2009-05-11

1

OSTRA I PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Przyczyny, objawy kliniczne, współczesne metody leczenia

V rok studiów Wydziału Wojskowo-Lekarskiego

Dr n.med.Marzenna Wosik-Erenbek

Ostra niewydolność nerek

.ONN


nagłe upośledzenie czynności nerek , przede
wszystkim przesączania kłębuszkowego,

ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi

o > 25-50% wartości wyjściowej lub

o 0,5mg/dl, któremu może towarzyszyć
zmniejszenie objętości wydalanego moczu

Ostra niewydolność nerek

.ONN przednerkowa
.ONN nerkowa(miąższowa)
.ONN zanerkowa


Ostra niewydolność nerek

.ONN przednerkowa
.Upośledzenie perfuzji nerek, najczęściej z
powodu zmniejszenia efektywnej objętości
krwi krążącej lub rzutu serca, bądź spadku
ciśnienia tętniczego
.Zmniejszenie rzutu nawet o 15-20% może
spowodować spadek przepływu nawet o
50%, z powodu skurczu naczyń
wewnątrznerkowych
.Cewki nerkowe są nieuszkodzone i reagują
zwiększonym wchłanianiem sodu i wody


Ostra niewydolność nerek

.ONN
.Objętość moczu jest mała, gęstość zwiększona,
.Stężenie kreatyniny imocznika są duże, sodu
małe
.przyczyny : odwodnienie, spadek RR (np. wstrząs)


Ostra niewydolność nerek

.ONN
.Do rozpoznania skąpomoczu upoważnia
diureza < 180ml/1 m2 pow.ciała na dobę



2009-05-11

2

Ostra niewydolność nerek

ONN przednerkowa przyczyny

1/ Hipowolemia ( biegunka i wymioty)

forsowna diureza, niedostateczna podaż, udar cieplny, utrata krwi, utrata osocza(
oparzenia)

2/ zmniejszenie efektywnej objętości płynu wewnątrznaczyniowego ( zespół nerczycowy,
marskość wątroby)

3/ przedłużające się obniżenie RR

wstrząs septyczny, długotrwająca hipowolemia, wstrząs anafilaktyczny

4/ niewydolność krążenia z zespołem małej objętości minutowej serca (choroby

m.sercowego, zaburzenia rytmu serca, masywna zatorowość płucna, wentylacja
mechaniczna z dodatnim ciśnieniem)

5/ zaburzenia napięcia nn. nerkowych (zwiększenie oporu naczyniowego po dużych
zabiegach operacyjnych, w zespole wątrobowa -nerkowym), znieczulenie ogólne,

leki hipotensyjne, sepsa, wybiórczy skurcz nn. nerkowych

Hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji (inhib. cyklooksygenazy-
niesteroidowe leki p.zapalne, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści
receptora angiotensynowego)

6/ niedrożność naczyń nerkowych (jednostronna lub obustronna) tętnicy lub żyły

Ostra niewydolność nerek
.ONN
przednerkowa postępowanie
.Najważniejsza ocena stanu nawodnienia i
odpowiedź na dożylnąpodaż płynów
.Leczenie przyczynowe


Ostra niewydolność nerek

.ONN
nerkowa
(miąższowa)
przyczyny


.Choroby kłębuszków nerkowych ( KZN, zespół
hem-mocznicowy, DIC, toczeń rumieniowaty
układowy, układowe zapalenie naczyń, choroba
Schonleina-Henocha
.Ostre uszkodzenie cewek nerkowych
(przedłużającasię przednerkowa ONN, toksyny
nerkowe np. środki kontrastujące,
aminoglikozydzy, chemioterapia, glikol, metanol,
niesteroidowe leki p/zapalne, toksyny endogenne
np.mioglobina, hemoglobina, białko w szpiczaku
plazmocytowym
.cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
(alergiczne polekowe, zakażenia bakteryjne,
wirusowe, grzybicze, nacieki komórek
nowotworowych, ziarniniakowe, idiopatyczne)
.Rzadkie przyczyny-stosowanie ziół chińskich, ostra
martwica kory nerki, usunięcie jedynej czynnej
nerki


Ostra niewydolność nerek
.ONN
zanerkowa


Bezmocz
mechaniczny

.Niedrożność moczowodów obu
nerek lub jednej czynnej
.Niedrożność cewki moczowej
(zastawka cewki, ciało obce)


Ostra niewydolność nerek

.ONN zanerkowa
.Objawy sugerujące
obecność przeszkody


.Całkowity nagły bezmocz,
któremu mogą towarzyszyć
objawy kolki nerkowej lub
znaczny niepokójniemowlęcia
.Bezmocz przepuszczający
.Powiększenie się nerek i ich
bolesność lub przepełnienie
pęcherz moczowego
.Stosunkowo dobry stan
dziecka
.Duże stężenie mocznika w
stosunku do stężenia
kreatyniny


Ostra niewydolność nerek
.Przednerkowa
.Odwodnienie
.Mocz >100ml/m2/d
.Gęstość moczu > 1,015
.Osmolalność moczu >500 mmol/kg H2O
.Wydzielanie Na <1%
.Stężenie w moczu Na <30 mmol/l,
mocznika w moczu>200 mmol/l
.Mocznik/kreatyniny w surowicy >20
.Stężenie U/P (moczu/surowicy)


kreatyniny >40

Mocznika > 20

.Odpowiedź nanawodnienie +


furosemid +

mannitol ++

.Nerkowa niezapalna
.Często przewodnienie
.Mocz < 100ml/m2/d
.Gęstość moczu 1,009-1,012
.Osmolalnośćmoczu<350mmol/kgH2O
.Wydzielanie Na >1%
.Stężenie w moczu Na >40 mmol/l,
mocznika w moczu<180 mmol/l
.Mocznik/kreatyniny w surowicy <20
.Stężenie U/P ( moczu/surowicy)


kreatyniny <20

mocznika <20

.Odpowiedź na nawodnie nie



furosemid +/-

mannitol



2009-05-11

3

Ostra niewydolność nerek
.Leczenie


Przyczynowe

.(możliwe w przednerkowej i
zanerkowej onn oraz niektórych
nerkowych jak ostre śródmiąższowe
zap. nerek, zakrzepica żył
nerkowych, złośliwa faza ndc)
.dopamina, furosemid, mannitol
.Leczenie p/bakteryjne
.Aktywatory plazminogenu wzakrzepicy
.plazmafereza


Ostra niewydolność nerek
.Leczenie
objawowe


.zapobieganie-przewodnieniu,
hiperkaliemii, przełomom
nadciśnieniowym, kwasicy, retencji
substancji azotowych
.Dieta ubogosodowa,
ubogopotasowa,
.Leczenie zakażeń, nadciśnienia,
niewydolności krążenia
.Wyrównanie hipokalcemii
.Leczenie nerkozastępcze


Ostra niewydolność nerek

.Postępowanie
diagnostyczne


Ustalenie przyczyny

ostra przednerkowa, niezapalna
niewydolność nerek, gwałtownie
postępujące kłębuszkowe
zapalenienerek, zakrzepica żył
nerkowych, zespół hemolityczno-
mocznicowy,

Stan kliniczny dziecka, rozwój dziecka,
oddawanie moczu

Kreatynina w onn niższa niż w pnn

Ostra niewydolność nerek
.objawy


.Osłabienie
.Utrata łaknienia
.Nudności i wymioty
.Zmniejszenie ilości moczu
.Jego objętość zależy głównie od
objętości wchłanianego przesączu
.Objawy związane z przyczyną onn


Ostra niewydolność nerek
.Objawy laboratoryjne


.Gęstość moczu
.Białkomocz w KZN
.Osad moczu


wałeczki ziarniste w nerkowej onn

wałeczki erytrocytarne w KZN

eozynofilia w moczu i krwi-ostre cewkowo-
śródmiąższowe ZN, najczęściej polekowe

Leukocyturia-OOZN

Świeże erytrocyty i leukocyty w zanerkowej ONN

�st. Na < 20mmol/l wprzednerkowej
.st. Na > 40mmol/l w nerkowej
.Morfologia(niedokrwistość PNN, małopłytkowość z. hem-
mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa,DIC)
.Hiperpotasemia
.Na duże stęż. wodwodnieniu,małe w przewodnieniu
.Hipokalcemia w zespole zmiażdżenia, hiperkalcemia w
nowotworach
.EKG zaburzenia elektrolitowe
.USG nerek
.Biopsja nerek ( rzadko)


Ostra niewydolność nerek

.Leczenie


.Przyczynowe jest
możliwe w
przednerkowej i
zanerekowej
.Czasami w nerkowej



2009-05-114Ostra niewydolność nerek
.Przebieg


4 okresy

1.Od zadziałania czynnika szkodliwego do
uszkodzenia nerek
2.Skąpomocz (bezmocz) (nie wszyscy),
Kreatyninemia
3.Wielomocz
4.Zdrowienia, czyli powrotu czynności
nerek


Przewlekła niewydolność nerek
.PNN


Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie
postępującego i nieodwracalnego upośledzenia
czynności nerek , głównieprzesączania
kłębuszkowego.

Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest
GFR <90ml/min/1,73 m2

Przewlekła choroba nerek
PChN

.Jest to stan, w którym spełnione jest jedno z
kryteriów:


uszkodzenie nerek >/= 3 miesięcy

.(strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości
nerek z prawidłowym lub obniżonym GFR )
.nieprawidłowości morfologiczne lub markery
uszkodzenia nerek




Przewlekła niewydolność nerek
.Stan będący następstwem różnych
wrodzonych i nabytych nefropatii
.Postępująca utrata nefronów


Przewlekła niewydolność nerek
.Objawy kliniczne


.Nykturia, wielomocz,
zaburzenie wydalania wody
.Zmniejszenie przesączania
kłębuszkowego
.Mocznik i kreatynina
.Kwasica (jon wodorowy)
.Retencja potasu w
schyłkowym okresie
niewydolności


Przewlekła niewydolność nerek
.Powikłania


.Osteodystrofia mocznicowa (bóle
kości i stawów, osłabienie siły
mięśniowej, świąd skóry, deformacje
kostne, zmiany zapalne
okołostawowe, pękanie ścięgien,
ogniska martwicy)
.Zahamowanie wzrastania
.Niedokrwistość
.Nadciśnienie
.Objawy ze strony układu
pokarmowego i nerwowego
.Zaburzenia przemiany
węglowodanowo -tłuszczowej



2009-05-115
Przewlekła niewydolność nerek

.Powikłania
.Osteodystrofia
nerkowa




.Podobne objawy do krzywicy(u dzieci)
.Hiperfosfatemia
.Hipokalcemia
.Oporność kośćca na działanie
parathormonu
.Zmniejszone wytwarzanie metabolitu
vit D3
.Zaburzenia syntezy i mineralizacji
kolagenu
.Rtg ( wypadkowa osteoporozy,
osteopenii, krzywicy, osteititis fibrosa
rzadko osteosklerozy)


Przewlekła niewydolność nerek

.Powikłania
.Karłowatość




o podłożu
metabolicznym

.Wzrost dzieci 3-10 percentyl
.Przyczynami
.kwasica,
.niedostateczne pokrycie energetyczne
.brak łaknienia,
.toksyny mocznicowe
.oporność na insulinę
.deficyt somatomedyny
.niedokrwistość,
.częste zakażenia




Przewlekła niewydolność nerek
.Niedokrwistość


normocytowa

.Stały objaw pnn
.Zdolność do wiązania żelaza
zmniejszona
.Niedobór erytropoetyny
.Skrócenie czasu przeżycia
krwinek
.Skłonność do krwawień


Przewlekła niewydolność nerek
.Leczenie
pnn


.Zachowawcze
.Dieta (pokrycie energetyczne, mniej
fosforu, utrzymanie mocznika < 100
mg%, ograniczenie białka, często
forsowna diureza)
.Diureza utrzymująca homeostazę
ustroju (30-dwie ostatnie cyfry gęstości
x 100)
.Suplementacja vit B


Przewlekła niewydolność nerek
.Zmiany w
układzie
krążenia


.Nadciśnienie tętnicze
.Retencja sodu i wody
.Niewydolność krążenia
.Hiperkaliemia, hipokalcemia,
hipermagnezemia
.Obciążenie następcze (poszerzenie i
przerost komór)
.Suche mocznicowe zapalenie
osierdzia, tamponada serca
.Nadciśnienie z powodu zwiększenia
objętości wyrzutowej serca,
zwiększenie oporu obwodowego


Przewlekła niewydolność nerek
.Układ nerwowy


.Przewlekła encefalopatia
.Zmiany dot. nn.obwodowych
.Znużenie
.Senność
.Zaburzenia koncentracji, uwagi,
pamięci
.Objawy depresji i pobudzenia
.Polineuropatia obwodowa



2009-05-11
6

Przewlekła niewydolność nerek
.Układ
wewnątrzwydzielniczy


.Zwiększenie sekrecji reniny
.Zmniejszenie wydzielania
somatomedyny
.Opóźnienie dojrzewania
płciowego, zaburzenia
miesiączkowania
.Azoospermia, impotencja
.Niedoczynność tarczycy
(zaburzenia konwersji T4 do T3)
.Hipergastrynemia (przyczyna
choroby wrzodowej żołądka i
dwunastnicy)


Przewlekła niewydolność nerek

.leczenie


.Leczenie niedokrwistości
.Podawanie erytropoetyny (szczególnie
po dializach)
.Leczenie osteodytrofii mocznicowej
(poprzez zapobieganie retencji
fosforu) podawanie calcium
carbonicum
.Podawanie aktywnych metabolitów
D3
.Leczenie nadciśnienia, ale nie
zmniejszać przesączania
kłębuszkowego
.Leczenie nerkozastępcze


Przewlekła niewydolność nerek
.Leczenie
nerkozastępcze


.Hemodializa
.Dializa otrzewnowa
.Przeszczep nerek


Przewlekła niewydolność nerek
.Leczenie
nerkozastępcze


hemodializoterapia

.Dominująca technika
leczenia
nerkozastępczego
.Prawo różnicy stężeń oraz
prawo różnicy ciśnień


Przewlekła niewydolność nerek
.hemodializoterapia


.Aparat do HD
.Dreny
.Dializator
.Płyn dializacyjny


Przewlekła niewydolność nerek

.Hemodializa
.odmiany




.Klasyczna
niskoprzepływowa
.Wysokowydajna
wysokoprzepływowa
.Jednoigłowa
.Sekwencyjna
.Ze zmiennym stężeniem
sodu w płynie dializacyjnym
.Codzienna
.Powolna nocna



2009-05-11
7

Przewlekła niewydolność nerek
.Hemodializa
.wskazania




.Ostra niewydolność
nerek
.Zatrucia
.Przewlekła
niewydolność nerek


Przewlekła niewydolność nerek
Ocena adekwatności hemodializy

.1/ kryteria kliniczne


Niewystępowanie objawów zespołu nerczycowego

Prawidłowe ciśnienie

Stabilność hemodynamiczna

Prawidłowy bilans płynów

.2/ kryteria biochemiczne


Stężenie albumin w sur. > 40g/l

Stężenie hemoglobiny >= 11g/dl

Prawidłowe stężenie Ca i P w sur

brak kwasicy oddechowej

Przewlekła niewydolność nerek
Dializa otrzewnowa

.Przenikanie toksyn mocznicowych przez kilka
warstw surowiczej błony otrzewnowej
.Wskazana u pacjentów niestabilnych
krążeniowo, z czynnym krwawieniem
uniemożliwiającym antykoagulacje, przy braku
dostępu naczyniowego
.Może być metodą z wyboru u dzieci z ONN
.Wiek <5 i >65 lat
.Resztkowa czynność nerek
.Dostępność hemodializ
.Obawa przed zakażeniem


Przewlekła niewydolność nerek
Przeszczepienie nerki

Rozważane u każdego pacjenta z nieodwracalną
niewydolnością nerek gdy kreatynina pow. 6mg/dl

U pacjenta już dializowanego, ew. w fazie przed dializami

Przewlekła niewydolność nerek
.p/wskazania do przeszczepienia nerki
.ch. nowotworowa,
.zakażenie,
.ciężkie inne uszkodzenia,
.brak współpracy,
.podeszły wiek,
.miażdżyca,




Przewlekła niewydolność nerek

.Powikłania przeszczepu nerki
.Ostre odrzucenie nerki
.Działanie leków immunosupresyjnych
.Przewlekła nefropatia aloprzeszczepu
.Nawrót choroby podstawowej
.Glomerulopatie de novo
.Niewydolność nerki przeszczepionej
.Powikłania sercowo-naczyniowe
.Zaburzenia metaboliczne ( cukrzyca, zaburzenia lipidowe)