Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego
w cukrzycy
Primary prevention of cardiovascular diseases in diabetes
lek. Agnieszka B. Niebisz, prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
l
e
k
.
A
g
n
i
e
s
z
k
a
B
.
N
i
e
b
i
s
z
,
p
r
o
f
.
d
r
h
a
b
.
n
.
m
e
d
.
W
a
l
d
e
m
a
r
K
a
r
n
a
f
e
l
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Akademia Medyczna, Warszawa
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
Kardiologia na co Dzień 2007; 2 (1): 7 11
Streszczenie Abstract
Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-na- Patients with diabetes have very high cardiovascular risk,
czyniowym, w szczególności u osób z towarzyszącą otyłością, especially in persons with coexisting obesity, lipid disorders
dysplipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym. Podstawą or arterial hypertension. Basic primary prevention should
prewencji pierwotnej zawsze powinno być postępowanie be non-pharmacological treatment including lifestyle
niefarmakologiczne, obejmujące modyfikację stylu życia modification and special diet and good diabetes metabolic
i zmianę diety oraz wyrównanie metaboliczne cukrzycy. control. In insulin resistance patients should receive
W razie niepowodzenia tego leczenia w redukcji insulino- metformin and the newest generation of sulphonylureas.
oporności stosuje się metforminę bądz
pochodne sulfony- Drugs in the first stage of arterial hypertension treatment
lomocznika najnowszej generacji. Lekami pierwszego rzutu should be angiotensin-converting enzymes inhibitors,
w terapii nadciśnienia tętniczego są inhibitory konwerta- of atherogenic lipid disturbances treatment statins, and in
zy angiotensyny, w leczeniu dyslipidemii aterogennej  sta- trombopathy acetylosalicylic acid. All members of this drug
tyny, a w zwalczaniu procesów prozakrzepowych kwas ace- group have a lot of other profitable mechanisms in
tylosalicylowy. Wszystkie wymienione grupy mają liczne cardio-vascular risk reduction, which can be the basis for tre-
działania plejotropowe, znamiennie redukujące ryzyko ser- atment without metabolic disorders in patients with
cowo-naczyniowe i mogące być podstawą do ich podawa- diabetes.
nia nawet bez towarzyszących zaburzeń charakterystycz-
K
e
y
w
o
r
d
s
:
nych dla zespołu metabolicznego. Key words: cardiovascular risk, primary prevention, diabetes
mellitus
Słowa kluczowe: ryzyko sercowo-naczyniowe, prewencja
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
pierwotna, cukrzyca
Większość pacjentów chorych na cukrzycę spełnia
Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę
kryteria zespołu metabolicznego, czyli współistnienia oprócz
Cukrzyca oraz otyłość, która z nią często współistnieje,
otyłości brzusznej takich zaburzeń, jak nadciśnienie tętni-
klasyfikują pacjentów w grupie bardzo wysokiego ryzyka ser-
cze czy dyslipidemia aterogenna charakteryzująca się niskim
cowo-naczyniowego. W szczególności otyłość trzewna, charak-
stężeniem HDL-, a wysokim LDL-cholesterolu i podwyższe-
teryzująca się insulinoopornością, posiada niekorzystny profil
niem stężenia triglicerydów. Hiperglikemia u chorych ze z
le
endo- i parakrynny, który zwiększa ryzyko wystąpienia chorób
kontrolowaną cukrzycą nasila produkcję wolnych rodników,
układu krążenia. Obserwuje się większą sekrecję prozapalnych
zwiększa pulę naczynioskurczowych prostanoidów oraz
cytokin, białka C-reaktywnego (ang. C-reactive protein  CRP),
zmniejsza regulowany przez tlenek azotu przepływ krwi
dysfunkcję procesów naczynioruchowych z przewagą czynni-
w śródbłonku, nasilając jego dysfunkcję i potęgując już
ków skurczowych i upośledzeniem wazodylatacyjnych oraz
podwyższone ryzyko naczyniowe.
z zaburzeniem równowagi pomiędzy procesami prozakrzepo-
Nie bez znaczenia jest również w tej grupie pacjentów
wymi i fibrynolitycznymi. Występująca w konsekwencji endo-
występowanie powikłań odległych cukrzycy, takich jak
teliopatia może powodować szybszy rozwój miażdżycy
neuropatia cukrzycowa, w szczególności dotycząca układu
i związanych z nią chorób, takich jak: choroba wieńcowa,
autonomicznego. Powikłanie to poprzez zaburzenie regula-
choroba naczyniowa mózgu czy naczyń obwodowych.
cji adrenergicznej układu krążenia zwiększa ryzyko nagłych
7
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Agnieszka B. Niebisz i wsp.
Pierwszym krokiem do osiągnięcia prawidłowej masy
modyfikacja stylu
m
o
d
y
f
i
k
a
c
j
a
s
t
y
l
u
ciała powinna być zbilansowana dieta o obniżonej kaloryczno-
redukacja
r
e
d
u
k
a
c
j
a
p
r
a
w
i
d
ł
o
w
e
w
a
r
t
o
ś
c
i
życia prawidłowe wartości
ż
y
c
i
a
ści oraz modyfikacja stylu życia, w szczególności polegająca
masy ciała
m
a
s
y
c
i
a
ł
a
ciśnienia tętniczego
c
i
ś
n
i
e
n
i
a
t
ę
t
n
i
c
z
e
g
o
na zwiększeniu aktywności fizycznej. Według zaleceń Polskiego
Towarzystwa Diabetologicznego, dieta w cukrzycy powinna
PREWENCJA
P
R
E
W
E
N
C
J
A
wyrównanie
w
y
r
ó
w
n
a
n
i
e
leczenie
l
e
c
z
e
n
i
e
zawierać wszystkie potrzebne dla prawidłowego funkcjonowa-
PIERWOTNA
P
I
E
R
W
O
T
N
A
metaboliczne cukrzycy
m
e
t
a
b
o
l
i
c
z
n
e
c
u
k
r
z
y
c
y
dyslipidemii
d
y
s
l
i
p
i
d
e
m
i
i
nia organizmu składniki odżywcze, bez ich wybiórczej elimina-
cji (tabela 1.). Pomimo obniżonej kaloryczności posiłków
antyagregacja
a
n
t
y
a
g
r
e
g
a
c
j
a
powinna być zachowana ich zalecana liczba  pięciu w cią-
gu doby, co jest szczególnie ważne u chorych stosujących
Rycina 1. Elementy prewencji pierwotnej chorób układu ser- doustne leki hipoglikemizujące bądz
insulinę dla zapobiega-
R
y
c
i
n
a
1
.
cowo-naczyniowego w cukrzycy
nia wystąpienia hipoglikemii i jej powikłań.
Właściwa edukacja co do samokontroli glikemii oraz
modyfikacji leczenia umożliwia pacjentowi wykonywanie
wysiłku fizycznego bez ryzyka hipoglikemii. Zaleca się umiar-
zgonów sercowych oraz może zmieniać obraz kliniczny
kowaną aktywność fizyczną trzy do pięciu razy w tygodniu,
choroby wieńcowej, w tym również być przyczyną bezbólo-
ok. 150 min tygodniowo. Każda intensyfikacja wysiłku
wego zawału mięśnia serca. Ponadto mikroalbuminuria
powinna być konsultowana z lekarzem w celu oceny stanu
 wczesny wskaz
nik wystąpienia nefropatii cukrzycowej  jest
ogólnego i ewentualnych chorób współistniejących. Mody-
traktowany również jako niezależny czynnik ryzyka sercowo-
fikacja diety i stylu życia, choć u wielu pacjentów trud-
-naczyniowego.
na do wyegzekwowania, ma nieocenioną wartość, gdyż sam
Prewencja wystąpienia chorób układu sercowo-naczy-
wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, a jest
niowego powinna zatem obejmować postępowanie mają-
pośrednią przyczyną redukcji dwóch kolejnych  otyłości oraz
ce na celu redukcję masy ciała, zmniejszenie insulinoopor-
insulinooporności.
ności, normalizację zaburzeń lipidowych, osiągnięcie
W niniejszym opracowaniu należy wspomnieć również o le-
prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz
kach poprawiających insulinowrażliwość. U chorych z zespo-
 przede wszystkim  zadowalające wyrównanie metabo-
łem metabolicznym lekiem pierwszego rzutu w leczeniu
liczne cukrzycy (rycina 1.). [1, 2]
cukrzycy jest metformina, która w złożonym mechanizmie
zmniejsza insulinooporność wątrobową i mięśni szkieleto-
Redukcja masy ciała oraz poprawa
wych. Drugą grupą o podobnym działaniu są glitazony,
insulinowrażliwości
które wpływają na insulinowrażliwość tłuszczową, wątrobo-
Redukcja masy ciała jest bardzo ważną metodą ogranicze- wą i mięśniową poprzez agonistyczne działanie na kompleks
nia insulinooporności i powinna być stosowana jako element receptorów jądrowych PPAR. Należy również wspomnieć
leczenia u wszystkich chorych na cukrzycę ze współistniejącą o przedstawicielu pochodnych sulfonylomocznika najnowszej
otyłością. Ma to kluczowe znaczenie w redukcji ryzyka serco- generacji  glimepirydzie, którego jednym z mechanizmów
wo-naczyniowego, gdyż otyłość, według licznych obserwacji, hipoglikemizujących jest uwrażliwianie komórek mięśnio-
jest traktowana jako niezależny jego czynnik. wych i adipocytów na insulinę poprzez efekt pobudzający
Tabela 1. Zalecenia dietetyczne u chorych na cukrzycę
T
a
b
e
l
a
1
.
węglowodany  45 50% wartości energetycznej
w
ę
g
l
o
w
o
d
a
n
y
 preferowane: z ziarna zbóż, owoców, warzyw, mleka niskotłuszczowego
 ograniczenie sacharozy
 substancje słodzące (słodziki) w zalecanych przez producenta dawkach
 zawartość błonnika 20 35 g/d
tłuszcze  30 35% wartości energetycznej
t
ł
u
s
z
c
z
e
 <10% tłuszcze nasycone przy stężeniu LDL-cholesterolu 100 mg/dl
 10% tłuszcze jednonienasycone
 6 10% tłuszcze wielonienasycone (5 8% omega-6, 1 2% omega-3)
 cholesterol do 100 mg/d
 ograniczenie izomerów trans kwasów tłuszczowych
białka  15 25% wartości energetycznej
b
i
a
ł
k
a
 białko roślinne:białko zwierzęce  50%:50%
 dieta wysokobiałkowa i niskowęglowodanowa może prowadzić do szybkiej redukcji masy ciała i poprawy glikemii
witaminy  nie ma wiarygodnych dowodów na korzyść z suplementacji witamin i mikroelementów u chorych na cukrzycę
w
i
t
a
m
i
n
y
i mikroelementy bez stwierdzanych niedoborów
i
m
i
k
r
o
e
l
e
m
e
n
t
y
 wyjątki: kwas foliowy przed planowaną ciążą, wapń w chorobach kości
8
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy
transporter dla glukozy GLUT-4, działanie agonistyczne na tes) obejmuje aż ponad 10 000 uczestników i będzie trwało
receptor PPAR- oraz poprzez wzrost sekrecji adiponektyny. do 2010 r. Obie analizy za wartość docelową HbA1C przy
Metformina ma również bardzo ważną zaletę, którą jest brak leczeniu intensywnym przyjmują 6,0%. Równie radykalne jest
założenie wyrównania zaburzeń lipidowych i nadciśnienia
wzrostu masy ciała i niepowodowanie swoistego  błędnego
tętniczego. Być może uzyskane wyniki będą w przyszłości
koła . Oczywiście zawsze pierwszym elementem leczenia
podstawą do bardziej rygorystycznych zaleceń dotyczących
jest postępowanie niefarmakologiczne, lecz w aspekcie
wyrównania metabolicznego cukrzycy w celu redukcji ryzy-
silnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jakimi są
ka chorób układu krążenia. [3 7]
otyłość oraz insulinooporność, należy rozważyć leczenie sub-
stancjami  insulinouwrażliwiającymi osób bez cukrzycy, aby
Leczenie nadciśnienia tętniczego
zredukować ryzyko chorób układu krążenia i zastosować
prewencję wystąpienia jawnych zaburzeń gospodarki węglo-
Nadciśnienie tętnicze u chorego na cukrzycę jest dużo
wodanowej  jednak takiej rejestracji wskazań do stosowania
silniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego
ww. leków jeszcze w Polsce nie ma. [1 4]
w porównaniu z osobami z prawidłowym metabolizmem
węglowodanów. Za czynnik łączący otyłość i insulinooporność
Wyrównanie metaboliczne cukrzycy
oraz wystąpienie nadciśnienia tętniczego uznaje się leptynę
 stwierdza się jej podwyższone stężenie oraz oporność na jej
Uwzględniając aktualny stan wiedzy, należy powiedzieć,
działanie komórkowe. Poza działaniem na metabolizm,
że wyrównanie metaboliczne cukrzycy obejmuje osiągnięcie
polegającym na regulacji apetytu oraz informowaniu o za-
zadowalających wartości glikemii, ciśnienia tętniczego oraz
wartości tłuszczu, w ustroju leptyna wykazuje działanie
parametrów lipidowych. W ostatnich latach zakończyły się
ośrodkowe pobudzające układ współczulny we włóknach
wieloośrodkowe randomizowane kontrolowane badania
dosercowych. W tej grupie pacjentów podwyższonym
kliniczne, które jednoznacznie wykazały kluczową rolę
wartościom ciśnienia tętniczego towarzyszy przyspieszo-
zadowalającej kontroli glikemii w redukcji ryzyka sercowo-
na czynność serca. Stwierdzono, że aktywność układu współ-
-naczyniowego oraz wystąpienia powikłań odległych cukrzycy.
czulnego ściślej koreluje z obwodem pasa niż ze wskaz
nikiem
W badaniu DCCT (ang. Diabetes Complication Control Trial)
masy ciała, co jest kolejnym dowodem na znaczenie rozmiesz-
wzięło udział 1441 pacjentów z cukrzycą typu 1, a w UKPDS
czenia tkanki tłuszczowej dla ryzyka sercowo-naczyniowego.
(ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) 5102 cho-
Nadmierna aktywność współczulna z towarzyszącą zmniej-
rych na cukrzycę typu 2. W obu analizach stwierdzono silną
szoną impulsacją przywspółczulną w cukrzycy prowadzi
zależność pomiędzy wyrównaniem glikemii a powikłaniami
do przerostu mięśnia sercowego, przebudowy ściany naczyń
cukrzycy, niezależnie od sposobu leczenia hipoglikemizującego.
krwionośnych, progresji uszkodzenia nerek, zaburzenia regu-
Docelowe wartości glikemii powinny być ustalane indy-
lacji mikrokrążenia. Ponadto  poprzez aparat przykłębuszko-
widualnie dla każdego pacjenta, ze zwróceniem szczególnej
wy  aktywuje ona układ renina  angiotensyna  aldosteron
uwagi na dzieci oraz na osoby w wieku podeszłym. Mniej ry-
(RAA). W efekcie wzrasta opór obwodowy, zwiększa się obję-
gorystyczne mogą być wartości przy dużych skłonnościach
tość krwi krążącej, co powoduje dalszą przebudowę mięśnia
do hipoglikemii. Zaleca się osiągnięcie glikemii na czczo
serca i ściany naczyń i postęp endoteliopatii wraz z przyspie-
przy pomiarze z osocza krwi żylnej  110 mg/dl, a w samo-
szeniem aterogenezy. Choć pierwszym etapem leczenia
kontroli w zakresie 70 90 mg/dl. Glikemia poposiłkowa jest
powinno być oczywiście postępowanie niefarmakologiczne,
uważana za bardzo silny czynnik ryzyka wystąpienia powi-
to przedstawiony powyżej rys patogenetyczny warunkuje
kłań odległych i powinna być również starannie kontrolowa-
wybór leków hipotensyjnych u chorych na cukrzycę.
na, zwłaszcza jeżeli nie osiągnięto zalecanego odległego wy-
Z uwagi na zwiększone ryzyko chorób układu krążenia
równania przy prawidłowych wartościach na czczo. Glikemia
w tej grupie pacjentów zaleca się rozpoczęcie leczenia już
mierzona dwie godziny po posiłkach powinna wynosić poni-
przy wartościach przekraczających 130/85 mmHg. Lekami
żej 135 mg/dl. Jedynym zalecanym przez Polskie Towarzy-
pierwszego rzutu są inhibitory konwertazy angiotensyny
stwo Diabetologiczne parametrem do oceny odległego wy-
(ang. angiotensin conventig enzyme inhibitors  ACE-I) oraz
równania metabolicznego cukrzycy jest hemoglobina gliko-
antagoniści receptora angiotensyny II (ang. angiotensin
wana A1C. Docelowy jej odsetek powinien być mniejszy
receptor blockers  ARB). Korzystny wpływ ACE-I przejawia
niż 6,5%, bardziej rygorystyczna wartość to 6,1% u chorych
się w regulacji procesów zakrzepowych i fibrynolitycznych
bezwzględnie wymagających osiągnięcia normoglikemii bez
ryzyka hipoglikemii (tabela 2.). Mimo że związek zadowala-
jącego wyrównania metabolicznego cukrzycy z redukcją
Tabela 2. Zalecane docelowe parametry wyrównania meta-
T
a
b
e
l
a
2
.
ryzyka sercowo-naczyniowego wydaje się oczywisty, należy
bolicznego cukrzycy
również wspomnieć o dwóch dużych badaniach klinicznych,
które są aktualnie prowadzone i w których analizę ukierun- glikemia na czczo w samokontroli 70 90 mg/dl
kowano właśnie na wystąpienie makroangiopatii. W bada-
glikemia na czczo w osoczu krwi żylnej <110 mg/dl
niu VADT (ang. Veterans Affairs Diabetes Trial) bierze udział
1792 starszych mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2. glikemia poposiłkowa do 135 mg/dl
Zakończenie badania planowane jest na 2008 r. Badanie
odsetek HbA1C <6,5%
ACCORD (ang. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabe-
9
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Agnieszka B. Niebisz i wsp.
oraz redukcji stanu zapalnego i poprawie funkcji śródbłon- ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniach wykazano, że
ka naczyniowego przy jednoczesnym braku negatywnego intensywna kontrola glikemii redukuje powikłania o typie mi-
działania na metabolizm, a nawet redukcji insulinooporno- kroangiopatii, ale w niedostatecznym stopniu zapobiega cho-
ści. W badaniu MICRO-HOPE wykazano 25-procentową
robom układu krążenia. W dużych badaniach klinicznych, takich
redukcję występowania ostrych incydentów sercowo-naczy-
jak HPS (ang. Heart Protection Study) czy CARDS (ang. Colla-
niowych przy leczeniu 10 mg ramiprylu w porównaniu
borative Atorvastatin Diabetes Study) wykazano, że wyrów-
z placebo oraz znamiennie rzadsze występowanie powikłań
nanie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę znamien-
o typie mikroangiopatii. Z uwagi na dużą liczbę zmian czyn-
nie redukuje zapadalność i umieralność na choroby układu
nościowych oraz strukturalnych układu sercowo-naczynio-
krążenia w tej grupie pacjentów.
wego w cukrzycy nadciśnienie tętnicze jest często oporne
Dyslipidemia aterogenna charakteryzuje się obecnością
na leczenie  w dużej części wymaga stosowania co najmniej
małych gęstych lipoprotein, które mogą zwiększać podatność
trzech preparatów hipotensyjnych.
cząsteczek LDL na oksydację lub zwiększać przepuszczalność
W ostatnich czasach zwraca się uwagę na podwójną
śródbłonka naczyniowego. Zazwyczaj towarzyszą temu
blokadę układu (RAA) poprzez jednoczasowe stosowanie
obniżone stężenie HDL-cholesterolu oraz podwyższone
ACE-I oraz antagonistów receptora dla angiotensyny II (ARB). Wy-
stężenie triglicerydów, które m.in. przyspieszają rozwój miaż-
daje się, że takie połączenie może przynieść wiele korzyści, szcze-
dżycy, zwiększając procesy prozakrzepowe poprzez wzrost
gólnie u chorych z rozpoczynającą się nefropatią cukrzycową.
PAI-I i czynnika VII oraz aktywację protrombiny do trombiny.
Przy niepowodzeniu blokady układu RAA jako kolejne po-
Pierwszym etapem prewencji pierwotnej chorób układu
winny być dołączane preparaty z grupy leków moczopędnych
krążenia w każdej dyslipidemii, również w cukrzycowej, jest
lub antagonistów wapnia. Zaletą diuretyków jest przywracanie
postępowanie niefarmakologiczne, czyli dieta z ogranicze-
fizjologicznego profilu dobowego ciśnienia tętniczego.
niem tłuszczów nasyconych. Ponieważ najsilniejsze działa-
Uważa się również, że stosowanie małych dawek tiazydo-
nie aterogenne w cukrzycy posiadają cząsteczki LDL-chole-
wych leków moczopędnych nie upośledza istotnie profilu
sterolu, lekami pierwszego rzutu są statyny, czyli inhibitory
metabolicznego. W badaniu ALLHAT (ang. Antihypertensive and
reduktazy 3-hydroksy-metyloglutarylo-koenzymu A. Poza tym
Lipid-Lowering to prevent Heart Attack Trial), w którym porów-
podstawowym działaniem wykazują one również efekty ple-
nywano terapię lizynoprylem (ACE-I) i diuretykiem, nie wykaza-
jotropowe, takie jak: zmniejszenie stężenia tromboksanu A2
no istotnej różnicy w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
i PAI-I, zwiększenie t-PA, redukcję wzrostu makrofagów czy
Przez wiele lat podkreślano przydatność niedihydropiry-
zmniejszenie stężenia CRP i molekuł adhezyjnych. Efektem
dynowych pochodnych antagonistów wapnia, jednak badanie
jest korzystny wpływ na funkcje śródbłonka i przepływ krwi,
BENEDICT (ang. The Bergamo Nephrologic Diabetes Complica-
zmniejszenie oksydacji LDL-cholesterolu, zwiększenie stabil-
tions Trial) wykazało, iż regresja rozwoju nefropatii cukrzy-
ności blaszek miażdżycowych, zahamowanie proliferacji mię-
cowej wynika raczej z zahamowania układu RAA niż z zasto-
śni gładkich, zmniejszenie stanu zapalnego oraz ogranicze-
sowania w badaniu werapamilu. Natomiast za korzyścią sto-
nie agregacji płytek. Mimo że większość pacjentów chorych
sowania dihydropirydynowych antagonistów wapnia
na cukrzycę wymaga stosowania statyn z uwagi na podwyż-
przemawiają wyniki badania ASCOT (ang. Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial), w którym stwierdzono istotną szone stężenie LDL-cholesterolu, to ze względu na bardzo
redukcję incydentów sercowo-naczyniowych oraz spadek korzystne działania plejotropowe tej grupy leków należy roz-
śmiertelności z tej przyczyny. W badaniu tym stosowano te- ważyć ich stosowanie niezależnie od profilu lipidowego.
rapię skojarzoną perindoprylem i amlodypiną w porównaniu
U chorych z pierwotnie podwyższonym stężeniem trigli-
z leczeniem beta-adrenolitykiem i lekiem moczopędnym.
cerydów lekami z wyboru są fibraty  pochodne kwasu fibro-
Należy również wspomnieć, że w cukrzycy ze współistnie- wego. Jednak należy zwrócić uwagę na to, że hipertriglice-
jącą już chorobą wieńcową lekami z wyboru są beta-adreno-
rydemia często współistnieje z niewyrównaną cukrzycą
lityki kardioselektywne lub nieselektywne nowej generacji.
i przed leczeniem zawsze należy doprowadzić do normoglike-
W cytowanym już wyżej badaniu UKPDS wykazano redukcję
mii. Poza tym przy leczeniu fibratami może dojść do wzrostu
śmiertelności przy skojarzonym stosowaniu beta-adrenolity-
silnie aterogennej frakcji LDL-cholesterolu. W badaniu FIELD
ka z ACE-I. Za docelowe wartości ciśnienia tętniczego u cho-
(ang. Fonofibrate Intervension and Event Lowering in Diabetes)
rych na cukrzycę uważa się niższe niż 130/80 mmHg, należy
stosowano u chorych na cukrzycę fenofibrat w porównaniu
jednak dążyć do wartości jak najniższych tolerowanych przez
z placebo. W grupie leczonej wykazano obniżenie całkowitej
pacjenta. Uwzględnić należy również korzystne działanie
liczby incydentów naczyniowych bez istotnego zmniejszenia
ACE-I u pacjentów normotensyjnych w regresji występowa-
ryzyka ostrych zespołów wieńcowych. Większe korzyści z le-
nia powikłań odległych o typie mikro- i makroangiopatii  być
czenia fibratem odniosły osoby młodsze w prewencji pierwot-
może wszyscy chorzy na cukrzycę w przyszłości będą otrzy-
nej. Ponadto nie bez znaczenia jest fakt, iż w grupie otrzymu-
mywać lek z tej grupy. [3, 8 10]
jącej placebo część pacjentów była leczona statynami, co mo-
gło pośrednio zafałszować wyniki badania.
Leczenie dyslipidemii
Docelowe wartości lipidowe u chorych na cukrzycę to: stę-
Zaburzenia gospodarki lipidowej, jako składnik zespołu żenie cholesterolu całkowitego <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl
metabolicznego, są kolejnym bezspornym silnym czynnikiem oraz <70 mg/dl ze współistniejącą chorobą niedokrwienną
10
Kardiologia na co Dzień 1/2007
Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy
serca, HDL >50 mg/dl u kobiet i >40 mg/dl u mężczyzn, stę-
Tabela 3. Cele leczenia dyslipidemii w cukrzycy
T
a
b
e
l
a
3
.
żenie triglicerydów <150 mg/dl (tabela 3.). Z uwagi na udo-
cholesterol całkowity <175 mg/dl
wodnione korzyści należy dążyć do zalecanych wartości
wszystkimi dostępnymi metodami, również leczeniem sko-
LDL-cholesterol <100 mg/dl
jarzonym statyną i fibratem przy monitorowaniu powikłań
LDL-cholesterol (i ChNS) <70 mg/dl
i po wykluczeniu przeciwwskazań. [3, 11 14]
HDL-cholesterol K >50 mg/dl
Leczenie trombofilii cukrzycowej
M >40 mg/dl
Jak już wielokrotnie wyżej wspominano, z insulinooporno-
triglicerydy <150 mg/dl
ścią  oprócz przewlekłego stanu zapalnego  współistnieje
K  kobiety; M  mężczyz
ni; ChNS  choroba niedokrwienna serca.
zaburzenie równowagi procesów prozakrzepowych i fibryno-
litycznych. Insulina w warunkach fizjologicznych korzystnie
wpływa na homeostazę, jednak przy obniżeniu wrażliwości
Piśmiennictwo
na insulinę i wtórnej hiperinsulinemii jest powodem zabu-
1. Tatoń J, Czech A, Opolski G, Zembala M (red.). Cukrzycowe choroby
rzeń krzepnięcia, w końcowym efekcie prowadzących do
serca. Via Medica, Gdańsk 2005: 171 207.
2. Pupek-Musialik D, Bryl W. Zespół metaboliczny  nowe standardy,
wytworzenia się tzw. trombofilii cukrzycowej. Defekt fibry-
nowe wyzwania. Przewodnik Lekarza 2006; 6: 94 7.
nolizy przejawia się poprzez zwiększoną ekspresję
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006,
PAI-I w osoczu, tkankach, wątrobie i tkance tłuszczowej.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia
Procesy prozakrzepowe są nasilane przez wzrost stężenia Doświadczalna i Kliniczna 2006, tom 6, suplement A.
4. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2006: 369 464.
fibrynogenu, czynnika von Willebranda i czynnika VII, VIII, XII.
5. Skyler JS. Wpływ kontroli glikemii na powikłania i zapobieganie
Kluczową rolę w tych procesach odgrywa dysfunkcja
cukrzycy. Diabetologia po Dyplomie 2005; 3: 47 52.
płytek krwi, polegająca na ich agregacji i adhezji. Główne
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The
przyczyny to m.in.: zwiększenie ekspresji białek adhezyj- effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
nych, przepuszczalności błony komórkowej, metabolizmu
mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977 86.
kwasu arachidonowego i syntezy tromboksanu A2 z towa-
7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose
rzyszącą redukcją syntezy NO i PGI2. Z uwagi na patogene-
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
zę powyższych zaburzeń pierwszym etapem leczenia jest
(UKPDS 33). Lancet 1998, 352: 837 53.
poprawa wrażliwości na insulinę oraz wyrównanie metabo-
8. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 947 65.
liczne cukrzycy.
9. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC i wsp./ALLHAT Collaborative
Głównym lekiem stosowanym w prewencji pierwotnej
Research Group. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of
type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normo-
chorób układu sercowo-naczyniowego jest kwas acetylosali-
glycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
cylowy (ASA), którego główny mechanizm działania polega
Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165: 1401 9.
na zmniejszeniu agregacji płytek, ale najprawdopodobniej
10. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR i wsp./ASCOT investigators. Prevention
również na intensyfikacji fibrynolizy poprzez hamowanie of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of
amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding
uwalniania PAI-I z płytek i zmniejszenie jego aktywności
bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
w osoczu. Skuteczność ASA w prewencji pierwotnej chorób
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA):
układu sercowo-naczyniowego u osób ze zwiększonym ich
a mulicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 645 52.
ryzykiem udowodniono w wielu badaniach klinicznych, m.in. 11. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 993 1018.
12. Collins R, Armitage J, Parish S i wsp./Heart Protection Study
w: PPP (ang. Primary Prevention Project), USPH (ang. U.S.
Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-
Physicians Health) czy HOT (ang. Hypertension Optimal
-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes  a rando-
Treatment study). Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca
mised placebo controlled trial. Lancet 2003: 361: 2005 16.
13. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN i wsp./CARDS investigators.
stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75 162 mg/d
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2
w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia u wszyst-
diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):
kich chorych z cukrzycą powyżej 40. roku życia obciążonych
multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;
zwiększonym ryzykiem ostrych incydentów sercowo-naczy- 364: 685 96.
14. Keech A, Simes RJ, Barter P i wsp./FIELD study investigators. Effects
niowych. Przy wystąpieniu powikłań krwotocznych lub in-
of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795
nych przeciwwskazań zaleca się podawanie innych leków
people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised
przeciwpłytkowych  tiklopidyny w dawce 500 mg/d lub klo-
control trial. Lancet 2005; 366: 1849 61.
pidogrelu 75 mg/d. [3, 15 17] 15. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 1021 43.
16. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC i wsp./PPP Collaborative Group.
Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin
Podsumowanie
and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary
Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003; 26: 3264 72.
Prewencja powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy
17. Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B i wsp. Effects of individual risk
powinna obejmować redukcję wszystkich zaburzeń towarzy-
factors of the incidence of cardiovascular events in the treated
szących, jednak zawsze podstawą leczenia jest wyrównanie
hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study.
metaboliczne zaburzeń gospodarki węglowodanowych. HOT Study Group. J Hypertens 2001; 19: 1149 59.
11
Kardiologia na co Dzień 1/2007