WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Krzysztof Osmola
Złamania twarzoczaszki Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
w praktyce lekarza rodzinnego
STRESZCZENIE
Celem pracy jest zapoznanie czytelnika z najczęstszymi przyczynami urazów twarzoczaszki
oraz podstawowymi objawami złamań i towarzyszących powikłań. Przedstawiono spo-
soby udzielania pierwszej pomocy chorym z urazami czaszki twarzowej na miejscu wy-
padku oraz metody diagnostyki klinicznej i radiologicznej. Omówiono postępowanie z naj-
częstszymi urazami, jakie mogą pojawić się w gabinecie lekarza rodzinnego.
słowa kluczowe: złamania twarzoczaszki
Wzrost liczby urazów części twarzowej czasz- cia są statystycznie bez znaczenia w przypad-
ki wiąże się z postępem cywilizacyjnym po- ku dzieci i kobiet. Zdecydowanie częściej, bo
ciągającym za sobą coraz szybszy rozwój wie- w ponad 80%, dotyczą natomiast mężczyzn
lu gałęzi gospodarki. Wzrastające uprzemy- w przedziale wiekowym 20 40 lat, który jest
słowienie, coraz powszechniejsze wprowa- okresem najwyższej aktywności ruchowej.
dzanie mechanizacji w rolnictwie i gospodar- Leczenie prostych, niepowikłanych zła-
stwie domowym, postęp w motoryzacji mań zębów, wyrostków zębodołowych
znacznie wyprzedzający kształtowanie prawi- i żuchwy jest domeną chirurgii stomatolo-
dłowych zachowań ludzi (zaledwie 77% Po- gicznej. Natomiast rozległe obrażenia twa-
laków zapina pasy bezpieczeństwa na przed- rzoczaszki, często z towarzyszącymi urazami
nich siedzeniach) to podstawowe przyczyny wielonarządowymi i ośrodkowego układu
coraz większej liczby obrażeń twarzoczaszki. nerwowego, są diagnozowane i leczone
Nadal wysoki odsetek przyczyn złamań kość- w ośrodkach chirurgii szczękowo-twarzowej.
ca twarzy stanowiÄ… pobicia [1 4]. Nie bez Praktyka lekarza rodzinnego rzadko stawia
znaczenia jest także wzrastająca aktywność lekarza wobec konieczności udzielania po-
ruchowa, znajdująca wyraz w coraz po- mocy na miejscu wypadku. Częściej może być Adres do korespondencji:
dr med. Krzysztof Osmola
wszechniejszym uprawianiu turystyki rowe- miejscem zgłoszenia się poszkodowanego, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
ul. Przybyszewskiego 49,
rowej, narciarstwa i snowbordingu, jez
dziec- który doznał urazu w domu (zwłaszcza oso- 60 355 Poznań
tel.: (061) 869 13 98
twa, a nawet sportów walki [5]. by stare), podczas uprawiania sportu lub faks: (061) 869 16 87
Oczywiście częstość występowania przy- miejscem zgłoszenia się rodziców z małym
czyn urazów zmienia się w zależności od płci dzieckiem, które zostało uderzone huśtawką
Copyright © 2007 Via Medica
i wieku pacjentów. Złamania w wyniku pobi- lub zderzyło się z kantem stołu czy klamką
ISSN 1897 3590
159
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 159 164
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
drzwi. Starsze dzieci najczęściej spadają Wśród przyczyn miejscowych może to być
z roweru, przewracają się na wrotkach czy zapadnięcie się języka. Obserwuje się je
łyżwach. Lekarz domowy może spotkać się u chorych nieprzytomnych, chorych z obraże-
również z przypadkiem zwichnięcia żuchwy. niami dna jamy ustnej (krwiak na dnie jamy
Pacjent ze zwichnięciem żuchwy to zazwyczaj ustnej) lub wyłamaniem środkowego odcin-
starszy, bezzębny chory, często z objawami ka trzonu żuchwy. Powoduje to utratę stabil-
starczej demencji, pacjent domu opieki itp. ności przyczepów mięśni języka oraz dna
Nastawienie zwichnięcia w pierwszych godzi- jamy ustnej i zapadanie się odłamu wraz z ję-
nach jest stosunkowo proste, możliwe do zykiem (ryc. 2).
wykonania w prawie każdych warunkach i nie Inne miejscowe przyczyny zaburzeń to
wymaga transportu chorego do specjalistycz- mechaniczna asfiksja przez aspiracjÄ™ krwi,
nej kliniki, co niestety często jest praktyko- wymiocin lub ciał obcych, takich jak zęby,
wane (ryc. 1). fragmenty kości lub protezy. Przyjmując po-
Złamania twarzoczaszki i obrażenia zę- szkodowanego w przychodni, należy zapo-
bów niestety często są nierozpoznawane lub znać się z okolicznościami przebytego urazu
ZÅ‚amania twarzoczaszki
bagatelizowane przez lekarzy oddziałów chi- i koniecznie ocenić ewentualne zaburzenia
i obrażenia zębów
rurgicznych. Zdarza się, że po zaopatrzeniu świadomości, do jakich mogło dojść na miej-
niestety często są złamanego przedramienia w szpitalu dyżur- scu zdarzenia. Utrata przytomności w chwili
nierozpoznawane lub nym chory zgłasza się do lekarza rodzinnego wypadku, nudności i wymioty po powrocie do
z powodu utrzymującego się zdrętwienia domu muszą nasuwać podejrzenie wstrzą-
bagatelizowane przez
policzka spowodowanego nierozpoznanym śnienia mózgu.
lekarzy oddziałów
złamaniem kości jarzmowej. Podstawowe symptomy złamań kości
chirurgicznych
Dlatego celem pracy jest przedstawienie twarzy rozpoznaje siÄ™ podczas oglÄ…dania
podstawowych zasad rozpoznawania i udzie- i badania przedmiotowego. Najważniejszymi
lania pierwszej pomocy w urazach twarzo- objawami tych złamań są:
czaszki.  deformacja i asymetria twarzy;
Wstępna diagnostyka tych obrażeń na  zaburzenia zgryzu;
miejscu wypadku musi uwzględniać ocenę  patologiczna ruchomość fragmentów
stanu ogólnego poszkodowanego. Należy żuchwy i środkowej części czaszki twarzo-
zbadać przede wszystkim stan oddychania wej (ryc. 3, 4).
i krążenia. Zaburzenia oddechowe mogą być
pochodzenia ośrodkowego lub lokalnego.
Rycina 2. Obturacja dróg oddechowych przez
zapadanie się języka spowodowane wyłamaniem
środkowego segmentu trzonu żuchwy (z: Zahn-
Mund-Kiefer-Heilkunde Band 2, Norbert Schwenzer
und Gerhard Grimm. Georg Thieme Verlag. Stutgart-
Rycina 1. Obraz kliniczny zwichnięcia obustronnego stawów skroniowo-żuchwowych.
New York 1981)
Nastawienie zwichnięcia
160
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Osmola
ZÅ‚amania twarzoczaszki
w praktyce lekarza rodzinnego
Rycina 3. Złamanie żuchwy  obraz kliniczny Rycina 5. Badanie ruchomości żuchwy
Rycina 4. Złamanie środkowego piętra twarzoczaszki Rycina 6. Badanie ruchomości szczęki
 obraz kliniczny złamania czołowo-oczodołowo-
-nosowego
wspomnieć, że każde złamanie przechodzą-
Ciągłość szkieletu twarzowego ocenia się ce przez ozębną jest złamaniem otwartym.
na podstawie badania oburęcznego. W obrę- Badanie ruchomości szczęki przeprowadza
bie żuchwy polega ono na uchwyceniu palca- się, ujmując palcem wskazującym i kciukiem
mi wskazującymi ułożonymi na zębach trzo- jednej ręki przednie górne zęby lub bezzęb-
Ciągłość szkieletu
nowych i kciukami pod trzonem żuchwy. ny wyrostek zębodołowy szczęki, a palcami
twarzowego ocenia siÄ™
Następnie delikatnym naprzemiennym ru- wskazującym i kciukiem drugiej nasadę
na podstawie badania
chem ocenia się ruchomość w liniach złamań nosa. Tym sposobem delikatnie poruszamy
(ryc. 5). Złamanie w obrębie uzębionego szczęką i podniebieniem, wyczuwając ewen- oburęcznego
łuku często uwidacznia się zaburzeniem tualną ruchomość masywu szczękowego przy
przebiegu łuku zębowego (wyraz
ny schodek) nasadzie nosa lub w obrębie obrzeży oczodo-
i obecnością rany błony śluzowej. Tu należy łów (ryc. 6). Złamania bezzębnej szczęki czę-
161
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 159 164
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
sto obserwuje się u osób w podeszłym wieku
noszących protezy całkowite. Również zła-
mania bezzębnej żuchwy są dość częste w tej
grupie wiekowej, a z powodu daleko posu-
niętej atrofii  trudne w leczeniu.
Objawami towarzyszącymi złamaniom
twarzoczaszki są często krwawienia z ran
Objawami
błony śluzowej jamy ustnej. Krwawienie
towarzyszÄ…cymi
z nosa jest objawem jego złamania lub następ- Rycina 7. Zdjęcie panoramiczne  złamanie trzonu
żuchwy
złamaniom twarzoczaszki stwem wydobywania się krwi z zatoki szczę-
są często krwawienia kowej przy złamaniu szczęki czy kości jarz-
mowej. Rozległe krwiaki oczodołów, wylewy
z ran błony śluzowej
podspojówkowe i do powiek to dodatkowe
jamy ustnej
objawy złamań kości środkowego piętra twa-
rzoczaszki. Należy je różnicować z krwiaka-
mi okularowymi charakterystycznymi dla
złamań podstawy czaszki. W odróżnieniu od
prawie natychmiast pojawiajÄ…cego siÄ™ krwia-
ka pourazowego, objaw okularowy rozwija
się w kilka lub nawet kilkanaście godzin po
urazie podstawy czaszki. Obserwuje się rów-
nież zaburzenia czucia skóry twarzy i błony
śluzowej jamy ustnej i nosa. Są one spowodo- Rycina 8. Obraz tomografii komputerowej
w wizualizacji 3D  wielofragmentowe złamanie
wane uszkodzeniem gałęzi końcowych nerwu
środkowego piętra twarzoczaszki
trójdzielnego. Czasem w okolicy podoczodo-
Å‚owej dochodzi do wytworzenia odmy pod-
skórnej, gdy chory wydmuchuje krew z prze- wizualizacja trójwymiarowa (3D) obrazowa-
wodów nosowych i wtłacza powietrze przez nia tomografii komputerowej [7] (ryc. 8).
szczeliny złamań ścian nosa lub zatoki szczę- Złamania twarzoczaszki dzieli się na zła-
kowej. Przy badaniu palpacyjnym wyczuwal- mania urazowe i złamania patologiczne.
ne jest wówczas delikatne trzeszczenie pod Dzieli się je również w zależności od liczby
skórą okolicy podoczodołowej [6]. (pojedyncze, mnogie) i przebiegu linii zła-
Kliniczne rozpoznanie złamań uzupełnia mań (poprzeczne, skośne, korzystne, nieko-
się badaniami radiologicznymi. Podstawowe rzystne itp.) oraz kontaktu ze środowiskiem
projekcje w diagnostyce obrażeń kości twa- zewnętrznym. Wszystkie złamania przebie-
rzy to: gające przez uzębione odcinki żuchwy
 przeglądowe zdjęcie tylno-przednie czaszki; i szczęki są złamaniami otwartymi. Również
 zdjęcie zatok obocznych nosa (poszerzo- złamania kontaktujące ze światłem zatok
ny format dla uwidocznienia kości jarz- obocznych nosa i jamą nosową są złamaniami
mowych); otwartymi. Należy więc pamiętać o profilak-
 ortopantomogram (zdjęcie panoramicz- tyce przeciwtężcowej. W żuchwie obserwuje
ne) (ryc. 7). się często współistnienie złamań bezpośred-
Dalsza diagnostyka radiologiczna wyma- nich i pośrednich. Uderzenie w bródkę bezpo-
ga specjalistycznych projekcji dla oceny sta- średnio łamie trzon żuchwy, a siła urazu, prze-
wów skroniowo-żuchwowych, łuków jarzmo- nosząc się na gałęzie żuchwy, powoduje zła-
wych, oczodołów. Niezwykle pomocna jest mania pośrednie wyrostków kłykciowych.
162
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Osmola
ZÅ‚amania twarzoczaszki
w praktyce lekarza rodzinnego
Pierwsza pomoc w urazach twarzoczasz- prowizorycznego unieruchomienia. Porusza-
ki na miejscu wypadku uzależniona jest od nie odłamami żuchwy podczas mówienia, po-
rozległości urazu. W pierwszym rzędzie oce- łykania, kaszlu przysparza chorym dodatko-
nia się stan dróg oddechowych i zabezpiecza wych dolegliwości bólowych. Najprostsze
ich drożność, na przykład wykonując ręko- metody unieruchomienia odłamów polegają
czyn Esmarcha, zakładając rurkę ustno-gar- na założeniu opaski obejmującej bródkę
dłową, intubując czy wykonując koniko- lub i głowę (capistrum). Dodatkowo można rów-
tracheotomię. Zabezpiecza się chorego nież wykorzystać szeroki przylepiec, który
w pozycji ustalonej bocznej. Ocenia stan zabezpieczy opaskÄ™ przed poluzowaniem
układu krążenia i zabezpiecza krwawiące i przemieszczeniem. Jeśli chory posiada ru-
rany. Taki chory będzie przekazany do lecze- chome protezy zębowe i nie zostały one
nia szpitalnego transportem medycznym [8]. uszkodzone, to ich założenie dodatkowo
Natomiast do lekarza rodzinnego może przyczynia się do stabilizacji odłamów. Prze-
się zgłosić dziecko z uszkodzeniem zębów. kazując chorego do leczenia specjalistyczne-
Urazy zębów dzieli się na ich złamania, go w poradni lub szpitalu, warto zwrócić na
zwichnięcia i wybicie (fraktura, luxatio, expu- to uwagę i zalecić zabranie ze sobą protez.
gnatio dentis vel dentium). U małych dzieci Unieruchomienie złamanej szczęki prze-
z uzębieniem mlecznym często dochodzi do mieszczającej się ku dołowi i tyłowi jest trud-
wbicia zębów w głąb wyrostka zębodołowe- niejsze. Można zastosować szpatułkę drew-
go. Zazwyczaj nie wymaga to specjalistyczne- nianą umieszczoną na górnych zębach. Jej
go leczenia. Zaleca się wzmożoną higienę końce przy pomocy bandaża związuje się na
jamy ustnej i dietę o zmniejszonej konsysten- głowie. Pozwala to na dociśnięcie masywu
cji. Zwichnięcie i wybicie zębów stałych wy- szczękowego do podstawy czaszki i bezpiecz-
magają leczenia specjalistycznego w Porad- ny transport chorego. U chorych bezzębnych
ni Chirurgii Stomatologicznej. Zwłaszcza warto zastosować opaskę bródkowo-gło-
siekacze górne są narażone na takie uszko- wową i ich własne protezy całkowite, bacząc,
dzenie. Wybity ząb powinien być przechowy- czy drożny jest nos, aby nie pogorszyć oddy-
wany w roztworze soli fizjologicznej, a zwich- chania [9].
nięty lepiej pozostawić w jamie ustnej do cza- Celem leczenia specjalistycznego jest:
su repozycji i unieruchomienia. Unierucho-  odtworzenie ciągłości złamanych kości
mienie i wyłączenie ze zgryzu powinno trwać i symetrii twarzy;
6 8 tygodni, a po 8 12 tygodniach należy  przywrócenie prawidłowych funkcji:
przeprowadzić ewentualne leczenie endo-  zgryzu,
dontyczne. Dalej w kolejności wzrastającej  prawidłowego rozwarcia ust,
Wybity ząb powinien być
ciężkości urazu znajdują się złamania wyrost-  ruchomości stawów skroniowo-żuch-
przechowywany
ka zębodołowego. Zazwyczaj objawiają się wowych,
w roztworze soli
przemieszczeniem fragmentu kości wraz  drożności nosa,
fizjologicznej,
z kilkoma zębami, utrudniającym lub unie-  ruchomości gałek ocznych.
a zwichnięty lepiej
możliwiającym zwarcie, oraz raną błony ślu- Leczenie chirurgiczne obrażeń twarzo-
pozostawić w jamie
zowej. Paradoksalnie repozycja i unierucho- czaszki ma na celu przywrócenie symetrii
mienie złamanego wyrostka zębodołowego szkieletu twarzowego, którą wyznaczają ko- ustnej do czasu repozycji
są dość trudne. ści policzkowe, nos i bródka. W dalszej kolej- i unieruchomienia
W ramach pierwszej pomocy w złama- ności należy dążyć do zaopatrzenia ran jamy
niach żuchwy lub szczęki, kości jarzmowej, ustnej i twarzy, zwracając szczególną uwagę
łuku jarzmowego, jeśli nie towarzyszą im na przywrócenie funkcji i symetrii ust. Te
poważne powikłania, należy dążyć do ich aspekty mają istotne znaczenie dla odzyska-
163
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 159 164
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
nia estetyki twarzy. Postępowanie specjali-
styczne powinno się prowadzić według zasa-
dy od wewnątrz na zewnątrz. Złożone obra-
żenia kości i tkanek miękkich zaopatruje się,
rozpoczynając od zespolenia odłamów kost-
nych, zszycia ran błony śluzowej i ostateczne-
go opracowania ran twarzy. Przez wiele lat sto-
sowane techniki unieruchamiania odłamów za
pomocą szyn nazębnych i wyciągów prawie cał-
kowicie zastÄ…piono zespoleniami za pomocÄ…
Rycina 9. Zdjęcie panoramiczne  osteosynteza
płytek i śrub. Obecnie stosowany tytan, jako
minipłytkowa trzonu żuchwy
materiał biokompatybilny, zastąpił całkowicie
wcześniejsze implanty stalowe. Wprowadzono
techniki wewnÄ…trzustne i endoskopowe. Opra-
cowano sposoby rekonstrukcji pourazowych
ubytków ścian oczodołów. Poprawiło to wy-
datnie wyniki leczenia chorych z obrażenia-
mi twarzoczaszki (ryc. 9, 10).
Nadal jednak wiele zależy od lekarza
pierwszego kontaktu, jakim jest lekarz ro-
dzinny lub stomatolog. Znajomość podsta-
wowych zagadnień traumatologii szczękowo-
twarzowej może przyczynić się do skrócenia
czasu dotarcia chorego do ośrodka specjali-
stycznego.
Rycina 10. Leczenie operacyjne złamania jarzmowo-
-szczękowego  odtworzenie ciągłości bocznego
filaru twarzoczaszki i rekonstrukcja dna oczodołu
P I Åš M I E N N I C T W O
1. Zingg M., Laedrach K., Chen J. i wsp. Classifi- patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30:
cation and treatment of zygomatic fractures. 291 295.
J. Oral Maxillofac. Surg. 1992; 50: 778 790. 6. Benoliel R., Birenboim R. Neurosensory changes
2. Erol B., Tanrikulu R. Maxillofacial fractures. Ana- in the infraorbital nerve following zygomatic frac-
lysis of demographic distribution and treatment tures. Oral Surg. Med. Pathol. Radiol. Endod.
in 2901 patients (25 years experience). J. Cranio- 2005; 99: 657 665.
Maxillofac. Surg. 2004; 32: 308 313. 7. Grove A.S. Orbital trauma evaluation by computed
3. www.etsc.be/home.phb. Wider seat belt use co- tomography. Comp. Tomogr. 1979; 3: 267 278.
uld seve up to 1 in 5 driver s lives. European 8. Grover R.S. Care of maxillofacial injuries in mul-
Transport Safety Council. 22 Febr. 2007. tiple trauma. Current Orthopedics 2003; 17: 274
4. Telfer M.R., Jones G.M., Shepherd J.P. Trends  286.
in the etiology of maxillofacial fractures. J. Oral 9. Becker R., Austermann K.-H. Frakturen des Ge-
Maxillofac. Surg. 2004; 62: 1229 1236. sichtsschadels 479 483 w Zahn-Mund-Kiefer-
5. Maladiere E., Bado F., Meninguad J.P. i wsp. Heilkunde Band 2, Norbert Schwenzer und Ger-
Etiology and incidence of facial fractures susta- hard Grimm. Georg Thieme Verlag, Stutgart-New
ined during sports: a prospective study of 140 York 1981.
164
www.fmr.viamedica.pl