UBEZPIECZENIE CHOROBOWE
Zgodnie z art. 11 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych - obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają
następujące osoby:
" pracownicy,
" członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
" osoby odbywające służbę zastępczą.
Dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają, na swój wniosek, następujące osoby objęte obowiązkowo
ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi:
" wykonujące pracę nakładczą,
" wykonujące pracę na podstawie umowy-zlecenia, umowy agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, do
której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące,
" prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
" wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia
wolności lub tymczasowego aresztowania,
" duchowni.
Redakcja: Departament Ubezpieczeń i Składek
Prawo do zasiłku
Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie okresu wyczekiwania. Okres ten jest zróżnicowany
w zależności od charakteru ubezpieczenia. Osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo ma prawo do
zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Od dnia 1 stycznia 2009 r. osoba
podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie prawo do zasiłku chorobowego nabywa po upływie 90 dni
nieprzerwanego ubezpieczenia. Wcześniej okres ten wynosił 180 dni. Do okresu ubezpieczenia zalicza się poprzednie
okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa w ubezpieczeniu nie przekracza 30 dni albo jest spowodowana
urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej.
Bez okresu wyczekiwania zasiłek chorobowy przysługuje:
" absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do
ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów
wyższych,
" ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została chorobą zawodową lub wypadkiem w
pracy (zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego) albo wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy (zasiłek z ubezpieczenia
chorobowego),
" ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się co najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego
ubezpieczenia chorobowego,
" posłom i senatorom, którzy przystąpią do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.
Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy w czasie trwania ubezpieczenia
chorobowego.
1
Zasiłek chorobowy przysługuje także, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała po
ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego:
" nie póz
niej niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego albo
" nie póz
niej niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego - w razie
choroby zakaz
nej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają
się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby (oznaczonej w zaświadczeniu lekarskim kodem literowym "E").
Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej niż przez 182 dni, a w przypadku
gruz
licy (oznaczonej przez lekarza w zaświadczeniu lekarskim kodem "D") - nie dłużej niż przez 270 dni. Od 1 stycznia
2009 r. również ubezpieczone, których niezdolność do pracy przypada na okres ciąży mają prawo do zasiłku
chorobowego przez okres do 270 dni.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje objętym ubezpieczeniem chorobowym:
" pracownikom,
" osobom wykonującym pracę nakładczą,
" członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
" osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o
świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osobom z nimi
współpracującym,
" osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym,
" osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary
pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
" duchownym,
" osobom odbywającym służbę zastępczą.
Pracownikom, osobom wykonującym pracę nakładczą oraz osobom odbywającym służbę zastępczą zasiłek chorobowy
przysługuje od 34. dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, a jeżeli ukończyli 50 rok życia - od 15. dnia
niezdolności do pracy w roku kalendarzowym. Za czas niezdolności do pracy trwającej łącznie do 33 lub odpowiednio
do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego, zachowują oni prawo do wynagrodzenia, na podstawie art. 92 Kodeksu pracy.
Czternastodniowy okres wypłaty wynagrodzenia za czas choroby ma zastosowanie od następnego roku
kalendarzowego, w którym osoba będąca pracownikiem, osoba wykonująca pracę nakładczą albo osoba odbywająca
służbę zastępczą ukończyła 50 rok życia. Przepis dotyczący czternastodniowego okresu wypłaty wynagrodzenia za
okres choroby obowiązuje od 1 lutego 2009 r.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego - z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy
pracy lub chorobą zawodową przysługuje osobom podlegającym ubezpieczeniu wypadkowemu:
" pracownikom - od pierwszego dnia niezdolności do pracy, nawet jeżeli pracownik nie wykorzystał jeszcze
okresu 33 dni lub odpowiednio 14 dni, za który zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie art. 92 Kodeksu
pracy,
" członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
" osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o
świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, oraz osobom z nimi
współpracującym, jeżeli praca jest przez te osoby wykonywana w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności
zleceniodawcy,
" osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym,
" osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary
pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
2
" duchownym,
" posłom i senatorom pobierającym uposażenie - jedynie w przypadku niezdolności do pracy po ustaniu tytułu
ubezpieczenia wypadkowego,
" osobom pobierającym stypendia sportowe - jedynie w przypadku niezdolności do pracy po ustaniu tytułu
ubezpieczenia wypadkowego,
" słuchaczom Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, pobierającym stypendia - jedynie w przypadku
niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia,
" osobom pobierającym stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w
miejscu pracy, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący - jedynie w
przypadku niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego,
" osobom odbywającym służbę zastępczą - od pierwszego dnia niezdolności do pracy, nawet jeżeli
ubezpieczony nie wykorzystał jeszcze okresu 33 dni lub odpowiednio 14 dni, za który zachowuje prawo do
wynagrodzenia na podstawie art. 92 Kodeksu pracy,
" funkcjonariuszom Służby Celnej.
W razie stwierdzenia zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przewyższającą 6,60 zł zasiłek
chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego należny:
" osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym oraz
" duchownym, będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenie
nie przysługuje do czasu spłaty całości zadłużenia. Jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi w ciągu 6 miesięcy od dnia
wypadku albo odpowiednio od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej,
ubezpieczonemu przysługuje zasiłek za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy. W przypadku uregulowania przez
ubezpieczonego całości zadłużenia po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie
świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku od dnia spłaty całości zadłużenia.
Prawo do zasiłku za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje:
" za okresy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów
szczególnych,
" w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego,
" w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w
których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie
skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
" za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została w wyniku
umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu,
" za okres pierwszych pięciu dni, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu (fakt
ten jest stwierdzony przez lekarza kodem "C" w zaświadczeniu lekarskim),
" za okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w przypadku wykonywania w czasie zwolnienia lekarskiego pracy
zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem tego zwolnienia, co zostało
stwierdzone w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadzanej przez
płatnika zasiłku.
Zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego (wypadkowego) nie przysługuje, gdy
osoba niezdolna do pracy:
" ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,
3
" kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia
ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres choroby,
" jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
" nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu nie przepracowania wymaganego okresu
wyczekiwania,
" jeżeli ubezpieczenie ustało po wyczerpaniu pełnego okresu pobierania zasiłku chorobowego.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje ponadto w przypadku, gdy:
" wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących
ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
" ubezpieczony, będąc w stanie nietrzez
wości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji
psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,
" ubezpieczony odmówił bez uzasadnionej przyczyny poddania się badaniu w celu ustalenie zawartości w
organizmie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych albo przez swoje zachowanie uniemożliwił
przeprowadzenie takiego badania.
Podstawa wymiaru
Podstawę wymiaru zasiłku dla pracownika stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12
miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy albo z faktycznego okresu zatrudnienia za
pełne kalendarzowe miesiące, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem tego okresu.
Do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku przysługującego pracownikowi przyjmuje się przychód stanowiący podstawę
wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na
ubezpieczenia społeczne.
Jeżeli w okresie, z którego wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku pracownik nie
osiągnął pełnego wynagrodzenia z przyczyn usprawiedliwionych, przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku:
" wyłącza się wynagrodzenie za miesiące, w których pracownik przepracował mniej niż połowę obowiązującego
go w tym miesiącu czasu pracy,
" przyjmuje się - po uzupełnieniu - wynagrodzenie za miesiące, w których pracownik przepracował co najmniej
połowę obowiązującego go w tym miesiącu czasu pracy.
Jeżeli pracownik w każdym miesiącu przepracował mniej niż połowę obowiązującego go czasu pracy z przyczyn
usprawiedliwionych, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku uwzględnia się wynagrodzenie za wszystkie miesiące,
uzupełnione do pełnej wysokości.
Oprócz składników przysługujących za okresy miesięczne, w podstawie wymiaru zasiłku uwzględnia się składniki
wynagrodzenia przysługujące za okresy dłuższe niż miesiąc. Kwartalne składniki wynagrodzenia uwzględnia się w
podstawie wymiaru zasiłku w wysokości 1/12 kwot wypłaconych pracownikowi za cztery kwartały kalendarzowe
poprzedzające miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy
roczne, uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku chorobowego w wysokości stanowiącej 1/12 kwoty wypłaconej
pracownikowi za rok kalendarzowy poprzedzający miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.
W podstawie wymiaru zasiłku przysługującego w czasie trwania ubezpieczenia nie uwzględnia się składników
wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo (wypłacanych) za okres pobierania zasiłku. Składniki te
uwzględnia się jednak w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego za okres po ustaniu zatrudnienia.
4
W razie zmiany umowy o pracę lub innego aktu nawiązującego stosunek pracy polegającej na zmianie wymiaru czasu
pracy pracownika, podstawę wymiaru zasiłku stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie ustalone dla nowego
wymiaru czasu pracy, jeżeli zmiana ta miała miejsce w okresie 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie
niezdolności do pracy albo w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy.
Dla pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy podstawa wymiaru nie może być niższa od
odpowiedniej do stażu pracy kwoty minimalnego wynagrodzenia, po odliczeniu kwoty odpowiadającej:
1. 18,71% tego wynagrodzenia jeżeli zasiłek przysługuje pracownikowi za okres do 30 czerwca 2007 r.,
2. 15,71% tego wynagrodzenia, jeżeli zasiłek przysługuje pracownikowi za okres od 1 lipca 2007 r. do 31
grudnia 2007 r.,
3. 13,71% tego wynagrodzenia jeżeli zasiłek przysługuje pracownikowi za okres po dniu 31 grudnia 2007 r.
Podstawę wymiaru zasiłku przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przeciętny miesięczny
przychód, od którego opłacana jest składka na ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, za okres 12 miesięcy
kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, a gdy niezdolność do pracy powstała przed
upływem tego okresu, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, po odliczeniu kwoty odpowiadającej:
1. 18,71% podstawy wymiaru składek na to ubezpieczenie - w przypadku przychodu za okres do 30 czerwca
2007 r.,
2. 15,71% podstawy wymiaru składek na to ubezpieczenie - w przypadku przychodu za okres od dnia 1 lipca
2007 r. do dnia 31 grudnia 2007 r.,
3. 13,71% podstawy wymiaru składek na to ubezpieczenie - w przypadku przychodu za okres po dniu 31
grudnia 2007 r.
Wysokość zasiłku
Wysokość zasiłku chorobowego wynosi 80% wynagrodzenia lub przychodu stanowiącego podstawę jego wymiaru.
Zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu przysługuje w wysokości 70% podstawy wymiaru.
Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy albo choroba zawodowa
lub też przypada na okres ciąży, a także jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek poddania się niezbędnym
badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów albo zabiegowi pobrania
komórek, tkanek i narządów - zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru (także za okres
pobytu w szpitalu).
Niezbędne dokumenty
Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie o czasowej niezdolności do
pracy wystawione na druku ZUS ZLA.
Jeżeli zasiłek wypłacany jest przez ZUS, do jego wypłaty niezbędne jest zaświadczenie płatnika składek wystawione na
druku ZUS Z-3 - w przypadku pracowników albo ZUS Z-3a - w przypadku pozostałych ubezpieczonych. Dodatkowo do
wypłaty przez ZUS zasiłku za okres po ustaniu ubezpieczenia osoba występująca o zasiłek składa oświadczenie o
zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej, o nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności
do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego oraz o
niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
5
Do wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru wymagane jest dodatkowo:
" odrębne zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan ciąży, jeżeli w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA nie
został wpisany kod "B" - w przypadku niezdolności do pracy przypadającej na okres ciąży,
" karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w
drodze do pracy lub z pracy,
" zaświadczenie wystawione przez lekarza na zwykłym druku - w razie niemożności wykonywania pracy
wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i
narządów oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
" protokół powypadkowy - w razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy ubezpieczonego
będącego pracownikiem,
" karta wypadku przy pracy - w razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy
ubezpieczonego innego niż pracownik,
" decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego oraz zaświadczenie lekarskie
stwierdzające związek niezdolności do pracy z istniejącą chorobą zawodową - w razie niezdolności do pracy
spowodowanej chorobą zawodową.
Redakcja: Departament Zasiłków
6