Moduł 1

Kierownik projektu: Joanna Opoka
Redaktor: Ilona Urbańska-Grzyb Metodyk: Ilona Urbańska-Grzyb
Graficy: Izabela Świątkowska-Wośko, Aukasz Fidyk Informatyk: Mariusz Kieszek
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Wybrane zagadnienia z położnictwa
1. Rozpoznanie i przebieg ciąży fizjologicznej
2. Rozpoznanie i przebieg ciąży wysokiego ryzyka
3. Opieka nad rodzącą w porodzie fizjologicznym i powikłanym
4. Pielęgnowanie położnicy w połogu fizjologicznym
5. Pielęgnowanie położnicy w połogu powikłanym
Literatura podstawowa
Literatura uzupełniająca
1
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
1. Rozpoznanie i przebieg ciąży fizjologicznej
Ciąża jest fizjologicznym wydarzeniem w życiu kobiety. Wczesne rozpoznanie i właściwa
opieka nad ciężarną pozwala na przyjście na świat zdrowego, dojrzałego dziecka.
Rozpoznanie ciąży stawia się na podstawie badań klinicznych i laboratoryjnych, które
stwierdzają obecność zarodka, płodu i objawów subiektywnych, wynikających z reakcji
organizmu kobiety.
W większości publikacji objawy ciąży dzieli się na prawdopodobne i pewne.
Do objawów prawdopodobnych ciąży zaliczamy:
1) zmiany samopoczucia:
�ł nudności, wymioty (pobudzenie układu autonomicznego),
�ł zmiany apetytu,
�ł senność, zmęczenie,
�ł zawroty głowy, omdlenia,
�ł częstomocz,
�ł zaparcia (progesteron działa rozkurczająco na mięśnie gładkie),
2) zmiany w narządach płciowych:
�ł zatrzymanie krwawienia miesiączkowego,
�ł bolesność gruczołów sutkowych,
�ł zasinienie ścian pochwy i szyjki macicy,
�ł powiększenie, rozpulchnienie macicy,
�ł pigmentacja linii środkowej brzucha i wokół brodawek sutkowych (pobudzenie
melanocytów),
3) utrzymywanie się ciepłoty ciała powyżej 37oC (wpływ progesteronu na ośrodek
termoregulacji),
4) dodatnie wyniki prób ciążowych badanie laboratoryjne moczu lub surowicy krwi,
które wykazuje obecność choriongonadotropiny (HCG) wytwarzanej przez trofoblast.
Objawy pewne ciąży to:
�ł wysłuchanie akcji serca płodu,
�ł wyczucie ruchów płodu,
�ł stwierdzenie badaniem palpacyjnym zewnętrznym elementów płodu,
�ł stwierdzenie obecności zarodka, płodu badaniem ultrasonograficznym.
2
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Czas trwania ciąży wynosi około 266 dni 38 tygodni 9,5 miesiąca księżycowego
(ML), licząc od dnia poczęcia.
Czas trwania ciąży wynosi około 280 dni 40 tygodni 10 miesięcy księżycowych,
licząc od daty ostatniej miesiączki.
Termin porodu oblicza się:
�ł za pomocą reguły Naegelego tzn. od pierwszego dnia ostatniej miesiączki odejmuje
się 3 miesiące i dodaje 7 dni,
�ł na podstawie znajomości dnia zapłodnienia od daty zapłodnienia odejmuje się
3 miesiące i dodaje rok,
�ł na podstawie daty pierwszych ruchów płodu u pierwiastki w 20 tygodniu ciąży,
u wieloródki w 18 tygodniu ciąży,
�ł na podstawie daty obniżenia dna macicy u pierwiastek 4 tygodnie przed porodem,
u wieloródek 2 tygodnie przed porodem,
�ł na podstawie badania ultrasonograficznego ocena dojrzałości płodu, masy płodu,
dojrzałości łożyska.
Około 75% dzieci rodzi się w ciągu trzech tygodni przed lub po obliczonym terminie
porodu.
Podczas ciąży przebiegającej fizjologicznie należy obserwować zmiany zachodzące
w organizmie kobiety, wyodrębnić czynniki ryzyka, ocenić wewnątrzmaciczny rozwój
płodu, aby doprowadzić do urodzenia zdrowego dziecka.
Zmiany ciążowe w organizmie kobiety
Rozwój ciąży powoduje zmianę wielkości, kształtu i masy macicy. Masa macicy zwiększa
się 20-krotnie i w terminie okołoporodowym wynosi ok. 1 kg.
Macica sięga dnem:
�ł w IV ML ciąży 1 2 palce powyżej spojenia łonowego,
�ł w VI ML ciąży wysokości pępka,
�ł w VIII ML ciąży połowy odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym
mostka,
�ł w X ML ciąży 2 palce poniżej wyrostka mieczykowatego mostka.
W czasie ciąży macica kurczy się ze zmienną częstotliwością (skurcze Alvareza, Braxtona-
Hicksa). Skurcze stają się regularne w terminie okołoporodowym.
3
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Srom ciężarnej jest obrzęknięty, przebarwiony. Występuje pigmentacja linii środkowej
ciała i wokół brodawek sutkowych. Gruczoły sutkowe powiększają się, obrzmiewają,
pojawia się wydzielina z brodawek sutkowych. Na kończynach dolnych i sromie mogą
pojawić się żylaki.
Przyrost masy ciała w ciąży nie powinien przekraczać 10 12 kg. Przyrost ten obejmuje:
�ł płód 3,0 3,5 kg,
�ł płyn owodniowy 0,5 1,0 kg,
�ł mięsień macicy 1,0 1,5 kg,
�ł popłód 0,5 kg,
�ł woda w tkankach 4,0 6,0 kg (wg Martiusa).
W ciąży istnieje konieczność zapewnienia rozwijającemu się płodowi substancji
potrzebnych do prawidłowego wzrostu. Metabolizm matki zmienia się, aby sprostać
potrzebom rozwijającego się organizmu.
Zapotrzebowanie energetyczne wzrasta o 300 kcal w pierwszej połowie ciąży i o 500 kcal
w drugiej połowie ciąży i wynosi 2500 kcal na dobę. Dieta kobiety ciężarnej powinna być
lekkostrawna i zawierać mięso, ryby, owoce, jarzyny, nabiał. Należy pamiętać
o możliwości szkodliwego działania każdego leku stosowanego w okresie organogenezy
(do 8 tygodnia ciąży).
W ciąży poziom glikemii jest niższy (transfer do płodu, przewaga insuliny). Występuje
zjawisko ułatwionego anabolizmu. Stężenie insuliny jest podwyższone, a stężenie
glukagonu obniżone. Przechodzenie glukozy przez łożysko zależy od jej stężenia we krwi
matki wysokie stężenie ułatwia jej przenikanie. Obniżone stężenie glukagonu ułatwia
anabolizm zmniejsza się jego działanie glikogenolityczne, ketogenne, glikoneogenne
w wątrobie.
Ciążę charakteryzuje dodatni bilans azotowy azot jest wykorzystywany w procesach
wzrostowych płodu, łożyska, macicy, erytrocytów, na przygotowanie rezerw u matki na
czas porodu i połogu. Występuje wzrost zawartości lipidów we krwi z 6 g/l do 9 g/l.
Stężenie cholesterolu rośnie o około 30%. Ciąża odznacza się retencją sodu ok. 0,5 g na
dobę, dodatnim bilansem sodowym. Sód utrzymuje równowagę i właściwe ciśnienie
osmotyczne między osoczem i płynem międzykomórkowym.
4
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Stężenie magnezu i potasu nie zmienia się. Zwiększa się zapotrzebowanie na wapń (ilość
dzienna w pokarmie to minimum 1 g) i na żelazo, co wymaga czasem suplementacji
preparatami farmakologicznymi.
W układzie krążenia zwiększa się objętość krwi o 40 65%, pojemność minutowa serca,
objętość wyrzutowa serca, ciśnienie tętnicze krwi obniża się, wzrasta przepływ krwi przez
macicę, nerki, skórę. Dochodzi do względnego obniżenia poziomu albumin, erytrocytów,
hemoglobiny, pogarsza się utlenowanie krwi. Objętość osocza wzrasta o około 1,5 litra.
Około 28 32 tygodnia ciąży wskutek rozcieńczenia krwi i niedoboru żelaza może
wystąpić hipochromatyczna, mikrocytarna niedokrwistość. U ciężarnej rośnie też
nieznacznie ilość białych krwinek.
Dochodzi do znacznego zahamowania procesów fibrynolizy i wzrostu stężenia czynników
krzepnięcia (fizjologiczna nadkrzepliwość ciężarnych).
Stężenie białek we krwi zmniejsza się o 15%, głównie dotyczy to albumin (o 25%).
Obniżeniu ulega ciśnienie osmotyczne, co powoduje przechodzenie większej ilości wody
i chlorku sodowego do tkanek. Całkowita akumulacja wody wynosi około 6 8 litrów.
Mierne obrzęki są normalnym zjawiskiem w ciąży.
Tor oddychania zmienia się z żebrowego na przeponowy. Zwiększa się wentylacja, gdyż
następuje obniżenie progu wrażliwości ośrodka oddechowego. Stwierdza się znaczne
poszerzenie dróg moczowych, zwiększony przepływ przez nerki, zwiększone przesączanie
kłębkowe, częstsze oddawanie moczu. Zdolność nerek do zagęszczania moczu ulega
zmniejszeniu. Obniża się próg nerkowy dla cukrów i aminokwasów. U 5 15% ciężarnych
występuje przejściowy cukromocz.
Wskutek zaburzeń czynności zwieraczy (działanie progesteronu) może występować
cofanie się treści żołądkowej do przełyku, co jest przyczyną zgagi. Wzrasta wydzielanie
gruczołów ślinowych.
W ciąży rozrasta się część gruczołowa przysadki mózgowej, powiększa się gruczoł
tarczowy, zwiększa się o 100% wytwarzanie glikokortykosterydów.
Podczas badania kobiety ciężarnej należy zmierzyć tętno, ciśnienie tętnicze krwi (górna
granica prawidłowego ciśnienia tętniczego w ciąży to 140/80), temperaturę ciała, wagę,
wzrost. Należy zapoznać się z trybem życia pacjentki, rodzajem wykonywanej pracy,
5
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
sposobem odżywiania się, zapytać o przebyte choroby, zabiegi operacyjne, przeszłość
położniczą.
Opieka nad ciężarną powinna być ciągła (10 15 wizyt) i kompleksowa (ocena ogólnego
stanu zdrowia). W ciąży prawidłowej należy badać ciężarną co miesiąc od 32 tygodnia
co 2 tygodnie, od 37 tygodnia co tydzień. Pierwsza wizyta powinna przypadać na
6 8 tydzień ciąży.
Wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych:
�ł grupa krwi,
�ł przeciwciała anty Rh u kobiet Rh-ujemnych we wczesnej ciąży,
w 20 i w 35 tygodniu,
�ł morfologia,
�ł WR,
�ł nosicielstwo antygenu Hbs w 34 36 tygodniu,
�ł badanie ogólne moczu,
�ł poziom glukozy,
�ł test z obciążeniem 50 g glukozy w 22 26 tygodniu,
�ł badanie cytologiczne (we wczesnej ciąży).
Badanie położnicze obejmuje badanie wewnętrzne przez pochwę, ocenę szyjki macicy,
ocenę macicy, gruczołów sutkowych, osłuchiwanie akcji serca płodu. Prawidłowe tętno
płodu wynosi 120 150 uderzeń/minutę. Akcję serca płodu ocenia się badaniem
kardiotokograficznym (KTG).
W ciąży fizjologicznej badanie ultrasonograficzne przeprowadza się w:
�ł 10 tygodniu ciąży ocena wieku płodowego, zagnieżdżenia ciąży, pomiar NT (fałd
karkowy marker wad genetycznych trisomii), ocena macicy i przydatków,
�ł 20 tygodniu ciąży biometria płodu, ocena anatomii płodu, ocena łożyska i pępowiny,
�ł 30 tygodniu ciąży położenie, anatomia i biometria płodu, ocena łożyska, ilości płynu
owodniowego.
Właściwe prowadzenie ciąży to zapewnienie zdrowia matce, monitorowanie stanu płodu,
przewidywanie sposobu i czasu zakończenia ciąży, urodzenie zdrowego, dojrzałego
dziecka.
6
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
2. Rozpoznanie i przebieg ciąży wysokiego ryzyka
Pojęcie ciąża wysokiego ryzyka to stan, w którym istnieje zagrożenie życia matki lub
płodu w każdym okresie ciąży. Śmiertelność okołoporodowa w tej grupie wynosi około
70 80% całkowitej śmiertelności perinatalnej.
Przy pierwszym badaniu kobiety ciężarnej należy przeprowadzić dokładny wywiad
i wstępnie określić ryzyko, aby jak najwcześniej zastosować terapię profilaktyczną.
W przebiegu ciąży należy wyodrębnić czynniki ryzyka, potwierdzić lub wykluczyć
podejrzaną patologię, ocenić wewnątrzmaciczny stan płodu i nadzorować jego rozwój.
Do ciąży wysokiego ryzyka należą ciąże zagrożone wystąpieniem porodu
przedwczesnego, ciąża mnoga, powikłane nadciśnieniem, chorobami nerek, serca,
cukrzycą, cholestazą wewnątrzwątrobową, hipotrofią płodu, konfliktem serologicznym,
wadami płodu, patologią łożyska.
Omówione zostaną niektóre przykłady ciąży wysokiego ryzyka.
Zagrożenie porodem przedwczesnym
Poród przedwczesny jest to poród występujący między 22 a 37 tygodniem trwania ciąży.
Jego następstwa stanowią największy problem w perinatologii. Przedwczesne urodzenia
są główną przyczyną umieralności okołoporodowej płodów i noworodków, stanowią
70 90% wszystkich wczesnych zgonów. W Polsce częstość porodów przedwczesnych
mieści się w granicach 4,5 12% i jest związana z warunkami socjoekonomicznymi
społeczeństwa oraz z organizacją opieki nad kobietą ciężarną. Wczesne rozpoznanie
zagrożenia i wdrożenie specjalistycznej terapii wpływa na zmniejszenie umieralności
okołoporodowej w tej grupie.
Istnieją różne czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego:
�ł obciążony wywiad położniczy przebyte poronienia, porody przedwczesne,
�ł niewydolność szyjkowo-cieśniowa,
�ł przedwczesne pęknięcie błon płodowych,
�ł wady macicy,
�ł ciąża mnoga,
�ł infekcje pochwy,
�ł infekcje dróg moczowych,
�ł łożysko przodujące,
7
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
�ł cholestaza ciężarnych,
�ł cukrzyca,
�ł nikotynizm,
�ł niski status socjalno-ekonomiczny,
�ł sytuacje konfliktowe i stresowe.
Objawami zagrażającego porodu przedwczesnego są bóle w podbrzuszu, krwawienie,
skurcze mięśnia macicy, odpływanie płynu owodniowego. W przypadku niewydolności
szyjkowo-cieśniowej szyjka macicy rozwiera się bezbólowo.
Zapobieganie wystąpieniu porodu przedwczesnego polega na:
�ł profilaktyce i leczeniu infekcji u ciężarnej,
�ł leżeniu w łóżku,
�ł założeniu szwu okrężnego na szyjkę macicy,
�ł profilaktycznym stosowaniu tokolityków,
�ł leczeniu powikłań ciąży, które stanowią wskazanie do wcześniejszego jej zakończenia.
Leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego obejmuje:
�ł leżenie,
�ł hamowanie czynności skurczowej mięśnia macicy:
" tokolityki (Fenoterol, Ritodrina),
" leki spazmolityczne (Diprophillina),
" progestageny (Utrogestan, Kaprogest)
" antagonista oksytocyny (Atosiban),
�ł stymulację dojrzewania płuc płodu kortykosterydy,
�ł antybiotykoterapię (prewencja i leczenie zakażeń),
�ł leczenie chirurgiczne założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy.
W przypadku znacznej niedojrzałości płodu należy leczyć ciężarną w specjalistycznym
ośrodku opieki perinatalnej.
Nadciśnienie indukowane ciążą
W ciąży fizjologicznej ciśnienie tętnicze krwi obniża się, co jest spowodowane
zmniejszonym oporem obwodowym (rozszerzenie łożyska naczyniowego).
Nadciśnienie indukowane ciążą jest stosunkowo częstym powikłaniem i występuje
u 5 10% ciężarnych po 20. tygodniu ciąży i okresie poporodowym. Rozpoznając
nadciśnienie w ciąży, stwierdzamy nadciśnienie tętnicze wyższe od 140/90 mmHg. Może
8
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
towarzyszyć mu białkomocz (wydalanie z moczem co najmniej 300 mg białka na dobę)
oraz obrzęki.
Obecnie twierdzi się, że nadciśnienie indukowane ciążą jest dziedzicznym zaburzeniem
adaptacyjnym o podłożu immunologicznym . Czynnikami predysponującymi do
wystąpienia nadciśnienia są: ciąża u pierwiastki, ciąża wielopłodowa, nadciśnienie
w rodzinie, obrzęk płodu.
Oceniając stan ciężarnej z nadciśnieniem indukowanym ciążą, należy kilkakrotnie
wykonać pomiar ciśnienia tętniczego, zbadać wydolność układu moczowego (stężenie
białka, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego w surowicy krwi, badanie moczu),
zbadać czynność wątroby (Aspat, Alat, bilirubina) i układu krzepnięcia (fibrynogen,
wskaznik protrombinowy, APTT). Konieczne jest monitorowanie stanu płodu badanie
USG, KTG, dopplerowska ocena przepływów maciczno-płodowych.
Leczenie stanowią: wypoczynek, lekkostrawna, bogatobiałkowa dieta, terapia
farmakologiczna (hydralazyna, metyldopa, labetalol). Decyzja co do sposobu rozwiązania
ciąży zależy od stanu matki i płodu. Powikłaniami ciąży z nadciśnieniem są: hipotrofia
płodu, poród przedwczesny, przedwczesne oddzielenie łożyska, rzucawka.
Cukrzyca ciężarnych
Nietolerancję glukozy w ciąży, manifestującą się nieprawidłowym poziomem glikemii,
nazywamy cukrzycą ciężarnych GDM (Gestational Diabetes Mellitus). Rozpoznanie opiera
się na wyniku doustnego testu tolerancji glukozy. Prawidłowa glikemia na czczo jest
mniejsza od 105 mg%. Między 22 a 26 tygodniem ciąży wykonujemy test przesiewowy
pomiar glikemii po obciążeniu 50 g glukozy. Prawidłowe stężenie glukozy jest mniejsze
od 140 mg%. W przypadku nieprawidłowego wyniku, gdy stężenie glukozy jest równe lub
większe od 140 mg% i mniejsze od 180 mg%, wskazane jest wykonanie testu
diagnostycznego (pomiar glikemii po obciążeniu 75 g glukozy). Gdy w teście
przesiewowym stężenie glukozy jest większe od 180 mg%, ciężarną należy skierować do
regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego.
Występowanie GDM mieści się w granicach 1 6%. Etiopatogeneza jest niejasna, rozważa
się uwarunkowanie genetyczne. GDM może stanowić marker zwiększonego ryzyka
wystąpienia cukrzycy w przyszłości.
Do czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciężarnych zaliczamy:
�ł wiek powyżej 35 roku życia,
�ł nadwagę przed ciążą,
9
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
�ł nadciśnienie i choroby nerek,
�ł cukrzycę w rodzinie,
�ł urodzenie dziecka z masą 4000 g,
�ł GDM w wywiadzie.
U matek z cukrzycą ciężarnych rośnie ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
U dzieci po urodzeniu wzrasta ryzyko wystąpienia cukrzycy, otyłości, zaburzeń rozwoju
psychomotorycznego. Leczenie obejmuje stosowanie diety cukrzycowej oraz
insulinoterapię. Stan płodu należy monitorować badaniem USG, KTG, dopplerowską
oceną przepływów maciczno-płodowych.
Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych
Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych jest chorobą występującą w drugiej połowie
ciąży. Sugeruje się, że jest ona wynikiem defektu metabolizmu estrogenów i ich
upośledzonym wydzielaniem do żółci. Głównym objawem choroby jest świąd skóry,
spowodowany zatrzymywaniem soli kwasów żółciowych, następnie może pojawić się
żółtaczka (u około 50% chorych).
W badaniach laboratoryjnych podwyższone są aminotransferazy Alat, Aspat, fosfataza
zasadowa, poziom kwasów żółciowych, bilirubina.
W tym powikłaniu ciąży obserwuje się zagrożenie płodu niedotlenieniem
wewnątrzmacicznym (kwasy żółciowe działają obkurczająco na naczynia), a także
częstsze występowanie przedwczesnych porodów.
Stan płodu należy monitorować badaniem KTG, USG, liczeniem ruchów płodu
i kontrolowaniem funkcji wątroby.
Stosowane jest leczenie farmakologiczne (Ursofalk, Vasosan, Essentiale,
Cholestyramina), a w razie narastania objawów cholestazy lub zagrożenia płodu
wcześniejsze ukończenie ciąży. Po porodzie zazwyczaj objawy ustępują i testy
czynnościowe wątroby wracają do normy w ciągu dwóch tygodni.
Hipotrofia płodu
Hipotrofia płodu oznacza wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu. W przypadku
hipotrofii płodu umieralność okołoporodowa jest 6 10 razy wyższa od populacyjnej.
U dzieci hipotroficznych obserwuje się często opózniony rozwój psychofizyczny.
10
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
W etiopatologii hipotrofii płodu uwzględnia się:
�ł czynniki powodujące niewydolność łożyska,
�ł nadciśnienie tętnicze,
�ł cukrzycę,
�ł ciążę mnogą,
�ł stosowanie używek: alkohol, papierosy, narkotyki,
�ł wady wrodzone,
�ł patologia łożyska,
�ł infekcje wrodzone,
�ł dieta ubogobiałkowa,
�ł złe warunki socjoekonomiczne,
�ł uwarunkowania genetyczne.
Klinicznie wyróżnia się dwa typy hipotrofii:
�ł symetryczny dotyczący wszystkich organów płodu, uwarunkowany czynnikami
genetycznymi i środowiskowymi,
�ł asymetryczny ograniczenie wzrastania dotyczy w różnym stopniu narządów płodu
pojawia się w III trymestrze ciąży i wynika z niewydolności łożyska.
Rozpoznanie stawia się na podstawie badania klinicznego i badania ultrasonograficznego.
W postępowaniu terapeutycznym stosuje się:
�ł odpoczynek w łóżku,
�ł dietę bogatobiałkową, eliminowanie nałogów,
�ł podawanie kwasu acetylosalicylowego, argininy.
Ważna jest ocena dobrostanu płodu:
�ł NST (Non-Stress Test) podstawowy test niestresowy, oceniający wewnątrzmaciczny
stan płodu w czasie 20-minutowego zapisu kardiotokograficznego,
�ł OCT (Oxytocin Challenge Test) test oksytocynowy, oceniający stan płodu po
uzyskaniu czynności skurczowej mięśnia macicy (3 5 skurczów w czasie 10 minut),
�ł dzienna ocena ruchów płodu,
�ł dopplerowska ocena przepływów krwi w tętnicy pępowinowej, tętnicy przedniej mózgu
płodu.
Sposób ukończenia ciąży zależy od wyników badań stanu płodu w przypadku
zagrożenia wskazane jest rozwiązanie cięciem cesarskim.
11
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Ciąża mnoga
Ciąża wielopłodowa oznacza jednoczesny rozwój dwóch lub więcej płodów.
Przyczyna występowania blizniąt jednojajowych jest niejasna i nie zależy od czynników
zewnętrznych.
Do pojawienia się ciąży blizniaczej dwuzygotycznej predysponują takie czynniki, jak:
�ł leki stymulujące jajeczkowanie,
�ł wiek matki (powyżej 35 roku życia),
�ł ciąża mnoga w wywiadzie,
�ł wielorodność (ponad 3 porody),
�ł rasa etniczna (najczęściej u rasy czarnej).
Rozpoznanie ciąży mnogiej obejmuje:
�ł badanie kliniczne wielkość macicy większa niż odpowiadająca danemu tygodniowi
ciąży, palpacyjne stwierdzenie części płodów, wysłuchanie czynności serca płodów,
�ł badanie ultrasonograficzne.
W ciąży mnogiej śmiertelność noworodków jest 6-krotnie większa niż w ciąży
pojedynczej. Kilkakrotnie częstsze jest występowanie następujących powikłań:
�ł poród przedwczesny występuje 8-krotnie częściej jest wynikiem nadmiernego
napięcia mięśnia macicy, wzrostu wrażliwości na oksytocynę, częstszego wielowodzia,
niewydolności szyjki macicy,
�ł wady płodów zroślaki powstają w wyniku niecałkowitego podziału blastomerów,
�ł obumarcie jednego z płodów,
�ł zespół przetoczenia występuje w przypadku łożyska jednokosmówkowego:
" ostry w czasie porodu na skutek opóznionego odpępnienia blizniaka I, prowadzi
do jego przekrwienia i wykrwawienia blizniaka II;
" przewlekły anastomozy tętniczo-żylne w łożysku prowadzą do przetoczenia krwi
od jednego do drugiego płodu. U biorcy występuje wzrost objętości krwi,
przeciążenie serca, nadciśnienie, obrzęk i obumarcie. U dawcy pojawia się
hipowolemia, niedokrwistość, odwodnienie, upośledzenie funkcji nerek, w skrajnym
przypadku obumarcie płodu.
W ciąży wielopłodowej zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej od 20 tygodnia ciąży,
leżenie w III trymestrze ciąży, profilaktyczne stosowanie tokolityków, zakładanie szwu
okrężnego na szyjkę macicy, monitorowanie stanu płodów badaniem KTG, USG,
dopplerowską oceną przepływów maciczno-płodowych.
12
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Prowadzenie porodu drogami natury jest bezpieczne tylko przy położeniu główkowym obu
blizniąt. W przypadku nieprawidłowego położenia płodów lub wystąpienia objawów
zagrożenia, wskazane jest rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego.
13
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
3. Opieka nad rodzącą w porodzie fizjologicznym
i powikłanym
Poród (partus) jest procesem, który prowadzi do urodzenia płodu i popłodu (łożyska
z błonami płodowymi).
Poród prawidłowy to poród samoistny drogami i siłami natury. Rozpoczyna się w chwili
wystąpienia regularnej czynności skurczowej mięśnia macicy co 10 minut, powodującej
rozwieranie i skracanie się szyjki macicy.
Poród dzieli się na cztery okresy:
�ł I okres rozwierania (ok. 7 h) trwa od wystąpienia regularnej czynności
skurczowej mięśnia macicy co 10 minut do całkowitego rozwarcia szyjki macicy na
10 cm,
�ł II okres wydalania (ok. 1 h) trwa od uzyskania pełnego rozwarcia szyjki macicy
do urodzenia płodu,
�ł III okres łożyskowy (5 15 min) trwa od chwili urodzenia płodu do wydalenia
popłodu,
�ł IV wczesny okres poporodowy trwa 2 godziny i obejmuje ścisłą obserwację
rodzącej pomiar tętna, ciśnienia krwi, kontrolę krwawienia, kontrolę obkurczania
się macicy.
Wyróżniamy cztery czynniki składowe porodu:
�ł przedmiot porodu płód,
�ł kanał rodny,
�ł czynność skurczową macicy,
�ł rozwieranie szyjki macicy.
Poród prawidłowy to poród płodu w położeniu podłużnym główkowym, ułożeniu
przygięciowym, potylicowym tylnym. Punktem prowadzącym jest ciemiączko tylne.
Podczas badania wewnętrznego główka płodu jest twarda, są na niej wyczuwalne szwy
i ciemiączka.
Wyróżniamy następujące szwy:
�ł szew strzałkowy między kośćmi ciemieniowymi,
�ł szew wieńcowy między kośćmi ciemieniowymi a czołowymi,
14
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
�ł szew czołowy między kośćmi czołowymi,
�ł szew węgłowy między kośćmi ciemieniowymi a kością potyliczną.
Badalne są ciemiączka:
�ł ciemiączko tylne potyliczne, trójkątne w tym miejscu zbiegają się trzy szwy:
strzałkowy i obie części szwu węgłowego,
�ł ciemiączko przednie czołowe, czworokątne w tym miejscu zbiegają się cztery
szwy: strzałkowy, czołowy i obie części szwu wieńcowego.
W porodzie określamy położenie, ustawienie i ułożenie płodu.
Położenie płodu to stosunek kręgosłupa płodu do długiej osi macicy. Wyróżnia się
położenie podłużne, poprzeczne, skośne.
Ustawienie płodu (postawa) to stosunek części płodu do macicy. Wyróżnia się
postawę I grzbiet płodu po lewej stronie macicy i postawę II grzbiet płodu po
prawej stronie macicy.
Ułożenie płodu to stosunek główki do tułowia płodu. Wyróżnia się ułożenie
przygięciowe (prawidłowe) i odgięciowe.
Kanał rodny stanowi:
�ł miednica kostna,
�ł rozciągliwy, miękki kanał rodny.
Ściany kostne miednicy mniejszej określają kształt i szerokość dróg rodnych. W części
kostnej wyróżniamy trzy przestrzenie: wchodu, próżni, wychodu.
Wchód miednicy jest poprzecznie owalny i jego wymiar poprzeczny wynosi 13 cm.
Próżnia miednicy jest okrągła i jej wymiar poprzeczny wynosi 12 cm. W próżni przebiega
płaszczyzna cieśni, przez dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe i staw
krzyżowo-guziczny. Jej wymiar poprzeczny wynosi 10,5 cm. Wychód miednicy jest
podłużnie owalny o wymiarze poprzecznym 11 cm.
Miękki kanał rodny składa się z dwóch rurowatych warstw:
�ł wewnętrznej: dolny odcinek macicy, szyjka macicy, pochwa,
�ł zewnętrznej: mięśnie dna miednicy, które podczas wydalania płodu rozciągają się na
długość ok. 15 cm.
15
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Dno miednicy tworzą:
�ł przepona miednicy mięśnie dzwigacze odbytu,
�ł przepona moczowo-płciowa mięsień poprzeczny krocza głęboki,
�ł warstwa zewnętrzna mięsień opuszkowo-jamisty, mięsień zwieracz odbytu,
�ł mięsień poprzeczny krocza powierzchowny, mięsień kulszowo-jamisty.
Czynność skurczowa mięśnia macicy:
Skurcze okresu rozwierania to 2 3 w ciągu 10 minut, skurcze okresu wydalania to
4 w ciągu 10 minut.
W czasie I okresu porodu aktywność skurczowa macicy stopniowo narasta. Zwiększa się
częstość skurczów i ciśnienie wewnątrzowodniowe do 40 50 mmHg. Amplituda
i częstotliwość skurczów osiąga maksimum w II okresie porodu, gdzie na każdy skurcz
macicy nakładają się skurcze tłoczni brzusznej, powodując wzrost ciśnienia
wewnątrzmacicznego powyżej 120 mmHg.
W przebiegu porodu krzywa rozwierania się szyjki macicy, tzw. krzywa Friedmana, ma
przebieg sinusoidalny. W I okresie porodu składa się z fazy utajonej i aktywnej. W fazie
utajonej (do 2 3 cm rozwarcia) główka płodu zstępuje powoli. W aktywnej fazie (do
całkowitego rozwarcia na 10 cm) zstępuje szybciej. Zstępowanie główki jest szybsze
u wieloródek 2 cm/godz., natomiast u pierwiastek wynosi 1 cm/godz.
Trzy warunki prawidłowego przebiegu porodu to:
�ł współmierność główkowo-miednicowa,
�ł prawidłowa czynność skurczowa,
�ł podatna, rozwierająca się szyjka macicy.
Przystępując do prowadzenia porodu, należy zebrać wywiad w celu ustalenia danych
personalnych, liczby i przebiegu ciąż, porodów i połogów, danych dotyczących przebiegu
obecnej ciąży.
Przygotowując rodzącą do porodu, należy zaproponować kąpiel (natrysk). Rodząca
powinna oddać mocz (przepełniony pęcherz moczowy stanowi przeszkodę porodową)
i stolec (lewatywa jest najprostszym środkiem naskurczowym i zapobiega wydalaniu kału
w trakcie II okresu porodu).
W pierwszym okresie porodu należy kontrolować tętno, ciśnienie tętnicze krwi rodzącej,
monitorować akcję serca płodu należy wykonać kardiotokogram (KTG). Należy
16
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
przeprowadzić badanie położnicze zewnętrzne i wewnętrzne, określić częstość i czas
trwania skurczów mięśnia macicy, rozwarcie szyjki macicy, zdiagnozować, czy odpływa
płyn owodniowy, określić położenie, ustawienie i ułożenie płodu.
Pozycja rodzącej w pi erwszym okresi e prawidłowego porodu jest dowolna
możliwe jest chodzenie, leżenie, siedzenie na piłce, worku sako .
W drugi m okresi e porodu pozycja jest zwykle półleżąca, kończyny dolne rodzącej
powinny być zgięte i odwiedzione. Należy kontrolować częstość i siłę skurczów partych
i monitorować akcję serca płodu: 120 150 uderzeń/min. Nacięcie krocza powinno być
wykonane w chwili szczytu skurczu macicy. Należy regulować wytaczanie się główki
i pomóc w rodzeniu się barków płodu. Po urodzeniu noworodka trzeba odśluzować,
położyć na brzuchu matki przy piersi i odpępnić.
W trzeci m okresi e porodu następuje wydalenie popłodu (łożyska z błonami
płodowymi). Makroskopowo należy ocenić całość łożyska i błon płodowych. W wypadku
wątpliwości wykonuje się zabieg łyżeczkowania jamy macicy w znieczuleniu. Trzeba
ocenić obrażenia kanału rodnego i zszyć nacięte krocze.
Czwarty okres porodu to kontrola stanu ogólnego rodzącej, obkurczenia macicy
i krwawienia.
Poród powikłany
Wiele czynników składa się na rozpoznanie porodu powikłanego. Niektóre z nich to:
�ł nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy,
�ł poród przedwczesny,
�ł poród mnogi,
�ł nieprawidłowe położenie płodu,
�ł niewspółmierność główkowo-miednicowa,
�ł zagrożenie wewnątrzmacicznym niedotlenieniem płodu.
Trzeci okres porodu może być powikłany krwotokiem, niedowładem macicy,
zatrzymaniem łożyska.
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy są przyczyną powikłań porodowych dla
matki i dla płodu. Nadmierna czynność skurczowa może być przyczyną niedotlenienia
płodu, zbyt gwałtownego porodu, uszkodzenia płodu i obrażeń narządów płciowych.
W leczeniu stosuje się leki spazmolityczne i tokolityczne.
17
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Osłabienie czynności skurczowej macicy może być przyczyną przedłużającego się porodu
i zagrożenia płodu. W celu nasilenia czynności skurczowej mięśnia macicy stosuje się
przebicie pęcherza płodowego, oksytocynę. Należy pamiętać, że pełen pęcherz moczowy
hamuje odruchowo skurcze macicy.
Prowadzenie porodu przedwczesnego wymaga szczególnego nadzoru. Ze względu na
niedojrzałość płodu i większą podatność na uraz, ewentualne stosowanie środków
naskurczowych powinno być bardzo ostrożne. Należy unikać amniotomii (przebicia
pęcherza płodowego).
W drugim okresie porodu trzeba szczególnie chronić główkę płodu. Należy zastosować
wzierniki położnicze w celu rozciągnięcia kanału rodnego, wskazane jest także szerokie
nacięcie krocza.
Urodzony przedwcześnie noworodek wymaga wysokospecjalistycznej opieki.
W ciąży wielopłodowej sposób postępowania zależy od położenia blizniąt. W przypadku
położenia podłużnego główkowego obu blizniaków można podjąć próbę prowadzenia
porodu drogami natury.
Przy podejrzeniu niewspółmierności główkowo-miednicowej, w przypadku
nieprawidłowego położenia i ułożenia płodu poród kończy się cesarskim cięciem.
W położeniu miednicowym płodu cięcie cesarskie jest najbezpieczniejszą drogą
prowadzenia porodu. W przypadku porodu drogami natury konieczne jest udzielenie
pomocy ręcznej. Pomoc ręczna jest to postępowanie, mające na celu urodzenie barków,
rączek i główki po wcześniejszym samoistnym porodzie pośladków płodu. Najczęściej
stosuje się pomoc metodą Brachta, Lovseta. Do udzielenia pomocy ręcznej przystępuje
się po opróżnieniu pęcherza moczowego, znieczuleniu i nacięciu krocza i podłączeniu
wlewu kroplowego z oksytocyną. Wynik zabiegu zależy od współpracy z położną, która
uciska od góry główkę płodu i spycha ją w kierunku miednicy.
Największym zagrożeniem dla płodu w porodzie jest jego niedotlenienie.
Wśród przyczyn niedotlenienia wyróżnia się:
1) matczyne:
�ł niedokrwistość,
�ł choroby płuc,
�ł wady serca,
18
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
�ł nadciśnienie tętnicze,
�ł hiperaktywna czynność skurczowa macicy,
2) łożyskowe:
�ł łożysko przodujące,
�ł przedwczesne oddzielenie łożyska,
�ł niewydolność łożyska,
3) płodowe:
�ł niedokrwistość,
�ł powikłania pępowinowe.
Dlatego istnieje konieczność kardiotokograficznego monitorowania stanu płodu podczas
porodu. Zamartwica wewnątrzmaciczna płodu, zagrażająca w pierwszym okresie porodu
stanowi wskazanie do rozwiązania rodzącej drogą cięcia cesarskiego. W drugim okresie
porodu wskazany jest zabieg kleszczowy.
Obecnie najczęstszym wskazaniem do zabiegu kleszczowego jest zagrożenie płodu
niedotlenieniem lub przedłużający się drugi okres porodu. Kleszcze zakłada się
w znieczuleniu ogólnym, po uprzednim opróżnieniu pęcherza moczowego i nacięciu
krocza. Po zabiegu należy skontrolować kanał rodny i zaopatrzyć jego ewentualne
obrażenia.
Najbardziej niebezpieczny dla rodzącej jest trzeci okres porodu. Powikłaniem tego okresu
może być krwotok utrata krwi powyżej 500 ml i w jego następstwie wstrząs
hipowolemiczny.
Przyczyny krwotoku to:
�ł obrażenia kanału rodnego,
�ł zaburzenia oddzielania i wydalania łożyska,
�ł subatonia macicy,
�ł atonia macicy.
Obrażenia porodowe krocza, pochwy, szyjki macicy należy zdiagnozować i zaopatrzyć
chirurgicznie. W przypadku zaburzeń oddzielania i wydalania łożyska stosowane jest jego
ręczne oddzielenie i wydobycie w znieczuleniu ogólnym i następnie wyłyżeczkowanie
jamy macicy.
19
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Raz na 6000 10 000 porodów zdarza się łożysko wrośnięte. Powikłanie to wymaga
usunięcia macicy drogą brzuszną w trybie pilnym. Jednocześnie, w razie konieczności
należy wdrożyć leczenie wstrząsu hipowolemicznego.
Subatonia macicy jest stanem, w którym macica nie obkurcza się prawidłowo i dochodzi
do gromadzenia się krwi w jamie macicy. Leczenie polega na podawaniu środków
naskurczowych (oksytocyna, methergina, prostglandyny) dożylnie, domięśniowo, do
jamy macicy, na masażu macicy oraz na łyżeczkowaniu jamy macicy.
Atonia (niedowład) macicy jest stanem patologicznym, w którym mimo leczenia nie
dochodzi do obkurczenia się macicy. Postępowaniem ratującym życie kobiety jest
całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną w trybie natychmiastowym.
20
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
4. Pielęgnowanie położnicy w połogu fizjologicznym
Połóg (puerperium) jest okresem poporodowym, trwającym sześć tygodni, w którym
ustępują w organizmie kobiety zmiany ciążowe i porodowe.
Połóg dzieli się na:
�ł wczesny pierwszy tydzień po porodzie,
�ł pózny następnych pięć tygodni okres, w którym następuje powrót całego
organizmu do stanu sprzed ciąży.
Połóg charakteryzują cztery zachodzące jednocześnie procesy:
�ł cofanie się zmian ciążowych i porodowych,
�ł gojenie się obrażeń porodowych,
�ł laktacja,
�ł podjęcie czynności przez jajniki.
Połogowe zmiany w narządach płciowych obejmują:
�ł zwijanie się (inwolucję) macicy,
�ł wygojenie miejsca łożyskowego,
�ł wydalenie resztek zmienionej błony śluzowej,
�ł zamknięcie się szyjki macicy.
Macica na skutek inwolucji zmniejsza swą masę z 1000 g po porodzie do 50 60 g
w szóstym tygodniu połogu. W inwolucji macicy biorą udział trzy rodzaje skurczów
połogowych:
�ł skurcz toniczny macicy zwiększone napięcie macicy do około 5 doby połogu,
�ł skurcze poporodowe samoistne rytmiczne skurcze do około 3 doby połogu,
�ł skurcze odruchowe w odpowiedzi na działanie bodzców, np. ssanie sutka powoduje
zwiększenie wydzielania oksytocyny z przysadki mózgowej.
Skurcze połogowe powodują zmniejszenie ukrwienia macicy, skracanie włókien
mięśniowych, biorą udział w zamykaniu naczyń krwionośnych, zmniejszają ranę w jamie
macicy, pomagają w wydalaniu odchodów.
W trzecim tygodniu połogu macica jest niewyczuwalna przez powłoki brzuszne.
Wygojenie i regeneracja błony śluzowej macicy jest zakończona w trzecim tygodniu
21
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
połogu. W miejscu łożyskowym odnowa endometrium następuje po upływie sześciu
tygodni.
Odchody połogowe (lochia) to resztki błony śluzowej z treścią krwistą, surowiczą
i śluzową, leukocycty. Ilość i wygląd odchodów zmienia się w miarę gojenia
endometrium. Przez pierwsze 2 3 dni odchody są krwiste, następnie surowiczo-krwiste.
W drugim tygodniu połogu są żółte, śluzowe. Odchody zanikają w czwartym tygodniu
połogu. Odchody połogowe i wysokość dna macicy informują o procesie gojenia się rany
macicy.
Należy zaznaczyć, że w prawidłowych warunkach odchody wypływające z kanału szyjki
macicy są jałowe, natomiast wypływające z pochwy zawierają drobnoustroje
(gronkowce, paciorkowce, pałeczki okrężnicy i inne). Położnica i personel medyczny
powinien stosować zasady aseptyki w kontakcie z odchodami i materiałem
opatrunkowym (wkładkami). Obrażenia dróg rodnych krocza, pochwy, szyjki macicy
zaopatrzone chirurgicznie goją się przez rychłozrost.
U kobiet niekarmiących jajniki odzyskują swoje funkcje w szóstym tygodniu po porodzie.
Krwawienie miesięczne pojawia się w 4 6 tygodniu połogu. U większości matek
karmiących występuje laktacyjny brak miesiączki. Krwawienie pojawia się zazwyczaj
4 6 tygodni po ustąpieniu laktacji. U niektórych kobiet od 6 8 tygodnia połogu
występuje regularne krwawienie, na ogół bezowulacyjne, spowodowane niedoborem
estrogenów.
Spadek masy ciała po porodzie spowodowany jest urodzeniem dziecka, wydaleniem
popłodu, płynu owodniowego, utratą płynów przez skórę, z powietrzem wydychanym,
z moczem.
W drugim i trzecim dniu połogu następuje spadek podwyższonego stężenia glukozy
w surowicy krwi. Wzrasta stężenie aminokwasów z powodu wzrostu progu nerkowego.
Zmiany ciążowe w układzie moczowym (rozszerzenie moczowodów) wracają do stanu
sprzed ciąży w trzecim miesiącu po porodzie. Czynność nerek stabilizuje się we
wczesnym połogu. Ustępuje glikozuria, może utrzymywać się mierny białkomocz.
W pierwszym dniu połogu spada liczba płytek krwi i stężenie fibrynogenu (wytrącanie się
w krwiaku pozałożyskowym, wykorzystanie w czasie hemostazy poporodowej). W 5 6
dniu wzrasta stężenie fibrynogenu (w ciągu 2 3 tygodni osiąga wartości sprzed ciąży).
22
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
W połogu zachodzą też zmiany w układzie krążenia. Całkowita objętość krwi zmniejsza
się z 5 6 litrów do 4 litrów w czwartym tygodniu połogu.
Wartość hematokrytu rośnie w 3 7 dobie po porodzie o 5% w stosunku do wartości
sprzed porodu. Ilość erytrocytów zmniejsza się w czasie porodu o ok. 14%. Utrata krwi
prowadzi do retykulocytozy i wzrostu stężenia erytropoetyny w pierwszym tygodniu
połogu. W drugim tygodniu połogu następuje wzrost produkcji czerwonych krwinek. We
wczesnym połogu może się utrzymywać podwyższona leukocytoza. Objętość minutowa
serca zwiększa się o 80% w stosunku do wartości sprzed porodu. Może pojawić się
bradykardia. Układ krążenia wraca do stanu sprzed ciąży w ciągu trzech do czterech
tygodni.
W 7 14 dniu obserwuje się wzrost podstawowej przemiany materii, wzrost utlenowania
krwi. Wzrost zużycia tlenu związany jest z laktacją, niedokrwistością, czynnikami
psychologicznymi.
W czasie ciąży, pod wpływem działania hormonów łożyskowych i prolaktyny, następuje
hiperplazja gruczołów sutkowych. Po urodzeniu łożyska spada stężenie estrogenów
i progesteronu, co jest impulsem do zapoczątkowania laktacji przez nabłonek
mlekotwórczy w sutkach. Akt ssania jest głównym czynnikiem galaktopoetycznym,
powodującym wzrost stężenia prolaktyny i oksytocyny.
Prolaktyna inicjuje wydzielanie mleka (działanie laktogenne) i hamuje wydzielanie GnRH
w podwzgórzu (jest odpowiedzialna za laktacyjny brak miesiączki). Oksytocyna jest
odpowiedzialna za wyrzut mleka w czasie pociągania brodawki sutkowej (obkurczanie
mięśni gładkich w kanalikach wyprowadzających w sutkach).
Wyróżnia się pięć faz laktacji:
�ł mammogeneza rozwój gruczołu piersiowego od momentu pokwitania,
�ł laktogeneza przygotowanie sutków do wydzielania mleka: różnicowanie komórek
wydzielniczych,
�ł galaktogeneza wytwarzanie mleka w 3 dobie połogu często nawał pokarmu ,
�ł galaktopoeza utrzymanie wytwarzania mleka ssanie brodawek sutkowych
powoduje wydzielanie prolaktyny i oksytocyny,
�ł galaktokineza wydalanie mleka wskutek działania oksytocyny, która wywołuje też
skurcze macicy podczas karmienia.
23
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
W ciąży i bezpośrednio po porodzie gruczoły sutkowe wydzielają siarę (młodziwo). Siara
ma większą wartość energetyczną w porównaniu z mlekiem dojrzałym, co gwarantuje
odpowiednie odżywienie noworodka w pierwszych dniach życia.
W 4 14 dniu połogu występuje pokarm przejściowy, od 15 dnia pojawia się mleko
dojrzałe w ilości około 700 ml w ciągu doby.
Mleko zawiera składniki odżywcze, przeciwciała i enzymy ułatwiające trawienie.
Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie karmienia i karmienie noworodka na
żądanie .
W przebiegu laktacji ważną rolę odgrywa przemywanie brodawek sutkowych ciepłą
wodą, leczenie pęknięć i uszkodzeń brodawek ewentualne karmienie noworodka przez
kapturek lub opróżnianie sutków za pomocą laktatora (odsysacza). W utrzymaniu
laktacji najważniejsze jest ssanie i opróżnianie piersi.
Noworodek powinien obejmować ustami całą brodawkę, a karmienie początkowo
powinno trwać około 15 min. Pózniej można ten czas wydłużać. Długie karmienie może
być przyczyną pęknięć brodawek. Optymalne wytwarzanie mleka zapewnia przystawianie
dziecka do obu piersi na przemian podczas karmienia, zmiana piersi, która jest ssana.
Karmienie piersią ma decydujące znaczenie dla prawidłowego rozwoju dziecka.
Położnica we wczesnym połogu wymaga dokładnej obserwacji. Należy kontrolować
temperaturę ciała, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, proces zwijania się macicy.
Kontrolę zwijania się macicy przeprowadzać trzeba codziennie, badając palpacyjnie przez
powłoki brzuszne wysokość dna macicy w drugiej dobie połogu dno macicy sięga
wysokości pępka, w piątym dniu znajduje się w połowie odległości między pępkiem
a spojeniem łonowym, w drugim tygodniu połogu nie bada się macicy przez powłoki
brzuszne. Całkowita inwolucja następuje po 6 tygodniach.
W połogu sprawdzać należy odchody, gojenie się rany krocza, rany po cięciu cesarskim,
oddawanie moczu i stolca, morfologię krwi. Rozciągnięcie pęcherza moczowego, obrzęk
jego błony śluzowej utrudnia opróżnianie i sprzyja zaleganiu moczu. Pierwsze oddanie
moczu powinno nastąpić do 6 godzin po porodzie. Regularne opróżnianie pęcherza
moczowego zapewnia prawidłową inwolucję macicy. Oddanie stolca powinno nastąpić
najpózniej w trzeciej dobie po porodzie (w przypadku zaparcia należy zastosować czopki
glicerynowe, ewentualnie lewatywę).
24
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Dieta położnicy jest podobna do diety kobiety ciężarnej. Powinna zawierać białko, owoce,
warzywa, więcej płynów, czasem wskazane są preparaty żelaza, witaminy. Należy unikać
pokarmów ciężkostrawnych i wzdymających.
Bardzo ważne jest wczesne uruchomienie położnicy (6 8 godzin po porodzie). Zapobiega
to zakrzepicy, sprzyja inwolucji macicy, ułatwia wydalenie odchodów, zapobiega
powikłaniom ze strony układu oddechowego.
W połogu zaleca się oszczędzający tryb życia. Zalecane ćwiczenia gimnastyczne
przywracają prawidłowe napięcie mięśni brzucha, dna miednicy, barku i poprawiają
samopoczucie.
W czwartym tygodniu połogu kobieta powinna zgłosić się na kontrolne badanie
ginekologiczne.
25
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
5. Pielęgnowanie położnicy w połogu powikłanym
Porody kończą się znaczną liczbą powikłań mimo postępu w rozpoznawaniu stanów
patologicznych i lepszej opiece nad kobietą.
W połogu najczęściej występującymi powikłaniami są:
�ł zakażenie połogowe,
�ł choroba zakrzepowa,
�ł połogowe zapalenie gruczołu sutkowego,
�ł rozejście się spojenia łonowego,
�ł pózne krwawienia poporodowe,
�ł psychozy poporodowe.
Krwotoki i zakażenia stanowią najczęstszą przyczynę zgonów położniczych, dlatego też
diagnostyka i terapia powikłań w połogu jest bardzo ważna.
Zakażenie połogowe
Najczęstszym powikłaniem połogu jest zakażenie połogowe. Jest to proces chorobowy,
wywołany przez drobnoustroje wnikające do ran poporodowych, występujący po 24
godzinach po porodzie. Punktem wyjścia zakażenia jest jama macicy, obrażenia kanału
rodnego, układ moczowy, sutki.
yródłem infekcji może być też personel medyczny czy narzędzia chirurgiczne.
Wyróżnić można:
�ł zakażenia miejscowe zakażenie ran krocza,
�ł zapalenie błony śluzowej macicy,
�ł zapalenie przymacicz,
�ł zapalenie przydatków (bardzo rzadko),
�ł zakażenia ogólne zapalenie otrzewnej,
�ł posocznica połogowa.
Przebieg infekcji zależy od rodzaju drobnoustroju, drogi wniknięcia, odporności
organizmu. Objawami zakażenia rany krocza lub rany po cięciu cesarskim jest
zaczerwienienie rany, ropny wyciek, rozejście się brzegów rany.
26
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Najczęściej czynnikiem etiologicznym zakażenia są: paciorkowce, gronkowce, pałeczka
okrężnicy, gonokoki, bakterie beztlenowe, chlamydia.
W przypadku szerzenia się zakażenia połogowego drogą wstępującą może dojść do
zapalenia błony śluzowej macicy, w której skrzepy krwi stanowią dobre środowisko do
rozwoju infekcji. Flora bakteryjna z pochwy zostaje przeniesiona do kanału rodnego
w czasie zabiegów łyżeczkowania jamy macicy po porodzie, ręcznego wydobycia łożyska,
badania wewnętrznego.
Wykładnikami zakażenia są:
�ł gorączka 38 39oC lub stan podgorączkowy,
�ł cuchnące odchody skąpe lub obfite (często zatrzymanie odchodów),
�ł bóle w okolicy podbrzusza, spowolnione zwijanie się macicy (macica jest ciastowata),
�ł tachykardia,
�ł złe samopoczucie.
Po cięciu cesarskim 5 razy częściej dochodzi do zapalenia błony śluzowej macicy
a zakażenie ma poważniejszy przebieg.
Czynniki ryzyka w zakażeniu rany po cięciu cesarskim to:
�ł bakteryjne zanieczyszczenie rany,
�ł czas trwania porodu i cięcia cesarskiego,
�ł otyłość,
�ł wiek położnicy,
�ł liczba badań wewnętrznych,
�ł czas pobytu w szpitalu przed zabiegiem,
�ł czas odpływania płynu owodniowego.
W profilaktyce należy zwrócić uwagę na:
�ł leczenie stanów zapalnych pochwy w ciąży,
�ł antyseptykę pola operacyjnego,
�ł zapobiegawcze podawanie antybiotyków w przypadku pęknięcia błon płodowych.
Zakażenie może objąć przymacicza, przydatki, otrzewną czego powikłaniem może być
zakrzepica żył głębokich, ropnie, posocznica połogowa, niedrożność porażenna jelit,
zespół DIC, wstrząs septyczny.
27
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
W celu diagnostyki czynnika etiologicznego należy pobrać wydzielinę z ran, pochwy
i krew w celu wykonania posiewu bakteriologicznego i antybiogramu.
Leczenie zakażenia połogowego polega na izolacji położnicy, zastosowaniu celowanej
antybiotykoterapii, leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, terapii
przeciwwstrząsowej. W przypadku posocznicy połogowej, gdy nie następuje poprawa
stanu zdrowia kobiety, wskazane jest usunięcie macicy.
Zakażenie połogowe dawniej zwane gorączką połogową stanowi najczęstszą
przyczynę umieralności kobiet w okresie okołoporodowym. Dlatego bardzo ważne jest
profilaktyczne postępowanie aseptyczne i antyseptyczne: wczesna izolacja położnic
i noworodków z objawami infekcji, stosowanie jałowych materiałów opatrunkowych,
narzędzi, rękawiczek, mycie i odkażanie łóżek i sal.
W profilaktyce zakażeń połogowych pomocna jest organizacja oddziałów położniczych
w systemie rooming in matka z noworodkiem znajdują się w tej samej sali. Ważne jest
też właściwe odżywienie w ciąży i wczesne leczenie stanów zapalnych u ciężarnej.
Choroba zakrzepowa
Okres połogu sprzyja wystąpieniu choroby zakrzepowej. Dotyczyć ona może żył
powierzchownych lub żył głębokich. Czynniki biorące udział w powstawaniu zakrzepicy to
tzw. triada Virchoffa zastój żylny, nadkrzepliwość, uszkodzenie śródbłonka naczyń
wskutek zakażenia lub urazu.
Do wystąpienia zakrzepicy usposabiają: operacyjne ukończenie ciąży 3-krotnie większe
ryzyko po cięciu cesarskim (dłuższe unieruchomienie w łóżku), niedokrwistość, otyłość,
żylaki kończyn dolnych, wiek >40 lat, epizody zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie.
Objawami zakrzepicy są: obrzęk, napięcie skóry kończyn, świąd skóry, bolesność, zmiana
obwodu chorej kończyny, wzmożona temperatura skóry, sinica kończyny, rozszerzenie
żył powierzchownych. Występuje też ból związany z napinaniem mięśni z powodu
naciągania pęczków naczyniowych. Często spotykane odczuwanie bólu w łydce przy
zginaniu grzbietowym stopy nazywamy objawem Homansa.
W diagnostyce zakrzepicy pomocna jest ultrasonografia dopplerowska.
28
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Postępowanie terapeutyczne polega na leżeniu z uniesieniem chorej kończyny
(zmniejszenie obrzęku i ułatwienie odpływu żylnego), podawaniu antybiotyków
i antykoagulantów (pod kontrolą badań koagulologicznych).
W zapobieganiu zakrzepicy ważne jest krótkotrwałe podawanie heparyny w dawkach
profilaktycznych do chwili uruchomienia u kobiet z grup zwiększonego ryzyka, wczesne
uruchomienie położnicy, gimnastyka kończyn, częsta zmiana pozycji w łóżku.
Połogowe zapalenie gruczołu sutkowego
Zapalenie gruczołu sutkowego rozwija się najczęściej na drodze limfatycznej z uszkodzeń
brodawki lub przez przewody mleczne między 8 a 12 dniem połogu. Czynnikiem
etiologicznym jest najczęściej (w 95%) gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus,
pałeczka okrężnicy E. coli. yródłem zakażenia może być noworodek, pościel, odchody,
rany pooperacyjne, personel medyczny.
Objawami zapalenia jest ból, obrzęk, zaczerwienienie sutka, podwyższona temperatura.
W przypadku zamknięcia przewodu mlecznego i zbyt póznego podania antybiotyków
może dojść do powstania ropnia powierzchownego lub głębokiego.
Wskazane jest badanie bakteriologiczne posiew mleka lub treści ropnia.
Terapia polega na antybiotykoterapii, stosowaniu leków przeciwgorączkowych
i przeciwbólowych, stosowaniu miejscowym ciepłych okładów, bandażowaniu sutków, aby
zapobiec zastojowi pokarmu.
Położnica powinna karmić nadal zdrową piersią. W przypadku obustronnego zapalenia
sutków lub powstania ropni, laktację należy przerwać. W hamowaniu laktacji stosuje się
środki hamujące wydzielanie prolaktyny bromokryptynę (Bromergon).
W przypadku powstania ograniczonych ropni wskazane jest leczenie chirurgiczne,
ewentualnie nakłucie ropnia pod kontrolą ultrasonograficzną.
Postępowanie profilaktyczne polega na stosowaniu zasad aseptyki, odpowiedniej higienie
i pielęgnacji noworodka, przeciwdziałaniu zastojowi mleka, prawidłowej technice
karmienia piersią.
29
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Rozejście się spojenia łonowego
Rozejście spojenia łonowego ujawnia się w ciąży, porodzie, czasem w połogu. Główną
przyczyną jest działanie estrogenów wpływające na rozluznienie obręczy miednicy
mniejszej, rzadko uraz po porodzie płodu o dużej masie.
Objawem rozejścia spojenia łonowego jest ból spojenia łonowego promieniujący do uda
i okolicy krzyżowej, występujący w czasie leżenia na boku, zmiany pozycji, chodzenia
i miejscowa bolesność uciskowa spojenia łonowego. Rozejście spojenia łonowego
rozpoznajemy na podstawie badania ultrasonograficznego i radiologicznego.
Leczenie polega na podawaniu leków przeciwbólowych, ograniczeniu aktywności ruchowej
i stosowaniu pasa biodrowego Kobesa.
Pózne krwawienia poporodowe
Pózne krwawienie poporodowe to krwawienie z macicy obserwowane od drugiej doby po
porodzie.
Przyczyną póznego krwawienia poporodowego mogą być:
�ł resztki tkanki łożyskowej pozostałej w macicy zwykle na przełomie pierwszego
i drugiego tygodnia połogu często bardzo obfite,
�ł stany zapalne błony śluzowej macicy krwawienia skąpe wielodniowe,
�ł zaburzenia prawidłowego zwijania się macicy,
�ł niewłaściwie zaopatrzone rany poporodowe.
Leczenie polega na stosowaniu leków naskurczowych (oksytocyna, methergina),
ewentualnym łyżeczkowaniu jamy macicy, podawaniu antybiotyków, terapii
niedokrwistości.
Należy również pamiętać, że przyczyną krwawienia może być proces nowotworowy,
martwica mięśniaka, rozrost trofoblastu.
Psychozy poporodowe
Psychozy poporodowe mogą rozwijać się wcześnie w połogu lub 5 6 tygodni po porodzie.
Do czynników sprzyjających zalicza się trudne sytuacje rodzinne, zaburzenia hormonalne
spowodowane porodem, chwiejność emocjonalną. U położnicy występuje apatia,
depresja, bezsenność. Wskazane jest wczesne rozpoczęcie leczenia psychiatrycznego.
30
Agnieszka Wilamowska Wybrane zagadnienia z położnictwa
Literatura podstawowa
1. Ginekologia podręcznik dla lekarzy i studentów, 1997: (red.) Z. Słomko, PZWL,
Warszawa.
2. Położnictwo i ginekologia, 1991: (red.) T. Pisarski, PZWL, Warszawa.
3. Pschyrembel W., Dudenhausen J. W., 1990: Praktyczne położnictwo z operacjami
położniczymi, PZWL, Warszawa.
4. James D. K., 2000: Vademecum ginekologii, Medica Press, Bielsko-Biała.
Literatura uzupełniająca
1. Troszyński M., 1986: Ćwiczenia położnicze, PZWL Warszawa.
2. Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu,
2002: (red.) J. Oleszczuk, Wydawnictwo Bi Folium, Lublin.
3. Menopauza, 2000: (red.) T. Pertyński, Wydawnictwo ADI, Aódz.
31

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
MOduł III nauka i wiedza
ecdltest modul 2
Test DT moduł 3 4
Modul 6
Moduł 2 lek 2 Fizjologia Pracy
Moduł zdalnego sterowania PC 1
Fizyka modul
Modul 6 Przelom wiekow
Modul 7
Moduł preskalera
Technika na co dzien modul 2[1]
modul test
4 modul 2
modul 2 pytania pol
Modul 4

więcej podobnych podstron