" Dawki inhibitorów ACE powinny być zwiększane do dawek, które
okazały się skuteczne podczas dużych, kontrolowanych badań w HF
(poziom A); w doborze dawki nie należy kierować się jedynie zmniej-
szeniem objawów klinicznych (poziom C).
INHIBITORY ACE W LECZENIU CHORYCH Z BEZOBJAWOW

DYSFUNKCJ
LEWEJ KOMORY
Chorzy z udokumentowaną niewydolnością skurczową lewej komory bez
objawów klinicznych korzystają z długoterminowego leczenia inhibitorami
ACE. Zbieżne wyniki badań SOLVD, SAVE i TRACE wskazują, że
u bezobjawowych chorych z dysfunkcją lewej komory rzadziej dochodzi do
rozwoju objawowej HF i konieczności hospitalizacji z tego powodu (12,101)
(poziom wiarygodności A).
INHIBITORY ACE W OBJAWOWEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Wszyscy chorzy z objawową HF, wtórną do skurczowej dysfunkcji lewej
komory, powinni być leczeni inhibitorami ACE (poziom wiarygodności A).
W grupie chorych z umiarkowaną i ciężką HF oraz dysfunkcją skurczową
lewej komory, inhibitory ACE istotnie zmniejszają śmiertelność, przynoszą
poprawę w zakresie objawów i zmniejszają częstość hospitalizacji. W przy-
padkach bez retencji płynów inhibitory ACE należy stosować jako pierwsze.
U chorych z cechami retencji płynów należy je podawać razem z lekami
moczopędnymi (poziom wiarygodności B).
W jednej z ostatnich metaanaliz, dotyczącej 12 763 chorych z dysfunkcją
skurczową lewej komory i/lub z HF, w pięciu dużych, kontrolowanych
badaniach (w trzech z nich włączano chorych po świeżym zawale serca)
stwierdzono, że stosowanie inhibitorów ACE powoduje istotne zmniejszenie
śmiertelności, częstości hospitalizacji z powodu HF oraz ponownych zawałów;
było to niezależne od wieku, płci, faktu uprzedniego stosowania diuretyków,
aspiryny i beta-blokerów. Korzyść z leczenia była widoczna niezależnie od
wyjściowego stopnia upośledzenia funkcji lewej komory serca (102).
Korzyść z leczenia inhibitorami ACE jest największa w grupie chorych
z najcięższą HF. Zahamowanie ACE znacząco zwiększa przeżycie chorych
z objawami HF w ostrej fazie zawału, nawet jeśli objawy te są przemijające
(103). Oprócz wpływu na śmiertelność, leczenie inhibitorami ACE poprawia
stan czynnościowy chorych z HF, przy czym poprawa w zakresie wydol-
ności wysiłkowej jest niewielka. Wiadomo też, że chociaż inhibitory ACE
40
mogą zapobiegać pogorszeniu funkcji lewej komory i hamować postęp jej
rozstrzeni, to jednak nie zawsze ich stosowanie prowadzi do zmniejszenia
wielkości serca (104,105). Korzystny wpływ inhibitorów ACE na czynność
serca zanika po ich odstawieniu (104,106).
Zmniejszenie śmiertelności i chorobowości w obserwacji odległej wyma-
ga zwiększenia dawek inhibitorów ACE do takich, które były dawkami
docelowymi w dużych badaniach kontrolowanych (jeśli tylko są dobrze
tolerowane). Dawek leków z tej grupy nie należy dobierać wyłącznie
w oparciu o uzyskaną poprawę w zakresie objawów klinicznych.
Istotne działania niepożądane, związane ze stosowaniem inhibitorów
ACE to: hipotonia, zasłabnięcia, niewydolność nerek, hiperkaliemia i obrzęk
naczynioruchowy. Kaszel może być częstym objawem HF lub chorób
współistniejących, np. chorób układu oddechowego, jednakże trzeba pamię-
tać, że suchy kaszel może być działaniem niepożądanym inhibitorów ACE.
Nasilony kaszel może być powodem przerwania leczenia inhibitorami ACE.
Część chorych może tolerować ponowne rozpoczęcie leczenia po przerwie
w podawaniu leku. Alternatywę dla inhibitorów ACE stanowi w tej sytuacji
podawanie antagonistów receptora angiotensyny lub  jeśli leki te są
przeciwwskazane  dużych dawek nitratów i hydralazyny. Wyniki badań
obserwacyjnych przemawiają przeciwko stosowaniu niesterydowych leków
przeciwzapalnych w celu zmniejszenia kaszlu, gdyż może to prowadzić do
nasilenia HF. Zmniejszenie kaszlu związanego z leczeniem inhibitorami
ACE można uzyskać, stosując kromoglikan sodowy lub inhibitory syntazy
tromboksanu (107).
U chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, zmiany ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego i zwiększenie stężenia kreatyniny są zwykle
niewielkie. Umiarkowana niewydolność nerek i względnie niskie wartości
ciśnienia tętniczego (stężenie kreatyniny do 250 �mol/l i ciśnienie skur-
czowe wynoszące 90 mmHg) nie stanowią przeciwwskazania do leczenia
inhibitorami ACE. U chorych z ciężką HF, stężenie kreatyniny w surowicy
może zwiększyć się o 10-15% niezależnie od stężenia wyjściowego (108).
U większości tych chorych stężenie kreatyniny utrzymuje się na stabilnym
poziomie lub nawet zmniejsza się (w stosunku do wartości wyjściowych)
podczas dalszego leczenia. Należy podkreślić, że w grupie chorych, u któ-
rych stwierdza się zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, śmiertelność
jest większa, i że chorzy ci odnoszą szczególne korzyści z leczenia
41
Tabela 11
Dawki inhibitorów ACE, które były skuteczne w dużych, kontrolowanych
badaniach przeprowadzonych u chorych z niewydolnością serca lub dysfun-
kcją lewej komory
Badania dotyczące śmiertelności
Lek Docelowa dawka Średnia dawka dobowa
Badania przeprowadzone u chorych
z przewlekła� niewydolnościa� serca
Consensus Trial Study Group, 1978 (192) Enalapril 20 mg 2x/dobę 18,4 mg
Cohn i wsp. (V-HeFT II, 1991) (142) Enalapril 10 mg 2x/dobę 15,0 mg
SOLVD Investigators, 1991 (193) Enalapril 10 mg 2x/dobę 16,6 mg
ATLAS (109) Lisinopril Największa dawka: 32,5-35 mg dziennie
Najmniejsza dawka: 2,5-5 mg dziennie
Badania przeprowadzone u chorych
z pozawałową dysfunkcją lewej
komory, z lub bez niewydolnósci serca
Pfeffer i wsp. (SAVE, 1992) (194) Captopril 50 mg 3x/dobę (brak danych)
AIRE (103) Ramipril 5 mg 2x/dobę (brak danych)
TRACE (101) Trandolapril 4 mg dziennie (brak danych)
inhibitorami ACE. Ryzyko hipotonii i pogorszenia funkcji nerek jest
większe u chorych z ciężką HF, u leczonych dużymi dawkami diuretyków,
u osób starszych oraz u chorych z dysfunkcją nerek lub hiponatremią.
Zmiany stężenia potasu są zwykle niewielkie (w granicach 0,2 mmol/l).
Niewielka hiperkaliemia nie stanowi przeciwwskazania do stosowania
42
inhibitorów ACE, jednak stosowanie leków z tej grupy jest już przeciw-
wskazane gdy stężenie potasu wynosi >5,5 mmol/l. U chorych przy-
jmujących diuretyk oszczędzający potas w celu skorygowania stężenia
potasu w surowicy, lek ten należy odstawić przed rozpoczęciem leczenia
inhibitorami ACE.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do rozpoczynania terapii inhibitora-
mi ACE jest obustronne zwężenie tętnic nerkowych oraz obrzęk naczynioru-
chowy, który wystąpił przy wcześniejszej próbie stosowania leków z tej
grupy.
Skuteczność inhibitorów ACE w leczeniu HF udokumentowano, stosując
dawki docelowe, które na ogół były większe niż stosowane w codziennej
praktyce klinicznej. W badaniu ATLAS stwierdzono, że chorobowość
(wyrażona liczbą hospitalizacji z powodu HF) była mniejsza u chorych
przyjmujących większe dawki leku (109). W tabeli 11 podano docelowe
dawki podtrzymujące inhibitorów ACE, które były skuteczne w różnych
badaniach klinicznych.
Tabela 12
Zakres zalecanych dawek inhibitorów ACE*
Lek Dawka wstępna Dawka podtrzymująca
Benazepril 2,5 mg 5-10 mg 2x/dobę
Captopril 6,25 mg 3x/dobę 25-50 mg 3x/dobę
Enalapril 2,5 mg dziennie 10 mg 2x/dobę
Lisinopril 2.5 mg dziennie 5-20 mg dziennie
Chinapril 2,5-5 mg dziennie 5-10 mg dziennie
Perindopril 2 mg dziennie 4 mg dziennie
Ramipril 1,25-2,5 mg dziennie 2,5-5 mg 2x/dobę
Cilazapril 0,5 mg dziennie 1-2,5 mg dziennie
Fosinopril 10 mg dziennie 20 mg dziennie
Trandolapril 1 mg dziennie 4 mg dziennie
* zalecenia producenta lub instytucji rejestrującej lek
43
Tabela 13
Zalecane zasady postępowania przy rozpoczynaniu leczenia inhibitorami ACE
1. Ocenić potrzebę stosowania oraz dawki diuretyków i wazodilatatorów.
2. Unikać nadmiernej diurezy przed rozpoczęciem leczenia. Zmniejszyć dawkę
diuretyków lub je odstawić na czas jednej doby.
3. U części chorych uzasadnione może być rozpoczynanie podawania leku
w godzinach wieczornych, po położeniu się do łóżka; takie postępowanie
może zmniejszyć potencjalny niekorzystny wpływ leczenia na ciśnienie
tętnicze, jednakże brak jest dowodów skuteczności takiego podejścia
u chorych z niewydolnością serca (poziom C).
W wypadku rozpoczynania leczenia rano, zaleca się obserwację chorego
i kontrolę ciśnienia w czasie pierwszych kilku godzin.
4. Zaczynać terapię od małych dawek leku (tabela 12) i stopniowo zwiększać
dawki podtrzymujące do takich, które okazały się skuteczne w dużych
badaniach klinicznych (tabela 11).
5. W wypadku istotnego pogorszenia czynności nerek  przerwać leczenie.
6. Unikać stosowania diuretyków oszczędzających potas w czasie rozpoczynania
leczenia.
7. Unikać stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
8. Kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie elektrolitów
1-2 tygodnie po każdej zmianie dawki, po 3 miesiącach od rozpoczęcia
leczenia, a następnie regularnie co pół roku.
Do specjalisty należy kierować chorych, u których:
1. Przyczyna niewydolności serca jest nieznana
2. Ciśnienie skurczowe wynosi <100 mmHg
3. Stężenie kreatyniny w surowicy wynosi >150 �mol/l
4. Stężenie sodu wynosi <135 mmol/l
5. Stwierdza się ciężką postać niewydolności serca
6. Pierwotną przyczyną niewydolności serca jest wada zastawkowa
Zalecane dawki wstępne oraz podtrzymujące inhibitorów ACE, które
zostały zatwierdzone w leczeniu HF w Europie przedstawiono w tabeli 12.
Leczenie należy zawsze rozpoczynać od małej dawki leku, następnie należy ją
stopniowo zwiększać aż do dawki docelowej. W tabeli 13 przedstawiono
postępowanie zalecane w wypadku rozpoczynania terapii inhibitorami ACE.
44
ROZPOCZYNANIE LECZENIA INHIBITORAMI ACE (TABELA 13)
Do czasu zakończenia kolejnych badań klinicznych, obowiązuje stop-
niowe zwiększanie dawki wybranego inhibitora ACE do maksymalnej
dawki docelowej, stosowanej w badaniach klinicznych. Przed rozpoczęciem
leczenia należy szczegółowo zapoznać się z lokalnymi uregulowaniami
dotyczącymi stosowania konkretnego preparatu.
Kontrolę czynności nerek zaleca się: (1) przed rozpoczęciem leczenia,
1-2 tygodni po każdym zwiększeniu dawki, po 3 miesiącach i następnie
regularnie co 6 miesięcy; (2) w wypadku zmiany leczenia, która może mieć
wpływ na czynność nerek; (3) u chorych ze stwierdzaną wcześniej lub
obecnie dysfunkcją nerek lub zaburzeniami elektrolitowymi kontrole powin-
ny być częstsze.
Szczególną uwagę należy poświęcić chorym z niskim ciśnieniem skur-
czowym lub stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 250 �mol/l. U cho-
rych z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mmHg leczenie należy rozpo-
czynać pod nadzorem specjalistycznym. Niskie wartości ciśnienia skur-
czowego (<90 mmHg) w czasie leczenia inhibitorami ACE są dopuszczalne
wówczas, gdy nie powodują występowania objawów klinicznych.
Leki moczopędne
DIURETYKI P
TLOWE, TIAZYDY I METOLAZON
" Diuretyki są podstawowymi lekami w objawowym leczeniu HF przebie-
gającej z retencją płynów objawiającą się zastojem w krążeniu płucnym
lub obrzękami obwodowymi (poziom wiarygodności A), jednakże nie ma
wyników kontrolowanych, randomizowanych badań klinicznych oceniają-
cych wpływ takiego leczenia na przeżywalność chorych. Stosowanie
diuretyków szybko prowadzi do zmniejszenia duszności i poprawy tole-
rancji wysiłku (poziom wiarygodności B) (110,111).
" Jeśli to możliwe, diuretyki należy zawsze stosować łącznie z inhibitorami
ACE (poziom wiarygodności C).
Szczegółowe zalecenia dotyczące terapii lekami moczopędnymi oraz
główne działania niepożądane zebrano w tabelach 14 i 15.
Diuretyki pętlowe, tiazydy i metolazon stosuje się w U
ożnych stadiach
HF. W łagodnej HF można stosować diuretyki tiazydowe, natomiast
w przypadkach jej zaostrzenia zwykle konieczne staje się podawanie
diuretyków pętlowych. Wszystkie diuretyki pętlowe, stosowane w równo-
45
Tabela 14
Leki moczopędne
Rozpoczynanie leczenia diuretykami
" Diuretyki pętlowe lub tiazydowe.
Stosowane zawsze w połączeniu z inhibitorami ACE.
" Jeśli GFR <30 ml/min, nie należy stosować tiazydów; wyjątkiem są przypadki
synergistycznej terapii skojarzonej z diuretykami pętlowymi.
Niezadowalająca odpowiedz
na leczenie:
1. zwiększenie dawki diuretyku
2. połączenie tiazydu i diuretyku pętlowego
3. w utrzymującej się retencji płynów: podawanie diuretyku pętlowego
dwa razy dziennie
4. w ciężkiej niewydolności serca: dołączenie metolazonu i częste oznaczenia
stężenia kreatyniny i jonogramu
Diuretyki oszczędzające potas: triamteren, amilorid, spironolakton
" Można stosować wyłącznie w przypadkach hipokaliemii utrzymującej się
po rozpoczęciu terapii inhibitorami ACE i diuretykami.
" W pierwszym tygodniu leczenia należy stosować małe dawki, kontrolując
stężenia potasu i kreatyniny po 5-7 dniach, następnie dawkę można zwiększać
(kontrola stężenia potasu co 5-7 dni do całkowitej stabilizacji).
GFR (glomerular filtration rate) = wskaz
nik przesączania kłębkowego;
ACE (angiotensin converting-enzyme) = enzym konwertujący angiotensynę
ważnych dawkach, powodują porównywalne zwiększenie diurezy. Chorzy
z ciężką HF wymagają często zwiększania dawek tych leków, co może
wynikać z pogorszenia funkcji nerek lub zmniejszenia wchłaniania furose-
midu w przewodzie pokarmowym. Podawanie dożylne, szczególnie w for-
mie ciągłych wlewów, jest często skuteczną metodą przełamania oporności
na diuretyk (112).
Diuretyki pętlowe są mniej skuteczne, jeśli przesączanie kłębkowe
zmniejsza się <30 ml/min, co jest częstym zjawiskiem u starszych chorych
z HF. W ciężkich postaciach choroby tiazydy działają synergistycznie
z diuretykami pętlowymi i leki te mogą być stosowane łącznie (113).
Prawdopodobne jest, że skojarzone stosowanie diuretyków jest postępowa-
niem korzystniejszym niż zwiększanie dawki diuretyku pętlowego, ze
względu na większą skuteczność i mniejszą liczbę działań niepożądanych.
46
Tabela 15
Diuretyki (stosowane doustnie): dawkowanie i działania niepożądane
Dawka wstępna Największa Główne działania niepożądane
(mg) zalecana dawka
dobowa (mg)
Diuretyki pętlowe
Furosemid 20-40 250-500 Hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia
Bumetanid 0,5-1,0 5-10 Hiperurykemia, nietolerancja glukozy
Torasemid 5-10 100-200 Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Tiazydy
Hydrochlorotiazyd 25 50-75 Hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia
Metolazon 2,5 10 Hiperurykemia, nietolerancja glukozy
Indapamid 2,5 2,5 Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Oszczędzające potas +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI
Amylorid 2,5 5 20 40 Hiperkaliemia, wysypka skórna
Triamteren 25 50 100 200 Hiperkaliemia
Spironolakton 25 50 50 100-200 Hiperkaliemia, ginekomastia
Metolazon jest diuretykiem o silnym działaniu, wykorzystywanym często
jako lek ostatniego wyboru, który dołącza się do diuretyków pętlowych; lek
ten nie jest dostępny we wszystkich krajach europejskich.
47
Diuretyki oszczędzajace potas
�
" Diuretyki oszczędzające potas można stosować jedynie w przypadkach
hipokaliemii, utrzymującej się pomimo zahamowania ACE oraz w cięż-
kiej HF, pomimo stosowania inhibitorów ACE w połączeniu z małymi
dawkami spironolaktonu (poziom wiarygodności C).
" Stosowanie suplementacji potasu jest w takiej sytuacji mniej skuteczne
(poziom wiarygodności B).
Większość chorych z HF leczonych diuretykami otrzymuje również
inhibitory ACE.
Do niedawna połączenie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów
ACE uważano za potencjalnie niebezpieczne. Wyniki jednego, małego,
kontrolowanego badania sugerowały, że stosowanie spironolaktonu w daw-
kach wywołujących diurezę i natriurezę (np. 50-100 mg) u chorych, którzy
nie odpowiadali na leczenie diuretykami pętlowymi i inhibitorami ACE,
może pozwolić na osiągnięcie szybkiego zmniejszenia masy ciała bez
ryzyka hiperkaliemii (114). Obecnie jednak stosowanie diuretyków oszczę-
dzających potas, takich jak triamteren, amilorid czy względnie dużych
dawek spironolaktonu można rozważać jedynie w przypadkach hipokalie-
mii, utrzymującej się pomimo stosowania inhibitorów ACE oraz w ciężkiej
HF, utrzymującej się pomimo stosowania inhibitorów ACE w połączeniu
z małymi dawkami spironolaktonu (poziom wiarygodności C). Podobne
zastrzeżenia odnoszą się również do przypadków stosowania inhibitorów
receptora angiotensyny z powodu nietolerancji inhibitorów ACE. Doustne
uzupełnianie potasu jest mniej skuteczną metodą utrzymywania prawid-
łowego stężenia tego jonu w organizmie podczas stosowania leków moczo-
pędnych (115). W czasie leczenia diuretykami oszczędzającymi potas należy
monitorować stężenie potasu i kreatyniny w surowicy. Z praktycznego
punktu widzenia, wystarczy wykonywać te oznaczenia co 5-7 dni, od
momentu rozpoczęcia terapii do czasu ustabilizowania się wspomnianych
stężeń. W dalszej kolejności kontrolne oznaczenia można wykonywać co
3-6 miesięcy.
Antagoniści receptora beta-adrenergicznego
" Podawanie beta-blokerów zalecane jest u wszystkich chorych z łagodną,
umiarkowaną i ciężką HF, wynikającą z kardiomiopatii zarówno niedo-
krwiennej, jak i nieniedokrwiennej, przy obniżonej frakcji wyrzutowej
48
lewej komory; zalecenie to obejmuje chorych w II-IV klasie NYHA,
pozostających na standardowym leczeniu (w tym diuretykami i inhibitora-
mi ACE) jeśli tylko nie ma przeciwwskazań (poziom wiarygodności A).
" W grupie chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory, będącą następs-
twem świeżego zawału, z objawową HF lub bez, zaleca się długotrwałe
stosowanie beta-blokerów wraz z inhibitorami ACE w celu zmniejszenia
śmiertelności (poziom wiarygodności B).
Pierwsze z wymienionych zaleceń oparte jest na wynikach badań klinicz-
nych, do których włączono ponad 15 000 chorych (116-127); drugie zaś,
na opublikowanych niedawno wynikach badania CAPRICORN, w którym
stosowano karwedilol (195). W wielu dużych, randomizowanych i kontro-
lowanych placebo badaniach, dotyczących wskaz
nika śmiertelności, w
których stosowano karwedilol (121,124,196), bisoprolol (125) i metoprolol
(126,127) wykazano, że podawanie tych leków pozwala na zmniejszenie
śmiertelności ogólnej, śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczynio-
wych, liczby nagłych zgonów i zgonów z powodu postępu HF u chorych
w klasie czynnościowej II-IV NYHA. W badaniach tych leczenie beta-
blokerami prowadziło również do zmniejszenia częstości hospitalizacji
(wszystkich, związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi i związanych
z HF), do poprawy w zakresie klasy czynnościowej i zwalniało postęp HF,
w porównaniu z placebo. Te korzystne działania widoczne były we wszyst-
kich podgrupach chorych, niezależnie od wieku, płci, klasy czynnościowej,
frakcji wyrzutowej i etiologii: niedokrwiennej bądz
innej (poziom wiarygod-
ności A).
Chociaż zmniejszenie śmiertelności i liczby hospitalizacji wykazano
w wielu badaniach z różnymi beta-blokerami stosowanymi w przewlekłej
HF, to jednak nie można przyjąć, że jest to efekt klasy. W jednym z dużych
badań, w którym stosowano bucindolol (BEST) (128), nie wykazano
korzystnego wpływu leczenia na śmiertelność. Zgodnie z powyższym,
obecnie można zalecać stosowanie jedynie: bisoprololu, karwedilolu i meto-
prololu. Bezpośrednie porównanie różnych beta-blokerów jest przedmiotem
toczącego się obecnie badania COMET (metoprolol vs karwedilol).
W mniejszych, kontrolowanych badaniach stwierdzono, że beta-blokada
poprawia funkcję lewej komory (120,129,130), chociaż tolerancja wysiłku
zwykle nie ulega poprawie.
49