Póz
ne powikłania cukrzycy -
aspekty pediatryczne
Barbara Głowińska - Olszewska
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii
z Pododdziałem Kardiologii, UMwB
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Artur Bossowski
Przewlekłe powikłania cukrzycy
Powikłania naczyniowe
Mikroangiopatia
Makroangiopatia
Neuropatia ze stopą cukrzycową
Kardiomiopatia
Pneumopatia
Zmiany kości i stawów
Zmiany skórne
Powikłania naczyniowe cukrzycy
Mikroangiopatia
Nefropatia
Retinopatia
Neuropatia ze stopą cukrzycową
Makroangiopatia
Choroba wieńcowa
Udar mózgu
Miażdżyca naczyń obwodowych
 Około 50% chorych ma powikłania
cukrzycy w momencie
jej rozpoznania
Większość społecznych kosztów
spowodowanych cukrzycą
wynika z jej przewlekłych powikłań
Dlaczego zmniejszenie występowania
przewlekłych cukrzycy jest istotne?
Główna
2-4 krotny
przyczyna
wzrost ryzyka
utraty
RETINOPATIA
UDAR
wzroku
NEFROPATIA CHOROBA
NIEDOKRWIENNA
Główna
SERCA
przyczyna
NEUROPATIA
niewydolności
nerek Główna przyczyna nieurazowej
amputacji k. dolnych
Ogólna patogeneza powikłań w cukrzycy
Czynniki genetyczne
Powtarzające się
Patologia
ostre zmiany
Hiperglikemia
metaboliczne cukrzycowa
Sumacyjny efekt
czasu trwania
choroby
Niezależne od cukrzycy
Czynniki przyspieszające
(hiperlipidemia, nadciśnienie, itp.)
Patogeneza powikłań przewlekłych cukrzycy
Hiperglikemia
Czynniki genetyczne
Nieenzymatyczna
Zaburzenia
glikacja białek
metabolizmu
proteoglikanów
Aktywacja przemian
Cytokiny i
szlaku poliolowego
czynniki wzrostowe
Stres oksydacyjny
Czynniki ryzyka rozwoju mikroangiopatii
zachorowanie w młodym wieku;
długi czas trwania cukrzycy;
zła kontrola glikemii;
rodzinne obciążenie powikłaniami cukrzycy;
podwyższone ciśnienie tętnicze;
palenie papierosów;
nieprawidłowe stężenie lipidów w surowicy.
Mikroangiopatia
o Nie ma progowej wartości HbA1c, poniżej której
powikłania cukrzycy nie występują.
o Wyniki badania Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) wykazały, że obniżenie odsetka HbA1c
o 1% (np. z 8% na 7,2%) zmniejsza ryzyko rozwoju
mikroangiopatii o 44%.
o Najważniejszym celem jest uzyskanie możliwie
najlepszej kontroli metabolicznej, aby zmniejszyć
ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych.
Wyniki badania DCCT
FIGURE 338-8 Relationship of glycemic control and diabetes duration to diabetic retinopathy. The progression of retinopathy in
individuals in the Diabetes Control and Complications Trial is graphed as a function of the length of follow-up with different curves
for different A1C values. (Adapted from The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Diabetes 44:968, 1995.)
Częstość przewlekłych powikłań cukrzycy (%)
Cukrzyca
Cukrzyca
typu 2
typu 1
Nefropatia do 20,0 ok. 16,0
Retinopatia ok. 40,0 ok. 15,5
Neuropatia ok. 80,0 ok. 50,0
RETINOPATIA
Retinopatia cukrzycowa
Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną
występowania nabytej ślepoty u młodych i starszych
dorosłych.
Cukrzyca typu 1
Czas Częstość
trwania retinopatii (%)
choroby
< 2 lata 2
15 lat i > 98
Cukrzyca typu 1
Czas
Retinopatia
trwania
proliferacyjna
cukrzycy
5 lat 
15 lat 25 %
20 lat i > 56 %
Kanski (1994)
Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej
wg WHO
Postać retinopatii cukrzycowej:
t�nieproliferacyjna bez makulopatii
t�nieproliferacyjna z makulopatią
t�przedproliferacyjna (IRMA)
t�proliferacyjna
t�proliferacyjna z powikłaniami
Retinopatia cukrzycowa:
Mikrotętniaki, wybroczyny (u dzieci)
Zwyrodnienia siatkówki   twarde i
miękkie wysięki
nieprawidłowości naczyń żylnych i
tętniczych
wewnątrzsiatkówkowe mikrowaskularne
nieprawidłowości (IRMA)
tworzenie nowych patologicznych naczyń
rozrost tkanki łącznej
 Metody diagnostyczne nieinwazyjne
t�Badanie
t� ostrości wzroku
t� rozpoznawania barw
t� adaptacji
t� czułości kontrastu
t�Badania elektrofizjologiczne
t�Oftalmoskopia
t�Fotografia dna oka
 Metody diagnostyczne inwazyjne
t�Angiografia fluoresceinowa dna oka
t�Fluorofotometria ciała szklistego
Leczenie farmakologiczne retinopatii
cukrzycowej  wskazania
t�Bardzo wczesne formy retinopatii, kiedy
nie ma jeszcze wskazań do laseroterapii
siatkówki
t�Leczenie wspomagające w formach
bardziej zaawansowanych
Leczenie farmakologiczne
doxium - calcium dobesilate
t�zwiększa opór włośniczek siatkówki
t�zmniejsza przepuszczalność
śródbłonka naczyń
t�zmniejsza lepkość krwi
Postępowaniu retinopatii cukrzycowej
sprzyjają
ciąża
okres dojrzewania płciowego
operacja zaćmy.
Prawidłowe widzenie
Ten sam obraz widziany przez osobę
z zaawansowaną retinopatią cukrzycową.
Badania przesiewowe
w kierunku retinopatii
u dzieci, które zachorowały przed okresem
pokwitania - 5 lat po wystąpieniu cukrzycy lub w
wieku 11 lat albo w okresie pokwitania (jeśli
wystąpi wcześniej), a następnie raz do roku;
u dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania
- 2 lata po wystąpieniu choroby, a następnie raz
do roku.
Zalecane badania przesiewowe
Po ustaleniu rozpoznania cukrzycy należy przeprowadzić
badanie kliniczne oczu i oftalmoskopię w celu wykluczenia
zaćmy lub innych chorób.
Badanie przez rozszerzoną z
renicę powinno być
wykonywane przez okulistę, specjalizującego się w
chorobach oczu powodowanych przez cukrzycę,
Zwykłe badanie oftalmoskopowe może nie być
wystarczające dla rozpoznania wczesnych zmian i dlatego
zaleca się techniki bardziej precyzyjne, takie jak angiografia
fluoresceinowa lub zdjęcie fundus kamerą.
Postępowanie
Monitorowanie mikroalbuminurii i ciśnienia tętniczego,
Poprawa kontroli metabolicznej (dobre wyrównanie
cukrzycy może początkowo nasilić retinopatię, jednak po 3
latach zdecydowanie przeważają korzyści).
Leczenie okulistyczne:
- fotokoagulacja laserowa skutecznie zapobiega utracie
wzroku w retinopatii proliferacyjnej;
- ogniskowa koagulacja laserowa jest korzystna w
przypadku obrzęku plamki żółtej.
U chorych z retinopatią postępującą należy rozważyć
leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE).
Inne choroby oczu
Do zaburzeń refrakcji i niewyraz
nego widzenia dochodzi
podczas dużych wahań glikemii (np. przedłużająca się
hiperglikemia przed rozpoznaniem cukrzycy, a następnie
normalizacja wartości stężenia glukozy po rozpoczęciu
leczenia). Są to zwykle przemijające zaburzenia.
Występowanie zaćmy wkrótce po ujawnieniu się cukrzycy.
zdarza się rzadko. Zaćma, która rozwija się w póz
niejszym
okresie cukrzycy, wynika z przedłużającej się złej kontroli
metabolicznej choroby.
Jaskra i inne choroby oczu rzadko występują u dzieci.
Nefropatia cukrzycowa
Nefropatia cukrzycowa
Cukrzycowa choroba nerek,
która rozpoczyna się
w momencie pojawienia się
hiperglikemii
i/lub rozpoczęcia
naturalnej historii cukrzycy
Nefropatia w cukrzycy typu 1
Biorąc pod uwagę predyspozycje genetyczne
sugeruje się, że wszyscy długo chorujący na
cukrzycę maja zmiany strukturalne w nerkach, ale
u niektórych postępują one tak wolno, że przez
długi czas funkcja nerek nie jest upośledzona
Część pacjentów z typem 1 cukrzycy pomimo
złego wyrównania metabolicznego nie rozwija
nefropatii
Nefropatia w cukrzycy typu 1
Z pośród pacjentów chorujących na
cukrzycę typu 1 około 25% rozwinie
nefropatię cukrzycową prowadzącą do
przewlekłej niewydolności nerek
Nefropatia cukrzycowa
Nefropatia cukrzycowa i schyłkowa
niewydolność nerek są główną przyczyną
zgonów młodych dorosłych chorych na
cukrzycę typu 1.
Wzrost ciśnienia tętniczego jest objawem
towarzyszącym uszkodzeniu nerek w
przebiegu cukrzycy.
Historia naturalna nefropatii cukrzycowej
Hiperglikemia
Zwiększona filtracja
kłębkowa
Mikroalbuminuria
Jawny białkomocz
Zmniejszona filtracja kłębkowa
Objawy zespołu nerczycowego
Krańcowa niewydolność nerek
Podział i przebieg nefropatii cukrzycowej (wg Mogensena)
Czas trwania
Faza Rokowanie
Obraz kliniczny
cukrzycy
Zwiększenie filtracji (GFR) do
Od Możliwość
I. Hiperfunkcja
160 ml/min przepływu osocza
początku cofnięcia
i przerost nerek
(RPF), powiększenie nerek
choroby
II. Subkliniczna
Zmiany struktury i funkcji błony Możliwość
z początkiem
2 - 5 lat
podstawnej (pogrubienie, częściowego
zmian
zmiana ładunku), powiększenie cofnięcia
histologicznych
mezangium, brak mikroalbuminurii
III. Początkowa
albuminuria, Możliwość
5 - 10
kliniczna
obniżenie filtracji kłębkowej zahamowania
(15) lat
nefropatia
(ze 160 do 130 ml/min), postępu
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi
Podział i przebieg nefropatii cukrzycowej (wg Mogensena)
Faza
Czas trwania
Obraz kliniczny
Rokowanie
cukrzycy
Stały białkomocz
Możliwość
5 - 10
Spadek filtracji kłębkowej
zwolnienia
IV.
(15) lat
i przepływu
przebiegu
Jawna
Wzrost ciśnienia
Obrzęki, zaburzenia lipidowe
nefropatia
Nieodwracalny,
Podwyższone stężenie
powyżej
postępujący
V.
kreatyniny.
15 lat przebieg do
Niewydolność
Nadciśnienie tętnicze
terminalnej
nerek
niewydolności
nerek
Albuminuria
U 10-15% młodzieży z cukrzycą trwającą
dłużej niż 5 lat występuje zwiększone
wydalanie albumin z moczem.
Inne przyczyny albuminurii
- kłębkowe zapalenie nerek,
- zakażenie układu moczowego, inne
towarzyszące zakażenia,
- krwawienie miesięczne,
- zapalenie pochwy,
- białkomocz ortostatyczny,
- intensywny wysiłek fizyczny.
Badanie przesiewowe
w kierunku albuminurii
u dziecka, które zachorowało przed okresem
pokwitania - 5 lat po wystąpieniu cukrzycy lub
w wieku 11 lat, albo w okresie pokwitania (jeśli
wystąpi wcześniej), a następnie powtarzać raz
do roku;
u dziecka, które zachorowało w okresie
pokwitania - 2 lata po wystąpieniu choroby, a
następnie raz do roku.
Badanie przesiewowe
w kierunku albuminurii
Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii może
polegać na oznaczeniu:
- stężenia albuminy w porannej porcji moczu,
- wskaz
nika albumina/kreatynina AER w jednorazowej
porcji moczu
- stężenia albuminy w czasowej zbiórce moczu (24 h).
Nieprawidłowy wynik badania przesiewowego należy
potwierdzić w ponownym badaniu, aby udowodnić
utrzymywanie się albuminurii
(2 badania z 3 w ciągu 3  6 miesięcy muszą być
dodatnie)
Monitorowanie albuminurii
U pacjentów, u których stwierdzono
przejściową albuminurię, należy powtarzać
badania co 6 miesięcy.
U pacjentów ze stałą albuminurią powinno
się co 6 miesięcy oceniać AER i ciśnienie
krwi.
albuminuria
Stężenie albuminy w moczu:
�� 30 - 300 mg/24 h
�� 20 - 200 mg/min
Białkomocz
Wydalanie białka z moczem
> 0,5 g/24 godziny
= ok. 300 mg albumin / 24 godz
= 200 mg/min albumin z moczem
Nefropatia cukrzycowa
��stały białkomocz
��obniżony klirens kłębkowy
��podwyższone ciśnienie tętnicze krwi
Zapobieganie i leczenie
Poprawa kontroli glikemii.
Kategoryczny zakaz palenia.
Zachęcanie do zdrowego wysiłku fizycznego.
Ograniczenie nadmiernego spożycia białka (zalecane
spożycie: 1,0-1,2 g/kg/24 h).
Leczenie nadciśnienia tętniczego:
o brak jednoznacznego konsensusu, lecz ciśnienie tętnicze
raczej powinno być mniejsze niż 95. centyl dla wieku i
stopnia dojrzałości pacjenta.
o ACE inhibitory
Leczenie i zapobieganie nefropatii cukrzycowej.
Mechanizm Leczenie Skuteczność
Hiperglikemia Optymalna kontrola Udowodniona
glikemii.
Nadciśnienie systemowe. Leki hipotensyjne. Udowodnione
Nadciśnienie kłębkowe. ACE inh, antagoniści Udowodnione
wapnia, dieta.
Hiperlipidemia Leki obniżające lipidy. Ważne leczenie
wspomagąjące
Zaawansowane produkty Aminoguanidyny Badane
glikacji
Stres oksydacyjny Antyoksydanty Badane
Czynniki wzrostu Brak konkretnego Nieznana
leczenia
NEUROPATIA
CUKRZYCOWA
Definicja
Neuropatia cukrzycowa jest opisowym terminem
określającym kliniczne lub subkliniczne zaburzenia
somatycznej lub autonomicznej części obwodowego
układu nerwowego u chorych na cukrzycę,
rozpoznawane po wykluczeniu innych przyczyn
neuropatii obwodowej. Określenie to obejmuje wiele
różnych zespołów neuropatycznych.
Neuropatia kliniczna
Uogólnione symetryczne polineuropatie
- przewlekła czuciowo-ruchowa
- autonomiczna
- ostra czuciowa
Neuropatia ogniskowa i wieloogniskowa
- nerwów czaszkowych
- nerwów rdzeniowych (piersiowych, lędz
wiowych)
- ogniskowe neuropatie kończyn, w tym zespoły uciskowe
- proksymalna ruchowa
- współistniejąca przewlekła zapalna polineuropatia
demielinizująca
Symetryczna polineuropatia
- Dystalna symetryczna polineuropatia
- najczęstsza postać,
- rozwija się zazwyczaj skrycie
- symetrycznie dalsze odcinki kończyn, częściej stóp
- dominuje uszkodzenie nerwów czuciowych - ból
i przeczulica, następnie utrata czucia temperatury
i zmniejszenie czucia lekkiego dotyku i ukłucia igłą
- nocne bolesne parestezje i drętwienie rozpoczynające
się od palców
- może się pojawiać allodynia (nadwrażliwość
dotykowa)
- póz
ne stadium - osłabienie mięśni kończyn dolnych
- osłabienie odruchów ścięgnistych
- całkowite znieczulenie poniżej kolan
- zaniki mięśniowe
Badanie podmiotowe
Pieczenie
Drętwienie
Parestezje
Kurcze mięśni
Bóle
Uczucie osłabienia
Neuropatia kliniczna
Neuropatia układu autonomicznego
- układu krążenia
- przewodu pokarmowego
- układu moczowo-płciowego
- zaburzenia potliwości
- nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię
Neuropatia autonomiczna układu krążenia
Przewaga układu współczulnego
Tachykardia (90-100/min)
Zniesienie niemiarowości oddechowej
Następnie uszkodzenie nerwów adrenergicznych 
zwolnienie czynności serca, brak reaktywności na bodz
ce
fizjologiczne i farmakologiczne  serce odnerwione
Bezbólowy przebieg zawału
Hipotonia ortostatyczna (obniżenie RR skurczowego o
30mmHg po pionizacji)  uszkodzenie układu
współczulnego i brak odruchowego skurczu naczyń
Diagnostyka
Badanie przedmiotowe
Czucia powierzchownego-
monofilament Semmesa-Weinsteina
Czucia ciepła i zimna - probówki
Czucia bólu - igła jednorazowa, koło Waardenberga
Czucia wibracji - widełki stroikowe, neurotensjometr
Czucie głębokie - próba pięta-kolano
Czucie położenia - badanie położenia palców rąk i nóg
Diagnostyka  czucie dotyku
Diagnostyka czucia dotyku
Diagnostyka  czucie wibracji
Leczenie
poprawa wyrównania metabolicznego,
unikanie hipoglikemii
wprowadzenie intensywnych metod
insulinoterapii (metoda funkcjonalna, CPWI)
leczenie farmakologiczne - badania
- kwas alfa-liponowy
- tiamina
- inhibitory kinazy białkowej C (Ruboxistauryna)
- inhibitory reduktazy aldozowej- ranirestat
- rhNGF
- gangliozydy
- aminoguanidyna
Lipoatrofia
" Obecnie występuje
rzadko w związku ze
stosowaniem wysoko
oczyszczonych insulin
ludzkich.
" Sądzi się, że nasilenie
zmian można
zmniejszyć, wstrzykując
insulinę rozpuszczalną
wokół zmienionych
miejsc.
Lipohipertrofia
Powszechnie spotykane zmiany spowodowane
wielokrotnym wstrzykiwaniem insuliny w to samo
miejsce.
Wchłanianie insuliny z tak zmienionych okolic
jest upośledzone i trudne do przewidzenia.
Można jej unikać przez rotacyjną zmianę okolic
wstrzyknięć.
Obumieranie tłuszczowate skóry
(necrobiosis lipoidica diabeticorum)
Czerwonosine płaskowypukłe
ogniska lub zmiany zanikowe skóry z
okresowo występującymi w części
środkowej owrzodzeniami (zwykle na
kończynach dolnych).
Mogą wystąpić w chwili ujawnienia
się cukrzycy lub wcześniej.
Przyczyna jest nieznana, leczenie
mało skuteczne, a rokowanie
niepewne.
Ograniczona ruchomość stawów -
sklerodaktylia
Badania przylegania stawów międzypaliczkowych po
złożeniu rąk jak do modlitwy powinnno być
wykonywane co najmniej raz do roku u każdego
dziecka z cukrzycą.
Celowe jest też badanie zginania i prostowania w
nadgarstku i łokciu oraz boczne zginanie szyi i
kręgosłupa.
Etiologia schorzenia nie jest znana.
Postępowanie lecznicze polega na fizjoterapii u osób
z istotnym ograniczeniem ruchomości w stawach.
Zespół Mauriaca
Upośledzenie wzrostu
Lalkowata, okrągła twarz
Upośledzenie dojrzewania
Hepatomegalia (nagromadzenie glikogenu)
Osteopenia
Ograniczona ruchomość stawów
Napięta, woskowa skóra