PRZEWLEKA
A
PRZEWLEKA
A
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
CIRCULATORY HEART FAILURE
CIRCULATORY HEART FAILURE
(CHF)
(CHF)
wg wytycznych European Society
wg wytycznych European Society
Cardiology 2005
Cardiology 2005
(wersja skrócona)
(wersja skrócona)
D E F I N C J E
D E F I N C J E
1) Niewydolność serca jest to stan,
1) Niewydolność serca jest to stan,
w którym serce nie może dostarczyć
w którym serce nie może dostarczyć
odpowiedniej ilości krwi do tkanek i
odpowiedniej ilości krwi do tkanek i
narządów, zgodnie z ich bieżącym
narządów, zgodnie z ich bieżącym
zapotrzebowaniem (Braunwald 1980)
zapotrzebowaniem (Braunwald 1980)
2) Niewydolność krążenia (serca)
2) Niewydolność krążenia (serca)
jest to zespół objawów,
jest to zespół objawów,
spowodowanych nieprawidłową
spowodowanych nieprawidłową
czynnością serca i rozpoznawany
czynnością serca i rozpoznawany
na podstawie charakterystycznych
na podstawie charakterystycznych
zmian hemodynamicznych,
zmian hemodynamicznych,
hormonalnych, funkcji nerek
hormonalnych, funkcji nerek
i układu nerwowego.
i układu nerwowego.
(Pool Wilson 1987)
(Pool Wilson 1987)
3) Niewydolność serca  jest to
3) Niewydolność serca  jest to
zespół zmian molekularnych,
zespół zmian molekularnych,
defektów białek kurczliwych
defektów białek kurczliwych
i organelli miocytów, a także
i organelli miocytów, a także
zaburzeń humoralnych, zmian
zaburzeń humoralnych, zmian
w układzie krążenia i układzie
w układzie krążenia i układzie
nerwowym, do których dochodzi
nerwowym, do których dochodzi
w trakcie uszkodzenia serca
w trakcie uszkodzenia serca
występującego w przebiegu
występującego w przebiegu
różnych chorób
różnych chorób
NAJCZ
STSZE PRZYCZYNY
NAJCZ
STSZE PRZYCZYNY
PRZEWLEKA
EJ NIEWYDOLNOŚCI
PRZEWLEKA
EJ NIEWYDOLNOŚCI
SERCA (CHF) I JEJ ZAOSTRZEC

SERCA (CHF) I JEJ ZAOSTRZEC

Przyczyny CHF
Przyczyny CHF
1. Dysfunkcja mięśnia sercowego w przebiegu
1. Dysfunkcja mięśnia sercowego w przebiegu
choroby wieńcowej lub nadciśnienia
choroby wieńcowej lub nadciśnienia
tętniczego (najczęstsze przyczyny)
tętniczego (najczęstsze przyczyny)
2. Zaburzenia rytmu serca
2. Zaburzenia rytmu serca
3. Wady zastawkowe
3. Wady zastawkowe
4. Choroby osierdzia
4. Choroby osierdzia
Przyczyny zaostrzeń CHF
Przyczyny zaostrzeń CHF
1. Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego,
1. Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego,
w tym zawał serca
w tym zawał serca
2. Wzrost ciśnienia t ętniczego
2. Wzrost ciśnienia tętniczego
3. Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie
3. Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie
przedsionków
przedsionków
4. Nasilenie niedomykalności zastawki
4. Nasilenie niedomykalności zastawki
5. Zatorowość płucna
5. Zatorowość płucna
6. Nadmierne spożycie płynów, sodu
6. Nadmierne spożycie płynów, sodu
7. Niedokrwistość
7. Niedokrwistość
8. Dysfunkcja nerek
8. Dysfunkcja nerek
9. Zaburzenia czynności tarczycy
9. Zaburzenia czynności tarczycy
10. Nadużycie alkoholu
10. Nadużycie alkoholu
11. Zakażenia
11. Zakażenia
12. Dzia łania uboczne leków
12. Działania uboczne leków
W większości przypadków CHF,
W większości przypadków CHF,
zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej,
zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej,
dominuje dysfunkcja skurczowa lewej
dominuje dysfunkcja skurczowa lewej
komory, wyrażająca się zmniejszoną
komory, wyrażająca się zmniejszoną
frakcją wyrzutową lewej komory (left
frakcją wyrzutową lewej komory (left
ventricular ejection fraction- LVEF).
ventricular ejection fraction- LVEF).
U większości chorych z dysfunkcją
U większości chorych z dysfunkcją
skurczową zaburzona jest również
skurczową zaburzona jest również
czynność rozkurczowa.
czynność rozkurczowa.
Dominująca dysfunkcja rozkurczowa
Dominująca dysfunkcja rozkurczowa
występuje częściej u osób w wieku
występuje częściej u osób w wieku
starszym, zwłaszcza u kobiet, a
starszym, zwłaszcza u kobiet, a
przyczynia się do niej nadciśnienie
przyczynia się do niej nadciśnienie
tętnicze oraz przerost mięśnia serca
tętnicze oraz przerost mięśnia serca
z włóknieniem.
z włóknieniem.
Rozkurczową niewydolność serca
Rozkurczową niewydolność serca
należy podejrzewać , gdy podmiotowe
należy podejrzewać, gdy podmiotowe
i przedmiotowe objawy CHF występują
i przedmiotowe objawy CHF występują
przy zachowanej czynności skurczowej
przy zachowanej czynności skurczowej
lewej komory (prawidłowe LVEF).
lewej komory (prawidłowe LVEF).
DO OPISANIA CI
ŻKOŚCI CHF UŻYWA SI
:
DO OPISANIA CI
ŻKOŚCI CHF UŻYWA SI
:
1) Klasyfikacji New York Heart Association (NYHA)
1) Klasyfikacji New York Heart Association (NYHA)
I klasa NYHA - bez ograniczenia podstawowej wydolności
I klasa NYHA - bez ograniczenia podstawowej wydolności
fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje
fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje
zmęczenia, duszności, kołatania serca.
zmęczenia, duszności, kołatania serca.
II klasa NYHA - niewielkie ograniczenie wydolności fizycznej.
II klasa NYHA - niewielkie ograniczenie wydolności fizycznej.
W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność fizyczna
W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność fizyczna
powoduje niewielkie zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
powoduje niewielkie zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
III klasa NYHA - znaczne ograniczenie wydolności fizycznej.
III klasa NYHA - znaczne ograniczenie wydolności fizycznej.
W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż podstawowa
W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż podstawowa
aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie
aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie
serca.
serca.
IV klasa NYHA - bardzo duże ograniczenie wydolności fizycznej,
IV klasa NYHA - bardzo duże ograniczenie wydolności fizycznej,
objawy występują praktycznie już w spoczynku.
objawy występują praktycznie już w spoczynku.
ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF
ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF
Obecność objawów podmiotowych
lub przedmiotowych
charakterystycznych dla niewydolności
serca
EKG
EKG
wyniki prawidłowe
RTG klatki piersiowej wyniki prawidłowe
RTG klatki piersiowej
Peptyd natriuretyczny w surowicy
Peptyd natriuretyczny w surowicy
niewydolność serca lub
niewydolność serca lub
wynik nieprawidłowy
wynik nieprawidłowy
dysfunkcja lewej komory mało
dysfunkcja lewej komory mało
prawdopodobna  rozważ
prawdopodobna  rozważ
inne rozpoznanie
inne rozpoznanie
Badanie obrazowe serca:
Badanie obrazowe serca:
- echokardiografia
- echokardiografia
(ew. wentrykulografia
(ew. wentrykulografia
wyniki prawidłowe
wyniki prawidłowe
radioizotopowa lub tomografia
radioizotopowa lub tomografia
rezonansu magnetycznego)
rezonansu magnetycznego)
wynik nieprawidłowy
wynik nieprawidłowy
Oceń
Oceń
- przyczyny, czynniki wyzwalające możliwość
- przyczyny, czynniki wyzwalające możliwość
ich usunięcia
ich usunięcia
- klasę wg NYHA
- klasę wg NYHA
Rozważ dodatkowe badania diagnostyczne
Rozważ dodatkowe badania diagnostyczne
(np. koronarografię)
(np. koronarografię)
ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF c.d.
ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF c.d.
Przeciwko niewydolności serca silnie
Przeciwko niewydolności serca silnie
przemawiają:
przemawiają:
1 - nieobecność objawów podmiotowych i przedmio-
1 - nieobecność objawów podmiotowych i przedmio-
towych oraz cech dysfunkcji serca w badaniach
towych oraz cech dysfunkcji serca w badaniach
obrazowych
obrazowych
2 - brak odpowiedzi na leczenie
2 - brak odpowiedzi na leczenie
3 - prawidłowe EKG
3 - prawidłowe EKG
4 - prawidłowe stężenie peptydów natriuretycznych
4 - prawidłowe stężenie peptydów natriuretycznych
5 - prawidłowy wynik próby wysiłkowej
5 - prawidłowy wynik próby wysiłkowej
6 - prawidłowy rzut serca, zwłaszcza w czasie wysiłku
6 - prawidłowy rzut serca, zwłaszcza w czasie wysiłku
7 - prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku,
7 - prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku,
zwłaszcza u chorych nieleczonych.
zwłaszcza u chorych nieleczonych.
BADANIA POMOCNICZE WYKONYWANE
BADANIA POMOCNICZE WYKONYWANE
RUTYNOWO:
RUTYNOWO:
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
1) pełna morfologia krwi obwodowej,
1) pełna morfologia krwi obwodowej,
2) badania biochemiczne krwi: stężenia elektrolitów, kreatyniny i glukozy
2) badania biochemiczne krwi: stężenia elektrolitów, kreatyniny i glukozy
oraz aktywność enzymów wątrobowych surowicy krwi,
oraz aktywność enzymów wątrobowych surowicy krwi,
3) badanie ogólne moczu,
3) badanie ogólne moczu,
4) w przypadku nagłego zaostrzenia CHF należy oznaczyć markery
4) w przypadku nagłego zaostrzenia CHF należy oznaczyć markery
martwicy mięśnia sercowego w celu wykluczenia lub potwierdzenia
martwicy mięśnia sercowego w celu wykluczenia lub potwierdzenia
ostrego zawału serca,
ostrego zawału serca,
5) peptydy natriuretyczne-prawidłowe i małe stężenie BNP lub NT-pro
5) peptydy natriuretyczne-prawidłowe i małe stężenie BNP lub NT-pro
BNP w osoczu u nie leczonego chorego sprawia, że rozpoznanie CHF
BNP w osoczu u nie leczonego chorego sprawia, że rozpoznanie CHF
jest mało prawdopodobne. Zwiększone stężenie BNP lub NT- pro BNP
jest mało prawdopodobne. Zwiększone stężenie BNP lub NT- pro BNP
jest silnym predyktorem zgonu i poważnych incydentów sercowych.
jest silnym predyktorem zgonu i poważnych incydentów sercowych.
6) dodatkowe badania laboratoryjne (do rozważenia): oznaczenie
6) dodatkowe badania laboratoryjne (do rozważenia): oznaczenie
w surowicy stężeń białka C-reaktywnego (CRP), tyreotropiny (TSH),
w surowicy stężeń białka C-reaktywnego (CRP), tyreotropiny (TSH),
kwasu moczowego i mocznika.
kwasu moczowego i mocznika.
Elektrokardiogram (EKG) - wartość
(EKG) - wartość
Elektrokardiogram
predykcyjna prawidłowego EKG w wykluczeniu
predykcyjna prawidłowego EKG w wykluczeniu
skurczowej dysfunkcji lewej komory przekracza
skurczowej dysfunkcji lewej komory przekracza
90%. Jeśli EKG jest prawidłowy, to trzeba
90%. Jeśli EKG jest prawidłowy, to trzeba
dokładnie przeanalizować rozpoznanie CHF i wziąć
dokładnie przeanalizować rozpoznanie CHF i wziąć
pod uwagę inną przyczynę dolegliwości.
pod uwagę inną przyczynę dolegliwości.
Radiogram klatki piersiowej - jest
Radiogram klatki piersiowej - jest
przydatny w wykrywaniu powiększenia serca,
przydatny w wykrywaniu powiększenia serca,
zastoju w krążeniu płucnym i płynu w jamie
zastoju w krążeniu płucnym i płynu w jamie
opłucnej, ale nie może stanowić jedynej podstawy
opłucnej, ale nie może stanowić jedynej podstawy
podejmowania decyzji terapeutycznych.
podejmowania decyzji terapeutycznych.
Echokardiografia przezklatkowa jest
Echokardiografia przezklatkowa jest
preferowaną metodą obiektywnego wykrywania
preferowaną metodą obiektywnego wykrywania
dysfunkcji serca w spoczynku. Najważniejszym
dysfunkcji serca w spoczynku. Najważniejszym
parametrem w ocenie czynności lewej komory jest
parametrem w ocenie czynności lewej komory jest
LVEF.
LVEF.
Echokardiografia przezprzełykowa jest
Echokardiografia przezprzełykowa jest
wskazana w diagnostyce CHF
wskazana w diagnostyce CHF
- złożone wady zastawkowe
- złożone wady zastawkowe
- podejrzenie dysfunkcji mechanicznej protezy
- podejrzenie dysfunkcji mechanicznej protezy
zastawki mitralnej
zastawki mitralnej
- potwierdzenie lub wykluczenie obecności
- potwierdzenie lub wykluczenie obecności
skrzepliny w uszku lewego przedsionka.
skrzepliny w uszku lewego przedsionka.
Monitorowanie parametrów
Monitorowanie parametrów
hemodynamicznych za pomocą cewnika
hemodynamicznych za pomocą cewnika
w tętnicy płucnej jest wskazane u chorych
w tętnicy płucnej jest wskazane u chorych
hospitalizowanych we wstrząsie
hospitalizowanych we wstrząsie
kardiogennym lub w CHF nieodpowiadającej
kardiogennym lub w CHF nieodpowiadającej
szybko na rozpoczęte właściwie leczenie.
szybko na rozpoczęte właściwie leczenie.
Biopsja endomiokardialna bywa użyteczna
Biopsja endomiokardialna bywa użyteczna
u wybranych chorych z niewyjaśnioną
u wybranych chorych z niewyjaśnioną
(po wykluczeniu niedokrwienia mięśnia
(po wykluczeniu niedokrwienia mięśnia
sercowego) niewydolnością serca.
sercowego) niewydolnością serca.
LECZENIE
LECZENIE
Rozwój niewydolności serca można
Rozwój niewydolności serca można
opóz
nić poprzez wczesne leczenie
opóz
nić poprzez wczesne leczenie
chorób prowadzących do rozwoju
chorób prowadzących do rozwoju
niewydolności serca, zwłaszcza
niewydolności serca, zwłaszcza
leczenie nadciśnienia tętniczego
leczenie nadciśnienia tętniczego
i choroby wieńcowej u chorych
i choroby wieńcowej u chorych
obciążonych dużym ryzykiem.
obciążonych dużym ryzykiem.
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Kontrola masy ciała - waga ciała nie powinna
Kontrola masy ciała - waga ciała nie powinna
przyrastać o e" 2 kg w ciągu 3 dni. Konieczne może
przyrastać o e" 2 kg w ciągu 3 dni. Konieczne może
być zwiększenie dawki leku moczopędnego i/lub
być zwiększenie dawki leku moczopędnego i/lub
ograniczenie ilości wypijanych płynów,
ograniczenie ilości wypijanych płynów,
szczególnie jeśli chory wypija ich nadmiar.
szczególnie jeśli chory wypija ich nadmiar.
Podaż soli w diecie. Ograniczenie podaży soli
Podaż soli w diecie. Ograniczenie podaży soli
w diecie ma większe znaczenie w zaawansowanej
w diecie ma większe znaczenie w zaawansowanej
CHF. Substytuty soli trzeba stosować ostrożnie
CHF. Substytuty soli trzeba stosować ostrożnie
ponieważ mogą zawierać potas, co w połączeniu
ponieważ mogą zawierać potas, co w połączeniu
z inhibitorami ACE i antagonistami aldosteronu
z inhibitorami ACE i antagonistami aldosteronu
może prowadzić do hiperkaliemii.
może prowadzić do hiperkaliemii.
Podaż płynów. Chorych z zaawansowaną
Podaż płynów. Chorych z zaawansowaną
CHF, z hiponatremią lub bez hiponatremii,
CHF, z hiponatremią lub bez hiponatremii,
należy pouczyć o konieczności ograniczenia
należy pouczyć o konieczności ograniczenia
podaży płynów. Chociaż zakres tego
podaży płynów. Chociaż zakres tego
ograniczenia nie jest ściśle ustalony, to
ograniczenia nie jest ściśle ustalony, to
w praktyce poleca się przyjmowanie nie
w praktyce poleca się przyjmowanie nie
więcej niż 1,5 - 2 litrów na dobę.
więcej niż 1,5 - 2 litrów na dobę.
Alkohol. Dozwolone jest picie alkoholu
Alkohol. Dozwolone jest picie alkoholu
w umiarkowanych ilościach (1 piwo lub 1 - 2
w umiarkowanych ilościach (1 piwo lub 1 - 2
lampek wina dziennie). Jeśli podejrzewa się
lampek wina dziennie). Jeśli podejrzewa się
kardiomiopatię alkoholową, to picie alkoholu
kardiomiopatię alkoholową, to picie alkoholu
jest całkowicie zabronione.
jest całkowicie zabronione.
Podróżowanie. Należy odradzać pobyt
Podróżowanie. Należy odradzać pobyt
na dużych wysokościach nad poziomem
na dużych wysokościach nad poziomem
morza oraz w miejscach bardzo ciepłych
morza oraz w miejscach bardzo ciepłych
bądz
o dużej wilgotności. Chorzy powinni
bądz
o dużej wilgotności. Chorzy powinni
wybierać raczej krótkotrwałe podróże
wybierać raczej krótkotrwałe podróże
lotnicze niż d ługotrwałe podróże
lotnicze niż długotrwałe podróże
jakimkolwiek innym środkiem transportu.
jakimkolwiek innym środkiem transportu.
Szczepienia przeciwko zakażeniom
Szczepienia przeciwko zakażeniom
pneumokokowym i przeciwko grypie mogą
pneumokokowym i przeciwko grypie mogą
zmniejszyć częstość występowania zakażeń
zmniejszyć częstość występowania zakażeń
układu oddechowego, które nasilają CHF.
układu oddechowego, kt óre nasilają CHF.
Unikanie leków. U chorych z CHF
U chorych z CHF
Unikanie leków.
należy unikać stosowania następujących
należy unikać stosowania następujących
leków lub stosować je z ostrożnością:
leków lub stosować je z ostrożnością:
� niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ)
�
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ)
� leki antyarytmiczne grupy I
�
leki antyarytmiczne grupy I
� blokery kanału wapniowego (werapamil,
�
blokery kanału wapniowego (werapamil,
diltiazem, krótko działające pochodne
diltiazem, krótko działające pochodne
dihydropirydyny)
dihydropirydyny)
� trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
�
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
� kortykosteroidy
�
kortykosteroidy
� lit
�
lit
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Uwagi ogólne
Uwagi ogólne
Należy chorego poinformować, że:
Należy chorego poinformować, że:
poprawa po zastosowanym u niego leczeniu może
poprawa po zastosowanym u niego leczeniu może
zachodzić stopniowo i osiągać swój pułap dopiero po
zachodzić stopniowo i osiągać swój pułap dopiero po
kilku tygodniach, a w przypadku niektórych leków po kilku
kilku tygodniach, a w przypadku niektórych leków po kilku
miesiącach leczenia;
miesiącach leczenia;
konieczne jest stopniowe zwiększanie dawek inhibitora
konieczne jest stopniowe zwiększanie dawek inhibitora
konwertazy angiotensyny (ACE) i b�-blokera, aż do
konwertazy angiotensyny (ACE) i b�-blokera, aż do
osiągnięcia dawek docelowych;
osiągnięcia dawek docelowych;
w przypadku odwodnienia (biegunki, wymioty, obfite
w przypadku odwodnienia (biegunki, wymioty, obfite
pocenie się trzeba zmniejszyć dawkę diuretyku;
pocenie się trzeba zmniejszyć dawkę diuretyku;
INHIBITORY ACE
INHIBITORY ACE
Są wskazane jako leki pierwszego wyboru u wszystkich
Są wskazane jako leki pierwszego wyboru u wszystkich
chorych z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory
chorych z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory
(LVEF <40- 45%) niezależnie od obecności objawów
(LVEF <40- 45%) niezależnie od obecności objawów
podmiotowych w celu:
podmiotowych w celu:
poprawy przeżycia
poprawy przeżycia
poprawy wydolności czynnościowej
poprawy wydolności czynnościowej
zmniejszenia objawów podmiotowych
zmniejszenia objawów podmiotowych
zmniejszenie częstości hospitalizacji
zmniejszenie częstości hospitalizacji
Są wskazane u chorych po ostrej fazie zawału serca w celu:
Są wskazane u chorych po ostrej fazie zawału serca w celu:
poprawy przeżycia
poprawy przeżycia
zmniejszenia częstości ponownych zawałów serca
zmniejszenia częstości ponownych zawałów serca
zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu
zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu
niewydolności serca
niewydolności serca
Dawkę inhibitora ACE należy
Dawkę inhibitora ACE należy
zwiększać stopniowo, jeśli to
zwiększać stopniowo, jeśli to
możliwe aż do osiągnięcia takiej,
możliwe aż do osiągnięcia takiej,
która okazała się skuteczna
która okazała się skuteczna
w dużych badaniach z grupą
w dużych badaniach z grupą
kontrolną, a nie kierować się
kontrolną, a nie kierować się
jedynie zmniejszeniem objawów
jedynie zmniejszeniem objawów
podmiotowych.
podmiotowych.
Inhibitory ACE są przeciwwskazane u chorych:
Inhibitory ACE są przeciwwskazane u chorych:
z obustronnym zwężeniem tętnic
z obustronnym zwężeniem tętnic
nerkowych (a także ze zwężeniem tętnicy
nerkowych (a także ze zwężeniem tętnicy
nerkowej jedynej nerki)
nerkowej jedynej nerki)
z obrzękiem naczynioruchowym podczas
z obrzękiem naczynioruchowym podczas
wcześniejszego leczenia inhibitorem ACE
wcześniejszego leczenia inhibitorem ACE
z hiperkaliemią > 5,5mmol/l
z hiperkaliemią > 5,5mmol/l
u kobiet w ciąży
u kobiet w ciąży
Ciśnienie tętnicze, parametry wydolności nerek
Ciśnienie tętnicze, parametry wydolności nerek
oraz stężenia elektrolitów w surowicy krwi
oraz stężenia elektrolitów w surowicy krwi
należy kontrolować:
należy kontrolować:
przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE
przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE
po upływie 1-2 tygodni od zwiększenia dawki
po upływie 1-2 tygodni od zwiększenia dawki
inhibitora ACE lub dodania blokera receptora
inhibitora ACE lub dodania blokera receptora
angiotensynowego (ARB) lub dodania
angiotensynowego (ARB) lub dodania
antagonisty aldosteronu
antagonisty aldosteronu
po 3 miesiącach leczenia blokerem ACE
po 3 miesiącach leczenia blokerem ACE
dalej co 6 miesięcy leczenia blokerem ACE
dalej co 6 miesięcy leczenia blokerem ACE
Do częściej stosowanych inhibitorów ACE
Do częściej stosowanych inhibitorów ACE
należą:
należą:
Peryndopryl (Prestarium) tbl.a 5mg; 10 mg
Peryndopryl (Prestarium) tbl.a 5mg; 10 mg
Enalapryl (Enarenal) tbl. a 5 mg; 10 mg; 20 mg)
Enalapryl (Enarenal) tbl. a 5 mg; 10 mg; 20 mg)
Ramipryl (Tritace) tabl. a 5 mg; 10 mg
Ramipryl (Tritace) tabl. a 5 mg; 10 mg
Quinapryl (Accupro) tbl. a 5 mg; 10 mg; 20 mg)
Quinapryl (Accupro) tbl. a 5 mg; 10 mg; 20 mg)
Captopryl (Captopril) tbl. a 12,5 mg; 25mg;
Captopryl (Captopril) tbl. a 12,5 mg; 25mg;
50mg)
50mg)
Blokery receptora angiotensynowego (ARB)
Blokery receptora angiotensynowego (ARB)
Można je stosować:
Można je stosować:
jako alternatywę dla inhibitorów ACE u
jako alternatywę dla inhibitorów ACE u
chorych nietolerujących inhibitorów ACE
chorych nietolerujących inhibitorów ACE
w połączeniu z inhibitorami ACE u chorych
w połączeniu z inhibitorami ACE u chorych
z objawami podmiotowymi utrzymującymi
z objawami podmiotowymi utrzymującymi
się pomimo standardowego leczenia w celu
się pomimo standardowego leczenia w celu
zmniejszenia śmiertelności i częstości
zmniejszenia śmiertelności i częstości
hospitalizacji z powodu niewydolności serca.
hospitalizacji z powodu niewydolności serca.
Do częściej stosowanych w Polsce blokerów
Do częściej stosowanych w Polsce blokerów
receptora angiotensynowego należy:
receptora angiotensynowego należy:
Losartan (Xartan tbl. a 50mg, Cozaar tbl.
Losartan (Xartan tbl. a 50mg, Cozaar tbl.
a 50mg)
a 50mg)
Antagoniści aldosteronu
Antagoniści aldosteronu
Zaleca się ich stosowanie w celu zwiększenia
Zaleca się ich stosowanie w celu zwiększenia
przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:
przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:
w zaawansowanej CHF (III-IV klasa NYHA) jako
w zaawansowanej CHF (III-IV klasa NYHA) jako
uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE (ą� ARB),
uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE (ą� ARB),
b�-blokerem i diuretykami
b�-blokerem i diuretykami
w niewydolności serca po zawale serca z dysfunkcją
w niewydolności serca po zawale serca z dysfunkcją
lewej komory i objawami przedmiotowymi
lewej komory i objawami przedmiotowymi
niewydolności serca lub z cukrzycą, jako
niewydolności serca lub z cukrzycą, jako
uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE i b�-blokerem.
uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE i b�-blokerem.
Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i
Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i
zwiększać ją stopniowo. Jeżeli stężenie potasu w
zwiększać ją stopniowo. Jeżeli stężenie potasu w
surowicy wynosi 5,0 - 5,5 mmol/l, dawkę należy
surowicy wynosi 5,0 - 5,5 mmol/l, dawkę należy
zmniejszyć o połowę, a jeśli przekracza 5,5 mmol/l - należy
zmniejszyć o połowę, a jeśli przekracza 5,5 mmol/l - należy
lek odstawić.
lek odstawić.
b�-blokery
b�-blokery
Leczenie b�-blokerami zaleca się:
Leczenie b�-blokerami zaleca się:
u wszystkich chorych (o ile nie ma
u wszystkich chorych (o ile nie ma
przeciwwskazań) ze zmniejszoną LVEF i stabilną
przeciwwskazań) ze zmniejszoną LVEF i stabilną
łagodną, umiarkowaną lub ciężką niewydolnością
łagodną, umiarkowaną lub ciężką niewydolnością
serca w II-IV klasie NYHA), spowodowaną przez
serca w II-IV klasie NYHA), spowodowaną przez
miokardiopatię niedokrwienną lub o innej etiologii,
miokardiopatię niedokrwienną lub o innej etiologii,
otrzymujących standardowe leczenie, obejmujące
otrzymujących standardowe leczenie, obejmujące
diuretyki i inhibitor ACE.
diuretyki i inhibitor ACE.
Leczenie b�-blokerem
Leczenie b�-blokerem
zmniejsza częstość hospitalizacji z dowolnej
zmniejsza częstość hospitalizacji z dowolnej
przyczyny, z przyczyn sercowo-naczyniowych
przyczyny, z przyczyn sercowo-naczyniowych
i z powodu niewydolności serca)
i z powodu niewydolności serca)
poprawia klasę czynnościową CHF
poprawia klasę czynnościową CHF
zwalnia pogarszanie się niewydolności serca
zwalnia pogarszanie się niewydolności serca
Zaleca się stosowanie następujących leków z tej
Zaleca się stosowanie następujących leków z tej
grupy:
grupy:
bisoprololu (Concor, Bisocard tabl. a 5mg
bisoprololu (Concor, Bisocard tabl. a 5mg
i 10mg)
i 10mg)
karwedilolu (Dilatrend, Vivacor tbl.
karwedilolu (Dilatrend, Vivacor tbl.
a 6,25mg; 12,5mg; 25mg )
a 6,25mg; 12,5mg; 25mg )
metoprololu (Metocard tbl. a 50mg; 100mg)
metoprololu (Metocard tbl. a 50mg; 100mg)
nebiwololu (Nebilet tbl. a 5mg)
nebiwololu (Nebilet tbl. a 5mg)
Leczenie b�-blokerem może spowodować
Leczenie b�-blokerem może spowodować
początkowe pogorszenie, dlatego leczenie
początkowe pogorszenie, dlatego leczenie
należy rozpoczynać od małej dawki i stopniowo
należy rozpoczynać od małej dawki i stopniowo
(w zależności od odpowiedzi klinicznej)
(w zależności od odpowiedzi klinicznej)
zwiększać ją do dawki docelowej.
zwiększać ją do dawki docelowej.
Przeciwwskazania do stosowania
Przeciwwskazania do stosowania
b�-blokerów w CHF:
b�-blokerów w CHF:
astma lub inna ciężka
astma lub inna ciężka
obturacyjna choroba płuc
obturacyjna choroba płuc
objawowa bradykardia
objawowa bradykardia
objawowa hipotonia
objawowa hipotonia
Leki moczopędne
Leki moczopędne
Diuretyki są niezbędne w leczeniu objawowym, gdy
Diuretyki są niezbędne w leczeniu objawowym, gdy
występuje przewodnienie objawiające się zastojem w
występuje przewodnienie objawiające się zastojem w
krążeniu płucnym lub obrzękami obwodowymi.
krążeniu płucnym lub obrzękami obwodowymi.
Stosowanie diuretyków powoduje szybkie ustąpienie
Stosowanie diuretyków powoduje szybkie ustąpienie
duszności i zwiększenie tolerancji wysiłku. Diuretyki
duszności i zwiększenie tolerancji wysiłku. Diuretyki
należy stosować ostrożnie, aby nie zmniejszyć
należy stosować ostrożnie, aby nie zmniejszyć
nadmiernie obciążenia wstępnego, a w konsekwencji
nadmiernie obciążenia wstępnego, a w konsekwencji
rzutu serca. W razie niedostatecznej odpowiedzi na
rzutu serca. W razie niedostatecznej odpowiedzi na
leczenie moczopędne należy:
leczenie moczopędne należy:
zwiększyć dawkę diuretyku
zwiększyć dawkę diuretyku
dodać diuretyk pętlowy do tiazydowego
dodać diuretyk pętlowy do tiazydowego
przy utrzymującej się retencji wody stosować
przy utrzymującej się retencji wody stosować
diuretyk pętlowy 2 razy dziennie
diuretyk pętlowy 2 razy dziennie
Glikozydy naparstnicy
Glikozydy naparstnicy
Są one wskazane u chorych:
Są one wskazane u chorych:
z migotaniem przedsionków i objawową CHF,
z migotaniem przedsionków i objawową CHF,
niezależnie od jej nasilenia
niezależnie od jej nasilenia
z rytmem zatokowym i CHF spowodowaną
z rytmem zatokowym i CHF spowodowaną
dysfunkcją skurczową lewej komory, leczonych
dysfunkcją skurczową lewej komory, leczonych
inhibitorem ACE, b�-blokerem, diuretykami.
inhibitorem ACE, b�-blokerem, diuretykami.
Digoksyna nie wpływa na śmiertelność, ale może
Digoksyna nie wpływa na śmiertelność, ale może
zmniejszyć częstość hospitalizacji, zwłaszcza z powodu
zmniejszyć częstość hospitalizacji, zwłaszcza z powodu
pogorszenia CHF.
pogorszenia CHF.
Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy
Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy
dawka digoksyny wynosi zwykle 0,125-0,25mg/dobę
dawka digoksyny wynosi zwykle 0,125-0,25mg/dobę
doustnie (w podeszłym wieku 0,0625-0,125mg/dobę).
doustnie (w podeszłym wieku 0,0625-0,125mg/dobę).
Blokery kanału
Blokery kanału
wapniowego
wapniowego
Nowsze leki z tej grupy (felodypina,
Nowsze leki z tej grupy (felodypina,
amlodypina) można rozważyć u chorych
amlodypina) można rozważyć u chorych
z CHF i współistniejącą dławicą piersiową
z CHF i współistniejącą dławicą piersiową
lub nadciśnieniem tętniczym w razie
lub nadciśnieniem tętniczym w razie
nieskuteczności standardowego leczenia.
nieskuteczności standardowego leczenia.
Leki przeciwzakrzepowe
Leki przeciwzakrzepowe
Chorzy z CHF są obciążeni dużym ryzykiem powikłań
Chorzy z CHF są obciążeni dużym ryzykiem powikłań
zakrzepowo-zatorowych z powodu:
zakrzepowo-zatorowych z powodu:
upośledzonej kurczliwości mięśnia sercowego
upośledzonej kurczliwości mięśnia sercowego
nieprawidłowej ruchomości ścian
nieprawidłowej ruchomości ścian
zwolnionego przepływu krwi przez poszerzone
zwolnionego przepływu krwi przez poszerzone
jamy serca
jamy serca
częstego współistnienia migotania
częstego współistnienia migotania
przedsionków
przedsionków
Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w CHF jest wskazane:
Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w CHF jest wskazane:
u chorych ze współistniejącym migotaniem
u chorych ze współistniejącym migotaniem
przedsionków lub przebytym incydentem zakrzepowo-
przedsionków lub przebytym incydentem zakrzepowo-
zatorowym, lub ruchomą skrzepliną w lewej komorze
zatorowym, lub ruchomą skrzepliną w lewej komorze
u chorych po zawale serca z przyścienną skrzepliną
u chorych po zawale serca z przyścienną skrzepliną
w lewej komorze oraz w prewencji wtórnej zawału serca.
w lewej komorze oraz w prewencji wtórnej zawału serca.
Leczenie zaburzeń rytmu serca
Leczenie zaburzeń rytmu serca
u chorych z CHF
u chorych z CHF
Podstawowe znaczenie ma:
Podstawowe znaczenie ma:
q� rozpoznanie i wyeliminowanie czynników
q� rozpoznanie i wyeliminowanie czynników
wyzwalających arytmię
wyzwalających arytmię
q� poprawa czynności serca
q� poprawa czynności serca
q� zmniejszenie aktywacji neuroendokrynnej poprzez
q� zmniejszenie aktywacji neuroendokrynnej poprzez
b�-blokadę, zahamowanie ACE
b�-blokadę, zahamowanie ACE
Lekami antyarytmicznymi, które można stosować u
Lekami antyarytmicznymi, które można stosować u
chorych z niewydolnością serca są:
chorych z niewydolnością serca są:
q� b�-blokery
q� b�-blokery
q� Amiodaron (Opacorden, Cordaron)- jest jedynym
q� Amiodaron (Opacorden, Cordaron)- jest jedynym
lekiem antyarytmicznym bez klinicznie istotnego
lekiem antyarytmicznym bez klinicznie istotnego
ujemnego działania inotropowego
ujemnego działania inotropowego
Leczenie antyarytmiczne może być
Leczenie antyarytmiczne może być
wskazane w migotaniu przedsionków,
wskazane w migotaniu przedsionków,
natomiast w komorowych zaburzeniach
natomiast w komorowych zaburzeniach
rytmu uzasadnione jest wyłącznie w
rytmu uzasadnione jest wyłącznie w
przypadku ciężkiego, objawowego, trwałego
przypadku ciężkiego, objawowego, trwałego
częstoskurczu komorowego.
częstoskurczu komorowego.
Rutynowe stosowanie leków
Rutynowe stosowanie leków
antyarytmicznych w leczeniu
antyarytmicznych w leczeniu
bezobjawowych przedwczesnych złożonych
bezobjawowych przedwczesnych złożonych
pobudzeń komorowych lub nietrwałych
pobudzeń komorowych lub nietrwałych
częstoskurczó w komorowych nie jest
częstoskurczów komorowych nie jest
uzasadnione.
uzasadnione
.
U chorych z migotaniem przedsionków
U chorych z migotaniem przedsionków
bez objawów podmiotowych CHF można
bez objawów podmiotowych CHF można
rozważyć zastosowanie b�-blokerów lub
rozważyć zastosowanie b�-blokerów lub
glikozydów naparstnicy, lub obu tych leków
glikozydów naparstnicy, lub obu tych leków
w celu kontroli częstotliwości rytmu komór.
w celu kontroli częstotliwości rytmu komór.
U chorych z dysfunkcją skurczową lewej
U chorych z dysfunkcją skurczową lewej
komory i z objawami podmiotowymi CHF
komory i z objawami podmiotowymi CHF
oraz z migotaniem przedsionków lekiem z
oraz z migotaniem przedsionków lekiem z
wyboru jest glikozyd naparstnicy.
wyboru jest glikozyd naparstnicy.
U chorych z CHF należy unikać leków
U chorych z CHF należy unikać leków
antyarytmicznych klasy I, ponieważ mogą
antyarytmicznych klasy I, ponieważ mogą
one wywołać śmiertelne komorowe
one wywołać śmiertelne komorowe
zaburzenia rytmu, mają niekorzystne
zaburzenia rytmu, mają niekorzystne
działanie hemodynamiczne i zmniejszają
działanie hemodynamiczne i zmniejszają
przeżycie.
przeżycie.
Stymulatory serca
Stymulatory serca
Leczenie resynchronizacyjne z zastoso-
Leczenie resynchronizacyjne z zastoso-
waniem stymulacji dwukomorowej można
waniem stymulacji dwukomorowej można
rozważyć u chorych ze zmniejszoną
rozważyć u chorych ze zmniejszoną
frakcją wyrzutową (EF) i dyssynchronią
frakcją wyrzutową (EF) i dyssynchronią
komorową (zespół QRS ł� 120msec.), u
komorową (zespół QRS ł� 120msec.), u
których objawy podmiotowe (III-IV klasa
których objawy podmiotowe (III-IV klasa
NYHA) utrzymują się pomimo
NYHA) utrzymują się pomimo
optymalnego leczenia farmakologicznego
optymalnego leczenia farmakologicznego
- w celu złagodzenia objawów
- w celu złagodzenia objawów
podmiotowych, zmniejszenia częstości
podmiotowych, zmniejszenia częstości
hospitalizacji i śmiertelności.
hospitalizacji i śmiertelności.
Wszczepialny
Wszczepialny
kardiowerter-defibrylator
kardiowerter-defibrylator
Wskazania do wszczepienia
Wskazania do wszczepienia
kardiowertera-defibrylatora (implantable
kardiowertera-defibrylatora (implantable
cardioverter defibrilator-ICD) w CHF
cardioverter defibrilator-ICD) w CHF
obejmują wyłącznie chorych z
obejmują wyłącznie chorych z
zagrażającymi życiu komorowymi
zagrażającymi życiu komorowymi
zaburzeniami rytmu, tzn. z migotaniem
zaburzeniami rytmu, tzn. z migotaniem
komór lub trwałym częstoskurczem
komór lub trwałym częstoskurczem
komorowym oraz wybranych chorych,
komorowym oraz wybranych chorych,
obciążonych dużym ryzykiem nagłego
obciążonych dużym ryzykiem nagłego
zgonu.
zgonu.
K O N I E C
K O N I E C