Przewlekła niewydolność serca w cukrzycy
Chronic heart failure in diabetes
lek. Agnieszka B. Niebisz, prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
l
e
k
.
A
g
n
i
e
s
z
k
a
B
.
N
i
e
b
i
s
z
,
p
r
o
f
.
d
r
h
a
b
.
n
.
m
e
d
.
W
a
l
d
e
m
a
r
K
a
r
n
a
f
e
l
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Akademia Medyczna, Warszawa
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
Kardiologia na co Dzień 2007; 2 (1): 31 35
Streszczenie Abstract
Przewlekła niewydolność serca występuje istotnie częściej Chronic heart failure is more frequent in patients
wśród chorych na cukrzycę niż w populacji ogólnej. Mają with diabetes than in the general population. That is
na to wpływ takie czynniki, jak: często współistniejąca cho- due to the influence of many factors, such as: very often
roba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, endote- concomitant ischaemic heart disease, arterial hypertension,
liopatia, dysfunkcja nerwowego układu autonomicznego endotheliopathy, autonomic nervous system dysfunction
oraz kardiomiopatia cukrzycowa  uszkodzenie miocytów and diabetic cardiomyopathy failure because of
wynikające z zaburzeń gospodarki węglowodanowej. We- carbohydrate metabolism disorders. According to the
dług najnowszych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kar- newest criteria of the European Society of Cardiology and
diologicznego (ang. European Society of Cardiology  ESC) European Association for the Study of Diabetes, chronic
oraz Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ang. heart failure treatment should involve the two best
European Association for the Study of Diabetes  EASD), le- investigated drug groups  angiotensin-converting enzyme
czenie przewlekłej niewydolności serca w cukrzycy powin- inhibitors, in estimated cases combined with beta-blockers.
no obejmować dwie najlepiej przebadane klinicznie grupy Diuretics and aldosterone antagonists may be added in
leków  inhibitory konwertazy angiotensyny oraz w okre- symptomatic heart failure. Because of the very high risk
ślonych przypadkach w skojarzeniu z beta-adrenolitykami. of heart failure in diabetes, treatment of patients without
Leki moczopędne oraz antagoniści receptora aldosteronu functional and anatomical changes should be considered.
są zarezerwowane dla leczenia objawowego. Z uwagi Medical care of patients with diabetes and chronic heart
na duże ryzyko wystąpienia niewydolności serca u chorych failure should be comprehensive and based on: weight
na cukrzycę powinno się rozważyć leczenie u osób bez ob- reduction, good diabetes metabolic control, satisfactory
jawów czynnościowych oraz anatomicznych. Opieka lipid disorder treatment, and correct blood pressure values.
nad chorym z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością serca
K
e
y
w
o
r
d
s
:
powinna być kompleksowa i obejmować również redukcję Key words: chronic heart failure, diabetes, diabetic cardio-
masy ciała, zadowalające wyrównanie metaboliczne cu- myopathy
krzycy, skuteczne leczenie dyslipidemii oraz uzyskanie pra-
widłowych wartości ciśnienia tętniczego.
Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność serca, cukrzy-
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
ca, kardiomiopatia cukrzycowa
Epidemiologia niewydolności serca w cukrzycy
wydolności serca u mężczyzn chorych na cukrzycę było
Niewydolność serca występuje istotnie częściej u cho- dwukrotnie wyższe, a u kobiet aż pięciokrotnie wyższe
rych na cukrzycę niż w populacji ogólnej, a jawne zaburze- w porównaniu z osobami bez zaburzeń gospodarki węglo-
nia gospodarki węglowodanowej po wielu badaniach wodanowej. W Europie szacuje się, że niewydolność serca
obserwacyjnych i populacyjnych zostały uznane za nieza- występuje u 1 2% społeczeństwa, z tendencją wzrostową
leżny czynnik ryzyka wystąpienia przewlekłej niewydolno- do 6 10% u osób powyżej 65. roku życia. W badaniu UKPDS
ści serca. W badaniu populacyjnym Framingham Heart (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) podczas
Study określono, iż prawdopodobieństwo wystąpienia nie- 10-letniej obserwacji pacjentów z cukrzycą typu 2 stwier-
31
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Agnieszka B. Niebisz i wsp.
dzono zapadalność na niewydolność serca wynoszącą do serca w rozkurczu, czego efektem jest spadek rzutu in-
2,3 11,9/1000/rok. dukujący sekrecję czynników naczynioskurczowych, które
Ponadto cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka powodują wtórnie wzrost oporu obwodowego oraz są ele-
nie tylko zapadalności na niewydolność serca, ale również mentem nasilającym dysfunkcję śródbłonka. Ponadto dłu-
gotrwała aktywacja adrenergiczna powoduje przebudowę
predyktorem złego rokowania co do leczenia oraz wzrostu
mięśnia lewej komory, a wraz z charakterystycznym dla cu-
śmiertelności, co wykazano w badaniu SOLVD (ang. Studies
of Left Ventricular Dysfunction). Złe wyrównanie metabolicz- krzycy, otyłości i insulinooporności wzrostem aktywności
układu renina  angiotensyna  aldosteron (RAA) powoduje
ne cukrzycy znacząco zwiększa zapadalność na niewydolność
zaburzenie przekazywania sygnału na poziomie receptorów
serca. W cytowanym już wyżej badaniu UKPDS stwierdzono
beta-adrenergicznych, co zwiększa w miocytach zużycie wol-
wzrost ryzyka aż o 19% przy każdym wzroście odsetka
nych kwasów tłuszczowych kosztem glukozy. Konsekwen-
hemoglobiny glikowanej A1C o jeden. Jak widać, obustronna
cją tego jest zwiększenie zapotrzebowania serca na tlen,
zależność przewlekłej niewydolności serca oraz cukrzycy kla-
nasilenie ostrego bądz
przewlekłego jego niedokrwienia oraz
syfikują pacjentów do grupy wymagającej większej uwagi co
progresja niewydolności serca.
do wczesnego rozpoznawania oraz leczenia zarówno zabu-
Innym rezultatem zaburzenia przekaz
nictwa beta-adre-
rzeń gospodarki węglowodanowej, jak i kardiomiopatii. [1 5]
nergicznego jest zmiana ekspresji genów dla łańcuchów mio-
zyny, troponiny oraz szkieletu łącznotkankowego, co owocu-
Patogeneza niewydolności serca w cukrzycy
je usztywnieniem mięśnia serca oraz jego niewydolnością
Niewydolność serca w cukrzycy jest efektem działania
rozkurczową. Ponadto wspomniana już powyżej aktywacja
wielu współistniejących czynników, takich jak: choroba wień-
układu RAA z towarzyszącymi zaburzeniami charakterystycz-
cowa, ewentualne uszkodzenie pozawałowe, nadciśnienie
nymi dla cukrzycy, jak: wzrost sekrecji endoteliny, insulino-
tętnicze, dysfunkcja autonomiczna, endoteliopatia oraz
podobnego czynnika wzrostu (IGF-1) oraz czynnika wzrostu
kardiomiopatia cukrzycowa. Większa częstość występowa-
fibroblastów prowadzi do przewagi syntezy białek kolageno-
nia w populacji chorych na cukrzycę, szczególnie ze współ-
wych i postępującego włóknienia kardiomiocytów. Wszyst-
istniejącym zespołem metabolicznym, takich schorzeń jak
kie opisane powyżej mechanizmy patogenetyczne prowa-
choroba wieńcowa czy nadciśnienie tętnicze jest bezsporna,
dzą do wystąpienia charakterystycznego dla cukrzycy uszko-
a ich wpływ na dysfunkcję serca jest podobny jak u osób bez
dzenia mięśnia sercowego, zwanego kardiomiopatią
zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
cukrzycową. Stwarza ona znaczne komplikacje kwalifikacyj-
Na uwagę zasługuje wpływ neuropatii cukrzycowej,
ne oraz diagnostyczne, gdyż obraz histopatologiczny, w któ-
w szczególności dotyczący układu autonomicznego, przeja- rym dominuje włóknienie w śródmiąższu, mikroangiopatia
wiający się w początkowej fazie rozwoju zmniejszeniem ak- cukrzycowa oraz przerost miocytów, nie jest swoisty dla ist-
tywności przywspółczulnej, a wzrostem współczulnej. Pierw- niejących zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ponadto
szy objaw tego zjawiska, czyli spoczynkowa tachykardia, jest warunkiem jest wykluczenie wszelkich innych organicznych
traktowany jako silny czynnik ryzyka ostrych incydentów ser- przyczyn uszkodzenia mięśnia serca  choroby wieńcowej,
cowo-naczyniowych, do nagłej śmierci sercowej włącznie. wad zastawkowych czy nadciśnienia tętniczego, a taka sy-
Szybka czynność serca prowadzi do zaburzenia napływu krwi tuacja u chorego z cukrzycą, u którego ryzyko tych chorób
DYSFUNKCJA ŚRÓDBA
ONKA:
D
Y
S
F
U
N
K
C
J
A
Ś
R
Ó
D
B
A

O
N
K
A
:
" aktywacja procesów prozakrzepowych, zaburzenie fibrynolizy
" zwiększenie agregacji płytek i wydzielania cząsteczek adhezyjnych
" przewlekły proces zapalny
KARDIOMIOPATIA CUKRZYCOWA:
K
A
R
D
I
O
M
I
O
P
A
T
I
A
C
U
K
R
Z
Y
C
O
W
A
:
NADCIŚNIENIE
N
A
D
C
I
Ś
N
I
E
N
I
E
NIEWYDOLNOŚĆ
N
I
E
W
Y
D
O
L
N
O
Ś
Ć
" włóknienie kardiomiocytów (endotelina, IGF-1, czynnik
T
TNICZE
T


T
N
I
C
Z
E
SERCA
S
E
R
C
A
wzrostu fibroblastów)
" zaburzenie przekaz
nictwa beta-adrenergicznego:
 usztywnienie mięśnia serca
NEUROPATIA AUTONOMICZNA:
N
E
U
R
O
P
A
T
I
A
A
U
T
O
N
O
M
I
C
Z
N
A
:
 zaburzenie ekspresji genów dla miozyny, troponiny,
" początkowo: zmniejszenie aktywności przywspółczulnej,
szkieletu łącznotkankowego
zwiększenie współczulnej i w efekcie spoczynkowa
 zwiększenie zapotrzebowania poprzez zwiększenie
tachykardia
zużycia FFA kosztem glukozy
" odnerwienie serca
" mikroangiopatia
" spadek napływu krwi w rozkurczu
CHOROBA
C
H
O
R
O
B
A
" spadek rzutu serca
NIEDOKRWIENNA SERCA:
N
I
E
D
O
K
R
W
I
E
N
N
A
S
E
R
C
A
:
" aktywacja mechanizmów naczynioskurczowych, wzrost
ewentualna kardiomiopatia
oporu obwodowego
pozawałowa
Rycina 1. Patogeneza niewydolności serca w cukrzycy. FFA  wolne kwasy tłuszczowe
R
y
c
i
n
a
1
.
32
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Przewlekła niewydolność serca w cukrzycy
Tabela 1. Klasyfikacja niewydolności serca według NYHA
T
a
b
e
l
a
1
.
klasa I bez ograniczeń: codzienna aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, szybkiego bicia serca
k
l
a
s
a
I
b
e
z
o
g
r
a
n
i
c
z
e
ń
:
klasa II niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej: bez objawów w spoczynku, ale codzienna aktywność fizyczna prowadzi
k
l
a
s
a
I
I
n
i
e
w
i
e
l
k
i
e
o
g
r
a
n
i
c
z
e
n
i
e
a
k
t
y
w
n
o
ś
c
i
f
i
z
y
c
z
n
e
j
:
do zmęczenia, duszności, szybkiego bicia serca
klasa III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej: bez objawów w spoczynku, ale wysiłek mniejszy niż w trakcie codziennej
k
l
a
s
a
I
I
I
z
n
a
c
z
n
e
o
g
r
a
n
i
c
z
e
n
i
e
a
k
t
y
w
n
o
ś
c
i
f
i
z
y
c
z
n
e
j
:
aktywności fizycznej prowadzi do wystąpienia objawów
klasa IV niemożność wykonania jakiegokolwiek wysiłku fizycznego bez dyskomfortu: objawy niewydolności serca pojawiają się
k
l
a
s
a
I
V
n
i
e
m
o
ż
n
o
ś
ć
w
y
k
o
n
a
n
i
a
j
a
k
i
e
g
o
k
o
l
w
i
e
k
w
y
s
i
ł
k
u
f
i
z
y
c
z
n
e
g
o
b
e
z
d
y
s
k
o
m
f
o
r
t
u
:
w spoczynku i nasilają się przy próbie podjęcia jakiejkolwiek formy aktywności
NYHA  ang. New York Heart Association.
jest znacząco większe, zdarza się niezwykle rzadko. Ponad- ści serca, takich jak: spoczynkowa lub wysiłkowa duszność,
to w cukrzycy ze współistniejącą otyłością i opornością na nykturia i męczliwość bądz
stwierdzenie w badaniu przedmio-
insulinę dużą rolę odgrywają wszelkie substancje para- towym obrzęków obwodowych, hepatomegalii czy III tonu
i endokrynne wydzielane przez adipocyty, które poprzez serca, odzwierciedla faktyczną dysfunkcję serca. Z uwagi na to
wzrost aktywności prozakrzepowej, indukcję przewlekłego należy rozważyć wykonanie pacjentom z grup wysokiego
procesu zapalnego oraz nasilenie dysfunkcji śródbłonka ryzyka, wymienionych w klasie A według ACC/AHA, diagnosty-
znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Nie bez ki echokardiograficznej w celu wczesnego rozpoznania i lecze-
znaczenia jest również fakt, iż przewlekła niewydolność ser- nia niewydolności serca. [13 15]
ca może nasilać insulinooporność, przez co utrudnia wyrów-
nanie metaboliczne cukrzycy i powoduje swojego rodzaju
Leczenie przewlekłej niewydolności serca
patogenetyczne  błędne koło .
w cukrzycy
Jak widać, obustronna zależność pomiędzy przewlekłą
Leczenie niewydolności serca u chorych na cukrzycę nie
niewydolnością serca a cukrzycą jest bardzo wyraz
na, a wła-
różni się od terapii u osób bez zaburzeń gospodarki węglowo-
ściwe zakwalifikowanie chorego do odpowiedniej grupy ry-
danowej. Powinno być ono prowadzone według najnowszych
zyka oraz wczesne i skuteczne leczenie może znacznie po-
standardów. Zwiększająca się w szybkim tempie liczba
prawić rokowanie chorych. [7 12]
chorych na cukrzycę na świecie uwarunkowała włączenie tej
populacji pacjentów jako podgrupy do wielu badań klinicznych,
Klasyfikacje niewydolności serca
oceniających skuteczność leków stosowanych w terapii niewy-
 co warunkuje rozpoczęcie leczenia?
dolności serca. Podsumowanie tych badań można znalez
ć
Najpowszechniejszym podziałem symptomatologii nie- w najnowszych wytycznych (z 2007 r.) postępowania Europej-
wydolności serca jest klasyfikacja według New York Heart skiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society
Association (NYHA), która opiera się na odniesieniu objawów of Cardiology  ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Diabe-
do codziennej aktywności pacjentów oraz warunkuje postę- tologicznego (ang. European Association for the Study of
powanie terapeutyczne (tabela 1.). Jednak w kontekście naj- Diabetes  EASD) dotyczących cukrzycy, stanu przedcukrzyco-
nowszych badań pojawia się pytanie, czy nie należałoby roz- wego oraz chorób układu krążenia. [16]
poczynać leczenia przy zwiększonym ryzyku wystąpienia nie- Po pierwszym i zawsze najważniejszym etapie leczenia
wydolności serca w przyszłości bądz
przy zmianach chorych na cukrzycę kolejnym krokiem w terapii powinno
patologicznych serca opisywanych w badaniu echokardio- być jak najlepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy, co mo-
graficznym bez objawów klinicznych. Te sytuacje uwzględnia że zredukować ryzyko wystąpienia objawowej niewydolno-
nowsza klasyfikacja opracowana w 2001 r. przez American ści serca. Zaobserwowano to w cytowanym wyżej badaniu
College of Cardiology (ACC) oraz American Heart Association UKPDS. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłej nie-
(AHA). Czterostopniowy podział (A D) uwzględnia dwie wydolności serca, niezależnie od współistnienia cukrzycy, są
wyżej wymienione sytuacje jako stopień A i B, klasyfikując inhibitory konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin
objawową niewydolność serca w stopniach C i D. converting enzyme inhibitors  ACE-I). W wielu badaniach
Nowsze podejście do problemu pozwala na wyodrębnienie wykazano, że właśnie w subpopulacji osób z zaburzeniami
grup ryzyka co do wystąpienia niewydolności serca z uwzględ- gospodarki węglowodanowej korzyści wynikające ze stoso-
nieniem takich chorób, jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wania tej grupy leków mogą okazać się większe niż u pozo-
choroba niedokrwienna serca, alkoholizm, gorączka reuma- stałych. W badaniu SOLVD (ang. Studies of Left Ventricular
tyczna czy wywiady rodzinne w kierunku kardiomiopatii. Wcze- Dysfunction) pacjenci z cukrzycą stanowili 15% osób leczo-
sne i skuteczne leczenie wymienionych powyżej chorób bądz
nych enalaprylem przy bezobjawowej dysfunkcji skurczowej
eliminacja czynnika sprawczego w przypadku nadużywania lewej komory i właśnie w tej podgrupie obserwowano
alkoholu umożliwia opóz
nienie wystąpienia objawowej niewy- 25-procentową redukcję śmiertelności, większą niż u osób
dolności serca (tabela 2.). Nie bez znaczenia jest również fakt, bez cukrzycy. Większą skuteczność ACE-I w leczeniu niewy-
iż nie zawsze występowanie objawów klinicznych niewydolno- dolności serca u chorych na cukrzycę stwierdzono również
33
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Agnieszka B. Niebisz i wsp.
Tabela 2. Klasyfikacja niewydolności serca według ACC/AHA
T
a
b
e
l
a
2
.
Klasa Charakterystyka Przykłady Leczenie
K
l
a
s
a
C
h
a
r
a
k
t
e
r
y
s
t
y
k
a
P
r
z
y
k
ł
a
d
y
L
e
c
z
e
n
i
e
A chorzy bez objawów niewydolności serca,  nadciśnienie tętnicze  leczenie hipotensyjne
A
obciążeni wysokim ryzykiem,  choroba niedokrwienna serca  zaprzestanie palenia tytoniu
bez patologicznych zmian  cukrzyca  leczenie dyslipidemii
czynnościowych oraz anatomicznych  leki kardiotoksyczne  wyrównanie metaboliczne
 alkoholizm cukrzycy
 gorączka reumatyczna  leczenie alkoholizmu
 wywiady rodzinne w kierunku  ACE-I w wybranych grupach
kardiomiopatii pacjentów
B chorzy bez objawów,  przerost lub włóknienie kardiomiocytów jak wyżej oraz:
B
obciążeni patologią serca  rozstrzeń lewej komory  beta-adrenolityki
 zaburzenia kurczliwości w wybranych grupach
 wada serca pacjentów
 przebyty zwał
C chorzy z objawami niewydolności serca  duszność lub zmęczenie jak wyżej oraz:
C
na tle zmian patologicznych w sercu  ograniczenie aktywności fizycznej  ACE-I, diuretyki,
(NYHA I III)  chorzy bezobjawowi w trakcie leczenia beta-adrenolityki,
glikozydy naparstnicy
 ograniczenie spożycia soli
D chorzy z zaawansowaną niewydolnością  częste hospitalizacje jak wyżej oraz:
D
serca i nasilonymi objawami z powodu niewydolności serca  urządzenia mechaniczne
utrzymującymi się pomimo leczenia  konieczność specjalistycznej opieki wspomagające pracę serca
farmakologicznego  konieczność przeszczepu  przeszczep
 konieczność stałego leczenia paranteralnego  ciągły wlew dożylny
i/lub urządzeń wspomagających krążenie z leków inotropowododatnich
 opieka w hospicjum
ACC  ang. American College of Cardiology; AHA  ang. American Heart Association; ACE-I  ang. angiotensin converting enzyme inhibitors  inhibitory konwertazy
angiotensyny; NYHA  ang. New York Heart Association.
Tabela 3. Wpływ inhibitorów konwertazy angiotensyny sto- wyniki pacjentów z cukrzycą i bez niej  SAVE (ang. Survival
T
a
b
e
l
a
3
.
sowanych w leczeniu niewydolności serca na redukcję śmier- And Ventricular Enlargement) oraz ATLAS (ang. Assessment
telności u chorych na cukrzycę
of Treatment with Lisinopril and Survival), podczas których
większą korzyść uzyskano, stosując duże dawki badanego
Badanie Badany ACE-I Liczba pacjentów
B
a
d
a
n
i
e
B
a
d
a
n
y
A
C
E
-
I
L
i
c
z
b
a
p
a
c
j
e
n
t
ó
w
ACE-I (tabela 3.). Należy również wspomnieć o korzystnym
(odsetek chorych
(
o
d
s
e
t
e
k
c
h
o
r
y
c
h
wpływie inhibitorów konwertazy angiotensyny u osób
na cukrzycę)
n
a
c
u
k
r
z
y
c
ę
)
z cukrzycą i o zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym,
większe korzyści u chorych na cukrzycę
w
i
ę
k
s
z
e
k
o
r
z
y
ś
c
i
u
c
h
o
r
y
c
h
n
a
c
u
k
r
z
y
c
ę
bez niewydolności serca, który stwierdzono w badaniu
MICRO-HOPE (ang. Microalbuminuria, Cardiovascular and Re-
SOLVD enalapryl 4228 (15%)
nal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation).
SMILE zofenopryl 1556 (19%)
W prawie pięcioletniej obserwacji leczenia ramiprylem uzy-
skano 20-procentową redukcję ryzyka rozwoju niewydolno-
TRACE trandolapryl 1749 (14%)
ści serca w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo.
GISSI-3 lizynopryl 18 131 (15%)
Alternatywną grupa leków dla ACE-I są antagoniści
receptora dla angiotensyny II. Mimo że ich skuteczność
porównywalne korzyści u chorych z cukrzycą oraz bez cukrzycy
p
o
r
ó
w
n
y
w
a
l
n
e
k
o
r
z
y
ś
c
i
u
c
h
o
r
y
c
h
z
c
u
k
r
z
y
c
ą
o
r
a
z
b
e
z
c
u
k
r
z
y
c
y
w leczeniu niewydolności serca u chorych na cukrzycę nie
SAVE kaptopryl 2231 (22%)
była badana w dużych próbach klinicznych, to porównywal-
ny wpływ tej grupy leków na redukcję ryzyka sercowo-na-
ATLAS lizynopryl 3164 (19%)
czyniowego został udowodniony wielokrotnie.
ACE-I  ang. angiotensin converting enzyme inhibitors  inhibitory konwertazy Kolejną grupą obecnie powszechnie stosowaną w lecze-
angiotensyny.
niu dysfunkcji skurczowej serca, ale do niedawna niezaleca-
ną u chorych na cukrzycę, są beta-adrenolityki. Wiadomo, iż
w takich badaniach, jak: SMILE (ang. Survival of Myocardial leki z tej grupy przywracają równowagę współczulno-przy-
Infarction Long-term Evaluation), TRACE (ang. Trandolapril współczulną, zamieniają substrat metabolizmu energetycz-
Cardiac Evaluation) czy GISSI-3 (wł. Gruppo Italiano per lo nego z wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) na glukozę oraz
Studio della Sopravvivenza nell Infarto miocardio 3). W dwóch poprzez zmniejszenie spoczynkowej czynności serca redu-
kolejnych próbach klinicznych obserwowano porównywalne kują zapotrzebowanie kardiomiocytów na tlen. W trzech
34
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Przewlekła niewydolność serca w cukrzycy
Tabela 4. Grupy leków zalecane w terapii niewydolności serca u chorych na cukrzycę według najnowszych zaleceń ESC
T
a
b
e
l
a
4
.
oraz EASD z 2007 r.
Grupa leków Zalecenie
G
r
u
p
a
l
e
k
ó
w
Z
a
l
e
c
e
n
i
e
I
r
z
u
t
u
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I)  leki I rzutu u chorych z objawową oraz bezobjawową niewydolnością serca
w
p
r
e
w
e
n
c
j
i
 do rozważenia w prewencji u wszystkich
antagoniści receptora dla angiotensyny  alternatywa dla ACE-I
I
r
z
u
t
u
beta-adrenolityki (metoprolol, bisoprolol, karwedilol)  leki I rzutu w niewydolności serca
leki moczopędne  leczenie objawowe
antagoniści aldosteronu  leczenie objawowe
ACE-I  ang. angiotensin converting enzyme inhibitors  inhibitory konwertazy angiotensyny;
ESC  ang. European Society of Cardiology  Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne;
EASD  ang. European Association for Study of Diabetes  Europejskie Towarzystwo Diabetologiczne.
badaniach klinicznych uwzględniono subpopulację pacjen- 6. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA i wsp. The epidemiology of heart
failure. Eur Heart J 1997; 18: 208 25.
tów z cukrzycą. Obserwowano porównywalne korzyści wśród
7. Boluyt MO, O Neill L, Meredith AL i wsp. Alterations in cardiac gene
chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz
expression during the transition from stable hypertrophy to heart
bez nich: MERIT-HF z metoprololem, CIBIS II z bisoprololem
failure. Marked upregulation of genes encoding extracellular matrix
oraz COPERNICUS i COMET z karwedilolem, wskazując na te
components. Circ Res 1994; 75: 23 32.
8. Bell DS. Heart failure. The frequent, forgotten and often fatal
beta-adrenolityki jako leki pierwszego wyboru u chorych
complication of diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2433 41.
na cukrzycę i przewlekłą niewydolność serca. Leki moczo-
9. Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodeling.
pędne, niezależnie od występowania zaburzeń gospodarki
Physiol Rev 1999; 79: 215 62.
węglowodanowej, mimo że nie udowodniono ich wpływu
10. Suskin N, McKelvie RS, Burns RJ i wsp. Glucose and insulin
na redukcję śmiertelności w przewlekłej niewydolności ser-
abnormalities relate to functional capacity in patients with congestive
ca, są niezbędne w leczeniu obostrzeń choroby i powinny być heart failure. Eur Heart J 2000; 21: 1368 75.
11. Swan JW, Walton C, Godsland I i wsp. Insulin resistance in chronic
tak oceniane również w wypadku chorych na cukrzycę. We-
heart failure. Eur Heart J 1994; 15: 1528 32.
dług najnowszych zaleceń ESC i EASD, antagoniści recepto-
12. Belardinelli R. Endothelial dysfunction in chronic heart failure: clinical
ra aldosteronu, m.in. spironolakton, są zarezerwowani, po-
implications and therapeutic options. Int J Cardiol 2001; 81: 1 8.
dobnie jak leki moczopędne, do leczenia objawowej niewy-
13. The Criteria Committee of the New York Heart Association:
dolności serca. [2, 4, 16 19] Nomenclature and Diagnosis. Wyd. 9. Little Brown, Boston 1994.
14. Hunt SA, Baker DW, Chin MH i wsp./American College of Cardiology/
American Heart Association. ACC/AHA Guidelines for the evaluation
Podsumowanie
and Management of Heart Failure in Adult: Executive Summary.
Terapia chorego na cukrzycę i przewlekłą niewydolność A Report of American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995
serca powinna uwzględniać kompleksowo wszystkie aspekty,
Guidelines for the evaluation and Management of Heart Failure).
począwszy od redukcji masy ciała i poprawy wyrównania
J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101 13.
metabolicznego, poprzez leczenie dyslipidemii i właściwą
15. Marantz PR, Tobin JN, Wassertheil-Smoller S i wsp. The relationship
kontrolę ciśnienia tętniczego, kończąc na właściwym, zgod-
between left ventricular systolic function and congestive heart failure
nym z najnowszymi zaleceniami, leczeniu niewydolności diagnosed by clinical criteria. Circulation 1988; 77: 607 12.
16. Ryden L, Standl E, Bartnik M i wsp. Guidelines on diabetes, pre-diabetes,
serca. Wydaje się, że grupą leków najlepiej przebadaną i ko-
and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and
rzystną w tej grupie pacjentów są inhibitory konwertazy
Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)
angiotensyny, w określonych przypadkach kojarzone
and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
z beta-adrenolitykami.
Eur Heart J 2007; 28: 88 136.
17. Shekelle PG, Rich MW, Morton SC i wsp. Efficacy of angiotensin-
-converting enzyme inhibitor and beta-blockers in the management
Piśmiennictwo
of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and
1. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 875 7.
diabetic status. A meta-analysis of major clinical trials. J Am Coll
2. Tatoń J, Czech A, Opolski G, Zembala M (red.). Cukrzycowe choroby
Cardiol 2003; 41: 1529 38.
serca. Via Medica, Gdańsk 2005: 461 2.
18. Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP i wsp. Effect of ACE inhibitor lisinopril
3. Stratton IM, Adler AI, Neil HA i wsp. Association of glycaemia with
on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction.
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
Circulation 1997; 96: 4239 45.
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405 12.
19. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes
4. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S i wsp. Diabetes mellitus, a predictor
in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and
of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction
MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Study Evaluation
(SOLVED) Trials and Registry. Am J Cardiol 1996; 77: 1017 20.
Study Investigators. Lancet 2000; 355: 253 9.
5. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive
heart failure: the Framingham study. Am J Cardiol 1974; 34: 29 34.
35
Kardiologia na co Dzień 1/2007