NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Stan, w którym uszkodzone serce nie jest zdolne do
utrzymania przepływu krwi odpowiedniego do
zapotrzebowania metabolicznego tkanek
Przewlekła (zastoinowa) Ostra- głównie pod postacią:
ØðobrzÄ™ku pÅ‚uc:
ØðnajczÄ™stsza postać
üðduszność z zastojem w
üðczÄ™sto przebiegajÄ…ca z
krążeniu płucnym
nagłymi zaostrzeniami
ØðwstrzÄ…su kardiogennego,
üðHipoperfuzja obwodowa,
gwałtowna hipotonia,
skÄ…pomocz
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-epidemiologia
Występowanie niewydolności serca koreluje
z wiekiem
üð25-54 lat problem dotyczy 0,5-1%
üð65-74 lat problem dotyczy 1,0-4,5 %
üð>75 r.ż. problem dotyczy 10 %
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-epidemiologia
üðPrzewlekÅ‚a zaawansowana niewydolność serca cechuje siÄ™
wysoką śmiertelnością, średnie przeżycie pozostaje w funkcji
z płcią i wynosi:
üð3,2 roku u mężczyzn,
üð5,4 roku u kobiet
üðpiÄ™cioletnie przeżycie w rozwiniÄ™tej niewydolnoÅ›ci serca jest
porównywalne z chorobami nowotworowymi,
üð25-50 % u mężczyzn
üð38-50 % u kobiet
üð Roczne koszty hospitalizacji (USA) 2x przekraczajÄ… koszty
hospitalizacji z powodu wszystkich nowotworów
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-etiopatogeneza
üðchoroba niedokrwienna serca,
üðnadciÅ›nienie tÄ™tnicze,
üðwady zastawkowe,
üðnadużywanie alkoholu,
üðkardiomiopatie pierwotne,
üðzapalenie mięśnia serca
wg.Kuch J..
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-epidemiologia
wg. Kośmicki M.
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-etiopatogeneza
Wśród przyczyn niewydolności serca:
üðchoroba wieÅ„cowa stanowi okoÅ‚o 2/3
üð70-75% niewydolnoÅ›ci serca koreluje z nad. tÄ™tniczym
Istotne są także:
üðhipercholesterolemia,
üðupoÅ›ledzona tolerancja glukozy, cukrzyca,
üðotyÅ‚ość,
üðpalenie papierosów,
üðprzerost lewej komory mięśnia serca,
üðchoroby tarczycy
Fall in LV Performance
Myocardial Injury
Activation of RAAS and SNS
(endothelin, AVP, cytokines)
Myocardial Toxicity ANP Peripheral Vasoconstriction
Change in Gene Expression BNP Sodium/Water Retention
Remodeling and
Progressive
Worsening of
LV Function
HF Symptoms
Morbidity and Mortality
ANP=atrial natriuretic peptide, AVP=plasma arginine vasopressin, BNP=endogenous B-type natriuretic
peptide, LV=left ventricular, RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system, SNS=sympathetic nervous
system
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-etiopatogeneza
Pierwotna przyczyna  uszk./przeciążająca mięsień sercowy
" przerost mięśnia serca,
uruchomienie mechanizmów kompen.
" stymulacja adrenergiczna,
" aktywacja układu R-A-A,
długotrwałe działanie mechanizmów komp.
" podwyższony poziom wazopresyny,
" Czynniki neurohormonalne i cytokiny
" większe zużycie energii/zapotrzebowanie na tlen
" stała aktywacja adrenergiczna
" spadek zasobów noradrenaliny i zmniejszenie gęstości rec. beta
" skurcz tętniczek oporowych i wzrost całkowitego oporu obwodowego
" retencja wody i sodu powodują wzrost obciążenia wstępnego i następczego
" działanie toksyczne na mięsień serca
" uszkodzenia kardiomiocytów, włóknienie zmniej. łożyska naczyniow.
Zaburzenia neuro-hormonalne w
przebiegu niewydolności krążenia
ANP
BNP
NO
Bradykinin
Endothelin
Prostacyclin
Aldosterone
Angiotensin II
Vasopressin
Norepinephrine
vasoconstriction vasodilation
ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=endogenous B-type natriuretic peptide; NO=nitric oxide
Reference: Adapted from Shah M et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S2-S6.
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-leczenie
Istotą przewlekłej niewydolności serca nie są
zaburzenia hemodynamiczne, lecz postępujące
pogarszanie się sprawności serca
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-klinika
Kryteria małe:
Kryteria duże:
" obrzęki wokół kostek,
" napadowa duszność nocna lub
" nocny kaszel
" spoczynkowa
" zaburzenia oddychania po
" rozszerzenie żył szyjnych,
wysiłku
" zastój płucny
" powiększenie wątroby,
" powiększenie serca
" tachykardia >120 min
" ostry obrzęk płuc
" utrata na wadze >4,5 kg w ciÄ…gu
" 5 dni w odpowiedzi na leczenie
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-leczenie
Terapia przewlekłej niewydolności obejmuje
wielokierunkowe leczenie przyczyn i następstw
upośledzenia funkcji serca, w tym:
üðzapobieganie jej powstania,
üðspowolnienie postÄ™pu choroby,
üðzmniejszenie objawów,
üðpoprawÄ™ komfortu życia
üðredukcjÄ™ zgonów
üðredukcje hospitalizacji
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-profilaktyka
Prewencja pierwotna:
üð redukcja czynników ryzyka:
üðhipercholesterolemii,
üðzaburzonej tolerancji glukozy,
üðotyÅ‚oÅ›ci,
üðpalenie papierosów,
üðnadużywania alkoholu
Prewencja wtórna:
üð zapobieganie przeksztaÅ‚ceniu siÄ™ asymptomatycznej niewydolnoÅ›ci serca w
postać objawową
üð przeciwdziaÅ‚anie rozwojowi niewydolnoÅ›ci serca
üðleczenie nadciÅ›nienia tÄ™tniczego,
üðwÅ‚aÅ›ciwe leczenie ostrej fazy zawaÅ‚u serca,
üðprawidÅ‚owÄ… rehabilitacjÄ™ pozawaÅ‚owÄ…,
üðleczenie choroby wieÅ„cowej i wad zastawkowych.
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-leczenie niefarmakologiczne
üðutrzymywanie należnej masy ciaÅ‚a (BMI<25)
üðograniczenie spożycia soli (<3 g/dobÄ™)
üðograniczenie przyjmowania pÅ‚ynów (do 1-1,5 l/dobÄ™) u osób z
umiarkowaną i zaawansowaną niewydolnością serca.
üðzaprzestanie palenia papierosów
üðszczepienia profilaktyczne przeciw grypie i infekcjom
pneumokokowym
üðzapobieganie ciąży u kobiet w III-IV klasie wg NYHA (wzrost
śmiertelności)
üðdostosowanie aktywnoÅ›ci fizycznej u chorych z ostrÄ…
niewydolnością krążenia lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności
üðsamokontrola-codzienne ważenie, ocena samopoczucia
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
" Diastolic dysfunction
 EF (ejection fraction) normal or
increased
 Hypertension
 Due to chronic replacement fibrosis &
ischemia-induced decrease in
distensibility
" Systolic dysfunction
 EF < 40%
 Usually from coronary disease
 Due to ischemia-induced decrease in
contractility
" Most common is a combination of both
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-leczenie farmakologiczne
üðLeczenie zastoinowej niewydolnoÅ›ci serca obejmuje:
inhibitory konwertazy angiotensyny, leki beta-
adrenolityczne, diuretyki, naparstnicÄ™
üðzmniejszajÄ… one istotnie wiÄ™kszość objawów klinicznych,
ale przede wszystkim poprawiają wiele procesów
metabolicznych, leżących u podstaw rozwoju i przebiegu
niewydolności
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Inhibitory konwertazy angiotensyny
Mechanizm działania ACE-I polega na:
üðhamowaniu dziaÅ‚ania konwertazy angiotensyny -
enzymu biorącego udział w przekształcaniu
angiotensyny I w angiotensynÄ™ II.
üðzablokowanie aktywnoÅ›ci ukÅ‚adu renina-angiotensyna-
aldosteron (RAAS) i zniesienie klinicznych następstw
pobudzenia osi neurohormonalnej.
üðistniejÄ… szlaki alternatywne tworzenia angiotensyny II,
w których enzymami są chymaza, tonina, katepsyna G
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Inhibitory konwertazy angiotensyny
VASOCONSTRICTION VASODILATATION
ALDOSTERONE PROSTAGLANDINS
Kininogen
VASOPRESSIN
tPA
SYMPATHETIC
Kallikrein
Angiotensinogen
RENIN
BRADYKININ
Angiotensin I
Inhibitor
A.C.E. Kininase II
Inactive Fragments
ANGIOTENSIN II
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Inhibitory konwertazy angiotensyny
ACE-I powinny stanowić leki pierwszego rzutu w
leczeniu niewydolności serca niezależnie od stopnia jej
zaawansowania
üðzmniejszajÄ… ryzyko rozwoju objawowej niewydolnoÅ›ci
serca oraz konieczności hospitalizacji
üðistotnie przedÅ‚użajÄ… przeżywalność, zmniejsza objawy
podmiotowe u chorych z umiarkowaną i ciężką
niewydolnością serca.
üðzmniejszajÄ… Å›miertelnoÅ›ci o 16-40% i hospitalizacji o ok.
25%.
[SAVE, CONSENSUS (enalapril), SOLVD (endapril),
SAVE (kaptopryl), TRACE (trandolapril)]
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Inhibitory konwertazy angiotensyny
üð należy rozpoczynać od dawek maÅ‚ych, a
następnie dawkę zwiększać do dawki
docelowej lub maksymalnej dobrze
tolerowanej
üð duże dawki dajÄ… wiÄ™ksze korzyÅ›ci
hemodynamiczne, neurohormonalne,
objawowe i rokownicze w porównaniu z
dawkami niskimi
üð należy pamietać o dziaÅ‚aniach niepoż.
 Hipotonia (może wystąpić już po
pierwszej zbyt dużej dawce- objaw
pierwszej dawki)
 niewydolność nerek,
 hiperkaliemia,
 obrzęk naczynioruchowy
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Inhibitory konwertazy angiotensyny
korzyści ze stosowania ACE-I wynikają:
üðz poprawy warunków hemodynamicznych serca:
üðzmniejszeniem iloÅ›ci tkanki Å‚Ä…cznej w mięśniu sercowym,
üðregresjÄ… przerostu lewej komory
üðpoprawÄ… przepÅ‚ywu wieÅ„cowego
üðz poprawy mechanizmów fizjologicznych, odpowiedzialnych
za procesy metaboliczne mięśnia ser. (działanie plejotropowe):
üðzmniejszeniem stężenia angiotensyny II i aldosteronu,
üðzwiÄ™kszonym wytwarzaniem tlenku azotu,
üðprzeciwdziaÅ‚aniem insulinoopornoÅ›ci i
üðzmniejszonym wytwarzaniem endoteliny-1
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA -
antagoniści receptora dla
angiotensyny II
üðBlokery receptora AT1, nie majÄ… wpÅ‚ywu na metabolizm
bradykininy.
üðSkuteczność ACE-I w leczeniu przewlekÅ‚ej niewydolnoÅ›ci serca
zależy także od wpływu na metabolizm bradykininy.
üðbrak wpÅ‚ywu na metabolizm bradykininy umożliwia stosowanie
blokerów AT1 u chorych z kaszlem po ACE-I
üðNie wykazano różnic w przeżywalnoÅ›ci i czÄ™stoÅ›ci hospitalizacji
pomiędzy losartanem (50 mg/dobę) a kaptoprilem (150
mg/dobÄ™) -ELITE i ELITE II
üðA
Ä…czne stosowanie z ACE-I jest bardziej skuteczne w
zapobieganiu przebudowie lewej komory RESOLVD
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA -
antagoniści receptora dla
angiotensyny II
üðOstateczna pozycja antagonistów receptora AT1w
leczeniu niewydolności serca wymaga ustalenia
üðLeczenie antagonistÄ… receptora AT1 należy
rozważyć u chorych, którzy rzeczywiście nie
tolerują inhibitorów konwertazy angiotensyny z
powodu obrzęku naczynioruchowego lub
uporczywego kaszlu
üðDawkowanie; kandesartan 4-32 mg/dz., losartan 50-
100 mg/dz., walsartan 40-160 mg/dz., irbesartan 150-
300 mg/dz.
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA -
antagoniści receptora dla
angiotensyny II
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA -
diuretyki
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Leki moczopędne
üðwskazaniem do leczenia diuretykami sÄ… objawy retencji
sodu i wody manifestujące się zastojem w krążeniu
płucnym lub obrzękami obwodowymi.
üðgłównie diuretyki tiazydowe i pÄ™tlowe
üðÅ‚agodnÄ… niewydolność serca można leczyć tiazydami
üðciężka niewydolność serca z obrzÄ™kami lub stwierdzanym
klinicznie zastojem w krążeniu płucnym wymaga
podawania diuretyków pętlowych.
üðdiuretyki pÄ™tlowe dziaÅ‚ajÄ… skutecznie aż do momentu
ciężkiej niewydolności nerek dlatego są lekami z wyboru
u większości chorych z niewydolnością serca
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Leki moczopędne
üðCzÄ™sto korzystne jest podawanie diuretyków tiazydowych i
pętlowych łącznie
üðlepszy skutek niż zwiÄ™kszanie dawek diuretyków
pętlowych.
üðmniejsze objawy niepożądane
üðnie należy stosować leków moczopÄ™dnych w monoterapii
(nie jest znany ich wpływ na chorobowość i śmiertelność)
üðnależy je Å‚Ä…czyć z lekami o udokumentowanym korzystnym
wpływie na przeżywalność (ACE-I, beta-blokery)
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Leki moczopędne
Szczególne znaczenie spironolaktonu
üðlek wspomagajÄ…cy klasyczne diuretyki u osób z tendencjÄ… do
hipopotasemii.
üðniskie dawki Spironolaktonu wpÅ‚ywajÄ… na ukÅ‚ad RAA
üðSpironolakton znosi niekorzystne dziaÅ‚ania aldosteronu
üðhipopotasemiÄ™, hipomagnezemiÄ™, zmniejszenie
wrażliwości baroreceptorów, wazokonstrykcję, indukcję
włóknienia mięśnia serca.
üðprzez mechanizmy elektrolitowe wpÅ‚ywa korzystnie na
komorowe zaburzenia rytmu serca i zmniejsza ryzyko
nagłego zgonu sercowego
ALDOSTERONE
Spironolactone
Competitive antagonist of the
aldosterone receptor
(myocardium, arterial walls, kidney)
Collagen
Retention Na+
Edema
deposition
Retention H2O
Fibrosis
Excretion K+
- myocardium
Arrhythmias
- vessels
Excretion Mg2+
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Leki moczopędne
üðLeczenia niskimi dawkami Spironolaktonu (25 mg/dobÄ™
dołączonego do standardowej terapii) powodowało znamienne
zmniejszenie częstości hospitalizacji i zgonów chorych z
zaawansowaną niewydolnością serca (III i IV klasa NYHA) -
RALES,
üðU chorych w klasie III-IV wg NYHA stosowanie 12,5-25 mg
Spironolaktonu, w połączeniu z konwencjonalnym leczeniem
(ACE-I, diuretyki pętlowe, digoksyna) jest bezpieczne i wysoce
efektywne w znoszeniu efektów działania aldosteronu
üðpodawać należy siÄ™ maÅ‚e dawki spironolaktonu (25-50 mg) i
pełne dawki inhibitora ACE
üðkiedy wyjÅ›ciowe stężenie potasu w surowicy jest niskie lub
prawidłowe i podlega częstej kontroli
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-Leki moczopędne
wg. Kuch J.
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
üðprzez wiele lat niewydolność serca byÅ‚a
przeciwwskazaniem do stosowania beta-
adrenolityków
üðbadania metoprololem i bisoprololem
(CIBIS II, MERIT, MCD) zmieniły opinie
na temat roli beta-adrenolityków wykazały
korzyści płynące ze stosowania tych leków
w niewydolności serca
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
Beta-blokery powodujÄ…:
üðzmniejszenie napiÄ™cia ukÅ‚adu współczulnego,
üðzwolnienie czÄ™stoÅ›ci serca
üðwydÅ‚użenie rozkurczu i poprawÄ™ perfuzji warstwy
podwsierdziowej.
üðpoprawa parametrów hemodynamicznych wystÄ™puje w
sposób niezależny od wpływu na częstość rytmu serca
üðzwiÄ™kszenia gÄ™stoÅ›ci receptorów beta (up-regulation),
üðwpÅ‚yw na mechanizmy neurohormonalne
üðm.in. hamowanie uwalniania reniny
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
Włączenie beta -adrenolityków do terapii stosowanej w
niewydolności serca powoduje
üðpoprawÄ™ jakoÅ›ci życia
üðzmniejszenie czÄ™stoÅ›ci hospitalizacji i liczby zgonów z
przyczyn kardiologicznych (34%)
üðnagÅ‚ych zgonów sercowych,
üðz powodu postÄ™pujÄ…cej niewydolnoÅ›ci serca
üðwydÅ‚uża czas życia wolny od przeszczepu serca
üðefekty sÄ… widoczne bez wzglÄ™du na wiek,pÅ‚eć, etiologiÄ™
niewydolności serca, choroby współistniejące (nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca) (MERIT - HF metoprolol)
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
Karwedilol
üðnieselektywny beta-bloker, który jest antagonistÄ…
receptorów beta1, beta2 i alfa1
üðma także wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci antyoksydacyjne
üðWyniki badaÅ„ klinicznych (US Carvedilol Study)
wykazujÄ… zmniejszenie ryzyka zgonu i hospitalizacji
chorych z przewlekłą niewydolnością serca
leczonych karwedilolem w porównaniu do
metoprololu (COMET 2003)
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
üðLeczenie beta-blokerem należy rozpoczynać od bardzo
małych dawek (np. Karwedilol 2 razy 3,125 mg),a
następnie podwajać dawkę, co 2-4 tyg., do uzyskania
dawki docelowej lub największej dobrze tolerowanej
wszyscy chorzy z niewydolnością serca na skutek
dysfunkcji skurczowej lewej komory, ze stabilnymi
objawami II-IV klasy NYHA, powinni otrzymywać
beta-bloker, chyba że nie tolerują tych leków lub
majÄ… przeciwwskazania do ich stosowania
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-beta-adrenolityki
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-glikozydy nasercowe
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-
-glikozydy nasercowe
Na+
K+
Na+ Ca++
Na-K ATPase Na-Ca Exchange
Myofilaments
Ca++
K+Na+
CONTRACTILITY
mechanizm działania
üðbezpoÅ›rednie hamowanie aktywnoÅ›ci pompy sodowo-
potasowej
üðwzrost stężenia jonów Na i spadek stężenia jonów K w
komórkach mięśnia sercowego
üðwzrost wolnych jonów Ca wewnÄ…trz komórek sercowych
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-glikozydy nasercowe
üðglikozydy naparstnicy odgrywaÅ‚y podstawowÄ… rolÄ™ w w leczeniu
przewlekłej niewydolności serca
üðdigoksyna przestaÅ‚a być lekiem pierwszego rzutu
üðjest wskazana w zaawansowanej niewydolnoÅ›ci serca (III-IV NYHA),
przy powiększonej lewej komorze, u chorych otrzymujących ACE-I i
diuretyki oraz u chorych w II klasie, którzy pod wpływem digoksyny
poczuli poprawÄ™
üðdigoksyna pozostaje nadal lekiem z wyboru dla kontroli czÄ™stoÅ›ci
rytmu w migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór u osób z
niewydolnością serca, niezależnie od stopnia dysfunkcji mięśnia serca
üðPrzez wiele lat budziÅ‚o natomiast kontrowersje stosowanie digoksyny
przy rytmie zatokowym. Wyniki badań ostatnich lat wskazują, że w
zaawansowanej niewydolności serca, z rozstrzenią lewej komory,
nawet przy rytmie zatokowym digoksyna przynosi poprawÄ™ i leczenie
powinno być kontynuowane, gdy pacjenci przechodzą do niższej
klasy NYHA
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
-glikozydy nasercowe
üðdigoksyna u chorych z przewlekÅ‚Ä… niewydolnoÅ›ciÄ… serca jest
lekiem inotropowo dodatnim
üðwywoÅ‚uje korzystne zmiany neurohormonalne:
üðobniża poziom noradrenaliny
üðzwiÄ™ksza napiÄ™cie nerwu bÅ‚Ä™dnego
üðobniża poziom aktywnoÅ›ci reninowej osocza
üðleczenie digoksynÄ… wykazujÄ… brak wpÅ‚ywu na Å›miertelność
(DIG -Digoxin Investigator Group Trial)
üðdigoksyna zmniejsza czÄ™stość hospitalizacji i liczbÄ™ zgonów z
powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca
üðumieralność chorych jest proporcjonalna do stężenia leku w
surowicy, powinno się stosować najmniejsze dawki
modulujących układ neurohormonalny
Inne leki działające inotropowo
dodatnio
üðPozostaÅ‚e leki dziaÅ‚ajÄ…ce inotropowo dodatnio podawane
doustnie są przeciwwskazane w leczeniu przewlekłej
niewydolności serca. Preparaty doustne leków działających w
mechanizmie zależnym od cAMP, np. sympatykomimetyki
(prenalterol, xamoterol), inhibitory fosfodiesterazy (amrinon,
milrinon) nie odniosły oczekiwanych rezultatów w leczeniu
przewlekłej niewydolności serca - stosowanie ich prowadziło do
wzrostu śmiertelności.
üðRównież ibopamina - doustny agonista receptora
dopaminergicznego, spowodował wzrost śmiertelności. Niektóre
z wymienionych preparatów mogą być stosowane dożylnie w
ostrych stanach
Rodzaj stosowanych leków w zależności od klasy
czynnościowej NYHA
Wg. Zieliński T.
Inne leki wpływające na
zaburzenia neurohormonalne
üðantagoniÅ›ci wazopresyny (AVP).
üðinhibitory obojÄ™tnej endopeptydazy (NEP)
üðprzedsionkowy czynnik natriuretyczny (ANP)
üðmózgowy czynnik natriuretyczny (BNP)
üðANP, BNP majÄ… wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci wazodilatacyjne,
natriuretyczne i diuretyczne oraz mogą być uznane za
naturalne inhibitory układu reninowo- angiotensynowego
üðW niewydolnoÅ›ci serca dochodzi do wzrostu wydzielania
tych substancji, lecz równocześnie wytwarza się oporność
nerek na ich działanie
Inne leki wpływające na
zaburzenia neurohormonalne
üðNetriside -rekombinowany ludzki BNP
üðu chorych ze zdekompensowanÄ… niewydolnoÅ›ciÄ… serca wyniki sÄ…
zachęcające - poprawa stanu klinicznego i funkcji
hemodynamicznej lewej komory
üðpreparaty ANP nie odniosÅ‚y oczekiwanych rezultatów.
üðCandoxatril-. inhibitor obojÄ™tnej endopeptydazy (NEP), substancji
hamującej enzym rozkładający ANP
üðStosowanie candoxatrilu powoduje wzrost poziomu ANP, nasilenie
diurezy i natriurezy oraz korzystny efekt hemodynamiczny
üðAntagoniÅ›ci wazopresyny (conivaptan)
üðu chorych z przewlekÅ‚Ä… niewydolnoÅ›ciÄ… serca wydzielanie
wazopresyny trwa nieprzerwanie
üðzatrzymywanie wody i uogólnione obkurczanie naczyÅ„.
üðantagoniÅ›ci wazopresyny mogÄ… przeciwdziaÅ‚ać wazokonstrykcji
üðwykazano ich korzystny wpÅ‚yw na hemodynamikÄ™ u osób z
niewydolnością serca
Leki wpływające na poprawę funkcji
śródbłonka naczyniowego
W przewlekłej niewydolności serca jak w innych chorobach układu
sercowo-naczyniowego, dochodzi do zaburzenia funkcji
wydzielniczej śródbłonka naczyniowego ale także śródbłonka
wsierdzia
zachwianie równowagi pomiędzy czynnikami o działaniu
antyproliferacyjnym i rozkurczajÄ…cym (NO a czynnikami o
działaniu nasilającym proliferację i zwiększone napięcie mięśni
gładkich naczyń (angiotensyna, endotelina)
Leki wpływające na poprawę funkcji
śródbłonka naczyniowego
üðstężenie endoteliny wzrasta w niewydolnoÅ›ci serca
üðendotelina-1 przez receptory ETa i ETb wywoÅ‚uje:
üðskurcz naczyÅ„ oraz stymuluje proces proliferacji komórek.
üðwzrost syntezy reniny, aldosteronu, wazopresyny oraz ANP
üðBosentan - antagonista obydwu typów receptorów endoteliny ETa i ETb
üðwykazuje korzystne dziaÅ‚anie hemodynamiczne u chorych w
zaawansowanych stadiach niewydolności krążenia
üðFosfaramidon - inhibitor ECE (enzym konwerujÄ…cy endotelinÄ™)- w
trakcie badań
üðACE-I przez hamowanie degradacji bradykininy, przyczyniajÄ… siÄ™ do
wzrostu jej stężenia. Bradykinina stymuluje śródbłonkową produkcję
tlenku azotu i prostacykliny,
üðWzrost stężenia bradykininy, do którego dochodzi podczas
stosowania ACE-I, jest czynnikiem normalizujÄ…cym funkcjÄ™
śródbłonka naczyniowego (TREND)
Rozkurczowa niewydolność serca
Rozkurczowa niewydolność serca (no time to relax) to niewydolność z
zachowaną czynnością skurczową serca
Leczenie rozkurczowej niewydolności serca charakteryzuje się pewną
odrębnością:
üðopanować tachykardiÄ™ i przywrócić rytm zatokowy,
üðleki beta-adrenergiczne sÄ… wskazane, zwalniajÄ… bowiem czynność serca
i wydłużają fazę rozkurczową
üðinhibitory ACE należy stosować, ponieważ poprawiajÄ… relaksacjÄ™
mięśnia sercowego i stwarzają szansę na regresję przerostu
üðdiuretyki należy stosować ostrożnie, aby nie zmniejszyć obciążenia
wstępnego i objętości wyrzutowej
üðglikozydy nasercowe sÄ… raczej przeciwwskazane, mogÄ… bowiem
zmniejszać podatność mięśnia sercowego
Farmakoterapia niewydolności
serca na tle niedokrwiennym
üðzapobieganie niedokrwieniu:
üðleki przeciwpÅ‚ytkowe, statyny, beta-adrenolityki, inhibitory
konwertazy angiotensyny
üðhamowanie narastania niewydolnoÅ›ci serca i zwalczaniu jej
objawów
üðinhibitory konwertazy angiotensyny, beta-adrenolityki,
antagonistów aldosteronu (spinolakton),leki metaboliczne
üðzwalczaniu objawów niewydolnoÅ›ci serca
üðnastÄ™pujÄ…ce: inhibitory konwertazy angiotensyny,
digoksyna, leki moczopędne
Farmakoterapia niewydolności
serca na tle niedokrwiennym
üðwszyscy chorzy z niewydolnoÅ›ciÄ… serca powinni otrzymywać
inhibitor konwertazy angiotensyny
üðJeżeli istniejÄ… p/wskazania:
üðhipotonia, wzrost stężenia kreatyniny- mogÄ… ustÄ…pić podczas
przewlekłego podawania.
üðzwiÄ™kszajÄ…c dawkÄ™ i przejÅ›ciowo odstawiajÄ…c diuretyki (u
chorych, którzy je uprzednio otrzymywali)
üðUporczywy kaszel-: zastÄ…pienia ACE-I antagonistÄ… receptora
AT-1
üðrozwój niewydolnoÅ›ci nerek -leczenia skojarzonego
dihydralazynÄ… i azotanem.
üð Beta-adrenolityki, u chorych, którym wczeÅ›niej ustabilizowano
objawy niewydolności serca po włączeniu ACE-I i diuretyku.
üðKorzystne mimo braku odczuwalnej przez chorego zauważalnej
poprawy klinicznej
Farmakoterapia niewydolności
serca na tle niedokrwiennym
üð Leki moczopÄ™dne należy podawać, gdy niewydolnoÅ›ci serca
towarzyszÄ… objawy nadmiernego retencji wody i sodu.
üðnie powinny stanowić jedynego leku w stosowanej terapii.
üðPreparaty naparstnicy,
üðU pacjentów u których objawy kliniczne utrzymujÄ… siÄ™
mimo Å‚Ä…cznego stosowania ACE-I, diuretyku i BA
üðAntagonista aldosteronu - spironolakton, stosowany w niskiej
lub umiarkowanej dawce (25-50 mg/dobę), może stanowić
dodatkowe uzupełnienie w sytuacji utrzymywania się objawów
niewydolności serca,
üðantagoniÅ›ci wapnia w jawnej klinicznie niewydolnoÅ›ci serca
nie należy stosować antagonistów wapnia, (werapamil i
diltiazem)
üðEwentualnie dihydropirydyny II generacji (amlodypina
Farmakoterapia niewydolności serca
na tle niedokrwiennym
Ksmicki M.
Schemat farmakoterapii niewydolności serca, wg zaleceń grupy
Ekspertów ACTION HF, 1999 r.
Błędy jatrogenne leczenia
niewydolności serca
üðACE-I stosowane sÄ… w zbyt maÅ‚ych dawkach,
üðß-blokery wÅ‚Ä…czane sÄ… rzadko i w nieodpowiednich dawkach,
üðpolipragmazja
üðzmniejszenie efektu moczopÄ™dnego przy stosowaniu diuretyków i
niesteroidowych leków przeciwzapalnych
üðwzajemny wpÅ‚yw leków na metabolizm przez izoformy cytochromu
P450 zwiększa zwłaszcza ryzyko działań niepożądanych statyn i
blokerów wapniowych oraz warfaryny.
üðw wyniku doÅ‚Ä…czenia do terapii preparatami naparstnicy blokerów
wapniowych (zwłaszcza werapamilu), czy niektórych leków
antyarytmicznych (amiodaron, chinidyna, dizopyramid) dochodzi
do wzrostu stężenia naparstnicy, ze zwiększeniem ryzyka jej
działań niepożądanych oraz niekorzystnego synergizmu działania
dromotropowo- i chronotropowo-ujemnego.
Błędy jatrogenne leczenia
niewydolności serca
üðZwiÄ™kszenia stężenia i efektów niepożądanych naparstnicy
można się spodziewać u ok. 10% chorych również po
niektórych antybiotykach (makrolidy, tetracyklina),
eliminujących pasożytujące w przewodzie pokarmowym
bakterie (Eubakterium lentum), posiadające zdolność
metabolizowania naparstnicy.
üðPogorszenie niewydolnoÅ›ci skurczowej serca, poza
blokerami kanałów wapniowych, wywołują leki
antyarytmiczne, trójcykliczne leki antydepresyjne oraz
preparaty litu.
üðDiuretyki przez hipokaliemiÄ™ mogÄ… sprzyjać wystÄ™powaniu
zaburzeń rytmu.
Błędy jatrogenne leczenia
niewydolności serca
üð w zaawansowanej NS niekiedy dochodzi do spadku przesÄ…czania
kłębuszkowego i pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu ACE-I, co
przy jednoczesnym stosowaniu digoksyny może dodatkowo doprowadzić
do wzrostu jej stężenia w surowicy
üð Zaostrzenia NS dość czÄ™sto stwierdza siÄ™ w wyniku zastosowania
niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w pełnych dawkach.
üð niekorzystny efekt NLPZ wywierajÄ… głównie przez zmniejszenie efektu
działania prostaglandyn nerkowych.
üðprostaglandyna PGI2 produkowana w korze nerki warunkuje relaksacjÄ™
m. gładkiej naczyń, zmniejszenie oporu naczyniowego kłębuszka oraz
natriurezÄ™.
üðprostaglandyna PGE2 powstajÄ…ca w rdzeniu jest odpowiedzialna za
bezpośrednie nasilenie natriurezy przez hamowanie cewkowej
reabsorpcji Na+ i wody oraz wpływa na ten efekt pośrednio przez
hamowanie odpowiedzi na adh.
üð preferowana powinna być niska dawka aspiryny (40-80 mg), która hamuje
powstawanie tromboksanu w płytkach krwi, a nie wywiera efektu na
syntezę śródbłonkowej prostacykliny.