PRZEWLEKA
A
NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
lek. med. Paweł Kiciński
Definicja PNS
2
Przewlekła niewydolność serca to stan, w
którym w wyniku zaburzenia czynności serca
dochodzi do zmniejszenia pojemności
minutowej serca w stosunku do
zapotrzebowania metabolicznego tkanek,
bądz
właściwa pojemność minutowa jest
utrzymywana dzięki podwyższonemu
ciśnienia napełniania
Epidemiologia
3
w Europie i Ameryce Północnej PNS
występuje u 2-3% dorosłej populacji
chorobowość zwiększa się wraz z wiekiem
w populacji w wieku 70-80 lat PNS występuje
u 10-20%
J akie jest rokowanie w PNS?
4
l�
Roczna śmiertelność w grupie wszystkich
chorych z PNS wynosi ~10%
l�
Wśród pacjentów w IV klasie NYHA śmiertelność
roczna to ~50%
l�
Przeżycie 5-letnie wynosi ~40% u mężczyzn i
~60% u kobiet
l�
30-50% zgonów spowodowanych jest przez SCD
Podział niewydolności serca
5
Z dominującą dysfunkcją
skurczową rozkurczową
lewokomorową prawokomorową
Przewlekła niewydolność serca
6
Np.
Przewlekła niewydolność serca z dominującą
rozkurczową dysfunkcją lewokomorową w klasie II
wg NYHA
Przewlekła niewydolność serca z dominującą
skurczową dysfunkcją prawokomorową w klasie III
wg NYHA
Niewydolność krążenia CCS II (!)
Kryteria rozpoznawania PNS
7
typowe objawy obiektywne
podmiotowe i cechy
przedmiotowe skurczowej lub
niewydolności rozkurczowej
serca dysfunkcji
serca
Przyczyny PNS z dominującą
dysfunkcją skurczową
8
choroba niedokrwienna serca, najczęściej po
przebytym zawale serca
nadciśnienie tętnicze
wady zastawkowe
kardiomiopatie
Przyczyny PNS z dominującą
dysfunkcją rozkurczową
9
nadciśnienie tętnicze
choroba niedokrwienna serca
cukrzyca
kardiomiopatia przerostowa, restrykcyjna
zaciskające zapalenie osierdzia
10
Przyczyny PNS ze zwiększoną
pojemnością minutową
12
��
Ciąża
��
Ciężka niedokrwistość
��
Nadczynność tarczycy
��
Przetoki A-V
��
Zaawansowana marskość wątroby
w przypadku nakładania się choroby serca
Objawy niewydolności lewokomorowej
13
l�
podmiotowe
Ł�
Duszność spoczynkowa lub wysiłkowa
Ł�
Orthopnoe  występuje po 1-2 min po
położeniu się i ustępuje w kilka minut po
przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej
Ł�
Napadowa duszność nocna  pojawia się o
wiele dłużej po położeniu, budzi chorego ze snu
i ustępuje wolno (>30 min)
Ł�
Kaszel  może być suchy lub z odkrztuszaniem
różowo podbarwionej plwociny
Objawy niewydolności lewokomorowej
14
l�
przedmiotowe
Ł�
Trzeszczenia, zazwyczaj u podstawy płuc, ale
mogą sięgać szczytów
Ł�
Mogą występować furczenia (ew. świsty)
wynikające z obrzęku błony śluzowej oskrzeli
Objawy niewydolności prawokomorowej
15
l�
podmiotowe
Ł�
Obrzęki (stopy, okolice kostek a u chorych
leżących okolica lędz
wiowo-krzyżowa)
Ł�
Ból lub dyskomfort w jamie brzusznej
Ł�
Nykturia
Ł�
Nudności i wymioty, brak łaknienia, zaparcie
Objawy niewydolności
prawokomorowej
16
Objawy niewydolności prawokomorowej
17
l�
przedmiotowe
Ł�
Przesięki w jamach ciała (hydrothorax, ascites)
Ł�
Hepatomegalia (ew. cechy marskości w
wieloletniej PNS)
Ł�
Umiarkowana żółtaczka
Ł�
Nadmierne wypełnienie żył szyjnych
Ł�
Niedożywienie, wyniszczenie
Badania laboratoryjne
18
��
Zwiększone stężenia peptydów
natriuretycznych w osoczu
Rozpoznanie
NTproBNP [pg/ml] BNP [pg/ml]
niewydolności serca
mało prawdopodobne <400 <100
niepewne 400-2000 100-400
wysoce prawdopodobne >2000 >400
Badania laboratoryjne
19
��
Niedokrwistość lub poliglobulia
��
Hiponatremia (z rozcieńczenia)
��
Hipo- lub hiperkaliemia
��
Cechy niewydolności nerek
��
Niewielka hiperbilirubinemia i
hipertransaminazemia
20
Przewlekła
niewydolność serca
Przewlekła
Niedokrwistość
choroba nerek
Badania dodatkowe
21
l�
EKG  cechy choroby prawidłowej: choroby
wieńcowej, zaburzeń rytmu i przewodzenia,
przerostu i przeciążenia komór
l�
RTG klatki piersiowej  zwykle powiększenie
sylwetki serca (oprócz niewydolności
rozkurczowej), cechy zastoju w krążeniu
płucnym
l�
Koronarografia  gdy podejrzenie choroby
wieńcowej, po NZK, obecność arytmii
komorowych, oporność na leczenie, przed
operacją kardiochirurgiczną
Cor bovinum
22
Badania dodatkowe
23
Kardiografia Testy wysiłkowe:
impedancyjna 6MW, ergospirometria
(bioimpedancja
klatki piersiowej)
Badania dodatkowe
24
l�
TK lub MRI  w przypadku diagnostyki
różnicowej kardiomiopatii, chorób osierdzia,
guzów serca
l�
Biopsja endomiokardialna  podejrzenie
eozynofilowego lub olbrzymiokomórkowego
zapalenia mięśnia sercowego, choroby
spichrzeniowe: skrobiawica, sarkoidoza,
hemochromatoza, choroba Fabry'ego,
diagnostyka ostrego odrzucenia przeszczepu
Echokardiografia
25
l�
Ocena czynności skurczowej LK  odcinkowe
zaburzenia kurczliwości, głobalna funkcja
skurczowa, LVEF
l�
Ocena czynności rozkurczowej -
l�
Nieprawidłowości anatomiczne serca 
powiększenia jam serca, przerost komór,
wady zastawkowe
Klasyfikacja przewlekłej niewydolności
serca wg New York Heart Association
Klasa
Wydolność wysiłkowa
bez ograniczeń  zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje
I
większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca
niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej  bez
II
dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje
zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
znaczne ograniczenie aktywności fizycznej  bez
III
dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż
zwykła powoduje wystąpienie objawów
Każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości  objawy
IV
podmiotowe niewydolności serca występują nawet w
spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliowści
Klasyfikacja PNS
27
Leczenie PNS
28
Leczenie PNS
jest leczeniem skojarzonym
l�
Farmakoterapia
l�
Elektroterapia
l�
Leczenie inwazyjne
i chirurgiczne
l�
Rehabilitacja
l�
Transplantacja
Postępowanie niefarmakologiczne
29
��
Ograniczenie podaży sodu do 2-3 g/d, w razie objawów
retencji wody i sodu w ustroju
��
Ograniczenie podaży płynów do 1,5-2 l/d, konieczne
zwłaszcza przy istniejącej hiponatremii <
130 mM/l
��
Regularna kontrola masy ciała (ważenie co 1-2 dni)
��
Redukcja masy ciała u chorych otyłych, a u chorych
niedożywionych (BMI<
20-22kg/m2) poprawa
odżywienia
��
10-12 g/d K i <20-25
Ograniczenie spożywania alkoholu (<
g/d M), abstynencja w przypadku kardiomiopatii
alkoholowej
��
Leczenie nikotynizmu
Szczepienia ochronne
30
l�
Coroczne szczepienia przeciwko grypie
szczepionki z rozszczepionym wirionem:
Agrippal, Fluarix, Vaxigrip
szczepionki zawierające antygeny H, N:
Influvac
l�
Zwykle w sezonie jesiennym, przed szczytem
zachorowań
l�
Można stosować w II i III
trymestrze ciąży i czasie laktacji
Szczepienia ochronne
31
l�
Szczepienia przeciwko
Streptococcus pneumoniae
(jednorazowe?)
szczepionka polisacharydowa
Pneumo 23, Pneumovax 23
skoniugowane z białkiem
nośnikowym
Prevenar (7), Synflorix (10), Prevenar 13
Układ RAA
32
Inne objawy
33
Inhibitory konwertazy angiotensyny
34
WSKAZANIA
l�
40%, niezależnie od
u każdego chorego z EF<
występowania objawów podmiotowych i
przedmiotowych
l�
mają udowodnioną skuteczność w
zmniejszaniu śmiertelności, poprawie
wydolności czynnościowej i redukcji objawów
podmiotowych
l�
zmniejszają częstość hospitalizacji, redukują
ryzyko ponownego zawału
Działania niepożądane ACE-I
35
Hipotensja
Ostra niewydolność nerek
Hiperkaliemia
Kaszel
Obrzęk naczynioruchowy
Osutka lub reakcja anafilaktyczna
Neutropenia
Zaburzenia smaku
Inhibitory konwertazy angiotensyny
36
PRZECIWSKAZANIA
l�
Ciąża i laktacja
l�
Obustronne zwężenie obu tętnic nerkowych
lub tętnicy nerkowej jedynej nerki
l�
Objawowa hipotensja
l�
Obrzęk naczynioruchowy lub uporczywy
kaszel
l�
Reakcje anafilaktyczne po ACE-I w
wywiadzie
Inhibitory konwertazy angiotensyny
37
WZGL
DNE PRZECIWSKAZANIA można
stosować pod ścisłą kontrolą
l�
Hiperkaliemia >5.0 - 5.5 mM/l
l�
Kreatyninemia >2.5 mg/dl
l�
Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem
drogi odpływu, istotna stenoza aortalna
zmniejszenie obciążenia następczego grozi
hipotonią
Dawkowanie ACE-I w PNS
38
Dawka początkowa Dawka docelowa
enalapril 2 x 2.5 mg 2 x 10-20 mg
kaptopril 3 x 6.25 mg 3 x 50-100 mg
lizynopril 1 x 2.5 mg 1 x 20-35 mg
ramipril 1 x 2.5 mg 2 x 5 mg
Dawkowanie ARB w PNS
39
Dawka początkowa Dawka docelowa
kandesartan 1 x 4-8 mg 1 x 32 mg
walsartan 2 x 40 mg 2 x 160mg
Antagoniści aldosteronu
40
Spironolakton
Eplerenon
Wskazania
LVEF<35% i PNS w klasie NYHA III-IV i chory już
przyjmuje ACE-l lub ARB (ale nie oba) i �-bloker
Farmakologia kliniczna �-blokerów
41
Leki
Generacja
A propranolol, sotalol
I
X
B
A atenolol, metoprolol CR, betaksolol, bisoprolol
II
B X (celiprolol)
karwedilol
nebiwolol
Wskazania dla �-blokerów w PNS
42
wskazane u chorych z LVEF<
40% w II-IV
klasie NYHA,
wskazane w bezobjawowej dysfunkcji LV po
zawale
leczenie należy rozpoczynać u chorych w
stabilnym stanie klinicznym, bez hipotensji,
bez objawów obwodowej hipoperfuzji, bez
nasilonej retencji wody
Dawkowanie �-blokerów w PNS
43
Dawka początkowa Dawka docelowa
metoprolol CR 1 x 12.5 mg 1 x 200 g
bisoprolol 1 x 1.25 1 x 10 mg
karwedilol 2 x 3.125 mg 2 x 25 mg
nebiwolol 1 x 1.25 mg 1 x 10 mg
Diuretyki
44
l�
pętlowe
l�
tiazydowe
l�
oszczędzające
potas
Glikozydy naparstnicy
45
Digitalis lanata
Farmakoterapia
46
Leki antyarytmiczne
Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
Statyny?
Iwabradyna?
...
J akich leków unikać w PNS?
47
��
NLPZ
��
GKS
��
Leków antyarytmicznych i TLPD (ze względu
na działanie proarytmiczne)
��
ą-blokery  retencja wody
��
Metformina ?
��
tiazolidynediony
Farmakoterapia - podsumowanie
48
Lek Wskazanie
ACE-I 1. LVEF<40% niezależnie od objawów klinicznych
ARB 1. zamiast ACE-I w razie ich nietolerancji
2. objawy NYHA II-IV pomimo leczenia ACE-I + �B
AA Gdy jednocześnie:
1. LVEF<35% i NYHA III-IV
2. chory już przyjmuje ACE-I lub ARB (ale nie oba!) i �B
�B
Gdy jednocześnie:
1. LVEF<40%
2. NYHA II-IV albo bezobjawowa dysfunkcja LV po MI
3. chory już otrzymuje ACE-I i/lub ARB (lub AA)
Farmakoterapia - podsumowanie
49
Z danych z piśmiennictwa wynika, że
jedynie 20 60% osób
z PNS zażywa przepisane leki i stosuje sie do
innych zaleceń lekarskich.
Kardiologia Polska 2008; 66: 11 (supl. 4)
50
Elektroterapia
Elektroterapia - ICD
51
u�
Kwalifikuje się chorych, których spodziewany
czas przeżycia wynosi > 1 roku we względnie
dobrym stanie czynnościowym
u�
Wskazania:
u�
Przebyte VF lub objawowy VT (ale nie w
pierwszych 48 h zawału)
Prewencja wtórna SCD
u�
Dysfunkcja skurczowa LV (EF<
35%)
Prewencja pierwotna SCD
Elektroterapia - CRT
52
u�
Celem jest poprawa synchronii skurczu komór
i przedsionków poprzez jednoczesną
stymulację obu prawej i lewej komory
u�
Wprowadza się elektrody do prawej i lewej
komory oraz do prawego przedsionka
u�
Dzięki CRT uzyskać można poprawę LVEF,
zmniejszenie niedomykalności zastawek,
poprawę funkcji rozkurczowej
Kiedy CRT-P?
53
zachowany rytm zatokowy (jeśli występuje
utrwalone FA do rozważenia ablacja łącza A-V
LVEF<
35%
czas trwania QRS>
120 ms
poszerzenie jamy lewej komory
utrzymująca się PNS w III-IV klasie NYHA
pomimo optymalnej farmakoterapii
Elektroterapia - CRT-D
54
CRT-D układ resynchronicujący z opcją
kardiowersji-defibrylacji
Do rozważenia u chorych w klasie NYHA III-IV oraz
z poszerzonym QRS>120 ms i poszerzeniem jamy LK
CRT-P + ICD = CRT-D
Leczenie inwazyjne w PNS
55
rewaskularyzacja wieńcowa u chorych z
niedokrwienną etiologią PNS (PCI lub CABG)
transplantacja serca
czasowo stosowane urządzenia
wspomagające pracę LK (VAD, ECMO)
Kogo kwalifikować do HTx?
56
WSKAZANIA
krańcowa postać PNS w następstwie
kardiomiopatii rozstrzeniowej (45%), choroby
niedokrwiennej serca (38%), wad wrodzonych
(3%), zaawansowanych nabytych wad
zastawkowych (2%)
CO DECYDUJ E O KOLEJ NOŚCI?
IV klasa NYHA pomimo optymalnego leczenia
niestabilna choroba wieńcowa z LVEF<
20%
nawracające komorowe zaburzenia rytmu
Kogo kwalifikować do HTx?
57
PRZECIWWSKAZANIA
��
Wiek > 70 lat
��
Ciężkie nieodwracalne nadciśnienie płucne
��
Choroba nowotworowa
��
Nieodwracalna niewydolność nerek i wątroby
��
Poważne schorzenia OUN, choroby psychiczne,
uzależnienia
��
Ciężka niewydolność oddechowa
��
30)
Kacheksja lub otyłość (BMI>
Rehabilitacja
58
Terapia przewlekłej niewydolności serca
59
Terapia przewlekłej niewydolności serca
60
To nie jest koniec, to nawet nie jest początek końca,
to dopiero koniec początku.
Now this is not the end. It is not even the beginning
of the end. But it is, perhaps, the end of the
beginning.
 Winston Churchill
Zaostrzenie PNS
61
62
Dziękuję za cierpliwość
[e-mail]