwodowych od-
cinkach układu krążenia. Początkowo wystarczają one do utrzymania pra-
widłowej perfuzji, jednak po pewnym czasie wtórnie obciążają niewydolne
serce, nasilając istniejące zaburzenia. Jednym z efektów ich działania jest re-
tencja sodu i wody w nerkach, prowadząca do wzrostu objętości płynów w ło-
żysku naczyniowym. Podwyższona wolemia w układzie żylnym powoduje
zwiększony powrót krwi krążącej do serca, a co za tym idzie wzrost objęto-
ści końcoworozkurczowej lewej komory i wzrost obciążenia wstępnego. Do-
chodzi do dalszego spadku kurczliwości mięśnia sercowego i pogłębiania je-
go dysfunkcji. Skutkiem tego jest zastój w żyłach płucnych odczuwany przez
chorego jako duszność, która jest klinicznym wyrazem lewokomorowej nie-
wydolności serca. W pózniejszym okresie, gdy wzrasta obciążenie prawej ko-
mory, pojawiają się cechy prawokomorowej niewydolności serca obrzęki
obwodowe, rozszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby.
Aby odwrócić powyższe patomechanizmy, czyli doprowadzić do zmniejszenia
objętości końcoworozkurczowej i obciążenia wstępnego, poprawiając tym siłę
skurczu mięśnia sercowego i zmniejszając objawy, stosowane są diuretyki: tiazy-
dowe, pętlowe oraz diuretyki oszczędzające potas. Wśród ostatniej grupy naj-
ważniejsi są antagoniści aldosteronu. Wpływają nie tylko na wolemię, ale też,
a raczej przede wszystkim, na efekty działania jednego z ważniejszych hormo-
nów biorących udział w patomechanizmie niewydolności serca aldosteronu.
Aldosteron, wchodząc w skład kaskady reakcji kompensacyjnych, odgrywa klu-
czową rolę w patogenezie niewydolności serca, w przebiegu której wydzielany
3
jest w nadmiarze i proporcjonalnie do stopnia zaawansowania choroby. W du-
żej mierze odpowiada za retencję sodu i wody. W początkowym okresie upo-
śledzenia funkcji serca jego działanie jest korzystne, jednak w pózniejszych
etapach przyczynia się do uszkodzenia mięśnia sercowego i nasilenia jego
niewydolności. Zatrzymując sód i wodę, zwiększa obciążenie serca. Obniża
stężenie jonów K+ i Mg2+, co sprzyja powstawaniu zaburzeń rytmu serca,
będących obok postępującej dysfunkcji mięśnia sercowego główną przyczyną
zgonów u chorych z niewydolnością serca. Udowodniono także, iż aldoste-
ron wpływa na przebudowę mięśnia sercowego, pobudzając fibroblasty do
zwiększonej produkcji kolagenu typu I i III. Tym samym powoduje zwięk-
szenie sztywności ścian serca i zmniejszenie jego podatności, co w efekcie
daje dysfunkcję rozkurczową. To z kolei upośledza mechanikę pracy serca.
Im mniejsza jest podatność rozkurczowa, tym większe napięcie ściany ko-
mory, czyli większe ciśnienie końcoworozkurczowe. Ponieważ obciążenie
serca zależy od wysokości ciśnienia krwi w komorze i od objętości końcowo-
rozkurczowej, zatem wyższe ciśnienie końcoworozkurczowe oznacza więk-
sze obciążenie serca i mniejszą siłę skurczu, co z kolei pogłębia niewydol-
ność. Ponadto (zgodnie z prawem Franka-Starlinga mówiącego, że siła
skurczu komór w pewnych granicach zależy od długości póznorozkurczowej
mięśnia sercowego), przy małej podatności rozkurczowej mięsień nie rozwi-
nie odpowiedniej siły skurczu, a co za tym idzie nie zapewni prawidłowej
objętości wyrzutowej.
Kolejnym szkodliwym działaniem aldosteronu jest wpływ na dysfunkcję
śródbłonka, prawdopodobnie poprzez mechanizmy związane ze zmniejsze-
niem produkcji tlenku azotu (NO). Wyraża się to zwiększoną odpowiedzią
skurczową naczyń, również niekorzystną w niewydolności serca. Ponadto al-
dosteron upośledza mechanizm odruchu z baroreceptorów.
Znając powyższe mechanizmy i skutki działania aldosteronu, łatwo zrozu-
mieć korzyści wynikające ze stosowania jego antagonistów.
LEKI MOCZOPDNE
KORZYŚCI ZE STOSOWANIA W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Wszystkie leki moczopędne zwiększają objętość wydalanego moczu i so-
du. Poprzez redukcję objętości osocza zmniejszają objawy retencji płynów
w niewydolności serca (zastój żylny, obrzęki, duszność). Zmniejszając obcią-
żenie serca, poprawiają jego funkcję. Działanie to znacząco poprawia tole-
rancję wysiłku i komfort życia pacjentów. Jednak mimo niewątpliwych ko-
rzyści klinicznych nieznany jest wpływ diuretyków na redukcję śmiertelności
w niewydolności serca. Przeprowadzenie długoterminowych badań klinicz-
4
nych dotyczących tego zagadnienia byłoby nieetyczne. Wiadomo natomiast,
że leki moczopędne są niezbędne w kontroli bilansu wodnego. Jako jedyne
wykazują skuteczność w zmniejszaniu objawów retencji płynów w niewydol-
ności serca.
Antagoniści aldosteronu, poza wymienionymi korzyściami, mają dodatko-
we zalety wynikające z ograniczenia działania aldosteronu. Poprzez zapo-
bieganie utracie Na+ i Mg2+ ograniczają tendencje do komorowych zabu-
rzeń rytmu głównej przyczyny nagłych zgonów w niewydolności serca.
Udowodniono także, iż spironolakton hamuje włóknienie i przebudowę mięś-
nia sercowego przez hamowanie produkcji kolagenu. Ponadto, dzięki po-
dobnej do digoksyny budowie cząsteczki chemicznej, wywiera dodatni wpływ
inotropowy na serce, wydłuża okres refrakcji komórek układu bodzcoprze-
wodzącego i czas trwania potencjału błonowego (działa chronotropowo
ujemnie).
LEKI MOCZOPDNE KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA GRUP
Tiazydy moczopędne i leki tiazydopodobne
Działają w korowej części ramienia wstępującego pętli Henlego oraz w po-
czątkowym odcinku cewki dalszej krętej, gdzie hamują zwrotne wchłanianie jo-
nów chlorkowych. W wyniku tego zwiększa się wydalanie jonu sodowego i wo-
dy. Siła ich działania (określana jako odsetek wydalanych jonów sodu i wody
w stosunku do całkowitej ilości tych jonów filtrowanych w kłębkach) jest umiar-
kowana i wynosi 5-10%.
Najlepiej poznanym lekiem z tej grupy jest hydrochlorotiazyd. Lek ten po
doustnym podaniu wchłania się w 65-75% i w postaci niezmienionej wydalany
jest przez nerki. Okres biologicznego półtrwania wynosi około 2,5 h. Począ-
tek działania widoczny jest po 1-2 h, najsilniejszy efekt występuje po około 4 h;
lek działa do 18-24 h. Stosowany jest doustnie raz na dobę. W niewydolności
serca dawka dobowa wynosi 25-50 mg. W przypadku małych dawek początko-
wych efekt terapeutyczny może wystąpić dopiero po kilku tygodniach, nie
należy więc zbyt szybko zwiększać dawki, jeśli nie ma takiej konieczności.
Chlortalidon jest diuretykiem tiazydopodobnym, o podobnym do hydro-
chlorotiazydu mechanizmie działania. Wykazuje się najdłuższym okresem pół-
trwania, może być w związku z tym podawany 1x na 24 lub 48 h. Efekty ubocz-
ne i interakcje są takie, jak podczas stosowania innych leków z tej grupy.
Indapamid jest preparatem tiazydopodobnym, który wykazuje skutecz-
ność hipotensyjną niezależną od działania diuretycznego. Zmniejsza reak-
5
tywność naczyń i opór obwodowy. Dzięki stosowaniu małych dawek nie upo-
śledza gospodarki węglowodanowej i lipidowej, bardzo rzadko powoduje hi-
pokaliemię. Udowodniono również, że wykazuje korzystne działanie hamu-
jące przerost lewej komory. Po podaniu doustnym wchłania się w całości.
Pokarm oraz leki alkalizujące nie mają wpływu na biodostępność leku. Stę-
żenie maksymalne we krwi osiąga po 0,5-2 h od podania. Okres półtrwania
wynosi 14-22 h (średnio 18 h). Metabolizowany jest głównie w wątrobie, wy-
dalany w 59-70% przez nerki w postaci czynnych metabolitów. W niewydol-
ności nerek obserwuje się niewielką kumulację leku, co wynika z nasilenia
jego wydalania z żółcią. Dawka dobowa wynosi 1,25-2,5 mg, w postaci o prze-
dłużonym uwalnianiu 1,5 mg. Stosowany jest 1x na 24 h.
Diuretyki pętlowe
Są lekami o największej sile działania moczopędnego odsetek wydala-
nych jonów sodu i wody wynosi ponad 15% (według niektórych autorów do
30%). Do grupy tej należą: furosemid, torasemid, bumetanid i kwas etakry-
nowy. Wszystkie działają w tym samym miejscu nefronu rdzeniowej części
ramienia wstępującego pętli Henlego, gdzie hamują wchłanianie zwrotne
chloru i wtórnie sodu, a także potasu.
Furosemid jest najczęściej stosowanym preparatem z tej grupy. Podany
doustnie osiąga szczyt działania po około 2 h, dożylnie po 30 min, kończy
działanie po około 6 h (forma doustna), dożylny po około 3 h. Wydalany jest
w 70% z moczem. W przypadku niewydolności nerek wzrasta jego wydalanie
z żółcią. W przewlekłej niewydolności serca dawka doustna wynosi zwykle
40-120 mg. W zaostrzeniach może być podawany dożylnie w dawce począt-
kowej 20-40 mg, w razie potrzeby zwiększanej o 20 mg co 2 h, pod kontrolą
bilansu płynów. Przy dużych dawkach należy pamiętać o powolnym poda-
waniu leku do 5 mg/min, z uwagi na zagrożenie utratą słuchu. Największa
dawka jednorazowa w bolusie nie może przekraczać 80 mg leku.
Torasemid jest najnowszym diuretykiem pętlowym, o najdłuższym czasie
działania. Jako pochodna furosemidu jest od niego lepszy, gdyż nie ma więk-
szości niekorzystnych działań tego ostatniego. Po podaniu zarówno jedne-
go, jak i drugiego preparatu, wydalanie sodu, chloru i moczu wzrasta linio-
wo, jednak torasemid powoduje mniejszą utratę potasu, co wykazały liczne
badania. W leczeniu NS jest równie skuteczny jak furosemid, a dodatkowo
(ponieważ ma lepsze parametry farmakokinetyczne) zmniejsza przewodnie-
nie stopniowo, zapobiegając tym samym wystąpieniu objawów niepożąda-
nych związanych ze zbyt gwałtownym odwadnianiem oraz zahamowaniu
działania diuretycznego leków (tzw. wtórna antydiureza). Po podaniu doust-
nym najsilniej działa po około 1 h, dożylnie po 10 min; kończy działanie
6
odpowiednio: po 12 h i po 6-8 h. Długi okres półtrwania osiągany jest dzię-
ki metabolizmowi głównie wątrobowemu (w 80%). Przez nerki wydalany jest
w postaci niezmienionej, w 20%. Dzięki temu nie wymaga modyfikacji da-
wek w niewydolności nerek. W niewydolności serca obserwuje się obniżenie
klirensu torasemidu w porównaniu ze zdrowymi (4 ml/min, vs 10 ml/min),
z wydłużeniem okresu półtrwania z 3 h (u zdrowych) do 4-7 h. Początkowa
dawka dobowa wynosi 5 mg, można zwiększyć ją do 20 mg, a przy braku od-
powiedzi do 100 mg/24 h. Dożylne dawki są równoważne.
Kwas etakrynowy jest obecnie bardzo rzadko stosowany ze względu na
największą wśród diuretyków ototoksyczność.
Diuretyki oszczędzające potas
Należą do nich bezpośrednie inhibitory wydzielania potasu amilorid
i triamteren oraz antagoniści aldosteronu spironolakton. Punktem uchwy-
tu dla tych leków jest cewka dalsza i odcinek korowy cewki zbiorczej, gdzie
hamują absorpcję jonów sodu i wydalanie jonów potasu, wodoru i magne-
zu. Mechanizm działania obu grup jest różny. Amilorid i triamteren hamują
wchłanianie jonów sodu bezpośrednio w komórkach nabłonkowych cewki,
w efekcie automatycznie blokując ucieczkę jonów potasu i wodoru z komór-
ki. Spironolakton zaś działa bezpośrednio na receptor dla aldosteronu.
Amilorid i triamteren wykazują słabe działanie moczopędne 5%. Nie
mają wpływu na stężenie aldosteronu. Wykazują niewielki efekt hipotensyj-
ny. Zazwyczaj kojarzone są z innymi lekami moczopędnymi i występują jako
preparaty złożone. Wpływ na wydalanie jonów sodu, potasu i wodoru jest
podobny jak spironolaktonu. Ostatnio pojawiły się doniesienia dotyczące
triamterenu, z których wynika, że w izolowanych tkankach wykazuje on dzia-
łanie inotropowo dodatnie na serce, a także antyarytmiczne, poprzez wydłu-
żanie potencjału czynnościowego kardiomiocytów.
Triamteren zaburza metabolizm glukozy, powodując wzrost jej stężenia we
krwi oraz podwyższa poziom kwasu moczowego. Amilorid zwiększa wyda-
lanie jonów wapnia, przez co nie należy go stosować przy współistnieniu
osteoporozy i kamicy nerkowej. Oba leki zaczynają swoje działanie po około
2 h od podania, szczyt następuje po 6-10 h, a koniec działania po 24 h. Ami-
lorid stosowany jest w dawce 10-20 mg/24 h w dwóch dawkach.
Antagoniści aldosteronu
Spironolakton antagonizuje wpływy aldosteronu we wszystkich komórkach
organizmu, w których znajdują się receptory dla aldosteronu, czyli w nerkach,
jelitach, mięśniu sercowym, naczyniach krwionośnych, skórze i mózgu. Naj-
7
lepiej poznano jego działanie w nerkach, gdzie hamuje absorpcję jonów so-
du i chlorkowych oraz wymianę sodu na potas w cewce dalszej i w odcinku
korowym cewki zbiorczej poprzez wpływ na cytoplazmatyczny receptor al-
dosteronowy. Zapobiega również utracie magnezu, co w połączeniu z działa-
niem oszczędzającym potas daje redukcję częstości występowania zaburzeń
rytmu serca. Poza działaniem moczopędnym (siła działania około 5%) i oszczę-
dzającym potas, wykazuje słaby wpływ inotropowy na serce, a także wydłuża
okres refrakcji komórek układu bodzcoprzewodzącego. Działa więc podob-
nie do digoksyny. Ponadto, odwracając działanie aldosteronu, hamuje pro-
ces przebudowy mięśnia sercowego.
W badaniach klinicznych udowodniono, iż dołączenie małej dawki spiro-
nolaktonu (25 mg) do standardowego leczenia (inhibitory ACE, diuretyk,
naparstnica) zmniejsza o 30% ryzyko zgonu u pacjentów z niewydolnością
serca w III i IV klasie NYHA (badanie RALES). Wykazano, że połączenie
spironolaktonu z inhibitorami konwertazy angiotensyny nie powoduje wzro-
stu stężenia potasu w surowicy pod warunkiem, że pacjent ma wydolne ner-
ki i kontroluje poziom potasu we krwi.
Po podaniu doustnym swoje działanie rozwija w pełni po 1-3 dniach. Czas
działania pojedynczej dawki wynosi 8-12 h. Stosowany jest w dawce 25-50 mg
na dobę, czasem 100 mg.
DZIAAANIA NIEPOŻDANE LEKÓW DIURETYCZNYCH
Większość objawów niepożądanych podczas stosowania diuretyków jest
konsekwencją ich mechanizmów działania i związana jest z dawką leku. Im
większa dawka, tym bardziej nasilone są objawy uboczne. W wielu badaniach
dotychczas przeprowadzonych wykazano na przykład, że ryzyko hipokalie-
mii podczas stosowania hydrochlorotiazydu jest znacznie większe przy daw-
ce dobowej 50 mg niż 12,5 mg. Zadaniem lekarza jest tak dobrać dawkę le-
ku, aby zagrożenie objawami ubocznymi było jak najmniejsze.
Hipokaliemia
Zarówno diuretyki pętlowe, jak i tiazydowe działają poprzez zmniejszenie
zwrotnego wchłaniania jonów sodu w poszczególnych odcinkach nefronu.
Im więcej jonów sodu dociera do cewki dystalnej i zbiorczej, tym większa
jest wymiana na jony potasu i wydalanie potasu z moczem. Hipokaliemia
jest więc nieuniknionym skutkiem stosowania leków moczopędnych, wyni-
ka bowiem z ich mechanizmu działania. Wiadomo natomiast, że jej nasilenie
ściśle zależy od dawki diuretyku. Stwierdzono, iż stężenie potasu w surowicy
8
<3,5 mmol/l występuje u 20% pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd
w dawce dobowej 50 mg, a tylko u 5-10% pacjentów przyjmujących mniej-
sze dawki (12,5-25 mg) hydrochlorotiazydu na dobę.
Hipokaliemia wywołana stosowaniem diuretyków prowadzi do niezwykle
istotnych konsekwencji klinicznych. Predysponuje do zaburzeń rytmu serca
zwiększających ryzyko nagłego zgonu sercowego. Szczególnie niebezpiecz-
ne są one u chorych ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, prze-
rostem mięśnia lewej komory, czy leczonych jednocześnie lekami o proaryt-
micznych właściwościach. W przeprowadzonych badaniach klinicznych,
w których diuretyki były jedynym stosowanym lekiem w terapii nadciśnienia
tętniczego, zaobserwowano mniejszy, niżby to wynikało ze skutecznego le-
czenia hipotensyjnego, spadek śmiertelności w grupie przyjmującej duże
dawki tiazydów 8-12%, zamiast spodziewanego 20-25%. Jest to pośredni
dowód na zwiększanie ryzyka zgonu podczas stosowania diuretyków w du-
żych dawkach. W innym badaniu wykazano, że ryzyko pierwotnego zatrzy-
mania krążenia u chorych z nadciśnieniem tętniczym leczonych hydrochloro-
tiazydem lub chlortalidonem maleje wraz ze zmniejszeniem dawki tych
leków albo z dołączeniem diuretyku oszczędzającego potas.
Aby jak najbardziej zminimalizować zagrożenie hipokaliemią, należy sto-
sować jak najmniejsze skuteczne dawki diuretyków, kontrolować jonogram
oraz włączyć suplementację potasu. Konieczne jest oczywiście ograniczenie
sodu w diecie i przyjmowanie pokarmów bogatych w potas. Należy pamiętać,
że stosowanie diuretyków łącznie z inhibitorami konwertazy lub beta-adre-
nolitykami zmniejsza ryzyko hipokaliemii. Najskuteczniejsze jest dodanie
diuretyku oszczędzającego potas i warto o tym pamiętać zawsze, gdy istnie-
ją wskazania do zastosowania takiego połączenia.
ZASADY STOSOWANIA LEKÓW MOCZOPDNYCH W LECZENIU
NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Leki moczopędne są podstawową grupą stosowaną w leczeniu objawowej
niewydolności serca, czyli u chorych zakwalifikowanych do II, III i IV klasy
według NYHA, a według wytycznych ACC/AHA z 2001 roku znajdujących się
w stadium C i D.
Wśród chorych w I klasie według NYHA czyli bez objawów, u których
stwierdza się obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory <35% oraz powięk-
szenie lewej komory istnieją wskazania do podawania jedynie inhibitorów
konwertazy angiotensyny.
W klasie II według NYHA znajdować się mogą 2 grupy chorych:
9
" chorzy bez cech retencji płynów u tych chorych w pierwszej ko-
lejności stosowane są inhibitory ACE; dopiero, gdy nie stwierdza
się poprawy po 4-6-tygodniowym leczeniu, włączane są diuretyki;
" chorzy z cechami retencji płynów mają pełne wskazania do le-
ków moczopędnych obok innych zalecanych grup.
Na tym etapie zaawansowania niewydolności serca wystarczają preparaty
z grupy tiazydów (hydrochlorotiazyd) oraz diuretyki tiazydopodobne (chlor-
talidon, indapamid). Dawkowanie:
" hydrochlorotiazyd: zaczyna się od dawki dobowej 12,5 mg,
do 25 mg, czasem do 50 mg; lek stosowany jest 1x na 24 h;
" chlortalidon: 12,5-50 mg 1x na 24 lub 48 h (czas działania: 24-72 h);
" indapamid: oprócz działania diuretycznego, zmniejsza reaktyw-
ność naczyń i opór obwodowy, wpływa więc nie tylko na obciąże-
nie wstępne, ale też i na następcze. Jego dawka dobowa wynosi
1,25-2,5 mg 1x na 24 h.
Po ustąpieniu objawów związanych z retencją płynów u chorych w tej grupie daw-
ki diuretyków mogą być zmniejszone lub można podjąć próbę ich odstawienia.
W III klasie według NYHA zwykle podaje się diuretyki pętlowe. Jeżeli takie
leczenie nie zapewnia ustąpienia objawów, należy zwiększyć dawki leków
moczopędnych oraz dołączyć spironolakton. Efekt moczopędny zwiększa
również skojarzone zastosowanie diuretyków pętlowych i tiazydowych.
" Furosemid jest najczęściej stosowanym preparatem w leczeniu tego sta-
dium niewydolności serca; jego doustna dawka dobowa wynosi 40-120 mg.
" Torasemid jest najnowszym diuretykiem pętlowym o lepszej sku-
teczności niż furosemid. W badaniu TORIC, które porównywało
stosowanie torasemidu i furosemidu udowodniono przewagę tora-
semidu w sile działania oraz mniejszą hipokaliemię w porównaniu
z furosemidem. Dzięki temu, że metabolizuje się w wątrobie, dzia-
ła przez 12 godzin, czyli najdłużej ze wszystkich diuretyków pętlo-
wych. Stosowany jest w dawce dobowej 5-50 mg.
" Kwas etakrynowy jest obecnie coraz rzadziej stosowany ze wzglę-
du na największą ototoksyczność.
" Spironolakton zwykle stosowany w małej dawce 25-50 mg doust-
nie. Wyjątkowo do 100 mg w 2-3 dawkach podzielonych.
10
W klasie IV według NYHA zwykle rozpoczynamy leczenie dożylnymi pre-
paratami diuretyków w dawkach quantum statis pod kontrolą ciśnienia tętni-
czego oraz bilansu płynów. Po uzyskaniu poprawy stopniowo redukujemy
dawkę stosowanych leków i przechodzimy na doustną drogę podania prepa-
ratów jak w klasie NYHA III.
ROZKURCZOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Główną patologią mięśnia sercowego w niewydolności rozkurczowej jest
upośledzenie jego podatności. W tej postaci NS należy unikać diuretyków.
Obniżają one ciśnienie napełniania lewej komory, co w przypadku mało po-
datnych ścian zmniejsza objętość wyrzutową, pogłębiając zaburzenia.
INTERAKCJE DIURETYKÓW Z INNYMI LEKAMI
W niewydolności serca diuretyki stosowane są zawsze z innymi grupami
leków, dlatego ważna jest znajomość potencjalnie negatywnych skutków te-
rapeutycznych ich łączenia.
Tabela 2: Najważniejsze interakcje leków moczopędnych
LEK MOŻLIWE INTERAKCJE
Naparstnica działanie proarytmiczne w wyniku hipokaliemii
Leki antyarytmiczne klasy I i III działanie proarytmiczne w wyniku hipokaliemii
Kortykosterydy, ACTH nasilenie hipokaliemii
osłabienie działania diuretyków
Sterydy, estrogeny
poprzez retencję sodu
NLPZ osłabienie działania diuretyków
nasilenie działania hipotensyjnego
Leki hipotensyjne
większy spadek ciśnienia tętniczego
zmniejszenie działania leków
Leki hipoglikemizujące
przeciwcukrzycowych
zmniejszenie działania leków poprzez pod-
Leki stosowane w dnie
wyższenie stężenia kwasu moczowego
Alkohol, barbiturany, narkotyki wzrost ryzyka hipotonii ortostatycznej
osłabienie działania diuretyków, hamowanie
Sole litu
wydalania litu przez nerki ryzyko kumulacji
możliwa potrzeba zwiększenia dawki
Doustne antykoagulanty antykoagulantów doustnych dla uzyskania
efektu przeciwkrzepliwego
Sole wapnia hiperkalcemia
Antybiotyki aminoglikozydowe możliwość nasilenia działania nefrotoksycznego
11
Zapamiętaj!
1. Leki moczopędne są najskuteczniejsze w leczeniu objawów niewydolności ser-
ca poza pochodnymi aldosteronu, nie wpływają jednak na przebieg choroby.
2. Nie stosuje się diuretyków jako pojedynczych leków w terapii niewydolności
serca.
3. Szczególnie grozne działania niepożądane leków moczopędnych to zabu-
rzenia jonowe (głównie hipokaliemia).
Warto przeczytać:
E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby: Heart disease A Textbook of Cardio-
vascular Medicine (6th edition). W.B. Saunders Company, Philadelphia
2001.
L. Giec, Z.S. Herman (red.): Farmakoterapia chorób układu sercowo-na-
czyniowego (wydanie IV). PZWL, Warszawa 1998.
Standardy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (dostępne w Interne-
cie pod adresem http://www.ptkardio.pl).
12
II. AZOTANY W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Marek Chmielewski, Artur Mamcarz
WSTP
Azotany należą do klasycznych leków stosowanych w leczeniu choroby
niedokrwiennej serca. Są obok leków beta-adrenolitycznych i antagonistów
kanałów wapniowych, jedną z trzech grup hemodynamicznych leków wień-
cowych. Złożony mechanizm działania hemodynamicznego azotanów wa-
runkuje ich zastosowanie nie tylko w chorobie niedokrwiennej serca, ale tak-
że w niewydolności serca (NS).
Doświadczenie kliniczne stosowania azotanów sięga drugiej połowy XIX
wieku. Wówczas rozpoczyna się historia nitrogliceryny i azotanów leków,
które wciąż zajmują ważne miejsce w leczeniu chorych ze stabilną chorobą
wieńcową. Azotan amylu, prekursor dzisiejszych preparatów, odkryty został
przez Ballarda w 1844 roku, ale dopiero dwadzieścia lat pózniej Thomas
Brunton zwrócił uwagę na fakt, że związek ten pozwala na przerwanie bole-
snego skurczu naczyń . W 1879 roku szkocki lekarz William Murrel stwier-
dził, że odkryta przez Sobrero nitrogliceryna powoduje ustąpienie bólu wień-
cowego. Problemem pozostawał krótki czas działania biologicznego leku.
Dopiero w latach trzydziestych XX wieku powiodła się synteza diazotanu
izosorbitolu, który do użytku klinicznego wprowadzony został w Szwecji
w 1946 roku. W latach siedemdziesiątych z kolei odkryto aktywne metaboli-
ty tego związku, z których 5-monoazotan okazał się preparatem o istotnej
przewadze farmakokinetycznej i klinicznej. Przez dziesięciolecia stosowano
azotany, obserwując ich korzystne efekty kliniczne, nie zdając sobie sprawy
z tego, że są donorami tlenku azotu (NO), silnej substancji naczyniorozsze-
rzającej, produkowanej w warunkach fizjologicznych przez śródbłonek. Ob-
serwacje kliniczne z wczesnego okresu stosowania azotanów wskazywały na
ich potencjalne korzyści ze stosowania w niewydolności serca.
Ocena wartości azotanów w leczeniu niewydolności serca musi uwzględ-
niać fakt, że w ostatnim dziesięcioleciu leczenie NS istotnie się zmieniło. Ce-
lem obecnie stosowanego leczenia jest nie tylko uzyskanie poprawy klinicz-
nej, ale także zapobieganie progresji NS oraz zmniejszenie śmiertelności.
Oznacza to, że preferowane metody profilaktyczno-terapeutyczne w niewy-
dolności serca umożliwią wydłużenie przeżycia pacjentów, a nie tylko zmniej-
szą objawy i poprawią komfort życia. Podstawą współczesnych strategii po-
stępowania w różnych zespołach chorobowych jest postępowanie oparte na
wynikach prawidłowo zaprojektowanych i przeprowadzonych badań klinicz-
13
nych. To właśnie wyniki badań są podstawą standardów i wytycznych postę-
powania klinicznego. Precyzyjne wytyczne, które stanowią podstawę współ-
czesnego podejścia terapeutycznego zalecają stosowanie różnych prepara-
tów z grupy azotanów w leczeniu bólów dławicowych. Czy mamy w związku
z tym wystarczające dowody na to, aby stosować azotany w leczeniu niewy-
dolności serca?
Określając miejsce azotanów w leczeniu niewydolności serca, musimy pa-
miętać, że najczęstszą w Europie przyczyną NS u osób poniżej 75. roku życia
jest dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chorobą wieńcową, zwykle
będąca konsekwencją przebytego zawału mięśnia sercowego. W tych przy-
padkach stwierdza się zazwyczaj jawną dysfunkcję skurczową. Oznacza to,
że w większości przypadków niewydolności skurczowej u osób poniżej 75. ro-
ku życia możemy się spodziewać współistnienia choroby wieńcowej, która
będzie modyfikowała nasze postępowanie terapeutyczne, ze wskazaniem na
zastosowanie azotanów jako leków wieńcowych.
Przesłanki teoretyczne dotyczące zastosowania azotanów w NS wynikają
z ich mechanizmu działania hemodynamicznego.
MECHANIZMY DZIAAANIA
Mechanizm hemodynamicznego działania azotanów wynika z ich wpływu na
mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych zarówno żylnych, jak i tętniczych.
Bezpośredni mechanizm komórkowy wynika z zależnej od cGMP relaksacji
komórek mięśni gładkich. Stymulatorem powstawania cGMP jest tlenek azotu
(NO) fizjologicznie produkowany przez komórki śródbłonka. Azotany będące
donorami NO stymulują powstawanie cGMP w komórkach mięśni gładkich
niezależnie od produkcji śródbłonkowej, mogą więc w sytuacji dysfunkcji śród-
błonka stanowić niezależne zródło substancji naczyniorozszerzającej.
Wspólną cechą wszystkich azotanów jest zmniejszenie powrotu żylnego
i tym samym zmniejszenie ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komo-
rze, wynikające z zależnego od NO rozszerzenia łożyska naczyń żylnych. W za-
leżności od dawki i rodzaju preparatu w tym samym mechanizmie komórko-
wym wywołują relaksację naczyń tętniczych, w tym tętnic wieńcowych i tętnic
systemowych. Działanie to prowadzi więc do zmniejszenia obciążenia na-
stępczego (rozszerzenie tętnic systemowych) oraz poprawy przepływu wień-
cowego (rozszerzenie tętnic wieńcowych). Mechanizm zwiększonej perfuzji
podwsierdziowej podczas stosowania azotanów wynika zarówno z rozszerze-
nia tętnic wieńcowych, jak i ze zmniejszenia napięcia ściany lewej komory w wy-
niku zmniejszenia powrotu żylnego. Efekty działania azotanów są w związku
z tym wykorzystywane w leczeniu dusznicy bolesnej stabilnej, niestabilnej,
14
postępowaniu z chorymi z ostrymi zespołami wieńcowymi i leczeniu niewy-
dolności serca.
WAAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE AZOTANÓW
W praktyce klinicznej wykorzystywane są trzy preparaty z grupy azotanów:
nitrogliceryna (NTG), dwuazotan izosorbidu (ISDN) oraz 5-monoazotan
izosorbidu (IS-5-MN). Różnią się one farmakokinetyką. NTG i ISDN do-
brze i szybko wchłaniają się po podaniu podjęzykowym i dlatego w formie
preparatów krótkodziałających są chętnie stosowane do przerywania bólu
wieńcowego oraz leczenia ostrych postaci niewydolności krążenia (hiperdy-
namiczny obrzęk płuc). Podawane podjęzykowo leki (NTG i ISDN) szybko
osiągają wysokie stężenie w osoczu, a ich wpływ na układ krążenia jest na-
tychmiastowy i silnie wyrażony (istotna hipotonia). Monoazotany zdecydo-
wanie lepiej wchłaniają się po podaniu doustnym, a z uwagi na dłuższy czas
półtrwania biologicznego mają przede wszystkim zastosowanie w leczeniu prze-
wlekłym (profilaktyka bólów wieńcowych). Monoazotany (ISMN), a właściwie
5-monoazotan izosorbidu (IS-5-MN), są aktywnymi metabolitami dwuazotanu
izosorbidu (ISDN). ISDN ulega w procesie biotransformacji wątrobowej
rozszczepieniu do dwóch aktywnych metabolitów, którymi są 5-monoazotan
izosorbidu (IS-5-MN) oraz 2-monoazotan izosorbidu (IS-2-MN). Siła działa-
nia obydwu monoazotanów jest podobna, ale różnią się one istotnie czasem
półtrwania biologicznego. Korzystniejszy w terapii dusznicy bolesnej dłuż-
szy czas T1/2 posiada IS-5-MN. 5-monoazotan powstaje w ilości odpowiada-
jącej około 70% wyjściowego ISDN, a jego produkcja jest zależna od wydol-
ności enzymatycznej komórek wątrobowych (zmniejsza się w chorobach
wątroby i niewydolności krążenia). Dwuazotany (ISDN) są więc prolekiem,
a monoazotany (IS-5-MN) substancją czynną, która nie ulega biotransfor-
macji wątrobowej. Czas półtrwania biologicznego IS-5-MN wynosi 4-6 h przy
100% biodostępności po podaniu doustnym. W stosunku do ISDN wydłu-
żono ponad 4-krotnie czas półtrwania biologicznego i znacznie poprawiono
biodostępność po podaniu dojelitowym.
Długotrwałe leczenie azotanami prowadzi do rozwoju tolerancji, która stano-
wi istotny problem kliniczny przewlekłego stosowania leków z tej grupy. Zjawi-
sko tolerancji, czyli zmniejszenie odpowiedzi biologicznej na lek nie wiąże się
ze zmianą farmakokinetyki leku (stężenie leku w osoczu pozostaje niezmienio-
ne). Tolerancja na leczenie azotanami jest zjawiskiem krzyżowym, co oznacza, że
aktywność stosowanych interwencyjnie preparatów krótkodziałających będzie
obniżona w grupie osób, u których doszło do zmniejszenia odpowiedzi biolo-
gicznej na stosowane leczenie przewlekłe. Powszechnie uważa się, że przyczyną
tzw. tolerancji prawdziwej jest niedobór wewnątrzkomórkowych grup sulfhydry-
15
lowych niezbędnych do powstawania NO. Według Gocha oprócz niedoboru grup
sulfhydrylowych do rozwoju tolerancji farmakokinetycznej mogą przyczyniać się:
" zmniejszona wrażliwość na cyklazę guanylową;
" wzmożony rozpad cGMP (wzrost aktywności fosfodiesterazy);
" wzmożona degradacja NO pod wpływem anionów nadtlenkowych;
" upośledzona biotransformacja azotanów organicznych
(co nie będzie oczywiście dotyczyło monoazotanów).
Osobnym problemem jest tzw. pseudotolerancja będąca następstwem uru-
chomienia mechanizmów neurohumoralnych przeciwdziałających najczę-
ściej zbyt dużemu dawkowaniu azotanów. Jest ona najczęściej konsekwencją
spadku ciśnienia tętniczego i wywołuje odruchową tachykardię (wzrost ak-
tywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, wzrost wydzielania kate-
cholamin i wazopresyny, zwiększenie produkcji endoteliny i wzrost objętości
osocza). Sposobem zapobiegania tolerancji na leczenie jest niesymetryczne
dawkowanie leków w ciągu doby. Preparaty konwencjonalne najczęściej sto-
suje się 2 razy na dobę z przerwą 6-7-godzinną między kolejnymi dawkami
najczęściej ok. godziny 8:00 i 14:00. Praktycznym rozwiązaniem jest stoso-
wanie preparatów retardowanych, które przy stosowaniu raz na dobę w spo-
sób naturalny, wynikający z budowy tabletki zapewniają przerwę terapeu-
tyczną w stosowaniu leku.
AZOTANY I NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Dyskutując problem zastosowania azotanów w niewydolności serca należy,
odwołując się do standardów postępowania w niewydolności serca, uwzględ-
nić cele leczenia.
Postępowanie terapeutyczne w NS musi uwzględniać różnorodne cele, które
dotyczą zarówno długości życia i zmniejszenia ilości powikłań, jak również jako-
ści życia. Wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
dotyczące postępowania w NS uwzględniają następujące cele terapeutyczne:
" zapobieganie i/lub leczenie chorób prowadzących do dysfunkcji
i niewydolności serca;
" zapobieganie progresji niewydolności serca;
" utrzymanie lub poprawę jakości życia;
" zmniejszenie śmiertelności.
16
Skuteczność działań medycznych można w pewnym uproszczeniu opisać
dwiema zmiennymi: wydłużaniem trwania życia i poprawą jego jakości. Choć
w większości prób klinicznych zasadniczą wagę przywiązuje się do długości
życia, to dla chorego równie ważny jest jego komfort. O ile długość życia ła-
two zmierzyć i opisać statystycznie, o tyle przy opisywaniu jakości pojawiają
się istotne problemy. Jest ona bowiem opisywana za pomocą pojęć wielo-
znacznych, które odnoszą się do codziennego funkcjonowania i dobrego sa-
mopoczucia badanej osoby. Jest to pojęcie wielowymiarowe, którego mini-
mum zawartości stanowią: funkcjonowanie fizyczne, społeczne, zdrowie
emocjonalne, a dodatkowo: funkcjonowanie poznawcze, kreatywność, życie
seksualne. Jakość życia to odniesienie subiektywnych wskazników percepcji
siebie i choroby w konstruowanej przez siebie rzeczywistości do obiektyw-
nych wskazników medycznych w aktualnych okolicznościach. Czy leki stoso-
wane w leczeniu chorób układu krążenia poprawiają jakość życia? Z pew-
nością tak i z pewnością azotany czynią to bardzo skutecznie.
Należy jednak stwierdzić, że w żadnym z badań klinicznych nie udowod-
niono jednoznacznie korzystnego wpływu stosowania monoazotanów na wy-
dłużenie przeżywalności chorych z NS. Podobnie w dusznicy bolesnej stabil-
nej nie ma przekonywających dowodów klinicznych na to, że azotany
wydłużają życie pacjentów. Co więcej, opublikowana w 1999 roku praca Na-
kamura i wsp. wskazuje, że długotrwałe stosowanie azotanów w chorobie
wieńcowej może wiązać się ze wzrostem śmiertelności z przyczyn sercowych.
Wyniki tej posiadającej wiele ograniczeń pracy budzą żywe kontrowersje
i nie pozwalają na jednoznaczne formułowanie wniosków. Warto przypo-
mnieć, że autorzy pracy poddali analizie chorych, którzy przeżyli ostry za-
wał mięśnia sercowego. Grupę analizowaną stanowili chorzy z dwóch reje-
strów 1024 chorych z badania MSMI (Multicenter Study of Myocardial
Ischemia) oraz 1779 chorych z badania MDPIT (Multicenter Diltiazem Post-
infarction Trial) oceniającego wpływ diltiazemu na przeżywalność chorych
po zawale mięśnia sercowego. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że
przewlekłe stosowanie azotanów wiązało się z częstszym występowaniem
zgonów z przyczyn sercowych. Należy podkreślić fakt, że nie analizowano
rodzaju preparatów, schematów dawkowania oraz nie oceniano obiektyw-
nie wskazań do leczenia azotanami. Można przypuszczać, że leczeni azota-
nami mieli więcej symptomatycznych epizodów bólowych (jedno z typowych
wskazań do włączenia azotanów długodziałających), a co za tym idzie, stano-
wili bardziej zagrożoną grupę. Żadne z tych badań, które stanowiły podsta-
wę analizy dla Nakamura i wsp. nie zostało zaprojektowane w celu oceny le-
czenia azotanami. W innych pracach analizujących przeżycie po zawale
mięśnia sercowego (ISIS-4, GISSI-3) nie obserwowano niekorzystnego wpły-
17
wu azotanów długodziałających na zwiększenie śmiertelności. Wręcz prze-
ciwnie, przedstawiona przez Flathera i Yusufa metaanaliza badań z azotana-
mi w ostrym zawale serca, w której analizowano łącznie ponad 81 000 pa-
cjentów wykazywała nieznamienny statystycznie trend do zmniejszania
śmiertelności w grupie osób otrzymujących azotan. Wydaje się wobec tego,
że jednoznaczne określenie roli przewlekłego leczenia azotanami będzie wy-
magało dalszych, dobrze zaprojektowanych badań klinicznych.
Wiele badań oceniało wpływ azotanów długodziałających na częstość wy-
stępowania bólów dławicowych, konsumpcję krótkodziałających prepara-
tów oraz wydolność wieńcową i fizyczną. Wykazano, że azotany wpływają
korzystnie na zmniejszenie ilości bólów wieńcowych, wydłużają czas trwania
wysiłku fizycznego podczas testu wysiłkowego i wydłużają czas do pojawienia
się niedokrwienia w teście wysiłkowym. Stanowi to racjonalną podstawę do
stosowania tych leków w dusznicy bolesnej stabilnej i znajduje potwierdzenie
w wytycznych towarzystw kardiologicznych, które na całym świecie zalecają
stosowanie tych leków.
Azotany znajdują się na liście leków, które mają zastosowanie w NS. Aącz-
nie z hydralazyną zostały umieszczone w grupie leków rozszerzających na-
czynia (wazodylatatory). Przesłanką do zastosowania azotanów w przewle-
kłej NS jest zmniejszenie powrotu żylnego poprzez rozszerzenie łożyska
żylnego i tym samym zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej w lewej
komorze. Takie postępowanie prowadzi do odciążenia niewydolnej lewej ko-
mory, podobnie jak czynią to leki moczopędne. Stosowanie azotanów krót-
kodziałających interwencyjnie lub wlewy dożylne nitrogliceryny powodują
oprócz rozszerzenia łożyska żylnego istotną relaksację naczyń tętniczych, co
przekłada się na zmniejszenie obciążenia następczego i spadek ciśnienia sys-
temowego. Badania kliniczne z zastosowaniem azotanów w niewydolności
serca (V-HeFT I) nie wykazały jednak, aby monoterapia przynosiła korzyst-
ny wpływ na przeżywalność pacjentów leczonych azotanami. Dopiero dołą-
czenie do leczenia hydralazyny, silnego wazodylatatora obwodowego, spo-
wodowało zmniejszenie śmiertelności leczonych pacjentów (V-HeFT II).
Badania V-HeFT I i V-HeFT II wykazały, że połączenie azotanów (dwuazo-
tan izosorbidu w dawce do 160 mg na dobę) z hydralazyną (do 300 mg na
dobę) zmniejsza śmiertelność chorych z przewlekłą NS. Wpływ na zmniej-
szenie śmiertelności jest mniejszy niż podczas stosowania ACE-inhibitora
enalaprilu. Jednakże poprawa tolerancji wysiłku obserwowana w bada-
niach V-HeFT I i V-HeFT II była największa w grupie otrzymującej azotan.
Wyniki tych badań dokumentują możliwość zastosowania terapii skojarzo-
nej azotan + hydralazyna jako alternatywę dla pacjentów nie mogących sto-
sować leków z grupy inhibitorów konwertazy.
18
Standardy postępowania w niewydolności serca, opracowane przez Euro-
pejskie Towarzystwo Kardiologiczne i opublikowane w 2001 roku określają
miejsce azotanów w leczeniu NS. Mówią one, że:
" nie ma szczególnych wskazań do stosowania wazodylatatorów w le-
czeniu NS, chociaż leki te mogą stanowić leczenie uzupełniające
przy współistniejącej dławicy piersiowej lub nadciśnieniu tętniczym;
" w wypadku nietolerancji inhibitorów enzymu konwertującego angio-
tensynę, zastosowanie antagonistów receptora AT1 uważa się za me-
todę lepszą niż skojarzenie hydralazyny z azotanami.
Azotany w połączeniu z hydralazyną mogą być stosowane jako leczenie
uzupełniające w terapii NS. W poprzednich wytycznych połączenie hydrala-
zyny i dwuazotanu izosorbidu sugerowano jako alternatywę w wypadkach
nietolerancji inhibitorów ACE lub przeciwwskazań do ich stosowania. Wyni-
ki ostatnich badań wskazują, że u takich chorych korzystniejsze jest poda-
wanie antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (sartanów). Stosowa-
nie względnie dużych dawek hydralazyny (do 300 mg) w połączeniu z dużymi
dawkami dwuazotanu izosorbidu (do 160 mg), przy braku blokowania enzy-
mu konwertującego angiotensynę, może mieć korzystny wpływ na śmiertel-
ność, lecz nie na częstość hospitalizacji z powodu NS. Terapia skojarzona ta-
kimi dawkami obu leków zwiększa tolerancję wysiłku bardziej niż leczenie
enalaprilem. Brak jest dowodów korzystnego działania hydralazyny i azota-
nów, jeśli leki te stosowane są osobno jako uzupełnienie dotychczasowego
leczenia. Azotany mogą być stosowane w leczeniu współistniejącej dławicy
piersiowej.
Stosując azotany w niewydolności serca, należy pamiętać o ich wysokiej po-
zycji w leczeniu ostrej niewydolności lewokomorowej (obrzęku płuc) u pa-
cjentów z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego. Stosowanie wlewu ni-
trogliceryny łącznie z innymi lekami (diuretyki, morfina, aminofilina)
stanowi element klasycznej terapii w tej postaci niewydolności serca. Także
niewydolność serca w ostrej fazie zawału serca, zwłaszcza z wysokim ciśnie-
niem tętniczym i/lub nawracającymi dolegliwościami dławicowymi jest czy-
telnym i niekwestionowanym wskazaniem do podania azotanów (najczęściej
nitrogliceryna we wlewie kroplowym).
Podawanie azotanów musi uwzględniać, wprawdzie nieliczne, ale istotne
klinicznie przeciwwskazania. Podstawowym przeciwwskazaniem, oprócz hi-
potonii, jest ciężka prawokomorowa niewydolność serca. W sposób ostry
rozwija się ona u pacjentów z ostrym zawałem prawej komory, tamponadą
serca, zaciskającym zapaleniem osierdzia oraz w przypadku zatorowości
19
płucnej. Przewlekła niewydolność prawokomorowa jest następstwem cho-
rób oskrzelowo-płucnych (przewlekłe serce płucne) lub mikrozatorowości
płucnej. Podawanie azotanów w tych stanach zmniejsza napełnianie i rzut
prawej komory, pogłębiając jej niewydolność.
AZOTANY DAWKOWANIE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
W leczeniu przewlekłym stosujemy monoazotany o przedłużonym dzia-
łaniu. W zaleceniach dotyczących dawkowania znajdujemy średnie dawki
40-60 mg długodziałającego monoazotanu raz na dobę. W praktyce stosuje-
my dawki do 100 mg, zwłaszcza u pacjentów z nasilonymi objawami duszni-
cowymi lub cechami niewydolności krążenia. Dawkowanie dwa razy na dobę
nie wymaga zmiany sumarycznej dawki dobowej (40-80 mg). Zalecenia doty-
czące stosowania azotanów w leczeniu przewlekłym obejmują także dwuazo-
tany, których dawkowanie zbliżone jest do dawkowania monoazotanów
(średnio 40-80 mg na dobę), jednakże chętniej w leczeniu przewlekłym,
z uwagi na lepszą biodostępność, wybieramy preparaty zawierające mono-
azotan. Choć azotany są na ogół lekami dobrze tolerowanymi i bezpieczny-
mi, należy pamiętać o ryzyku wystąpienia hipotonii oraz bólów głowy, które
najczęściej są przemijające, ale w szczególnych przypadkach mogą stanowić
powód przerwania leczenia.
Zapamiętaj!
1. Stosując azotany w niewydolności serca, traktujemy je jako leki wspomaga-
jące.
2. Lekami pierwszego wyboru pozostają ACE-inhibitory , diuretyki, beta-ad-
renolityki, antagoniści receptora AT1, a w wybranych przypadkach naparst-
nica.
3. Azotany w niewydolności serca stanowią cenne uzupełnienie w terapii sko-
jarzonej, w której zastosowanie klasycznych leków nie spowodowało nale-
żytej redukcji objawów klinicznych.
4. Stosowanie azotanów w niewydolności serca poprawia tolerancję wysiłku,
zmniejsza duszność i korzystnie wpływa na komfort życia pacjentów.
5. Azotany w monoterapii nie wpływają na redukcję śmiertelności w grupie
pacjentów z niewydolnością serca.
Warto przeczytać:
M. Bilińska: Monoazotany o przedłużonym działaniu w leczeniu stabilnej
choroby wieńcowej. Medipress 2002; Supp 6: 3-10.
20
P.F. Cohn: Treatment of chronic myocardial ischemia: Rationale and treat-
ment options. Cardiovasc. Drugs Ther. 1998; 12: 217-223.
J.M. Goch: Zastosowanie azotanów w leczeniu choroby niedokrwiennej ser-
ca. Międzynarodowe Wiadomości Lekarskie 2000; 3: 1-5.
M. Kośmicki: Czy warto leczyć stabilną dławicę piersiową azotanami długo-
działającymi? Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2000; 3(9): 597-
602.
Y. Nakamura i wsp.: Long-term nitrate use may be deleterious in ischemic
heart disease: A study using the databases from two large-scalepostinfarction
studies. Am Heart J. 1999; 38: 577-585.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur. Heart
J. 2001, 22: 1527-60.
21
III. STATYNY W NIEWYDOLNOŚCI SERCA STOSOWAĆ
CZY NIE STOSOWAĆ OTO JEST PYTANIE
Ilona Jędrzejewska, Marek Kuch, Patryk Krzyżak, Mirosław Dłużniewski
Przewlekła niewydolność serca staje się coraz ważniejszym problemem kli-
nicznym ostatnich lat. Liczba chorych rozwijających objawy niewydolności
serca (NS) stale rośnie, gdyż postęp w leczeniu farmakologicznym, interwen-
cyjnym i chirurgicznym przyczynia się do wydłużenia życia. Proporcjonalnie
do długości życia powiększa się populacja osób chorych na NS. Obecnie po-
nad 20 milionów ludzi na świecie choruje na niewydolność serca. Chorobo-
wość w populacji powyżej 65. roku życia osiąga ponad 100 przypadków na
1000. Czteroletnia przeżywalność wynosi około 50%, a w ciężkich postaciach
niewydolności serca 50% chorych przeżywa co najwyżej rok. Tak złe roko-
wanie mają jedynie choroby nowotworowe.
Przyczyną rozwoju NS może być każda choroba upośledzająca funkcję ser-
ca. Najczęściej, bo w około 50% przypadków, jest nią choroba wieńcowa,
w znacznej części skojarzona z zawałem mięśnia sercowego. Wraz z nadci-
śnieniem tętniczym stanowią one razem aż 75% przyczyn NS.
Wpływ statyn na te jednostki chorobowe jest już dobrze poznany. Wiadomo,
że poprzez modyfikację profilu lipidowego, obniżanie frakcji LDL-cholestero-
lu i podwyższanie frakcji HDL-cholesterolu, zmniejszają one ryzyko rozwoju
choroby wieńcowej (prewencja pierwotna), natomiast u pacjentów z już istnie-
jącą chorobą niedokrwienną serca zmniejszają ryzyko zgonu i kolejnych ostrych
epizodów wieńcowych (prewencja wtórna). Można więc powiedzieć, że poprzez
wpływ na dwa najważniejsze czynniki etiologiczne NS chorobę wieńcową
i nadciśnienie tętnicze statyny wywierają pośrednio korzystny efekt zarówno
w zapobieganiu, jak i hamowaniu progresji niewydolności serca.
Działanie statyn to nie tylko wpływ na obniżanie stężenia cholesterolu.
W badaniach przeprowadzonych na przestrzeni kilkunastu ostatnich lat
stwierdzono wiele efektów działania statyn niezwiązanych z ich wpływem na
profil lipidowy. Należą do nich między innymi: działanie przeciwzapalne,
przeciwcytokinowe, antyoksydacyjne, normalizujące funkcję śródbłonka czy
antyproliferacyjne, czyli grupa mechanizmów, których korzystną rolę pod-
nosi się ostatnio w niewydolności serca.
MECHANIZM DZIAAANIA STATYN
Statyny hamują w sposób kompetycyjny i odwracalny enzym reduktazę
3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) niezbędny do syn-
22
tezy cholesterolu. Hamując reduktazę HMG-CoA, leki nie dopuszczają do
przekształcenia HMG-CoA w kwas mewalonowy, a dalej w pirofosforan izo-
pentenylu i w końcowym efekcie w cholesterol (ryc. 1). Dochodzi do obniżenia
stężenia cholesterolu w komórce wątrobowej, co prowadzi do uruchomienia
mechanizmów odpowiedzialnych w końcowym etapie za zwiększenie ekspresji
receptorów dla LDL-cholesterolu na powierzchni hepatocytu oraz wychwyt
z krwi LDL- i IDL-cholesterolu. W wyniku tego następuje obniżenie stężenia
cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, IDL, a także w mniejszym stopniu trój-
glicerydów, z jednoczesnym niewielkim wzrostem frakcji HDL-cholesterolu.
Rycina 1: Szlak biosyntezy cholesterolu i związków pochodnych.
CoA koenzym A; HMG-CoA hydroksy-metylo-glutarylo-koenzym A;
(+) pobudzenie; (-) hamowanie; kierunek procesu syntezy kolejnego związku
Działanie statyn to jednak, poza obniżaniem stężenia cholesterolu, także
działania wielokierunkowe (pozalipidowe), czyli pleotropowe.
PLEOTROPOWE DZIAAANIE STATYN POTENCJALNE KORZYŚCI
W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Pleotropizm jest zjawiskiem polegającym na działaniu jednego leku w wie-
lu kierunkach. Mogą być one związane z podstawowym mechanizmem dzia-
23
łania leku lub pozostawać od niego niezależne. W przypadku statyn, na ich
pozalipidowe funkcje zwrócono uwagę podczas szczegółowej analizy dwóch
pierwszych dużych badań klinicznych: 4S i WOSCOPS. Badany był w nich
wpływ leczenia statyną na zmniejszenie śmiertelności ogólnej oraz z przy-
czyn sercowych. W badaniu 4S byli to chorzy po zawale serca z umiarkowa-
ną lub ciężką hipercholesterolemią (średnie stężenie LDL-cholesterolu wy-
nosiło 188 mg/dl), a w badaniu WOSCOPS chorzy bez zawału serca,
z hipercholesterolemią umiarkowaną lub ciężką (średnie stężenie LDL-cho-
lesterolu wynosiło 192 mg/dl). W obu badaniach wykazano znamienną re-
dukcję śmiertelności ogólnej i sercowej w grupie przyjmującej statynę (odpo-
wiednio: 30% i 42% w badaniu 4S oraz 22% i 33% w badaniu WOSCOPS).
Dodatkowo zauważono jednak, że korzyści odnieśli również chorzy, u któ-
rych stężenie cholesterolu w 5-letniej obserwacji w grupie leczonej nie zmie-
niło się istotnie w stosunku do grupy otrzymującej placebo. W grę musiał
więc wchodzić efekt pozalipidowy. Kolejnym badaniem zwracającym uwagę
na pleotropowe działanie statyn było badanie CARE, w którym u pacjentów
po zawale serca, ze średnim stężeniem LDL-cholesterolu równym 139 mg/dl
otrzymujących prawastatynę, w okresie 5 lat zaobserwowano zmniejszenie
częstości występowania nowych epizodów sercowych i związanej z nimi
umieralności.
Efekty pleotropowe statyn prawdopodobnie, przynajmniej częściowo, są
związane z ich podstawowym mechanizmem działania hamowaniem re-
duktazy HMG-CoA, co prowadzi nie tylko do obniżenia produkcji chole-
sterolu, ale także do ograniczenia syntezy innych pochodnych kwasu me-
walonowego izoprenoidów (ryc. 1). Są to bogatoenergetyczne związki
niezbędne w procesach prenylacji białek, czyli łączenia fragmentów lipi-
dowych z białkami wewnątrzkomórkowymi. Nadaje to proteinom właściwo-
ści białek przekaznikowych (rodzina białek Ras, Rho, Rap), które biorą
udział w przekazywaniu sygnałów wewnątrz- i międzykomórkowych, nie-
zbędnych w procesach proliferacji i różnicowania. Grupę tę stanowią regula-
torowe białka G (wśród nich białka Rho, Ras, Rap). Są one zbudowane
z 3 podjednostek alfa, beta i gamma. Związane są od strony cytoplazmy z re-
ceptorami komórkowymi i mają zdolność wiązania związku wysokoenergetycz-
nego GTP oraz przekształcania go do GDP i reszty fosforanowej. Powstałe
w wyniku tych reakcji kompleksy (podjednostka alfa-GTP, podjednostka be-
ta-gamma) oddziaływują na szereg efektorów, takich jak kanały jonowe czy
enzymy, zapoczątkowując liczne reakcje w komórce (ryc. 2). Wpływ na biał-
ka regulatorowe G modyfikuje zatem przekazywanie sygnałów wewnątrzko-
mórkowych.
24
Rycina 2: Przetwarzanie sygnału przez regulatorowe białko G;
a stan spoczynku (bez ligandu); b ligand A wiąże się z receptorem i przez
interakcję z białkiem G następuje wymiana, związanego przez podjednostkę alfa,
GDP (guanidynodwufosforan) na GTP (guanidynotrójfosforan); c kompleks
alfa-GTP i/lub beta-gamma oddziaływują na efektory, takie jak cyklaza adenylowa
lub kanał K+. Podjednostka alfa ma aktywność GTP-azy i hydrolizuje GTP do
GDP, następnie kompleksy alfa-GDP i beta-gamma reasocjują (według: E.J. Near,
D.E. Clapham: Roles of G protein subunits in transmembrane signaling. Nature
1988; 333: 129)
Poprzez ograniczanie produkcji izoprenoidów statyny modyfikują funkcję
cytoplazmatycznych białek regulatorowych Rho, Ras, Rap. Wpływają tym sa-
mym korzystnie na reakcje wewnątrz komórki, związane między innymi
z produkcją NO, ograniczaniem przerostu miokardium, hamowaniem po-
wstawania reakcji zapalnej i wolnych rodników. W niewydolności serca mo-
dyfikacja tych procesów jest niezwykle ważna i wiąże się z wieloma korzyst-
nymi efektami (ryc. 3).
25
Rycina 3: Efekt pleotropowy statyn
NO tlenek azotu; tPA tkankowy aktywator plazminogenu; PAI-1 inhibitor
tkankowego aktywatora plazminogenu
Pleotropowe działanie statyn, które wydaje się szczególnie istotne w niewy-
dolności serca obejmuje:
" efekt przeciwzapalny, przeciwcytokinowy;
" efekt antyoksydacyjny;
" poprawę funkcji śródbłonka;
" hamowanie przerostu mięśnia sercowego.
Efekt przeciwzapalny
Przewlekła niewydolność serca jest stanem upośledzonej funkcji mięśnia
sercowego, w którym udział bierze wiele patomechanizmów. Jak dotąd naj-
lepiej poznane są związane ze sobą zmiany hemodynamiczne i neurohormo-
nalne czyli aktywacja układu współczulnego i układu renina-angiotensy-
na-aldosteron (RAA). Ostatnie lata przyniosły jednak informacje o nowym
czynniku odgrywającym bardzo ważną rolę w niewydolności serca procesie
zapalnym. Wśród wielu substancji aktywnych w przebiegu zapalenia, kilka
26
wydaje się szczególnie istotnych w niewydolności serca. Są nimi cytokiny
prozapalne: czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF ), interleukina 6
(IL-6) i interleukina 1 (IL-1).
Statyny obniżając poziom cytokin, zmniejszają stymulację procesów proli-
feracji i różnicowania komórek, nadawania im określonych właściwości,
a także indukcję apoptozy. Leki prowadzą do zmniejszenia aktywacji komó-
rek odpowiedzi zapalnej i produkcji czynników chemotaktycznych.
Cytokiny odpowiadają za szereg szkodliwych mechanizmów, prowadzą-
cych w końcowym efekcie do uszkodzenia i przebudowy mięśnia sercowego.
Szczególnie TNF wydaje się odpowiedzialny za takie efekty, jak upośledze-
nie funkcji skurczowej lewej komory, upośledzenie przepływu mięśniowego,
powstawanie kardiomiopatii czy udowodnione dotychczas na modelach
zwierzęcych indukowanie procesów przebudowy, apoptozę kardiomiocy-
tów i komórek śródbłonka. Cytokiny przyczyniają się do rozwoju i nasilenia
niewydolności serca poprzez: uszkodzenie śródbłonka, nasilenie produkcji
wolnych rodników tlenowych, zmniejszenie wytwarzania tlenku azotu, kata-
bolizm i spadek kurczliwości mięśnia sercowego.
Liczne doniesienia wskazują na fakt, że statyny mogą te procesy modyfiko-
wać. Wiadomo, że hamują reakcję zapalną toczącą się w blaszce miażdżyco-
wej, nie tylko poprzez wpływ na ograniczanie powstawania oksydatywnie
zmodyfikowanych form LDL oxLDL (działających silnie uszkadzająco na
śródbłonek), ale też w mechanizmie hamowania migracji i aktywacji mono-
cytów i makrofagów. Wykazano, iż statyny ograniczają ekspresję białek ad-
hezyjnych VCAM-1, ICAM-1 na powierzchni śródbłonka. Zjawisko adhezji
zapoczątkowuje reakcję zapalną. Jego modyfikacja jest więc niezwykle waż-
na w ograniczaniu zapalenia. W badaniu CARE udowodniono także wpływ
prawastatyny na zmniejszenie stężenia CRP głównego markera reakcji za-
palnej, niezależnie od stopnia zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL. Po-
nadto przeprowadzono badania, które wykazały hamujący wpływ statyn na
ekspresję cząsteczek MHC II (cząstki układu zgodności tkankowej) induko-
waną przez interferon gamma (IFN- ), w efekcie hamując aktywację limfocy-
tów T. Inne doniesienia informują o istotnej redukcji poziomu TNF i IL-6,
a także poprawie klinicznej powiązanej ze wzrostem frakcji wyrzutowej u pa-
cjentów z NS i prawidłowymi stężeniami LDL-cholesterolu, przyjmujących
statyny w małej dawce. Nie przeprowadzono jeszcze dużych badań klinicz-
nych dotyczących wpływu statyn na cytokiny prozapalne, ale przeprowadzo-
ne dotychczas prace sugerują, że leki mogą pełnić korzystną funkcję w ha-
mowaniu reakcji zapalnej i tym samym poprawie funkcji niewydolnego
serca.
27
Efekt antyoksydacyjny
Stres oksydacyjny w niewydolności serca pojawia się wskutek nadmiernej
produkcji wolnych rodników tlenowych lub upośledzenia komórkowych me-
chanizmów antyoksydacyjnych. Jest on jednym z czynników odpowiedzial-
nych za przerost i remodeling serca, apoptozę kardiomiocytów i komórek
endotelium. Przyczynia się więc do postępu choroby. Do substancji nasila-
jących produkcję wolnych rodników tlenowych należą cytokiny. Poprzez za-
hamowanie ich wytwarzania, statyny ograniczają więc również stres oksyda-
cyjny. Jednak nie tylko na tej drodze działają korzystnie. Leki mają też
bezpośrednie działanie antyoksydacyjne. Poprzez hamowanie izoprenylacji
białek regulatorowych wpływają na szereg procesów, również na ogranicza-
nie produkcji wolnych rodników tlenowych. W kilku badaniach wykazano,
iż blokowanie izoprenylacji białek regulatorowych z rodziny Rho, takich jak
RhoA i Rac1, wywiera właśnie taki efekt. Białko Rac1 zawiera podjednost-
kę niezbędną do aktywacji oksydazy NADPH. Zwiększona aktywność
NADPH w niewydolności serca przyczynia się do nadmiernej produkcji wol-
nych rodników tlenowych w komórkach sercowo-naczyniowych, uszkadza-
jąc miokardium. Wykazano, że podawanie statyn zmniejsza aktywność biał-
ka Rac1, przez co zmniejsza się ekspresja NADPH i w konsekwencji
produkcja wolnych rodników. W rezultacie może to prowadzić do zahamo-
wania przerostu mięśnia lewej komory oraz postępu niewydolności serca.
W niewydolności serca dochodzi do zwiększenia wytwarzania wolnych rod-
ników również na drodze aktywacji białka Rac1 w odpowiedzi na angiotensy-
nę II. Wykazano, że statyny obniżają ekspresję genu dla receptora angioten-
synowego, zmniejszając gęstość receptorów AT1 oraz aktywację białka Rac1,
co w konsekwencji zmniejsza produkcję wolnych rodników tlenowych przez
miocyty naczyń w odpowiedzi na stymulację angiotensyną. Brak jednak na-
dal badań klinicznych potwierdzających ten mechanizm działania statyn.
Poprawa funkcji śródbłonka
Ważnym ogniwem w obrazie niewydolności serca jest śródbłonek naczyń
tętniczych (endotelium). Podobnie jak inne narządy (serce, nerki) ulega on
uszkodzeniu. Udział w tym procesie biorą czynniki mechaniczne nieprawi-
dłowe siły ścierania i zwiększone stężenie niektórych hormonów we krwi: an-
giotensyny II, katecholamin, a także cytokin. Nieprawidłowa funkcja śród-
błonka wyraża się upośledzeniem zależnego od endotelium rozkurczu naczyń
tętniczych. W prawidłowo funkcjonującym śródbłonku istnieje równowaga
pomiędzy wytwarzanymi czynnikami naczynioskurczowymi (np. endotelina-1)
a wazodylatacyjnymi (tlenek azotu, NO). W śródbłonku uszkodzonym rów-
28
nowaga ta zostaje przesunięta w kierunku zwiększenia produkcji endoteli-
ny-1, a zmniejszenia tlenku azotu. W efekcie wzrasta gotowość naczyniokur-
czowa, a maleje zdolność naczyń do rozkurczu w odpowiedzi na niektóre
bodzce (acetylocholina). Poza działaniem wazodylatacyjnym, NO wykazuje
też korzystny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego, regulację apoptozy
kardiomiocytów oraz metabolizm energetyczny serca. W niewydolności ser-
ca do zaburzenia układu związanego z NO dochodzić może w kilku mecha-
nizmach: upośledzenia reaktywności mięśniówki naczyń na stymulację NO,
redukcji aktywności enzymu odpowiedzialnego za jego syntezę syntazy
tlenku azotu (NOS) oraz zwiększenia jego degradacji. Układ związany z en-
doteliną przeważa wówczas, gdy zwiększa się produkcja endoteliny w odpo-
wiedzi na stymulację śródbłonka przez angiotensynę II, noradrenalinę i inne
czynniki.
Statyny ingerują w procesy związane z endotelium na wielu poziomach.
Najwcześniej udowodnionym korzystnym działaniem jest ich wpływ pośred-
ni na śródbłonek, poprzez zmniejszanie stężenia LDL-cholesterolu. Zarów-
no frakcja lipoprotein LDL, jak i jej zmodyfikowana oksydatywnie forma
(oxLDL) uszkadzają śródbłonek w wyniku wzrostu produkcji wolnych rod-
ników tlenowych, a także zwiększenia ekspresji cząsteczek adhezyjnych
VCAM-1, ICAM-1 na powierzchni komórek śródbłonka (co zapoczątkowu-
je migrację monocytów i makrofagów). Skutkiem działania LDL i oxLDL
jest też zahamowanie syntazy NO i zmniejszenie wytwarzania NO, a także
zwiększenie syntezy endoteliny-1. Redukując stężenie lipoproteiny LDL i jej
zmodyfikowanej formy, statyny poprawiają funkcję śródbłonka.
Wyniki kolejnych badań wskazują również na bezpośrednie korzystne dzia-
łanie statyn w dysfunkcji śródbłonka. W badaniach eksperymentalnych wy-
kazano bezpośredni wpływ statyn na zwiększenie aktywności syntazy tlenku
azotu. Działanie takie wykazują simwastatyna, lowastatyna i prawastatyna,
zwiększając ekspresję śródbłonkowej syntazy NO (NOS III). Wyniki innych
badań in vitro wskazują również na bezpośredni wpływ statyn zmniejszający
syntezę endoteliny-1 przez komórki śródbłonka. W mechanizmie redukcji
stężenia cytokin prozapalnych statyny również mogą korzystnie oddziaływać
na poprawę funkcji śródbłonka.
Hamowanie przerostu mięśnia sercowego
W niewydolności serca jednym z pierwszych mechanizmów kompensacyj-
nych jest przerost i przebudowa mięśnia sercowego. Na początku jest to
efekt korzystny, pózniej staje się elementem kaskady procesów uszkadzają-
cych serce i pogłębiających jego dysfunkcję. Statyny wydają się mieć działa-
29
nie terapeutyczne również w tym zakresie wpływając na przebudowę (re-
modeling) mięśnia sercowego. Oddziaływanie na poprawę funkcji i budowę
mięśnia powiązane jest także z działaniem pleotropowym statyn. Leki wy-
wierają hamujący wpływ na produkcję wolnych rodników tlenowych, ogra-
niczając w ten sposób przerost i uszkodzenie mięśnia sercowego. Dzieje się
to przede wszystkim na drodze zahamowania przerostu kardiomocytów,
ograniczenia włóknienia i odkładania kolagenu w niewydolnym mięśniu. Po-
dobnie, hamowanie reakcji zapalnej i aktywacji cytokin zapobiega postępo-
wi choroby. Istnieją jednak również doniesienia na temat bezpośredniego
wpływu statyn na procesy przerostu serca. Wykazano bowiem, że hamowa-
nie białek regulatorowych z rodziny Rho (Rac1, RhoA) zmniejsza ekspresję
łańcucha lekkiego miozyny, czyli elementu budowy miokardium. Autorzy
sugerują, że również na tej drodze odbywa się ograniczenie remodelingu
mięśnia sercowego.
STATYNY W BADANIACH KLINICZNYCH
W ostatnich latach pogląd na temat zastosowania statyn uległ dużym prze-
mianom. Od momentu wprowadzenia pierwszych statyn do leczenia do dnia
dzisiejszego znacznie rozszerzyły się wskazania do ich podawania. Punktem
wyjścia był udowodniony związek między stężeniem cholesterolu a ryzykiem
zdarzeń sercowo-naczyniowych. Stosowanie statyn w hiperlipidemiach sta-
ło się więc bezdyskusyjne.
Kolejnym krokiem na drodze rozwoju tej grupy leków, było udokumento-
wanie zmniejszenia występowania powikłań choroby wieńcowej. W miarę
upływu czasu i przeprowadzania kolejnych badań klinicznych odkrywano co-
raz liczniejsze wskazania do stosowania statyn, jak się okazało nie zawsze
powiązane z redukcją stężenia cholesterolu. Wśród licznych, już przeprowa-
dzonych do chwili obecnej programów badawczych poświęconych redukcji
śmiertelności i nowych zdarzeń wieńcowych, na szczególną uwagę zasługują
badania: AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID. Stanowiły
one pewne continuum , poszerzając grupę osób uzyskujących korzyści ze
stosowania statyn; poczynając od osób bez choroby wieńcowej z umiarko-
wanym podwyższeniem poziomu cholesterolu, poprzez chorych po zawale
serca z wysokimi stężeniami LDL-cholesterolu, a kończąc na chorych bez
choroby wieńcowej, ale z chorobami tętnic obwodowych i cukrzycą. Zwień-
czeniem tych badań jest niewątpliwie badanie HPS przeprowadzone u osób
z umiarkowanym i niskim stężeniem cholesterolu. Jak się okazało, w tym
największym do tej pory badaniu poświęconym leczeniu statynami, efekt le-
czenia nie był tylko zależny od wyjściowego stężenia cholesterolu całkowi-
tego i LDL-cholesterolu, ale także: płci, wieku i przebytego zawału serca.
30
Co więcej, korzyści odnieśli wszyscy leczeni. Wnioskiem z badania było
stwierdzenie, że leczenie statynami powinno być rozważane nie tylko na podsta-
wie poziomu lipidów w krwi, ale przede wszystkim na ocenie globalnego ryzyka
powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów. Należy tu brać pod uwagę, za-
równo obecność nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, objawów choroby nie-
dokrwiennej serca, stężenie cholesterolu, jak również współistnienie cukrzy-
cy i miażdżycy o pozawieńcowej lokalizacji. Podkreślona została również rola
pozalipidowego (pleotropowego) działania statyn. Niestety dotychczasowe
wieloośrodkowe badania nie rozpatrywały przewlekłej niewydolności serca
jako parametru badanego.
STATYNY W BADANIACH DOTYCZCYCH NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Ostatnie lata, wraz z rozwojem wiedzy na temat niewydolności serca, przy-
niosły nowe spojrzenie na rolę statyn. Pojawiły się kolejne doniesienia o za-
stosowaniu statyn w NS, na podstawie których można wnioskować o korzyst-
nym efekcie stosowania leków w tym zespole chorobowym. Opublikowane
badania, jakkolwiek nierandomizowane i na względnie małych populacjach
chorych, donoszą o poprawie przeżywalności i redukcji zdarzeń wieńcowych.
W jednym z największych dotychczasowych przeprowadzonych badań, 551
pacjentom z zaawansowaną skurczową NS, ze średnią frakcją wyrzutową
25%, zarówno z chorobą wieńcową, jaki i bez niej, podawano statynę lub
placebo przez 12 miesięcy. Pacjenci nie różnili się między sobą pod wzglę-
dem wyjściowych stężeń cholesterolu ani też frakcji wyrzutowej. Po roku
w grupie statynowej w porównaniu z grupą placebo zaobserwowano wzrost
przeżywalności powiązany ze zmniejszeniem odsetka wskazań do przeszcze-
pu serca, zarówno u pacjentów z chorobą wieńcową, jak i bez niej (81% vs
63% oraz 91% vs 72%). Badanie to, mimo iż nierandomizowane wykazało,
że statyny wydłużają życie pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od
współistnienia choroby wieńcowej.
Inne badanie dotyczyło niewydolności serca rozwijającej się bezpośrednio
po zawale serca. Pacjenci we wczesnej fazie byli randomizowani do jednej
z trzech grup otrzymujących: statynę, lek -adrenolityczny albo oba leki jed-
nocześnie. Zarówno w grupie ze statyną, jak i z -adrenolitykiem odnoto-
wano redukcję zdarzeń wieńcowych w okresie pozawałowym, a w grupie
otrzymującej oba leki korzyści nawet się sumowały.
Mimo iż opublikowano już pierwsze badania oceniające terapię statyna-
mi w niewydolności serca, przedstawione wyniki pozwalają wnioskować jedy-
nie wstępnie o skuteczności i przydatności tej grupy leków w NS. Ostateczne
wskazania zostaną, być może, ustalone po zakończeniu trwającego aktual-
31
nie wieloośrodkowego, randomizowanego badania CORONA. Ocenia ono
skutki terapii rosuvastatyną (ostatnią z syntetyzowanych dotychczas statyn)
w porównaniu do placebo u 5000 chorych z niewydolnością serca (z frakcją
wyrzutową <35% i klasą NYHA II, III lub IV). Oczekuje się, że uzyskane
wyniki pozwolą na ustalenie celowości terapii statynami u chorych z niewy-
dolnością serca.
Podsumowując rolę statyn w niewydolności serca, można powiedzieć, że
istnieje szereg przesłanek do stosowania tych leków w przewlekłej niewy-
dolności serca. Większość dotychczas przeprowadzonych badań wskazuje na
istnienie potencjalnych korzyści w NS, zarówno w pośrednim, jak też bez-
pośrednim mechanizmie działania. Niewątpliwe funkcje antyoksydacyjne,
przeciwzapalne i poprawiające funkcję śródbłonka mogą przemawiać za sto-
sowaniem statyn w tym zespole chorobowym. Brak jednak dotychczas du-
żych badań klinicznych jednoznacznie określających wskazania dla stosowa-
nia statyn w NS każe nam czekać na potwierdzenie pozytywnych skutków
ich działań w wieloośrodkowych programach badawczych.
Zapamiętaj!
1. Statyny wpływają na dwa najważniejsze czynniki etiologiczne niewydolno-
ści serca chorobę wieńcową i nadciśnienie tętnicze.
2. Statyny wywierając działanie przeciwzapalne, przeciwcytokinowe, antyoksy-
dacyjne, normalizujące funkcję śródbłonka czy antyproliferacyjne, wpływa-
ją korzystnie na mechanizmy, których rolę podnosi się w rozwoju i postępie
niewydolności serca.
3. Pierwsze, w większości nierandomizowane i przeprowadzone na niedużych
liczbowo grupach chorych badania kliniczne wskazują na korzystne działa-
nie statyn w przewlekłej niewydolności serca.
Warto przeczytać:
W. Colucci, E. Braunwald: Atlas niewydolności serca; Gdańsk 2001.
A.R. Kloner, Y. Birnbaum: Cardiovascular Trials Review (Sixth Edition);
Le Jacq Communications, Greenwich 2001.
32
IV. LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
I PRZECIWPAYTKOWE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Włodzimierz Gierlak, Marek Kuch
PODSTAWY PATOFIZJOLOGICZNE
Patofizjologiczne uzasadnienie leczenia przeciwzakrzepowego i antyagre-
gacyjnego opiera się zarówno na aktualnych teoriach powstawania i rozwo-
ju niewydolności serca (NS), jak i obserwacjach pochodzących z praktyki kli-
nicznej. Pogorszenie funkcji serca jako pompy prowadzi do hipoperfuzji
narządowej, jednocześnie powodując aktywację wielu układów neurohor-
monalnych poprzez wzrost aktywności adrenergicznej, wzrost poziomu cy-
tokin i selektyn, jak również poprzez nasilenie zjawiska stresu oksydacyjne-
go. Proces ten ulega dalszemu pogłębieniu na skutek zaburzeń regulacji
śródbłonkowej. Ostatecznym efektem tych działań jest dalsza przebudowa
mięśnia sercowego prowadząca do powiększenia jam serca, a w konsekwen-
cji postępującej niewydolności serca z utratą fizjologicznego rytmu zatoko-
wego na rzecz migotania przedsionków. Każdy z elementów przedstawionego
procesu powoduje wzrost ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatoro-
wych u chorych z NS. Jest to więc zagrożenie wielopoziomowe, być może
polegające na wzajemnie stymulujących się procesach patologicznych. Im-
plikacją kliniczną tak złożonej sytuacji patofizjologicznej może być trudność
w uzyskaniu korzystnych wyników w badaniach klinicznych.
Już sama etiologia NS wydaje się uzasadniać stosowanie leczenia przeciw-
zakrzepowego i/lub przeciwpłytkowego. Zgodnie z danymi opublikowanymi
przez Foxa w European Heart Journal w 2001 roku, odsetkowy udział jedno-
stek chorobowych prowadzących do niewydolności serca kształtuje się na-
stępująco:
" choroba niedokrwienna serca 50%;
" nadciśnienie tętnicze 24%;
" wady zastawkowe serca 10%;
" idiopatyczne choroby serca 13%;
" inne przyczyny 3%.
A więc w połowie przypadków niewydolność serca jest konsekwencją choro-
by niedokrwiennej serca, która sama w sobie stanowi wskazanie do leczenia
33
antyagregacyjnego, jako prewencji wtórnej kolejnych ostrych zespołów wień-
cowych. Do tego należy dodać również nadciśnienie tętnicze, w leczeniu które-
go także wskazane jest leczenie przeciwpłytkowe. Wady serca natomiast
w znacznej części stanowią z kolei wskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego.
Innym niezależnym wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego jest mi-
gotanie przedsionków (nawracające napadowe, przewlekające się i przewle-
kłe) często wikłające niewydolność serca.
Analizując patofizjologiczne podstawy NS, można dostrzec, jak harmonijnie
wpisuje się wzrost gotowości prozakrzepowej, zarówno w teorię neurohor-
monalną, jak i współczesną teorię cytokinową.
Teoria neurohormonalna niewydolności serca oparta jest na hiperaktywa-
cji dwóch podstawowych szlaków neurohormonalnych: adrenergicznego
i szeroko pojętej, złożonej osi renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Po-
budzenie układu współczulnego poprzez wzrost wydzielania amin katecholo-
wych, głównie noradrenaliny, powoduje wtórną aktywacją układu krzepnię-
cia, szczególnie płytek krwi. Podobne, negatywne działanie ma pobudzenie
osi RAA, gdzie głównym związkiem patogennym jest angiotensyna II. Do-
datkowo obie osie neurohormonalne pozostają ze sobą we wzajemnym
sprzężeniu, potęgując swoje działanie prozakrzepowe. Warto przy tym wspo-
mnieć, że zarówno aminy katecholowe, jak i angiotensyna II są związkami
bezpośrednio i pośrednio obkurczającymi naczynia krwionośne oraz zabu-
rzającymi równowagę pomiędzy prostacykliną a tromboksanem, co także
sprzyja procesom zakrzepowym.
Teoria cytokinowa, według współczesnych poglądów, zakłada, że proces
progresji niewydolności serca należy postrzegać jako przewlekły stan zapal-
ny, czego wykładnikiem jest stwierdzenie aktywacji wielu czynników związa-
nych z mechanizmami zapalenia. Wiodącą rolę odgrywają w nim tak zwane
cytokiny prozapalne, przede wszystkim tkankowy czynnik martwicy nowo-
tworów (TNF ) oraz interleukiny 1 i 6 (znaczenie tych cytokin zostało najle-
piej udokumentowane w piśmiennictwie naukowym), ale także interleukiny
2, 3 i 4 oraz interferon gamma (według dzisiejszych poglądów są to cytokiny
o nieco mniejszym znaczeniu). W modelu doświadczalnym podwyższone stę-
żenie przede wszystkim TNF sprzyja występowaniu choroby zakrzepowo-
-zatorowej. Cytokiny są odpowiedzialne ponadto za proces uszkodzenia
śródbłonka, zarówno w mechanizmie zaburzenia syntezy tlenku azotu (NO),
nasilenia stresu oksydacyjnego, jak również aktywacji procesów apoptozy,
sprzyjając zakrzepicy naczyniowej.
Z punktu widzenia procesów zakrzepowo-zatorowych obydwie przedsta-
wione teorie NS nie stanowią względem siebie konkurencji. Wręcz przeciw-
34
nie, wzajemnie się uzupełniają. Teoria neurohormonalna, będąca przede
wszystkim teorią powstawania NS, odzwierciedla działanie na poziomie hor-
monów i neuroprzekazników. Teoria cytokinowa, opisująca przede wszystkim
progresję NS, charakteryzuje działanie na niższym poziomie, a więc cytokin
prozapalnych. Mimo ścisłych powiązań pomiędzy osiami neurohormonalny-
mi a cytokinami, obydwa poziomy posiadają więc znaczną autonomię oddzia-
ływania. Stąd też można przyjąć, że i mechanizmy prozakrzepowe w tym przy-
padku będą się potęgować.
Proces niedotlenienia komórki, nierozłącznie związany z NS, prowadzi
także do nasilenia katabolizmu puryn z następowym wzrostem stężenia kwa-
su moczowego. Wzrost TNF , wzrost stężenia wolnych rodników i dysfunkcja
śródbłonka są stymulowane również w tym mechanizmie, nasilając procesy
prozakrzepowe.
Innym podnoszonym w ostatnim czasie problemem, jest znaczenie stresu
oksydacyjnego oraz aktywności metaloproteinaz w rozwoju NS. Stres oksy-
dacyjny określa się jako zachwianie równowagi pomiędzy produkcją rodni-
ków tlenowych a endogennymi mechanizmami antyoksydacyjnymi. Wskazni-
ki stresu oksydacyjnego są podwyższone w grupie chorych z przewlekłą
niewydolnością serca i korelują ze stopniem uszkodzenia lewej komory i na-
sileniem zaawansowania NS. Wpływ stresu oksydacyjnego na patofizjologię
niewydolności serca wynika w znacznej części z unieczynnienia syntazy NO
poprzez anion ponadtlenkowy. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia
biodostępności NO na skutek postępującej dysfunkcji śródbłonka naczynio-
wego, co bezpośrednio aktywuje procesy krzepnięcia, hamując jednocześnie
endogenną fibrynolizę.
Wśród wymienianych procesów patofizjologicznych, które wpływają na
skłonność do nadkrzepliwości w niewydolności serca, na szczególną uwagę
zasługuje właśnie dysfunkcja śródbłonka naczyniowego. Jego nieprawidło-
we działanie prowadzi do wazokonstrykcji nasilającej procesy prozakrzepo-
we, zwłaszcza agregację płytek krwi. Poza zakłóceniem regulacji mikrokrąże-
nia dochodzi do zniesienia ujemnego ładunku statycznego ściany naczynia,
co wraz z niedoborem syntazy NO działającym antyagregacyjnie, jak również
z upośledzeniem perfuzji wynikającym z postępu przewlekłej niewydolności
serca, podwyższa gotowość prozakrzepową. Dla odmiany działanie fibryno-
lityczne i przeciwzakrzepowe, oparte na tkankowym aktywatorze plazmino-
genu i prostacyklinie ulega osłabieniu, dając dodatkową przewagę procesom
prozakrzepowym w organizmie.
Tak więc w mechanizmach patofizjologicznych odnajdujemy wiele punk-
tów uchwytu uzasadniających celowość leczenia przeciwzakrzepowego w NS.
35
Można wręcz powiedzieć, że leczenie to opiera się na silnych przesłankach
teoretycznych, a w związku z tym powinno być stosowane w NS.
DANE EPIDEMIOLOGICZNE
Ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych w grupie chorych
z niewydolnością serca oceniane jest jako duże. Chorzy są szczególnie zagro-
żeni wystąpieniem ostrych zespołów wieńcowych i udarem mózgu. Nagłe zgo-
ny sercowe (główna przyczyna zgonów w łagodnej i umiarkowanej NS) są
w większości spowodowane właśnie incydentami naczyniowymi, stanowiącymi
przyczynę pierwotną. Grozne arytmie komorowe są w tych przypadkach wtór-
ne. Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego wynosi od 2 do 5,4%, uda-
ru mózgowego natomiast od 1 do 2% rocznie. Powikłania te są znacznie
częstsze w przypadku migotania przedsionków, pogarszającego przebieg NS.
W badaniu SPAF (Stroke Prevention of Atrial Fibrilation) określono roczne
ryzyko wystąpienia udaru mózgowego na 10,3% w przypadku NS z współist-
niejącym migotaniem przedsionków, a nawet na 17,7%, gdy niewydolność
serca była świeżo rozpoznana.
ZNACZENIE KLINICZNE
Badania kliniczne oparte na medycynie faktów (evidence-based medicine,
EBM) nie potwierdzają jednak potrzeby stosowania leczenia przeciwzakrze-
powego w niewyselekcjonowanej grupie chorych z NS, mimo silnie wyrażo-
nych przesłanek teoretycznych i wysokiego ryzyka wystąpienia udaru mózgu.
W dotychczas wykonanych badaniach nie wykazano bowiem jednoznacznie
korzystnego wpływu leczenia przeciwzakrzepowego na zmniejszenie często-
ści występowania zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych w grupie cho-
rych z NS i rytmem zatokowym. Niewystarczającym powodem potwierdzającym
zasadność wprowadzenie takiego leczenia u chorych z rytmem zatokowym
nie jest nawet wcześniej przebyty incydent naczyniowy lub obecność skrzepli-
ny wewnątrzsercowej (tapetującej ściany lewej komory). Dyskusyjne jest na-
tomiast leczenie przeciwzakrzepowe u chorych ze stwierdzoną balotującą,
ruchomą skrzepliną w jamach serca. Istnieją dowody, że jej obecność zwięk-
sza ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych. Nie ma jednak
przekonywających danych, że ryzyko to zmniejsza się po zastosowaniu lecze-
nia przeciwzakrzepowego.
Wyjątek stanowią chorzy z migotaniem przedsionków współistniejącym
z NS oraz chorzy po przebytym zawale mięśnia sercowego. Stosowanie le-
czenia przeciwzakrzepowego w grupie chorych z migotaniem przedsionków
36
zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgowego. Chorzy ci odnoszą jedno-
znaczne korzyści ze stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych.
Kwas acetylosalicylowy (podawany w dużych dawkach 350-500 mg) jest
o około 50% mniej skuteczny.
Podobnie, w grupie chorych z pozawałową niewydolnością serca stosowa-
ne powinno być leczenie zmniejszające krzepliwość krwi. W odróżnieniu jed-
nak od leczenia przciwkrzepliwego zapobiegającego udarom mózgowym
w migotaniu przedsionków, w pozawałowej NS powinno być to leczenie
przeciwpłytkowe (według ogólnych zasad prewencji wtórnej) zapobiegające
ostrym zespołom wieńcowym.
Odmienną grupę stanowią chorzy z zaostrzeniem niewydolności serca, wy-
magający długotrwałego unieruchomienia. Należą oni z tego powodu do
grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Wyniki badań klinicznych w tej grupie chorych wskazują, że stosowanie he-
paryn drobnocząsteczkowych może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepi-
cy żył głębokich, zwłaszcza przy stosowaniu dawek leczniczych. Nie wykaza-
no jednak dotychczas jednoznacznie, że postępowanie takie zmniejsza
ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej, jakkolwiek obserwowany był trend
w kierunku zmniejszenia śmiertelności. W grupie chorych z ciężką NS, któ-
rzy są unieruchomieni w łóżku, wskazane jest profilaktyczne podawanie he-
paryn drobnocząsteczkowych.
Wobec małej liczby badań i braku przekonujących dowodów pochodzą-
cych z prowadzonych dotychczas badań klinicznych nie można obecnie sfor-
mułować jednoznacznych zaleceń dla przewlekłego leczenia przeciwzakrze-
powego lub antyagregacyjnego u ogółu chorych z niewydolnością serca
i rytmem zatokowym. W celu dalszej oceny tego problemu niezbędne jest
przeprowadzenie kolejnych randomizowanych badań klinicznych, które jed-
noznacznie potwierdziłyby patofizjologiczne uzasadnienie leczenia przeciw-
zakrzepowego w tym zespole chorobowym. Do tego czasu, opierając się na
przesłankach teoretycznych, wydaje się, że należy przestrzegać obowiązują-
cych zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwkrzepliwych w poszczegól-
nych jednostkach chorobowych prowadzących do powstania NS lub ją wikłają-
cych. Dotyczy to przede wszystkim leczenia antyagregacyjnego w prewencji
wtórnej choroby niedokrwiennej serca oraz szeroko pojętej profilaktyki żyl-
nej choroby zakrzepowo-zatorowej i leczenia przeciwzakrzepowego w migota-
niu przedsionków. Pomocne mogą być również aktualne zalecenia dotyczące
stosowania leczenia przeciwzakrzepowego w grupie chorych z migotaniem
przedsionków (tab. 1).
37
Tabela 1: Czynniki ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
CZYNNIKI RYZYKA POWIKAAC ZATOROWO-ZAKRZEPOWYCH
WYSOKIE NISKIE
" wcześniejszy epizod zatorowy, " cukrzyca,
" nadciśnienie tętnicze, " choroba niedokrwienna serca
z zachowaną frakcją wyrzutową
" niska frakcja wyrzutowa lewej
lewej komory,
komory,
" wiek 65-75 lat.
" wiek powyżej 75 lat,
" wada reumatyczna serca,
" sztuczna zastawka serca.
Leczenie przeciwzakrzepowe powinno być stosowane, gdy występuje je-
den duży lub dwa małe czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zatorowych.
Zapamiętaj!
1. Dotychczasowe badania kliniczne nie potwierdzają potrzeby stosowania le-
czenia przeciwzakrzepowego w grupie chorych z niewydolnością serca i ryt-
mem zatokowym.
2. Chorzy z niewydolnością serca i współistniejącym migotaniem przedsion-
ków powinni być przewlekle leczeni przeciwzakrzepowo, gdyż zmniejsza ono
ryzyko wystąpienia udaru mózgowego.
3. W grupie chorych z pozawałową niewydolnością serca stosowane powinno
być leczenie przeciwpłytkowe (według ogólnych zasad prewencji wtórnej)
zapobiegające ostrym zespołom wieńcowym.
Warto przeczytać:
Task Force Report European Society of Cardiology. Guidelines for the dia-
gnosis and treatment of chronic heart failure; Eur. Heart J. 2001, 22, 1527.
Standardy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Leczenie przeciwza-
krzepowe w chorobach układu krążenia.
http://www.ptkardio.pl/standardy/haslo/7.html
38
R. Bristow: Management of Heart Failure w Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine (6th edition). E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby
(red.); W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis,
Sydney, Toronto 2001.
Lee T.H.: Guidelines: Management of Heart Failure w Heart Disease A Text-
book of Cardiovascular Medicine (6th edition). E. Braunwald, D.P. Zipes, P.
Libby (red.); W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York,
St. Louis, Sydney, Toronto 2001.
39
V. REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA
W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Katarzyna Cybulska, Artur Mamcarz
WSTP
W ciągu ostatnich 20 lat zasadniczej zmianie uległy zarówno standardy le-
czenia farmakologicznego niewydolności serca (NS), jak i zalecenia dotyczące
aktywności fizycznej w tej grupie chorych. Jeszcze w latach osiemdziesiątych
ubiegłego wieku NS uważano za bezwzględne lub względne przeciwwskaza-
nie do treningu fizycznego, a ograniczenie aktywności fizycznej wymieniano
wśród metod postępowania na każdym etapie choroby.
Dopiero obserwacje wskazujące na szereg niekorzystnych efektów wyni-
kających z przedłużonego ograniczenia aktywności stały się bodzcem do
opracowania koncepcji zastosowania treningu fizycznego jako jednej z me-
tod leczenia chorych z NS. Słuszność tej koncepcji potwierdzają wyniki prze-
prowadzonych badań klinicznych.
CZYNNIKI WARUNKUJCE ZMNIEJSZENIE TOLERANCJI WYSIAKU
U CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Na ograniczenie wydolności wysiłkowej u chorych z NS wpływa wiele czyn-
ników związanych zarówno z funkcją serca, mechanizmami obwodowymi,
którym przypisuje się obecnie bardzo duże znaczenie, jak i współdziałaniem
tych mechanizmów, w których pośredniczy układ neurohumoralny.
Mechanizmy sercowe
Wydolność wysiłkowa jest uzależniona od zdolności mięśnia sercowego do
zwiększania pojemności minutowej i tym samym, ilości krwi dostarczanej do
pracujących mięśni, a także od zdolności mięśni szkieletowych do wykorzy-
stania dostarczanego z krwią tlenu.
U osób zdrowych pojemność minutowa zwiększa się w czasie maksymalne-
go wysiłku fizycznego 4-6-krotnie, co wynika z 2-4-krotnego przyśpieszenia
czynności serca oraz zwiększenia objętości wyrzutowej o 20-50%. Zwiększe-
nie wysiłkowej objętości wyrzutowej jest konsekwencją wzrostu objętości
końcoworozkurczowej, zmniejszenia objętości końcowoskurczowej, a także
zwiększenia kurczliwości. Zwiększony dopływ krwi do pracujących mięśni
jest możliwy także dzięki rozszerzeniu naczyń obwodowych.
40
U chorych z NS możliwości zwiększania pojemności minutowej podczas
wysiłku fizycznego są z oczywistych przyczyn ograniczone; w tej grupie osób
maksymalna pojemność minutowa może być o ponad 50% mniejsza od po-
jemności minutowej uzyskiwanej na szczycie wysiłku przez osoby zdrowe.
Niemożność istotnego zwiększenia pojemności minutowej wynika przede
wszystkim z ograniczonych możliwości zwiększenia objętości wyrzutowej,
a także mniejszego przyspieszenia czynności serca przy danym obciążeniu.
Zwiększenie objętości lewej komory jest objawem stwierdzanym typowo
w NS; w tych warunkach możliwości dalszego zwiększenia objętości końco-
worozkurczowej są w znacznym stopniu ograniczone, podobnie jak możli-
wości poprawy opróżniania skurczowego w warunkach typowego dla NS
wzrostu oporu obwodowego. Dodatkowym czynnikiem zmniejszającym obję-
tość wyrzutową jest nasilanie się w czasie wysiłku fizycznego objawów nie-
domykalności zastawki mitralnej, które wynika z rozciągnięcia pierścienia
mitralnego, będącego konsekwencją poszerzenia lewej komory. W tabeli 1
przedstawiono zmiany parametrów hemodynamicznych stwierdzane podczas
wysiłku fizycznego u osób zdrowych i u chorych z niewydolnością serca.
Tabela 1: Zmiany parametrów hemodynamicznych stwierdzane podczas wysiłku fizycznego
u osób zdrowych i u chorych z niewydolnością serca
OSOBY
PARAMETR OSOBY ZDROWE Z NIEWYDOLNOŚCI
SERCA
Pojemność minutowa 4-6-krotnie < 50% wartości prawidłowej
mniejsza maksymalna
Częstość serca 2-4-krotnie
częstość serca
Rezerwa sercowa*

o 20-50%
Objętość wyrzutowa
(minimum o 100 ml) (maksymalnie o 65 ml)
Objętość
minimalne możliwości

końcowo-rozkurczowa
Objętość
bez zmian

końcowo-skurczowa
Kurczliwość

Opór obwodowy

* Rezerwa sercowa = różnica pomiędzy maksymalną a minimalną częstością rytmu serca. U chorych
z niewydolnością serca maksymalna częstość serca w czasie wysiłku fizycznego jest jedynie minimalnie
mniejsza niż u osób zdrowych, zmniejszenie rezerwy sercowej wynika przede wszystkim ze zwiększenia
częstości spoczynkowej.
41
Mechanizmy obwodowe
Poszukiwanie dodatkowych mechanizmów wpływających na ograniczenie
tolerancji wysiłku u chorych z NS wynika z niewielkiej korelacji pomiędzy
parametrami funkcji skurczowej lewej komory i nasileniem objawów klinicz-
nych. Obecnie istotną rolę w ograniczeniu wydolności wysiłkowej przypisuje
się mechanizmom obwodowym, związanym z zaburzeniami przepływu, zmia-
nami w obrębie mięśni szkieletowych i zaburzeniom regulacji oddechowej.
" Zaburzenia przepływu krwi w naczyniach obwodowych
U chorych z NS spoczynkowy przepływ krwi przez mięśnie szkieletowe jest
prawidłowy lub jedynie w niewielkim stopniu zmniejszony, natomiast jego
zwiększenie podczas wysiłku fizycznego wynosi jedynie 20-40% wartości pra-
widłowych. Przyczyną tego jest nie tylko zmniejszenie pojemności minuto-
wej serca, ale przede wszystkim zmniejszona zdolność naczyń krwionośnych
do rozszerzenia się w odpowiedzi na wysiłek fizyczny. Wynika to ze zmniej-
szenia uwalniania śródbłonkowego czynnika rozszerzającego naczynia (en-
dothelium derived relaxing factor, EDRF) z arterioli zaopatrujących pracują-
ce mięśnie oraz zwiększenia wydzielania czynników powodujących skurcz
naczyń, takich jak: endotelina, norepinefryna, renina, angiotensyna II i wa-
zopresyna. Konsekwencją tych zmian jest upośledzenie redystrybucji krwi
do mięśni podczas aktywności fizycznej oraz zmniejszenie szczytowego zuży-
cia tlenu (peak VO2 pVO2). Czynniki wpływające na zmniejszenie przepły-
wu obwodowego u chorych z niewydolnością serca wymieniono poniżej:
" zmniejszenie wydzielania EDRF;
" zwiększenie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron;
" zwiększenie aktywności układu współczulnego;
" zwiększone wydzielanie endoteliny;
" zmniejszenie podatności naczyń krwionośnych wtórne do zwięk-
szonej zawartości sodu.
" Zmiany w obrębie mięśni szkieletowych
W mięśniach szkieletowych chorych z NS stwierdza się szereg zmian struk-
turalnych, takich jak: zmniejszenie gęstości naczyń włosowatych, zmniejsze-
nie zawartości włókien typu I (uczestniczących w wysiłkach tlenowych),
zwiększenie zawartości włókien typu IIb (uczestniczących w wysiłkach bez-
tlenowych). Zmiany w zakresie metabolizmu mięśni szkieletowych wynikają
42
ze zmniejszenia ilości enzymów oksydacyjnych i prowadzą do wczesnego
uruchamiania przemian beztlenowych podczas wysiłku fizycznego. Zmiany
w obrębie mięśni szkieletowych u chorych z niewydolnością serca przedsta-
wiono poniżej:
" zmniejszenie gęstości naczyń włosowatych;
" zmniejszenie zawartości włókien typu I;
" zwiększenie zawartości włókien typu IIb;
" zmniejszenie ilości enzymów oksydacyjnych.
Następstwem zmian histologicznych i metabolicznych w mięśniach szkiele-
towych są zaburzenia funkcji objawiające się osłabieniem ich siły i szybkim mę-
czeniem się oraz postępujący zanik mięśni, prowadzący w schyłkowych stadiach
do stanu określanego mianem wyniszczenia sercowego (cardiac cachexia).
Zmiany w mięśniach szkieletowych mogą częściowo wynikać z postępującego
ograniczania przez chorego aktywności fizycznej, mającego na celu uniknięcie
wystąpienia objawów klinicznych. Pewną rolę, zwłaszcza w patogenezie zmian
w mięśniach oddechowych, odgrywa też stwierdzane u pacjentów z niewydolno-
ścią serca zwiększenie stężenia cytokin (TNF ), noradrenaliny oraz insulino-
oporność.
" Zaburzenia regulacji oddechowej
U chorych z niewydolnością serca stwierdza się zmienioną odpowiedz
wentylacyjną na wysiłek; zjawisko to może tłumaczyć wczesne występowa-
nie duszności podczas aktywności fizycznej, pojawiającej się nawet przy pra-
widłowych parametrach pO2, pCO2 i saturacji O2 krwi tętniczej. Istotną ro-
lę w patogenezie duszności przypisuje się nasileniu wentylacji wynikającemu
z pobudzenia ergoreceptorów w mięśniach szkieletowych, które są wrażliwe
na zmiany pH. Do ich stymulacji dochodzi w wyniku wczesnego wydzielania
produktów metabolizmu beztlenowego w pracujących mięśniach, w tym tak-
że mięśniach oddechowych. Konsekwencją uruchomienia odruchu z ergo-
receptorów jest pobudzenie układu współczulnego i związana z wysiłkiem
hiperwentylacja.
Regulacja neurohumoralna
W niewydolności serca dochodzi do wczesnego uruchomienia mechani-
zmów kompensacyjnych prowadzących do postępującego osłabienia odru-
chów z baroreceptorów oraz zmniejszenia wrażliwości receptorów beta1
43
w sercu. Dodatkowo obserwuje się zmniejszenie aktywności układu przy-
współczulnego, czego konsekwencją jest przyspieszenie częstości serca,
zmniejszenie zmienności rytmu zatokowego, a także osłabienie odpowiedzi
na pobudzenie baroreceptorów.
NASTPSTWA OGRANICZENIA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ
Nawet u osób zdrowych długotrwałe ograniczenie aktywności ruchowej
prowadzi do niekorzystnych zmian ogólnoustrojowych, których konsekwen-
cją jest pogorszenie wydolności fizycznej. Wpływ unieruchomienia jest więc
szczególnie niekorzystny u chorych z NS, ponieważ powoduje nasilenie już
istniejących zmian w układzie krążenia, mięśniach szkieletowych oraz w za-
kresie mechanizmów regulacji neurohumoralnej. Unieruchomienie zwięk-
sza dodatkowo i tak już podwyższone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepo-
wo-zatorowych, zaburzeń rytmu serca, a także sprzyja ujawnieniu się lub
nasileniu istniejących stanów depresyjnych i lękowych. Najważniejsze na-
stępstwa długotrwałego ograniczenia aktywności ruchowej przedstawiono
poniżej:
" zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej;
" przyśpieszenie spoczynkowej i wysiłkowej częstości serca;
" zwiększenie aktywności układu współczulnego;
" zwiększenie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron;
" zwiększenie lepkości i zwolnienie przepływu krwi;
" zmniejszenie powierzchni wentylacyjnej płuc;
" zmniejszenie łożyska naczyniowego płuc;
" zmniejszenie masy mięśniowej, osłabienie aparatu więzadłowego,
zmniejszenie aktywności enzymów mięśniowych;
" osteoporoza;
" depresja.
ZNACZENIE TRENINGU FIZYCZNEGO U CHORYCH
Z NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Jak wynika z szeregu obserwacji klinicznych, systematyczny wysiłek fizycz-
ny wpływa na poprawę wydolności fizycznej u chorych z niewydolnością ser-
ca. Poprawa ta objawia się nie tylko wydłużeniem czasu trwania wysiłku, ale
także zwiększeniem szczytowego zużycia tlenu. Poprawa wydolności fizycz-
44
nej będąca następstwem treningu fizycznego wynika z wielu czynników, w tym
z poprawy funkcji mięśnia sercowego, jednakże podstawową rolę przypisuje
się mechanizmom obwodowym. Efekty treningu fizycznego u chorych z nie-
wydolnością serca podsumowano w tabeli 2.
Mechanizmy obwodowe wpływające na poprawę wydolności fizycznej u chorych
z niewydolnością serca
" Wpływ wysiłku fizycznego na przepływ w naczyniach obwodowych
Systematyczny wysiłek fizyczny prowadzi do poprawy funkcji śródbłonka
naczyniowego, zmniejszenia oporu obwodowego i zwiększenia przepływu
krwi przez mięśnie szkieletowe.
" Wpływ wysiłku fizycznego na mięśnie szkieletowe
Udokumentowano korzystny wpływ treningu fizycznego na funkcję mię-
śni szkieletowych; poprawa ta wyrażała się zwiększeniem siły mięśniowej
i wydłużeniem czasu wysiłku. Obserwowano także korzystny wpływ trenin-
gu na metabolizm mięśni. Trening fizyczny wydaje się także zapobiegać zani-
kom mięśniowym, jednak nie zostało to dotychczas w sposób pewny udoku-
mentowane.
" Wpływ wysiłku fizycznego na regulację oddechową
Trening fizyczny poprawia odpowiedz wentylacyjną na wysiłek fizyczny,
prowadząc do zmniejszenia wentylacji przy określonym wysiłku submaksy-
malnym. Konsekwencją tego jest poprawa wydolności oddechowej i zmniej-
szenie subiektywnego odczucia duszności. Szczególne korzyści w tym zakre-
sie można uzyskać w wyniku ćwiczeń dotyczących mięśni oddechowych.
" Wpływ wysiłku fizycznego na funkcję mięśnia sercowego
Nie wykazano wpływu treningu fizycznego prowadzonego u chorych z nie-
wydolnością serca na wielkość frakcji wyrzutowej i kurczliwość mięśnia le-
wej komory; nie obserwowano także wpływu na wielkość jam serca i grubość
ścian. Stwierdzone w niektórych badaniach zwiększenie maksymalnej po-
jemności minutowej serca przypisuje się przede wszystkim zwiększeniu obję-
tości wyrzutowej, wynikającemu ze zmniejszenia oporu obwodowego i po-
prawy napełniania lewej komory. Trening fizyczny przyczynia się także do
zwolnienia częstości serca w spoczynku i na szczycie wysiłku, co czyni pracę
serca bardziej ekonomiczną.
45
" Wpływ wysiłku fizycznego na parametry neurohumoralne
Trening fizyczny zmniejsza aktywność układu współczulnego oraz układu
renina-angiotensyna-aldosteron. W części badań stwierdzono także zmniej-
szenie stężenia katecholamin w surowicy, a także poprawę parametrów zmien-
ności rytmu serca objawiającą się zwiększeniem aktywności przywspółczulnej.
Tabela 2: Efekty treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca
" poprawa funkcji śródbłonka,
NACZYNIA " zmniejszenie oporu obwodowego,
OBWODOWE
" zwiększenie przepływu w mięśniach
szkieletowych;
" zwiększenie siły mięśniowej,
MIŚNIE " wydłużenie czasu wysiłku,
SZKIELETOWE
" prawdopodobnie zapobieganie zanikom
mięśniowym;
" zmniejszenie wentylacji podczas wysiłku
submaksymalnego,
UKAAD
ODDECHOWY " poprawa wydolności oddechowej,
" zmniejszenie odczucia duszności;
" zwiększenie objętości wyrzutowej,
" zwiększenie pojemności minutowej,
" poprawa napełniania lewej komory,
SERCE
" zwolnienie częstości serca w spoczynku
i na szczycie wysiłku,
" bez wpływu na frakcję wyrzutową, kurczliwość,
wielkość jam serca i grubość ścian;
" zmniejszenie aktywności układu współczulnego,
" zmniejszenie aktywności układu
UKAAD NEURO-
renina-angiotensyna-aldosteron,
HUMORALNY
" zwiększenie aktywności układu
przywspółczulnego;
" zwiększenie szczytowego zużycia tlenu,
PARAMETRY " zmniejszenie stężenia mleczanów przy określo-
SPIROERGO- nym wysiłku submaksymalnym,
METRYCZNE
" zwiększenie zużycia tlenu w punkcie
beztlenowym.
46
PLANOWANIE TRENINGU FIZYCZNEGO U CHORYCH
Z NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Celami treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca są:
" zapobieganie nasilaniu się niewydolności serca;
" poprawa jakości życia;
" wydłużenie życia.
Trening fizyczny jest wskazany u chorych z niewydolnością serca będących
w stabilnym stanie klinicznym, u których nie stwierdza się przeciwwskazań
do ćwiczeń. W tabeli 3 przedstawiono względne i bezwzględne przeciwwska-
zania do treningu fizycznego w omawianej grupie chorych.
Tabela 3: Względne i bezwzględne przeciwwskazania do treningu fizycznego u chorych ze
stabilną, przewlekłą niewydolnością serca
PRZECIWWSKAZANIA PRZECIWWSKAZANIA
WZGLDNE BEZWZGLDNE
" zwiększenie masy ciała o 1,8 kg " postępujące pogorszenie tolerancji
w ciągu ostatnich 1-3 dni,
wysiłku lub nasilenie duszności w ciągu
" aktualne ciągłe lub przerywane lecze- ostatnich 3-5 dni,
nie dobutaminą,
" znaczące niedokrwienie stwierdzane
" spadek skurczowego ciśnienia tętni-
przy małych obciążeniach (<2 MET,
czego w czasie wysiłku,
ok. 50 W),
" niewydolność serca klasy IV NYHA,
" niewyrównana cukrzyca,
" złożone komorowe zaburzenia rytmu
" ostre lub niewyrównane schorzenia
serca występujące w spoczynku lub
pozakardiologiczne,
w czasie wysiłku,
" ostra zakrzepica lub zatorowość,
" spoczynkowa częstość serca w pozycji
" aktywne zapalenie osierdzia lub mię-
leżącej 100 uderzeń na minutę,
śnia sercowego,
" ciężkie schorzenia współistniejące;
" umiarkowana i ciężka stenoza aortalna,
" niedomykalność zastawkowa wyma-
gająca leczenia operacyjnego,
" zawał serca w ciągu ostatnich 3 tygo-
dni,
" nowo wykryte migotanie przedsion-
ków.
Opracowano na podstawie Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2000 roku
47
Zalecenia dotyczące rehabilitacji kardiologicznej w niewydolności serca
opracowano dla chorych z frakcją wyrzutową mniejszą niż 40%. Nie ustalo-
no jakiejkolwiek granicy frakcji wyrzutowej, element ograniczający stanowi
w tym przypadku wydolność czynnościowa pacjenta i jego stan ogólny. Jak
wynika z tabeli 3, do rehabilitacji powinni być kwalifikowani przede wszyst-
kim chorzy w II i III klasie NYHA, praktycznie brak jest doświadczeń doty-
czących prowadzenia ćwiczeń fizycznych u pacjentów w IV klasie NYHA.
Ogólne zasady prowadzenia treningu fizycznego u chorych z niewydolnością
serca nie odbiegają od zaleceń dotyczących rehabilitacji wydolnych krążeniowo
pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, przedstawionych w to-
mie III (cz. 2, rozdział XVI) niniejszego podręcznika. W tym opracowaniu
przedstawiono jedynie odrębności dotyczące osób z niewydolnością serca.
Rodzaj wysiłku
" Wysiłki dynamiczne
Zalecane jest przede wszystkim wykonywanie wysiłków tlenowych, wśród
których wykorzystuje się głównie trening na cykloergometrze rowerowym. Me-
toda ta pozwala na precyzyjne ustalenie obciążenia oraz ciągłe monitorowa-
nie stanu pacjenta. Drugą zalecaną formą wysiłku w omawianej grupie cho-
rych jest marsz w tempie dostosowanym do możliwości chorego. Ze względu
na zbyt duże obciążenie układu krążenia, u osób z niewydolnością serca
w zasadzie nie zaleca się innych form wysiłków dynamicznych, takich jak bie-
ganie, jazda na rowerze w terenie oraz pływanie. Podobnie, jak u chorych
bez NS, zastosowanie metody treningu interwałowego pozwala na uzyska-
nie większej poprawy wydolności fizycznej w porównaniu do treningu cią-
głego. U chorych z NS często wskazane jest skrócenie czasu wysiłku i wydłu-
żenie czasu odpoczynku podczas poszczególnych cykli interwałowych.
" Trening oporowy
U chorych z niewydolnością serca możliwe jest także wprowadzenie elemen-
tów treningu oporowego, obejmującego ćwiczenia małych grup mięśniowych
z małym obciążeniem i małą ilością powtórzeń oraz wydłużeniem czasu odpo-
czynku; doświadczenia dotyczące tego typu aktywności są jednak niewielkie.
" Ćwiczenia oddechowe
W rehabilitacji chorych z niewydolnością serca stosowane są ćwiczenia
mięśni oddechowych mające na celu zwiększenie ich siły i wytrzymałości. Do
48
tego celu stosowane są specjalne urządzenia, np. aparat typu TRESHOLD,
pozwalające na ustalenie intensywności wysiłku na podstawie maksymalnego
ciśnienia wdechowego. Zalecany czas trwania i częstotliwość ćwiczeń odde-
chowych to 20-30 minut dziennie 3-5 razy w tygodniu. Wskazane jest także
wykonywanie ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni brzucha.
" Ćwiczenia ogólnousprawniające
Celem tego typu ćwiczeń jest poprawa elastyczności i siły mięśni, a także
zwiększenie zakresu ruchu w stawach i poprawa koordynacji ruchów. Nie
ma ogólnie przyjętego programu ćwiczeń tego typu; powinny być one dosto-
sowane do możliwości pacjenta. Preferowane są ćwiczenia w pozycji siedzą-
cej z rękami na poziomie ciała.
Intensywność treningu
Intensywność wysiłku powinna być ustalana indywidualnie na podstawie
testu wysiłkowego, przy czym, ze względu na możliwość bardziej precyzyjnej
oceny wydolności fizycznej, u chorych z NS preferowane są próby wysiłkowe
z jednoczesną oceną szczytowego wysiłkowego zużycia tlenu (pVO2).
U chorych z niewydolnością serca zazwyczaj zalecane są wysiłki o małej
i umiarkowanej intensywności, na poziomie 40-60% pVO2. Podobnie jak u cho-
rych wydolnych krążeniowo, kontrola intensywności wysiłku podczas poszcze-
gólnych sesji treningowych odbywa się na podstawie monitorowania tętna tre-
ningowego, będącego parametrem najłatwiej dostępnym do oceny. Przy dobrej
tolerancji wysiłku, możliwe jest zwiększanie jego intensywności do 70-80%
pVO2. Należy pamiętać, że u chorych z zaawansowaną NS rezerwa chronotro-
powa jest często ograniczona. U tych pacjentów pomocniczym parametrem słu-
żącym ocenie intensywności wysiłku może być subiektywna ocena ciężkości wy-
siłku na podstawie 20-punktowej skali Borga (tabela 4). Odczucie zmęczenia
na poziomie 12-13 (dosyć ciężki) jest zazwyczaj dobrze tolerowane przez stabil-
nych hemodynamicznie pacjentów. Granica wysiłku beztlenowego pojawia się
zazwyczaj na poziomie 14-15 (ciężki) odczuwanego zmęczenia.
Czas trwania i częstotliwość treningów
Mniejsza intensywność treningu może być kompensowana wydłużeniem cza-
su trwania lub zwiększeniem częstotliwości ćwiczeń. Nie ma ogólnie przyjętego
schematu postępowania; w badaniach klinicznych czas trwania treningów wy-
nosił od 10 do 60 minut, a odbywały się one od 3 do 7 razy w tygodniu, przy
czym prowadzono zarówno trening ciągły, jak i interwałowy. Brak jest danych
49
Tabela 4: Skala Borga służąca do subiektywnej oceny przez chorego stopnia ciężkości wysiłku
PUNKTY OCENA CIŻKOŚCI WYSIAKU
6
7 Wyjątkowo lekki
8
9 Bardzo lekki
10
11 Dość lekki
12
13 Dosyć ciężki
14
15 Ciężki
16
17 Bardzo ciężki
18
19 Wyjątkowo ciężki
20
pochodzących z badań randomizowanych, wskazujących na przewagę okreś-
lonej metody treningu. Maksymalną poprawę wydolności fizycznej uzyskuje
się zazwyczaj w ciągu pierwszych 6 miesięcy ćwiczeń, następnie rozpoczyna
się tak zwany etap podtrzymujący rehabilitacji, w którym prowadzony tre-
ning ma na celu zapobieganie pogorszeniu się wydolności. Jeżeli nie ma
możliwości, aby chory uczestniczył w programie rehabilitacji kardiologicz-
nej przez tak długi okres, należy zachęcić go do najprostszej formy wysiłku
fizycznego, jaką jest codzienny spacer, w tempie nie powodującym występo-
wania duszności, trwający przynajmniej godzinę.
Nadzorowanie treningu
U chorych z niewydolnością serca zaleca się prowadzenie, a zwłaszcza roz-
poczynanie ćwiczeń w warunkach szpitalnych, pod kontrolą stanu kliniczne-
go i parametrów hemodynamicznych, takich jak rytm serca, tętno i ciśnie-
nie. Kontrola parametrów klinicznych powinna obejmować: ocenę masy
ciała, obrzęków obwodowych i rytmu serca (przed treningiem), osłuchiwanie
płuc i serca (przed i po treningu), kontrolę ciśnienia i tętna (przed, w czasie
i po treningu). Na stronie 51 wymieniono objawy wskazujące na konieczność
przerwania lub modyfikacji treningu:
50
" nasilona duszność lub zmęczenie ( 14 punktów w skali Borga);
" częstość oddechów >40 na minutę w czasie wysiłku;
" pojawienie się 3. tonu serca lub osłuchowych objawów zastoju
w krążeniu płucnym;
" nasilenie osłuchowych objawów zastoju w krążeniu płucnym;
" obniżenie ciśnienia tętniczego (>10 mm Hg) w czasie narastają-
cego wysiłku;
" nasilenie się arytmii nadkomorowej lub komorowej w czasie wysiłku;
" obfite pocenie się, bladość lub zaburzenia orientacji.
WYNIKI REHABILITACJI
Dane o korzyściach wynikających z treningu fizycznego u chorych z niewy-
dolnością serca pochodzą z szeregu badań klinicznych dotyczących niewiel-
kich grup pacjentów. W badaniach tych wykazano korzystny wpływ zastoso-
wania różnych programów ćwiczeń na tolerancję wysiłku, nasilenie objawów
klinicznych i jakość życia chorych. W badaniach tych nie obserwowano nieko-
rzystnych efektów odpowiednio zaplanowanego treningu w omawianej grupie
pacjentów. Pomimo zachęcających wyników małych badań klinicznych, na-
dal brak jest danych pochodzących z dużych badań randomizowanych po-
twierdzających korzystny wpływ rehabilitacji na chorobowość i śmiertelność
w omawianej grupie chorych.
Zapamiętaj!
1. Trening fizyczny, będący jednym z elementów kompleksowego programu re-
habilitacji kardiologicznej, jest jedną z metod postępowania mającego na
celu poprawę wydolności fizycznej i jakości życia stosowaną u chorych
z niewydolnością serca znajdujących się w stabilnym stanie klinicznym.
2. Korzystne efekty treningu fizycznego wynikają z poprawy w zakresie prze-
pływu obwodowego, funkcji i metabolizmu mięśni szkieletowych, regulacji
oddechowej, czynności układu autonomicznego, a także niektórych para-
metrów hemodynamicznych.
3. Zasady planowania treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca
są podobne jak u pacjentów wydolnych krążeniowo, generalnie jednak sto-
suje się wysiłki o mniejszej intensywności i dłuższym czasie trwania; powin-
ny być one prowadzone w warunkach ścisłego nadzoru.
51
Warto przeczytać:
Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and
Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Recomendations for exercise training in chronic heart failure; European Heart
Journal 2001, 22: 125-135.
I.L. Pi%3ńa, C.S. Apstein, G.J. Balady i wsp.: Exercise and Heart Failure.
A Statement from the American Heart Association Committee on Exercise,
Rehabilitation and Prevention; Circulation 2003, 107: 1210-1225.
G.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam i wsp.: Exercise standards for
Testing and Training. A statement for Healthcare Professionals From the
American Health Association; Circulation 2001, 104: 1964-1740.
52
VI. NIEDOKRWISTOŚĆ W PRZEWLEKAEJ
NIEWYDOLNOŚCI SERCA ZNACZENIE KLINICZNE,
MOŻLIWOŚCI INTERWENCJI
Jacek Sawicki, Agnieszka Guranowska
WSTP
Niewydolność serca jest to stan, w którym serce jest niezdolne do pompo-
wania krwi w stopniu wystarczającym dla pokrycia zapotrzebowania meta-
bolicznego tkanek lub może to wykonać, ale przy podwyższonym ciśnieniu
napełniania komór.
Pomimo znacznego postępu w terapii osiągniętego w ostatnich latach,
przewlekła niewydolność serca (NS) nadal charakteryzuje się bardzo wysoką
śmiertelnością i chorobowością i jest główną przyczyną hospitalizacji osób
po 65. roku życia. 5-letnia śmiertelność we wszystkich stadiach niewydolności
serca osiąga 50%, a roczna śmiertelność wśród chorych z zaawansowaną NS
(III i IV klasa według NYHA) wynosi 15-30%. Leczenie NS zawiera w sobie
kilka elementów:
" usunięcie czynników ułatwiających wystąpienie NS jak:
niedokrwienie, nadciśnienie tętnicze, przewodnienie,
" kontrolę objawów NS poprzez stosowanie diuretyków, preparatów
naparstnicy i leków naczyniorozszerzających,
" stosowanie leków, które wydłużają życie chorych z NS i zmniej-
szają chorobowość, czyli inhibitorów konwertazy angiotensyny,
leków beta-adrenolitycznych i spironolaktonów.
Postępowanie z chorymi z NS koncentruje się zatem na poprawie wydol-
ności serca jako pompy, na stanie krążenia obwodowego oraz na kompensa-
cyjnych mechanizmach neuroendokrynnych.
W ostatnich latach udowodniono, że w przebiegu NS, którą należy trak-
tować jako przewlekłą chorobę ogólnoustrojową, bierze udział szereg innych
procesów patologicznych. Zaliczyć do nich można aktywację układu cytokin
prowadzącą między innymi do kacheksji sercowej, nieadekwatną odpowiedz
układu krążenia i oddychania na wysiłek, prowadzącą do dysfunkcji mięśni
szkieletowych, czy wreszcie pojawianie się niedokrwistości mającej wybitnie
negatywny wpływ na prognozę chorych z NS. W rozdziale tym chcielibyśmy
poruszyć kilka zagadnień dotyczących znaczenia niedokrwistości w NS.
53
ETIOPATOGENEZA
Niedokrwistość jest znaną i wymienianą w podręcznikach kardiologii przy-
czyną NS, a ciężka anemia, niezależnie od przyczyny, może powodować per
se niewydolność serca. W badaniach Framingham udowodniono, że anemia
jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia NS w populacji ogólnej.
Z drugiej strony stwierdzono, że chorzy hospitalizowani z powodu zaostrze-
nia objawów NS mają średnie stężenie hemoglobiny (Hb) w granicach 12 g/dL
i stężenie to zmniejsza się w miarę progresji choroby (w I klasie NYHA śr. Hb
13,7 g/dL, w IV klasie NYHA śr. Hb 10,9 g/dL). W jednym z badań klinicz-
nych wykazano, że stężenie Hb <12 g/dL występuje u 9% chorych w I klasie
NYHA oraz u blisko 80% chorych w IV klasie NYHA. W większości prac po-
święconych temu zagadnieniu częstość występowania niedokrwistości u cho-
rych z NS była szacowana na 30-50%. Przyczyną tych rozbieżności może być
stosowanie różnych kryteriów rozpoznania anemii. Zwykle tym kryterium jest
poziom Hb 12 g/dL, ale gdy zastosujemy punkt odcięcia 12,5 g/dL, to częstość
rozpoznania niedokrwistości wzrośnie dwukrotnie. W dużych badaniach kli-
nicznych częstość występowania anemii wahała się od 7,2% do 19%.
Tabela 1: Występowanie anemii w wybranych badaniach klinicznych w niewydolności serca
BADANIE PAEĆ DEFINICJA (g/dL) CZSTOŚĆ (%)
Copernicus M+K <12,5 19
K <12 16,6
ELITE II
M <12 7,2
K <11 9
Val-HeFT
M <12 9
Warto zwrócić uwagę w tym miejscu na fakt, iż niedokrwistość częściej ob-
serwuje się u kobiet, osób starszych, chorych hospitalizowanych oraz w grupie
chorych, u których współistnieje przewlekła niewydolność nerek.
PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEWLEKAEJ
NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Przyczyną niedokrwistości, także u chorych z NS, może być niedobór żela-
za, witaminy B12 czy kwasu foliowego. Szczególnie często niedobór żelaza
stwierdza się u chorych z NS o etiologii niedokrwiennej, ponieważ chorzy
z chorobą wieńcową przewlekle stosują profilaktycznie preparaty kwasu ace-
tylosalicylowego, co sprzyja utracie krwi przez przewód pokarmowy. Z kolei
54
u pacjentów z kardiomiopatią alkoholową bardzo często obecne są niedo-
bory pokarmowe. W większości przypadków NS nie udaje się ustalić specyficz-
nej przyczyny anemii. Oznacza to, że w przebiegu NS, podobnie jak w innych
chorobach przewlekłych (przewlekłe stany zapalne, przewlekła niewydolność
nerek), może wystąpić niedokrwistość, która, jak się powszechnie uważa, za-
leży od nieprawidłowego wykorzystania zasobów żelaza ustrojowego. Wyra-
żany jest pogląd, że przyczyną tego stanu jest aktywacja cytokin, a w szczegól-
ności czynnika martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor- , TNF ),
który wywiera bezpośredni efekt immunologiczny powodujący depresję szpi-
ku kostnego. Do innych ważnych mechanizmów odpowiedzialnych za wystę-
powanie anemii u chorych z NS należą:
" mały rzut serca dysfunkcja szpiku;
" cytokiny (TNF ) depresja szpiku;
" osłabienie działania EPO;
" zaburzenia uwalniania i utylizacji żelaza ustrojowego;
" niedobór żelaza zależny od profilaktycznego stosowania kwasu
acetylosalicylowego;
" obniżenie stężenia EPO zależne od stosowania inhitorów kon-
wertazy angiotensyny;
" towarzysząca przewlekła niewydolność nerek deficyt EPO;
" prawokomorowa niewydolność serca złe wchłanianie w jelitach
niedobory pokarmowe i zaburzenia metaboliczne;
" anemia z rozcieńczenia (związana z hiperwolemią).
Warto podkreślić, iż powszechne dzisiaj stosowanie inhibitorów konwer-
tazy angiotensyny może przyczyniać się do występowania anemii u chorych
z NS, gdyż leki te zmniejszają syntezę erytropoetyny (EPO) w nerkach.
W niewydolności serca poziom endogennej EPO wzrasta i to w sposób pro-
porcjonalny do ciężkości objawów, gdyż jednym z czynników najsilniej sty-
mulujących produkcję EPO jest niedotlenienie tkanek, co ma miejsce
w niewydolności serca. Zatem w NS obserwuje się bezwzględny lub względ-
ny niedobór EPO.
W rozważaniach na temat patogenezy niedokrwistości w przewlekłej niewy-
dolności serca na chwilę zatrzymamy się na wzajemnych powiązaniach pomię-
dzy niedokrwistością, niewydolnością serca i przewlekłą niewydolnością nerek
(NN). Powiązania te są na tyle ścisłe, że zaproponowano wyodrębnienie zespo-
łu niedokrwistości sercowo-nerkowej (Cardio-Renal Anaemia Syndrome, CRA).
55
Rycina 1: Rodzaje niedokrwistości u 12 065 chorych z niewydolnością serca
Niedokrwistość może indukować powstawanie niewydolności serca, NS przy-
czynia się do powstawania niedokrwistości, ponieważ mały rzut serca sprzy-
ja występowaniu NN, w której z kolei dochodzi do spadku syntezy EPO i do
anemii, i w ten sposób patologiczne koło ulega zamknięciu (ryc. 2).
Rycina 2: Zespół niedokrwistości sercowo-nerkowej
56
Warto podkreślić, że anemia najczęściej nie jest leczona u chorych z NS,
a to powoduje, że NS staje się oporna na inne metody terapii. Zatem objawy
NS ulegają progresji, co z kolei może pogarszać parametry wydolności ne-
rek. W tym układzie korekta niedokrwistości może mieć zasadnicze znacze-
nie dla poprawy zarówno niewydolności serca, jak i NN.
ZNACZENIE PATOFIZJOLOGICZNE ANEMII
W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Prawidłowa odpowiedz hemodynamiczna w niedokrwistości polega na
wzroście rzutu serca, spadku oporu obwodowego i wzroście wychwytu tlenu
przez tkanki, a także na wzroście objętości osocza. Wzrost rzutu serca zale-
ży od pobudzenia układu sympatycznego, które warunkuje poprawę kurczli-
wości mięśnia sercowego, przyspieszenie częstości serca oraz wzrost obciąże-
nia wstępnego (wzrasta powrót żylny). Podobnie istotne zmiany zachodzą
na poziomie mikrokrążenia, zmniejsza się lepkość krwi. W niewydolności
serca mechanizmy te całkowicie zawodzą, spada zatem zaopatrzenie tkanek
w tlen. Dzieje się tak, bo nie może wzrosnąć rzut serca, rezerwa wazodylata-
cyjna jest wyczerpana, a ekstrakcja tlenu przez tkanki maksymalna. Wręcz
odwrotnie, zwiększona objętość krwi, a tym samym zwiększone obciążenie
wstępne, oddziałują negatywnie na strukturę i funkcję mięśnia lewej komo-
ry, powodując niekorzystną jej przebudowę (remodeling) oraz indukują lub
nasilają niedomykalność zastawki mitralnej. Na te działania nakłada się nie-
korzystny wpływ niedokrwienia mięśnia sercowego zarówno u chorych z cho-
robą wieńcową, jak i przerostem mięśnia lewej komory. W sumie zaburzenia
hemodynamiczne i objawy niewydolności serca ulegają nasileniu.
Tolerancja wysiłku jest w NS wybitnie upośledzona w wyniku małej rezerwy
sercowo-płucnej oraz niezdolności mięśni szkieletowych do sprawnej utylizacji
tlenu w warunkach jego zmniejszonej podaży. Oba te mechanizmy są dodat-
kowo wzmacniane przez małe stężenie nośnika tlenu, czyli hemoglobiny. Gor-
sza podaż tlenu do tkanek nasila zaburzenia metaboliczne oraz objawy NS.
WPAYW NIEDOKRWISTOŚCI NA PROGNOZ
W PRZEWLEKAEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Ocena wpływu niedokrwistości na przebieg przewlekłej niewydolności ser-
ca oraz jej leczenie nie były dotąd podnoszone w podręcznikach kardiologii
czy wytycznych postępowania z chorymi z NS. Obecnie wiadomo, że anemia
pogarsza rokowanie w NS. Niskie stężenie Hb i/lub hematokrytu u chorych
z NS jest powiązane ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Takich obserwacji do-
starczyła analiza danych z badania SOLVED (Studies of Ventricular Dysfunc-
57
tion). Podobnie w badaniu ELITE II (Evaluation of Losartan in the Elderly) wy-
kazano zależność pomiędzy stężeniem Hb a śmiertelnością w kształcie litery U,
gdzie najmniejsze ryzyko zgonu występowało przy stężeniu Hb 14,5-15,4 g/dL,
wówczas przeżycie dwuletnie wyniosło 85%. Najniższe przeżycie obserwo-
wano przy stężeniu Hb <12,5 g/dL i >16,5 g/dl. W tym badaniu prognostycz-
ny wpływ poziomu Hb był niezależny od wieku, płci, klasy NYHA i frakcji
wyrzucania lewej komory. Wyniki te znalazły swoje potwierdzenie w innym
badaniu oceniającym ponad 1700 chorych z zaawansowaną NS kierowanych
do UCLA Medical Center w latach 1983-99. Wykazano w nim odwrotną ko-
relację pomiędzy stężeniem Hb a śmiertelnością czy potrzebą wykonania
przeszczepu serca. Ustalono, że optymalnym stężeniem Hb we krwi jest prze-
dział 14-15 g/dL. Podobnie w badaniu ARIC (Atherosclerosis Risk in Commu-
nities) w grupie chorych ze stężeniem Hb <13,3 g/dL roczna przeżywalność
wyniosła 55,6%, podczas gdy w grupie chorych ze stężeniem Hb >14,8 g/dL
roczna przeżywalność wyniosła 74,4%. W pracy Horowitcha z kolei wykaza-
no, że zależność pomiędzy stężeniem Hb a śmiertelnością ma charakter li-
niowy; przedstawia ją rycina 3.
Rycina 3: Zależność pomiędzy stężeniem hemoglobiny (Hb) a przeżyciem w zaawansowanej
przewlekłej niewydolności serca
Podsumowując te rozważania, można powiedzieć, że redukcja stężenia he-
matokrytu o 1% zwiększa roczną śmiertelność o 2%. Podobne relacje za-
chodzą pomiędzy wartością Hb/hematokrytu a częstością ponownych hospi-
talizacji. Wyliczono, że obniżenie stężenia Hb o 1 g/dL zwiększa ryzyko
zgonu lub ponownej hospitalizacji o 13%, a dodatkowo redukcja stężenia
Hb o zaledwie 0,5 g/dL zwiększa ryzyko przerostu lewej komory o 32%.
58
Wykazano ponadto, że niskie stężenie Hb wiąże się z gorszym profilem he-
modynamicznym, wyższym stężeniem mocznika i kreatyniny w surowicy oraz
wyższą klasa NYHA. Ostatnio udokumentowano, że poziom Hb ma bezpośred-
ni i decydujący wpływ na maksymalne wysiłkowe pochłanianie tlenu, ale tylko
do wartości 13 g/dL. Na koniec warto odnotować, iż chorzy z anemią z rozcień-
czenia mają gorszą prognozę niż pacjenci z prawdziwą anemią, co podkreśla
tylko negatywny wpływ przewodnienia na przebieg NS.
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI U CHORYCH
Z PRZEWLEKA NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Do chwili obecnej nie ma zbyt wielu badań, w których wykazano, że korekta
niedokrwistości u chorych z niewydolnością serca zaowocowała poprawą prze-
biegu klinicznego NS. Wydaje się, że najlepsze rezultaty osiąga się terapią sko-
jarzoną rekombinowaną ludzką erytropoetyną podawaną w iniekcjach podskór-
nych oraz preparatami żelaza stosowanymi parenteralnie. Wniosek ten wypływa
z kilku badań klinicznych, w których wyżej wymienione skojarzone leczenie ane-
mii poprawiało wydolność fizyczną, funkcję skurczową lewej komory mierzoną
frakcją wyrzucania lewej komory. U chorych z NS i stężeniem Hb w granicach
9,5-11,5 g/dL leczonych konwencjonalnie dodatkowe zastosowanie EPO spo-
wodowało znamienny wzrost stężenia Hb, co wiązało się z poprawą kliniczną,
przejściem do niższej klasy NYHA. Dodatkowo uzyskano redukcję ponownych
hospitalizacji z powodu zaostrzeń objawów NS, stosowano też mniejsze dawki
diuretyków. U chorych ze współistniejącą NN obserwowano także stabilizację
klirensu i stężenia kreatyniny. W ostatnim czasie wykazano również pozytywny
trend w zmniejszeniu śmiertelności, a także stwierdzono, iż wyrównanie anemii
prowadziło do wzrostu maksymalnej zdolności pochłaniania tlenu.
Terapia skojarzona EPO i żelazem prowadzi do osiągnięcia wyższych war-
tości Hb niż w przypadku monoterapii EPO, jak również pozwala zreduko-
wać dawki EPO i tym samym obniżyć koszty leczenia.
Zapamiętaj!
1. Niedokrwistość występuje u 30-50% pacjentów z przewlekłą niewydolno-
ścią serca, dotyczy zwłaszcza pacjentów starszych i z zaawansowaną posta-
cią choroby i jest uważana za niekorzystny czynnik rokowniczy.
2. W powstawaniu niedokrwistości u chorych z przewlekłą niewydolnością
serca odgrywa rolę wiele czynników: zwiększona wolemia, zaburzenie syn-
tezy EPO, niedożywienie, złe wykorzystanie żelaza ustrojowego, cytokiny,
stosowanie inhibitorów konwertazy.
59
3. Niedokrwistość pogarsza rokowanie u chorych z przewlekłą niewydolnością
serca zwiększa śmiertelność i ryzyko ponownych hospitalizacji.
4. Skutecznym leczeniem tego rodzaju niedokrwistości jest terapia skojarzo-
na EPO i żelazem.
Warto przeczytać:
S.D. Anker, R. Sharma, D. Francis: Anemia and survival in 3044 patients
with chronic heart failure (CHF) in the ELITE II trial. Circulation 2002; 106
(supppl. 2): 472.
J.A. Ezekowitz, F.A. McAlister, P.W. Armstrong: Anemia is common in heart
failure and is associated with poor outcomes. Circulation 2003; 107: 223-225.
T.B. Howich, G.C. Fonarow, M.A. Hamilton i wsp.: Anemia is associated
with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a signi-
ficant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll
Cardiol. 2002; 39: 1780-1786.
M. Kosiborod, G.L. Smith, M. Radford i wsp.: The prognostic importance
of anemia in patients with heart failure. Am J Med. 2003; 114: 112-119.
A.P. Maggioni, R. Latini, I. Anand i wsp.: Prevalence and prognostic role of
anemia in patients with heart failure in the IN-CHF registry and the Val-He-FT
trial. Eur Heart J. 2002; 4 (suppl.): 280.
D. Mozaffarian, R. Nye, W.C. Levy: Anemia predicts mortality in severe he-
art failure. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1933-1939.
M.J. Sarnack, H. Tighiourat, G. Manjunath i wsp.: Anemia as a risk factor
for cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities (ARIC)
study. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 27-33.
D.S. Silverberg, D. Wexler, M. Blum i wsp.: The use of subcutaneous eryth-
ropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resi-
stant congestive heart failure improves cardiac and renal function and func-
tional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll of
Cardiol. 2000; 35: 1737-1744.
L.A. Stevens, A. Levin: Anaemia, cardiovascular disease and kidney dise-
ase: integrating new knowledge in 2002. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2003; 12: 133-138.
H. Tanner, G. Moschovitis, G.M. Kuster i wsp.: The prevalence of anemia
in chronic heart failure. Intern J Cardiol. 2002l 86: 115-121.
60
VII. STAAA STYMULACJA SERCA W LECZENIU
NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Michał Moszczeński, Mirosław Dłużniewski
Leczenie stałą stymulacją serca, czyli poprzez wszczepienie stymulatora
serca jest metodą obecną w medycynie od ponad 40 lat. Przez ten czas, po-
przez naturalny rozwój elektroniki i mechaniki oraz materiałów używanych
do konstruowania rozruszników serca wraz z elektrodami do stymulacji en-
dokawitarnej, ten rodzaj terapii przeszedł znaczną ewolucję. Początkowo
stosowany jedynie do zapobiegania całkowitym i poronnym zespołom MAS
w przebiegu zaburzeń wytwarzania i przewodzenia bodzca, wraz z pojawie-
niem się możliwości sekwencyjnej stymulacji przedsionków i komór (DDD)
umożliwił osiągnięcie korzyści hemodynamicznych. Początkowo efekt ten wy-
nikał z przywrócenia regulacji częstości rytmu serca rytmem przedsionków
oraz zachowania fizjologicznej kolejności skurczu przedsionek-komora. Dal-
sze możliwości optymalizacji pojawiły się w momencie wpływu poprzez pro-
gramowanie stymulatora na opóznienie przedsionkowo-komorowe. Począt-
kowo była to wartość stała, obecnie opóznienie przedsionkowo-komorowe
może ulegać skróceniu wraz ze wzrostem częstości rytmu serca. Optymaliza-
cji ustawienia tego parametru dokonuje się za pomocą echokardiografii dop-
plerowskiej, poprzez ocenę parametrów przepływu aortalnego i napływu mi-
tralnego. Celem jest uzyskanie maksymalnego rzutu minutowego. Według
danych amerykańskich (National Lung and Blood Instytute) około 30% pa-
cjentów z niewydolnością serca (NS) znajduje się w III i IV klasie NYHA.
Jedynie niewielu chorych z tej grupy liczyć może na radykalne leczenie pod
postacią przeszczepu serca, a inne formy interwencji zabiegowej, takie jak
rewaskularyzacja czy kardiomioplastyka nie przyniosły spodziewanych re-
zultatów. Korzyści hemodynamiczne, zaobserwowane początkowo u pacjen-
tów, którym implantowano stymulatory ze wskazań typowo elektrycznych ,
zachęciły do obserwacji, czy nie byłaby to istotna metoda do zastosowania
u pacjentów z NS (szczególnie ze współistniejącym uszkodzeniem pod po-
stacią rozstrzeni czy przerostu mięśnia sercowego). Pierwsze doniesienia
z lat dziewięćdziesiątych wykazywały istotnie korzystny efekt stymulacji dwuja-
mowej u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową i blokiem przedsionkowo-
-komorowym I stopnia, osiągniętym poprzez skrócenie czasu opóznienia p-k
do 100 ms. Udawało się dzięki temu zmniejszyć przedskurczową mitralną falę
zwrotną oraz wydłużyć czas napełniania komór podczas rozkurczu. Jednak
badania przeprowadzone na większych, nieselekcjonowanych grupach cho-
rych w zaawansowanych stadiach niewydolności serca (NYHA III i IV) sza-
61
cowały skuteczność metody na poziomie poprawy u 25-30% chorych. Przy-
czyną takiego stanu rzeczy może być paradoksalny ruch przegrody międzyko-
morowej podczas stymulacji koniuszka prawej komory (podobny do obserwo-
wanego w przypadku bloku lewej odnogi pęczka Hisa, kiedy to opóznienie
aktywacji niektórych segmentów wolnych ścian komór może powodować ich
skurcz już po zamknięciu zastawki aortalnej). Prowadzone od wielu lat pró-
by stymulacji prawej komory z drogi odpływu nie wykazały jednoznacznej
przewagi nad metodą tradycyjną, koniuszkową. Logicznym ciągiem postę-
powania wydaje się w związku z powyższym jednoczasowa lub prawie jedno-
czasowa aktywacja prawej i lewej komory serca. Pierwsze prace dotyczące
tego zagadnienia pochodzą z roku 1994, a stymulację lewej komory prowa-
dzono z elektrody nasierdziowej umieszczonej poprzez torakotomię. Uzy-
skane rezultaty były bardzo obiecujące. Przeprowadzone na ostro bada-
nia hemodynamiczne wykazały wzrost rzutu minutowego, spadek ciśnienia
płucnego, świadczące o poprawie zarówno funkcji skurczowej, jak i rozkur-
czowej mięśniówki komór. Obserwację potwierdzała również kliniczna po-
prawa stanu chorych, zmniejszenie duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku
fizycznego, zmniejszenie liczby hospitalizacji.
W roku 1998 pojawiła się możliwość uzyskania długotrwałej stymulacji le-
wej komory z elektrody endokawitarnej poprzez jedną z żył serca z dojścia
poprzez zatokę wieńcową. Metoda ta nosi nazwę stymulacji resynchronizują-
cej (cardiac resynchronization therapy, CRT). Początkowo stosowane były kla-
syczne elektrody do stymulacji komorowej, połączone ze stymulatorami jed-
no- bądz dwujamowymi, najczęściej poprzez łącznik umożliwiający rozdział
impulsu stymulującego z jednego kanału stymulatora na dwie elektrody
prawo- i lewokomorową. Ograniczenia techniczne powodowały zarówno
częste dyslokacje elektrody stymulującej lewą komorę z układu żylnego, jak
i dużą trudność w jej prawidłowej fiksacji oraz duże zużycie prądu, prowa-
dzące do szybkiego wyczerpywania baterii stymulatora. Jednak wyniki pierw-
szych badań randomizowanych, przede wszystkim MUSTIC i MIRACLE
były na tyle obiecujące, że skłoniły do dalszego doskonalenia metody, za-
równo pod względem opracowania szczegółowych wskazań do leczenia sty-
mulacją resynchronizującą, jak i opracowania szeregu usprawnień technicznych,
od specjalizowanych elektrod do stymulacji przezżylnej poprzez zestawy uła-
twiające założenie elektrody do układu żył lewej komory, a na trójjamowych
stymulatorach kończąc. Przykłady specjalizowanego sprzętu przedstawiono
na rycinie 1.
62
Rycina 1: Specjalizowane elektrody Attain firmy Medtronic do stymulacji przezżylnej lewej
komory
Obecnie uważa się, że stymulacja resynchronizująca przyniesie istotną ko-
rzyść chorym spełniającym poniższe kryteria:
" rozstrzeń lewej komory (EDD >60 mm, EF <35%);
" zaawansowana niewydolność krążenia, klasa III / IV wg NYHA;
" asynchronia skurczu lewej komory (blok lewej odnogi pęczka
Hisa, QRS >150 ms);
" niedomykalność mitralna z istotną falą zwrotną;
" optymalna farmakoterapia (beta-adrenolityki, inhibitory
konwertazy, diuretyki, spironolakton).
Szacuje się, że kryteria takie spełnia około 10% pacjentów z NS i jest to
grupa, która w istotny sposób skorzystać może na terapii resynchronizują-
cej. W tabeli 1 przedstawiono dotychczasowe randomizowane próby z uży-
ciem stymulacji resynchronizującej. W próbach tych oceniano następujące
parametry:
63
" klasa NYHA;
" jakość życia;
" wydolność fizyczna: 6-minutowy test marszu, pochłanianie tlenu
na szczycie wysiłku;
" funkcja lewej komory, frakcja wyrzutowa;
" odwrócenie remodelingu: objętość końcoworozkurczowa lewej
komory (left ventricle end-diastolic volume, LVEDV);
" ilość hospitalizacji.
Tabela 1: Próby kliniczne z zastosowaniem stymulacji resynchronizującej. Liczby w nawiasach
przy nazwie próby odpowiadają ilości włączonych do badania pacjentów
BADANIE NYHA QRS [ms] RYTM ICD? STATUS
MIRACLE (453) III, IV >130 zatokowy nie opublikowane
MUSTIC CR (38) III >150 zatokowy nie opublikowane
MUSTIC AF (43) III >200* AF nie opublikowane
PATH-CHF (41) III, IV >120 zatokowy nie opublikowane
CONTAK-CD (227) III, IV >120 zatokowy tak doniesienie
MIRACLE ICD (369) III, IV >130 zatokowy tak zaprezentowane
PATH-CHF II (89) III, IV >120 zatokowy nie zaprezentowane
COMPANION (1520) III, IV >120 zatokowy nie wyniki wstępne
PACMAN (328) III >150 zatokowy nie zamknięty nabór
MIRACLE ICD II (186) II >130 zatokowy tak skończone
VecToR (420) III, IV >140 zatokowy nie trwa
CARE HF (816) III, IV >120 zatokowy nie skończone
Wyniki okazały się więcej niż zachęcające. W tabelach 2, 3, i 4 przedsta-
wiono rezultaty prób.
64
Tabela 2: Poprawa klasy czynnościowej NYHA i jakości życia. Strzałki do dołu przy klasie
NYHA obrazują przejście z klasy wyższej (np. IV) do niższej (III, II)
LICZBA KLASA JAKOŚĆ
BADANIE
PACJENTÓW NYHA ŻYCIA
MIRACLE 453

MIRACLE ICD 247

MUSTIC 67

PATH-CHF 41

CONTAK-CD 203

French Pilot 50 nie badano

InSync (Europe) 103

InSync ICD (Europe) 84

Tabela 3: Wpływ stymulacji resynchronizującej na wydolność fizyczną
PEAK
LICZBA CZAS
BADANIE 6MW
VO2 WYSIAKU
PACJENTÓW
MIRACLE 453

MIRACLE ICD 247

MUSTIC 67 nie badano

PATH-CHF 41 nie badano

CONTAK ICD 203 nie badano

French Pilot 50 nie badano nie badano nie badano
InSync (Europe) 103 nie badano

InSync ICD (Europe) 84 nie badano

6MW 6-minutowy test marszu (6 minutes walk test)
65
Tabela 4: Wpływ stymulacji resynchronizującej na funkcję skurczową lewej komory
NAPEANIANIE
BADANIE LVEF MR LVEDV
LEWEJ KOMORY
MIRACLE

PATH-CHF nie badano

MUSTIC

MUSTIC ICD

LVEF frakcja wyrzucania lewej komory (left ventricle ejection fraction); MR niedomykalność mitralna
(mitral regurgitation); LVEDV objętość końcoworozkurczowa lewej komory (left ventricle end-diastolic vo-
lume)
Znaczący był również spadek liczby hospitalizacji. Dla przykładu, w bada-
niu MIRACLE łącznie hospitalizacje ze wszystkich powodów uległy reduk-
cji o 62%, a hospitalizacje z powodu zaostrzenia cech niewydolności serca
o 81%. Pomimo bardzo obiecujących wyników ta metoda leczenia NS nadal
nie jest szeroko stosowana. Dzieje się tak z kilku powodów. Zabieg jest trud-
ny technicznie wymaga doświadczonego zespołu wykonującego. Podsta-
wową trudnością pozostaje nadal zainstalowanie elektrody do stymulacji le-
wej komory z dostępu żylnego. Kaniulizacja zatoki wieńcowej, zwłaszcza
w powiększonych sercach, nie jest sprawą prostą. Ocena przebiegu zatoki
wieńcowej i żył do niej uchodzących wymaga angiogramu celem uwidocz-
nienia lokalizacji odpowiednich żył (tylnych, bocznych). Rycina 2 przedsta-
wia zakontrastowaną zatokę wieńcową. Niezbędne jest więc posiadanie za-
równo sprzętu umożliwiającego podanie kontrastu do zatoki wieńcowej, jak
i kilku rodzajów elektrod. Należy pamiętać o zachowaniu ostrożności w ma-
newrowaniu cewnikiem i elektrodami w świetle zatoki wieńcowej, gdyż ła-
two może dojść do uszkodzenia delikatnej ścianki żyły i wynaczynienia krwi
do worka osierdziowego.
Przebieg żył nie zawsze umożliwia uzyskanie optymalnego miejsca stymu-
lacji ścian lewej komory. Należy liczyć się (i sprawdzać to podczas zabiegu)
ze stymulacją nerwu przeponowego. Ponadto zakładanie elektrody resyn-
chronizującej związane jest z długotrwałą skopią RTG, w związku z czym le-
karz wykonujący zabieg narażony jest na pochłanianie dużych dawek pro-
mieniowania. Trzeba też pamiętać, że dwu-, trzy- czy czterogodzinne leżenie
na stole operacyjnym jest często niewykonalne dla pacjenta ze skrajną nie-
wydolnością krążenia, a właśnie u takich pacjentów spodziewamy się naj-
większych korzyści. Ocenia się, że optymalną pozycję elektrody osiąga się
66
Rycina 2: Projekcja przednio-tylna (AP); podanie kontrastu do zatoki wieńcowej, widoczna
elektroda w koniuszku prawej komory
w 64-79% przypadków, a całkowitą skuteczność metody w 82-92%. Ponadto na-
leży pamiętać, że oprócz samej implantacji bardzo istotna jest dalsza opieka nad
pacjentem odpowiednie zaprogramowanie stymulatora w połączeniu z opty-
malną farmakoterapią. Na rycinach 3, 4 i 5 przedstawiono zapisy EKG pacjenta
przed i po zastosowaniu stymulacji resynchronizującej. Sama szerokość zespołu
QRS jest jednym z ważniejszych czynników, na podstawie których ustawia się
opóznienie stymulacji: lewa komora-prawa komora. Oczywiście optymalną zale-
caną metodą jest ustalenie tych parametrów pod kontrolą echokardiografii.
Rycina 3: Wyjściowy zapis EKG przed wszczepieniem stymulatora
67
Rycina 4: Stymulacja z elektrody w koniuszku prawej komory
Rycina 5: Aączna stymulacja prawej i lewej komory. Lewa komora aktywowana o 4 ms
wcześniej od prawej
Na rycinie 6 przedstawiono układ elektrod w sercu przy stymulacji trójja-
mowej dwukomorowej.
68
Rycina 6: Elektrody ulokowane: w uszku prawego przedsionka, koniuszku prawej komory
i jednej z żył lewej komory serca
Zapamiętaj!
1. Stymulacja resynchronizująca polega na jednoczasowym pobudzaniu do
skurczu prawej i lewej komory serca.
2. Jest to metoda zarezerwowana dla wąskiego grona pacjentów, spełniają-
cych ściśle wyznaczone kryteria.
3. Przy prawidłowej kwalifikacji pacjenta do zabiegu metoda ta przynosi bar-
dzo istotną poprawę kliniczną.
4. Jest procedurą trudną technicznie, wymagającą doświadczonego zespołu
wykonującego zabieg.
Warto przeczytać:
J.N. Cohn, G.R. Johnson, R. Shabetai i wsp.: Ejection fraction, peak exercise
oxygen consumption, cardiothoratic ratio, ventricular arrhythmias and plasma
69
nor-epinephrine as determinants of prognosis in heart failure. The V-HeFT VA
Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87 (supl): V 15-16.
L.A. Saxon, J.P. Boehmer, J. Hummel i wsp.: Biventricular pacing in patients
with congestive heart failure: two prospective randomised trials. The VIGOR
CHF and VENTAK CHF investigators. Am J Cardiol. 1999; 83: 120-123D.
S. Cazeau, P. Ritter, A. Lazarus i wsp.: Multisite pacing for end-stage heart
failure: early experience. PACE 1996; 19: 1748-57.
J. Blanc, Y. Etienne, M. Gilard i wsp.: Evaluation of different ventricular
pacing sites in patients with severe heart failure: results on an acute hemody-
namic study. Circulation 1999; 96: 3273-77.
C. Leclercq, S. Cazeau, H. Le Breton i wsp.: Acute hemodynamic effects of
biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll
Cardiol 1998; 32: 1825-31.
S. Cazeau, C. Leclercq, T. Lavergne i wsp.: Effects of multisite biventricular
pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay.
N Engl J Med. 2001; 344: 873-880.
T. Cohen, J. Klein: Cardiac Resynchronization Therapy for treatment of
chronic heart failure. J Invasive Cardiol 2002; 14: 48-53.
R. Ricci, G. Ansalone, S. Toscano i wsp.: Cardiac resynchronization: mate-
rials, technique and results. The InSync Italian Registry. Eur Heart J 2000;
2 (suppl J): J6-15.
N. Farwell, A. Patel, S. Hall, A. Sulke: How many people with heart failure
are appropriate for biventricular resynchronization? Eur Heart J 2000; 21:
1246-50.
M. Santini, R. Ricci: Biventricular pacing in patients with heart failure and
intraventricular conduction delay: state of the art and perspectives. The Euro-
pean view. Eur Heart J 2002; 23: 682-6.
70
VIII. METODY REWASKULARYZACYJNE W LECZENIU
NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Cezary Kępka, Adam Witkowski
Badania populacyjne dowodzą, że u ludzi w wieku poniżej 75 lat najczęst-
szą przyczyną niewydolności serca (NS) jest choroba wieńcowa. Funkcja le-
wej komory, w tym frakcja wyrzucania, objętość końcoworozkurczowa i ci-
śnienie końcoworozkurczowe, jest istotnym czynnikiem determinującym
rokowanie. Pomimo postępów w leczeniu farmakologicznym, rokowanie
u pacjentów ze znacznie upośledzoną kurczliwością pozostaje złe. Nie ma
dotychczas opublikowanych wyników randomizowanych badań klinicznych
porównujących leczenie zachowawcze z zabiegami rewaskularyzacji. Na pod-
stawie badań nierandomizowanych oraz opinii ekspertów można sądzić, że
leczenie inwazyjne jest korzystne i poprawia rokowanie w wybranej grupie
chorych. Rejestr CASS (Coronary Artery Surgery Study), porównujący w spo-
sób nierandomizowany nowoczesne leczenie farmakologiczne z rewaskulary-
zacją, wykazał znaczną redukcję śmiertelności rocznej z 24% do 15% na ko-
rzyść pacjentów leczonych inwazyjnie. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt,
że jakiekolwiek interwencje u pacjentów z niską frakcją wyrzucania mogą
wiązać się z większą niż średnia częstością powikłań. Dlatego też do zabie-
gów rewaskularyzacyjnych, takich jak przezskórna angioplastyka wieńcowa
lub leczenie operacyjne, tj. wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych,
czasami połączone z operacją plastyki lub wymiany zastawki mitralnej lub
kardiomioplastyką, powinno się kwalifikować jedynie tych pacjentów, u któ-
rych działania te mają szansę poprawić rokowanie.
Jeżeli w obrazie klinicznym przeważają symptomy choroby wieńcowej (wy-
siłkowe czy spoczynkowe dolegliwości dławicowe), dostępnych jest co naj-
mniej kilka metod pozwalających na ocenę odwracalności i nasilenia zmian
niedokrwiennych.
Sytuacja jest trudniejsza, gdy dominują objawy NS. Najczęściej odpowie-
dzialne za nie są zaburzenia kurczliwości w obrębie mięśnia lewej komory.
W takim przypadku przed podjęciem decyzji dotyczących sposobu dalszego
leczenia należy ocenić, czy zaburzenia te są trwałe i nieodwracalne, czy też
kurczliwość może ulec poprawie w wyniku leczenia inwazyjnego.
Jeżeli zaburzenia kurczliwości mięśnia lewej komory serca pod postacią
hipokinezy lub akinezy mają charakter odwracalny, oznacza to, że chory jest
potencjalnym kandydatem do wykonania zabiegu angioplastyki wieńcowej
lub rewaskularyzacji operacyjnej. Potencjalne korzyści płynące z rewaskula-
ryzacji są następujące:
71
" wydłużenie przeżycia (redukcja śmiertelności);
" poprawa kurczliwości lewej komory;
" redukcja częstości zaburzeń rytmu;
" poprawa funkcji zastawki mitralnej (w niedomykalności
niedokrwiennej);
" poprawa komfortu życia.
Wśród pacjentów z niewydolnością serca o etiologii wieńcowej zaburzenia
kurczliwości mogą być spowodowane:
" pełnościennym zawałem mięśnia sercowego;
" niepełnościennym zawałem mięśnia sercowego;
" ogłuszeniem ( stunning ) mięśnia sercowego;
" zamrożeniem (hibernacją) mięśnia sercowego.
Aby zabieg rewaskularyzacji był skuteczny, należy udowodnić, że zaburze-
nia kurczliwości są odwracalne. W przeciwnym razie interwencja nie przy-
niesie korzyści klinicznych, a może jedynie narazić pacjenta na możliwe po-
wikłania. W przypadku mięśnia ogłuszonego zaburzenia kurczliwości
spowodowane są krótko trwającym niedokrwieniem lub przeładowaniem jo-
nami wapnia (np. w czasie reperfuzji w ostrym zawale serca, uzyskanej za
pomocą leczenia trombolitycznego lub pierwotnej angioplastyki wieńcowej)
i ustępują w ciągu kilku, kilkunastu dni. Długotrwałe niedokrwienie (spo-
wodowane np. ciasnym zwężeniem nasierdziowej tętnicy wieńcowej) powo-
duje zamrożenie (hibernację) mięśnia sercowego, a powrót jego prawidło-
wej funkcji następuje po kilku miesiącach. Należy pamiętać, że stwierdzenie
zaburzeń kurczliwości nie upoważnia do wnioskowania o żywotności mięś-
nia. Stwierdzane zaburzenia, w tym brak kurczliwości danego fragmentu
mięśnia sercowego (akineza) mogą być przejściowe, a powrót prawidłowej
funkcji może nastąpić już po kilku miesiącach od rewaskularyzacji. Kluczo-
we znaczenie ma więc prawidłowa identyfikacja segmentów zamrożonych
i odróżnienie ich od tkanki bliznowatej. Udowodniono, że rewaskularyzacja
stref, gdzie wcześniej stwierdzono żywy, zamrożony mięsień sercowy, powo-
duje istotną poprawę kurczliwości. Takiej poprawy nie obserwuje się u cho-
rych, u których nie stwierdzano wcześniej żywotnych, niedokrwionych seg-
mentów.
72
Istnieje szereg metod umożliwiających obiektywną ocenę żywotności, per-
fuzji i kurczliwości poszczególnych segmentów mięśnia sercowego. Do me-
tod tych należą:
" echokardiografia: testy obciążeniowe z dobutaminą, echokardio-
grafia kontrastowa, tkankowa echokardiografia dopplerowska;
" metody radioizotopowe: pozytronowa tomografia emisyjna (positron
emission tomography, PET), tomografia emisyjna pojedynczego
fotonu (single-photon emission computed tomography, SPECT);
" kardiologiczny rezonans magnetyczny;
" mapowanie elektromechaniczne lewej komory.
ELEKTROKARDIOGRAM
Powszechnie uważa się, że stwierdzenie patologicznego załamka Q w EKG
świadczy o przebytym pełnościennym zawale serca i jest dowodem na obec-
ność blizny pozawałowej w tej strefie. W rzeczywistości nie ma ścisłego
związku między załamkiem Q a rozległością martwicy mięśnia sercowego
stwierdzaną w badaniach obrazowych, takich jak ECHO serca czy wentry-
kulografia lewej komory wykonana w trakcie zabiegu cewnikowania serca
lub za pomocą techniki izotopowej. Okazało się, że nawet w 60% obszaru
objętego zawałem z patologicznym załamkiem Q stwierdza się żywotny mię-
sień. Zespół QRS nie może w związku z tym być klinicznym markerem ży-
wotności miokardium. Stwierdzenie przetrwałego uniesienia ST w spoczyn-
kowym elektrokardiogramie jest złym rokowniczo czynnikiem i wiąże się
z obecnością nasilonych zaburzeń kurczliwości. Natomiast uniesienie ST
w czasie testu wysiłkowego lub próby dobutaminowej świadczy o żywotno-
ści mięśnia i spodziewanej poprawie frakcji wyrzucania. U ponad 90% pa-
cjentów z uniesieniem ST w czasie wysiłku stwierdzane są odwracalne zabu-
rzenia ukrwienia (perfuzji). Zmiany załamka T w spoczynku i w czasie
testów wysiłkowych nie są specyficzne dla określania żywotności.
ECHOKARDIOGRAFIA
Echograficzna próba wysiłkowa z podaniem małych dawek dobutaminy
(5-15 �g/kg/min) jest prostym testem dla zdiagnozowania zaburzeń kurczli-
wości spowodowanych niedokrwieniem oraz dla oceny żywotności mięśnia
w strefie akinezy. Poprawa kurczliwości w czasie podawania kolejnych da-
wek leku świadczy, że mięsień jest żywy, a zaburzenia kurczliwości odwra-
calne. Początkowa poprawa kurczliwości, a następnie jej pogorszenie (od-
73
powiedz dwufazowa) świadczy o indukowanym wysiłkiem niedokrwieniu ser-
ca. Stwierdzenie rezerwy w kurczliwości jest pozytywne rokowniczo u pa-
cjentów poddanych rewaskularyzacji. Specyficzność tego badania waha się
między 80% a 90%, a czułość między 70% a 85%.
Echokardiografia kontrastowa, dzięki podaniu środka kontrastowego do
układu żylnego lub do naczynia wieńcowego, pozwala na lepszą wizualiza-
cję granic miokardium, a brak zakontrastowania analizowanych segmentów
oznacza ich martwicę. Prowadzone są prace badające przydatność tej meto-
dy w połączeniu z testem dobutaminowym. Na rycinie 1 pokazano badanie
echokardiograficzne z kontrastem u pacjentki leczonej za pomocą zabiegu
angioplastyki wieńcowej.
Rycina 1: Badanie echokardiograficzne z podaniem kontrastu. Pacjentka z pozawałowym
uszkodzeniem kurczliwości lewej komory. A badanie wykonane w pierwszej
dobie zawału; B badanie wykonane dwa tygodnie pózniej, po skutecznym
leczeniu angioplastyką wieńcową. Widoczna poprawa kurczliwości ściany przedniej
i koniuszka lewej komory serca. Badanie wykonane w Zakładzie Diagnostyki
Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
BADANIA IZOTOPOWE
PET (positron emission tomography)
Badanie to pozwala na najdokładniejszą ocenę żywotności mięśnia serco-
wego u chorych z upośledzoną kurczliwością. Polega ono na podaniu pacjen-
towi znakowanej izotopem substancji, której gromadzenie zależne jest od
liczby przemian komórkowych. Czułość tej metody w rozpoznawaniu żywot-
nego mięśnia sercowego wynosi 85%-95%, a swoistość 90%-95%.
74
SPECT (single-photon emission computed tomography)
Metoda opiera się na różnicach w wychwycie podawanego znacznika (Tal
201, Technet 99) przez zdrowy, niedokrwiony i obumarły mięsień sercowy
(ryc. 2). Izotopy te są analogami potasu, a ich wychwyt zależy od przepływu
krwi przez mięsień oraz zdolności komórek do ułatwienia transportu przez
błonę komórkową. Dzięki temu metoda ta pozwala na ocenę żywotności
i przepływu krwi przez mięsień sercowy (perfuzji). Dla lepszej oceny perfu-
zji i wykrycia obecności zamrożonego mięśnia stosowane są liczne protoko-
ły. Uważa się jednak, że największe znaczenie ma określenie zasięgu aktyw-
ności znacznika. Aktywność w segmentach hipokinetycznych większa niż
50% maksymalnej oznacza obecność zamrożonego (hibernowanego) mię-
śnia. Innym istotnym miernikiem jest obecność spoczynkowej redystrybucji
rzadkiego, ale specyficznego predyktora hibernowanego mięśnia. Udo-
wodniono, że pacjenci ze spoczynkową redystrybucją leczeni jedynie farma-
kologicznie rokują gorzej niż poddani rewaskularyzacji.
Rycina 2: Badanie izotopowe (SPECT) wykonane przed i po skutecznej rewaskularyzacji
chirurgicznej. Widoczna istotna poprawa perfuzji. Badanie wykonane w Zakładzie
Medycyny Nuklearnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
75
Bramkowane badanie SPECT (ECG-gated SPECT)
Pomimo stosunkowo niskiej rozdzielczości badanie pozwala na ocenę ru-
chomości i, co bardzo ważne, zwiększania objętości ( grubienia ) w czasie
skurczu. Ten wskaznik jest dokładniejszy niż ocena ruchomości ścian lewej
komory, gdyż nie zależy od jakości sąsiadującego mięśnia (strefa akinetycz-
na może być pociągana przez sąsiadujące segmenty i dawać wrażenie hipo-
kinezy). Jest to metoda pozwalająca na symultaniczną ocenę żywotności,
perfuzji i funkcji miokardium (ryc. 3).
Rycina 3: Bramkowane badanie SPECT. Badanie wykonane przed i cztery miesiące po
skutecznej rewaskularyzacji chirurgicznej. Widoczna istotna redukcja objętości
lewej komory i wzrost frakcji wyrzutowej LK (z 32% do 47%). Badanie wykonane
w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
MRI (magnetic resonance imaging)
Rezonans magnetyczny jest badaniem pozwalającym na ocenę żywotności
po podaniu kontrastu lub w czasie testów obciążeniowych. Podstawową jego
zaletą jest możliwość połączenia oceny anatomicznej, perfuzji, grubości
i grubienia skurczowego mięśnia. Dodatkowo podanie środka kontrastowe-
go i obróbka techniczna obrazu umożliwiają uzyskanie kontrastu między ży-
wą a martwą tkanką sercową (ryc. 4).
76
Rycina 4: Rezonans magnetyczny wykonany u pacjenta z niewydolnością serca. Widoczne
powiększenie jamy lewej komory i redukcja grubości jej ścian bez przyrostu
w czasie skurczu komory. Frakcję wyrzucania oceniono na 16%. Pacjenta
zakwalifikowano do leczenia farmakologicznego
ROKOWANIE
Częstość niepożądanych zdarzeń sercowych u pacjentów z niewydolnością
serca jest wysoka. Kilka badań, w których stosowano PET lub SPECT, wyka-
zało korzystny wpływ rewaskularyzacji jedynie u pacjentów z zamrożonym
mięśniem sercowym w badaniach obrazowych. Dla pacjentów przekładało
to się na około dwukrotną redukcję śmiertelności. Różnic tych nie obserwo-
wano u pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego nie-
zależnie od stosowanej terapii.
Dopiero jednak wyniki prospektywnych, randomizowanych badań dadzą
pełną odpowiedz na pytanie jakie jest znaczenie rewaskularyzacji u pacjen-
tów z przewlekłą niewydolnością serca. Badania takie są w toku (HEART,
STICH).
Zapamiętaj!
1. U pacjentów z niewydolnością serca i chorobą wieńcową prawidłowa oce-
na żywotności miokardium jest niezbędna dla ustalenia rokowania oraz
decydująca dla podjęcia decyzji dotyczących kwalifikacji do leczenia rewa-
skularyzacyjnego.
2. Stwierdzenie żywotnego mięśnia sercowego jest jednym z najważniejszych
czynników determinujących rokowanie u chorych z niewydolnością serca.
77
Wybór metody obrazowania zależy nie tylko od czułości i specyficzności,
ale też od jej ceny i dostępności.
3. Należy podkreślić istotną rolę lekarza interpretującego wynik badania, któ-
rego doświadczenie i fachowość mogą mieć decydujący wpływ na sposób
postępowania z pacjentem.
4. Po ocenie żywotności mięśnia sercowego chorzy z niewydolnością serca na
tle niedokrwiennym mogą być kwalifikowani do zabiegów przezskórnej an-
gioplastyki wieńcowej lub chirurgicznego wszczepienia pomostów aortalno-
-wieńcowych. Wybór jednej z tych dwóch metod jest oparty na ocenie korona-
rograficznej i uwzględnia m.in. wykonanie możliwie pełnej rewaskularyzacji.
Z drugiej strony należy brać pod uwagę ryzyko zabiegu, w związku z tym na-
leży precyzyjnie ocenić możliwości techniczne obu metod rewaskularyzacyj-
nych oraz choroby współistniejące, które mogą obciążać rokowanie około-
i pozabiegowe. W końcu należy rozważyć, czy pacjent nie wymaga plastyki
lub wymiany zastawki mitralnej lub kardiomioplastyki. Dla części chorych
jedynym leczeniem może pozostawać przeszczep serca.
5. Obowiązujące obecnie zalecenia opublikowane przez europejskie i amery-
kańskie towarzystwa kardiologiczne rezerwują leczenie rewaskularyzacyjne
dla wybranych pacjentów, opierając się na wynikach badań nierandomi-
zowanych i opiniach ekspertów.
Warto przeczytać:
Schinkel i wsp.: Assessment of viable tissue in Q wave regions by metabolic
imaging using single-photon emission computed tomography in ischemic car-
diomyopathy. Am J Cardiol 2002; 89: 1171-1175.
Assessment of residual myocardial viability in regions with chronic electro-
cardiographic Q-wave infarction. Am Heart J 2002; 144: 865-869.
A. Al-Mohammad, M.Y. Norton, I.R. Mahy i wsp.: Can the surface electro-
cardiogram be used to predict myocardial viability? Heart 1999; 82: 663-667.
V. Bodi, J. Sanchis, A. Llacer i wsp.: ST-segment elevation in Q leads at rest
and during exercise: relation with myocardial viability and left ventricular re-
modelling within the first 6 months after infarction. Am Heart J 1999; 137:
1107-1115.
L.A. Pierard, P. Lancellotti, H.E. Kulbertus: ST-segment elevation during
dobutamine stress testing predict functional recovery after acute myocardial
infarction. Am Heart J 1999; 137: 500-511.
78
F. De Felice, E. Gostoli, M. Russo i wsp.: Significance of T-wave changes
during early dobutamine stress test echocardiography i patients with Q-wave
myocardial infarction. Am J Cardiol 1999; 84: 535-539.
R. Senior, S. Kaul, A. Lahiri: Myocardial viability on echocardiography pre-
dict long-term survival after revascularization in patients with ischemic conge-
stive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1848-1854.
D. Pagano, M.E. Lewis, J.N. Townend i wsp.: Coronary revascularization
for postischemic heart failure: how myocardial viability affects survival. Heart
1999; 82: 684-688.
79
IX. LECZENIE CHIRURGICZNE NIEWYDOLNOŚCI
SERCA
Piotr Suwalski, Grzegorz Suwalski
WSTP
Niewydolność serca (NS) na przestrzeni ostatnich lat stała się ogólnoświa-
towym problemem zdrowotnym. Tylko w Stanach Zjednoczonych jest ona
przyczyną śmierci ponad 450 000 osób rocznie, z czego około 40% umiera
nagle. Niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji w USA
ponad 1,5 miliona pacjentów rocznie. Liczby te dotyczą początku XXI wie-
ku, tendencja wzrostowa zaś utrzymuje się od dawna i nic nie wskazuje na
nadejście zmian. Wzrost populacji z NS znajduje swoje zródło w zjawiskach
socjologicznych i cywilizacyjnych. Oczywiste jest, iż społeczeństwa krajów
rozwiniętych starzeją się co jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi NS.
Ponadto dokonujący się postęp, również w dziedzinie medycyny, przyczynia
się do stałej poprawy wyników leczenia choroby niedokrwiennej serca, za-
wału serca i jego powikłań, przez co powiększa się populacja osób z uszkodzo-
nym i niewydolnym mięśniem sercowym. Mimo tak wielu spektakularnych
osiągnięć kardiologii ostatnich lat, statystyki przeżywalności chorych z NS są
dalece niezadowalające większość chorych umrze w ciągu 3 lat od momen-
tu rozpoznania.
Dobre i powtarzalne wyniki odległe przeszczepiania serca pozwoliły na
wybór tej metody leczenia dla chorych ze schyłkową NS. Niestety ogranicze-
niem tej strategii jest między innymi niewystarczająca ilość dawców, co rezer-
wuje ją prawie wyłącznie dla pacjentów poniżej 65. roku życia, a dla pozosta-
łej przygniatającej większości zmuszeni jesteśmy do poszukiwania innych dróg
terapii.
Obszar działań współczesnej kardiochirurgii wobec niewydolnego serca
obejmuje przede wszystkim poprawę perfuzji miokardium, przywrócenie
prawidłowej funkcji zastawek serca i modelowanie geometrii komór serca.
REWASKULARYZACJA NACZYC WIECCOWYCH
W Polsce stale wzrasta liczba pacjentów kwalifikowanych do chirurgicznej
rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Faktem jest, iż w największym tempie
rośnie właśnie grupa pacjentów z NS nierzadko wysokiego stopnia. Postęp
w dziedzinie chirurgii wieńcowej w ostatnich latach przyczynił się bowiem
do znamiennej redukcji śmiertelności okołooperacyjnej wśród chorych wyso-
80
kiego ryzyka. Dzięki naukom podstawowym biologii, genetyce czy cytofi-
zjologii, umiemy dzisiaj wytłumaczyć zjawisko znacznej poprawy kurczliwości
mięśnia sercowego w obserwacji odległej po operacji pomostowania tętnic
wieńcowych. Poza od dawna obserwowanym i badanym zjawiskiem powrotu
funkcji fragmentu uprzednio hibernowanego mięśnia sercowego po skutecz-
nej rewaskularyzacji, liczyć można również na inne właściwości miokardium.
Odnaleziono bowiem w sercu mechanizmy, których uruchomienie poprzez przy-
wrócenie lub poprawę perfuzji sprzyja aktywacji komórek zdolnych do częścio-
wej regeneracji miokardium. Nie należy zapominać również o tym, iż zaopatrze-
nie drzewa naczyń wieńcowych w krew u chorego z NS zabezpiecza go przed
zaostrzeniem choroby wieńcowej czy zawałem mięśnia sercowego. Z tego po-
wodu pomostowanie tętnic wieńcowych redukuje wysoką śmiertelność z powo-
du powikłań choroby wieńcowej w grupie chorych z niewydolnością serca.
Obecnie z dużym sukcesem przeprowadzane są zabiegi tego typu u pacjen-
tów z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%, a śmiertelność obser-
wowana w niektórych badaniach nie przekracza 5%.
NAPRAWA ZASTAWKI MITRALNEJ
Aparat zastawkowy lewego ujścia tętniczego budują płatki zastawki mi-
tralnej, pierścień tej zastawki, struny (nici) ścięgniste oraz mięśnie brodaw-
kowate. Cały ten układ anatomiczny jest strukturą geometryczną, a zaburze-
nia jego architektury przestrzennej upośledzają funkcję zastawki mitralnej.
Wraz z narastaniem niewydolności mięśnia sercowego dochodzi do rozstrze-
ni komory, zwiększenia jej wymiarów, co sprawia, że aparat zastawki mitral-
nej ulega przestrzennej deformacji, brzegi płatków oddalają się od siebie,
tracąc częściowo lub całkowicie koaptację i pojawia się niedomykalność, która
z kolei dodatkowo obciąża mięsień sercowy, nasilając progresję niewydol-
ności. Podobne procesy zachodzą niezależnie od etiologii kardiomiopatii,
w tym uwzględniając model nieprawidłowego remodelingu pozawałowego
lewej komory serca. Dlatego celem operacji naprawczych zastawki mitral-
nej w tej grupie jest zarówno zlikwidowanie niedomykalności, jak i jedno-
cześnie poprawa funkcji lewej komory serca.
Wymiana zastawki na sztuczną nie jest obecnie leczeniem z wyboru w gru-
pie chorych z tego typu niedomykalnością mitralną. Sztywna konstrukcja
pierścienia protez zastawek oraz konieczność usunięcia części aparatu pod-
zastawkowego lewego ujścia żylnego wpływają negatywnie na pracę lewej
komory serca i mogą nasilać jej rozstrzeń. Wieloletnie obserwacje pokazały,
iż u chorych z niską frakcją wyrzutową wymiana zastawki mitralnej skutkuje
zbyt wysoką śmiertelnością w perspektywie długoterminowej.
81
Zastawka mitralna jest strukturą dynamiczną i złożoną przestrzennie.
Wszelkie obecnie stosowane działania naprawcze odbywają się w obrębie
pierścienia, płatków i aparatu podzastawkowego. Współcześnie stosowane
techniki naprawy (plastyki) zastawki nie obciążają dodatkowo lewej komory,
redukują falę zwrotną do lewego przedsionka, co w efekcie prowadzi do po-
prawy funkcji komory.
Czynnikiem najsilniej wpływającym na prawidłową koaptację płatków za-
stawki mitralnej u chorych z niewydolnością serca jest wymiar pierścienia za-
stawki. Obserwacje pacjentów z zaawansowaną NS udowodniły, że redukcja
ciśnienia napełniania lewej komory oraz oporu obwodowego zmniejsza nie-
domykalność mitralną związaną z niewydolnością miokardium. Dochodzi
wtedy do redukcji objętości lewej komory i co za tym idzie sił rozciągających
pierścień mitralny. Zabiegiem bazującym na zależnościach pomiędzy po-
wierzchnią ujścia mitralnego, ciśnieniem napełniania oraz koaptacją płatków
i funkcją komory jest wszycie sztucznego pierścienia stosując zasadę wybo-
ru mniejszej średnicy sztucznego pierścienia w stosunku do naturalnego.
Annuloplastyka redukuje śmiertelność, zmniejsza nasilenie objawów NS
oraz poprawia funkcję lewej komory w perspektywie wielu lat. Ze względu
na fakt, iż wyniki odległe tej metody leczenia są porównywalne z wynikami
przeszczepiania serca, badacze postulują, by u pacjentów z niedomykalno-
ścią mitralną w przebiegu niewydolności serca plastyka pierścienia mitral-
nego wraz z optymalną farmakoterapią była strategią pierwszoplanową.
REKONSTRUKCJA GEOMETRII KOMÓR SERCA
W warunkach fizjologicznych zachowywana jest równowaga pomiędzy ob-
jętością komory, ciśnieniem końcoworozkurczowym oraz napięciem jej ścia-
ny. Prawa fizyki określają, iż napięcie ściany jest wprost proporcjonalne do
wymiarów komory oraz odwrotnie proporcjonalne do grubości jej ściany.
Jak wiadomo u pacjentów z NS często dochodzi do powiększenia się wymia-
rów jam serca oraz do zmniejszenia grubości ścian lewej komory. Zatem
wszystkie zabiegi przywracające właściwe relacje między wyżej wymieniony-
mi parametrami poprawiać będą czynność komory serca. W ten sposób zro-
dziła się idea chirurgicznej modyfikacji objętości lewej komory u pacjentów
z niewydolnością serca.
Proces niekorzystnego remodelingu ścian komór serca może dotyczyć ca-
łego obszaru miokardium, tak jak bywa w kardiomiopatii o etiologii nienie-
dokrwiennej lub jej odcinka, na przykład w wyniku niedokrwienia. Konse-
kwencją zawału mięśnia sercowego jest przebudowa niedokrwionego
obszaru. Powstała blizna może pozostać akinetyczna lub przekształcić się
82
w dyskinetyczny tętniak. Obecność odcinka dyskinetycznego w obrębie ścia-
ny komory serca jest czynnikiem wpływającym na wzrost napięcia ścian
i zwiększenie zapotrzebowania tkanek serca na tlen. Ponadto obszar dyski-
netyczny może stale się powiększać, nasilając niewydolność serca. Tętniak
komory serca często jest przyczyną powstawania zaburzeń rytmu serca,
a także formowania się skrzeplin i zródłem materiału zatorowego.
Rekonstrukcja chirurgiczna geometrii lewej komory obejmuje przede
wszystkim funkcjonalne wyłączenie niepracujących rejonów miokardium.
Skutkiem takiego postępowania jest jednocześnie zmniejszenie objętości ko-
mory.
Ostatnio podejmowane są coraz szersze badania nad jednoczesnym wyko-
naniem zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych wraz z towarzyszącą re-
konstrukcją geometryczną komory obejmującą akinetyczne obszary ściany
lewej komory serca. Na pewno wyniki jeszcze nie zakończonego badania
STICH (Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure) mogą wnieść dużo do
współczesnej kardiochirurgii niewydolności serca, a może nawet poszerzyć
wskazania do chirurgicznej plastyki lewej komory serca.
Kluczowe dla właściwej kwalifikacji pacjentów do tego typu zabiegów są
badania przedoperacyjne obrazujące funkcję lewej komory echokardio-
grafia, wentrykulografia czy nowoczesne metody wykorzystujące rezonans
magnetyczny. Decydująca jest jednak ocena śródoperacyjna. Optymalnego
odgraniczenia strefy właściwie kurczącej się chirurg dokonuje pod kontrolą
wzroku oraz badaniem palpacyjnym. Wykonuje się to poprzez otwarcie ko-
mory serca. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu krążenia zewnątrzustrojo-
wego przy całkowitym wykluczeniu spływu żylnego krwi, ale na bijącym ser-
cu. Otwarcie komory wykonuje się bocznie w stosunku do przebiegu gałęzi
przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. W tym momencie możliwe
jest też bezpieczne usunięcie ewentualnych skrzeplin z powierzchni wsier-
dzia. Szew okrężny zakładany jest wzdłuż granicy funkcjonującej i niefunk-
cjonującej tkanki serca, na poziomie wsierdzia i wewnętrznych warstw mio-
kardium. Jest to tak zwany szew Fontany, a jego zaciśnięcie powoduje
zmniejszenie światła komory i oczekiwaną zmianę kształtu jamy serca na
stożkową. Drugie piętro szwów zamykających komorę wykonuje się w spo-
sób klasyczny (operacja Dora, Jatena). W ostatnich latach modelowanie geo-
metrii komory wykonuje się również z wykorzystaniem odpowiedniego
kształtu i wielkości balonów wewnątrzkomorowych (plastyka lewej komory
serca sposobem Menicantiego). Warunki krążenia zewnątrzustrojowego
umożliwiają uzupełnienie procedury o zabieg naprawy zastawki mitralnej
oraz wykonanie pomostów tętnic wieńcowych.
83
Rycina 1: Plastyka tętniaka lewej komory serca
CZŚCIOWA WENTRYKULOTOMIA
Poszukując metod optymalizujących napięcie ścian lewej komory, czyli
zmniejszających zapotrzebowanie na tlen, wskazano również na współczynnik
określający zależność między masą a wymiarami jam serca. Batista wysunął
koncepcję, iż serce, którego korelacja omawianych parametrów została za-
chwiana, powinno zostać poddane redukcji części jego ściany. Faktycznie usu-
wano część bocznej ściany lewej komory serca z rejonu unaczynienia jednej
z gałęzi marginalnych lewej tętnicy wieńcowej od podstawy serca do podsta-
wy mięśnia brodawkowatego. Początkowe sukcesy tej nowatorskiej wtedy tech-
niki niestety nie zostały pózniej potwierdzone na dużej grupie operowanych.
Dysponujemy jednak analizą kilkudziesięciu pacjentów leczonych w Cleveland
Clinic techniką opracowaną przez Batistę, uzupełnioną o procedurę naprawczą
zastawki mitralnej. Byli to chorzy z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową
oczekujący na przeszczepienie serca. Wyniki wskazują na przewagę częściowej
wentrykulotomii nad leczeniem zachowawczym, nie mogą jednak konkurować
z osiągnięciami nowoczesnych technik omawianych w tym rozdziale.
KARDIOMIOPLASTYKA DYNAMICZNA
Kolejna metoda chirurgicznego leczenia niewydolności serca odchodząca
już do historii polega na redukcji napięcia ścian komór serca za pomocą
84
obszycia serca mięśniem najszerszym grzbietu. Synchronizację skurczu mię-
śnia szkieletowego z mięśniem sercowym osiągano dzięki implantacji układu
stymulującego. Zabieg kardiomioplastyki dynamicznej miał być alternatywą
dla transplantacji serca czy stosowania mechanicznego wspomagania krążenia
faktycznie nie wymagał dawcy, zmniejszał ryzyko powikłań zatorowych, nie
wymagał innego poza baterią synchronizatora zródła energii. Dodatkowo nie
stwierdzano upośledzenia funkcji obręczy barkowej po tych zabiegach. Ponad-
to zaobserwowano liczne przemiany histofizjologiczne zachodzące w mięśniu
najszerszym grzbietu. Między innymi przybierał on i utrzymywał kształt na-
sierdzia, do którego przylegał, a mechanika jego pracy w pełni odpowiadała
zależnościom opisywanym przez prawo serca Franka-Starlinga.
Na początku lat dziewięćdziesiątych przeprowadzono pierwsze badania na
niewielkiej grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca. Opu-
blikowano wyniki mówiące o tym, iż około 85% operowanych uzyskało po-
prawę stanu klinicznego i jakości życia.
W 1994 roku rozpoczęło się randomizowane badanie C-SMART (Cardio-
myoplasty-Skeletal Muscle Assist Randomized Trial). Niestety z powodu pro-
blemów z włączaniem zaplanowanej grupy chorych do badania nigdy nie
udało się go zakończyć z sukcesem; w tym czasie rozwinęły się zaawansowa-
ne technologie wspomagania krążenia, a początkowy entuzjazm kardiomio-
plastyką ucichł. Opublikowano jednak wyniki operacji przeprowadzonych
u nieco ponad 50 chorych. Do dzisiaj ciekawość wzbudza osiągnięta 30% po-
prawa funkcji serca przy niskiej śmiertelności 1,9%.
ACORN CARDIAC SUPPORT DEVICE
Doświadczenia płynące z badań nad kardiomioplastyką dynamiczną przy
zastosowaniu mięśnia najszerszego grzbietu przyniosły szereg nieoczekiwa-
nych obserwacji. Między innymi okazało się, iż serce owinięte tkanką mię-
śnia szkieletowego, którego stymulacji jeszcze nie rozpoczęto (stymulację
rozpoczyna się około 8 tygodni po operacji) już we wczesnym okresie po-
prawia swą funkcję. Jest to kolejny dowód potwierdzający tezę, iż zmniej-
szenie napięcia ścian redukuje zapotrzebowanie mięśnia na tlen i tym sa-
mym poprawia pracę serca oraz redukuje tempo progresji niewydolności.
Wykorzystując tę wiedzę, skonstruowano poliestrowe siatki, którymi opla-
tano serce, redukując naprężenie i ograniczając dalszą rozstrzeń komór.
Badania przedkliniczne przynoszą optymistyczne wyniki, a sam zabieg od-
bywa się bez stosowania krążenia zewnątrzustrojowego, jest prosty technicz-
nie i obarczony niskim ryzykiem.
85
MECHANICZNE WSPOMAGANIE KRŻENIA
Omawiając rolę kardiochirurgii w leczeniu niewydolności serca, nie spo-
sób pominąć niezwykle istotnej drogi jej rozwoju mechanicznego wspoma-
gania krążenia.
W 1953 roku Gibbon skonstruował i wdrożył technikę krążenia poza-
ustrojowego. Otworzyła ona nowy rozdział chirurgii serca, ale jednocześnie
pokazała, że urządzenie mechaniczne może zastąpić lub wspomagać pracę
serca. 10 lat pózniej DeBakey pierwszy wszczepił mechaniczny układ stymu-
lujący u chorego ze schyłkową niewydolnością serca. Od 1969 roku Cooley
stosował tę technikę jako pomost dla chorych oczekujących na transplan-
tację serca.
Ostatnie dekady przyniosły szybszy rozwój technik mechanicznego wspo-
magania krążenia. Po pierwsze, wykorzystywanie ich u pacjentów oczekują-
cych na dawcę serca okazało się wielkim sukcesem. Po drugie, w codziennej
praktyce klinicznej rozpowszechniło się stosowanie tych systemów jako cza-
sowego wspomagania po operacjach kardiochirurgicznych, a po trzecie ba-
zując na doświadczeniach zebranych na tych grupach chorych, realne stało
się myślenie o długoterminowej terapii, a właściwie o zastąpieniu lub stałym
wspomaganiu niewydolnego serca przez urządzenie mechaniczne.
Koncepcja funkcjonowania kolejnych urządzeń jest podobna. Polega ona
na przejęciu przez urządzenie pracy przepompowania części krwi z lewej ko-
mory do aorty. Jedno ramię układu wszczepione zostaje przez koniuszek ser-
ca do lewej komory będzie ono doprowadzać krew do mechanicznej pom-
py, a następnie objętość ta pod zwiększonym ciśnieniem odprowadzona
zostaje do aorty wstępującej przez drugie ramię urządzenia. Wraz z ewolucją
technologii pompy stały się coraz mniejsze. Mogą być implantowane do jamy
brzusznej lub wyprowadzane na zewnątrz, jednak cały czas wymagają ze-
wnętrznego zródła zasilania. Obecnie stosować można różne rozwiązania
anatomiczne, np. implantowanie jednego ramienia do lewej komory, a dru-
giego do aorty zstępującej lub zamiast otwierania komory serca układ wszcze-
pić między lewy przedsionek a aortę lub/i prawy przedsionek a tętnicę płucną.
Można również zastosować wspomaganie obukomorowe.
Długoterminowe mechaniczne wspomaganie krążenia jest dyscypliną pod-
dawaną obecnie wielu badaniom klinicznym. Wyniki większości są satysfak-
cjonujące, jednak głównymi problemami pozostają takie powikłania jak
krwawienie pooperacyjne, infekcje (w tym sepsa), incydenty zakrzepowo-za-
torowe, usterki techniczne, niewydolność prawej komory serca czy niewy-
dolność wielonarządowa.
86
PODSUMOWANIE
Złotym standardem chirurgicznego leczenia niewydolności serca pozosta-
je transplantacja. Jednak ze względu na rosnącą liczbę chorych z NS inne
metody zyskują szerokie zastosowanie. Cały czas obserwujemy postęp tech-
nologiczny w zakresie tworzenia urządzeń mechanicznych wspomagających
krążenie, które mogłyby być stosowane nie tylko jako pomost w oczekiwa-
niu na transplantację. Nie wiadomo, co przyniesie rozwój inżynierii komór-
kowej i idea regeneracji mięśnia sercowego za pomocą komórek multipo-
tencjalnych. Na to jednak musimy jeszcze poczekać. Dlatego tak ważne jest
rozpowszechnienie i udoskonalenie bardziej konwencjonalnych metod chi-
rurgicznych, takich jak rekonstrukcja zastawki mitralnej, plastyka geometrii
komór czy pomostowanie tętnic wieńcowych. Wyniki jednoznacznie poka-
zują, iż zestawienie omówionych przez nas metod chirurgicznych z optymal-
ną farmakoterapią i leczeniem niefarmakologicznym przynosi najbardziej
chorym pacjentom z niewydolnością serca wiele korzyści.
Zapamiętaj!
1. Kardiochirurgia dysponuje wieloma skutecznymi metodami leczenia nie-
wydolności serca poza transplantacją serca.
2. Zabiegi naprawcze zastawki mitralnej i rekonstrukcja geometrii lewej komory
będą stawały się coraz popularniejsze wśród pacjentów z niewydolnością serca.
3. Niewydolność serca może być wskazaniem, a nie przeciwwskazaniem do
leczenia kardiochirurgicznego.
4. Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze uzupełniane o optymalne po-
stępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne.
Warto przeczytać:
L. Tavazzi: Epidemiology of dilated cardiomyopathy: a still undertermined
entity. Eur Heart J 1997; 18: 4.
H. Samady, J.A. Elefteriades, B. Abbot i wsp.: Failure to improve left ventri-
cular function after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy
is not associated with worse outcome. Circulation 1999; 100: 1298.
N. Radovanovic, B. Mihajlovic, J. Selestiansky i wsp.: Reductive annuloplasty
of double orifices in patients with primary dilated cardiomyopathy. Ann Tho-
rac Surg 2002; 73: 751.
87
E.S. Bishay, P.M. McCarthy, D.M. Cosgrove i wsp.: Mitral valve surgery in
patients with severe left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg
2000; 17: 213.
V. Dor, M. Di Donato, M. Sabatier i wsp.: Left ventricle reconstruction by
endoventricular circular path plasty repair: a 17-year expirience. Semin Tho-
rac Cardiovasc Surg 2001; 13: 435.
C.L. Athanasuleas, A.W. Stanley, G.D. Buckberg: Restoration of contracti-
le function in the enlarged left ventricle by exclusion of remodeled akinetic
anterior segment: surgical strategy, myocardial protection, and angiographic
results. J Card Surg 1998; 13: 418.
K. Suwalski: Leczenie zaburzeń rytmu serca nowoczesnymi metodami ope-
racyjnymi. Medical Science Review 1999; 2: 112-120.
R. Batista: Partial left ventriculetomy the Batista procedure. Eur J Cardio-
thorac Surg 1999; 15 (suppl 1): S12.
P.A. Chaudhry, T. Mishima, V.G. Sharov i wsp.: Passive epicardial contain-
ment prevents ventricular remodeling in heart failure. Ann Thorac Surg 2000;
70: 1275.
E.L. Kukuy, M.C. Oz, Y. Naka: Long-term mechanical circulatory support.
w L.H. Cohn, L.H. Edmunds (red.): Cardiac surgery in the adult. McGraw-
-Hill 2003.
88
X. ROZKURCZOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
UWAGI DLA LEKARZA PRAKTYKA
Wojciech Braksator
JAKI TO PROBLEM I JAKIE S JEGO SKUTKI?
Niewydolność serca (NS) jest chorobą cywilizacyjną. Dłuższy czas życia
i lepsza opieka medyczna sprawiają, że pacjentów z NS przybywa. Ocenia
się, że jest to ponad 5 mln osób w USA, ponad 6,5 mln w Europie. Ile jest
w Polsce takich chorych, dokładnie nie wiadomo (kilka procent?). Średnia
długość życia w ostatnich piętnastu latach wzrosła w naszym kraju aż o 10
lat; dotyczy to zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Zatem przybyło też chorych
z tym zespołem chorobowym. Częstość występowania NS zależy od wieku,
od kilku procent w grupie ludzi do 40. roku życia do ponad 20% u ludzi po
65. roku życia. Podobny wskaznik (20%) dotyczy hospitalizacji, czyli aż 1/5
wszystkich chorych leczonych w szpitalu to pacjenci z NS. Częstość hospita-
lizacji z powodu niewydolności serca w USA wzrosła w ostatnich latach aż
o 160%, a średni koszt hospitalizacji w celu ustalenia rozpoznania i leczenia
wynosi 5500 USD.
Około 1/3 z tych chorych (zakres oceny od 20 do 50%) cierpi na rozkur-
czową niewydolność serca (RNS). Wobec tego pozostali to osoby ze skur-
czową niewydolnością serca (SNS). 5-letnia śmiertelność w grupie chorych
ze SNS jest wysoka i wynosi 40%. W grupie chorych z RNS, mimo że prawie
dwukrotnie mniejsza, i tak przekracza 25% (według McCarthy). Jest to 4 razy
więcej niż w populacji chorych bez klinicznych cech niewydolności (według
Vasan). Chorzy z NS zagrożeni są groznymi komorowymi zaburzeniami ryt-
mu, które stanowią główną przyczynę zgonów. Nieutrwalone częstoskurcze
komorowe występują u 44% pacjentów z SNS i u 25% z RNS.
CZYM JEST ROZKURCZOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA?
Jest to niewydolność serca z powodu upośledzenia funkcji rozkurczowej
lewej komory (LK). Rozpoznajemy ją na podstawie zespołu objawów kli-
nicznych (patrz rozdział III w części 1). Objawy kliniczne dotyczą niewydol-
ności serca w ogóle, nie pozwalają na różnicowanie skurczowej i rozkurczo-
wej NS.
Rozkurczową niewydolność serca cechują:
89
" objawy kliniczne niewydolności serca;
" zachowana funkcja skurczowa lewej komory tzn. frakcja wyrzutowa
EF (ejection fraction) >50% lub >45% (w zależności od autora);
" brak istotnej patologii zastawkowej.
Gdy są spełnione te 3 warunki, można postawić rozpoznanie RNS. Lewa
komora ma dobrą kurczliwość, frakcja wyrzutowa mieści się w granicach
normy, ale zaburzony jest okres rozkurczu: relaksacja jest zwolniona i utrud-
niona, może pojawić się restrykcja (patrz rozdział o echokardiografii). Wsku-
tek utrudnionego napełniania LK dochodzi do zastoju w krążeniu płucnym,
a jednocześnie poprzez niedostateczne wypełnienie, do objawów małego
rzutu. Te zaburzenia powodują aktywację neurohormonalną, mają swoje od-
zwierciedlenie we wzroście poziomu peptydów natriuretycznych (patrz roz-
dział IV w części 1). Objawy niewydolności mogą być w spoczynku niepew-
ne. Wysiłek powoduje ich ujawnienie się, gdyż chory nie jest w stanie zgodnie
z prawem Franka-Starlinga, zwiększyć objętości końcoworozkurczowej, a tym
samym objętości wyrzutowej lewej komory.
U JAKICH CHORYCH ZWYKLE WYSTPUJE ROZKURCZOWA
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA?
Są to głównie chorzy z nadciśnieniem tętniczym, otyli, często z chorobą
wieńcową. Nierzadko towarzyszą temu choroby naczyń obwodowych, zabu-
rzenia lipidowe, cukrzyca i inne zaburzenia metaboliczne. Idealnym kan-
dydatem jest zatem pacjent z nadciśnieniem tętniczym lub z zespołem me-
tabolicznym. Nigdy nie należy pochopnie stawiać rozpoznania, badanie
podmiotowe i przedmiotowe jest podstawą naszej diagnozy. Należy jednak
zawsze dokładnie oceniać przyczynę duszności. Na przykład u osób z niewy-
dolnością rozkurczową po przebytym zawale serca stwierdzono aż dwukrot-
nie częściej przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (Ghali).
JAK ROZPOZNAĆ ROZKURCZOW NIEWYDOLNOŚĆ SERCA?
Aby rozpoznać rozkurczową niewydolność serca, należy, zgodnie ze stan-
dardami, w badaniu hemodynamicznym (cewnikowaniu serca) udowodnić
istnienie podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory, przy prawidło-
wej frakcji wyrzutowej. Z oczywistych względów nikt nie wykonuje takich ba-
dań w tym celu. Podstawową metodą rozpoznania jest echokardiografia
(ECHO). Pełne badanie echokardiograficzne pozwala na:
90
" obliczenie frakcji wyrzutowej lewej komory;
" ocenę funkcji rozkurczowej lewej komory za pomocą badania
przepływów metodą Dopplera;
" różnicowanie typów dysfunkcji rozkurczowej skutkującej
rozkurczową niewydolnością serca.
W echokardiograficznej ocenie płaszczyznowej ECHO 2-D serce pacjen-
tów z rozkurczową niewydolnością serca cechuje się zwykle:
" prawidłową frakcją wyrzutową >45%;
" przerostem koncentrycznym mięśnia lewej komory;
" względnie małą jamą lewej komory;
" umiarkowanie powiększoną jamą lewego przedsionka.
W echokardiograficznym badaniu metodą Dopplera można ocenić:
" napływ mitralny;
" napływ z żył płucnych.
Zalecanym uzupełnieniem jest badanie z zastosowaniem nowoczesnych
technik Dopplera tkankowego Strain i Strain-rate.
Frakcję wyrzutową można obliczać metodami: echokardiograficznymi,
scyntygraficznymi (angiografia izotopowa), a także za pomocą nuklearnego
rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI). MRI jest
uznawany za złoty standard, ale nie jest w tym celu stosowany. Podstawą ob-
liczenia EF pozostaje dwuwymiarowa echokardiografia z zastosowaniem
zmodyfikowanej metody Simpsona (metoda ta dokładnie została opisana
w tomie I Kardiologii Praktycznej).
Frakcja wyrzutowa nie jest jednak doskonałym parametrem różnicującym
pacjentów ze skurczową i rozkurczową niewydolnością serca. Jej rola ma
charakter populacyjny i w tym sensie dobrze różnicuje dwie podgrupy NS.
Parametr ten może być niewystarczający do oceny poszczególnych chorych.
Zależy od wielu czynników, np. od obciążenia wstępnego, a przede wszyst-
kim od następczego (Sanderson). Również ocena dopplerowskich wskazni-
ków charakteryzujących funkcję rozkurczową LK podlega wpływom, np. za-
leży od czynności serca. Wielu autorów uważa, że nie da się jednoznacznie
rozdzielić faz cyklu serca, a tym samym zróżnicować typy NS. Zatem pacjen-
91
ta traktujemy przede wszystkim zgodnie z wynikami badania podmiotowego
i przedmiotowego. Ważne i możliwe jest pogłębienie diagnostyki, np. now-
szymi metodami echokardiograficznymi.
Nierzadko pojawiają się trudności w rozpoznaniu RNS. U pacjenta domi-
nuje duszność, a w badaniu ECHO frakcja wyrzutowa jest prawidłowa. Dop-
plerowska ocena napływu mitralnego jest niemiarodajna, np. z powodu wie-
ku pacjenta lub zbyt szybkiej (>90/min) częstości serca. U wszystkich wraz
z wiekiem dochodzi do upośledzenia czynności rozkurczowej LK; po 50. ro-
ku życia ocena echokardiograficzna musi być uzupełniona o nowsze metody
badania metodą ECHO, ponieważ napływ mitralny może być podobny jak
u chorych z niewydolnością rozkurczową.
WAŻNE UWAGI
a) Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory w badaniu ECHO nie jest rów-
noznaczna z RNS. O rozpoznaniu decydują: badanie podmiotowe
i przedmiotowe. Bez objawów klinicznych, niezależnie od wyników ba-
dań dodatkowych nie można rozpoznać NS. W przypadku trudności
diagnostycznych używamy biochemicznych markerów rozpoznania nie-
wydolności serca, takich jak peptydy natriuretyczne.
b) Każdej dysfunkcji skurczowej towarzyszy dysfunkcja rozkurczowa lewej
komory. Obniżeniu frakcji wyrzutowej i zaburzeniom kurczliwości, któ-
re cechują upośledzenie czynności skurczowej, towarzyszy wzrost ciśnie-
nia końcoworozkurczowego w LK, z dopplerowskimi wskaznikami za-
burzonego rozkurczu komory. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory
może istnieć samodzielnie, bez upośledzenia fazy skurczu komory.
c) Warto pamiętać podstawowe pojęcia opisujące RNS. Istnieją trudności
w porozumiewaniu się pomiędzy lekarzami, a także pomiędzy echokar-
diografistami, których badanie ma decydujące znaczenie w potwierdze-
niu rozpoznania RNS: upośledzenie funkcji rozkurczowej jest pojęciem
zbyt ogólnym, należy ocenić, jaki rodzaj zaburzeń występuje: upośledzo-
na relaksacja, pseudonormalizacja czy restrykcja.
d) Nie ma pojęcia: upośledzona podatność ! To błąd! Podatność jest odwrot-
nością sztywności i ją właśnie opisuje. Zatem nie można rozpoznać upośle-
dzonej sztywności , tym samym nie może być upośledzonej podatności .
UWAGI DOTYCZCE LECZENIA I PROFILAKTYKI
Nie ma specyficznego leczenia rozkurczowej niewydolności serca. Postę-
powanie obejmuje standardowe leczenie ostrych postaci NS, poprawę tole-
92
rancji wysiłku i jakości życia, zmniejszenie liczby i czasu trwania hospitali-
zacji, a przede wszystkim zmniejszenie śmiertelności. Należy skutecznie le-
czyć nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, kontrolować rytm.
Zalecane jest przestrzeganie zasad dietetycznych, w tym redukcja podaży sodu.
Stosujemy te same leki, co w SNS. Znajdują zastosowanie beta-adrenolityki,
ACE-inhibitory, diuretyki. Trwają badania m.in. z antagonistami receptora
angiotensyny AT1. Dotychczas ogłoszono wyniki tylko jednego badania
CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction In Mor-
tality and Morbidity). Leczenie kandesartanem miało umiarkowany wpływ
na zmniejszenie ponownych hospitalizacji i nie wpływało istotnie na śmier-
telność. Nie ma podstaw do stosowania naparstnicy w rozkurczowej niewy-
dolności serca.
Zapamiętaj!
1. Rozkurczowa niewydolność serca jest często występującym zespołem objawów
klinicznych i stanowi około 30% wszystkich chorych z niewydolnością serca.
2. Praktyczne rozpoznanie jest postawione na podstawie zestawienia 2 elemen-
tów: objawów klinicznych i zachowanej funkcji skurczowej lewej komory.
3. Podstawową metodą oceny funkcji skurczowej jest echokardiografia. Tą
metodą obliczamy wartość frakcji wyrzutowej lewej komory oraz oceniamy
funkcję rozkurczową. Wartość frakcji wyrzutowej >45% znamionuje za-
chowaną funkcję skurczową (preserved systolic function).
4. Ocena funkcji rozkurczowej w ECHO opiera się na analizie napływu mi-
tralnego i przepływu w żyłach płucnych. Uzupełnieniem są inne nowe meto-
dy echokardiograficzne (M-mode Color Doppler, Tissue Doppler, Strain,
Strain-rate).
5. Rozkurczowa niewydolność serca jest obciążona wysoką śmiertelnością
4 razy większą niż w populacji bez niewydolności serca.
6. Nie ma standardów leczenia rozkurczowej niewydolności serca jest ono
empiryczne, podobne jak w skurczowej postaci niewydolności serca.
7. Gdy nie jesteś pewien rozpoznania niewydolności serca, skorzystaj z bio-
chemicznych markerów oznaczenia peptydów natriuretycznych. Gdy wy-
kluczysz inne przyczyny duszności, podejmij różnicowanie: skurczowa czy
rozkurczowa niewydolność serca.
8. Podstawą zapobiegania rozwojowi rozkurczowej niewydolności serca jest
leczenie nadciśnienia tętniczego i redukcja czynników ryzyka w populacji.
93
Warto przeczytać:
J.J.V. McMurray, S. Stewart: The burden of heart failure. Eur Heart J 2003;
5, suppl. I: 13.
M. Jessup, S. Brozena: Heart failure. N Engl J Med. 2003; 348: 2007.
R.S. Vasan: Diastolic heart failure. BMJ 2003; 327: 1181.
W. Remme, K. Swedberg: Rozpoznanie i leczenie przewlekłej niewydolności
serca. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Car-
diologica 2002; 9, supl. A: 1.
J.E. Sanderson: Diastolic heart failure: fact or fiction? Heart 2003; 89: 1282.
J.K. Ghali: Heart failure with preserved systolic function after myocardial in-
farction: A growing burden? Am Heart J 2003; 145: 575.
P.A. MacCarthy, M.T. Kearney, J. Nolan i wsp.: Prognosis in heart failure
with preserved left ventricular systolic function: prospective cohort study. BMJ
2003; 327: 78.
94
XI. OBRZK PAUC
Edmund Szczepańczyk, Karol Wrzosek
Obrzęk płuc stanowi najpoważniejszą manifestację niewydolności lewej
komory, toteż często jego synonimem jest ostra niewydolność lewokomoro-
wa. Choć stanowi ona najczęstszą przyczynę obrzęku płuc, to jednak szereg
innych stanów klinicznych może prowadzić do rozwoju pełnoobjawowego
obrzęku płuc. Obrzęk powstający w wyniku zwiększenia przepuszczalności
naczyń włosowatych krążenia płucnego nazywamy także dla podkreślenia je-
go pierwotnie płucnej patologii obrzękiem pierwotnym.
Według definicji obrzęk płuc stanowi bezpośredni stan zagrożenia życia
spowodowany nadmiernym gromadzeniem się płynu przesiękowego w prze-
strzeni śródmiąższowej i pęcherzykach płucnych spowodowany zaburzeniem
równowagi pomiędzy ciśnieniem osmotycznym i hydrostatycznym działają-
cym na śródbłonek i ścianę pęcherzyków płucnych.
PATOFIZJOLOGIA
Naczynia włośniczkowe krążenia płucnego stanowią obszar dwukierunko-
wej wymiany gazów. Ich łączna powierzchnia wynosi około 70 m2. Wymiana
gazów i przenikanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej warunkowane są
poprzez odpowiednią strukturę śródbłonka naczyniowego, przestrzeń śród-
miąższową, ścianę pęcherzyków płucnych oraz wyściełający pęcherzyki sur-
faktant. W warunkach prawidłowych krążenie płucne stanowi układ niskoci-
śnieniowy. Opór naczyń płucnych jest blisko dziesięciokrotnie mniejszy od
oporu systemowego. Warunkujący przepływ gradient ciśnień całego krąże-
nia płucnego wynosi zaledwie 6 mm Hg. Przepływ krwi i tym samym ciśnie-
nie w naczyniach są zgodne z siłą ciążenia, wyższe w dolnych partiach płuc.
Średnie włośniczkowe ciśnienie hydrostatyczne wynosi w pozycji pionowej
około 1,33 kPa (10 mm Hg), jest niższe w górnych partiach i wyższe, sięgają-
ce 2,9 kPa (22 mm Hg) w dolnych. Ciśnieniu hydrostatycznemu przeciwstawia
się ciśnienie onkotyczne białek osocza. Wynosi ono 3,33-4,0 kPa (25-30 mm Hg)
i pozwala na powstanie siły reabsorbującej płyny z przestrzeni śródmiąższo-
wej i pęcherzyków płucnych, co utrzymuje drogi oddechowe wolne od nad-
miaru płynu. Dodatkową drogą usuwania płynu tkankowego z przestrzeni
śródmiąższowej jest drenaż limfatyczny poprzez układ naczyń chłonnych. Na
gradient ciśnień w naczyniach krążenia płucnego w mniejszym stopniu wpły-
wa ciśnienie w pęcherzykach płucnych (powietrzu otaczającym) oraz w ja-
mie klatki piersiowej.
95
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego, spowodowany wzrostem przepływu
krwi w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego lub utrudnionym odpływem
pojawiającym się w niewydolności lewej komory, skutkuje odruchowym kur-
czem naczyń dolnych partii płuc i redystrybucją przepływu przez górne par-
tie płuc. Dochodzi do rozszerzenia żył górnych płatów. Odpowiednia po-
datność naczyń płucnych oraz redystrybucja przepływu krwi do górnych
partii płuc powodują, że nawet znaczny wzrost przepływu tylko nieznacz-
nie wpływa na wzrost ciśnienia hydrostatycznego. Rozwijający się wówczas
obrzęk śródmiąższowy można uwidocznić jedynie w badaniu RTG klatki
piersiowej.
Zmiana podatności naczyń płucnych w przebiegu przewlekłego nadciśnie-
nia płucnego (pierwotne nadciśnienie płucne, wady zastawkowe, niewydol-
ność serca, kardiomiopatie) czy też chorób płucnych zaburza ten mecha-
nizm, skutkując znacznym wzrostem ciśnienia hydrostatycznego już przy
niewielkim zwiększeniu objętości przepływającej krwi. Stymulacja adrener-
giczna powoduje wzrost napięcia zwieraczy pozawłosowatych, co prowadzi
do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach płucnych.
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego powyżej ciśnienia onkotycznego białek
osocza powoduje przenikanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej, a po
przekroczeniu możliwości drenażu limfatycznego również do światła pęche-
rzyków płucnych. Przesiękowy płyn uszkadza strukturę surfaktantu, jeszcze
bardziej nasilając przenikanie płynu do światła pęcherzyków. Zapadnięte,
wypełnione płynem pęcherzyki nie uczestniczą w wymianie gazowej, co skut-
kuje przeciekiem krwi nieutlenowanej do żył płucnych i w konsekwencji
uogólnioną hipoksemią i wynikającymi z niej charakterystycznymi objawa-
mi klinicznymi. Gromadzenie płynu w przestrzeni śródmiąższowej może po-
wodować ucisk na drobne elementy drzewa oskrzelowego i w konsekwencji
powstanie objawów bronchospastycznych.
Nie do końca poznany jest mechanizm powstawania obrzęku płuc w cięż-
kich uszkodzeniach mózgu, ostrej niewydolności nerek, infekcjach czy po
napromieniowaniu. Stany te stanowią bardzo rzadką przyczynę obrzęku
płuc.
Obrzęk płuc jest stanem dynamicznym. W klasycznym obrzęku będącym
wyrazem ostrej niewydolności lewokomorowej można wyróżnić trzy okresy:
" stan przedobrzękowy;
" obrzęk śródmiąższowy;
" obrzęk pęcherzykowy.
96
Stan przedobrzękowy
Okres przedobrzękowy jest stanem bezpośrednio poprzedzającym wystą-
pienie pełnoobjawowego obrzęku płuc. Cechą charakterystyczną jest zwięk-
szenie szybkości przepływu krwi w łożysku płucnym spowodowane stymula-
cją adrenergiczną w odpowiedzi na pojawienie się cech niewydolności lewej
komory i zwiększenie objętości krwi w krążeniu płucnym. Ciśnienie w lewym
przedsionku waha się w granicach 12-15 mm Hg. Objawy są słabo wyrażone
i związane głównie ze stymulacją adrenergiczną tachykardią, przyśpiesze-
niem oddechu, niepokojem.
Obrzęk śródmiąższowy
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego przekracza ciśnienie onkotyczne, co po-
woduje przenikanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej wzrasta droga ga-
zów oddechowych z pęcherzyków płucnych do naczyń i w kierunku odwrot-
nym dochodzi do zmniejszenia wymiany gazowej i pojawienia się hipoksemii.
Objawy kliniczne manifestują się w postaci duszności, suchego kaszlu, dyskret-
nymi trzeszczeniami; nierzadko stwierdzane są objawy bronchospastyczne.
Zwiększony drenaż limfatyczny wiedzie do poszerzenia naczyń chłonnych. Ob-
jawy obrzęku śródmiąższowego są nierzadko słabo wyrażone, toteż jedyną
możliwością jego rozpoznania jest wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki
piersiowej, w którym można uwidocznić: poszerzone żyły górnych płatów płuc-
nych oraz poszerzone naczynia chłonne układające się w tak zwane linie Ker-
leya. Ciśnienie w lewym przedsionku wynosi 15-20 mm Hg.
Obrzęk pęcherzykowy
Obrzęk pęcherzykowy powstaje, gdy mechanizmy kompensacyjne nie mo-
gą zahamować dalszego wzrostu ciśnienia hydrostatycznego dochodzi do
przerwania bariery śródbłonkowo-pęcherzykowej i w konsekwencji do na-
głej zmiany przepuszczalności ścian pęcherzyków płucnych, co wiedzie do
gromadzenia się płynu w ich świetle. Zalegający w pęcherzykach płucnych
płyn znacznie zmniejsza powierzchnię wymiany gazowej, prowadzi do uogól-
nionej hipoksemii i tym samym do charakterystycznych objawów klinicznych.
Ciśnienie w lewym przedsionku przekracza 20 mm Hg.
PRZYCZYNY
Najczęstszą przyczyną obrzęku płuc jest ostra niewydolność lewej komory.
Szereg innych stanów może doprowadzać do powstania obrzęku płuc ich
przyczyną jest wspomniane wyżej zaburzenie wzajemnego układu ciśnień od-
97
działujących na pęcherzyki płucne oraz śródbłonek naczyń włosowatych
płuc.
Przyczyny obrzęku płuc można podzielić według następujących kategorii:
1. zmniejszenia ciśnienia w drogach oddechowych:
" obturacyjna postać bezdechu sennego,
" ostra niedrożność dróg oddechowych,
" szybkie odbarczenie odmy/upust płynu,
" na dużych wysokościach;
2. uszkodzenia śródbłonka od strony pęcherzyków:
" aspiracja treści żołądkowej, wody,
" inhalacja dymu, gazów bojowych (fosgen, sarin, soman itd.);
3. uszkodzenia śródbłonka od strony naczyń:
" posocznica, np. bakterie Gram (-),
" malaria,
" zapalenie trzustki,
" oparzenia,
" uraz głowy,
" niewydolność nerek, wątroby,
" zator płucny,
" leki, narkotyki, substancje chemiczne,
" po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych,
po kardiowersji;
4. wzrostu oporów w układzie limfatycznym (zmniejszenie drenażu
limfatycznego):
" Lyphangitis carcinomatosa,
" po przeszczepie płuca.
Mechanizm gromadzenia się płynu w pęcherzykach płucnych i rozwoju
obrzęku płuc w wymienionych wyżej stanach nie jest do końca poznany.
Wśród rozważanych podnoszona jest rola stymulacji adrenergicznej, która
zwiększa przepływ płucny, powoduje obkurczenie zwieraczy pozawłośnicz-
kowych, zwiększając tym samym ciśnienie hydrostatyczne w mikrokrążeniu
płucnym.
98
Wzrost oporów w układzie żylnym = niewydolność serca
Ostra niewydolność lewej komory jest najczęstszą przyczyną obrzęku płuc.
Główne przyczyny doprowadzające do niej to:
" ostry zawał serca;
" ostre i przewlekłe wady zastawkowe;
" śluzak lewego przedsionka;
" zaburzenia rytmu;
" wysokie wartości ciśnienia tętniczego;
" zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia.
Główna rola przypada dysfunkcji skurczowej lewej komory. Należy jednak
podkreślić, że w około 20-30% obrzęków płuc z przyczyn hemodynamicz-
nych, przyczyną główną jest niewydolność rozkurczowa lewej komory (cho-
rzy z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, niektóre postaci kardiomiopatii).
Ostry zawał serca
Obrzęk płuc w przebiegu zawału występuje w około 7,5% zawałów z uniesie-
niem odcinka ST oraz w około 4,5% zawałów bez uniesienia ST. Jego wystąpie-
nie w przebiegu ostrego zawału serca najczęściej świadczy o rozległym uszko-
dzeniu mięśnia lewej komory serca lub jego ogłuszeniu. Ostra niewydolność
lewokomorowa może występować również w przebiegu towarzyszących ostre-
mu zawałowi serca powikłań, współwystępować chociażby z objawami wstrzą-
su kardiogennego. Najczęściej do tego typu sytuacji dochodzi w przebiegu:
uszkodzenia przekraczającego 40% masy lewej komory, ostrej niedomykalno-
ści zastawki mitralnej czy perforacji przegrody międzykomorowej.
Wady zastawkowe
Okresowo pojawiający się obrzęk płuc stanowi niejako obraz kliniczny cho-
rych z wadami zastawkowymi, szczególnie zastawki mitralnej i aortalnej. Nie-
wydolność serca będąca następstwem wady serca, przewlekłe zmiany w łoży-
sku płucnym spowodowane wtórnym nadciśnieniem płucnym sprawiają, że już
niewielkie zaburzenia hemodynamiki w przebiegu arytmii, niedokrwienia,
przyjęcia płaskiej pozycji ciała czy też szybkiej infuzji płynów mogą powodo-
wać powstanie pełnoobjawowego obrzęku płuc. Klasycznym przykładem jest
obrzęk płuc pojawiający się u chorych z wadą zastawki mitralnej pod postacią
stenozy w przebiegu napadu migotania przedsionków.
99
Zwyżki ciśnienia tętniczego
Wzrost ciśnienia tętniczego zwiększa obciążenie następcze lewej komory
i tym samym wykonywaną przez nią pracę. Wzrost obciążenia nakładający
się na pojawiającą się wówczas niewydolność wieńcową lub przewlekłą nie-
wydolność serca wiedzie do rozwoju pełnoobjawowego obrzęku płuc. Taki
obrzęk nierzadko nazywany jest obrzękiem hiperdynamicznym.
ROZPOZNANIE
Rozpoznanie obrzęku płuc opiera się na objawach klinicznych oraz obja-
wach radiologicznych.
OBJAWY KLINICZNE
" duszność ma ona charakter orthopnoe (przyjmowanie pozycji sie-
dzącej) i tachypnoe. Nierzadko towarzyszy jej kaszel początkowo
suchy, następnie z odkrztuszaniem krwisto podbarwionej plwociny;
" zjawiska osłuchowe nad polami płucnymi najczęściej o charakterze
wilgotnych rzężeń, furczeń i świstów (świsty często występują
w obrzęku śródmiąższowym, będąc wyrazem ucisku tkanki śród-
miąższowej na drobne oskrzela);
" objawy pobudzenia adrenergicznego tachykardia, niepokój, lęk,
potliwość, pobudzenie psychoruchowe;
" sinica będąca objawem hipoksemii, narasta w miarę trwania obrzęku;
" inne współistniejące objawy ostrej niewydolności serca (rytm cwa-
łowy, przepełnienie żył szyjnych, nowo pojawiające się szmery
nad sercem).
Objawy radiologiczne wykazują w zasadzie korelację ze stadiami obrzęku płuc.
OBJAWY RADIOLOGICZNE
" poszerzenie żył górnych płatów płuc będące wyrazem wzrostu
przepływu w naczyniach płucnych;
" linie Kerleya poszerzone naczynia limfatyczne;
" obecność płynu w szczelinach międzypłatowych;
" zacienienia okołooskrzelowe;
" zatarcie rysunku wnęk, tzw. skrzydła nietoperza/motyla.
100
Należy podkreślić, że badanie radiologiczne w pierwszych 12 godzinach
rozwijającego się obrzęku płuc może być myląco negatywne. Różnicowanie
przyczyn kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc bywa trudne. Pro-
pozycję różnicowania zawiera tabela 1.
Tabela 1: Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc
KARDIOGENNY NIEKARDIOGENNY
ucieplenie dystalnych
zimna gorąca
części kończyn (skóra)
rytm cwałowy +
przepełnienie żył
+
szyjnych
cechy uszkodzenia
EKG norma/ tachykardia
mięśnia sercowego
stężenie enzymów
norma

sercowych
PCWP > 18 mm Hg < 18 mm Hg
BNP > 80 pg/ml < 80 pg/ml
stężenie białka w płynie
obrzękowym/stężenie < 0,5 > 0,7
białka w osoczu
PCWP ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych; BNP mózgowy peptyd natriuretyczny
LECZENIE
Leczenie obrzęku płuc, będącego stanem zagrożenia życia odbywać po-
winno się na oddziałach intensywnej opieki.
Podstawą skutecznego leczenia obrzęku płuc jest diagnostyka i leczenie
przyczynowe. Pierwotna angioplastyka wieńcowa u chorych z ostrymi zespoła-
mi wieńcowymi, kardiowersja elektryczna bądz też famakologiczna u chorych
z tachyarytmiami komorowymi i nadkomorowymi, leczenie za pomocą stymu-
lacji endokawitarnej w przypadku bradyarytmii warunkują skuteczność i do-
bry efekt leczenia objawowego.
101
Leczenie objawowe
Podstawowe cele terapeutyczne stawiane w leczeniu obrzęku płuc obejmują:
" zmniejszenie obciążenia wstępnego;
" zmniejszenie obciążenia następczego;
" poprawę kurczliwości mięśnia sercowego;
" poprawę utlenowania krwi tętniczej;
" korekcję zaburzeń rytmu.
" Obciążenie wstępne
Zmniejszenie obciążenia wstępnego jest podstawą interwencji terapeu-
tycznej. Najważniejsza rola przypada azotanom. Podanie w fazie przedszpi-
talnej azotanu podjęzykowo oraz zastosowanie wlewu dożylnego NTG w wa-
runkach monitorowania szpitalnego powoduje rozszerzenie dużych naczyń
żylnych, zmniejszenie napływu do komory, redukując tym samym obciąże-
nie wstępne. Leczniczy dożylny wlew NTG wymaga kontroli parametrów he-
modynamicznych (ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca) z uwagi na
ryzyko hipotonii. Dawka: 10-200 �g/min. W praktyce klinicznej stosowane
dawki zależne są od ciśnienia tętniczego (NTG jest przeciwwskazana
u chorych z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mm Hg (90 mm Hg). In-
nym lekiem zmniejszającym obciążenie wstępne poprzez zmniejszenie ob-
jętości osocza jest furosemid podawany drogą dożylną. Dodatkową meto-
dą zmniejszającą napływ do lewej komory jest przyjęcie przez chorego
pozycji siedzącej.
" Obciążenie następcze
Konieczność obniżania obciążenia następczego ma najczęściej miejsce
w przypadku zwyżki ciśnienia tętniczego u chorych z objawami obrzęku płuc.
Właściwości rozszerzające naczynia tętnicze ma już nitrogliceryna, choć pod-
stawowy jej mechanizm działania opiera się na rozszerzeniu łożyska żylnego.
Lekiem znacznie redukującym obciążenie następcze jest nitroprusydek sodu,
rzadko jednak wykorzystywany w praktyce klinicznej z uwagi na dużą nie-
trwałość roztworu pod wpływem światła i konieczność jego przygotowywania
ex tempore. Zalecanymi lekami, zmniejszającymi obciążenie następcze po-
przez wpływ na mikrokrążenie są opiaty głównym lekiem jest morfina. Na-
leży jednak zachować szczególną ostrożność z uwagi na możliwość depresji
ośrodka oddechowego.
102
" Poprawa kurczliwości mięśnia sercowego
Leki poprawiające kurczliwość nie stanowią leków pierwszego rzutu u cho-
rych z obrzękiem płuc. Inotropowo dodatnie działanie glikozydów naparstnicy
u chorych z ostrą niewydolnością lewej komory dziś nie jest już wykorzysty-
wane w takim stopniu jak dawniej. Preparaty naparstnicy są jednak lecze-
niem z wyboru u chorych z tachyarytmiami nadkomorowymi i znaczną roz-
strzenią lewej komory. W przypadku nieskuteczności leczenia za pomocą
leków rozszerzających naczynia oraz diuretyków, jak i u chorych z wyjściowo
niskim ciśnieniem tętniczym istnieje konieczność stosowania amin katecho-
lowych, głównie dopaminy i dobutaminy we wlewach dożylnych.
" Poprawa utlenowania
Poprawa utlenowania krwi tętniczej osiągana jest poprzez tlenoterapię
przez maskę lub wąsy tlenowe w dawce 4-6 l/min. Wtórnie do zmniejszenia
napływu do komór dochodzi do redukcji ciśnienia hydrostatycznego w krą-
żeniu płucnym, co zmniejsza gradient ciśnień bariery pęcherzykowo-wło-
śniczkowej, tym samym poprawiając wymianę gazową w płucach. Ocena i za-
pewnienie odpowiedniej wydolności oddechowej są podstawowym celem
leczenia i warunkują, podobnie jak leczenie przyczynowe, skuteczność le-
czenia objawowego.
" Zaburzenia rytmu
Korekcja zaburzeń rytmu serca jest elementem leczenia przyczynowego.
Lekami z wyboru są tutaj: preparaty naparstnicy w przypadku tachyarytmii
nadkomorowych oraz amiodaron w przypadku współwystępowania groznych
komorowych zaburzeń rytmu.
Pogorszenie stanu ogólnego pomimo stosowanej terapii pociąga za sobą
konieczność zastosowania mechanicznych urządzeń wspomagania krążenia
i oddechu, tj. kontrapulsacji wewnątrzaortalnej oraz wentylacji mechanicznej
szczególnie z dodatnimi ciśnieniami oddechowymi (tryb wentylacji CPAP
continuous positive airway pressure).
Propozycję postępowania w przypadku obrzęku płuc przedstawia poniż-
szy schemat:
103
Rycina 1: Schemat postępowania w obrzęku płuc
Izolowana niewydolność rozkurczowa
W ostatnim czasie coraz częściej podkreśla się celowość przeprowadzenia
szybkiej echokardiograficznej diagnostyki, co do rodzaju niewydolności ser-
ca (skurczowa/rozkurczowa). Odmienne mechanizmy patofizjologiczne tych
dwóch postaci niewydolności serca warunkują podejmowanie odpowiednich
decyzji terapeutycznych. W przypadku izolowanej niewydolności rozkurczo-
wej bowiem, ciśnienie napełniania komory musi być wysokie, aby zapewnić
prawidłową pojemność minutową. Zatem ci chorzy są bardziej wrażliwi na
zbyt obfitą diurezę oraz tachykardię. Poprawa napełniania nie bywa u tych
chorych postępowaniem pierwszego rzutu. Również preparaty naparstnicy
mogą pogarszać dodatkowo funkcję rozkurczową lewej komory.
Obrzęk płuc będący najczęściej objawem ostrej niewydolności serca wy-
maga intensywnego leczenia, gdyż głównym celem pozostaje zmniejszenie
obciążenia serca poprzez wpływ na pre- i afterload. Oczywista jest celowość
leczenia przyczynowego zarówno chorych w ostrym stanie, jak i leczenia po-
tencjalnych przyczyn leżących u podłoża niewydolności serca. Pełna rewa-
skularyzacja, nierzadko połączona z kardiomioplastyką, plastyką lub implan-
tacją sztucznej zastawki u chorych z wadami serca, może zmniejszać częstość
występowania obrzęków płuc i wpływać na rokowanie odległe.
104
Zapamiętaj!
1. Najczęstszymi przyczynami obrzęku płuc są: ostra niewydolność lewej ko-
mory w przebiegu zawału serca oraz zaostrzenie przewlekłej niewydolności
serca.
2. Czynnikami wyzwalającymi często są zaburzenia rytmu serca, wzrost ci-
śnienia tętniczego, infekcje dróg oddechowych.
3. Głównym celem terapeutycznym jest zmniejszenie obciążenia wstępnego
i następczego poprzez dożylne zastosowanie azotanów oraz furosemidu.
4. W przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego należy rozważyć
zastosowanie urządzeń mechanicznego wspomagania krążenia oraz me-
chanicznej wentylacji.
Warto przeczytać:
H. Chlebus: Obrzęk płuc. W: Niewydolność serca, H. Chlebus (red.); PZWL,
Warszawa 1990.
C. Davies: Obrzęk płuc. W: Nagłe stany w kardiologii, C. Davies, Y. Bashir
(red.); Via Medica, Gdańsk 2002.
E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby: Heart disease A Textbook of Cardiova-
scular Medicine (6th edition). W.B. Saunders Company, Philadelphia 2001.
105
XII. WSTRZS KARDIOGENNY
Karol Wrzosek, Edmund Szczepańczyk, Marek Kuch
Wstrząs kardiogenny pomimo dużego postępu w rozpoznawaniu i lecze-
niu chorób układu krążenia pozostaje nadal dużym wyzwaniem dla współ-
czesnej kardiologii. Do tej pory wysoka, sięgająca 90-100%, śmiertelność spo-
wodowana tym schorzeniem dopiero w ostatnich latach zaczęła się obniżać.
Rozpowszechnienie pracowni kardiologii inwazyjnej i oddziałów kardiochi-
rurgicznych, możliwość leczenia przyczynowego oraz mechaniczne metody
wspomagania krążenia poprawiły rokowanie chorych we wstrząsie.
Wstrząs jest stanem zagrażających życiu zaburzeń krążenia obwodowego
powodujących niedotlenienie, niedostateczne odżywianie i usuwanie pro-
duktów przemiany materii z komórki.
Trzy podstawowe składowe układu krążenia, takie jak: objętość krwi krążą-
cej, opór obwodowy oraz wydolność pompy sercowej, warunkują prawidłowe
krążenie i tym samym sprostanie zapotrzebowaniu metabolicznemu komó-
rek. Zaburzenia w obrębie którejkolwiek z tych składowych mogą prowadzić
do rozwoju różnych postaci wstrząsu, który w zależności od wywołującej go
przyczyny można podzielić na:
" wstrząs hipowolemiczny spowodowany utratą krwi, osocza lub
wody ustrojowej w przebiegu krwotoków, oparzeń, niedrożności
jelit itp.;
" wstrząs neuropochodny spowodowany uszkodzeniem ośrodko-
wego układu nerwowego i wtórnymi zaburzeniami obwodowego
oporu naczyniowego;
" wstrząs septyczny spowodowany uszkodzeniem poprzez toksyny
bakteryjne śródbłonka oraz narządów wewnętrznych i wtórnymi za-
burzeniami oporu obwodowego oraz czynności serca jako pompy;
" wstrząs anafilaktyczny spowodowany uwolnieniem mediatorów
naczyniorozszerzających (np. histamina);
" wstrząs kardiogenny spowodowany upośledzeniem czynności
mechanicznej serca jako pompy i zmniejszeniem pojemności mi-
nutowej serca.
Istnieją również postaci mieszane, gdy w obrazie klinicznym występują ob-
jawy charakterystyczne dla różnych rodzajów wstrząsu. Nierzadko jedna po-
stać wstrząsu wikłana jest inną, np. wstrząs septyczny może spowodować
uszkodzenie serca i rozwój charakterystycznych dla niego objawów.
106
WSTRZS KARDIOGENNY
Wstrząs kardiogenny stanowi zespół objawów chorobowych spowodowa-
nych hipoperfuzją tkanek powstałą na skutek upośledzenia czynności me-
chanicznej serca jako pompy i zmniejszenia pojemności minutowej serca.
Przyczyny wstrząsu kardiogennego
W zależności od mechanizmu upośledzającego czynność mechaniczną ser-
ca wstrząs może być wynikiem:
1. Osłabienia siły skurczu w przebiegu:
a. zawału mięśnia sercowego,
b. ostrych procesów zapalnych mięśnia sercowego pochodzenia
infekcyjnego,
c. toksycznego uszkodzenia miokardium.
2. Upośledzenia napełniania serca w przebiegu:
a. tamponady worka osierdziowego,
b. zaburzeń rytmu serca o charakterze brady- lub tachyarytmii.
3. Zmian strukturalnych w miokardium i aparacie zastawkowym,
takich jak:
a. ostra niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej
w przebiegu oderwania mięśnia brodawkowatego, struny
ścięgnistej lub perforacji płatków zastawki,
b. perforacja przegrody międzykomorowej.
4. Przeszkody mechanicznej pracy serca:
a. nowotwory serca,
b. zator tętnicy płucnej,
c. tętniak rozwarstwiający aorty,
d. zle działająca proteza zastawkowa.
Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest ostry zawał mięśnia
sercowego i/lub jego powikłania (mechaniczne, hemodynamiczne oraz za-
burzenia rytmu serca). W przeszłości wstrząs kardiogenny rozpoznawany był
u ponad 20% pacjentów z zawałem serca. Dane z ostatnich dużych badań
klinicznych pokazują, że stanowi on powikłanie 7-10% zawałów serca z unie-
sieniem odcinka ST oraz około 3% zawałów bez uniesienia odcinka ST. Na
107
jego wystąpienie częściej narażeni są chorzy z zawałem ściany przedniej,
w podeszłym wieku, z przebytym wcześniej zawałem, cukrzycą, zastoinową
niewydolnością serca oraz z dorzutem zawału. Ta najpoważniejsza manife-
stacja niewydolności serca (NS) jest związana ze znacznym uszkodzeniem
mięśnia sercowego, przekraczającym 40% masy lewej komory. U ponad
60% chorych we wstrząsie kardiogennym stwierdza się w badaniu korona-
rograficznym przekraczające 75% zwężenia we wszystkich trzech naczyniach
wieńcowych. 10% pacjentów ze wstrząsem kardiogennym demonstruje jego
objawy już w chwili przyjęcia, 90% rozwija go w trakcie hospitalizacji. Często
zawał powikłany wstrząsem ma charakter kroczący, spowodowany zamyka-
niem się kolejnej tętnicy, co poszerza strefę zawału, manifestując się między
innymi przetrwałym podwyższeniem markerów uszkodzenia miokardium
(np. CK-MB).
Patofizjologia wstrząsu kardiogennego
W warunkach prawidłowych o stopniu wydolności serca i pojemności mi-
nutowej decyduje obciążenie wstępne (preload), obciążenie następcze (after-
load), kurczliwość oraz częstość pracy serca. Skurczowe ciśnienie tętnicze
uzależnione od obciążenia następczego oraz objętości wyrzutowej serca
utrzymywane jest na poziomie 120 mm Hg. Ciśnienie tętnicze rozkurczowe
zależne jest od równowagi pomiędzy objętością krwi a oporem naczyniowym
i wynosi około 80 mm Hg.
Zmiany patofizjologiczne w przebiegu wstrząsu kardiogennego stanowią
samopodtrzymujące się koło niekorzystnych zjawisk prowadzące do pogłę-
bienia zaburzeń hemodynamicznych, metabolicznych oraz upośledzenia
funkcji i czynności poszczególnych narządów (ryc. 1).
Niezależnie od przyczyny redukcja pojemności minutowej (cardiac output,
CO) prowadzi do obniżenia skurczowego ciśnienia krwi oraz wzrostu objęto-
ści i ciśnienia krwi w lewej komorze w fazie rozkurczu (left ventricular end
diastolic volume, LVED; left ventricular end diastolic pressure, LVEDP). Spa-
dek ciśnienia tętniczego skurczowego doprowadza do aktywacji układu adre-
nergicznego na drodze odruchu z baroreceptorów zlokalizowanych w du-
żych tętnicach (łuk aorty, kłębki szyjne). Odruchowe pobudzenie układu
współczulnego skutkuje wzrostem częstości pracy serca oraz kurczliwości.
Pod wpływem stymulacji adrenergicznej dochodzi do obkurczenia naczyń
skóry, tkanki podskórnej, mięśni szkieletowych i naczyń trzewnych, dzięki
czemu wzrasta ciśnienie w aorcie, a krew przemieszcza się do wysokoobjęto-
ściowego zbiornika żył głównych. Zjawisko to nosi nazwę centralizacji krąże-
nia, stanowiąc mechanizm kompensacyjny w przypadku niewydolności serca,
którego celem jest utrzymanie perfuzji ważnych dla życia narządów, takich
108
jak mózg oraz serce. Kompensacyjny skurcz naczyń (wazokonstrykcja) po-
woduje wzrost systemowego oporu naczyniowego (systemic vascular resistan-
ce, SVR), zwiększając tym samym obciążenie następcze i dalej ciśnienie i ob-
jętość krwi w lewej komorze w trakcie rozkurczu. Skutkuje to dalszym
zwiększeniem obciążenia serca i tym samym wzmożonym zużyciem tlenu
przez mięsień sercowy, co jeszcze bardziej redukuje CO.
Rycina 1: Patofizjologia wstrząsu kardiogennego w zawale serca. Zmodyfikowano według Harrisona
Obniżenie ciśnienia tętniczego na poziomie nerek aktywuje poprzez apa-
rat przykłębuszkowy, układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz
upośledza filtrację kłębuszkową i wydalanie moczu. Oba te mechanizmy
oraz odruchowa aktywacja hormonu antydiuretycznego (ADH) doprowa-
dza do zatrzymania w ustroju sodu oraz wody. Dodatkowo zmniejszenie ci-
śnienia hydrostatycznego na poziomie mikrokrążenia sprzyja przechodze-
niu płynu tkankowego do naczyń żylnych. Dochodzi do wzrostu wolemii.
Jednocześnie aktywowana angiotensyna II (Ang II) nasila kurcz tętnic, jesz-
cze bardziej podwyższając SVR.
Wzrost wolemii i obkurczenie w dalszej fazie naczyń żylnych, zwiększając
objętość krwi dopływającej do serca zgodnie z prawem Franka-Starlinga,
skutkować powinny zwiększeniem siły skurczu. Jednak w niewydolnym ser-
109
cu krzywa zależności pomiędzy stopniem rozciągnięcia mięśnia a objętością
wyrzutową ulega spłaszczeniu, toteż zwiększanie objętości póznorozkurczo-
wej powoduje dalsze pogorszenie funkcji komory.
W odpowiedzi na stymulację adrenergiczną odruchowy wzrost częstości
serca skraca okres rozkurczu, powodując dodatkowe upośledzenie perfuzji
wieńcowej, nasilając tym samym stopień niedokrwienia, jeszcze bardziej po-
garszając funkcję komory. Dochodzi do dalszego spadku pojemności minu-
towej. Wzrost ciśnienia póznorozkurczowego w LK prowadzi do zastoju
w krążeniu płucnym, obrzęku śródpęcherzykowego i tym samym do upośle-
dzenia wymiany tlenu w pęcherzykach płucnych.
Hipoksemia, wazokonstrykcja naczyń mięśni szkieletowych, nerek i trzewi
prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia tkanek, co uczynnia mechani-
zmy beztlenowe, w trakcie których wytwarzane są duże ilości kwasu mleko-
wego. Dochodzi do zakwaszenia tkanek, wyczerpania związków energetycznych,
zahamowania transportu przezbłonowego, co prowadzi do anoksji i w konse-
kwencji do śmierci komórek i niewydolności wielonarządowej. Przedłużają-
ca się kwasica tkankowa powoduje otwarcie anastomoz tętniczo-żylnych,
rozkurcz tętniczek przedwłosowatych, co dodatkowo obniża ciśnienie krwi,
powoduje dalsze niedotlenienie tkanek oraz redystrybucję płynu poza na-
czynia.
Zwolnienie przepływu krwi, upośledzenie funkcji parakrynnej i wzrost ilo-
ści adhezyn na powierzchni śródbłonka, wydzielanie tromboplastyny tkan-
kowej może aktywować mechanizmy wewnątrznaczyniowego wykrzepiania,
jeszcze bardziej zaburzając ukrwienie tkanek i narządów. Ten ciąg nieko-
rzystnych samopodtrzymujących się zdarzeń wiedzie do upośledzenia funk-
cji narządów:
" mózgu hipoksja, niedokrwienie i niedotlenienie ośrodkowego
układu nerwowego upośledza czynności poznawcze oraz powodu-
je różnego rodzaju zaburzenia świadomości;
" płuc uszkodzenie powierzchni pęcherzyków płucnych wiedzie
do rozwoju ARDS i powstania tzw. płuca wstrząsowego;
" jelit upośledzenie ukrwienia jelit dość szybko skutkuje przerwa-
niem bariery jelitowej i przedostawaniem się toksyn bakteryjnych
do krwi, a niedokrwienie śluzówki wiedzie do ostrego owrzodze-
nia (wrzód stresowy);
" wątroby zaburzenia ukrwienia miąższu wątroby zaburzają pro-
cesy detoksykacji oraz syntezy białek, w tym białek krzepnięcia.
110
Obserwacje pacjentów we wstrząsie kardiogennym, z frakcją wyrzutową
powyżej 30%, z niepodwyższonym systemowym oporem obwodowym w trak-
cie leczenia silnymi lekami obkurczającymi naczynia oraz podwyższone mar-
kery zapalne u tych chorych każą szukać innych mechanizmów rozwoju
wstrząsu.
Analizy danych pochodzących z dużych badań klinicznych pokazują, że
w trakcie wstrząsu kardiogennego dochodzi do rozwoju systemowej odpowie-
dzi zapalnej, co manifestuje się uwolnieniem cytokin prozapalnych, ekspresji
indukowalnej syntazy tlenku azotu (iNOS). Tlenek azotu syntetyzowany przez
konstytutywną eNOS jest cząsteczką kardioprotekcyjną. W odpowiedzi na me-
diatory zapalne dochodzi do ekspresji iNOS, co skutkuje toksycznym poziomem
tlenku azotu i pojawieniem się nadtlenków. Powstały stres oksydacyjny wiedzie
do zmniejszenia kurczliwości poprzez wpływ na metabolizm wapnia w miokar-
dium, zmniejszenia wrażliwości na katecholaminy, zaburzenia gospodarki wę-
glowodanowej w komórce oraz zaburzenia regulacji obwodowego przepływu.
Mechanizmy rozwoju wstrząsu kardiogennego nie są do końca poznane.
Poznawanie potencjalnie nowych mechanizmów skutkuje próbami stosowa-
nia innych grup leków, np. inhibitorów NOS czy kaskady dopełniacza.
Wstrząs jest więc zjawiskiem dynamicznym, nieleczony prowadzi do roz-
woju niewydolności wielonarządowej i zgonu. W zależności od objawów kli-
nicznych, głębokości zaburzeń homeostazy oraz rokowania podzielono go
na trzy okresy:
1. Okres hipotonii wyrównanej centralizacja krążenia stanowi me-
chanizm kompensacyjny spadku pojemności minutowej. Objawy
kliniczne wstrząsu są słabo zaznaczone. Konieczne jest odpo-
wiednio szybkie ich dostrzeżenie. Podjęta niezwłocznie interwen-
cja medyczna lecząca przyczynę i wspomagająca krążenie zapo-
biega rozwojowi pełnoobjawowego wstrząsu.
2. Okres dekompensacji krążenia przebiega ze spadkiem przepływu
tkankowego. Chory rozwija typowe objawy wstrząsu. W tej fazie
wstrząs rozpoznawany jest najczęściej. Pomimo intensywnego lecze-
nia przyczynowego i wspomagającego rokowanie w tym okresie jest
bardzo poważne.
3. Faza nieodwracalnej niewydolności krążenia, uszkodzenia błon
komórkowych i martwicy komórki. Jest to faza nieodwracalnego
uszkodzenia błon komórkowych, wyczerpania zasobów energe-
tycznych, prowadząca do śmierci komórek i rozwoju niewydolno-
ści wielonarządowej.
111
Objawy kliniczne wstrząsu kardiogennego
Objawy kliniczne występujące w różnych fazach wstrząsu, w zależności od
układu, jakiego dotyczą, można podzielić na:
1. krążeniowe:
a. hipotensja (może nie występować u osób z nadciśnieniem
tętniczym), objawem wówczas jest znaczna redukcja ciśnie-
nia w stosunku do wartości wyjściowej,
b. spadek amplitudy tętna,
c. tachykardia nie występuje w sytuacji, gdy przyczyną
wstrząsu są bradyarytmie (np. w zawale ściany dolnej);
d. zapadnięcie żył;
2. psychiczne:
a. upośledzenie sprawności umysłowej,
b. zaburzenia świadomości;
3. oddechowe:
a. spłycenie i przyśpieszenie oddechu,
b. hipoksemia,
c. sinica;
4. nerkowe:
a. skąpomocz, bezmocz,
b. ostra niewydolność nerek;
5. skórne:
a. bladość, wilgotność i oziębienie skóry,
b. sinica warg, palców rąk i stóp;
6. metaboliczne:
a.kwasica mleczanowa,
b. hiperpotasemia,
c. hiponatremia.
Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego
Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego zazwyczaj nie jest trudne. Dane z wy-
wiadu, badanie przedmiotowe i proste parametry laboratoryjne potwierdzają
112
wstępne rozpoznanie. Ważne jest różnicowanie wstrząsu kardiogennego z in-
nymi postaciami wstrząsu oraz ze stanami przebiegającymi z hipotonią.
Podstawowe znaczenie ma jednak szybkie określenie przyczyny wstrząsu.
Szybkie rozpoznanie umożliwia odpowiednio wczesne podjęcie leczenia
przyczynowego, zwiększając szanse na przeżycie.
Objawy kliniczne i hemodynamiczne kryteria rozpoznania wstrząsu kar-
diogennego wymieniono poniżej:
1. objawy kliniczne:
a. objawy hipoperfuzji obwodowej: zimna, wilgotna skóra, si-
nica, zaburzenia świadomości,
b. oliguria <20 ml/h lub anuria;
2. kryteria hemodynamiczne:
a. ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg utrzymujące się
przez 30 min (w rzadkich przypadkach obniżenie wyjścio-
wego ciśnienia o 30 mm Hg),
b. wskaznik sercowy (CI) poniżej 1,8 l/min/m2;
c. ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP)
>15-18 mm Hg.
Najważniejsze badania dodatkowe służące rozpoznaniu przyczyn stanowią
badanie elektrokardiograficzne oraz echokardiografia. Badanie EKG umoż-
liwia rozpoznanie zmian niedokrwiennych, określenie rozległości martwicy
mięśnia sercowego, a także umożliwia identyfikację zaburzeń rytmu i prze-
wodzenia odpowiedzialnych za dekompensację układu krążenia.
Nieocenioną rolę spełnia badanie echokardiograficzne. Pozwala ono na
morfologiczną i czynnościową ocenę serca: określenie wymiarów poszcze-
gólnych jam serca, morfologii i funkcji aparatu zastawkowego, funkcji skur-
czowej i rozkurczowej lewej komory. Pozwala także rozpoznać przyczynę
wstrząsu kardiogennego (rozległość uszkodzenia mięśnia sercowego, ostrą
niedomykalność zastawkową, perforację przegrody, tamponadę, tętniak roz-
warstwiający aorty czy też masywny zator tętnicy płucnej). Dzięki powtarzal-
ności jest bardzo wartościową metodą nieinwazyjnego monitorowania cho-
rych we wstrząsie kardiogennym.
Monitorowanie chorych ze wstrząsem kardiogennym
Chorzy z objawowym wstrząsem kardiogennym oraz chorzy zagrożeni wy-
stąpieniem takiego wstrząsu powinni być hospitalizowani na oddziałach in-
113
tensywnej opieki kardiologicznej lub oddziałach intensywnej terapii. Podsta-
wę prowadzenia chorego we wstrząsie kardiogennym stanowi leczenie przy-
czynowe oraz wspomagające układ krążenia przy starannym monitorowaniu
podstawowych parametrów klinicznych, metabolicznych oraz hemodyna-
micznych. Niezbędne jest ciągłe monitorowanie czynności serca, ciśnienia
tętniczego, oddechu, stanu świadomości, diurezy godzinowej oraz ocena krą-
żenia obwodowego, tj. koloru, wilgotności i ucieplenia skóry. Ze względu na
zmniejszenie objętości wyrzutowej serca oraz wzrost oporu obwodowego po-
miary przy użyciu standardowych aparatów do pomiaru ciśnienia mogą się
różnić, toteż polecana jest metoda inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego
z kaniuli w tętnicy obwodowej. Ważne jest monitorowanie stężenia jonów, mocz-
nika oraz kreatyniny. Celem oceny wydolności oddechowej i stopnia kwasicy
metabolicznej niezbędne są okresowe oznaczania gazometrii krwi tętniczej oraz
stężenia mleczanów jako parametru oceny zaawansowania wstrząsu.
Monitorowanie inwazyjne
Nieinwazyjne metody monitorowania chorych we wstrząsie tylko pośred-
nio oceniają stopień uszkodzenia serca oraz czynność mechaniczną serca ja-
ko pompy. Obiektywnej hemodynamicznej ocenie służą pomiary ciśnień
w jamach serca i dużych tętnicach za pomocą specjalnie skonstruowanych
cewników. Możliwość wykonania tych pomiarów przy łóżku chorego pozwa-
la na optymalizację leczenia farmakologicznego. Ma to szczególne znaczenie
w momencie stosowania leków silnie wpływających na hemodynamikę serca
(aminy katecholowe, azotany, diuretyki).
Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) za pomocą cewnika wpro-
wadzonego do żył głównych tylko w niewielkim stopniu daje ocenę funkcji
lewej komory. Szereg zaburzeń, takich jak zwiększone opory w krążeniu płuc-
nym, współistniejące uszkodzenie w obrębie prawej komory, stopień wolemii
i pojemności układu żylnego sprawia, że pomiar ten nie jest wykorzystywany
do monitorowania chorych ze wstrząsem kardiogennym. Daje on natomiast
informację o obciążeniu wstępnym prawej komory i może również służyć do
różnicowania postaci wstrząsu.
Najlepszą metodą monitorowania czynności lewej komory są pomiary przy
użyciu cewnika Swana-Ganza ciśnienia zaklinowania we włośniczkach płucnych
(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) oraz pomiary pojemności minuto-
wej metodą termodylucji (rozcieńczenia cieplnego). Cewnik Swana-Ganza
wprowadzany jest poprzez dostęp do żył centralnych. Posiada on w dystalnej
części balonik, dzięki któremu wraz z prądem krwi wędruje do tętnicy płucnej,
uniezależniając tym samym wprowadzenie go od skopii rentgenowskiej (przy
problemach z wprowadzeniem cewnika do tętnicy płucnej skopia RTG mo-
114
że okazać się niezbędna). Kontrola położenia końcówki w trakcie wprowa-
dzania umożliwia zapisy ciśnień w kolejnych piętrach prawego serca, tj. pra-
wym przedsionku, prawej komorze, tętnicy płucnej i ostatecznie we wło-
śniczkach płucnych (ryc. 2).
Rycina 2: Zapis ciśnień w trakcie wprowadzania cewnika Swana-Ganza
Zaklinowanie końcówki cewnika w rozgałęzieniach tętnicy płucnej daje możli-
wość pomiaru tzw. ciśnienia zaklinowania odpowiada ono ciśnieniu włośniczko-
wemu płuc. Ciśnienie włośniczkowe odzwierciedla zaś ciśnienie w żyłach płucnych
oraz lewym przedsionku odpowiadając tym samym końcoworozkurczowemu
ciśnieniu napełniania lewej komory (LVEDP). LVEDP jest wskaznikiem wypeł-
nienia lewej komory w rozkurczu (objętości końcoworozkurczowej) i tym samym
określa obciążenie wstępne lewej komory. Prawidłowa wartość LVEDP wynosi
5-12 mm Hg. Za pomocą cewnika Swana-Ganza wyposażonego w czujnik tem-
peratury możemy obliczyć pojemność minutową serca metodą termodylucji
wstrzykując poprzez proksymalny otwór odpowiednio schłodzony płyn fizjolo-
giczny. Pomiary przy użyciu cewnika Swana-Ganza oraz inwazyjny pomiar ciśnie-
nia tętniczego dają możliwość wyliczenia objętości wyrzutowej (SV), wskaznika
sercowego (CI) oraz oporu obwodowego i płucnego.
gdzie: MAP średnie ciśnienie tętnicze, CVP ośrodkowe ciśnienie żylne (~ średnie ciśnie-
nie w prawym przedsionku), CO pojemność życiowa
Prawidłowe wartości 700-1600 dyn/s/cm-5 *
115
gdzie: MPAP średnie ciśnienie w tętnicy płucnej, PCWP ciśnienie zaklinowania w kapila-
rach płucnych
Prawidłowe wartości 20-130 dyn/s/cm-5 *
gdzie: CO pojemność życiowa
Prawidłowe wartości 2,5-4,2 l/min/m2 *
* Prawidłowe wartości według Braunwalda
Pomiar rzutu nie jest tak istotny z klinicznego punktu widzenia jak pomiar
ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych. Trzeba jednocześnie pamię-
tać, że u chorych z przewlekłymi chorobami płuc, stenozą mitralną czy wenty-
lowanych mechanicznie, szczególnie z użyciem dodatnich ciśnień końcowo-
wydechowych pomiary PCWP są zaniżone, a u chorych z niedomykalnością
zastawki aorty oraz w zatorze i zatorowości płucnej mogą być zawyżone. Mo-
nitorowanie za pomocą cewnika Swana-Ganza nie jest rutynowo stosowane
u wszystkich chorych we wstrząsie kardiogennym. W praktyce klinicznej naj-
częściej wykorzystuje się je u chorych niereagujących na standardowe lecze-
nie i o nieznanej etiologii wstrząsu. Zdania specjalistów oceniające przydat-
ność cewnika Swana-Ganza w monitorowaniu każdego chorego we wstrząsie
są niejednoznaczne.
LECZENIE
Pomimo postępu w leczeniu stanów prowadzących do wstrząsu śmiertel-
ność w rozwiniętym wstrząsie jest bardzo wysoka i sięga 50-80%.
Leczenie wstrząsu obejmuje wiele aspektów:
" usunięcie i zwalczanie przyczyny;
" optymalizacja pracy serca za pomocą leczenia farmakologicznego
i mechanicznego wspomagania serca;
" zwalczanie zaburzeń oddechowych;
" zwalczanie kwasicy metabolicznej;
" zapobieganie powikłaniom wstrząsu (ostrej niewydolności nerek,
ARDS, rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu DIC).
116
Leczenie przyczynowe
Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest ostry zawał mięśnia ser-
cowego oraz mechaniczne powikłania zawału. Wyniki klinicznych badań u cho-
rych we wstrząsie kardiogennym w przebiegu ostrego zawału serca niezbicie po-
kazują, że jedynym skutecznym leczeniem jest przywrócenie drożności naczynia
dozawałowego oraz poprawa przepływu w pozostałych naczyniach. Uzyskanie
reperfuzji tkankowej u chorych we wstrząsie kardiogennym, jak w żadnym in-
nym stanie klinicznym przekłada się bezpośrednio na rokowanie chorego.
Próby reperfuzji w obszarze naczynia dozawałowego za pomocą leczenia
fibrynolitycznego nie przyniosły zadowalających rezultatów, prawdopodob-
nie z powodu braku odpowiednio wysokiego ciśnienia perfuzji w naczyniach
wieńcowych u chorych we wstrząsie i niemożliwości dotarcia leku do śród-
wieńcowego zakrzepu. Jednoznacznych wyników u chorych leczonych trom-
bolitycznie nie przyniosły również próby wspomagania perfuzji wieńcowej i krą-
żenia za pomocą kontrapulsacji aortalnej.
" Pierwotna angioplastyka
Wczesne leczenie inwazyjne rozpowszechnione w latach dziewięćdziesiątych
ubiegłego stulecia, znacząco wpłynęło na rokowanie chorych we wstrząsie kar-
diogennym. Obecnie przyjmuje się, że zabiegi PCI są leczeniem z wyboru
u chorych w rozwiniętym wstrząsie kardiogennym. Najwięcej korzyści z takiego
leczenia uzyskują chorzy poddani rewaskularyzacji w ciągu 18 godzin od po-
czątku zawału, z jednonaczyniową chorobą oraz chorzy, u których po wykona-
nym zabiegu wzrasta ciśnienie tętnicze. Cennym uzupełnieniem PCI jest lecze-
nie inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa. W największym badaniu oceniającym
skuteczność leczenia wstrząsu kardiogennego za pomocą PCI (SHOCK) uzy-
skano zmniejszenie śmiertelności do 45%. Problemem nierozstrzygniętym po-
zostaje postępowanie u chorych w wieku powyżej 75. roku życia, u których le-
czenie inwazyjne nie przyniosło jak do tej pory spodziewanego efektu.
" Leczenie chirurgiczne
Domeną leczenia kardiochirurgicznego są mechaniczne powikłania zawa-
łu mięśnia sercowego takie jak:
" perforacja przegrody międzykomorowej;
" tamponada osierdzia w przebiegu podostrego pęknięcia wolnej
ściany serca;
" ostra niedomykalność zastawkowa.
117
Chorzy z trójnaczyniową (czasami nawet dwunaczyniową) chorobą wień-
cową mogą odnieść więcej korzyści z pełnej rewaskularyzacji za pomocą po-
mostowania aortalno-wieńcowego niż z leczenia PCI.
Inne wskazania do interwencji chirurgicznej stanowią: tętniak rozwar-
stwiający aorty oraz nowotwory serca.
Leczeniem przyczynowym jest także zastosowanie czasowej zewnętrznej
stymulacji u chorych w przebiegu bradyarytmii.
Leczenia wspomagające układ krążenia
Cennym uzupełnieniem leczenia przyczynowego są mechaniczne urządze-
nia wspomagania krążenia oraz odpowiednia farmakoterapia. Celem takiego
leczenia jest hemodynamiczna stabilizacja stanu chorego przed i po podjęciu
leczenia przyczynowego. Należy jednak podkreślić, że stosowanie jedynie le-
czenia wspomagającego, bez zasadniczej terapii przyczynowej nie wpływa na
zmniejszenie śmiertelności.
Leczenie farmakologiczne
Istotą leczenia farmakologicznego jest poprawa bilansu tlenowego komó-
rek i narządów poprzez zmniejszenie zapotrzebowania na tlen i substancje
energetyczne oraz zwiększenie pojemności minutowej serca. Te oczywiste
mechanizmy poprawiające funkcję ustroju stają się bardzo trudne do realiza-
cji u chorych we wstrząsie kardiogennym. Zmniejszenie zapotrzebowania
tlenowego można uzyskać jedynie poprzez uspokojenie chorego oraz zwal-
czanie bólu. Dodatkowo poprawę bilansu tlenowego zapewnia odpowiednia
tlenoterapia. Jedynym możliwym mechanizmem działania pozostaje zwięk-
szenie pojemności minutowej serca poprzez odpowiednią farmakoterapię.
Parametry wpływające na pojemność minutową serca przedstawiono na
rycinie 3.
Możliwości wpływu na rytm serca u chorych ze wstrząsem kardiogennym
w celu zwiększenia pojemności minutowej są niewielkie, z wyjątkiem sytu-
acji, w których dochodzi do zaburzeń rytmu i przewodzenia. Przyspieszenie
czynności serca, i tak już zwiększonej odruchową aktywacją układu współ-
czulnego, nie daje już hemodynamicznych korzyści. Wręcz przeciwnie, skut-
kuje zwiększeniem wydatku energetycznego, skróceniem czasu rozkurczu
i wynikającym z niego zmniejszeniem perfuzji wieńcowej, co prowadzi do
niedokrwienia miokardium (ujemny bilans tlenowy). Wyjątkiem są sytuacje,
gdy brady- lub tachyarytmie są przyczyną lub zaostrzają przebieg wstrząsu kar-
diogennego. Wówczas takie leczenie ma charakter przyczynowy. W sytuacji
118
Rycina 3: Parametry wpływające na pojemność minutową
bradyarytmii postępowaniem z wyboru jest zewnętrzna stymulacja endoka-
witarna, w przypadku tachyarytmii kardiowersja elektryczna lub rzadziej
farmakologiczna.
Praktycznie jedynym celem terapeutycznym staje się więc zwiększenie po-
jemności minutowej serca poprzez optymalizację obciążenia wstępnego i na-
stępczego. Jest to jednak zależne od sytuacji klinicznej i stanu hemodyna-
micznego układu krążenia. W przypadku uszkodzenia lewej komory,
wtórnego wzrostu objętości i ciśnienia póznorozkurczowego stopień rozcią-
gnięcia włókien mięśniowych przekracza granicę, poza którą zgodnie z krzy-
wą Franka-Starlinga rozciągnięcie włókien skutkuje zmniejszeniem kurczli-
wości. Dochodzi do zalegania krwi w łożysku płucnym. Celem wówczas staje
się obniżenie obciążenia wstępnego, które uzyskuje się poprzez stosowanie
we wlewie dożylnym małych dawek nitrogliceryny. Powoduje to zmniejszenie
zastoju płucnego, poprawę dyfuzji tlenu i tym samym wzrost utlenowania
krwi. Idealną wartością ciśnienia póznorozkurczowego (i odpowiadającego
mu ciśnienia zaklinowania) jest ciśnienie 18-20 mm Hg, nieznacznie prze-
wyższające wartości fizjologiczne. Podawanie leków wazodylatacyjnych, ta-
kich jak nitrogliceryna, u chorych we wstrząsie kardiogennym wymaga jed-
nak szczególnej ostrożności z uwagi na istniejącą już hipotonię. Najczęściej
więc NTG łączy się z aminami katecholowymi, aby optymalizować rzut ser-
ca. Podstawowa zasada takiego leczenia opiera się na stosowaniu jak naj-
większej tolerowanej dawki NTG, przy jak najmniejszej dawce amin kate-
cholowych.
Z uwagi na istniejącą hipotonię nie znajdują też obecnie zastosowania le-
ki obniżające obciążenie następcze.
119
ZAWAA PRAWEJ KOMORY
W przebiegu wstrząsu może dojść do szczególnej sytuacji, gdy obciążenie
wstępne jest obniżone. Ma to miejsce wówczas, gdy dochodzi do względnej
hipowolemii, spowodowanej redystrybucją płynu wewnątrznaczyniowego
oraz w przypadku zawału prawej komory. Zaburzenia hemodynamiczne
w przebiegu zawału prawej komory różnią się znacząco od spotykanych
w uszkodzeniu lewej komory serca, głównie za sprawą obniżenia obciążenia
wstępnego lewej komory, przy towarzyszącym podwyższeniu obciążenia
wstępnego prawej komory. Leczeniem z wyboru jest wówczas zwiększenie
objętości krwi krążącej poprzez podanie płynów koloidowych, które popra-
wiają dodatkowo parametry reologiczne krwi, zapobiegając wykrzepianiu
w mikrokrążeniu (Dextran 40 000 w dawce 10 ml/kg m.c.). Alternatywą jest po-
danie krystaloidów, np. 0,9% NaCl w dawce 15-20 ml/kg m.c. przez 20-30 min aż
do wzrostu OCŻ do 12-13 cm Hg.
Wzrost rzutu serca można uzyskać poprzez zastosowanie leków zwiększa-
jących kurczliwość; w praktyce klinicznej amin katecholowych (preparaty
naparstnicy są stosowane jedynie jako leczenie wspomagające w przypadku
tachyarytmii). Efekty stosowania tych leków są jednak trudne do przewidze-
nia, gdyż wzrost kurczliwości powoduje równocześnie wzrost zapotrzebowa-
nia tlenowego przez mięsień sercowy, co skutkuje ujemnym bilansem tleno-
wym i poszerzaniem strefy martwicy. Korzyścią takiego leczenia jest jednak
utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego, bez przeciążania objęto-
ściowego lewej komory pozwalające zachować odpowiednią perfuzję serca,
mózgu i nerek. W użyciu klinicznym są: dopamina, dobutamina, noradrena-
lina, adrenalina.
Dopamina jest naturalnym neuroprzekaznikiem, jej efekt działania zależny
jest od dawki. W małych dawkach: do 3 �g/kg/min poprzez działanie na recep-
tor dopaminergiczny rozszerza naczynia trzewne, nerkowe, mózgowe i wień-
cowe, zwiększając przepływ przez nerki i diurezę. W większych dawkach zwięk-
sza kurczliwość mięśnia sercowego oraz częstość pracy serca, działając na
receptor 1-adrenergiczny. Natomiast w dawkach powyżej 10 �g/kg/min powo-
duje wzrost oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego (działanie na receptor
-adrenergiczny). Poprzez działanie batmotropowe może wywołać zaburze-
nia rytmu serca. Dopamina jest lekiem o podstawowym znaczeniu w lecze-
niu chorych we wstrząsie kardiogennym. Wykorzystuje się ją głównie w ma-
łych dawkach.
Dobutamina jest syntetyczną aminą katecholową o działaniu inotropowo
dodatnim (receptor 1), przy stosunkowo niewielkim wpływie na opór ob-
120
wodowy i niewielkim zwiększeniu częstości serca (znoszące się wpływy pobu-
dzenia receptora 2 oraz 1). Często stosowana jest łącznie z dopaminą. Do-
butaminę podaje się we wlewie dożylnym w stopniowo zwiększanych daw-
kach (2-20 �g/kg/min).
Noradrenalina zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego poprzez działanie
na receptor 1 oraz 1, powoduje znaczny wzrost ciśnienia tętniczego i oporu
obwodowego (receptor 1 w naczyniach obwodowych). Wykorzystywana jest
w przypadku nieskuteczności dopaminy i dobutaminy przy utrzymującej się
hipotonii. Korzyści z szybkiego wzrostu ciśnienia tętniczego ograniczane są
znacznym zwiększeniem oporu obwodowego i obciążenia następczego lewej
komory oraz zmniejszeniem przepływu nerkowego.
Trudne do przewidzenia korzyści wynikające z zastosowania amin katecho-
lowych u chorych we wstrząsie kardiogennym skutkują poszukiwaniem in-
nych leków, o innych mechanizmach działania. Pierwszymi tego typu lekami
były milrinon i inamrynon inhibitory fosfodiesterazy posiadające właściwo-
ści wazodylatacyjne oraz inotropowo dodatnie. Pomimo badań naukowych
pokazujących ich pozytywne działanie u chorych we wstrząsie kardiogennym,
nie znalazły one szerszego zastosowania w klinice.
Nowsze leki o działaniu inotropowo dodatnim to:
Toborinone inhibitor fosfodiesterazy III o mechanizmie działania po-
dobnym do milrinonu.
Levosimendan mechanizm działania tego leku polega na zwiększaniu
wrażliwości miofilamentów (troponiny C) na wewnątrzkomórkowy wapń.
Działanie to jest niezależne od AMP. Posiada on również właściwości wa-
zodylatacyjne. Efektem działania tego leku jest wzrost rzutu serca, spadek
oporu obwodowego, spadek ciśnienia napełniania lewej komory. Dotych-
czasowe wyniki badań pokazują poprawę parametrów hemodynamicznych,
bez jednoznacznych korzyści co do śmiertelności.
Tezostentan antagonista receptora endoteliny 1 (silnego wazokonstryktora).
Nesirtide syntetyczny peptyd natriuretyczny.
Poznawanie potencjalnie nowych mechanizmów skutkuje także próbami
stosowania innych grup leków, np. inhibitorów NOS czy inhibitorów kaska-
dy dopełniacza.
Większość nowych grup leków jest w fazie badań klinicznych. Najczęściej
są one stosowane jako dodatkowa grupa obok standardowego leczenia. Wy-
magają dalszych badań klinicznych.
121
Leczenie inwazyjne
" Mechaniczne urządzenia wspomagające
Mechaniczne urządzenia wspomagające pracę serca stanowią cenne uzu-
pełnienie leczenia farmakologicznego. Pozwalają one na stabilizację krąże-
nia przed podjęciem leczenia przyczynowego oraz wspomagają krążenie w trak-
cie i po chirurgicznych lub inwazyjnych zabiegach.
Próby zastosowania pompy do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (intra-
-aortic ballon pump, IABP) u chorych ze skrajną niewydolnością serca mia-
ły miejsce już w końcu lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Wykorzystująca
cewnik zakończony okresowo napełniającym się i opróżniającym balonem
pompa stanowi tzw. urządzenie biernego wspomagania krążenia.
Idea działania IABP polega na poprawie bilansu tlenowego mięśnia serco-
wego poprzez:
" zwiększenie perfuzji wieńcowej;
" zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy wtórnie do
zmniejszenia obciążenia następczego.
Odpowiedni balon wprowadzany jest do aorty zstępującej drogą przezskór-
nego nakłucia lub chirurgicznego odsłonięcia tętnicy udowej. Balon napeł-
niany helem w czasie rozkurczu podwyższa ciśnienie rozkurczowe w aorcie,
poprawiając przepływ w tętnicach wieńcowych (i mózgowych), opróżniając
się w fazie skurczu, zmniejsza ciśnienie w aorcie, zmniejszając tym samym ob-
ciążenie następcze i poprawiając wyrzut krwi z lewej komory. Wtórnymi ko-
rzyściami są:
" zmniejszenie częstości rytmu serca;
" wzrost pojemności minutowej;
" spadek systemowego oporu obwodowego;
" spadek ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych;
" zwiększenie średniego ciśnienia (od którego zależy perfuzja na-
rządów) w aorcie.
Odpowiednio stosowane IABP pozwala zwiększyć pojemność minutową
nawet o 1 l/min (ryc. 4).
122
Trzeba jednak pamiętać, że IABP stanowi jedynie metodę wspomagającą
leczenie przyczynowe. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna pozwala jedynie na
przejściową stabilizację stanu klinicznego, nie zmniejszając śmiertelności i nie
poprawiając wyników leczenia farmakologicznego.
Rycina 4: Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP): A cewnik balonowy; B umiejscowienie
cewnika w aorcie; C inflacja i deflacja balonu
Hemopompa miniaturowa pompa z turbiną wprowadzana jest do światła
lewej komory drogą przezskórnego nakłucia tętnicy udowej. Zasysa krew
w jamie komory, odprowadzając ją do aorty wstępującej. Zmniejsza tym sa-
mym ciśnienie w lewej komorze, ciśnienie zaklinowania oraz podnosi ciśnie-
nie w aorcie. Jej działanie jest niezależne od rytmu serca.
Innym urządzeniem wspomagającym pracę lewej komory jest urządzenie
do krążenia pozaustrojowego. Znajduje ono zastosowanie na oddziałach
kardiochirurgicznych, u pacjentów operowanych we wstrząsie kardiogennym
lub po przebytych operacjach powikłanych niewydolnością serca. Hemo-
pompa oraz krążenie pozaustrojowe stanowią tzw. urządzenia czynnego
wspomagania krążenia.
Wstrząs kardiogenny jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, wikła-
jącym najczęściej rozległy zawał lewej komory. Rzadziej jego przyczyną są
zaburzenia rytmu i powikłania zawału serca. Szereg samopodtrzymujących
mechanizmów patofizjologicznych prowadzi do nieodwracalnych zmian
w ustroju i w konsekwencji do śmierci organizmu. Podstawą terapii wstrząsu
123
kardiogennego jest leczenie przyczynowe (PCI, CABG), wspomagane far-
makoterapią oraz urządzeniami mechanicznymi. Pomimo rozpowszechnie-
nia takich form leczenia, wprowadzania coraz doskonalszych technik monito-
rowania śmiertelność we wstrząsie kardiogennym jest nadal bardzo wysoka
i sięga 50%.
Zapamiętaj!
1. Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest rozległy zawał ściany
przedniej oraz mechaniczne powikłania zawału serca.
2. Pierwotna angioplastyka u osób we wstrząsie kardiogennym w przebiegu
zawału serca jest leczeniem z wyboru. Redukuje śmiertelność o połowę.
3. Urządzenia do wspomagania krążenia oraz farmakoterapia są terapią
wspomagającą.
4. Leczenie mechanicznych powikłań zawału serca jest domeną kardiochi-
rurgii.
Warto przeczytać:
E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby: Heart disease A Textbook of Cardiova-
scular Medicine (6th edition). W.B. Saunders Company, Philadelphia 2001.
H. Chlebus: Wstrząs pochodzenia sercowego. W: Niewydolność serca, H. Chle-
bus (red.); PZWL, Warszawa 1990.
C. Davies: Wstrząs kardiogenny. W: Nagłe stany w kardiologii, C. Davies, Y. Ba-
shir (red.); Via Medica, Gdańsk 2002.
F. Majstrak, P. Suwalski, K.B. Suwalski i wsp.: Postępowanie w powikła-
niach ostrych zespołów wieńcowych. W: Ostre zespoły wieńcowe, G. Opolski,
K.J. Filipiak, L. Poloński (red.); Urban&Partner, Wrocław 2002.
124
XIII. NERKI W NIEWYDOLNOŚCI KRŻENIA
CO KONIECZNIE NALEŻY WIEDZIEĆ
Robert Małecki, Jacek Imiela
Nasza wiedza na temat roli przewlekłej niewydolności nerek (PNN) w śmier-
telności sercowo-naczyniowej stale się pogłębia. Niezależnie od przyczyny wy-
wołującej nawet niewielkie nieprawidłowości w funkcji nerek, jak zmniejszenie
przesączania kłębuszkowego (GFR) czy obecność mikroalbuminurii wskazują,
że stopień ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta znacznie wzrasta. Co gorsza,
w obawie przed wystąpieniem dalszych powikłań, obserwowana jest rezygnacja
z agresywnego leczenia pacjentów z PNN. Dotyczy to zarówno leczenia farma-
kologicznego, jak i zabiegów rewaskularyzacji w tej grupie chorych. Schyłkowa
niewydolność nerek i leczenie dializami albo przeszczepem nerki, dotyczy według
Raportu o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce, 2002 około 16 000 pa-
cjentów. Jest to przy tym leczenie bardzo kosztowne. Mniej zaawansowana po-
stać niewydolności nerek dotyczy jednak kilkakrotnie większej grupy pacjentów
(ponad 200 000) i stanowi poważny problem epidemiologiczny.
Przewlekła niewydolność krążenia (NK), spowodowana utratą funkcji
skurczowej lewej komory serca i zespołem odpowiedzi adaptacyjnej, prze-
biega z aktywacją neurohormonalną, skurczem naczyń obwodowych i reten-
cją sodu i wody. Wyrzut noradrenaliny i angiotensyny II zmniejsza przepływ
nerkowy (RBF). Ma to zabezpieczać przepływ w innych ważnych narządach.
Zmniejszony RBF dodatkowo pogarsza się w czasie dziennej aktywności
i wysiłku fizycznego, a poprawia w spoczynku. Jest to jedna z najważniejszych
przyczyn występowania nykturii.
Wzmożona aktywacja układu współczulnego i układu renina-angiotensy-
na-aldosteron (RAA) powoduje względnie silniejszy skurcz naczynia odpro-
wadzającego w kłębuszku nerkowym. W ten sposób w początkowym okre-
sie niewydolności serca utrzymywane jest GFR. Przy dalszym pogarszaniu
się hemodynamicznym, GFR staje się bardziej zależne od przepływu w tęt-
niczce doprowadzającej. Zwiększone jest wchłanianie zwrotne sodu w cewce
bliższej oraz wydzielanie wazopresyny w płacie tylnym przysadki, co skutku-
je zmniejszeniem klirensu wolnej wody. Nadmierne zatrzymanie sodu jest
też konsekwencją zwiększonego ciśnienia onkotycznego w kapilarach oko-
łocewkowych oraz wzmożonej produkcji aldosteronu. W miarę postępu nie-
wydolności serca i zmniejszenia przepływu nerkowego, mechanizm dotych-
czas wyrównawczy staje się zaczątkiem błędnego koła, zatrzymywanie sodu
i wody powoduje narastanie obrzęków i nasilenie klinicznych objawów nie-
wydolności serca.
125
Pomimo miejscowego działania substancji rozszerzających naczynia, jak
prostaglandyny czy peptydy natriuretyczne, stałym rezultatem spadku prze-
pływu nerkowego jest postępująca niewydolność nerek. Obserwujemy nara-
stanie poziomu mocznika i kreatyniny z towarzyszącym niskim stężeniem so-
du, magnezu i potasu w surowicy. Zaburzenia elektrolitowe mogą nasilać się
w miarę objawowego leczenia diuretykami. Objawy przednerkowej niewy-
dolności nerek z ilorazem mocznik/kreatynina powyżej 20:1 są charaktery-
styczne dla zdekompensowanej niewydolności serca (NS). Niewydolność
krążenia, najczęściej w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, odpowiada
za około 25% przypadków PNN. Równocześnie są dowody na mocznicowe
tło uszkodzenia mięśnia sercowego oraz na to, że postępująca niekontrolo-
wana niewydolność krążenia jest przyczyną progresji NN, a poprawa rzutu
serca skutkuje poprawą GFR. Częstość niewydolności serca w grupie PNN
wzrasta wraz ze spadkiem GFR i w okresie schyłkowym dotyka około 75%
pacjentów. Przewlekła NK, przewlekła NN i niedokrwistość stanowią samo-
napędzające się błędne koło chorobowe. Współpraca nefrologa i kardiologa
z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej może skutkować poprawą jako-
ści leczenia i poprawą rokowania zarówno niewydolności krążenia, jak i nie-
wydolności nerek.
Przewidywana długość życia sześćdziesięciolatka wynosi jeszcze około 18 lat.
Dla porównania oczekiwane średnie przeżycie sześćdziesięcioletniego pacjen-
ta rozpoczynającego leczenie dializami wynosi średnio 4 lata. Dializowani
młodzi dorośli mają 500 razy większą szansę na zgon z przyczyn sercowych,
niż ich rówieśnicy w ogólnej populacji, a wśród najstarszych pacjentów to
prawdopodobieństwo jest nadal 5 razy większe. Wynika to z większego odset-
ka pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych i niewydolnoścą serca. Ocenia się,
że 75% pacjentów rozpoczynających dializy ma cechy przerostu mięśnia serco-
wego. Wśród pacjentów leczonych dializami, u których doszło do zawału ser-
ca, notuje się 73% śmiertelność w ciągu 2 lat od epizodu sercowego. Pomimo
tego, że po zawale serca wykazują cechy niewydolności krążenia z przyspie-
szoną czynnością serca i poszerzeniem żył szyjnych, znacznie rzadziej otrzy-
mują kwas acetylosalicylowy oraz -adrenolityki. Trzeba pamiętać, że w bada-
niach pacjentów z NN uzyskano taką samą procentową redukcję śmiertelności
po tych lekach, jak u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Jedynie co trzeci
pacjent po zawale serca, z zaawansowaną NN w okresie jeszcze przeddializa-
cyjnym, jest leczony zgodnie z kardiologicznymi wytycznymi prewencji wtór-
nej. Ochrona układu sercowo-naczyniowego i ochrona przed schyłkową NN
powinna więc być traktowana jako całość.
Pacjenci ze współistnieniem NS i NN są częściej hospitalizowani, hospita-
lizacje są dłuższe i całkowity koszt leczenia, ponoszony zarówno przez ubez-
126
pieczyciela, jak i pacjenta, jest większy. Zgodnie z danymi Acute Decompen-
sated Heart Failure National Registry (ADHERE) spośród 27 645 pacjentów
hospitalizowanych z powodu zaostrzenia NK 29% miało NN, w tym u 20%
stwierdzano poziom kreatyniny w surowicy >2,0 mg/dl, a co 20. z nich w tym
czasie wymagał dializ. Funkcja nerek przy przyjęciu do szpitala oraz jej dal-
sze zmiany są znaczącym czynnikiem rokowniczym dla pacjentów z NS. Nie-
zależnie od wieku, funkcji lewej komory serca, obecności cukrzycy i wartości
kreatyniny przy wypisie ze szpitala, nawet niewielkie zmiany poziomu kre-
atyniny (wzrost o ponad 0,2 mg/dl) w czasie hospitalizacji z powodu za-
ostrzenia NK, są czynnikiem zwiększonej śmiertelności całkowitej. Ocena
podopiecznych Medicare przyjętych do szpitala z powodu zawału serca w la-
tach 1994-1995 wykazała, że 28% z nich miało PNN w zakresie stężenia kre-
atyniny między 1,5-2,4 mg/dL, a dalsze 8% w zakresie 2,5-3,9 mg/dL. W po-
równaniu z pacjentami z wydolnymi nerkami otrzymywali rzadziej kwas
acetylosalicylowy i -adrenolityki, a częściej inhibitory konwertazy (ACE-I).
Szansa na wykonanie angiografii i angioplastyki była dwukrotnie niższa w tej
grupie. Podobne wyniki opublikowała grupa badaczy z Mayo Clinic. Śmier-
telność pacjentów w grupie z nawet niewielką NN już w miesiąc po hospitali-
zacji była trzykrotnie, a w grupie ze schyłkową niewydolnością ponad pięcio-
krotnie wyższa. Tendencja ta utrzymywała się także po rocznej obserwacji.
Mahon porównał znaczenie prognostyczne klirensu kreatyniny obliczone-
go na podstawie wzoru Cocrofta-Gaulta z wartością testu 6-minutowego cho-
du (6-minute walk test) u pacjentów z NK. Przy podziale grupy pacjentów
w zależności od klirensu kreatyniny, wykazano znamienne zwiększenie
śmiertelności wraz ze spadkiem wydolności nerek. Szczególnie ważna była
obserwacja o różnicy w rokowaniu w zależności od CrCl nawet w grupie pa-
cjentów z kreatyniną w surowicy pomiędzy 1,2-1,3 mg/dL, czyli w zakresach
uznawanych za normę laboratoryjną. Zależności te nie korelowały z frakcją
wyrzutową ocenianą badaniem echokardiograficznym ani z możliwością wy-
konania wysiłku w ocenie testu 6-minutowego chodu. Rokowanie pogarsza-
ło się stopniowo wraz ze spadkiem CrCl, osiągając najgorsze wartości poniżej
40 ml/min. Jako postulowany mechanizm leżący u podłoża tych zależności,
autorzy wymieniają nadmierne pobudzenie układu współczulnego i osi RAA,
hiperhomocysteinemię, hiperinsulinemię oraz przewlekłe przewodnienie w nie-
wydolności nerek.
Funkcja nerek może zarówno pogorszyć się, jak i poprawić w relatywnie
krótkim czasie. Według niektórych autorów zaostrzenie NN po przyjęciu do
szpitala z powodu zaostrzenia NK częściej występuje u osób z cukrzycą, ci-
śnieniem skurczowym >160 mm Hg oraz ze stężeniem kreatyniny w suro-
wicy >2,5 mg/dl. Do zaostrzenia może prowadzić także zastosowanie wcześ-
127
niej antagonistów kanału wapniowego (AKW) lub duże dawki diuretyków
pętlowych. Nie wykazano wpływu na te parametry niskiego SBP <100 mm Hg
oraz stosowania wcześniej ACE-I, antagonistów receptora AT1, -adrenolity-
ków, naparstnicy oraz co zastanawiające, kwasu acetylosalicylowego i niestery-
dowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
Tabela 1: Czynniki ryzyka pogorszenia funkcji nerek po hospitalizacji
ZMIENNA OR 95% CI p
Wald X2
hematokryt przy przyjęciu >45% 4,91 0,39 0,17-0,90 ,03
zwiększenie dawki diuretyku pętlowego
o ponad 20 mg w dniu poprzedzającym 4,84 1,04 1,004-1,076 ,03
zaostrzenie PNN
kreatynina przy przyjęciu
2,98 1,58 0,93-2,67 ,09
132,6-221 �mol/L (1,5-2,5 mg/dL)
wywiady niewydolności serca 4,11 1,66 1,02-2,72 ,04
cukrzyca 5,85 1,74 1,11-2,73 ,02
ciśnienie skurczowe
10,55 2,21 1,37-3,55 ,001
przy przyjęciu >160 mm Hg
CCB na dzień przed
6,72 2,28 1,22-4,26 ,01
zaostrzeniem PNN
kreatynina przy przyjęciu
14,32 4,08 1,97-8,46 <,001
>221 �mol/L (>2,5 mg/dL)
Pacjenci hospitalizowani z powodu nasilenia NK, u których doszło do ostrej
niewydolności nerek (ONN) w trakcie hospitalizacji, mieli śmiertelność wyższą
o 461% od pacjentów bez powikłań nefrologicznych. GFR jest najsilniejszym
czynnikiem rokowniczym zgonu, poprzedzającym takie jak klasa NYHA czy
stosowanie ACE-I. Pacjenci z NN, przy podobnych parametrach w ocenie
frakcji wyrzutowej, mają znamiennie gorsze rokowanie niż pacjenci ze względ-
nie zachowaną prawidłową funkcją nerek. Funkcja nerek koreluje ze wskazni-
kami aktywacji neurohormonalnej, szczególnie z N-końcowym ANP i to ze
znamiennością statystyczną silniejszą niż przerost lewej komory. Obserwujemy
jednak liczną grupę pacjentów, którzy przy ciężko uszkodzonej funkcji nerek
nie wykazują zaawansowanego uszkodzenia funkcji serca i vice versa. We wnio-
skach autorzy uczulają środowisko medyczne na potrzebę pełnego leczenia
pacjentów z PNN według standardów wyznaczonych dla ogólnej populacji.
128
Zespół niewydolności serca i nerek może być definiowany jako obrzęk płuc
u pacjenta ze stężeniem kreatyniny powyżej 150 �mol/l. Powodem jego wystą-
pienia może być niewydolność skurczowa lewej komory ze zmniejszeniem prze-
pływu nerkowego. Ta postać charakteryzuje się wybitnym podwyższeniem pozio-
mu kreatyniny po zastosowaniu ACE-I. Inne przyczyny wiążą się z zatrzymaniem
nadmiaru płynu. Należy do nich zaawansowany okres NN, współistnienie nieza-
leżnych chorób, jak kardiomiopatia niedokrwienna i nefropatia zaporowa oraz
nadciśnienie złośliwe. Analogicznie do terminu zespół wątrobowo-nerkowy ,
można pokusić się o rozpoznanie zespołu sercowo-nerkowego . Najczęściej ter-
min powyższy używany jest dla określenia związku między NS a obustronnym
zwężeniem tętnic nerkowych. Do obrazu klinicznego zwężenia naczyń nerko-
wych należy nie tylko ostry obrzęk płuc, ale i przewlekła NK. Pojawia się ona,
kiedy nerki nie mogą już rekompensować wysokiego ciśnienia tętniczego wzmo-
żoną natriurezą. A więc u podstaw leży raczej zatrzymanie płynów, niż niewydol-
ność mięśnia lewej komory. Do rozpoznania pomocne jest stwierdzenie współwy-
stępowania NS i NN, różnica wielkości nerek (>1,5 cm różnicy) w badaniu
ultrasonograficznym oraz odwracalny przyrost poziomu kreatyniny po zastoso-
waniu inhibitorów enzymu konwertującego. Prawie wszystkie opisy przypadków
poprawy funkcji nerek po rewaskularyzacji u pacjentów z zespołem sercowo-ner-
kowym dotyczą zwężenia obu tętnic lub tętnicy do jedynej funkcjonującej nerki.
Brak poprawy może wynikać z obecności mikrozatorowości cholesterolowej lub
z istnienia zwężeń tętnic wewnątrznerkowych, jak w przypadkach nadciśnienio-
wego stwardnienia nerek.
Z powodu epidemicznego narastania otyłości, nadciśnienia tętniczego i cukrzy-
cy, należy spodziewać się również epidemicznego wzrostu zagrożenia zle rokują-
cego czynnika ryzyka sercowego pod postacią PNN. W okresie rozpoczynania le-
czenia dializami mniej niż 20% pacjentów ma w ocenie echokardiograficznej
prawidłową lewą komorę. Wyniki te podkreślają rolę wczesnego, na długo przed
okresem dializ, rozpoczynania walki z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.
Tabela 2: Występowanie powikłań kardiologicznych u pacjentów nefrologicznych
PRZEROST
CHOROBA NIEWYDOLNOŚĆ
LEWEJ KOMORY
WIECCOWA KRŻENIA
(ECHOKARDIO-
(KLINICZNIE) (KLINICZNIE)
GRAFICZNIE)
5-12 (zależnie
ogólna populacja 20 5 (>60 r.ż.)
od wieku)
niewydolność nerek NA 25-50 NA
hemodializowani 40 75 40
CAPD 40 75 40
129
Należy rozróżnić trzy przenikające się formy powikłań sercowo-naczynio-
wych u pacjentów z niewydolnością nerek.
Pierwsza dotyczy zmiany geometrii lewej komory serca z przerostem za-
równo koncentrycznym, jak i poszerzeniem jamy komory oraz przebudową
mięśnia lewej komory. Zmiany zaobserwowano już w najwcześniejszych eta-
pach choroby i u pacjentów kierowanych do nefrologa celem wykonania
biopsji nerki w przypadkach podejrzenia pierwotnych glomerulopatii. Czynni-
kami ryzyka są w tym przypadku: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic i zwę-
żenie zastawki aortalnej, a także przewodnienie, niedokrwistość oraz wytwo-
rzenie przetoki tętniczo-żylnej do dializ.
Druga to przyspieszona miażdżyca tętnic, jako dominująca przyczyna
śmiertelności u pacjentów dializowanych. Istnieją obserwacje dotyczące bra-
ku istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych u ponad połowy pacjentów
z typowymi dolegliwościami dławicowymi wśród dializowanych z powodu ne-
fropatii niecukrzycowej. Dysproporcja ta tłumaczona jest istnieniem choro-
by małych naczyń wieńcowych przy jednoczesnym przeroście mięśnia serca,
czyli względnym zmniejszeniu gęstości siatki naczyń w pogrubiałym mięśniu.
Trzecia forma, to stwardnienie dużych naczyń, w tym aorty wstępującej, tęt-
nic szyjnych oraz biodrowych. Naczynia takie tracą swoją elastyczność, stają
się mniej podatne i wywołują wzrost ciśnienia tętna (pulse pressure). Udo-
wodniono niekorzystny wpływ wysokiego ciśnienia tętna na rokowanie u pa-
cjentów dializowanych. W odróżnieniu od całej populacji, zmiany w blasz-
kach miażdżycowych u dializowanych wydają się bardziej uwapnione.
Choroby serca są główną przyczyną zgonów pacjentów z PNN, a pacjenci
z postępującą nefropatią mają większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowych,
niż szansę na dożycie do okresu schyłkowej NN i konieczności dializ. Czyn-
nikami ryzyka są wielokrotnie badane czynniki znane z Framingham Heart
Study, czyli nadciśnienie tętnicze, płeć męska, palenie papierosów, przerost
lewej komory serca, dyslipidemia i cukrzyca oraz uznawane od niedawna
za ważne takie przyczyny, jak hiperhomocysteinemia i zapalenie związane
z niedożywieniem (MIA). U pacjentów z PNN należy brać pod uwagę za-
równo czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego występujące w populacji ogól-
nej, jak i specyficzne dla mocznicy lub występujące w większym nasileniu
u osób z mocznicą. Najczęściej wymieniane są nadczynność przytarczyc, re-
tencja fosforu i niedokrwistość.
Na podstawie badania SOLVD (Studies of LV Dysfunction) stwierdzono,
że niedokrwistość jest niezależnym czynnikiem zgonu u pacjentów z NS
i przerostem lewej komory. Chociaż zawsze podejrzewano, że NN jest czynni-
kiem ryzyka zgonu w niewydolności krążenia, to wyniki opublikowane przez
130
Tabela 3: Tradycyjne vs związane z mocznicą czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
TRADYCYJNE CZYNNIKI RYZYKA ZWIZANE
CZYNNIKI RYZYKA Z CHOROB NEREK
" wiek, " albuminuria,
" płeć męska, " hiperhomocysteinemia,
" nadciśnienie tętnicze, " niedokrwistość,
" wzrost stężenia cholesterolu " zaburzenia gospodarki
LDL, wapniowo-fosforowej,
" obniżenie stężenia cholesterolu " przewodnienie i zaburzenia
HDL, elektrolitowe,
" cukrzyca, " stres oksydacyjny,
" palenie tytoniu, " zapalenie,
" brak aktywności fizycznej, " niedożywienie/wyniszczenie,
" menopauza, " zaburzenia krzepnięcia,
" rodzinny wywiad chorób serca, " zaburzenia snu,
" przerost lewej komory. " zmiany proporcji NO/ET.
al-Ahmada były pewnym zaskoczeniem. Niedokrwistości uprzednio nie rozwa-
żano jako czynnika ryzyka sercowego. Z powodu bezwzględnego niedoboru
endogennej erytropoetyny, pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 75 ml/min
zwykle mają równocześnie niedokrwistość. Każdemu obniżeniu stężenia he-
moglobiny o 0,5 g/dl towarzyszy zwiększenie ryzyka przerostu lewej komory
serca o 38%. Blisko połowa pacjentów rozpoczynających leczenie dializami
ma hematokryt 30% i ten odsetek nie zmienia się od wielu lat. Leczenie
ludzką rekombinowaną erytropoetyną (rHuEPO) powoduje zwiększenie he-
matokrytu zależne od dawki stosowanego leku. Aktualne zalecenia wskazu-
ją na potrzebę osiągnięcia docelowego hematokrytu powyżej 36%. Nie jest
jeszcze wyjaśnione, czy pacjenci z PNN i niedokrwistością uzyskają dalsze
zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych, przy korekcji nie-
dokrwistości do wartości hematokrytu ponad 42%.
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej zależą od nasielenia zmniej-
szenia przesączania kłębuszkowego. Wraz ze wzrostem stężenia kreatyniny
obserwujemy wzrost stężenia fosforu, spadek stężenia wapnia i wzrost stę-
żenia parathormonu (PTH). W leczeniu tych zaburzeń powszechnie stoso-
wane są środki wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym zawierające wapń
(węglan lub octan wapnia) oraz aktywne formy witaminy D (1 ,25(OH)2D3
131
lub 1 OHD3). Oba te środki, pomimo swej uznanej skuteczności, stanowią
pewne zagrożenie możliwością wywołania dodatniego bilansu wapniowo-fos-
forowego prowadzącego do wapnienia pozakostnego w naczyniach tętniczych.
Przekraczające normy uwapnienie w naczyniach wieńcowych pacjentów dia-
lizowanych potwierdzono w badaniach z użyciem EBCT (electron-beam com-
puted tomography). Liczne badania wykazały związek takiego wapnienia ze
zwiększoną śmiertelnością. Nadzieją na zmniejszenie tych powikłań jest upo-
wszechnienie stosowania niezawierających wapnia substancji wiążących fos-
for (sevelamer) oraz prepratów o działaniu hamującym produkcję PTH jak
witamina D3, ale bez wpływu na podwyższanie poziomu wapnia (parakalci-
trol; kalcimimetyki).
Przerost lewej komory serca jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowe-
go i podobnie jak w przypadku nadciśnienia tętniczego można określić zależ-
ność im większa masa, tym większe ryzyko. Badanie echokardiograficzne
pozostaje złotym standardem rozpoznania przerostu. Utrudniona dostęp-
ność do doświadczonej pracowni kardiologicznej i względnie wysokie koszty
powodują zbyt rzadkie jego wykonywanie u pacjentów nefrologicznych. Ist-
nieje więc zapotrzebowanie na przesiewowe badanie biochemiczne wykry-
wające przerost lewej komory. Wiele uwagi poświęca się roli prognostycznej
wysokich stężeń troponin lub przedsionkowego czy mózgowego czynnika na-
triuretycznego. Ich rola w populacji ogólnej wydaje się potwierdzona. Pozo-
staje niepewność, czy w środowisku mocznicowym również mogą pełnić ro-
lę prognostyczną. Czynniki natriuretyczne są metabolizowane w nerkach oraz
są wydzielane w czasie przewodnienia, czyli patologie nerkowe muszą wpły-
wać na ich stężenie z założenia. Oznaczenie troponiny T (cTnT) ma znaczenie
rokownicze nawet u bezobjawowych pacjentów z PNN. Wskazuje na obecność
zle rokującego, subklinicznego uszkodzenia mięśnia sercowego niezależnie od
tego, czy uprzednio była choroba serca, czy nie. Podwyższone cTnT świadczą
nie tylko o uszkodzeniu pochodzenia naczyniowego, jak w ostrym epizodzie
wieńcowym, ale również o przeroście LK, NK i nasilonej apoptozie. Co cie-
kawe, takiej zależności nie znajduje się dla troponiny I (cTnI). Dla grupy pa-
cjentów z cTnT powyżej 0,1 ng/mL, stosowane leczenie może nie być optymalne.
Aktualne zalecenia nakazują stosowanie ACE-I, wyrównanie niedokrwistości
oraz normalizację ciśnienia tętniczego. Konieczne jest także wykorzystywanie
możliwie najmniej obciążających układ krążenia dializacyjnych przetok tęt-
niczo-żylnych. U pacjentów ze stężeniem cTnT przekraczającym 0,1 ng/mL
należy również rozważyć weryfikację badaniem naczyniowym i kwalifikację
do rewaskularyzacji.
Ważny klinicznie problem stanowi skuteczny i bezpieczny dobór leków sto-
sowanych w leczeniu NK u pacjentów z PNN. Skutkiem upośledzenia funk-
132
cji nerek jest nieuchronna akumulacja leków stosowanych przewlekle. Może
ona determinować różne aspekty zmian ich czynności, które obserwuje się
czasami u osób z PNN otrzymujących leki wpływające na układ RAA. Pa-
cjenci z PNN przyjmują średnio 7 różnych leków koniecznych nie tylko dla
leczenia choroby podstawowej (np. cukrzycy), ale również dla poprawy obja-
wów NN (np. zaburzeń elektrolitowych czy niedokrwistości). Możliwość wy-
stąpienia nieprzewidzianych interakcji lekowych jest więc duża. Ponieważ
nerki spełniają zasadniczą rolę w eliminacji metabolitów większości leków,
konieczna jest znajomość farmakologicznych właściwości stosowanych pre-
paratów (tab. 4).
Pacjent z niewydolnością nerek wymaga zebrania wywiadu na temat aktual-
nie przyjmowanych leków, w tym leków kupowanych bez recepty oraz prze-
strzegania zaleceń dietetycznych i spożycia alkoholu. Niezbędne jest odnoto-
wanie wzrostu i masy ciała, a także kliniczna ocena stanu nawodnienia
chorego. Dane te pozwolą na wyliczenie klirensu kreatyniny. Na tej podsta-
wie konieczna jest ponowna ocena zarówno konieczności, jak i dawek stoso-
wanych leków. Jeśli wśród nich niezbędne są leki potencjalnie nefrotoksycz-
ne, pacjent musi okresowo mieć oceniane stężenie tych leków w surowicy
oraz powtarzane badania funkcji nerek. Dlatego niezbędne jest, aby:
" zidentyfikować pacjentów z większym ryzykiem niewydolności nerek;
" zbadać lub wyliczyć klirens kreatyniny;
" ocenić, czy stosowane leki mają wpływ na funkcję nerek pacjenta;
" zmienić dawkowanie leków, o ile to konieczne;
" stosować leki możliwie jak najmniej nefrotoksyczne;
" kontrolować stężenia leków w surowicy krwi oraz funkcję nerek.
U pacjentów z niewydolnością nerek, przy każdej postulowanej zmianie
leku, wskazana jest wnikliwa ocena aktualnego poziomu niewydolności. Do
tego celu stosujemy najczęściej wzór Cockcrofta-Gaulta:
Ten wzór dotyczy dorosłych ze stabilną funkcją nerek i bierze pod uwagę
zwiększenie produkcji kreatyniny wraz ze wzrostem masy ciała oraz zmniej-
szenie produkcji wraz z wiekiem. Kalkulowany klirens kreatyniny jest bardziej
133
Tabela 4: Wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę leków
ABSORPCJA I BIODOSTPNOŚĆ
Biodostępność definiowana jako procent podanego leku osiągający krążenie systemowe.
Jest ograniczona przez efekt pierwszego przejścia przez wątrobę oraz:
Mocznicowa lub cukrzycowa gastropareza zmniejsza wchłanianie
pasaż jelitowy
krótkodziałających pochodnych sulfonylomocznika.
Leki obniżające pH zmniejszają wchłanianie, np. żelaza
żołądkowe pH
i ketokonazolu.
Spowodowany zespołem nerczycowym, niewydolnością serca lub
obrzęk jelit
wątroby spowalnia wchłanianie leków, np. furosemidu.
wymioty Częste w niewydolności nerek zmniejszają ilość wchłoniętych
leków.
i biegunka
DYSTRYBUCJA
Objętość dystrybucji (Vd) definiowana jako ilość leku
w organizmie dzielona przez stężenie w surowicy. Vd jest zależna od:
rozpuszczalności
Obrzęki i wodobrzusze mogą zwiększać Vd dla leków związanych
w wodzie lub z białkami lub rozpuszczalnych w wodzie (np. wankomycyna wymaga
większych dawek dla osiągnięcia stężenia terapeutycznego w surowicy).
tłuszczach
Mocznica może zaburzać wiązanie z białkami osocza, np. kwasu ace-
tylosalicylowego lub fenytoiny. Stężenie fenytoiny oceniane jest jako
całkowite stężenie, bez rozdziału na frakcje i może zaniżać stężenie
wiązania
frakcji wolnej , czyli aktywnie działającej. Pacjenci z niewydolnością
z białkami osocza
nerek mogą mieć wystarczające dla kontroli objawów stężenia leku,
pomimo ich oceny jako zbyt niskie, równocześnie mogą demonstro-
wać objawy uboczne przy stężeniach uznawanych za prawidłowe.
wiązania Wiązanie z białkami tkankowymi jest w mocznicy zmniejszone,
co skutkuje zmniejszeniem Vd, np. dla digoksyny.
w tkankach
METABOLIZM
Zależy od:
Biotransformacja w mocznicy może być przyspieszona, zwolniona
biotransformacji
lub pozostawać bez zmian; dawki leków podlegających biotransfor-
wątrobowej
macji należy stosować odpowiednio do ich metabolizmu.
WYDALANIE
Wydalanie jest czynnikiem farmakokinetycznym
najbardziej wrażliwym na funkcję nerek i zależy od:
filtracji kłębusz- Średnia wartość wydalania nerkowego leku jest wypadkową tych
kowej, sekrecji trzech czynników. Uważa się, że zwykle następuje równoczesne
zmniejszenie wydajności wszystkich tych czynników. Klirens kreaty-
i reabsorpcji
niny może stanowić wskaznik dla ustalania dawek leków.
cewkowej
Zmodyfikowane na podstawie J. Kappel, P. Calissi P, A.R. Mormon: Safe drug prescribing for patients
with renal insufficiency. Canadian Medical Association Journal 2002; 166 (4)
134
czułym wskaznikiem GFR, niż oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy. Fil-
tracja kłębuszkowa wyliczona z tego wzoru jest zwykle nieco zawyżona, jednak
bardziej precyzyjne pomiary nie są konieczne w codziennej praktyce klinicznej.
Koniecznie należy zaznaczyć rolę kwasu moczowego (UA) jako czynnika
określającego stan metaboliczny i efektywność leczenia w niewydolności ser-
ca. Wykazano, że UA, niezależnie od stopnia wydolności nerek lub od stoso-
wania leków diuretycznych, jest wykładnikiem nasilonego stresu oksydacyj-
nego, hiperinsulinemii, aktywacji cytokin i uszkodzenia funkcji naczyń.
W niewydolności nerek wartość prognostyczna UA jest jeszcze wyższa.
U pacjentów we wczesnym okresie NS, kwas acetylosalicylowy wywiera je-
dynie dyskretny, nieznaczący klinicznie efekt. W miarę narastania NS wzrasta
rola prostaglandyn w utrzymaniu przepływu w nerkach. Dołączenie kwasu
acetylosalicylowego może niwelować spodziewany korzystny efekt leczenia
ACE-I w tej grupie. Dotyczy to jednak dawek kwasu acetylosalicylowego wyż-
szych, niż obecnie rekomendowane. Pamiętać należy, że w mocznicy kwas
acetylosalicylowy powoduje bardziej nasilone wydłużenie czasu krwawienia.
Tabela 5: Działanie kwasu acetylosalicylowego mające potencjalny wpływ na zmniejszenie
korzyści z leczenia niewydolności serca
DZIAAANIE OBJAWY KLINICZNE
H
" przeciwdziałanie rozszerzającemu " brak obniżenia lub wzrost oporu
E
naczynia efektowi stosowania obwodowego;
M
O
ACE-I
" brak zwiększenia rzutu serca;
D
Y
" brak poprawy w ciśnieniu
N
A
napełniania lewej komory;
M
I
C
Z
N
E
" zmniejszenie efektywności diure-
" zmniejszenie GFR
tyków
N
E
" zmniejszenie efektywności " zmniejszenie efektywności diure-
R
K
diuretyków tyków
O
W " przewodnienie;
E
" nasilenie działania wazopresyny
" hiponatremia i zmniejszenie
osmolarności osocza
Zmodyfikowane na podstawie D. Hall: Are Beneficial Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
Attenuated by Aspirinin Patients with Heart Failure? Cardiology Clinics 2001; 19 (4)
135
Przewlekła NK często powikłana jest przewlekłą NN, która może pogłę-
biać się w czasie intensywnego leczenia kardiologicznego. Chociaż efektyw-
na w zmniejszaniu objawów i obrzęków w niewydolności serca, natriureza
spowodowana stosowaniem leków diuretycznych może wywołać spadek
GFR. Badacze z Bostonu określili losy pacjentów poddanych intensywnej
terapii odwadniającej w czasie hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewy-
dolności krążenia. U pacjentów z wyraznym odwodnieniem, czyli z utratą
masy ciała o ponad 2,0 kg, zaostrzenie NN z przyrostem stężenia kreatyniny
o ponad 25% wartości wyjściowych wystąpiło u 21% pacjentów. Częściej do-
tyczyło to osób starszych (58ą16 vs 51ą13 lat; p=0,006) i z wyjściowo mniej-
szymi wartościami klirensu kreatyniny (49ą21 mL/min vs 74ą26 mL/min;
p=0,01). Długość hospitalizacji była znamiennie wyższa w grupie z pogor-
szeniem funkcji nerek (średnia 17 vs 9 dni; p=0,02). Poszukiwanie mechani-
zmów pozwalających zachować wystarczające GFR ma zasadnicze znacze-
nie dla leczenia pacjentów z NK. Stosowanie jedynie furosemidu skutkuje
wzrostem wydalania sodu, ale kosztem zmniejszenia RBF i GFR. Po 4 go-
dzinach od zastosowania furosemidu, zmniejsza się wydalanie sodu do war-
tości poniżej tych, jakie były przed podaniem diuretyku. Dołączenie antago-
nisty receptora dla angiotensyny II (ARB) powoduje zwiększenie wydalania
sodu bez spadku parametrów przepływu nerkowego. Zwiększenie to utrzy-
muje się ponad 4 godziny i idzie w parze ze zmniejszeniem wydzielania aldo-
steronu.
Aktywacja układu RAA powoduje retencję sodu i wody przez nerki, która
może być częściowo niwelowana zwiększeniem wydzielania czynnika natriu-
retycznego BNP w sercu. Nesiritide (BNP) zmniejsza preload i afterload, po-
woduje natriurezę, diurezę oraz powoduje hamowanie wydzielania norepi-
nefryny, endoteliny-1 i aldosteronu. BNP zwiększa diurezę, pozostając bez
wpływu na wydalanie potasu i klirens kreatyniny. W ostrej NN, z powodu jego
hamującego wpływu na czynniki nasilające kurcz naczyń wewnątrznerkowych,
lek powinien poprawiać funkcje wydalnicze nerek. W badaniach oceniają-
cych bezpieczeństwo leku wykazano, że może być stosowany nawet u pacjen-
tów z zaawansowaną niewydolnością nerek.
Najnowsze badania wykazały znaczącą rolę nefropatii po środkach kon-
trastowych, powszechnie stosowanych do zabiegów kardiologicznych, w po-
garszaniu rokowania co do przeżycia. Nie wyjaśniono jeszcze w pełni, jaka
jest częstość występowania tego powikłania, jakie są czynniki prognostycz-
ne i konsekwencje kliniczne. Najmniej wątpliwości budzi konieczność pra-
widłowego nawodnienia chorych przed zabiegiem. Przyjęte jest stosowanie
wlewów soli fizjologicznej z prędkością 10 ml/kg m.c. Nie potwierdzono ko-
rzyści ze stosowania profilaktycznego CCB ani teofiliny. Kontrowersyjne jest
136
stosowanie acetylocysteiny w dawce 600 mg dwukrotnie, w dobie przed i w do-
bie po badaniu. Metaanalizy badań u pacjentów z PNN wykazują niewielką
korzyść zastosowania leku, mniejszą niż prawidłowe nawodnienie. Pojedyn-
cze doniesienia polecają zastosowanie hemofiltracji po podaniu środków
kontrastowych. Doświadczenia własne autora nie wskazują na konieczność
takiego działania. Wyjątkiem mogą być pacjenci przewlekle dializowani,
przewodnieni, uprzednio nieprzygotowani, a poddani badaniu z użyciem
kontrastu w trybie pilnym (np. zabieg pierwotnej angioplastyki).
Pogorszenie funkcji nerek może skutkować zahamowaniem terapii, zanim
osiągnięte zostanie optymalne obniżenie ciśnienia napełniania lewej komo-
ry. To zaniechanie prowadzić będzie do pogorszenia parametrów hemody-
namicznych i pozostawienia pacjenta z niepoprawionymi objawami klinicz-
nymi. Spadek GFR ograniczy również możliwość zastosowania ACE-I i to
pomimo wiedzy o ich korzystnym wpływie na postęp NN. Niewielkie pod-
wyższenie stężenia mocznika i kreatyniny może zostać błędnie zinterpreto-
wane jako wynik zmniejszenia rzutu serca z powodu zbyt dużej diurezy i być
przyczyną zmniejszenia intensywności leczenia moczopędnego. Badania he-
modynamiczne wykazują, że wzrost stężenia kreatyniny rzadko wynika ze
spadku rzutu serca, a częściej z innych czynników sercowo-nerkowych. Pa-
cjenci reagujący prawidłowo na intensywne leczenie niewydolności serca wy-
kazują zwykle podwyższenie poziomu wskazników mocznicowych o 10 do
20% wartości wyjściowych. W niewydolności serca konieczne jest stosowanie
większych dawek diuretyków tak, aby pomimo nieadekwatnego krążenia,
wystarczająca ilość leku dotarła do cewek nerkowych. Również odpowiedz
sodopędna jest w tych sytuacjach zmniejszona do jednej trzeciej lub jednej
czwartej wartości przy wydolnych nerkach.
Furosemid zastosowany dożylnie, po około 15 minutach powoduje posze-
rzenie łożyska żylnego i zmniejsza napływ zarówno do lewej, jak i do prawej
komory serca. Po około 30 minutach zwiększa się diureza, a jej największe
nasilenie obserwujemy po 1-2 godzinach od podania dożylnego. Ponieważ
jego okres półtrwania wynosi 6 godzin, lek musi być stosowany co najmniej
2 razy dziennie. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek diuretyki pętlowe
łatwo docierają do miejsca działania. W niewydolności serca ich wchłanianie
z przewodu pokarmowego jest wolniejsze i rozpoczyna działanie pózniej.
Jeśli nie ma NN, efektywne powinny być małe dawki. W porównaniu ze
zdrowymi pacjenci w II i w III klasie według NYHA uzyskują 1/4 do 1/3
maksymalnej odpowiedzi natriuretycznej. Odpowiedz może być większa po
zwiększeniu częstotliwości stosowanych leków w średnich dawkach.
Diuretyki pętlowe działają od strony wnętrza cewki nerkowej Aby uzyskać
efekt diuretyczny, muszą być przesączone do moczu pierwotnego. A więc
137
diuretyki pętlowe nie działają w bezmoczu! Dawka furosemidu musi być na
tyle duża, aby przekroczyć progowe dla działania leku stężenie w świetle
cewki nerkowej. Osiągamy ją przez podwojenie poprzedniej dawki do mo-
mentu uzyskania pożądanej odpowiedzi. Brak jest badań potwierdzających
większą skuteczność stałych wlewów furosemidu nad podawaniem dużych
dawek w bolusach.
Jeśli obserwujemy oporność na restrykcje sodowe i diuretyki pętlowe, na-
leży dołączyć leki działające w dalszym odcinku cewki nerkowej, czyli doust-
ny lek tiazydowy lub spironolakton. Dawki tiazydów powinny być uzależnio-
ne od wydolności nerek. Im gorsza funkcja nerek, tym dawki muszą być
wyższe. Dołączenie diuretyków oszczędzających potas może również w nie-
wielkim stopniu nasilać natriurezę. Konieczna jest kontrola wodnoelektroli-
towa, ponieważ synergistyczny efekt leków może wywołać gwałtowne nasi-
lenie diurezy oraz hipokaliemię. Chociaż leczenie diuretyczne przynosi
znakomitą poprawę objawową, może powodować skutki uboczne. Nadmier-
na diureza prowadzi do zaburzeń elektrolitowych i pogorszenia funkcji ne-
rek. Należy zawsze odróżniać pogorszenie funkcji nerek z powodu zmian he-
modynamicznych od działania nefrotoksycznego stosowanych leków. Działanie
uboczne leków diuretycznych to też uwrażliwienie pacjentów na działanie na-
parstnicy przez obniżenie stężenia potasu i magnezu w surowicy. Brak prospek-
tywnych, randomizowanych i kontrolowanych z użyciem placebo badań nad
bezpieczeństwem dożylnego leczenia diuretykami pacjentów z zaostrzeniem
przewlekłej NS. Związek między koniecznością stosowania dużych dawek diu-
retyków a zwiększoną śmiertelnością wykazano w badaniu PRAISE (Prospecti-
ve Randomized Amlodilpine Survival Evaluation).
Większość pacjentów z PNN ma u podłoża postępującą chorobę prowadzą-
cą w sposób nieunikniony do dializoterapii. Większość pacjentów z przewlekłą
NS również ma chorobę postępującą. Leczenie ACE-I, diuretykami i -adre-
nolitykami poprawia przeżycie w obu grupach pacjentów. Niewydolność ne-
rek jest stanem niewspółmiernego do stopnia retencji sodu pobudzenia ukła-
du RAA i leki blokujące ten układ powinny być skuteczne. Zahamowanie
działania angiotensyny II poprzez zastosowanie ACE-I lub ARB, jest ko-
nieczne do zapewnienia optymalnej ochrony nerek, nie tylko z powodu dzia-
łania zapewniającego odpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego krwi i rzu-
tu serca, ale również zmniejszenia białkomoczu. Jednak część pacjentów
znajdujących się w póznych stadiach NS nie toleruje ACE-I z powodu po-
gorszenia funkcji nerek. Trzeba pamiętać, że nie sama NN jest przeciwwska-
zaniem do ich zastosowania, a istniejące określone przeciwwskazania do sto-
sowania tych leków. Wśród nich najważniejsze to ciąża, zwężenie obu tętnic
nerkowych lub tętnicy do jedynej funkcjonującej nerki oraz wyjściowo niskie
138
ciśnienie tętnicze i hiperpotasemia. Niemniej jednak zastosowanie inhibito-
rów konwertazy musi zawsze pociągać za sobą wnikliwą obserwację pacjen-
ta pod kątem nasilenia spadku filtracji kłębuszkowej. Okazuje się, że pacjen-
ci zle tolerujący leczenie ACE-I, to pacjenci o najgorszym rokowaniu
kardiologicznym. Zwykle wymagają objawowego leczenia dużymi dawkami
diuretyków. Równocześnie należy pamiętać, że konieczność zwiększania da-
wek leków moczopędnych może wynikać z pogorszenia funkcji nerek.
Pomimo przeprowadzenia dużej ilości badań klinicznych z zastosowaniem
ACE-I w NK, nadal pozostają wątpliwości, co do ich skuteczności i bezpie-
czeństwa u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek. Wśród uczestni-
ków dużych kardiologicznych badań poświęconych leczeniu NS nie byli re-
prezentowani chorzy z zaburzeniami funkcji nerek spotykani w codziennej
praktyce. W większości prób chorych z umiarkowaną (klirens kreatyniny 30-
60 ml/min) i ciężką (klirens kreatyniny <30 ml/min) niewydolnością nerek
wykluczano. Pośród 6 prób (CONSENSUS, SOLVD Treatment and Preven-
tion, SAVE, TRACE i AIRE) tylko jedna (CONSENSUS) analizowała rów-
nież podgrupę chorych z niewydolnością nerek. Jednak w tym badaniu stęże-
nie kreatyniny powyżej 2 mg/dl stwierdzano zaledwie u 26 osób, a u żadnej
z nich nie przekraczał 2,8 mg/dl. Jedna trzecia chorych otrzymujących inhibi-
tor ACE wykazywała początkowo tendencję do wzrostu stężenia kreatyniny
o więcej niż 30%. W trakcie dalszej obserwacji wyniki wracały do wartości
wyjściowych. Zmniejszenie śmiertelności w grupie leczonej ACE-I było nie-
zależne od wyjściowej funkcji nerek. Przedstawione wyniki zmniejszają oba-
wy co do możliwości wystąpienia nieodwracalnego uszkodzenia nerek po le-
czeniu ACE-I u chorych z NK i umiarkowaną NN. Z powodu braku danych
dotyczących chorych z zaawansowaną, ciężką NN, ze względu na potencjal-
ne skutki uboczne, należy zachować dużą ostrożność przy próbie włączania
ACE-I.
Inhibitory konwertazy stanowią standard terapii NS, niezależnie od stop-
nia jej nasilenia. Największy problem stanowi dawkowanie tych leków w naj-
cięższych postaciach choroby. Dawkowanie powinno być zwiększane z cza-
sem i o ile będzie tolerowane przez chorego, powinno osiągać duże dawki
stosowane w badaniach klinicznych. W badaniu ATLAS wykazano, że nawet
wysokie dawki ACE-I nie zwiększają częstości powikłań nefrologicznych.
Niewielkie podwyższenie stężenia kreatyniny po ich zastosowaniu jest nor-
malną, hemodynamiczną reakcją na zahamowanie aktywności angiotensyny
II. Stosując ACE-I, zaakceptuj wzrost stężenia kreatyniny w surowicy
w przedziale od 15% (zalecenia European Society of Hypertension) do maksy-
malnie 30% (zalecenia American Society of Nephrology) wartości wyjścio-
wych. Dla tych wyższych wartości istnieje jednak strefa bezpieczna okreś-
139
lona jako wartość do 200 �mol/l. Można akceptować wyższe wartości, jeśli
poziom kreatyniny stabilizuje się i nie narasta. Jeśli przyrost jest szybki i prze-
kracza 20-30% wartości wyjściowych lub jeśli stężenie kreatyniny przekra-
cza 200 �mol/l, należy rozważyć zmiany w lekach i równocześnie wykluczyć
zwężenie tętnic nerkowych, kwasicę cewkową u osoby z cukrzycą lub przy-
rost zafałszowany niską masą mięśniową pacjenta. Zwykle zmiana jednego
preparatu ACE-I na inny nie przynosi korzyści. Ważne jest, aby wybrać opty-
malny moment do rozpoczęcia leczenia ACE-I. Zaleca się stosowanie się do
hasła start low, go slow, aim high i równoczesną gotowość na potrzebę czę-
stej modyfikacji dawek diuretyków. Pogorszenie funkcji nerek zwykle ulega
poprawie po zmniejszeniu dawek stosowanych równocześnie diuretyków lub
dawek ACE-I. Jeśli leki moczopędne nie mogą być odstawione z powodu
nawracającego obrzęku płuc, powinno się zaakceptować pewnego stopnia
podwyższenie parametrów mocznicowych dla ciągłości leczenia ACE-I. Jed-
nak, jeśli prowadzi to do stałego powolnego podwyższania parametrów
mocznicowych, konieczne jest zaprzestanie leczenia ACE-I oraz antagoni-
stą aldosteronu.
Należy pamiętać o występującym czasami zjawisku zahamowania korzyst-
nej odpowiedzi na działanie ACE-I w trakcie ich przewlekłego stosowania.
Obserwuje się zjawisko wyjścia produkcji aldosteronu spod hamującego
wpływu blokady układu RAA, tzw. aldosterone escape. Dodanie spironolak-
tonu jest zalecane w nasilonych postaciach NK. Wydaje się, że górną grani-
cą względnie bezpiecznego stosowania antagonistów aldosteronu jest stęże-
nie kreatyniny nieprzekraczające 2,5 mg/dL.
Leki z grupy antagonistów receptora dla angiotnsyny II wydają się równo-
ważne ACE-I w zmniejszaniu cech NK i powinny być stosowane jako leki al-
ternatywne przy obecności objawów ubocznych ACE-I. ARB zdają się lepiej
tolerowane przez pacjentów z powodu względnie żadszych objawów ubocz-
nych ich stosowania. W równoważnych dawkach ARB również mogą być
przyczyną spadków ciśnienia tętniczego oraz NN. Chociaż pojawiają się ko-
rzystne dane, nadal brak jednoznacznych dowodów na wyższą wartość łączne-
go leczenia ACE-I i ARB w niewydolności serca i nerek. Z punktu widzenia
nefrologa konieczna jest daleko posunięta ostrożność w łącznym stosowaniu
leków hamujących układ RAA.
Aączne zastosowanie ACE-I z diuretykami oszczędzającymi potas wynika
z korzyści klinicznych zaobserwowanych w badaniu RALES (Randomized
Aldactone Evaluation Study). Obie grupy leków przy równoczesnym stoso-
waniu znamiennie zmniejszały śmiertelność. Pacjenci w wieku podeszłym,
pomimo prawidłowych wartości kreatyniny mają upośledzoną filtrację kłę-
buszkową i są najbardziej podatni na wystąpienie hiperpotasemii. Podobnie
140
młodsi z PNN. Ponadto u osób po 75. roku życia poziom aldosteronu jest ob-
niżony nawet poniżej 50% wartości spotykanych u młodszych. Ekspozycja
takiego pacjenta na ACE-I i spironolakton nasila istniejący niedobór aldo-
steronu i prowadzi do retencji potasu. Wiele starszych osób w sposób nie-
kontrolowany przyjmuje NLPZ, które również nasilają hiperkaliemię, ha-
mując działanie nerkowych prostaglandyn. Trzeba pamiętać, że w badaniu
RALES nie uczestniczyli pacjenci ze stężeniem kreatyniny >2,5 mg/dl i ka-
liemią >5,0 mEq/l oraz pacjenci z cukrzycą, a hiperpotasemia wystąpiła
w 2% przypadków. Zalecenia K/DOQI nakazują kontrolę stężenia potasu
i kreatyniny w surowicy w trakcie leczenia, początkowo co 4 tygodnie, a na-
stępnie nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy. Należy rozważyć zaprzestanie po-
dawania leków blokujących aktywność układu RAA u pacjentów z NN, kie-
dy stężenie potasu przekroczy 5,5 mmol/l, a wyjściowe stężenie kreatyniny
zwiększy się o ponad 30%.
Prawidłowa gospodarka sodowa ma kluczowe znaczenie w prowadzeniu
pacjentów z niewydolnością krążenia. ANP (Atrial Natriuretic Peptide), który
ma właściwości zarówno sodopędne, jak i rozszerzające naczynia, może sta-
nowić ważny czynnik w leczeniu zaburzeń wodnoelektrolitowych. Brak jesz-
cze wytycznych do stosowania powszechnego syntetycznych pochodnych
ANP, ale wydaje się, że mogą one stanowić uzupełnienie do pełnego leczenia
ACE-I lub ARB.
Dopamina (DA) powstająca miejscowo w nerkach wykazuje efekt natriu-
retyczny i diuretyczny poprzez specyficzne receptory (D1-like) w komórkach
cewek bliższych. Kontrowersyjne jest jednak stosowanie tzw. diuretycznych
dawek DA dla zachowania diurezy. Nie ma dowodów na poprawę przeży-
walności pacjentów leczonych DA w tych dawkach.
U pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, ze stałą dusznością i oligurią, zasto-
sowanie wspomaganego oddechu z dodatnim ciśnieniem wentylacyjnym może
skutkować poprawą diurezy. Jeśli optymalne leczenie farmakologiczne nie
przyniesie efektu, należy rozważyć zastosowanie ultrafiltracji lub dializy. Me-
tody te mogą być przydatne u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, po-
stępującą niewydolnością nerek lub w stanie septycznym. Jeśli przewodnienie
narasta, jedynie ultrafiltracja lub dializa są w stanie zmniejszyć wolemię i po-
prawić komfort życia pacjenta. Ultrafiltracja może pozwolić na ponowne
uwrażliwienie pacjenta na leczenie diuretykami. Możemy stosować różne
metody ultrafiltracji: SCUF (isolated slow continuous ultrafiltration), CAVH
(continuous arteriovenous hemofiltration), CVVH (continuous venovenous he-
mofiltration), wśród których ta ostatnia metoda zdobyła największe uznanie
w leczeniu pacjentów w najcięższym okresie niewydolności serca. Metody dia-
lizacyjne mogą stanowić pomost w oczekiwaniu na przeszczep serca.
141
Jako nefrolog z dumą przyjmuję, że programy leczenia nerkozastępczego,
tzw. sztucznej nerki, przetarły szlak dla idei sztucznych narządów i mogła
powstać inicjatywa ukończonego sukcesem programu rozwoju sztucznego
serca.
Zapamiętaj!
1. Prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi może fałszować obraz
uszkodzenia nerek.
2. Wzrost stężenia kreatyniny związany jest ze znacznym uszkodzeniem funk-
cji nerek.
3. Wzrost stężenia kreatyniny związany jest ze złym rokowaniem.
4. Wzrost stężenia kreatyniny związany z zastosowaniem ACE-I może być fi-
zjologiczny i wskazywać na hamowanie progresji niewydolności nerek,
a większość pacjentów dobrze toleruje niewielką niewydolność nerek.
5. Należy wnikliwie kontrolować pacjentów leczonych naparstnicą i/lub spiro-
nolaktonem.
6. Powikłania polekowe są zwykle krótkotrwałe, często możliwe do przewidze-
nia. Aby im zapobiec:
a. unikaj rozpoczęcia leczenia ACE-I/ARB u osób odwodnionych
(najpierw ogranicz diuretyki),
b. unikaj diuretyków dożylnych i zbyt gwałtownego odwadniania,
c. zawsze kontroluj funkcję nerek po zmianie zalecanych leków lub
przy pogorszeniu objawów,
d. odstaw NLPZ (w tym COX-2 inhibitory).
7. Działania mające na celu zahamowanie postępu niewydolności nerek mają
kluczowe znaczenie w poprawie rokowania pacjentów z niewydolnością serca.
Warto przeczytać:
N.E. Lepor: The prognostic value of renal function in patients with congesti-
ve heart failure and acute myocardial infarction. Rev Cardiovasc Med. 2003;
4 (3): 192-194.
F.A. McAlister, J. Ezekowitz, M. Tonelli, P.W. Armstrong: Renal insuffi-
ciency and heart failure. Prognostic and therapeutic implications from a pro-
spective cohort study. Circulation 2004; 109.
142
W.S. Weintraub, H. Kawabata, M. Tran, G.J. L Italien, R.S. Chen: Influence
of co-morbidity on cost of care for heart failure. Am J Cardiol 2003; 91 (8).
N. Mahon, E. Blackstone, G. Francis i wsp.: The prognostic value of esti-
mated creatinine clearance alongside functional capacity in ambulatory pa-
tients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:
1106-1113.
J. Butler, D.E. Forman, W.T. Abraham i wsp.: Relationship between heart
failure treatment and development of worsening renal function among hospi-
talized patients. Am Heart J 2004; 147 (2).
A.G. Stack, W.E. Bloembergen: A cross-sectional study of the prevalence
and clinical correlates of congestive heart failure among incident US dialysis
patients. Am J Kidney Dis 2001; 38: 992-1000.
A. Al-Ahmad, W.M. Rand, G. Manjunath, M.A. Konstam, D.N. Salem,
A.S. Levey, M.J. Sarnak: Reduced kidney function and anemia as risk fac-
tors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Car-
diol 2001; 38: 955-962.
S.D. Anker, W. Doehner, M. Rauchhaus i wsp.: Uric acid and survival in
chronic heart failure. Validation and application in metabolic, functional,
and hemodynamic staging. Circulation 2003; 107:1991.
G.W. Neuberg, A.B. Miller, C.M. O Connor i wsp. (the PRAISE Investi-
gators): Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart
failure. Am Heart J 2002; 144: 31-38.
M. Kittleson, S. Hurwitz, M.R. Shah i wsp.: Development of circulatory-re-
nal limitations to angiotensin-converting enzyme inhibitors identifies patients
with severe heart failure and early mortality. J Am Coll Cardiol 2003; 41:
2029-2035.
A. Ferreira, P. Bettencourt, J. Pimenta i wsp.: The renal dopaminergic system,
neurohumoral activation, and sodium handling in heart failure. Am Heart J
2002; 143: 391-397.
P. Jain, B.M. Massie, W.A. Gattis, L. Klein, M. Gheorghiade: Current me-
dical treatment for the exacerbation of chronic heart failure resulting in hospi-
talization. Am Heart J 2003; 145: S3-17.
D. Silverberg, D. Wexler, M. Blum i wsp.: The association between congesti-
ve heart failure and chronic renal disease. Current Opinion in Nephrology
& Hypertension 2004; 13 (2): 163-170.
143
XIV. NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
NADZIEJE I PERSPEKTYWY NA PRZYSZAOŚĆ
Jerzy Korewicki, Przemysław Leszek, Aldona Browarek
Niewydolność serca to zespół kliniczny spowodowany nieprawidłowością ser-
ca o charakterystycznym obrazie hemodynamicznym, któremu towarzyszy upo-
śledzenie funkcji nerek oraz odpowiedz układu nerwowego i hormonalnego .
(według Poole-Wilsona)
Niewydolność serca (NS) jest, albo w najbliższych latach stanie się, istot-
nym problemem nie tylko medycznym, ale społecznym i ekonomicznym. Ma
to związek z wydłużaniem się przeżywalności i paradoksalnie z poprawą
diagnostyki oraz leczenia chorych ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi.
W Polsce średnia przeżywalność kobiet i mężczyzn z niewydolnością serca
jest podobna. Jest ona o ponad 5 lat niższa niż w krajach Europy Zachodniej.
Na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych średni wiek pacjentów
z niewydolnym sercem tak w Polsce, jak i Europie Wschodniej nie przekra-
cza 70 lat. Starzenie się populacji ogólnej wraz ze wzrostem wieku pacjentów
z NS wiązać się będzie z występowaniem dodatkowych schorzeń utrudniają-
cych leczenie i wpływających na rokowanie.
Poprawa diagnostyki i leczenia chorych z chorobami układu sercowo-na-
czyniowego nie tylko wydłuży przeżycie tej grupy chorych, ale również zwięk-
szy częstość występowania NS. Szacunkowo chorobowość na NS w Europie
wynosi 0,4-2,0%. Tak więc średnio rejestruje się około 10 milionów chorych
z niewydolnym sercem, co pozwala podejrzewać, że w Polsce choruje około
1 miliona osób. Z dostępnych danych epidemiologicznych wynika, że z wyjąt-
kiem Szwecji chorobowość na NS wzrasta. Jej najczęstszą przyczyną jest cho-
roba niedokrwienna serca (około 80%) z lub bez nadciśnienia tętniczego.
Na drugim miejscu plasuje się nadciśnienie tętnicze (około 60%) z lub bez
choroby wieńcowej.
Prawdopodobnie z upływem lat proporcje te ulegną zmianie i dominującą
przyczyną niewydolności będzie nadciśnienie tętnicze, podobnie, jak ma to
miejsce w krajach Europy Zachodniej i USA. Niewydolność serca stanie się
w najbliższych latach problemem ekonomicznym i społecznym. Jej rozpo-
znanie stawiane jest w około 75% przypadków w warunkach szpitalnych. Po-
nowna hospitalizacja z tej przyczyny to około 30% wszystkich hospitalizacji
w ciągu roku. Umieralność roczna w tej grupie chorych również wynosi 30%.
Koszty leczenia pacjenta z niewydolnym sercem to 1-2% całego budżetu na
144
Rycina 1: Niewydolność serca etiologia
służbę zdrowia. Narastanie chorobowości na NS będzie się wiązało ze wzro-
stem kosztów opieki, o ile ciężar rozpoznania i leczenia nie zostanie prze-
sunięty do lecznictwa ambulatoryjnego, głównie do praktyk lekarzy pierw-
szego kontaktu, lekarzy rodzinnych.
W Polsce brak jest danych dotyczących kosztów leczenia w tej grupie cho-
rych. Na podstawie danych z Europy Zachodniej szacunkowo koszty leczenia
chorego z umiarkowanie zaawansowaną NS to od 1000-3000 euro rocznie,
chorego z ciężką NS około 15 000 euro. Dane te nie obejmują kosztów trans-
plantacji serca.
Podstawą postępowania w tej grupie pacjentów jest właściwa diagnoza.
Rozpoznanie stawiane jedynie na podstawie objawów i cech NS zawiera 50%
rozpoznań fałszywie dodatnich. Diagnoza oparta jedynie na wyniku badania
echokardiograficznego ujawnia około 50% przypadków bezobjawowych. Stąd
też rozpoznanie NS, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kar-
diologicznego, powinno być stawiane na podstawie następujących elementów:
" objawy i cechy niewydolności serca;
" wynik badania echokardiograficznego w przypadku wątpliwości;
" efekty typowego standardowego leczenia niewydolności serca.
145
Wynika z tego, że podstawowym badaniem diagnostycznym w tej grupie cho-
rych jest badanie echokardiograficzne. Docenienie tego faktu jest trudne w wa-
runkach opieki lekarza pierwszego kontaktu. Wnioski z badania przeprowadzo-
nego wśród około 1 400 lekarzy pierwszego kontaktu i 11 000 historii chorób
chorych z NS wskazują na niedocenianie przez tę grupę lekarzy wartości diagno-
stycznej tego badania. Najwyżej ocenianymi, jak i wykonywanymi badaniami dia-
gnostycznymi są badania elektrokardiograficzne i radiologiczne klatki piersio-
wej. Badania te, będąc pomocne, nie są podstawowe w rozpoznawaniu NS. Mają
jednak dużą negatywną wartość prognostyczną. Stwierdzenie prawidłowego wy-
niku EKG lub zdjęcia RTG klatki piersiowej, z dużym prawdopodobieństwem
pozwala na wykluczenie NS. W przyszłości należy jednak dążyć do tego, aby każ-
dy lekarz pierwszego kontaktu w przypadku podejrzenia NS miał możliwość wy-
konania badania echokardiograficznego oraz umiejętność prawidłowego sprecy-
zowania celu badania i pełnego wykorzystania jego opisu. Można to osiągnąć
jedynie przez programy edukacyjne.
Prawdopodobnie w najbliższej przyszłości do rutynowej diagnostyki NS
zostanie włączone oznaczanie mózgowego czynnika natriuretycznego
(BNP). W chwili obecnej jest to metoda, która pozwala prawie pewnie po-
twierdzić istnienie niewydolności serca. Ograniczenia w jej zastosowaniu
związane są z ceną oznaczenia. Nie wydaje się jednak, aby oznaczanie BNP
wyparło badanie echokardiograficzne. Będzie ono prawdopodobnie bada-
niem skriningowym pozwalającym różnicować przyczyny duszności.
Powyższe badania mają niezwykle ważne znaczenie zarówno w rozpozna-
niu, stratyfikacji ryzyka chorych, jak i różnicowaniu skurczowej i rozkurczo-
wej NS. Pamiętać należy, że u osób powyżej 70. roku życia częstość NS wyno-
si 20-30%, powyżej 80. roku życia ponad 50%.
Dalszy postęp w diagnozowaniu i leczeniu tej jednostki chorobowej zależeć
będzie od poznania patofizjologii NS, rozszerzonej o dane biologii molekularnej
i genetyki. Do niewydolności serca prowadzi każda forma patologicznego jego
obciążenia. Natura uzbroiła organizm ludzki w ograniczoną gamę mechani-
zmów wyrównawczych (kompensacyjnych), specyficznych dla patologii wystę-
pujących w młodym wieku. Spadek ciśnienia systemowego i przepływu tkanko-
wego, wtórny do np. krwotoku, uruchamia podobne mechanizmy wyrównawcze,
jak spadek przepływu związany z uszkodzeniem serca. Pobudzeniu ulegają kolej-
no: układ związany z uwalnianiem wazoprezyny, układ współczulny, układ re-
nina-angiotensyna-aldosteron (RAA), wzrasta poziom endoteliny, uczynnieniu
ulegają systemy prozapalne (wzrost poziomu cytokin), wzrasta poziom wolnych
rodników. Pobudzenie wyżej wymienionych systemów ma wzajemne powiąza-
nia i daje podobne następstwa. W początkowych okresach choroby pobudzenie
tych układów może być korzystne. Jednak poprzez dalsze zwiększanie obciąże-
nia prowadzą do nasilenia uszkodzenia i progresji niewydolności serca.
146
Rycina 2: Patofizjologia niewydolności serca
Tak więc działanie niespecyficznych mechanizmów kompensacyjnych wy-
biega daleko poza potrzeby organizmu. Wielokierunkowa stymulacja hor-
monalno-prozapalna prowadzi do głębokich zmian na poziomie tkankowym,
komórkowym i molekularnym. Zmiany te są ujmowane wspólną nazwą
przebudowa. Jest to ostateczny skutek zarówno zahamowania, jak i pobu-
dzenia ekspresji genów wielu białek. Przebudowa obejmuje:
1. cofnięcie fenotypu kardiomiocytów do fenotypu płodowego:
" zmiany stosunku ilościowego izoform i miozyny (prze-
rost, obniżenie kurczliwości),
" zaburzenia komórkowego obiegu wapnia (upośledzenie czyn-
ności skurczowej i rozkurczowej serca, zaburzenia rytmu),
" zaburzenia ekspresji białek kanałów jonowych,
" zaburzenia ekspresji i dostępności wielu receptorów w tym
receptorów -adrenergicznych,
" zaburzenia endo, auto- i parakrynnych funkcji serca
(systemy tkankowe);
2. zmiany ilości kardiomiocytów (apoptoza, martwica);
3. zwłóknienie.
147
Zastosowanie leczenia przyczynowego, działającego bezpośrednio na przy-
czynę niewydolności serca, powoduje zazwyczaj zmniejszenie jej nasilenia,
obciążeń i stymulacji, w efekcie prowadząc do stopniowego odwracania pa-
tologicznej przebudowy.
Stosowane szeroko leczenie farmakologiczne nastawione jest głównie na
zahamowanie skutków nadmiernych i patologicznych pobudzeń w sercu, wy-
wieranych przez stymulację adrenergiczną (�-adrenolityki) czy układ RAA
(ACE-inhibiory, spironolakton, antagonści receptora AT1). Prowadzone są
również intensywne badania nad blokowaniem działania wywieranego przez
inne substancje, jak endotelinę czy cytokiny. W ten sposób ograniczane jest
pobudzenie nadmierne i patologiczne, co w pewnym stopniu może normali-
zować zmienioną stymulację, modyfikującą przekazywanie sygnałów do ge-
nomu komórkowego i przebudowy.
Rycina 3: Niewydolność serca leczenie farmakologiczne
Jednakże możliwe jest również oddziaływanie na ostatnie ogniwo, tj. ko-
rektę patologicznych, charakterystycznych dla procesu przebudowy zmian
w ekspresji poszczególnych genów poprzez modyfikację tej ekspresji gena-
mi wprowadzanymi z zewnątrz.
Przy doborze kierunków terapii genowej należy wziąć pod uwagę skutecz-
ność i możliwość zastosowania terapii konwencjonalnej. W terapii genowej,
wciąż jeszcze eksperymentalnej, preferowane są miejsca łańcucha patofizjolo-
gicznego NS, niedostępne dla konwencjonalnego leczenia farmakologicznego.
148
Aby rozpocząć próby terapii genowej, należy precyzyjne zdefiniować, ja-
kim zmianom w ekspresji ulegają poszczególne geny w sercu w procesie
przebudowy. Ze względu na to, że lista genów, których ekspresja ulega zmia-
nie w procesie NS jest bardzo długa i wciąż ulega rozszerzeniu, duże wątpli-
wości budzi wybór ogniwa, które z jednej strony wydaje się najbardziej po-
datne na modyfikację genetyczną, a z drugiej, którego korekta spowoduje
odwrócenie przebudowy.
Poszukując celu dla terapii genowej w NS, rozważano wiele możliwości jej
zastosowania. Dotychczas przeprowadzono modyfikację ekspresji genów od-
powiedzialnych za: gospodarkę wapniową, apoptozę, receptory (receptor
wazopresyny, receptor beta), a także w stosunku do kolagenowego układu
podporowego kardiomiocytów.
Terapia genowa polega na wprowadzeniu syntetycznie otrzymanego genu
(zwanego transgenem) do wnętrza komórki, w celu uzyskania jego ekspresji.
Gen ten może powodować:
" zablokowanie nadmiernej ekspresji danego genu;
" zwiększenie ekspresji danego genu;
" modyfikację błędu genetycznego poprzez zmianę ekspresji
uzupełnienie brakującej lub wadliwej ekspresji.
Transgen może być wprowadzany (tzw. transfekcja) do docelowych komórek
somatycznych znajdujących się zarówno w hodowli komórkowej, jak i w obrę-
bie funkcjonującego serca.
Transgeny do serca dostarczane są: drogą podania do naczyń wieńcowych,
bez lub z dodatkową perfuzją wsteczną zatoki wieńcowej, bezpośrednich
wstrzyknięć do mięśnia sercowego, wstrzyknięcia do osierdzia lub wstrzyk-
nięć do jamy lewej komory z czasowym zaklemowaniem aorty lub aorty i tęt-
nicy płucnej. Systemy dostarczające transgen stanowią kompromis pomię-
dzy skutecznością i efektywnością transfekcji a inwazyjnością procesu. Stąd
techniki najbardziej inwazyjne, ale i najskuteczniejsze (wstrzyknięcie do ja-
my lewej komory z czasowym zaklemowaniem aorty lub aorty i tętnicy płuc-
nej) stosowane są głównie w eksperymencie zwierzęcym, w warunkach labo-
ratoryjnych.
Problemy związane z dostarczeniem transgenu do komórek mięśnia ser-
cowego narastają szczególnie w kontekście NS, gdzie w porównaniu do in-
nych chorób kardiologicznych, mamy do czynienia z rozległym uszkodze-
niem słabo proliferującej tkanki. Także dotychczas stosowane wektory
wirusowe nie spełniają szczególnych w tym przypadku wymogów bezpieczeń-
149
stwa, ponieważ wiele z nich tworzy barierę immunologiczną. Jak widać pożą-
dana w NS masywna transfekcja uszkodzonych kardiomiocytów (w przeci-
wieństwie do lokalnej transfekcji, stosowanej np. w angiogenezie czy reste-
nozie) napotyka na niebagatelne trudności.
Proces dostarczania i wbudowywania genu w materiał genetyczny gospo-
darza stanowi o skuteczności terapii genowej. Obecnie, pomimo wielu róż-
norodnych prób, nie wynaleziono jeszcze ani optymalnego systemu dostar-
czającego, ani bezpiecznego wektora zapewniającego odpowiednią ekspresję
danego genu.
Rycina 4: Niewydolność serca leczenie eksperymentalne
W podsumowaniu wydaje się, że konwencjonalne leczenie farmakologicz-
ne nie ulegnie w najbliższym czasie istotnym modyfikacjom. Może być roz-
szerzone o leki, które wspólnie z inhibitorami konwertazy angiotensyny będą
modyfikować obciążenie następcze serca. Lekami tymi mogą być syntetyczne
lub rekombinowane peptydy natriuretyczne lub preparaty hamujące rozpad
tych peptydów.
Istotnym, nie do końca rozwiązanym problemem jest szczegółowy obraz
i ustalenie kolejnych patofizjologicznych etapów NS. Dotyczy to głównie ko-
lejności i stopnia pobudzenia kolejnych układów neurohumoralnych. Pomi-
mo że są to systemy prymitywne, wysoce niespecyficzne, to w pewnych eta-
pach choroby mogą mieć korzystne oddziaływanie. Przykładem takiego
działania może być pobudzenie układu współczulnego w NS. Bezpośrednie
150
zablokowanie receptora beta całkowicie znosi efekt jego pobudzenia. Być
może więc wybiórcze zahamowanie efektów stymulacji -receptora byłoby
skuteczniejsze. Tak więc terapia genowa wydać się może przyszłością w lecze-
niu, modyfikując bowiem ekspresję odpowiednich białek, pozwala na akty-
wację lub hamowanie jedynie tych niekorzystnych ogniw patologii NS.
Niezależnie od postępów w leczeniu chorych z NS, zmniejszenie epidemii
tej choroby ściśle wiąże się z ograniczeniem zapadalności i chorobowości
chorób układu krążenia, a więc z prewencją pierwotną. Dla przypomnienia:
ponad 80% chorych z NS to chorzy z chorobą wieńcową, 60% z nadciśnie-
niem tętniczym, 20-30% to chorzy z cukrzycą. Większość chorych to chorzy
ze znaczną otyłością.
Wśród chorych z NS leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu, około
50% to chorzy z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa według NYHA).
Mimo znacznych postępów w leczeniu farmakologicznym, śmiertelność rocz-
na jest nadal wysoka i sięga 20-30%. Nowe metody leczenia, będące na razie
w fazie eksperymentalnej, to próby poprawy ukrwienia bądz regeneracji mięś-
nia sercowego. Modyfikacja ukrwienia dokonywana jest poprzez użycie czyn-
ników wpływających na angiogenezę (czynniki wzrostowe). Regeneracja
mięśnia sercowego dokonywana może być w ostrym zawale serca komór-
kami macierzystymi pozyskiwanymi z własnego szpiku podawanymi do tętni-
cy dozawałowej lub komórkami mięśniowymi (komórki satelitarne mięśni
szkieletowych) implantowanymi do uszkodzonego mięśnia serca.
Wstępne wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych są zachęcające,
brak jest jednak precyzyjnych danych oceniających przeżywalność chorych
oraz objawy niepożądane stosowanego leczenia. Najistotniejszym proble-
mem są trudności w różnicowaniu komórek do kardiomiocytów. Procentowy
odsetek prawidłowych przekształceń wynosi kilka procent. Bez wątpienia
badania dotyczące tego typu leczenia stale się rozwijają i stanowią przyszłość
terapii w tej jednostce chorobowej. Leczenie to dodatkowo wspomaga, a nie
przeciwdziała mechanizmom kompensacyjnym (naprawczym). Komórki sa-
telitarne stanowią uzupełnienie ubytków mięśniowych. Komórki macierzyste
szpiku inicjują procesy naprawcze, np. w świeżym zawale serca. Nadto istnie-
ją dowody na istnienie hiperplazji komórek mięśnia sercowego.
Najczęstszą przyczyną zgonu chorych z niewydolnością serca jest nagły
zgon z powodu zaburzeń rytmu. Rozwój techniki doprowadził do skonstru-
owania implantowanego kardiowertera-defibrylatora. Na podstawie licznych
badań z zastosowaniem tych urządzeń wynika, że powinny być one implanto-
wane wszystkim chorym z NS i niską frakcją wyrzutową. W praktyce nie jest
to możliwe ze względu na wysokie koszty takiego postępowania. Istnieją
więc precyzyjnie określone wskazania do tego typu leczenia. W przyszłości
151
Rycina 5: Niewydolność serca leczenie inwazyjne
powstaną z pewnością urządzenia do implantacji, bez konieczności stosowa-
nia odpowiednich elektrod, co w znaczny sposób wpłynie na koszty urządze-
nia. Duży odsetek chorych z NS (30-50%) ma zaburzenia synchronii skur-
czu, spowodowane bądz blokiem odnogi pęczka Hisa (głównie lewej), bądz
asynchronią skurczu lewej komory. Asynchronia skurczu w znamienny spo-
sób upośledza kurczliwość mięśnia sercowego. Przywrócenie warunków pra-
widłowych poprawia stan pacjenta i komfort życia. Efekty te uzyskuje się
dwujamową (prawa-lewa komora) stymulacją elektryczną lub stymulacją le-
wej komory. Ten typ stymulacji nazywa się resynchronizacją. Brak jest jedno-
znacznych danych, na temat wpływu tego typu leczenia na przeżywalność cho-
rych. Przyszłością, po znacznym obniżeniu kosztów, może być implantowanie
urządzeń mających funkcję zarówno kardiowertera-defibrylatora, jak i stymu-
latora resynchronizującego.
Oddzielnym zagadnieniem jest ciężka, przewlekła NS, kiedy konwencjo-
nalne leczenie, łącznie z przyczynowym nie przynosi oczekiwanych efektów.
Jest to grupa potencjalnych kandydatów do przeszczepu serca. Ekstrapolu-
jąc dane epidemiologiczne z USA, można przyjąć, że w Polsce może być od
750 tysięcy do 1 miliona chorych z NS. Około 3000 do 4000 to chorzy po-
tencjalni kandydaci do przeszczepu serca. W Polsce wykonywanych jest 130
przeszczepów serca rocznie, a szacunkowo powinno ich być co najmniej dwa
razy więcej. Jednym z podstawowych problemów ograniczających liczbę
przeszczepów serca jest niedostatek dawców. Jest to problem trudny do roz-
wiązania nie tylko w Polsce.
152
Należy więc oczekiwać dalszego rozwoju sztucznego, wszczepialnego ser-
ca. Prowadzone od lat prace, łącznie z oceną kliniczną tych urządzeń, po-
zwalają na optymizm. Przeszkodą, poza problemami technicznymi, będą
koszty tych urządzeń. Systemy mechaniczne wspomagania krążenia w chwi-
li obecnej (mimo wysokich kosztów) stosowane są w leczeniu ciężkiej NS,
jako pomost do przeszczepu lub jako system leczenia (całkowitego odciąże-
nia serca) głównie chorych z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego. Badania
naukowe potwierdzają wartość tej formy leczenia. Tak dla systemów czaso-
wego wspomagania, jak i dla zastosowania sztucznego serca, istotnym pro-
blemem jest system zasilania. Konieczna jest jego miniaturyzacja, która po-
zwoli na jego implantację.
Od kilku lat czynione są próby przystosowania, dzięki inżynierii genetycz-
nej, serca zwierzęcego do wszczepienia człowiekowi. Wśród różnych ssaków,
serce świni najbardziej przypomina serce ludzkie. Podstawowym jednak pro-
blemem jest niezgodność gatunkowa i tkankowa. Pomimo tego długie lata
doświadczeń umożliwiły spreparowanie serca, które można by implanto-
wać, stosując niskie dawki leków immunosupresyjnych. Mimo tak spektaku-
larnych sukcesów prace zostały przerwane. Przyczyną był problem niesprecy-
zowanych i nieprzewidywalnych chorób odzwierzęcych, a także ich skutków.
Po pokonaniu powyższych problemów, w ostatnim czasie prace nad kseno-
transplantacjami zostały ponownie wznowione.
Transplantacje serca, transplantacje serca i płuc stanowią nadal metodę
leczenia z wyboru chorych z ciężką NS. Oczywistym jest jednak, że prze-
szczep serca nie przywraca w pełni warunków fizjologicznych. Rokowanie
jest dobre: przeżywalność w pierwszym roku waha się około 90%, 5-letnia
75%, a 10-letnia 50%. Pamiętać należy, że przeszczep serca wiąże się ze
stałą immunosupresją, która nasila zmiany naczyniowe nie tylko w naczy-
niach serca, ale i we wszystkich narządach. Są to chorzy o obniżonej odpor-
ności, z predyspozycją do chorób nowotworowych.
W ostatnich latach dokonał się istotny rozwój w zakresie chirurgicznego le-
czenia pozawałowej NS. Dotychczas stosowane metody, takie jak operacja
Batisty, plastyka mięśnia sercowego, nie dały spodziewanych efektów. Ko-
rekta wtórnej niedomykalności mitralnej, mimo że jest zabiegiem prostym,
obarczona jest dużym ryzykiem i u chorych bez rezerw kurczliwości mięśnia
sercowego nie przynosi efektów. Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem
jest operacja Dora (LV restoration). W znacznym uproszczeniu jest to forma
aneuryzmektomii. Kontrolowanemu usunięciu ulega część akinetyczna lub
dyskinetyczna lewej komory z odtworzeniem kształtu i pozycji koniuszka ser-
ca. Wykonywane jest to na stelażu o odpowiednim kształcie i wielkości.
Zmniejszenie promienia lewej komory prowadzi do obniżenia naprężenia
153
jej ścian. Dodatkowo wszędzie tam, gdzie jest to konieczne, wykonywana jest
plastyka pierścienia lub zastawki mitralnej.
Wydaje się, że przy ścisłej współpracy kardiologów i kardiochirurgów mo-
że to być technika radykalnie poprawiająca rokowanie, która pozwoli na
ograniczenie częstości przeszczepów serca.
Zapamiętaj!
1. Niewydolność serca ze względu na narastanie zapadalności i chorobowości
stanie się problemem nie tylko medycznym, ale społecznym i ekonomicznym.
2. Mimo znacznych postępów w leczeniu farmakologicznym tej grupy chorych, ro-
kowanie nadal jest złe, poważniejsze od rokowania w chorobie nowotworowej.
3. Dotychczasowe, niefarmakologiczne sposoby leczenia niewydolności serca,
przynoszą wymierne, ale ograniczone efekty.
4. Dokładniejsze poznanie molekularnych przyczyn niewydolności serca po-
zwoli na wykorzystanie genoterapii lub różnych form odbudowy (regenera-
cji) mięśnia sercowego.
5. Transplantacja serca jest nadal leczeniem z wyboru chorych z ciężką nie-
wydolnością serca.
6. Dalszy rozwój technik leczenia niewydolności serca to konstrukcja sztucz-
nego wszczepialnego serca lub ksenotransplantacja.
7. Konieczne jest doskonalenie chirurgicznych technik leczenia niewydolno-
ści serca o etiologii niedokrwiennej.
Warto przeczytać:
W.T. Abraham, W.G. Fischer, A.L. Smith i wsp. (the MIRACLE Study
Group): Cardiac resynchronisation in chronic heart failure. N Engl J Med
2002; 346: 1845-53.
J.M. Isner: Myocardial gene therapy. Nature 2002; 415: 234-239.
W.J. Koch: Gene transfer of -adrenergic signaling components for heart fa-
ilure. JCF 2002; 8: S526-531.
J.M. Leiden: Human gene therapy. Circ Res 2000; 86: 923-925.
P. Leszek: Poprawa kurczliwości serca przez interwencje genetyczne. Kard Pol
2003; 59 (Supl II): II 5-16.
154
C. Linde, C. Leclarcq, S. Rex i wsp.: Long-term benefits of biventricular pa-
cing in congestive heart failure: results from the Mulitiside Stimulation in Car-
diomyopathy (MUSIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 111-6.
T.F. Luscher, M. Barton: Endothelins and endothelin receptor antagonists.
Therapeutic consideration for a novel class of cardiovascular drugs. Circu-
lation 2000; 102: 2434-40.
E. Roig i wsp.: Clinical implications of increased plasma angiotensin II despi-
te ACE inhibitor therapy in patients with congestive heart failure. Eur Heart J
2000; 2: 53-57.
The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of enalapril on mortality in
severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandina-
vian enalapril survival study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316:
1429-1435.
The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eu-
ropean Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560.
155

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Kardiologia praktyczna 5 Niewydolność serca cz 1
Zasady rehabilitacji kardiologicznej u chorych z niewydolnością serca
Kardiologia praktyczna 3 Choroba niedokrwienna serca (2)
Kardiologia praktyczna 4 Zaburzenia rytmu serca (1)
Kardiologia praktyczna 3 Choroba niedokrwienna serca cz 1
Kardiologia praktyczna 4 Zaburzenia rytmu serca cz 2
Leczenie przewlekłej niewydolności serca
Standardy PTK Niewydolność Serca
Niebisz A B Karnafel W Przewlekła niewydolność serca w cukrzycy

więcej podobnych podstron