48 D. Kałka, M. Sobieszczańska, W. Marciniak
PRACE POGLĄDOWE
AktywnoSć fizyczna jako eIement prewencji chorób
sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku
DARIUSZ KAAKA1, MAAGORZATA SOBIESZCZAŃSKA2, WOJCIECH MARCINIAK3
1
Dział Rehabilitacji Kardiologicznej Centrum Medycyny i Rehabilitacji Medar we Wrocławiu, kierownik: dr med. D. Kałka; 2Katedra i Zakład
Patofizjologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, kierownik: dr hab. med. W. Pilecki; 3Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika
Kardiologii CSK MON, kierownik: dr hab. med. J. Adamus
AktywnoSć fizyczna jako element prewencji chorób Physical activity as component of cardiovascular disease
sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku prevention in elderly people
Kałka D.1, Sobieszczańska M.2, Marciniak W.3 Kałka D.1, Sobieszczańska M.2, Marciniak W.3
1 1
Dział Rehabilitacji Kardiologicznej Centrum Medycyny i Rehabilita- Department of Cardiac Rehabilitation Medar , Medicine and Reha-
cji Medar we Wrocławiu; 2Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii bilitation Center in Wrocław, Poland; 2Medical University of Wrocław,
3
Medycznej we Wrocławiu, e-mail: malsobie@poczta.onet.pl; Woj- Poland, Department of Pathophysiology,
3
skowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Kardiologii CSK MON e-mail: malsobie@poczta.onet.pl; Military Institute of the Health
Service in Warsaw, Department of Cardiology, Central Clinical Ho-
spital of Ministry of National Defence
Przedłużenie ludzkiego życia jest z pewnoScią olbrzymim sukcesem Prolongation of human life span is considered a tremendous achie-
współczesnej medycyny, z którego wynikają jednoczeSnie nowe vement of modern medical sciences. However, it implies simultane-
wyzwania związane z problemami zdrowotnymi starzejących się ously a quite new challenge relevant to health problems of getting
populacji. Istotnym elementem zachowania dobrej jakoSci życia w older populations. For elderly people, intensification of physical acti-
podeszłym wieku jest zintensyfikowanie aktywnoSci fizycznej, bę- vity constitutes not only a component of great importance for main-
dącej również działaniem prewencyjnym w zakresie chorób serco- taining a good-quality life, but also for prevention of cardiovascular
wo-naczyniowych. W pracy przedstawiono aktualne poglądy na te- diseases. The paper presents the state of art of physical training
mat treningu ruchowego w aspekcie fizjologicznych procesów zwią- features in relation to physiologic aging processes. Specificity of risk
zanych ze starzeniem się organizmu. Omówiono także specyfikę factors of cardiovascular diseases in the elderly, i.e., arterial hyper-
czynników ryzyka wystąpienia u osób starszych chorób układu krą- tension, diabetes mellitus, dyslipidemia and obesity, was also discus-
żenia, takich jak: nadciSnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipido- sed. The review of data indicating a beneficial effect of intensified
we i otyłoSć. Przedstawiono ponadto przegląd danych wskazujących physical activity, both in primary and secondary prevention of CAD
na korzystny efekt wzmożonej aktywnoSci fizycznej zarówno w pre- in the old population, which is at the highest risk of cardiovascular
wencji pierwotnej, jak i wtórnej choroby wieńcowej w populacji se- diseases occurrence, was displayed, either. Finally, some problems
niorów, którą cechuje duże ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczy- and shortcomings encountered in every-day medical practice in the
niowych. Wskazano również problemy i ograniczenia w codziennej field of introducing and performing cardiac rehabilitation in elderly
praktyce lekarskiej, dotyczące realizacji programów rehabilitacji kar- people were emphasized.
diologicznej u osób w podeszłym wieku.
Słowa kIuczowe: aktywnoSć fizyczna, prewencja chorób sercowo- Key words: physical activity, cardiovascular disease, prevention,
naczyniowych, podeszły wiek elderly people
Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 127, 48 Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 127, 48
W dwudziestym stuleciu nastąpiło wydłużenie ludzkiego życia noSć jest najSciSlej związana ze stanem zdrowia, stanowiąc
prawie o 100%. Obecnie Srednia przeżycia wynosi około 80 fundamentalny warunek determinujący odpowiednią jakoSć
lat. Jest to olbrzymi sukces, będący milowym krokiem w speł- życia [4].
nieniu odwiecznego marzenia człowieka o długim życiu. W
związku z tym pojawił się jednak znacznie mniej optymistycz-
ny proces, a mianowicie starzenia się populacji. Szacuje się, ZNACZENIE AKTYWNORCI FIZYCZNEJ
że na przykład w USA do 2030 r. około 22% mieszkańców,
czyli 70 mln., będą stanowić osoby powyżej 65. roku życia Celem zintensyfikowania aktywnoSci fizycznej w populacji jest
[25]. Z analizy danych demograficznych w Polsce wynika, że poprawa wydolnoSci fizycznej oraz modyfikacja fizjologicz-
w ciągu zaledwie 50 ostatnich lat nastąpiło podwojenie wskax- nych czynników ryzyka, takich jak: nadciSnienie tętnicze, oty-
nika staroSci z 8,3 w 1950 r. do 16,7 w 2000 r., co pozwala łoSć, zaburzenia gospodarki lipidowej czy cukrzyca. Wraz z
zaliczyć nasze społeczeństwo do populacji ludzi starych [13]. wiekiem gwałtownie zwiększa się częstoSć występowania tych
Wobec tego konieczne jest uSwiadomienie sobie związa- schorzeń. Ma to podobne znaczenie w przypadku prewencji
nych z tym następstw zdrowotnych i socjalnych. Omawiana pierwotnej, obejmującej działania zmierzające do zmniejsze-
transformacja demograficzna implikuje potrzebę stosowania nia częstoSci występowania w populacji osób starszych cho-
rozwiązań systemowych, mających na celu zapewnienie in- rób sercowo-naczyniowych, jak i w prewencji wtórnej, pole-
dywidualnych i zbiorowych możliwoSci wspierania procesu gającej na podejmowaniu działań mających na celu zapo-
zachowania czynnoSciowej sprawnoSci osób starszych. To bieganie zgonom, nawrotom i progresji miażdżycy leżącej u
właSnie w tej grupie społeczeństwa sprawnoSć i samodziel- podstaw już rozpoznanej choroby układu krążenia [40].
AktywnoSć fizyczna jako element prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku 49
Specyfika modyfikacji behawioralnego czynnika, jakim jest ZdolnoSć do wykonywania wysiłków fizycznych u ludzi w
aktywnoSć fizyczna, w populacji seniorów jest związana z każdym wieku jest determinowana przez takie czynniki, jak
przezwyciężeniem nie tylko stereotypów zachowań, ale tak- wydolnoSć tlenowa organizmu oraz siła i sprawnoSć mięSni
że trudnoSci obiektywnych, wynikających z samego procesu szkieletowych. Do niezależnego funkcjonowania organizmu
starzenia się wpływającego na wszystkie funkcje organizmu, człowieka konieczne jest pewne minimum wydolnoSci tleno-
w tym układu ruchu i układu krążenia, od których bezpoSred- wej organizmu, które oscyluje w przedziale 13-14 ml/kg/min
nio zależy zdolnoSć do aktywnoSci fizycznej. Wraz z wiekiem maksymalnego pochłaniania tlenu (VO maks.). Regularnie
zmniejsza się wydolnoSć fizyczna główny parametr dwu- prowadzony trening fizyczny zwiększa wydolnoSć fizyczną i
kierunkowo związany z aktywnoScią fizyczną. Z jednej stro- spowalnia zmniejszanie VO maks. o około 10-20 lat u aktyw-
ny wydolnoSć fizyczna determinuje możliwoSć podejmowa- nych fizycznie, w porównaniu z osobami prowadzącymi sie-
nia wysiłków fizycznych, z drugiej zaS aktywnoSć fizyczna dzący tryb życia. Ponadto nawet nieznaczne zwiększenie
wpływa na zwiększenie wydolnoSci fizycznej. VO maks. o 3-4 ml/kg/min może wydłużyć okres fizycznej
sprawnoSci i niezależnoSci o 6-7 lat [38].
Drugą determinantą warunkującą u osób starszych spraw-
AKTYWNORĆ FIZYCZNA A STARZENIE SIĘ noSć fizyczną, a przez to niezależnoSć funkcjonalną, jest siła
ORGANIZMU mięSniowa. Stosowanie treningu oporowego może zwiększyć
siłę mięSni u osób starszych o 25-100% na skutek procesu
Postępujące z wiekiem zmniejszenie wydolnoSci fizycznej jest hipertrofii i zwiększonej aktywnoSci jednostek ruchowych
wyrazem przebiegających nieustannie procesów starzenia się mięSni, z sugerowanym udziałem podobnego do insuliny
organizmu. Do istotnej utraty zdolnoSci wykonywania wysił- czynnika wzrostu I (IGF-I) [1, 12, 21].
ków krótkotrwałych o maksymalnej intensywnoSci u kobiet Wymienione procesy leżą u podstaw obserwacji klinicz-
dochodzi już po 50. roku życia, natomiast u mężczyzn powy- nych wskazujących na to, że mimo słabszej sprawnoSci wyj-
żej 65. roku życia. U przedstawicieli obu płci obserwuje się Sciowej starsi pacjenci osiągają porównywalny lub większy
gwałtowne zmniejszenie siły i masy mięSni. Między 20. a 30. przyrost sprawnoSci w porównaniu z młodszymi pacjentami.
rokiem życia mięSnie stanowią 45% masy ciała, natomiast Standaryzowany trening fizyczny polepsza zarówno spraw-
po przekroczeniu 70. roku życia ten odsetek zmniejsza się noSć ruchową, jak i ogranicza uboczne skutki związane z
do około 27% [48]. Siła mięSniowa 65-letniej osoby stanowi podejmowaniem wysiłku fizycznego, zwiększając bezpieczeń-
75-85% wartoSci osiąganej między 20. a 30. rokiem życia. stwo jego stosowania przez ludzi starszych [17, 24].
Zmniejszenie siły (około 1% na rok) w wyniku starzenia się
organizmu człowieka jest związane przede wszystkim z po-
stępującą atrofią mięSni oraz zmianami zachodzących w ner- CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB SERCOWO-
wach obwodowych [3]. -NACZYNIOWYCH U OSÓB STARSZYCH
Poza zmianami wynikającymi z postępującej z wiekiem
fizjologicznej inwolucji układu mięSniowego, także inne or- CzęstoSć występowania: cukrzycy, zaburzeń lipidowych i
gany i układy podlegają zmianom ograniczającym ich spraw- nadciSnienia tętniczego zwiększa się gwałtownie z wiekiem.
noSć i wydolnoSć. Do zmian tego typu dochodzi także w ukła- Wiąże się to m.in. z drastycznym ograniczeniem aktywnoSci
dzie krążenia, głównie w obrębie roboczego mięSnia serco- fizycznej, jakie obserwujemy u ludzi w podeszłym wieku.
wego, aparatu zastawkowego oraz układu bodxco-przewo- Występowanie w populacji osób starszych kilku czynników
dzącego. Postępująca z wiekiem dysfunkcja mitochondriów ryzyka jednoczeSnie powoduje ich wzajemną intensyfikację,
komórek roboczego mięSnia sercowego prowadzi do ich co skutkuje bardzo dużym całkowitym ryzykiem wystąpienia
uszkodzenia przez aktywację pozareceptorowej drogi pro- chorób sercowo-naczyniowych. Zmniejszanie tego ryzyka
cesu apoptozy. W rezultacie następuje utrata włókien mię- przez modyfikację czynników zagrożenia w populacji senio-
Sniowych, zwiększenie zawartoSci tkanki łącznej oraz prze- rów przynosi największe efekty zgodnie z zasadą, że osoby
rost komórek mięSniowych. Także w układzie bodxcoprze- najbardziej zagrożone rozwojem chorób sercowo-naczynio-
wodzącym serca obserwuje się zmiany upoSledzające jego wych odnoszą największą korzySć z ich modyfikacji.
sprawnoSć. Starcza przebudowa węzła zatokowo-przedsion- Jednym z zasadniczych czynników zagrożenia układu
kowego sprzyja rozluxnieniu gęstoSci komórek P i powoduje sercowo-naczyniowego jest nadciSnienie tętnicze, które do-
zwiększenie w węxle zawartoSci tkanki łącznej. Skutkiem tego tyczy ponad 2/3 pacjentów powyżej 65. roku życia. Poza
procesu jest utrata zdolnoSci narzucania impulsów elektrycz- częstszym występowaniem w tej grupie wiekowej nadciSnie-
nych. Dodatkowo pojawiające się wraz z wiekiem zmiany w nia tętniczego, dodatkowo znacznie częSciej odnotowuje się
mięSniu sercowym sprzyjają częstszemu występowaniu szyb- przypadki niewłaSciwej jego kontroli. U podłoża tego proce-
kich arytmii nadkomorowych, upoSledzających funkcję serca su leżą pojawiające się wraz z wiekiem zmiany patofizjolo-
[47]. CzynnoSć serca jako pompy ulega pogorszeniu także w giczne, mające wpływ na nadciSnienie oraz jego leczenie.
wyniku zmian w układzie zastawkowym. Typowym obrazem Zanik włókien elastycznych w Scianie wielkich naczyń powo-
starego serca jest zwyrodnienie i zwapnienie struktur za- duje zwiększenie ich sztywnoSci, co jest przyczyną całkowi-
stawkowych, co wynika nie tylko, jak dotychczas sądzono, z tego oporu naczyniowego i obciążenia lewej komory. Ponad-
biernego procesu wysycania aparatu zastawkowego złoga- to na wysokoSć ciSnienia tętniczego wraz ze starzeniem się
mi wapnia, ale u częSci populacji jest związane z aktywnym organizmu ma także wpływ postępująca dysfunkcja układu
procesem kalcyfikacji [29]. autonomicznego i zmniejszenie wrażliwoSci baroreceptorów
Na opisane inwolucyjne zmiany starcze nakładają się jesz- tętniczych oraz mniejsza sprawnoSć nerek. Wszystkie te pro-
cze procesy chorobowe. W praktyce niemal u wszystkich osób cesy przyczyniają się do zwiększenia częstoSci występowa-
w podeszłym wieku współistnieje miażdżyca i występują inne nia nadciSnienia tętniczego oraz jego konsekwencji w popu-
schorzenia obciążające lewą komorę serca, które dodatko- lacji osób w podeszłym wieku, co potwierdzają obserwacje
wo nasilają proces postępującej dysfunkcji mięSnia serco- programu National Health and Nutrition Survey III (NHANES
wego. ObecnoSć rozwijającej się na podłożu miażdżycy cho- III), według którego u 63% osób w wieku 65-74 lat stwierdzo-
roby niedokrwiennej serca prowadzi także do postępującej no nadciSnienie tętnicze. Mimo pojawienia się niekorzystnych
martwicy niedokrwiennej, a rozwój stanów zapalnych powo- mechanizmów wpływających na wzrost ciSnienia tętniczego,
duje Smierć komórki wywoływaną czynnikami zapalnymi [15]. w wielu badaniach wykazano, że także w populacjach osób
Zastępowanie czynnej tkanki mięSniowej tkanką łączną w w wieku podeszłym umiarkowany aerobowy trening fizyczny
wyniku różnych procesów przynosi w konsekwencji istotne powoduje zmniejszenie skurczowego ciSnienia tętniczego i
zwiększenie częstoSci występowania u ludzi starszych nie- jest istotnym elementem niefarmakologicznego leczenia nad-
wydolnoSci serca skurczowej i rozkurczowej. ciSnienia tętniczego [31]. Efekt ten najlepiej był wyrażony u
50 D. Kałka, M. Sobieszczańska, W. Marciniak
badanych o najsłabszej tolerancji wysiłku, objawiającej się nie zwiększenie stężenia HDL-cholesterolu oraz zmniejsze-
wyjSciowo małym szczytowym zużyciem tlenu [30]. nie stosunku LDL/HDL-cholesterolu, przy braku zmiany stę-
Modyfikacja aktywnoSci fizycznej w populacji seniorów żenia cholesterolu całkowitego i LDL-cholesterolu. Towa-
powinna być elementem zintegrowanego postępowania nie- rzyszyło temu nieistotne statystycznie zmniejszenie stęże-
farmakologicznego, obejmującego ponadto redukcję masy nia triglicerydów [22]. W kilkunastu badaniach klinicznych
ciała oraz odpowiednie postępowanie dietetyczne, zwłasz- przeprowadzonych w Ochsner Heart and Vascular Institu-
cza że co wynika z badań TONE te działania prozdrowot- te, a dotyczących wpływu II fazy rehabilitacji kardiologicz-
ne cechuje nawet większa skutecznoSć u pacjentów starszych nej między innymi na stężenie lipidów w surowicy, wykaza-
niż u młodszych [45]. Niestety, także w tej grupie korzystny no, że największe korzySci odnieSli pacjenci w wieku powy-
efekt hipotensyjny aktywnoSci fizycznej zanika wkrótce po żej 75. roku życia [23].
zaprzestaniu jej stosowania [44]. Poza znaczeniem dla roz- W dobie uzasadnionego entuzjazmu związanego z wie-
woju chorób sercowo-naczyniowych, nadciSnienie tętnicze ma lokierunkowym dobroczynnym wpływem statyn, należy jed-
olbrzymi wpływ na funkcje poznawcze oraz szybsze wystę- nak pamiętać o innych działaniach mających na celu po-
powanie zmian otępiennych w populacji ludzi starszych, co prawę parametrów gospodarki lipidowej, zwłaszcza że w
skutkuje utratą tak istotnej niezależnoSci oraz zdolnoSci do populacji starszych chorych na chorobę niedokrwienną ser-
samodzielnej egzystencji [37]. ca wytrwałoSć w stosowaniu statyn okazuje się niezadowa-
Ze względu na najniższy poziom aktywnoSci fizycznej u lająca według Jackeviciusa i wsp. po szeSciu miesiącach
chorych należących do populacji seniorów bardzo często terapię przerywa większoSć chorych [16].
występuje w niej także najistotniejszy czynnik ryzyka rozwo- Istotnym czynnikiem ryzyka nawrotu incydentów niedo-
ju nadciSnienia tętniczego, jakim jest zwiększona masa cia- krwiennych u chorych na rozpoznaną chorobę wieńcową,
ła, która ma Scisły związek z zaburzeniami gospodarki lipi- powiązanym zazwyczaj z nadmierną masą ciała, jest cukrzyca
dowej. OtyłoSć, zazwyczaj trzewna, powiązana zwykle z ze- II typu. U starszych pacjentów modyfikacja stylu życia pro-
społem metabolicznym, stanowi istotny problem w kontek- wadząca do utraty masy ciała okazuje się mieć wyraxnie
Scie zagrożenia chorobą wieńcową serca. Występuje często pozytywny wpływ na metabolizm glukozy i insuliny. U cho-
również u ludzi w starszym wieku [43]. Nadwaga dotyczy rych na cukrzycę ćwiczenia fizyczne zmniejszają stężenie
wszystkich społeczeństw krajów wysoko uprzemysłowionych. glikemii i insulinoopornoSć oraz istotnie wpływają na zawar-
W USA alarm z powodu epidemicznego wręcz zwiększenia toSć i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej [18]. Zalecenia te-
liczby przypadków otyłoSci ogłoszono w 1994 r. na podsta- rapeutyczne dla starszych chorych na chorobę wieńcową i
wie wyników badań NHANES (National Health and Nutrition współistniejącą cukrzycę są podobne jak dla pozostałych grup
Examination Survey). W czasie kolejnych 6 lat zaobserwo- wiekowych. Obejmują one, poza leczeniem farmakologicz-
wano zwiększenie częstoSci występowania otyłoSci z 22,9% nym i kontrolowaną dietą, właSnie regularną aktywnoSć ru-
do 30,5% [35]. Efektem tego była intensywna akcja zwalcza- chową z założonym ostatecznym celem uzyskania stężenia
nia i zapobiegania otyłoSci podjęta przez Amerykańskie To- hemoglobiny A1C < 7% i glukozy na czczo o wartoSciach
warzystwo Kardiologiczne, do której zaangażowano media zbliżonych do prawidłowych [39].
publiczne, znane osoby z show businessu oraz polityków.
Rozwiązanie problemu nadmiernej masy ciała wymaga dwóch
działań: restrykcji dietetycznych w połączeniu ze wzmożoną AKTYWNORĆ FIZYCZNA W PREWENCJI CHORÓB
aktywnoScią ruchową. SERCOWO-NACZYNIOWYCH U OSÓB
Niestety, nadal nie ma Scisłych wytycznych dotyczących STARSZYCH
redukcji masy ciała u osób w podeszłym wieku. Związane
jest to z niewielką iloScią wiarygodnych danych na temat Poza modyfikacją czynników ryzyka chorób sercowo-naczy-
wpływu diety i aktywnoSci ruchowej na nadwagę w tej grupie niowych można zauważyć także wpływ podjętej w podeszłym
wiekowej. Zwraca się przy tym uwagę na małą rolę samych wieku aktywnoSci fizycznej na zmniejszenie zapadalnoSci na
ćwiczeń fizycznych, co prawdopodobnie jest skutkiem niskie- choroby sercowo-naczyniowe oraz ograniczenie ich nega-
go poziomu treningu u starszych chorych na chorobę niedo- tywnych skutków w postaci zmniejszenia związanej z nimi
krwienną serca. Niemniej jednak zaleca się, by starsi pacjenci SmiertelnoSci. Wyniki największych, najbardziej znanych i
z tym schorzeniem oraz z nadwagą jako uzupełnienie odpo- najczęSciej cytowanych długoterminowych badań epidemio-
wiedniej diety niskokalorycznej praktykowali częstsze i dłuż- logicznych, takich jak badania Framingham, Harvard Alumni
sze spacery [27]. Study czy Nurses Health Study I MRFIT, wskazują na ko-
Docelowe stężenie lipidów, osiągane dzięki połączeniu rzystne efekty regularnej aktywnoSci fizycznej w prewencji
zmian dietetycznych (Adult Treatment Panel III diet) i inter- choroby wieńcowej serca i zmniejszaniu umieralnoSci z po-
wencji farmakologicznej, według wytycznych NCEP (Natio- wodu chorób sercowo-naczyniowych oraz umieralnoSci ogól-
nal Cholesterol Education Program) są u pacjentów starszych nej. Okres obserwacji w badaniach tych wynosił kilkadziesiąt
podobne jak u młodszych: LDL < 100 mg/dl (a nawet < 70 lat, a badane populacje liczyły nawet kilkadziesiąt tysięcy
mg/dl u pacjentów, u których występuje bardzo duże ryzy- osób. Meta-analizy obejmujące te badania wskazują na zwią-
ko), HDL > 40 mg/dl, a przy TGL > 200 mg/dl nie-HDL zek poziomu aktywnoSci fizycznej z redukcją umieralnoSci
cholesterol (cholesterol minus HDL) <130 mg/dl [42]. ogólnej oraz zmniejszeniem ryzyka wystąpienia choroby wień-
KoniecznoSć uzyskania przez chorych w podeszłym wie- cowej. Przy czym jest to niezależne od płci badanych i ich
ku wymienionych stężeń lipidów w surowicy krwi sprawia, wieku, co skłania do podejmowania walki o każdego pacjen-
że działania służące osiągnięciu tego celu muszą być wie- ta, także należącego do populacji seniorów, w celu uchro-
lokierunkowe. Poza farmakoterapią i działaniami dietetycz- nienia go przed zapadnięciem na choroby sercowo-naczy-
nymi powinny one obejmować także odpowiednio stosowa- niowe.
ną aktywnoSć fizyczną. Jej skutecznoSć potwierdził McCon- Ze względu na łączne bardzo duże skumulowane ryzyko
nell i wsp., oceniając wpływ rehabilitacji kardiologicznej, pro- rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, dotyczy to także naj-
wadzonej u 125 kobiet i 456 mężczyzn w wieku od 40 do częSciej właSnie populacji seniorów, w której w krótkim sto-
ponad 70 lat, na stężenie cholesterolu całkowitego i trigli- sunkowo czasie powodują Smiertelne zejScia. W USA 84%
cerydów w surowicy. W analizowanych grupach nastąpiła osób w wieku powyżej 65. r.ż. umiera z powodu choroby wień-
podobna procentowa poprawa stężenia lipidów, bez wzglę- cowej serca [14]. CzęstoSć jej występowania w populacji osób
du na wiek chorych [26]. Także Lavie i wsp. zaobserwowali starszych wynosi około 80/1000 mężczyzn i 90/1000 kobiet,
brak różnicy między starszymi i młodszymi pacjentami pod- przy czym w podgrupie najstarszej, tj. powyżej 75. r.ż., jest
danymi II fazie rehabilitacji kardiologicznej w aspekcie wpły- jeszcze większa: 217/1000 mężczyzn i 129/1000 kobiet. Na
wu na gospodarkę lipidową. Wykazali oni istotne statystycz- podstawie badań autopsyjnych u 50% kobiet i 70-80% męż-
AktywnoSć fizyczna jako element prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku 51
czyzn w podeszłym wieku stwierdzono istotne klinicznie zwę- wzmaga syntezę białka w mięSniach szkieletowych. Także
żenia tętnic wieńcowych [6, 46]. radykalna dieta niskotłuszczowa według Coyle i wsp. przy-
Mając dane o korzystnym nie tylko jakoSciowo, ale także czynia się do niekorzystnych zmian metabolizmu mięSni szkie-
iloSciowo wpływie systematycznej aktywnoSci fizycznej na letowych podczas wysiłku ograniczenia procesów lipolizy i
statystyczne wydłużenie życia lekarze nie powinni mieć żad- oksydacji kwasów tłuszczowych, czego wynikiem jest zaha-
nych obaw przed nakłanianiem pacjentów do modyfikacji ich mowanie wytwarzania energii [5, 9, 28].
aktywnoSci fizycznej [33]. Wtórna prewencja choroby wień- Ze względu na różnice w aktywnoSci poszczególnych hor-
cowej u pacjentów w podeszłym wieku jest niezwykle ważna monów oraz w przebiegu procesów inwolucji starczej nie
ze względu na pozytywny wpływ na wskaxniki zachorowal- można wymienionych wyników badań bezkrytycznie odno-
noSci i umieralnoSci, a także na jakoSć życia. Nie można przy sić do populacji ludzi starszych. Natomiast wniosek, który
tym pominąć korzystnych implikacji skutecznej prewencji w można na tej podstawie wyciągnąć, dotyczy koniecznoSci sto-
aspekcie finansowych nakładów na opiekę zdrowotną obej- sowania przez szczególnie aktywnych fizycznie starszych
mującą starszych chorych. Kompleksowa ocena efektywno- ludzi zróżnicowanej diety, zapewniającej pokrycie zapotrze-
Sci poszczególnych strategii terapeutycznych w omawianej bowania energetycznego oraz dostarczającej odpowiednie
populacji, na podstawie dużych randomizowanych prób kli- iloSci elementów budujących tkanki organizmu [11].
nicznych, jest utrudniona na skutek niewielkiej liczby badań,
a wtórna prewencja zbyt rzadko stosowana z powodu często
atypowej symptomatologii choroby wieńcowej, stwarzającej ZALECENIA DOTYCZĄCE AKTYWNORCI
u osób w wieku podeszłym trudnoSci diagnostyczne. Prewen- FIZYCZNEJ LUDZI STARSZYCH
cja wtórna, obejmująca modyfikację stylu życia i farmakote-
rapię, jest tak samo ważna w tej grupie wiekowej pacjentów, Regularna aktywnoSć fizyczna jest nieodzownym elementem
jak i u młodszych chorych ze względu na korzystny wpływ działań profilaktycznych u chorych w każdym wieku, także
w odniesieniu do zachorowalnoSci, umieralnoSci i odczuwa- podeszłym. Podważa to dominujące do niedawna twierdze-
nej jakoSci życia [14, 46]. nie, że jest ona przeciwwskazana u chorych powyżej 80.-85.
roku życia. Ranga problemu spowodowała, że głos w tej spra-
wie zabrała renomowana instytucja, taka jak Rwiatowa Or-
AKTYWNORĆ FIZYCZNA A DIETA W POPULACJI ganizacja Zdrowia (WHO) [41].
OSÓB STARSZYCH Zadaniem lekarza oraz pozostałego personelu medycz-
nego jest nie tylko zapewnienie pacjentom, zwłaszcza star-
Wzmożona aktywnoSć ruchowa u osób starszych wiąże się szym, bezpiecznych warunków do uprawiania treningu fizycz-
nieodłącznie z prawidłową dietą. Wraz z wiekiem dochodzi nego, ale także promowanie codziennej aktywnoSci rucho-
bowiem do sukcesywnego ograniczania podstawowej prze- wej. Szczególnie skuteczne są indywidualne rozmowy z pa-
miany materii (RMR resting metabolic rate). Większa ak- cjentem, mające na celu nie tylko przedstawienie możliwoSci
tywnoSć fizyczna to większe zapotrzebowanie energetycz- i oczekiwanych korzySci wynikających z regularnej aktywno-
ne, co zapewnia lepsze jakoSciowo i iloSciowo zaspokoje- Sci fizycznej, ale także rozpoznanie współistniejących scho-
nie zapotrzebowania na podstawowe składniki pokarmowe. rzeń oraz socjoekonomicznych i Srodowiskowych barier utrud-
Zahamowanie związanego z wiekiem RMR oraz ochrona niających realizację programu nadzorowanej rehabilitacji i
beztłuszczowej masy ciała (LBM lean body mass) powin- samodzielnej aktywnoSci. Lekarz powinien być także pomoc-
ny polegać na zwiększeniu przepływu energii (energy flux) ny w wyznaczaniu kolejnych poziomów intensywnoSci ćwi-
[3, 34]. czeń, we wzmacnianiu u pacjenta pozytywnej motywacji i
Istnieje niewiele doniesień na temat diety u ludzi starszych wiary we własne możliwoSci, w pokonywaniu lęku przed dys-
aktywnych fizycznie. Wraz ze starzeniem się organizmu do- komfortem, bólem i niemożnoScią, a także w pozyskiwaniu
chodzi do zmian w metabolizmie, polegających ogólnie wsparcia rodziny i przyjaciół [32].
rzecz biorąc na przewadze procesów katabolicznych nad W przypadku chorych w starszym wieku mamy do czy-
anabolicznymi. Poddanie ludzi starszych treningowi, którego nienia z dużym zindywidualizowaniem procesu aktywizacji
jednym z efektów ma być zwiększenie siły i masy mięSnio- ruchowej. Zależy on bowiem od wielu czynników: stanu zdro-
wej, powinno wiązać się także z odpowiednim postępowa- wia, występowania schorzeń współistniejących oraz wyjScio-
niem dietetycznym. Porównano wpływ diety bogatej w mięso wej sprawnoSci fizycznej. Przed zakwalifikowaniem osoby w
(i zarazem tłuszcze) i diety bezmięsnej (wegetariańskiej) sto- podeszłym wieku do programu rehabilitacji kardiologicznej
sowanej w czasie 12 tygodni w dwóch grupach starszych niezbędne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu i ba-
mężczyzn regularnie uczestniczących w treningu siłowym. dania fizykalnego w celu okreSlenia: czynników ryzyka wy-
Wprawdzie obie grupy osiągnęły porównywalne efekty w tre- stąpienia choroby wieńcowej, reakcji na wysiłek oraz ograni-
ningu, ale wystąpiły wyraxne różnice w budowie ciała. U kon- czeń w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych. Są pewne stany
sumentów mięsa stwierdzono przyrost beztłuszczowej masy chorobowe stanowiące przeciwwskazania do wykonywania
mięSniowej Srednio o 1,7 kg, podczas gdy u wegetarian na- ćwiczeń aerobowych i treningu oporowego, takie jak: Swieży
stąpiło jej zmniejszenie o około 0,8 kg. Ponadto pierwsza zawał mięSnia sercowego, dławica niestabilna, blok przed-
grupa odniosła korzySć w postaci ubytku tkanki tłuszczowej sionkowo-komorowy III stopnia, ostra zastoinowa niewydol-
Srednio o 1,3 kg, natomiast w drugiej grupie odnotowano noSć serca, xle kontrolowane nadciSnienie tętnicze i choroby
nawet jej przyrost o około 0,1 kg. Poza zwiększeniem masy metaboliczne. Do przeciwwskazań względnych zalicza się
mięSniowej związanym z dostarczeniem odpowiedniej iloSci kardiomiopatie, zastawkowe wady serca i złożone komoro-
białka budulcowego, kolejną przyczyną opisanych różnic we zaburzenia rytmu. Jednak nawet pacjenci z wymieniony-
może być wpływ diety mięsnej na zwiększenie we krwi stę- mi schorzeniami mogą być poddani ćwiczeniom na odpowied-
żenia budującego mięSnie testosteronu [7]. nim bezpiecznym poziomie, tuż po włączeniu właSciwego
Przez lata sądzono, że zwiększenie masy mięSniowej jest leczenia [36].
SciSle związane z dostarczaniem odpowiedniej iloSci białek Po rozpoznaniu choroby wieńcowej serca lekarz prowa-
strukturalnych. Nowe podejScie, wypracowane na podstawie dzący jest zobowiązany nie tylko zapoznać pacjenta z czyn-
badań, którymi objęto ludzi młodszych uprawiających sport, nikami ryzyka i przedstawić mu długoterminową strategię
podważa znaczenie samej diety białkowej jako podstawowego ograniczania ich wpływu, ale także zalecić przystąpienie do
warunku pozwalającego osiągnąć zwiększenie masy mięSnio- programu rehabilitacji kardiologicznej. Ćwiczenia w trakcie
wej. Obecnie w procesie budowy tkanki mięSniowej uwzględ- rehabilitacji muszą być planowane indywidualnie, zwłaszcza
nia się także rolę węglowodanów, pobudzających wydziela- u chorych po 75. roku życia. Jest to związane z większym
nie przez trzustkę anabolicznego hormonu insuliny, który stopniem niepełnosprawnoSci nie tylko z przyczyn kardiolo-
52 D. Kałka, M. Sobieszczańska, W. Marciniak
gicznych, ale także z powodu zmniejszenia masy mięSnio- na temat zapotrzebowania tych pacjentów na kompleksowe
wej oraz częstszego występowania chorób przewlekłych. rozwiązywanie problemów zdrowotnych, obejmujących, poza
Niebagatelne znaczenie w planowaniu ćwiczeń ruchowych czysto medycznymi, także elementy działań opiekuńczych,
mają także czynniki psychospołeczne, takie jak: lęk, depre- socjalnych oraz wsparcia psychologicznego [19].
sja, postępująca izolacja społeczna oraz brak tradycji upra- Całe Srodowisko medyczne jest zobowiązane także do
wiania aktywnoSci fizycznej w podeszłym wieku. pogłębiania wiedzy o korzySciach i specyfice prowadzenia
Program rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów w po- niefarmakologicznych, kardioprotekcyjnych działań, które
deszłym wieku powinien obejmować trzy komponenty: ćwi- należy stosować w grupie seniorów. Priorytetowym zada-
czenia aerobowe, trening siłowy oraz ćwiczenia rozwijające niem dla wszystkich komórek ochrony zdrowia, mających
giętkoSć ciała i poczucie równowagi. Ćwiczenia aerobowe do czynienia z tą populacja ludzi, jest dążenie do optymali-
(wytrzymałoSciowe) powinny być wykonywane przynajmniej zowania, a następnie podtrzymywania stanu zdrowia przez
dwa razy w tygodniu i trwać, nie wliczając rozgrzewki, nie zalecanie działań leczniczych i prewencyjnych, w tym od-
mniej niż 20 min. Docelowa intensywnoSć treningu powinna powiednio natężonej aktywnoSci fizycznej. Wszechobecny
wynosić 40-60% rezerwy częstoSci skurczów serca. Typowa kult młodoSci i urody utrudnia jednak walkę ze stereotypem
sesja powinna zaczynać się 10-minutową rozgrzewką i koń- pojmowania staroSci jako czasu rozwoju chorób, nieprzy-
czyć tak samo długim okresem relaksującym, ze szczegól- datnoSci społecznej oraz redukcji zdolnoSci umysłowych i
nym uwzględnieniem ćwiczeń rozluxniających i rozciągają- Smierci [8].
cych. Zasadnicza częSć sesji powinna składać się z ćwiczeń Warto jednak podkreSlić, że przedłużenie aktywnoSci i nie-
aerobowych (marsz na bieżni ruchomej, jazda na ergome- zależnoSci osób starszych pozwala innym korzystać z ich
trze rowerowym). Kolejnym elementem treningu są ćwicze- mądroSci i doSwiadczenia zdobytego w czasie całego życia.
nia siłowe oporowe wykonywane dwa razy w tygodniu po
20 min. Powinny obejmować zestaw kilku ćwiczeń angażują-
cych wszystkie najważniejsze grupy mięSni. Ćwiczenia do-
PIRMIENNICTWO
brane indywidualnie powinny składać się z serii 10-15 po-
wtórzeń. W pozostałe dni chory powinien wykonywać ćwi-
1. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and phy-
czenia gimnastyczne w pozycji siedzącej, częSciowo stoją- sical activity for older adults. Med. Sci. Sports Exerc., 1998, 30, 992-
1008.
cej, z możliwoScią podparcia (drabinki, poręcz, krzesło). Ze
2. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and phy-
względu na zwiększone ryzyko urazu niezalecanymi w star-
sical activity for older adults. Med. Sci. Sports Exerc., 1998, 30,992-1008.
szym wieku ćwiczeniami są: jazda na rowerze w terenie oraz
3. Astrand P., Rodahl K.: Textbook of work physiology. McGraw-Hill Book
sporty dynamiczne, zwłaszcza kontaktowe gry zespołowe
Co., 1986.
4. Bień B.: Stan zdrowia i sprawnoSć ludzi starszych. W: Synak B. (red.):
[2, 10, 20, 32].
Polska staroSć. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002.
5. Biolo G., Declan Fleming R.Y., Wolfe R.R.: Physiologic hyperinsulinemia
stimulates protein synthesis and enhances transport of selected amino-
PODSUMOWANIE
acids in human skeletal muscle. J. Clin. Invest., 1995, 95, 811-819.
6. Bulpitt C.J.: Secondary prevention of coronary heart disease in the elder-
ly. Heart, 2005, 91, 396-400.
Mimo poznania korzystnych efektów aktywnoSci fizycznej w
7. Campell W.W. i wsp.: Effects of an omnivorous diet compared with a
populacji osób starszych, w naszym kraju, niestety, nie jest
lactoovovegetarian diet in body composition and skeletal muscle in older
to stosowana metoda pierwotnej i wtórnej prewencji choroby
men. Am. J. Clin. Nutr., 1999, 70 (6), 1032-1039.
wieńcowej w populacji seniorów. U osób w podeszłym wie- 8. Chojnacka-Szawłowska G., Szawłowski K.: Rehabilitacja (Postępowanie
rehabilitacyjne u osób w wieku podeszłym). Medyczna Agencja Wydaw-
ku, u których rozpoznano chorobę układu sercowo-naczy-
niczo- Informacyjna, Warszawa 1994, s. 178.
niowego, dochodzi często do drastycznego zmniejszenia
9. Coyle E.F., Jeukendrup A.E., Oseto M.C., Hodgkinson B.J., Zderic T.W.:
aktywnoSci fizycznej. Uraz psychiczny związany z wystąpie- A chronic low fat diet alters intramuscular substrates and reduced lipoly-
niem ostrego incydentu naczyniowego, sprowokowanego nie- sis and fat oxidation during exercise. Am. J. Physiol., 2001, 280, E391-
398.
jednokrotnie przez wysiłek, a następnie narastający lęk przed
10. Evans W.J. Exercise training guidelines for the elderly. Med. Sci. Sports
dalszym pogarszaniem się stanu zdrowia prowadzą do suk-
Exerc., 1999, 31, 12-17.
cesywnego ograniczania aktywnoSci fizycznej. Dodatkowym
11. Fiatarone M.A., O'Neill E.F., Doyle N. i wsp.: Exercise training and nutri-
niekorzystnym czynnikiem jest bezpoSrednie działanie sa- tional supplementation for physical frailty in very elderly people. N. Engl.
J. Med., 1994, 330, 1769-1775.
mych lekarzy, kierujących się fałszywie pojmowaną troską o
12. Frontera W.R., Meredith C.N., O Reilly K.P. i wsp.: Strength conditioning
stan chorego oraz przekonaniem o istotnym zagrożeniu ży-
in older men: skeletal muscle hypertrophy and improved function. J. Appl.
cia i zdrowa, które może być związane z przeforsowaniem
Physiol., 1988, 64, 1038-1044.
13. Główny Urząd Statystyczny: Seniorzy w polskim społeczeństwie. GUS,
się podopiecznego .
Warszawa 1999.
Zalecenia typu oszczędzający tryb życia , pochodzące z
14. Hanna I.R., Wenger N.K.: Secondary prevention of coronary heart dise-
kart informacyjnych, niestety, także z oSrodków akademic-
ase in elderly patients. Am. Fam. Physicians, 2005, 71, 2289-2296.
kich, powodują kolejną redukcję aktywnoSci fizycznej, a z nią
15. Hattori K., Tanaka M., Sugiyama T. i wsp.: Age-dependent increase in
ograniczenie korzystnych bezpoSrednich efektów aktywno- deleted mitochondrial DNA in human heart: possible contributory factor
to presbycardia. Am. Heart J., 1991, 121, 1735-1742.
Sci fizycznej oraz stopniowe nasilanie się czynników ryzyka.
16. Jackevicius C.A., Mamdani M., Tu J.V.: Adherence with statin therapy in
Problem nabiera jeszcze mocy po powrocie chorego do domu,
elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA, 2002,
gdzie dodatkowym elementem zmniejszającym aktywnoSć
288, 462-467.
17. Kalka D., Bolanowski J., Bak A. i wsp.: Outcomes of cardiac rehabilita-
jest nadopiekuńcza rodzina. Jest to wyzwanie, któremu nie
tion in the elderly. Circulation 2005, 111, 294.
sprostają same tylko oSrodki rehabilitacji kardiologicznej, do
18. Kirwan J.P., Kohrt W.M., Wojta D.M. i wsp.: Endurance exercise training
których na skutek braku rozwiązań systemowych dociera
reduces glucose-stimulated insuline levels in 60-to 70-year old men and
tylko znikomy odsetek starszych pacjentów. Są to zazwyczaj
women. J. Gerontol., 1993, 48, M84-90.
19. Kocemba J.: Kardiologia geriatryczna. W: Grodzicki T., Gryglewski B.,
osoby, które są Swiadome, że podeszły wiek coraz rzadziej
Dubiel J. (red.): Kardiologia u osób w wieku podeszłym. Medical Press,
jest uważany za kryterium wykluczenia z leczenia kardiochi-
Gdańsk 2003.
rurgicznego, ze stosowania kardiologicznych procedur inwa-
20. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opra-
zyjnych, intensywnego leczenia farmakologicznego oraz re- cowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK. Folia Cardiologi-
ca, 2004, 11, suppl. A, A40.
habilitacji kardiologicznej.
21. Kostek M.C., Delmonico M.J., Reichel J.B. i wsp.: Muscle strength re-
Omówione problemy stawiają przed Srodowiskiem me-
sponse to strength training is influenced by insulin-like growth factor 1
dycznym kolejne wyzwania i wymuszają koniecznoSć pozna-
genotype in older adults. J. Appl. Physiol., 2005, 98, 2147-2154.
nia odmiennoSci przebiegu choroby u osób starszych oraz
22. Lavie C.J., Milani R.V., Cassidy M.M. i wsp.: Benefits of Cardiac Rehabi-
specyfiki powrotu tych pacjentów do pełnej sprawnoSci ru- litation and Exercise Training in Older Persons. Am. J. Geriatr. Cardiol.,
1995, 4 (4), 42-48.
chowej. Nakłada to na lekarzy obowiązek zdobycia wiedzy
AktywnoSć fizyczna jako element prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku 53
23. Lavie C.J., Milani R.V.: Benefits of cardiac rehabilitation and exercise 38. Shephard R.J.: Physical fitness: exercise and ageing. W: Pathy M.S.J.
training programs in elderly coronary patients. Am. J. Geriatr. Cardiol., (ed.), John Wiley and Sons Ltd, 1991, 279-294.
2001, 10 (6), 323-327. 39. Smith S.C. Jr., Blair S.N., Bonow R.O. i wsp.: AHA/ACC guidelines for
24. Lavie C.J., Milani R.V.: Effects of cardiac rehabilitation and exercise tra- preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardio-
ining programs in patients > or = 75 years of age. Am. J. Cardiol., 1996, vascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals
78, 675-677. from the Amercian Heart Association and the American College of Car-
25. Laurie N.: Healthy People 2010: Setting the nation s public health agen- diology. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38, 1581-1588.
da. Acad. Med., 2000, 75, 12-13. 40. Swan H.J.C., Gersh B.J., Grayboys T.B., Ullyot D.J.: Evaluation and ma-
26. McConnell T.R., Laubach C.A. 3rd, Szmedra L.: Age and Gender Related nagement of risk factors for the individual patient (case management). J.
Trends in Body Composition, Lipids and Exercise Capacity During Car- Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 1030-1047.
diac Rehabilitation. Am. J. Geriatr. Cardiol., 1997, 6 (4), 37-45. 41. The WHO guidelines for promoting physical activity among older per-
27. Mertens D.J., Kavanagh T., Campbell R.B.: Exercise without dietary re- sons. J. Aging Phys. Activity, 1997, 5, 1-8.
striction as a means to long-term fat loss in the obese cardiac patients. J. 42. Third report of the National Cholesterol Education program (NCEP) Expert
Sports Med. Phys. Fitness, 1998, 38, 310-316. Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
28. Mitchell J.B., Pizza F.X., Paquet A. i wsp.: Influence of carbohydrates in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, 2002, 106,
status on immune response before and after endurance exercise. J. Appl. 3143-3421.
Physiol., 1998, 84, 1917-1925. 43. Turcato E., Bosello O., Di Francesco V. i wsp.: Waist circumference and
29. Mohler E., Gannon F., Reynolds C. i wsp.: Bone formation and inflamma- abdominal sagittal diameter as surrogates of body fat distribution in the
tion in cardiac valves. Circulation, 2001, 103, 1522-1528. elderly: their relation with cardiovascular risk factors. Int. J. Obes. Relat.
30. Motoyama M., Sunami Y., Kinoshita F. i wsp.: Blood pressure lowering Metab. Disord., 2000, 24, 1005-1010.
effect of low intensity aerobic training in elderly hypertensive patients. 44. Vaitkevicius P.V., Ebersold C., Shah M.S. i wsp.: Effects of aerobic exer-
Med. Sci. Sports Exerc., 1998, 30, 818. cise training in community-based subjects aged 80 and older: a pilot stu-
31. National High Blood Pressure Education Program Working Group: Natio- dy. J. Am. Geriatr. Soc., 2002, 50, 2009.
nal High Blood Pressure Education Program Working Group Report on 45. Whelton P.K., Appel L.J., Espeland M.A. i wsp.: Sodium reduction and
Hypertension in the Elderly. Hypertension, 1994, 23, 275-285. weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomi-
32. Nied R.J., Franklin B.: Promoting and prescribing exercise for the elderly. zed controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly
Am. Fam. Physician, 2002, 65, 419-428. (TONE). JAMA, 1998, 279, 1954.
33. Paffenbarger R.S., Hyde R.T., Wing A.L. i wsp.: The association of chan- 46. Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. i wsp.: Secondary prevention of co-
ges in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mor- ronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or = 75
tality among men. N. Engel. J. Med., 328, 538-545, 1993. years of age): an American Heart Association scientific statement from
34. Poehlman E.T.: Regulation of energy expenditure in aging humans. J. the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac
Am. Geriatr. Soc., 1993, 41, 552-559. Rehabilitation, and Prevention. Circulation, 2002, 105, 1735-1743.
35. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. i wsp.: AHA Scientific Statement. Obesity 47. Wolf P., Abbott R., Kannel W.: Atrial fibrillation as independent risk factor
and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of for stroke. The Framingham Study. Stroke, 1991, 22, 983-992.
weight loss. Circulation, 2006, 113, 898-918. 48. Żołądx J.: WydolnoSć fizyczna człowieka. W: Górski J. (red.): Fizjologicz-
36. Pollock M.L., Franklin B.A., Balady G.J. i wsp.: AHA Science Advisory. ne podstawy wysiłku fizycznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-
Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular dise- szawa 2002, s. 472.
ase: benefits, rationale, safety, and prescription. Circulation, 2000, 101,
828-933. Otrzymano 1 sierpnia 2006 r.
37. Seux ML. i wsp.: Correlates of cognitive status of old patients with isola- Adres: Małgorzata Sobieszczańska, Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii
ted systolic hypertension: The Syst-Eur Vascular Dementia Project. J. Medycznej, 50-368 Wrocław, ul. Marcinkowskiego 1, tel. (0 71) 784 00 60,
Hypertens., 1998, 16, 963. faks (0 71) 784 00 61, e-mail: malsobie@poczta.onet.pl
Diagnostyka chorób aIergicznych (u dzieci)
Charakter kursu: kurs specjalizacyjny dla lekarzy specjalizujących się w alergologii.
Termin: 16.04.2007 17.04.2007
Organizator:
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99
Miejsce kursu:
Instytut Gruxlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników, Klinika Alergologii
i Pneumonologii, ul. prof. Jana Rudnika 3 B, 34-700 Rabka Zdrój
Kierownik naukowy: prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa
Zgłoszenia na kurs:
Wyłącznie na formularzu zgłoszenia na kursy w ramach programu dydaktycznego CMKP.
Studium Kliniczno-Dydaktyczne, ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa, tel.: 022 5693807,
faks: 0225693712 lub 809, e-mail: kursy-4@cmkp.edu.pl
PłatnoSć: specjalizacyjny bezpłatny
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
aktywnosc fizyczna w prewencji choroby sercowo naczyniowejKoncepcja sztywności tętnic w profilaktyce chorób sercowo naczyniowychLeczenie chorób sercowo naczyniowychInformacja zdrowotna choroby sercowo naczyniowejNiebisz A B Karnafel W Prewencja pierwotna chorób układu sercowo naczyniowego w cukrzycyRola żywienia i aktywności fizycznej w zapobieganiu nadwadze i otyłości oraz przewlekłym chorobom ni7 AKTYWNOŚĆ SERCOWO NACZYNIOWAChoroby układu sercowo naczyniowego 1Leczenie chorób układu sercowo naczyniowego, wybrane aspektyFarmakoterapia chorób układu sercowo naczyniowegoFarmakoterapia chorób układu sercowo naczyniowegobadanie pod kątem chorób uładu sercowo naczyniowegowięcej podobnych podstron