Przyczyny niewydolności rozkurczowej mogą być następujące: niedo-
krwienie mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, przerost mięśnia ser-
cowego, kardiomiopatia restrykcyjna lub zaciskające choroby osierdzia.
Wszystkie te stany wymagają właściwego rozpoznania i leczenia. Należy
ustalić i usunąć czynniki prowadzące do dysfunkcji rozkurczowej; w szcze-
gólności należy zapobiegać tachyarytmiom i  jeśli to możliwe  przywrócić
rytm zatokowy.
FARMAKOLOGICZNE LECZENIE ROZKURCZOWEJ NIEWYDOLNOŚCI
SERCA
Chorzy z zachowaną czynnością skurczową lewej komory lub z jej
dysfunkcją rozkurczową byli wykluczani niemal ze wszystkich kontrolowa-
nych badań w HF, dane dotyczące leczenia tej grupy są skąpe (poziom
wiarygodności C). Z tego powodu poniższe zalecenia opierają się w więk-
szości na spekulacjach.
1. Beta-blokery zwalniają czynność serca i powodują wydłużenie okresu
rozkurczu.
2. Z tego samego powodu można stosować leki z grupy antagonistów
wapnia, typu werapamilu. W niektórych badaniach stwierdzono, że
podawanie werapamilu powodowało poprawę czynnościową u chorych
z kardiomiopatią przerostową (184).
3. Bezpośrednie działanie inhibitorów ACE może powodować poprawę
relaksacji i rozszerzalności serca, zaś przy długotrwałym leczeniu
 zmniejszenie przerostu i obniżenie wartości ciśnienia.
4. Stosowanie diuretyków może być konieczne w wypadkach przewod-
nienia, jednak leki te należy stosować ostrożnie aby nie doprowadzić
do nadmiernego zmniejszenia obciążenia wstępnego; mogłoby to po-
wodować zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej
serca.
Leczenie rozkurczowej HF jest trudne, zaś jego wyniki często nie są
zadowalające. Jedną z podstawowych przyczyn tego stanu rzeczy jest fakt,
że ,,czysta  dysfunkcja rozkurczowa jest zjawiskiem rzadkim i najczęściej
towarzyszy jej różnie nasilona dysfunkcja skurczowa. Dysfunkcja rozkur-
czowa może występować wróżnych sytuacjach klinicznych, co przy braku
danych z badań kontrolowanych utrudnia opracowanie prostego algorytmu
leczenia.
74
Leczenie niewydolności serca u osób starszych
HF występuje głównie u osób starszych; mediana wieku w badaniach
populacyjnych wynosi 75 lat. Ponieważ starzenie się organizmu wiąże się
często z występowaniem wielu schorzeń, zatem u znacznej części osób z HF
współistnieje jedna lub więcej chorób. Do najczęstszych należą: niewydol-
ność nerek, obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, udar mózgowy i niedo-
krwistość. Chorzy przyjmują zazwyczaj wiele preparatów, co zwiększa
ryzyko niepożądanych interakcji i może pogarszać przestrzeganie zaleceń
dotyczących przyjmowania leków.
Zasady wyboru leków w dysfunkcji skurczowej u osób starszych powin-
ny być w zasadzie takie same jak u młodszych chorych z HF. Ze względu na
zmienioną farmakokinetykę i farmakodynamikę leków kardiologicznych
u osób starszych, należy je stosować z większą ostrożnością; niekiedy
konieczne jest zmniejszenie dawek. Szczególną ostrożność należy zachować
w wypadkach współistniejącej dysfunkcji nerek, ponieważ wiele często
stosowanych w kardiologii leków, takich jak: większość inhibitorów ACE
i digoksyna, wydalanych jest w czynnej postaci z moczem (sposób ob-
liczania klirensu kreatyniny przedstawiono w tabeli 3 w rozdziale po-
święconym diagnostyce). Inne czynniki utrudniające leczenie to: obecność
dysfunkcji rozkurczowej, zmniejszona wrażliwość receptorów czy orto-
statyczne zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego.
Jeszcze innymi czynnikami utrudniającymi leczenie osób starszych są:
siedzący tryb życia prowadzący do pogorszenia wydolności fizycznej
i zmniejszenia masy mięśniowej oraz zmiany w odżywianiu prowadzące do
mniejszonej podaży kalorii i białka.
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE są na ogół skuteczne i dobrze tolerowane przez osoby
starsze. Ze względu na większe prawdopodobieństwo hipotensji i opóz
nione
wydalanie leku, podczas stosowania większości inhibitorów ACE zalecane
jest rozpoczynanie terapii od mniejszych dawek. W miarę możliwości,
rozpoczynanie leczenia powinno odbywać się pod nadzorem, polegającym
na kontroli ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej oraz monitoro-
waniu funkcji nerek i stężenia potasu w surowicy. Przy zachowaniu takich
środków ostrożności terapię można rozpoczynać w warunkach ambulatoryj-
nych.
75
Leki moczopędne
U osób starszych diuretyki tiazydowe są często nieskuteczne, co jest
związane ze zmniejszeniem filtracji kłębkowej. Zmniejszone wchłanianie
i biodostępność leków lub nadmierne wydalanie tiazydów i diuretyków
pętlowych może być przyczyną opóz
nienia, wydłużenia czasu lub osłabienia
działania tych leków. Trzeba pamiętać, że leki moczopędne często powodują
hipotonię ortostatyczną i/lub dalsze pogorszenie czynności nerek.
Diuretyki oszczędzające potas, takie jak amilorid i triamteren, są wydala-
ne z organizmu z opóz
nieniem. U osób starszych podawanie tych leków
wraz z inhibitorami ACE lub niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi
częściej prowadzi do hiperkaliemii.
Beta-blokery
Beta-blokery są zaskakująco dobrze tolerowane przez osoby starsze, jeśli
tylko uwzględni się przeciwwskazania do ich stosowania, takie jak choroba
węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe i obturacyjne choroby
płuc.
Beta-blokery, stosowane obecnie w HF, są metabolizowane głównie
wwątrobie i nie wymagają zmiany dawkowania w wypadku upośledzenia
czynności nerek. U osób starszych leczenie beta-blokerami należy rozpo-
czynać ostrożnie od małych dawek i wolniej je zwiększać. Nie powinno się
rezygnować z leczenia beta-blokerami jedynie z powodu zaawansowanego
wieku chorego.
Glikozydy nasercowe
Chorzy w starszym wieku mogą być bardziej podatni na działania
niepożądane digoksyny. Lek ten jest eliminowany w czynnej postaci
głównie przez nerki; z tego powodu u chorych po 70. roku życia jego okres
półtrwania wydłuża się od dwóch do trzech razy. U chorych ze zwięk-
szonym stężeniem kreatyniny w surowicy zaleca się rozpoczynanie leczenia
od małych dawek.
Leki rozszerzające naczynia (wazodilatatory)
Ze względu na ryzyko hipotonii, leki rozszerzające łożysko żylne, takie
jak nitraty, hydralazyna lub ich połączenie, powinny być stosowane
ostrożnie. Niewiele jest danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa
podawania wazodilatatorów u starszych osób z HF.
76
Zaburzenia rytmu serca
" Podstawowe znaczenie w leczeniu zaburzeń rytmu serca ma rozpo-
znawanie i usuwanie czynników wyzwalających arytmię, poprawa czyn-
ności serca i zmniejszenie aktywacji neuro-endokrynnej poprzez stosowa-
nie beta-blokerów, inhibitorów ACE oraz  być może  antagonistów
receptora angiotensyny (poziom wiarygodności C).
W HF często występują zarówno nadkomorowe, jak i komorowe
zaburzenia rytmu. Nagły zgon stanowi około 40-50% wszystkich zgo-
nów, przy czym odsetek ten maleje wraz z zaawansowaniem HF.
W powstawaniu arytmii rolę odgrywać mogą różne mechanizmy, takie jak
np. zmiany organiczne w sercu, niedokrwienie czy aktywacja neuro-
hormonalna. Innymi czynnikami sprzyjającymi zaburzeniom rytmu są
zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia i hiperkalie-
mia), niekorzystny wpływ leków na funkcję serca jako pompy lub
stabilność elektryczną (jak w wypadku niektórych antagonistów wapnia
czy leków antyarytmicznych), zatrucie naparstnicą czy choroby współist-
niejące (np. nadczynność tarczycy i choroby układu oddechowego).
Komorowe zaburzenia rytmu serca
" W wypadku arytmii komorowej stosowanie leków antyarytmicznych jest
uzasadnione wyłącznie u chorych z objawowym, utrwalonym częstoskur-
czem komorowym; lekiem z wyboru jest wówczas amiodaron (poziom
wiarygodności B) (185,160).
Podawanie leków antyarytmicznych z powodu bezobjawowej, złożonej
arytmii komorowej lub nieutrwalonego częstoskurczu komorowego nie jest
uzasadnione (patrz rozdział poświęcony lekom antyarytmicznym. Wskaza-
nia do wszczepienia ICD u chorych z HF istnieją jedynie u pacjentów,
u których stwierdza się zagrażającą życiu arytmię, np. migotanie komór
i utrwalony częstoskurcz komorowy oraz w wybranych przypadkach u cho-
rych po zawale serca, u których istnieje duże ryzyko nagłego zgonu (poziom
wiarygodności A) (177-179).
Wykonanie badania elektrofizjologicznego może być wskazane u wy-
branych chorych z grupy dużego ryzyka z dysfunkcją lewej komory
i chorobą wieńcową oraz nieutrwalonym częstoskurczem komorowym
(poziom wiarygodności B).
77
Migotanie przedsionków
W wypadku utrwalonego (nie ustępującego samoistnie) migotania przed-
sionków zawsze należy rozważyć wykonanie kardiowersji elektrycznej,
chociaż powodzenie zabiegu może zależeć od czasu trwania arytmii i wiel-
kości lewego przedsionka. Nie ma jednak dowodów, że u chorych z HF
i utrwalonym migotaniem przedsionków przywrócenie i utrzymanie rytmu
zatokowego jest postępowaniem lepszym niż zapewnienie odpowiedniej
kontroli częstości rytmu serca. Amiodaron może przywracać rytm zatokowy
i poprawiać skuteczność kardiowersji elektrycznej.
Jedynymi lekami antyarytmicznymi stosowanymi w celu utrzymania
rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków i HF lub/i
upośledzoną funkcją lewej komory powinien być amiodaron (poziom
wiarygodności C) lub  jeśli jest dostępny  dofetylid (poziom wiarygodno-
ści B) (161). U chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków i prze-
wlekłą HF należy zawsze rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli tylko
nie ma przeciwwskazań (poziom wiarygodności C).
W utrwalonym migotaniu przedsionków (gdy nie wykonywano kardio-
wersji lub była ona nieskuteczna) konieczne jest zapewnienie kontroli
częstości rytmu serca. U chorych bezobjawowych możliwe jest stosowanie
beta-blokerów, glikozydów naparstnicy lub ich skojarzenia. U chorych,
u których występują objawy kliniczne, lekiem z wyboru są glikozydy
naparstnicy (poziom wiarygodności C). W wypadku stosowania digoksyny
lub doustnego leku przeciwzakrzepowego wraz z amiodaronem może być
konieczna modyfikacja ich dawkowania.
Objawowa dysfunkcja skurczowa lewej komory przy współistniejącej
dławicy piersiowej lub nadciśnieniu tętniczym
Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia HF spowodowanej dysfunkcją
skurczową lewej komory.
Przy współistnieniu dławicy piersiowej:
1. optymalizacja dotychczasowej terapii, np. włączenie beta-blokera.
2. rozważenie zabiegu rewaskularyzacji wieńcowej.
3. dołączenie długo działających nitratów.
4. wobec braku skuteczności: dołączenie pochodnych dihydropirydyny
drugiej generacji.
78
Przy współistnieniu nadciśnienia tętniczego:
1. optymalizacja dawki inhibitora ACE, beta-blokera i leku moczopędnego.
2. dołączenie spironolaktonu lub blokera receptora angiotensyny (jeśli nie
były stosowane wcześniej).
3. wobec braku skuteczności: próba włączenia pochodnych dihydropirydy-
ny drugiej generacji.
Opieka i obserwacja (tabela 23)
Kompleksowe programy leczenia niefarmakologicznego przyczyniają się
do poprawy jakości życia chorych oraz zmniejszenia częstości hospitalizacji
i kosztów leczenia (poziom wiarygodności B). Nie ustalono jednak, jaki
powinien być optymalny zakres takich programów. W zależności od
zaawansowania choroby, populacji objętej opieką i dostępnych środków,
właściwe może być przyjęcie różnych rozwiązań, takich jak: przychodnie
dla chorych z niewydolnością serca, specjalistyczna opieka pielęgniarska,
monitorowanie drogą telefoniczną (poziom wiarygodności C).
Ponowne hospitalizacje chorych z HF mogą wynikać z przyczyn medycz-
nych (np. niekontrolowane
nadciśnienie tętnicze, za-
Tabela 23
każenia), środowiskowych
Zalecane elementy programów opieki (po-
(np. brak wsparcia społe-
ziom wiarygodności C)
cznego), behawioralnych
" praca zespołowa (np. nieprzestrzeganie za-
leceń dotyczących lecze-
" ścisła kontrola i obserwacja, pierwsza wizyta
w czasie 10 dni po wypisie ze szpitala nia, diety lub stylu życia)
albo z przyczyn związa-
" planowanie wypisu ze szpitala
nych z ostatnim pobytem
" zwiększanie dostępności do usług medycznych
w szpitalu (np. zbyt wcze-
" optymalizacja leczenia farmakologicznego
sne wypisanie lub niewy-
zgodnie z wytycznymi
starczająca edukacja cho-
" intensywne poradnictwo i edukacja chorych
rego) (185).
w szpitalu i w poradni (lub w domu)
Oceniano wiele progra-
nacisk na modyfikację zachowań
mów, mających na celu
określenie przyczyn złej współpracy chorych
optymalizację opieki nad
" wczesne zwracanie uwagi na objawy
chorym z HF; stosowano
" elastyczne dawkowanie diuretyków
głównie metody niefarma-
79
kologiczne, i jedynie część badań miała charakter prób kontrolowanych.
Większość programów pozwoliła na uzyskanie poprawy jakości życia
chorych, zmniejszenie liczby hospitalizacji i zmniejszenie kosztów leczenia
(186,187). Tylko w kilku przypadkach efekty programów były niewielkie
lub negatywne (188-190).
Chociaż istnieje zgodność opinii dotyczących zasad i zakresu opieki nad
chorym z HF (np. poradnictwa dla wszystkich chorych), to organizacja tej
opieki powinna być ściśle dostosowana do potrzeb danej grupy chorych
i lokalnych możliwości.
W zależności od systemu opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach,
istotne jest ustalenie, kto powinien uczestniczyć w realizacji poszczególnych
elementów złożonych programów opieki; w tych nowatorskich działaniach
ważną rolę mogą odgrywać pielęgniarki.
80
Załącznik 1
Zespół Ekspertów
(jeśli nie podano inaczej wymienione osoby są przedstawicielami
Grupy Roboczej ds. Niewydolności Serca):
Współprzewodniczący: Willem J. Remme, Rotterdam-Rhoon,
Karl Swedberg, G�teborg
Członkowie: John Cleland, Hull; A.W. Hoes, Utrecht (General Practice);
Attilio Gavazzi, Bergamo (WG Myocardial and Pericardial diseases); Henry
Dargie, Glasgow; Helmut Drexler, Hannover; Ferenc Follath, Zurich (Euro-
pean Federation of Internal Medicine); A. Haverich, Hannover (WG on
Cardiovascular Surgery); Tina Jaarsma, Den Haag (WG on Cardiovascular
Nursing); Jerzy Korewicki, Warsaw; Michel Komajda, Paris; Cecilia Linde,
Stockholm (WG on Pacing); Jose Lopez-Sendon, Madrid; Luc Pierard,
Li�ge (WG on Echocardiography); Markku Nieminen, Helsinki; Samuel
Levy, Marseille (WG on Arrhythmia); Luigi Tavazzi, Pavia; Pavlos
Toutouzas, Athens.
Załącznik 2
Recenzenci
O. Alfieri, Milan; J.P. Bassand, Besan�on; M. B�hm, Saarb�cken;
M. Halinen, Kuopio; R. Hobbs, Birmingham; J. Hradec, Prague; W. Klein,
Graz; J. Kobberling, Wuppertal; J. McMurray, Glasgow; A. Oto, Ankara;
P. Poole-Wilson, London; L. Ryd�n, Stockholm.
81