Układ sercowo-naczyniowy
17
17.1.2.
17.1.
Całościowa ocena chorego
Diagnostyka różnicowa chorób
układu sercowo-naczyniowego
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Pozycja, jakÄ… przyjmuje pacjent podczas badania,
17.1.1.
i jego zachowanie ułatwiają interpretację dolegliwo-
Zasady badania fizykalnego układu
ści. Przy duszności pochodzenia sercowego pacjent
krążenia stara się siedzieć wyprostowany, natomiast u chorych
z zatorowością płucną charakterystyczne jest to, że
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
większą ulgę przynosi im leżenie na plecach. Chorzy
z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych du-
Zasady badania fizykalnego układu krążenia są
żo czasu, nawet podczas snu, spędzają z opuszczony-
przykładem budowanego przez wiele pokoleń syste-
mi nogami.
mu wiedzy, w którym spostrzegawczość lekarzy zo-
Na obecność nieprawidłowości układu krążenia
stała połączona z metodami naukowej analizy struk-
mogą wskazywać niektóre wady budowy ciała, takie
tury i czynności układu krążenia, takimi jak elektro-
jak płetwiasta szyja, stanowiąca element zespołu Tur-
kardiografia, fonokardiografia, mechanokardiografia,
nera, czy tzw. twarz elfa, stwierdzana przy zwężeniu
angiografia i echokardiografia. Wiele z tych metod,
nadzastawkowym aorty. Nieproporcjonalna przewaga
jak mechanokardiografia i fonokardiografia, uległa
górnej połowy ciała nad dolną może świadczyć o ko-
w ostatnich latach wyeliminowaniu ze względu na ol-
arktacji aorty. Szczególnie charakterystyczny jest ob-
brzymi postęp osiągnięty w metodach obrazowania
raz zespołu Marfana, obejmujący liczne nieprawidło-
serca. Ceną osiągniętego postępu jest to, że dużo ła-
wości układu kostno-stawowego (długie i smukłe
twiej jest zlecić badanie obrazowe niż dokładnie zba-
kończyny, zwiększona ruchomość stawów dłoni, de-
dać chorego i dokonać interpretacji wyników na pod-
formacje klatki piersiowej), wzroku (ektopia socze-
stawie znajomości fizjologii serca. Należy jednak pa-
wek) i opon mózgowych (ektazja twardówki rdzenia)
miętać o tym, że badania diagnostyczne są drogie,
(ryc. 17.1).
a ich interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna.
Ważnym objawem chorób serca i płuc jest sinica.
Badanie fizykalne układu krążenia składa się z na-
Skóra jest miejscem odkładania się nieprawidłowo
stępujących elementów:
metabolizowanych substancji, które mogą działać
całościowej oceny chorego,
szkodliwie również na naczynia. Taką substancją jest
badania żył i tętna żylnego,
cholesterol, którego duże stężenia prowadzą do po-
badania tętnic i tętna tętniczego,
wstawania kępek żółtych. Zmiany te występują głów-
badania okolicy przedsercowej,
nie na ścięgnach, najczęściej Achillesa i kolanowym,
osłuchiwania serca.
oraz na powierzchni stawów. Wiele wad wrodzonych
serca współistnieje z deformacjami paliczków. Palce
pałeczkowate wraz z paznokciami o typie szkiełka
zegarkowego stwierdzamy w wadach serca z przecie-
kiem prawo-lewym, a także w infekcyjnym zapaleniu
321
wsierdzia. Objawem zapalenia wsierdzia są również
drzazgowate wybroczyny pod paznokciami.
17.1.3.
Badanie żył i tętna żylnego
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Żyły obwodowe mogą być widoczne u osób wyko-
nujących ciężki wysiłek fizyczny i osób w podeszłym
wieku. Poszerzenie żył wynika ze wzrostu ciśnienia
żylnego lub z nieprawidłowości dotyczących ich ścia-
ny (żylaki).
Duże znaczenie w diagnostyce kardiologicznej od-
grywa obserwacja żył szyjnych. A
atwiej obserwować
żyły szyjne zewnętrzne niż wewnętrzne. W stanie
prawidłowym wypełnione żyły szyjne są widoczne
w pozycji leżącej, natomiast w pozycji siedzącej są
ukryte w klatce piersiowej. Menisk wypełnienia żył
szyjnych nie jest zazwyczaj widoczny w pozycji leżą-
cej, jego obserwację ułatwia odchylenie do tyłu klatki
piersiowej, najczęściej pod kÄ…tem 45° (ryc. 17.2).
W pozycji leżącej prawy przedsionek znajduje się na
głębokości od 1/3 do 1/2 wymiaru strzałkowego poni-
żej skóry mostka. Menisk krwi wypełniającej żyłę nie
powinien znajdować się wyżej niż 16 cm nad pra-
wym przedsionkiem. W celu ustalenia, czy powodem
poszerzenia żył szyjnych jest duże ciśnienie w ja-
mach serca, należy opróżnić je przez ucisk palcem na
odcinku kilku centymetrów, a następnie obserwować,
czy żyły wypełniają się od góry (sytuacja normalna)
czy od dołu (choroba serca). Tętno żylne powinno się
obserwować na żyle szyjnej wewnętrznej (lepiej na
prawej), gdyż na jej drodze do prawego przedsionka
nie ma zastawek ani przeszkód anatomicznych. Tętno
oglądane pod kontrolą wzroku wykazuje słabiej wi-
doczne dwa wychylenia dodatnie i dominujÄ…ce dwa
wychylenia ujemne (ryc. 17.3). Wychylenie pierwsze
dodatnie nieznacznie wyprzedza I ton i określa się je
Ryc. 17.2. Nieprawidłowo wypełnione żyły szyjne (zdjęcie
Ryc. 17.1. Schemat nieprawidłowości budowy ciała obserwo- w pozycji siedzącej z odchyleniem ciała do tyłu pod kątem
wanych w zespole Marfana. 45°).
322
osierdzia. Występuje także w niewydolności lub za-
wale prawej komory i w masywnym zatorze tętnicy
płucnej, lecz nie w tamponadzie serca.
Ważnym elementem oceny tętna żylnego jest bada-
nie refluksu wÄ…trobowo-szyjnego. Badanie przepro-
wadza się u pacjenta w pozycji leżącej, którego wcze-
śniej prosi się o rozluz
nienie mięśni brzucha przez
podciągnięcie kolan do góry. Na prawe podżebrze
wywiera się długotrwały ucisk. W prawidłowych wa-
runkach wypełnienie żył nie ulega zmianie lub obser-
wujemy przemijajÄ…cy, trwajÄ…cy 5 10 s niewielki
wzrost ciśnienia żylnego. Nieprawidłowa odpowiedz

Ryc. 17.3. Schemat tętna żylnego (flebogramu); fale dodatnie
polega na trwałym wzroście ciśnienia, utrzymującym
a, v, c i fale ujemne x, y.
się tak długo, jak wywierany jest ucisk. Objaw ten
wskazuje na prawokomorową niewydolność serca lub
mianem fali a. Wynika ono ze skurczu prawego zaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia.
przedsionka. Drugie wychylenie dodatnie  fala v, od-
powiada skurczowi prawej komory. Fale a i v prze-
dzielone są zagłębieniem x, a na okres rozkurczu 17.1.4.
przypada zagłębienie y. Ocena tętna żylnego, choć
Badanie tętnic i tętna tętniczego
wymaga wprawy, niejednokrotnie pozwala na szyb-
kie, dokonywane przy łóżku chorego, rozpoznanie Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
wielu chorób serca (tab. 17.1).
W prawidłowych warunkach wdech wywołuje ob- Badanie fizykalne tętnic jest z
ródłem wielu cen-
niżenie ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwia napływ nych informacji klinicznych. Służy ono ocenie za-
z żył głównych do prawego przedsionka i powoduje awansowania chorób tętnic, głównie miażdżycy.
przemijające obniżenie wypełnienia żył szyjnych. W tym celu bada się obecność tętna na tętnicach
Zjawisko odwrotne  przepełnianie się żył szyjnych szyjnych, udowych, piszczelowych tylnych, grzbieto-
podczas wdechu  nosi nazwÄ™ objawu Kussmaula. wych stopy oraz promieniowych (ryc. 17.4). Najbar-
Objaw ten jest swoisty dla zaciskającego zapalenia dziej miarodajna jest ocena tętna na tętnicy udowej
i piszczelowej tylnej. Tętno na tętnicy podkolanowej
może być słabo wyczuwalne u osób otyłych, a tętno
na tętnicy grzbietowej stopy jest niewyczuwalne
u ok. 10% zdrowych osób. Brak lub asymetria tętna
Tabela 17.1. Interpretacja nieprawidłowości tętna
na poszczególnych tętnicach pozwala na przybliżone
żylnego
określenie ich zwężeń lub niedrożności. W celu po-
Objaw Interpretacja
równania siły tętna należy zmierzyć ciśnienie tętnicze
metodÄ… Korotkowa na obydwu ramionach. Dopusz-
Widoczne wypeł- Prawokomorowa niewydolność serca
nione żyły szyjne Zaciskające zapalenie osierdzia czalna różnica w wartościach ciśnienia skurczowego
Tamponada serca
nie przekracza 10 mm Hg. Większe różnice mogą
Duży zator tętnicy płucnej
wskazywać na zaburzenia przepływu wywołane przez
Wole zamostkowe
miażdżycę zarostową, ucisk, rozwarstwienie aorty
Tętniak aorty wstępującej
czy zapalenie tętnic. Zanik tętna na tętnicy promie-
Poszerzenie lub zagięcie pnia
niowej odwiedzionej i położonej na potylicy kończy-
ramienno-głowowego
ny, przy jednoczesnym skręcie głowy w jej stronę
Brak fal a Migotanie przedsionków
(objaw Adsona), występuje w zespołach uciskowych
splotu barkowego (mięśni pochyłych, mięśniu żebro-
Duże  armatnie Blok przedsionkowo-komorowy II
wo-obojczykowym bÄ…dz
żebra szyjnego).
fale a stopnia typu Möbitza I i III stopnia
Dodatkowe pobudzenia komorowe
Badanie tętnic obejmuje również ich osłuchiwanie
Zwężenie zastawki trójdzielnej
(ryc. 17.5). Głównym celem takiego badania jest roz-
Nadciśnienie płucne
poznanie zwężenia tętnic. Przepływ przez prawidło-
Zwężenie zastawki pnia płucnego
we tętnice nie powoduje szmeru. Zwężeniu tętnicy
Duże fale v Niedomykalność trójdzielna przekraczającym 50% średnicy towarzyszy zazwy-
czaj szmer skurczowy, przy zwężeniach przekraczają-
Objaw Kussmaula ZaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia
cych 80% szmer obejmuje również okres rozkurczu.
Niewydolność lub zawał prawej ko-
Przy zwężeniach przekraczających 90% szmer może
mory
ulec ściszeniu, a przy zamknięciu tętnicy  zanika.
Masywny zator tętnicy płucnej
W czasie osłuchiwania tętnic należy zwrócić uwagę
Dodatni refluks Niewydolność prawej komory
na niezbyt silny nacisk słuchawki na tętnicę, zbyt du-
wÄ…trobowo-szyjny
ży nacisk prowadzi bowiem do powstania szmeru
323
Ryc. 17.5. Miejsca osłuchiwania tętniczych szmerów naczynio-
wych (wg:  Angiologia . Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2004).
Ryc. 17.4. Miejsca badania tętna w badaniu fizykalnym ruty-
nowym (strona lewa) i w wybranych sytuacjach (strona prawa)
(wg:  Angiologia . Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004).
skurczowego nawet w prawidłowej tętnicy. Szmer
rozkurczowy, pojawiający się przy uciśnięciu tętnicy
udowej, nosi nazwÄ™ szmeru Durozieza i towarzyszy
dużej niedomykalności aortalnej. Szmer przenosi się
wraz z biegiem krwi, dlatego przy jego stwierdzeniu
należy zawsze osłuchać proksymalną część drzewa
aortalnego. Szmery tętnicze mogą być również wyra-
Tabela 17.2. Interpretacja podstawowych nieprawidło- zem zwężenia zastawki aorty, wtedy nad tętnicami
wości tętna tętniczego
podobojczykowymi i szyjnymi słyszalny jest szmer
skurczowy. Szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi
Tętno Jednostka chorobowa
i udowymi jest również stwierdzany przy dużej nie-
Wysokie Niedomykalność zastawki aorty
domykalności zastawki aorty. Szmer nad tętnicami
Przetrwały przewód tętniczy
szyjnymi pochodzi w 90% ze zwężenia tętnicy szyj-
Nadczynność tarczycy
nej wewnętrznej. Wzmacnia się przy osłuchiwaniu
Niedokrwistość
podczas krótkotrwałego bezdechu. Szmer nad tętnica-
Małe Zwężenie zastawki aortalnej mi zaopatrującymi kończyny dolne może ulec osła-
Niewydolność serca
bieniu wraz z rozwojem krążenia obocznego. Nasila
się po krótkotrwałym wysiłku fizycznym.
Chybkie Niedomykalność zastawki aortalnej
Ocena tętna tętniczego. Na podstawie oceny pal-
Dwubitne Niedomykalność zastawki aortalnej
pacyjnej można wnioskować o czynności lewej ko-
Kardiomiopatia przerostowa
mory oraz wadach zastawki aortalnej. Ocena ta
z zawężaniem drogi odpływu
znacznie ułatwia też interpretację nieprawidłowych
zjawisk osłuchowych serca. Najprostsza w wykona-
Naprzemienne Niewydolność serca
Bigeminia komorowa niu jest palpacja tętnic szyjnych, której tętnienie naj-
lepiej oddaje tętnienie aorty. Palpację tętnicy szyjnej
Paradoksalne Tamponada serca
należy przeprowadzać jednak ostrożnie, szczególnie
324
u osób w podeszłym wieku, gdyż może ona wywołać mostka lub tętnienie w dołku jarzmowym. Badaniem
odruchowe zwolnienie częstotliwości rytmu serca. palpacyjnym można również niekiedy stwierdzić gło-
Tętno o dużej amplitudzie nazywamy wysokim, śną składową płucną drugiego tonu u chorych z du-
a o małej amplitudzie  niskim (tab. 17.2). Tętno żym nadciśnieniem płucnym.
o szybko narastajÄ…cej i raptownie zmniejszajÄ…cej siÄ™ Mruki sercowe. Wyczuwalne mruki odpowiadajÄ…
amplitudzie nosi nazwę tętna chybkiego. Obecność najgłośniejszym szmerom i powstają w ten sam spo-
podwójnego uderzenia w czasie skurczu określana sób. Najczęstszą przyczyną mruku skurczowego
jest mianem tętna dwubitnego. Palpacja dużych tęt- u dorosłej osoby jest zwężenie zastawki aortalnej.
nic pozwala na szybkie rozpoznanie tętna paradok- Obecność mruku wskazuje na ciasne zwężenie za-
salnego, które charakteryzuje się osłabieniem, a na- stawki, które w prawie każdym przypadku wymaga
wet zaniknięciem fali tętna we wdechu. Zjawisko to leczenia operacyjnego. Rzadszymi przyczynami mru-
jest nasileniem obecnego w warunkach fizjologicz- ków są zwężenie zastawki pnia płucnego oraz ubytek
nych we wdechu zmniejszonego wypełnienia lewej przegrody międzykomorowej.
komory kosztem prawej komory. Tętno paradoksalne Uderzenie koniuszkowe. Opukiwanie serca przez
ocenia się dokładnie podczas pomiaru ciśnienia tętni- doświadczonego klinicystę dostarcza dość dokładnej
czego na tętnicy ramieniowej, stosując metodę Korot- informacji o sylwetce serca, ale rola tego badania
kowa. Rozpoznaje się je wówczas, gdy różnica mię- znacznie zmalała. Wciąż ważnym elementem fizykal-
dzy maksymalnym ciśnieniem skurczowym (słyszal- nego badania serca jest natomiast ocena uderzenia
nym w stetoskopie co kilka uderzeń jedynie na koniuszkowego. O ile jednak jest ono często wyczu-
szczycie wydechu) a minimalnym ciśnieniem skur- wane u dzieci i młodzieży, o tyle wraz z wiekiem
czowym (przy którym wysłuchiwane są wszystkie możliwość jego wyczuwania się zmniejsza. Hecker-
uderzenia) przekracza 10 mm Hg. Rzadkim objawem ling i wsp., badając grupę 103 pacjentów o średniej
jest tętno naprzemienne, polegające na zmniejszeniu wieku 59 lat, byli w stanie stwierdzić uderzenie ko-
amplitudy tętna w co drugim cyklu serca. niuszkowe u 30% osób w pozycji leżącej na plecach
i u 53% w ułożeniu na lewym boku. Prawidłowe ude-
rzenie koniuszkowe jest wyczuwalne w pozycji pio-
17.1.5. nowej w V międzyżebrzu, przyśrodkowo od linii
środkowo-obojczykowej. Przesunięcie uderzenia ko-
Badanie okolicy przedsercowej
niuszkowego w lewo wynika z przerostu prawej ko-
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec mory, natomiast przerost lewej komory powoduje
przesunięcie w lewo i ku dołowi. W pozycji na le-
OglÄ…danie klatki piersiowej. OglÄ…danie klatki wym boku uderzenie koniuszkowe przemieszcza siÄ™
piersiowej umożliwia zaobserwowanie zaburzeń jej naturalnie w lewo i jego lokalizacja traci znaczenie
budowy, które mogą mieć wpływ na czynność układu diagnostyczne.
krążenia. Wady budowy klatki piersiowej, jak klatka W warunkach prawidłowych obszar uderzenia ko-
piersiowa lejkowata lub kurza, są również częstym niuszkowego jest mniejszy niż 2 cm2. Uderzenie wy-
z
ródłem szmerów serca. Klatka lejkowata stanowi czuwalne jest przez krótki czas, obejmujący 1/3 skur-
jedną z charakterystycznych cech zespołu Marfana. czu lewej komory. W warunkach nieprawidłowych
Zmniejszenie prawidłowej kifozy piersiowej (płaskie zwiększa się zasięg oraz powiązane ze sobą siła
plecy) towarzyszy często wypadaniu płatka zastawki i czas wyczuwania uderzenia koniuszkowego. Zwięk-
mitralnej. Asymetria bÄ…dz
nieprawidłowe wybrzusze- szenie obszaru wyczuwania uderzenia koniuszkowe-
nia klatki piersiowej mogą świadczyć o występowa- go do ponad 3 cm2 jest czułym i specyficznym obja-
niu wady wrodzonej serca, wiodącej do przerostu po- wem przerostu i powiększenia lewej komory. Inter-
szczególnych jam serca, który wystąpił na tyle wcze- pretację nieprawidłowści uderzenia koniuszkowego
śnie, że doprowadził do odkształceń podatnej we przedstawiono w tab. 17.3.
wczesnym dzieciństwie klatki piersiowej. Wybrzu-
szenie górnej połowy klatki piersiowej może być wy-
nikiem tętniaka aorty.
Tabela 17.3. Interpretacja podstawowych nieprawidłowo-
Obmacywanie. Obmacywanie okolicy przedserco-
ści uderzenia koniuszkowego
wej pozwala na wykrycie nieprawidłowych tętnień.
Uderzenie Jednostka chorobowa
Unoszenie prawokomorowe po lewej stronie mostka,
w jego 1/3 dolnej wysokości, występuje w przeroście
Rozlane (większa Nieswoiste powiększenie lewej komory
prawej komory, głównie w przebiegu ubytku przegro- powierzchnia)
dy międzyprzedsionkowej lub tetralogii Fallota.
Unoszące (więk- Zwężenie zastawki aortalnej
U osób z rozedmą płuc wyrazem przerostu prawej
sza siła i czas Nadciśnienie tętnicze
komory jest tętnienie w dołku sercowym. Przy du-
trwania) Kardiomiopatia przerostowa
żych tętniakach lewej komory możemy stwierdzać
Osłabione Rozedma płuc
skurczowe unoszenie lewokomorowe, przyśrodkowo
Wysięk osierdziowy
od uderzenia koniuszkowego. Rzadko przy dużych
Otyłość
tętniakach aorty stwierdzamy unoszenie górnej części
325