Prof. dr med. ANTONI KĘPIŃSKI
POZNANIE CHOREGO
Wydanie II
WARSZAWA 1989
PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH

(c) Copyright by Państwowy 'Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1978, 1989
Spis treści
Redaktor ~olarrta C~erska
Redaktor techniczny Zbigniew 'Tarek Kurek tur Maria ,~ebrowska
Oktadk~ projektowat Leszek Hrrtdanowicz
ISIIN 83-200-1446-8
YAŃST'W()WY ZAKŁAD WYDAWNIC:I'W LEKARSKICH Warszawa 1989 r.
Wydanie II. Naklad Y9 800+200 egz. Objętuńć ark. wyd. 12,0; ark. dn,k. 10,5. Papier oliset. kl. lll. 70 g, 61 x Sti cm. Oddano do składania w lutym 1989 r.
Pudpisaou du druku i druk ukuuozuuu w pni.,lnn-ruil.u 198tł r. Lam. nr 78l-k-89. R-l9
CIESZYŃSKA DRUKARNIA WYDAWNI(:'LA Cieszyn, ul. Pokoju t
Swoistość poznania psychiatrycznego
()dmiennuść metod badania psychiatrycznego . . 5
()znaczunuść i uł)iektywność
Postawienie Nicskońt:zonaść procesu diagntrstycznego . . . b
Schematyzuwante przedmiotu badań w psychiatni .
Nieoznaczonuść mcuxiy diaguostyczucj . . 8
Kmntakt z churynt - 8
iVattritnc ,twnwUypy b:ułania
Całościowy charakter badania psychiatrycznego . 111
Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego . . 12
()biektywnuść poznania psychiatrycznego . 14
Zdolność wyczucia cudzego stanu Itsychicznegtł . l5
()bicktywność poznania przyrodniczego i humanistycznego . . 16
Właściwy stosunek do chorego . . . . . . . . Złł
Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego . 20
Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego . . . . 2I
Kompleks niiszości psychiatrów . . . . . . . 22
(wolicjonalna) płaszczyzna kontaktu ptr
Pozioma (anim junalna) i pochyła
. 24
znawczego .
Związek z matką pierwowzur humanistycznego typu poznania, zabawa -
przyrodniczego . . . . . . . . . . . 25
Poznawalność cudzych stanów psychicznych . . . . 26
i'ustawa przyrodnicza w stosunku du samego siebie . ?y
Postawa artystyczna . . . . . 30
Uporządkowanie czasowe (przyczyna, cel) . . . 'il
I Interpolacja 33
Idealny obserwator . . . . . . . . 35
Swoistość postawy psychiatrycznej
Błąd postawy (podmiotu do przedmiotu) . . . . 40 Błąd maski . . . 46 Błąd sędziego . . . . . . . 49
Proces diagnostyczno-terapeutyczny
Wywiad środowiskowy . . . . . . . . . . 53 Pierwszy kontakt z chorym . . . . . . . . . . 56
3

Trzy perspektywy . . . i7 Przy płaszl:zyzny . 58 I)wa przekroje . . . ;>Sł
Swiat obicktywuy i sulliektywny - (SI C:ah)ść w su:zc'glulc . fiI
L;łcznuśl przckrl>ju Ix>prz"Szum" li:f
lmprnumg . (i3 Mlula - Ii8 Sylwetka . . fi8 '1�warz . . . . . . . . 8:i Raka !l1i I)It'rW5'Gt' WI-aGl'lllf'
Dalsze etapy procesu diagnostyczno-terapeutycznego
(:GaS I)115W1('('Ully ('I141r1'fllU . . . - . . . . . . . IUI
YhSZI'f'/. 1 \v .~1�tI) _ III_~
R~~,i~iwv,n ~lin\I ill,lniiiu'nl Iliat~li~~sn4r.m~ ~1-r:yn-nlwl II11
`;wuiUllśl- kontaktu psyclliatryczuegu . Ilł-i
~W()IStOSI' IIIIyfI1111151-1 . . . - . . - . . - . IU:)
`7 W1)ISt()Sl' C:l'h)W . . . . . . . . . . . . lOh
`)Wt)I$tt)$r 'GWllr'Gk(IW ll<-8llf'I(�Wy('h . . . . . . . . - Ilłtł
Hospitalizacja . . . . . 112
Atrnuslisa kun taktu psychiatryc:znegu . . . . . 114
Mowa . . . . . . . . . . I 14
Wpływy środowiskowe . . . . . . . . . 124
.łlzYk choregu . . . . l2tS
Analiza treści wypuwledzi . . . . . . . . 133
Autoportret . . . . . 138
Koloryt emocjonalny . 140
"~fec:hnika" rozmowy psychiatry<:znc j - . . . 141
Badanie somatyczne . . . . . . . 147
plan p(lltlpUWalInt dl~t~IllIStylGllU-tCIapCUtyCGtlC,-l;TU . . . . - . I.)ł
"Lekcja" psychiatrii . . . . . . . 154
tiisturia choroby . . . . . . . . . . . 157
Ysychialra . . . . . . . . . Ifi3
Posłowie
Learnin~ of the patiem (summary) . . . . . . . . 167
Ll3y~reaee 6onbeoro (co~eprcaeee) . . . . . . . . I fiR
Swoistość poznania psychiatrycznego
Odmienność metod badania psychiatrycznego
Oznaczoność i obiektywność
1'uzrrattiu psychiki pm jcrrta służy rrletuda badurria hsyclrialryc~rret;u, udbic_ ~aj:lua Ixxl wit.lt>nra wzgly;ałl..~i:mht nuolvuytly. IW żnie(, sprl~atlzaj:t sil. ~as:dniuzm clm tlwlo ll istlW yl-It z:l,t;:ltlnier5: uznaczoności i obiektywności metody. W niepsychiatrycznych dyscyplinach lekarskich zarówno cel badania, jak i spusó l> jogu prowadzenia jest racic] ściśle określony.
Lekarz niepsychiatra wie, że jego ubowiązkierrr jest znaleźć przyczynę dolegliwości, czyli postawić diagnozę, i wic lei, jakirrri sl~usubanri przy obecnym stanie wiedzy lekarskiej można spełnić to zadanie. Droga, która do celu prowadzi, jest wyraźnie wyznac:zona; uczył się jej przez kilka lal studiów i przekonał się o jej przydatności w praktyce. Składa się zwykle z trzecłr etapów: wywiadu, badania fizykalnego i badan pomocniczych. Ciężar gatunkowy poszczególnych etapów w ciągu ostatnir:h kilkudziesięciu lat w związku z gwałtownym postępem i "unaukowrenrem" medycyny
przesunął się w kierunku badań punrrrcniczych, ktPostawienie diagnozy
Postawienie rozpoznania może hyć niejednokrotnie sprawą nalłatwrelszą; <;zasenr jeden rzut oka wystarczy, by rozpoznać schizofi.enię ery nerwicę. Rozpoznanie w psychiatrii nie ma wszakże tego waloru, co w innych dyscypłinach lekarskich. ~est często sprawą umowną.
Kryterium diagnostycznym może być zespół objawów (np. nerwica, schizofrenia, cyklofrenia), hipotetyczna etiologia (psychoza reaktywna,
:)

psychoza inwolucyjna), obraz anatonulpatolugiczny mózgu (psychozy crganicrne~ itp. Na ogół rozpoznanie w psychiatrii odgrywa rolę symhulli ułatwiającego purozurnienie się między psychiatrami; jest skrótem pujęcicwym, z którego pc>rncx-ą można określić cały zespół objawów. Psychiatra, mówiąc np. schizofrenia, zamiast używać wielu zdań-jednym słowem określa zespół osiowych objawciw, których maina u danego chorego się sl>udziewać .
1.: .. 1
J-1 m - mt-7W .ilnliWi. iiii. iiaiiiW 'vi 'vv 'i:;' ~ m< mu ,jcullax pllJlaWlt 11(. I t y określonego etał~u, lak w innych dyscyplinach lckarskic'h, w których istnieje wyrażny przedział między diagnostyką a terapią i w których lekarz, przebrnąwszy przez pierwszą część drogi, tj. doszedłszy do diagnozy, stoi na względnie pewnym gruncie. Rozpoznanie daje mu bclwiern mnie j lub więcej określony obraz etiologii, patmgenezy, kliniki i terapii. Ustaliwszy rozpoznanie, lekarz ma za sobą najtrudniejszy, bo obarczony największym ciężarem niepewności cxicinek drogi i dalej może już iść wyznaczonym szlakiem terapeutycznym.
Psychiatra m zywiscii- Ież nmv.c zad mwmlić sit 1>osi:cwicoicni ruzl>uzliunia, ale mimu że przebrnął z I11111Clslym lub wi4kszym wysiłkiwll przez pierwszy etap, nadal znajduje się na niepewnym gruncie. Nie zna z wyjątkiem niektórych procesów organicznych ani etiologii, ani patogenezy, ani nawet obrazu klinicznego, gdyż ten przy tym samym rozpoznaniu może przybierać rciżnorodną Ixrstać, a leczenie przy obecnym rozwoju farmakoterapii opiera się raczej na rozpoznaniu objawowym (np. zespół depresyjny, zespół omamowo-urojeniowy itp.) niż na rozpoznaniu nozologicznym (rozpoznaniu jednostki chorobowej, jak np. schizofrenia, depresja endogenna itp.) _ NiektStawiając rozpoznanie, psychiatra "wkłada" swojego choregu, a razem z nim swoje wątpliwości do "szufladki"; dzięki takiemu zabiegowi może czasem osiągnąć pozorny spokój wewnętrzny. Nic jcat to-jednak ten rodzaj spokoju, jaki pu postawieniu rozpoznania ma internista czy chirurg, którzy czują, że stoją na twardym gruncie; psychiatra niestety ,jest skazany na niepewność i wątpliwości.
Nieskończoność procesu diagnostycznego
Mimo że już przy piet-wszym spotkaniu z chorym postawił on rozpoznanie i od tego czasu minęło kilka tygodni, miesięcy czy nawet lat -- i wiele godzin spędzonych wspólnie z chorym -- nadal daleki jest od kresu swej 1>c>której celem jest poznanie drugiego człowieka. Często ma wrażenie, że zamiast zbliżać się do swego celu, oddala się od niego. I'odc-zas gdy z początku wydawało się wszystko jasne i proste, to w miarę jak choremu coraz więcej czasu poświęca, topnieje pewność, wciąż odsłaniają się nowe horyzonty, wymagające nowego spojrzenia i rewizji dawnego stanowiska. Psychiatra nie może "usztywniać się" w' swoim spojrzeniu na chorego;
' v..li.._.. nfil"' 't. '. , r"� o ` 1~ ~ vry~~':::"'<' ~'t'_lr rr�y,ipn liii'vVIIllen miCc uy ou,. m j y` y:.r.. , ., .,..';;11:;,~..;i 1."- _ ,... .,
i zmieniać gu w razie potrzeby.
~eśli psychiatra nie zaduwSchematyzowanie przedmiotu badań w psychiatrii
Można by rozróżnić trzy "stopcie kuszenia" na drodze do nieosiągalnego celu: diagnozę, hipotezę biologiczną i hipotezę psychodynamiczną. Każdy z tych stopni kusi swym bogactwem nazw, koncepcji, hipotez, by się na nim zatrzymać i nie iść dalej w poznaniu drugiego <-złowieka, Zagadka, jaką jest zawsze drugi człowiek, zostaje rozwiązana za pomocą forrrmły diagnostyc~ncj, takiej czy innej koncepcji biologicznej czy' też psychodynamiczm;j Psychiatra odzyskuje z powrotem straconą pewność siebie, czuje grunt pucl nogami, grunt niestety sztuczny, który łatwo może spod nóg się usunąć. Za odzyskaną pewność płaci znacznym zwężeniem swego pola widzenia, zamiast chorego widzi on bowiem etykiety diagnostyczne lub rusztowania wybranej przez siebie teorii. I zawsze znajdzie coś w swoim chorym, co będzie pasować do tej struktury, dzięki temu rośnie jego zaufanie do wyznawanej wiary psychiatrycznej.
Właściwie jednak nie widzi ~on pacjenta, tylko pewien książkowy' schemat ozdobiony szczegółami zaobserwowanymi u chorego (np. psychiatra szkoły konstytucjonalnej widzi w chorym typy kretschmerowskie, szkcił psychodynamicznych - te czy inne mechanizmy spaczonego rozwoju osobowości, a psychiatra diagnosta - szczegóły potwierdzające rozpo

znanie). RóżnorNa drodze dzlwnel reakcji lripcrergicznej nieuznaczunośc: celu zmienia się w przesadną oznaczuncrść . Mercs nbborret incertcc ( ulnysi lęka się Iriewiadomego). W sytuacji nieuznac:zcrnej, Iliepewnej psychiatra kurczrrwo chwyta się łikc:yjnyclr nieraz punktów za<-zepicrria. '1'egu typu rcwkcle myślowe sprrtyka sicz w ;~syohcy:Walmrrii, nl, w .-r.-r,jrr,i_i~-li_
kontaktem c chorym i od czego z kolei zależy rnużność zdobycia większem wiedzy u chorym i zyskania głęlrszcgNatrętne stereotypy badania
Nieoznaczoność metody diagnostycznej
C~dy cel znajduje się W IllCSkuI1(:zUIIOSCI, tu i druga do niego wiodąca nic nrużc być wyraźnie wytyczona. W ilnrye:łr gałęziach medycyny klinicznem, w kló rycll w~l łr.ldalli;r ,pst mnauzmy (-pst nim r.:rzymz:yj clia,~m~za), Ilrly;l ~Im Ilicgcyjesl tuż mkw.vlmlla. l.ck:mr r.:lr.wycza,j w slx~sv~l> rulmm~-, :I vsskul k zautomatyzowania nawet pudświadorny, trzyma się lc j~ drugi. I buc:zerric z niej uważa się za błąd w sztuce. 'ł~rudno np. wyobrazić sobie ilrternistt, który by zapomniał opukać c:zy osłuchać swego chorego.
W psychiatrii natomiast rulyllizacja tego sypu jest niemożliwa. (:clem jest poznanie chorego człowieka. (:el, jak wspomniano, mieści się w nieskuńc:zoności, nie może być więc oznaczonej drogi do niego, każda droga jest inna, i dobra i zła zarazem, jedna k>liżej, inna dalej prowadzi. 1'sychialra o swojej drodze wic tylko tyle, że nic ma ona kuńc:a i że idąc pu nic_j ma posługiwać się swymi oczami i uszami, lzn. obserwować chorego i z nim rozmawiać. Ma to tak robić, by jak najwięcej o <:horym się dowicdziec:, by jak najlepiej go zrozumicć.~ak tu jednak zrobi, tu jużjegu prywatna sprawa. Nie można lu dać nawet ogólnych wskazówek, bo do każdego c:horcgu inaczej trzeba lxrdr jść, a często nawy�t w stosunku do t<-go samego chorego trzeba sposób podejścia zmieniać. Poza tym droga zależy też od indywidualnych cech psychiatry, od stopnia jego łatwości kontaktu z ludźmi, taktu, subtelności i wnikliwości, zaufania, ,jakie budzi w otoczeniu, ud jeg-<> doświadczenia życiowego i wiedzy fachowej. Można więc powiedzieć, że każdy psychiatra ma swój własny styl badania, a ponadto żc zmienia go zależnie od potrzeby (od chorego).
Kontakt z chorym
Sprawdzianem, czy droga jest dobra, <:zy zła, jest zaufanie, jakie chory rna do badającego, to co w zawodowym języku psychiatrycznym nazywa się
W myśl wspomnianej zasady rnere.s czbltorrel incerta, podolnric jak w przypadku celu badania, lak i w samym badaniu psychiatrzy w podświadomym jakby lęku przed nieokreślonością drugi wiewlryc:h sposul>ó w, zazwyczaj nrału lub zupełnie hezwartuściowych, lzw. clrwylciw badawczych. Są to podchwytliwe pytania mające wykryć u chorego urojenia czy halucynacje (smarny ), stereotypowe badanie mimll:mji C"~rl~io pan-pst-__'", "kló ru.~m mmm clzisi:l-j"), Ilrvmitw~m~ Ir.ul:rnic Ixm.imllu illtclcktuullu;gu ~:r Iruluc:t lakicll pyton, lak IIIr. "ró żrlieu między stawem a rzeką", "rnię<łzy karłcln a krasnoludkiem" itp.
Można by powiedzieć, że pudobrric jak w nerwicy natręctw Ilieukreślcnry lęk krystalizuje się w furrnie bezsensownych myśli, czynności czy fobii, tak i tu Iriepukój wywołany sytuacją li'ustracyjn ą -- nicn rużnością osiągnięcia celu -- przeradza się w natręctwo formuły badawczej, która _jak magiczna różdżka ma otworzyć przed psyclnatrą talennnce psychiki chorega i tym samym uwolnić go od nękającego niepokoju. Chyba każdy psychiatra ma taką "magic:zną różdżkę", której IrlUSI trzy(: w badaniu, gdyż inaczej odczuwałby silny niepokój, że badanie jest niepełne. W tym miejscu zapomina, że w psychiatrii nie rna pojęcia pełnego badania. Najbardziej drobiazgowe badanie trwające miesiącami c:zy latami (lakim badaniem-jest np. psychoanaliza) nie jest jednak pełnym badaniem, zawsze coś nowego można się o chorym dowiedzieć i zobaczyć go w innym świetle. Nic n wżna bowiem człowieka poznać bez reszty.
Psychiatra, zwłaszcza młody, naczytawszy się enluzjasty<:znych sprawozdań o różnych sposobac:ll wnikania w tajniki duszy, jest skłonny wierzyć, że za pomocą hipnozy, narkoanalizy, wolnego kojarzenia i przeróżnych metod psychoterapii indywidualnej <:zy grupowej krótką drogą dojdzie do celu. Wystarczy chorego wprowadzić w trans hipn etyczny czy wstrzyknąć do żyły odpowiedni środek chemiczny, czy tylko położyć go na kozetce i kazać swobodnie mówić, czy zebrać kilku chorych i zachęcać ich do wymiany zdań na temat swych przeżyć -- a już odsłoni się przed psychiatrą tajemnica ludzkiej psychiki.
Jeśli spotka go zawód, a niestety zawsze go spotyka, lo wini przede wszystkim siebie, że źle daną metod4 stosował, że zapomniał o jakiejś

magicznej formule, którą może być np. wypytywanie się o przeżycia z wczesnego dzieciństwa, szczegoły życia seksualnego lub jakieś modne' w danym okresie rozwoju psychiatrii kompleksy (kompleks Edypa, kastracyjny, overprotective mother, utrata ważnej osoby itd.). Uważa, że jeśli do tego magicznego klucza nie dojdzie, to źle zbadał chorego. Zdarza się, że chcąc szybko dojść do celu, juz w pierwszym hadaniu uderza w magiczny
. � .., .. .~.. ., .
iciamsz, xu cuummmu łmi~cuia, nuiry jezi:i.c r7ii: GlAąl.y wy~a<~ac' sil zi swych najważniejszych bolączek, a psychiatra już go pyta o najbardziej intymne sprawy życia seksualnego lub najwcześniejsze przeżycia dziecii'istwa, o dominującą matkę itp.
Nie znaczy to, że psychiatra powinien unikać rozmowy na wspomniane tematy, które niejednokrotnie mają duże znaczenie dla zrozumienia konfliktów chorego, chodzi tylko o to, by nie stwarzał z nich w sposób obsesyjny klucza do psychiki chorego. Widząc bowiem przed sobą gotowy,już schemat czy to objawów chorobowych, czy też struktury psychudynamicznej może łatwo przcuczv<- nał~rawdę ismW o pri>blc�my cimre�go i w wyniku lrułaaa zamiast obrazu chorego uzyska obraz schematu, tzn. wróci z powrotem do miejsca, z którego wyszedł.
Badanie psychiatryczne wymaga pewnej odwagi zdania się wyłącznie na własne siły; wszelkie pomoce, chwyty, gotowe schematy raczej przeszkadzają, a niejednokrotnie ośmieszają badającego. Aby ośmieszenia uniknąć, najlepiej wyobrazić sobie, jak by się samemu zareagowało na postawione choremu pytanie, np. o datę dzisiejszą, stolice państw europejskich, onanizm, stosunki seksualne, uczucia do rodziców. Oczywiście każde pytanie można postawić, aie w odpowiednim kontekście rozmowy.
Całościowy charakter badania psychiatrycznego
'Tutaj dochodzimy do trzeciej, bardzo istotnej różnicy między badaniem stosowanym w innych działach medycyny a badaniem psychiatrycznym. Różnica ta sprowadza się do wzajemnego stosunku między badając yrri a badanym. By zrozumieć to zagadnienie, warto zastanowić się, dlaczego lekarz innych specjalności nie jest narażony na śmieszność w trakcie badania, a psychiatra jest zawsze o krok od komizmu. Nikogo nie śmieszy, że lekarz zagląda do gardła, opukuje i osłuchuje płuca i serce, maca brzuch itp., a smleSZą niektóre pytania psychiatry, zresztą nieraz bardzo istotne dla postawienia diagnozy czy zrozumienia mechanizmów psychcxlynamic.znych, czasem śmieszy jego postawa i sposób zachowania się.
Trudno przypuści, by psychiatrzy byli z natury bardziej komiczni od lekarzy innych specjalności. Przyczyna tkwi raczej w tym, że w psychiatrii chory ma bardziej aktywną postawę w porównaniu z chorymi z innych
działów lekarskich. 'Ta aktywność postawy w trakcie badania wynika stąd, że choroby wchodzące w zakres psychiatrii angażują człowieka całościowo, gdy tymczasem inne choroby tylko częściowo. Chory "somatycznie" rozumuje mniej więcej w ten sposób: "czuję się źle, bo mam chorą wątrobę, serce, płuca itp., lekarz to zbada, naprawi i będę czuł się z powrotem dobrze". W ten sposób odcina się jakby od choroby i cxI chorej części ciała,
>"._" ; . ,
Iąii' Cln ~C;it chory, am W vm ~CSi Si:rii, wĄtivva, iW lm, iiawei r,iu~~.
Lekarz jak inżynier ma tę chorą część ciała zbadać i naprawić, może robić cu chce, byle zbytnio nie bolało i byle swe zadanie spełnil. Cały ciężar odpowiedzialności spada na lekarza, chory jest biernym obserwatorem tego, co z jego ciałem poczynają. Nie bierze aktywnego udziału ani w procesie diagnostycznym, ani też leczniczym. Choć sann cierpi, cały dramat rozgrywa się jakby poza nirn, bez jego aktywnego udziału. ~est widzem własnej choroby i ,jej leczenia. ,Jest to zazwyczaj widz wdzięczny, bo bardzo żywo interesuje się rozgrywającą się walką lekarza z chorobą, śledzi z zapartym uddechmi najdruluiiyjsze szcregułv tej walki, stawia raz na Ic-karzn, raz n:, chorobę. Oburzyłby się jednak, gdyby mu powiedziano, że nie jest un tylko widzem, ale głównym aktorem rozgrywającego się dramatu i że ud niego w dużej mierze zależy, jak się rzecz rozegra.
'Trudno z <:ałą pewnością powiedzieć, czy w chorobach tzw. somatycznych (cielesnych) bierna postawa chorego jest dobra' czy zla z punktu widzenia terapeutycznego, w każdym razie jest ona faktem. Faktem jest też, że postawa ta nie jest zgodna ze stanem rzeczywistym, każdy bowiem lekarz praktyk wie, jak dalece wynik leczenia jest zależny od aktywnej postawy chorego, od niepoddania się chorobie, chęci wyzdrowienia i wiary, że zwycięży się w walce z chorobą. Załamanie tej wiary często prowadzi do kryzysu. Możliwe, że odcięcie od siebie chorej części ("to nie ja jestem chory, ale moje serce, płuca, moje ciało") działa na zasadzie mechanizmu obronnego, pozwalając choremu zachować nienaruszone poczucie własnego ja.
Dlatego chory somatycznie nie ma obiekcji, gdy lekarz traktuje go trochę jak przedmiot swych badań i terapeutycznych zabiegów, bo on sam traktuje siebie podobnie. Lekarz nie leczy chorego, ale jego chorą część ciała. Cały proces diagnostyczny i terapeutyczny rozgrywa się jakby poza chorym. "Niech lekarz robi co chce, bylem ja odzyskał dobre samopoczucie, nadwerężone przez chorobę". Jest to w pewnym sensie podejście do samego siebie techniczne, jak do zepsutej maszyny, którą od czasu do czasu prowadzi się do lekarza do generalnego remontu.
,Jak wspomniano, jest to prawdopodobnie mechanizm obronny analogiezny do histerycznej dysocjacji, niewygodna część człowieka zostaje wycięta. 'Trudno powiedzieć, czy traktowanie swego ciała jako przedmiotu, skomplikowanej maszyny, jest typowe tylko dla naszego kręgu kulturowego
10

(cywilizacji zachodniej), czy też .jest zjawiskiem ponadkulturc>wym, występującym niezależnie ot1 swoistości epoki i kultury. I'rawdolrWulrniejsze wydaje się pierwsze przypuszt:zenie.
Warto jeszcze wspomnieć, że' cherry nerwicowy zwykle walczy c> Io, Iry k>yć traktowanyrn,jak chory "sc>rnatycznie", tzn. by hyć przedmiotem, a nit' Irudmic>tem i czuje się dotknięty, gdy lekarz stara sil- zwrócić jt'go uwagę ria to, że wynik leczenia w giównej mierze oti niego samego zależy.
W psychozie natomiast nic ma już czegw mtlcinać i od siebie odłącz:ru. gdyż gały t:złowiek jest zaangażowany i znricniony, nic może więc części siebie zobiektywizować, poświęcić dla badania i leczenia. Psychotyk stoi wobec alternatywy poddania się lub obrony. Nie może on już, jak chory "somatycznie" lukr jak nerwicowiec, uważać lekarza za inżyniera, który rna zbadać i naprawić jego zepsute części ,jako u człowieka mniej lub więcej obcego. lekarz staje się dla niego przyjacielem Inh wrogiem. ~towmek podmiotu do przedmiotu zmienia się w stosune�k podmiotu do podmiotu. A w tukim stmwnku wszelkie nszy~wnimniu, limmfv, aturmWl>uwu pI nin i zaclruwania się stają się śmieszne. 'l.asatlrriczat I>�wir�m uPrzyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego
Przyjęcie właściwej postawy w stosunku do chorego jest może najistotniejszym momentem w metodyce psychiatrycznej, od którego zależy zarówno wynik badania, jak i leczenia.
W naukach przyrodniczych obowiązuje postawa obserwatora. Okrstrwator powinien jak najmniej zakłócac: swoją obserwacją przebieg zjawiska, a jeśli zakłóca, to winien robić to w sposób planowy, dający się Ixrwtórzyć; aa tym polega zasada doświadczenia. Obserwator korzysta z immunitetu nietykalności, tj. jeśli on sam może wpływać na przebieg zjawiska i nim kierować, to na odwrót przedmiot obserwowany nic może na niego wpływać ani nim kierować; wyklucza się nawet możliwość obserwacji z jego strony.
W naukat:h lekarskich ze zrozumiałych względów przyjęcie postawy przyrodniczej-podmiotu do przedmiotu-jest utrudnione, a często wręcz niemożliwe. Trudno bowiem człowieka traktować jak przedmiot obserwacji, robić na nim doświadczenia itp., mimo że, jak uprzednio wspomniano, sam chory często chce być traktowany jak przedmiot, na zasadzie mechanizmu obronnego rzutującego jakby na zewnątrz cierpiącą część ciała.
Oczywiście wyłączenie tego rodzaju wprawdzie ułatwia sytuację tak choremu, .jak i lekarzowi, ale w rzeczywistości jest czymś sztucznym
i fikcyłrryrn. Gawsze lorwiem w koń cu lekarz leczy chsunek lekarza do chorcg<> nic gest t~,lkr> slosunkiern przyrmlniczym okrserwującego pwarrego Irrzetłmiotu ale przede wszystkim stosunkiem c:zlowieka ch> człowieka, a więc stmsmrkimn hurnanistycznyrn. Ten Irodwcijny aspekt zawodu Ickarskiez;o, Irrzyrooniczy 1 hUrnarrlStYc'l,Iry,-jest może,jetłną z najpiękniejszych_jego cech. Niestety brzy WJp()Il"GCSIIC-1 techrrizac-łr rnetiycyny aspekt immanistyczny bywa zapcunirrany. Nigdy nie może być jednak zapomniany w 1>svchi;arii, ~tłvv wtml przt-rodziłc>zwala na za<-howanie-jak najdalej idącej obiektywności w badaniu c>Irserwowutwykracza poza granice czterowymiarowego świata.
Rzeczą lilozofów.jest tr<-ena słuszności kryteriów obiektywności i realności. Dla nauk przyrodniczych faktem jest to, co można zmierzyć, innymi słowy, co można zlokalizować w czterowymiarowej przestrzeni. Gjawisko niewymierne przestaje być realne, gdyż nie da się go w tej przestrzeni umiejscowić.
Atrybut sprawdzalności jest logiczną konsekwencją atrybutu wymierności. Jeśli zjawisko.jest wymierne i może być zlokalizowane w czterowymiarowym świecie, tym samym więc może być przez każdego obserwowane i sprawdzane, w przeciwieństwie do zjawisk nie mieszczących się w tym wspólnym i .jedynym świecie, uwzględnianym przez nauki przyrodnicze. Atrybut sprawdzalności idzie jednak dalej, zakładając, że przy zachowaniu identyt:znych warunków zjawisko się powtórzy. Można więc je wyrazić w formie funkcji y = fx, gdzie określonym warunkum (x) odpowiadają zawsze te same skutki (y). W funkcyjnym przedstawianiu zjawisk ukryte jest założenie, że zjawiska są powtarzalne, przebiegają w swoistym rytmie (rytm funkcji) tak, że zachowując określone warunki zawsze możemy -je odtworzyć. Daje to eksperymentatorowi poczucie władzy nad obserwowanym przedmiotem, może on nie tylko przewidzieć przebieg zjawiska, ale i spowodować, że przedmiot obserwacji zachowa się w określony sposób.
Psychiatria, która by się ograniczała wyłącznie do tego, co wymierne i sprawdzalne, byłaby karykaturą psychiatrii. Yod naukową szatą kryłaby się pustka. Dla naukowości trzeba by bowiem wyrzec się wszystkiego, co
12 I'i

stanowi właściwy miąższ wiedzy psychiatrycznej, całe bowiem bogactwo przeżyć chorego nie jest Oczywiście, że i w psychiatrii można pewne zjawiska zmierzyć i eksperymentalnie sprawdzić. W układzie SI można określić reakcję ruchową, słowną czy wegetatywną, slowem to, co znajduje się na "wyjściu" łuku odruchowego. Analogicznre można zmierzyć ~to, co znajduje się na "wejściu", tj. Ix>dziec. Do pewnego nawet st<>Ilnia spełnia się atrybut sprawPrzy takim "naukowym" jednak ustawieniu metody badawczej w psychiatrii zamiast człowieka otrzymuje się automat, reagujący w określony sposób na naciśnięcie odpowiednich guzików. Nie trreba chyba dodawać, że taki model człowieka daleki jest od obiektywnej prawdy i że nie zbliża psychiatry do poznania chorego, a raczej go oddala, a dla samego choregu jest krzywdzący i traumatyzujący.,Jest to model techniczny, puwszec-hny w<~ wsptiłczesnej nauce nu>del ntagic~nrj skr~yrtki [k>lack box..
Czy metody badawcze stosowane w psychiatrii są obiektywne:' Jest to pytanie dla psychiatry nerwicorodne, od odpowiedzi bowiem zależy, czy ma się on uważać za naukowca, czy też za kiepskiego artystę, który w sposób mniej lub więcej nieudolny przedstawia swoje subiektywne impresje na temat człowieka chorego.
Stoi psychiatra na rozdrożu, bo stosując metody obowiązujące w naukach przyrodniczych wie, że traci to, ca jest w psychiatrii najistotniejsze i najciekawsze - świat przeżyć drugiego człowieka, poza tym krzywdzi chorego traktując go jako przedmiot czy automat, a starając się spostrzec i zrozumieć subiektywny świat chorego odrywa się od twardego gruntu naukowego.
Psychiatra zdaje sobie sprawę, że niewiele tu pomogą stosowane od zarania psychiatrii mechanizmy obronne w postaci nadawania wyszukanych nazw greckich czy łacińskich, wymyślania skomplikowanych schematów, hipotez i teorii, że są to tylko szaty naukowe, a nie nauka sensu stricto.
Obiektywnośc poznania psychiatrycznego
Obiektywność poznania psychiatrycznego nie ma charakteru obiektywizmu nauk przyrodniczych, nie tylko bowiem niemożliwe są do spełnienia zasadnicze kryteria:_wymierności i sprawdzalności w sensie funkcyjnego przedstawiania zjawisk, ale sam podtekst poznania przyrodniczego -- dążenie do opanowania - wywoływałby reakcję obronną w badanym przed
miocie, tj. u człowieka, który nigdy nie może być przedmiotem, bo jest aktywuyin pl)drrllutCITl. Reakcja ta uniernużliwialaby w ogóle jakiekolwiek poznanie. 'fok więc stosując metodę przyrodniczą zamiast zbliżać, oddalalibyśmy się od celu badania psychiatrycznego, którym jest poznanie drugiego człowieka.
Nie znaczy to, by psychiatra miał rezygnować z metod przyrodniczych. Wiadomo przecież, ile psychiatria zawdzięcza różnym naukom biologicznym. Metody stosowane przez te tlarikl nte są jednak metW:unl psychiatrycznymi, nie jest ich celem całościowe poznanie człowieka i zrozumienie jego subiektywnego świata. Dla psychiatry są metodami pomocniczymi i nie powinien on mieć poczucia winy, że ich dobrze nie zna, tak jak biochemik, fizjolog, genetyk itp. nie martwi się tym, że nie zna metod psychiatrycznych.
Zdolność wyczucia cudzego stanu psychicznego
Obiektywność metody psychiatrycznej sprowadza się do jej archaiczności; jest to najstarsza metoda poznania świata, jaką człowiek stosował w swym rozwoju ontogenetycznym, a prawdopodobnie też filogenetycznym.
~uż niemowlę rozpoznaje stan psychiczny matki, śmiechem reaguje na jej radość, a płaczem i krzykiem rla jej zdenerwowanie i niepokój. Nie wiadomo, na jakiej drodze dokonuje się ten akt poznawczy; pojawia się on już w pierwszych miesiącach życia_ Pies czy kot odczuwa zły humor swego pana, mimo że ten stara się go opanować. Jak się zdaje, u człowieka z wiekiem zdolność wyczucia cudzego stanu psychicznego maleje. Może dlatego, że w codziennych stosunkach międzyludzkich większą rolę odgrywa maska niż autentyczny stan emocjonalny. Warto wspomnieć, że Eugeniusz Bleuler w swojej klinice w Burghólzli używał dzieci pracowników w celach diagnostycznych. Dzieci bowiem często wcześniej wyczuwają objawy choroby psychicznej niż dorośli. Czasem słyszy się też od rodzin pacjentów, że pierwszym, który "zorientował się" w chorobie, był przyjaciel pacjenta -- pies. Dopiero zmiana zachowania się psa, jak np. uciekanie, przygnębienie, sygnalizowała, że jego pan jest chory, co przy zachowanej masce społecznej mogło ujść uwagi najbliższego otoczenia.
Powyższa dygresja nie ma na celu przekonać Czytelnika, że dzieci czy psy mogą być niekiedy lepszymi diagnostami niż psychiatra. Chodzi tylko o podkreślenie faktu, że zdolność rozeznania cudzego stanu psychicznego pojawia się bardzo wcześnie w rozwoju człowieka, z wiekiem raczej tępieje, prawdopodobnie istnieje też u wyższych zwierząt.
Można przypuszczać, że zdolność ta ma duże znaczenie biologiczne. Umożliwia ona przyjęcie jednej z dwóch zasadniczych postaw - postawy ucieczki czy ataku (postawa od) lub postawy zbliżenia (postawa do).
14 l5

Antycypacja bólu i przykrości prowadzi do przyjęcia postawy gotowości do ucieczki, obrony czy ataku, wywołuje uczucia It:ku czy nienawiśr.i. Antycypacja przyjemności, zadowolenia skierowuje organizm w kierunku drugiej osoby, łączy się z uczuciem miłości. Poznanie więc cudzych stanuw psychicznych może się dokonywać jedynie na płaszc:zyźne "animizacyjnej", tj. stosunku żywego do żywego, wzajemnej miłości czy nienawiści, stosunku podmiotu do podmiotu.
.Jak sir; zdaje, znacznie lróźaiel w rozwoju lilugenetyc.znvm i bserwowanegu; dziki tentu może ujarzmić przyrodę i dlatego tak często przedmiot poznania musi cm nśmit.rtar=Inlr I>rzvn:r,pmir'.l ~~-s:ulxaW lm klinki. SI>rnevclzi:mmn mWmni:n,l poznania typu pierwszego (cudzyr;h stanstawa, jaką wobec obserwatora przyjmie obserwowany, czy będzie go atakował, przed nim uciekał, czy zbliży się doń przyjaźnie. Obserwowany jest więc traktowany na równi z obserwatorem i obdarzony tymi samymi kwalifikacjami, dlatego nazwano tę płaszczyznę poznawczą animistyczną.
Obiektywność poznania przyrodniczego i humanistycznego
W naszej cywilizacji atrybut obiektywności przypisuje się wyłącznie poznaniu typu przyrodniczego. ,Jest to o tyle słuszne, że dzięki niemu człowiek może opanować swe otoczenie, kierować nim, stać się jego władcą. Poznanie równa się tu władaniu. Sprawdzianem aktu poznawczego jest akt woli, przejawiający się w działaniu, które podporządkowuje obserwowany przedmiot woli obserwatora.
Gzy znaczy to, że starszy genetycznie akt poznawczy typu animizacyjnego, jakim jest poznawanie cudzego stanu psychicznego, byłby pozbawiony waloru obiektywności? Chyba nie. Zredukowanie obiektywności poznania wyłącznie do poznania typu przyrodniczego uczyniłoby nas wprawdzie władcami przyrody, ale władcy czuliby się osamotnieni w tym świecie podporządkowanym ich woli, poza tym nie mogliby siebie nawzajem poznawać, nikt bowiem nie chciałby stać się niewolnikiem, a tytko na tej zasadzie mógłby być poznawany.
Na zasadzie więc jakby cichej konwencji nawet w naszej technicznej cywilizacji przypisuje się walor obiektywności poznaniu typu animizacyjnego, tylko pozbawia się go nimbu naukowości.
W poznaniu tym wprawdzie nie akt woli,jest momentem decydującym, lecz raczej akt emocjonalny, nie wola władania, lecz uczucie przyjemne lub przykre, związane z nastawieniem pozytywnym (chęć złączenia się) lub negatywnym (chęć ucieczki lub zniszczenia) do podmiotu poznawczego. Mimo to jednak poznanie to ma walor powszechności. Łatwiej uzyskać zgodność sądów w określeniu czyjegoś stanu emocjonalnego niż zewnętrznej jego cechy. Vcszyscy np. zg"dzą się, że te^, lctr;; !;ył smutny, ale nie p:;tr_.ł�. zgodnie określić jego koloru oczu. Kolor oczu bowiem nie ma tego znaczenia dla obserwującego, co stan emur:jonalrry, ud którego zależy układ stosunków między obserwującym a obserwowanym i dlatego pierwszą rzeczą, jaką na ogół spostrzega się w drugim człowieku, jest ,jego stan emocjonalny. Zgodność oceny, "pomiaru" cudzego stanu psychicznego, często znac;znic większa niż w wypadku zewnętrznych atrybutów, przemawiałaby za prawdziwością tego typu poznania.
Może to brzmi niewiarygodnie, ale ocena cudzych stanów psychicznych Icst w pewnym sensie ł:rtwiejv:r i ma wiykszy w:rlmr "niwonylm>ści" aiv. ocena <:ech zewu ętrznych. łiy przekmnac się o tym, wartu przysluchać się dyskusjom lekarzy różnych specjalności lub zeznaniom świadków w sądzie. Psychiatrzy zwykle są zgodni co do tego, czy ich pacjent jest smutny, wesoły, zalękniony itp.; spór zaczyna się w momencie, gdy obserwowany stan psychiczny starają się ująć w rozpoznanie zespołowe czy nozologiczne i znaleźć jego etiologię. U lekarzy innych specjalności sytuacja przedstawia się wręcz odwrotnie, kłótnia wybucha już na początku, czy słychar: jakiś szmer w sercu lub nad płucami czuć jakieś zgrubienie, czy pod mikroskopem lub na zdjęciu rentgenowskim widać jakiś szczegół, c:zy,jest to tylko złudzenie obserwatora itd. Gdy uzgodnią swoje stanowisko co do podstawowych faktów, dalsza część aktu poznawczego przebiega już harmonijnie. Prrdobnie w zeznaniach świadków - nie mają oni na ogół wątpliwości co do tego, czy denat lub oskarżony w krytycznym momencie był smutny czy wesoły, ale gdy sąd zacznie pytać o "fakty", jak był ubrany, co mówił, co robił itp., zazwyczaj każdy świadek mówi co innego.
Może właśnie ta niepewność wobec postrzeganych elementów procesu poznawczego powoduje, że w nauce tak silny kładzie się nacisk na wymierność i powtarzalność. Jeśli jakaś rzecz została zmierzona, to spór na temat jej wyglądu nie ma już sensu. Jeśli ktoś mimo to jest niepewny jej wyglądu i w ogóle istnienia, to może ją odtworzyć dowolną ilość razy przy zachowaniu odpowiednich warunków. Postawa naukowca przypomina trochę zachowanie chorego z natręctwami, wciąż sprawdza on to, co widzi i słyszy, podobnie jak chory sprawdza, czy zamknął drzwi, czy zakręcił kurek od gazu itp.
Można by zaryzykować twierdzenie, że u podłoża postawy naukowej (przyrodniczej) tkwi lękowa niepewność, czy naprawdę świat, który widzi
ts 2 Poznanie chorego

my, istnieje w rzeczywistości, czy jest tylko złudzeniem naszych zmysłów. Trzeba dopiero tym światem zawładnąć, podporządkować go swojej woli, by mieć poczucie jego realności. Poczucie zludne, bo w kotku poznaje się nie tyle świat otaczająf:y, co własny akt woli. Błędne to koło, prowadząc-~~ przez obsesyjne potwierdzenie realności świata zewnętrznego do poznania swoich własnych aktów woli.
Nie pewność zmysłoweeo poznania omfZ~llSłff'Sr~~ ćyraia :, , .,
.ua -n y----~ -� r1f :'::::.�,:;
poznania cudzych stanów `psychicznych wynika prawdopodobnie stąd, że drugi typ poznania (cnam jonalny) ,lcst wczcśnicfiszy ud pierwszego. t1 tu, co starsze w rozwoju ontogenetycznym, jest zwykle pewntelsze. Dziecko wcześniej rozpoznaje stan psychiczny swojej matki niż `otaczające je przedmioty. Mówiąc językiem pawłowowskim- -stan psychiczny matki jest pierwszyzn bodźcem warunkowym sygnalizująf:ym uczucif: przyjemn e związane z nakarmieniem, pieszczotą itd. lub nieprzyjemne, związane z niezaspokojeniem potrzeb, odtrącetuem, szorstkością, niepokojem matki itlr. Poznawanie osaczającej rzeczywistości lmzecdaiolciw n.ljl>liższu,~m otciczcoia występct,jc w cłwcgo. Nie są one już tak ściśle związane z odruchowością bezwarunkową, z uczuciem przyjemności lub przykrości. Pochodzi stąd, że poznanie przedmiotów nie ma bezpośredniości poznania stanów psychicznych. Otaczające przedmioty dziecko "uczy się" poznawać, stan psychiczny osoby najbliższej ---- matki poznaje bezpośrednio, bez nauki.
Poznanie typu "animizacyjnego" jest więc: dane w bezpośrednim doświadczeniu, nie yvymaga uczenia się, a poznanie typu przyrodniczego musi być poprzedzone nauką - ogólną ideą, pojęciem o obserwowanym przedmiocie, tak by było z góry wiadome, czego należy szukać. Dziecko nie rysuje przedmiotów swego otoczenia tak, jak je widzi, ale tak, jak nauczono je na nie patrzeć, według urobionego pojęcia o tym przedmiocie. Krowa na rysunku będzię miała zawsze rogi, wymiona i cztery nogi, mimo że aktualnie w czasie rysowania pewne szczegóły mogą być niewidoczne. Studenta medycyny trzeba uczyć w czasie ćwiczeń, co ma widzieć pod mikroskopem lub badaptc chorego, nie wymaga natomiast nauki poznanie, czy chory jest smutny, wesoły, zalękniony itp.
Poznanie typu przyrodnif:zego wymaga planu, przewodnika, trzeba z góry wiedzieć, na co patrzeć, co nam jest aktualnie w poznaniu potrzebne. Jest poznaniem planowanym i pragmatycznym. 'Ten sam człowiek w tyrn samym otoczeniu widzi co innego, gdy jest pod działaniem głodu, a c-o innego pod działaniem popędu seksualnego. Na tę samą rzecz inaczej będą patrzeć ludzie odmiennego zawodu, odmiennej tradycji kulturowej, klasy społecznej itd.
Natomiast poznanie cudzego stanu psychicznego nie jest ograniczone ani określoną potrzebą, ani wychowaniem, ani wykształceniem. Czyjąś
radość, smutek, lęk czy złość poznaje się niezależnie od koloru skóry, tradyf:_ji kulturowyf:h, zawodu, epoki itp. Poznanie to jest ponadczasowe i ponadkulturowe. Na tym polega jego archaiczność.
W przeciwieństwie do poznania typu przyrodniczego, gdzie otoczeni traktuje się z punktu widzenia własnego celu, jak przedmiot, który nalf:ży dla swego dobra wykorzystać i odpowiednio przekształcić, dzięki czemu ..,c,. ,.:
p iiGii3111C tCg(i typu JLQaa. ay rtiZ'v'viJią. 'v'v p(i7.nuniu typu uuaaialCityf;l.tąf:gCi nu.
ma postępu lub postęp ten jest niewielki, zależy tylko od ,jednostkowego wykształcenia subtelności uczuciowej. Nie ma powodu przypuszczać, by człowiek współczesny różnił się w swej zdolności poznawania cudzego stanu psychicznego od człowieka z czasów Szekspira, Homera, czy nawet z epoki kamiennej. Może wzbogaciła się zdolność interpretacji, ale nie sarno po-znanie.
Na tym zasadzałaby się obiektywność poznawania cudzych stanów psychicznych. Obiektywność może być zafałszowana przez maskę pokrywałatcą wlaściwy st;rrr psychiczny, sychiczay samegm badającego. Inaczej bowiem odczuwamy czyJąś radość czy smutek bęfląc w dobrym humorze, a inaczej - w złym.
Jak już wyżej wspomniano, maska, którą się zakłada, by ukryf: swf: prawdziwe uczucia lub zaprodukować nieistniejące, nie jest pewną ochroną i zwykle można poznać, co się pod nią kryje. Zdolność przeniknięcia maski jest, jak się zdaje, większa u dzieci niż u dorosłych i u chorych psychicznie niż u zdrowych, może dlatego, że zarówno dzieci, jak i chorzy są bardziej zależni od swego społecznego otoczenia i dla nich odcyfrowanie "prawdziwej twarzy" najbliższych ma zasadnicze znaczenie.
Zafałszowanie wynikające z własnego stanu psychicznego, a w szczególności z nastawienia emocjonalnego do osoby obserwowanej jest logiczną konsekwencją podstawowej cechy poznania typu animistycznego, mianowicie poznanie to rozgrywa się w płaszczyźnie poziomej -- podmiotu do podmiotu, gdzie obserwujący jest jednocześnie obserwowanym i odwrotnie.
Poznanie typu przyrodniczego rozgrywa się w płaszczyźnie pochyłej. Obserwujący "patrz z góry" na obserwowanego, spokojnie i na zimno przypatruje mu się, ustawia według własnego planu. Czynnik emocjonalny z tego typu poznania jest wyłączony, zastępuje go czynnik wolicjonalny, przedmiot obserwowany jest poddany woli obserwatora. Stosunek między obserwatorem a obserwowanym jest jednostronny. Wyklucza się możliwość obserwacji i działania na obserwatora ze strony obserwowanego. Obserwator jest panem sytuacji.
Psychiatra, będąc z wykształcenia przyrodnikiem, ze pewną trudnością rezygnuje z pochyłej płaszczyzny obserwacji (podmiotu do przedmiotu), która zapewnia mu władanie nad obserwowanym zjawiskiem. Regresja do ontogenetycznie wcześniejszej postawy poziomej, gdzie zostaje się postawio
18 y� 19

nym na równi z obserwowanym przedmiotem, napotyka wewnętrzny opór. Nikt bowiem łatwo z władzy nie rezygnuje. Dlatego u psychiatrów tak często można obserwować ukrytą chęć dominacji nad chorym czy to w postaci załatwiania chorego z pomocą etykiet diagnostycznych ("ach, to przecież schizofrenia, nie ma o czym więcej mówić"), czy też tendencji podporządkowania chorego swojej woli ("zachowuje się niespokojnie na oddziale, dać. mll WleCf 1 Largaktiłll"). C7.V te2 trakr~wani:l ~horrgn jpk ~repcGt~� mr;
elektronowy, który powoduje występowanie różnych dziwnych i nieprzyjemnych zjawisk.
Właściwy stosunek do chorego
Doszłoby bowiem do tego, że zacząłby się kłócić czy flirtować z pacjentem, kochać go czy nienawidzić.
Psychiatra nie może zapominać, że jest lekarzem, a z wykształcenia przyrodnikiem i powinien zachować pewien dystans zarówno wobec: własnych, jak i chorego reakcji emocjonalnych. Musi wytworzyć jakby trzeciego, idealnego obserwatora, który śledzi zarówno jego, jak i pacjenta reakcje psychiczne. l en trzecr, hkcyjny obserwator jest właśnie psychiatrą przyrodnikiem, on spokojnie�, bez zaangażowania c�mocjcrnalnegcr ohserwujo badającego i badanego, traktuje ich przeżycia jako przedmiot swych badań. LJmiejętnośe zachowania równowagi między postawą animistyczną a przyrodniczą decyduje zarówno o wyniku badania, jak i leczenia.
Psychiatra nie może przyjąć postawy przyrodnika, bo traktowałby chorego I~rk prze�drniut, w lomri,j:lj;tc Eugeniusz Minkowski w jednym ze swych odczytów wspominał o tym, jak na początku swej kariery psychiatrycznej przez kilka miesięcy mieszkał w jednym pokoju z chorym na schizofrenię. Po pewnym czasie przestał widzieć we współlokatorze pacjenta, a dostrzegał tylko drugiego człowieka, który go chwilami swym zachowaniem irytował i wyprowadzał z równowagi, a chwilami wzbudzał wiele sympatii i przywiązania.
Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego
~ednym z może najtrudniejszych wymagań w psychiatrii jest przyjęcie właściwej postawy wobec chorego. Nie może być ona tylko przyrodnicza ani tylko animistyczna. Użyto tu pojęcia "animisCyczny" zamiast "humanistyczny", gdyż tego rodzaju wzajemny stosunek (emocjonalny) jest typowy nie tylko dla człowieka, lecz też dla zwierząt. Mimo że między badającym a badanym zawsze zawiązuje się pewien stosunek emocjonalny, przyjazny czy wrogi, to jednak psychiatra nie może zaangażować się w nim całkowicie, jak to się dzieje w zwykłych stosunkach międzyludzkich.
Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego
W ł~rz<~ciwions(wiu clu inrryoh dywylrlin Ick:lrski<-Ir, w ktciryc z rc:;nlv proces diagnostyczny jest oddzielony od terapeutycznego, w psychiatrii zachowanie takiego przedziału jest niemożliwe. Od chwili zetknięcia się z chorym - nawet wcześniej, bo można działać na chorego przez jego otoczenie - zaczyna się proces psychoterapeutyczny. Każdy gest, słowo, uśmiech, skrzywienie się lekarza ma tu znaczenie i może być czynnikiem terapeutycznie korzystnym lub traumatyzującym. Stosunek bowiem podmiotu do podmiotu pociąga zawsze za sobą wzajemne oddziaływanie. Psychiatra oddziałuje na chorego, a chory --- na psychiatrę.
Na ogół przyjmuje się, że oddziaływanie jest jednokierunkowe, że tylko psychiatra może działać na chorego; stanowisko takie nie wydaje się słuszne, jest sprzeczne z podstawową logiką stosunków międzyludzkich. Zresztą z własnego doświadczenia każdy psychiatra wie, ile daje mu kontakt z chorymi, jak wzbogaca jego zdolność zrozumienia innych i siebie. Dlatego tam, gdzie jeszcze płaci się za godziny psychoterapii, przy sprawiedliwym układzie stosunków ekonomicznych rachunek powinien być wystawiony przez obie strony.
Niesłuszne też wydaje się stwarzanie z psychoterapii osobnej gałęzi psychiatrii. Sama nazwa psychoterapia - leczenie duszą (zbudowana analogicznie do hydroterapii - leczenie wodą, farmakoterapii -- leczenie środkami farmakologicznymi) brzmi pretensjonalnie. Pomijając już fakt, że w nazwie tej dzieli się człowieka na psyche i soma -- co z punktu widzenia lekarskiego nie jest słuszne, bo każdy lekarz praktyk wie, jak ściśle związane są ze sobą procesy somatyczne i psychiczne - mówienie o leczeniu duszą świadczy o przesadnych może pretensjach psychoterapeutów do wpływania swoją psychiką na psychikę chorego. Czy nie lepiej może byłoby mówić
2O 21

zamiast o psyt:hoterapii po prostu o rozmowie z ci~orym? Każdy psychiatra, cht:ąt: t:zy nie t:hcąc, jest psychoterapeutą. '1'wurzeuie więc osobnego pojęcia jest tautologią.
Kompleks niższości psychiatrów
W ramach psyWatcrlc>gii I>syclriatry warto zwrócić uwagę na jego kompleks niższości w stosunku do lekarzy innych specjalności, przyrodników i naukowców. Ysyt:hiatra zazdrości im ich namacalnej efektywności działania; wiadomo - chirurg coś wytnie, zeszyje, pacjent wyzdrowieje lub umrze, ale lekarz ma satysfakcję, że coś zdziałał, że nic siedział krczc:zynnic z założonymi rękami, że zrobił coś konkretnego, odczuwa zadowolenie z dokonanego dzieła, podobnie ,jak artysta czy rzemieślnik może oglądać owo_s
c wej pracy.
IZatlciść Iwó rcy aic,łcst mlzialom 1>syclriatrByłoby dużym uproszczeniem, niezgodnym z rzeczywistością, patrzeć na proces terapeutyczny jako na zjawisko zależne tylko od dwóch czynników: rodzaju choroby i rodzaju leczenia. Z doświadczenia wiadomo, że zjawisko jest wieloczynnikowe, że ta sama metoda lecznicza użyta w tej samej chorobie daje różne wyniki, zależnie przez kogo i u kogo jest stosowana.
Przeglądając liczne w ostatnich latach publikacje o skuteczności tych czy innych metod leczniczych w psychiatrii, t:zytelnik doznaje lekkiego zawrotu głowy. Zachowując wszelkie rygory naukowe, wymagane w tego rodzaju badaniach, jak grupy kontrolne, analiza statystyczna wyników itp., autorzy dochodzą ---- w równoległych pracach -- do odmiennych wniosków, toteż ocena skuteczności danej metody w analogicznej grupie chorych waha się prawie od 0 do 100%. Jest to jeszcze jeden dowód na to, że pacjent w psychiatrii nie może być traktowany jako przedmiot badania i przedmiot leczenia, że jego udział w jednym i drugim procesie jest aktywny. 'I'a sama metoda lecznicza zależnie od nastawienia chorego do lekarza może dawać wspaniałe wyniki lub być całkowitym fiaskiem.
'1'o samo jednak odnosi się do diagnostyki; od wzajemnego stosunku badającego i badanego zależy, czy wynik badania będzie bardzo powierzchowny i często fałszywy, czy też da prawdziwy obraz człowieka. W psychiatrii udział chorego w badaniu jest aktywny. (~dy chory nie chce poznać siebie, jak to często się zdarza w nerwicach i chortrhach psychosomatycz
. h 1 1. ;~1~ ,., ;~�ySałl~l: .....~: pJ; .... r. nyCm, .Caiarl.'v"v.v. vo.u.,u . w'v'i~.iii i iltitrl.i' d(i i;iitiiii~W
konfliktów chorego. (~dy chory nie ma zaufania do lekarza, jak to niejednukruUcie zdarza się w psyclwzaciv, jegra wysiłek badzie się łamał o negatywne nastawienie chorego i nie wejdzie on w tajemniczy świat psy<:hozy.
Tak więc psychiatra w swej chęci działania skazany jest na liwstrację. Nie może urc bada: i leczyć do woli, kierować dtrwulnie prucesern diagnostyt:znym i terapeutycznym, gdyż oba zależą w równej, jeśli nawet nie w większej mierze od chorego. 'To uzależnienie od chorego budzi tajoną agresję ~ ł>ost.mi: "ja wszystko wina u 1 V~i~." Inlr ",ja tulr,t utlpawiukiunyjc,, już ja cię wyleczę". W pierwszym wypadku psychiatra swoją oit�wiedz o chorym kompensuje pewnością siebie, wynikającą ze znajomości schematów diagnostycznych czy psychodynamicznych, w drugim natomiast swą impotencję terapeutyczną kompensuje wiarą w skuteczność metod leczniczych.
Drugi kompleks niższości psychiatry wiąże się z jego poczuciem, że nie jest naukowcem, tak jak jego koledzy z innych dyscyplin lekarskich. Nic może on swoich obserwacji w należyty sposób udokumentować, gdyż opisywane przez niego zjawiska są niewymierne, najwnikliwsza zatem obserwacja może spotykać się z zarzutem, że jest ttnrorem fantazji obserwatora, nie może on też zjawiska odtworzyć, by w ten sposób zadokumentować prawdziwość swych spostrzeżeni lub słuszność swych roboczych hipotez, w ujęciu bowiem psychiatrycznym, tj. <:ałościowym, człowiek jest zjawiskiem niepowtarzalnym. Nie można na nim eksperymentować. Powtarzalne mogą być pewne fragmenty reakcji, zachowania się, ale nic całość. Fragmenty te są uchwytne w psychologii i psychopatologii, tam powtarzają się pewne cechy "normalnego" t:zy "anormalnego" zachowania się, można je klasyfikować, układać w funkcyjne zależności, a więc stwarzać pozory naukowości, mimo że nie operuje się w układzie SI.
Terenem pracy psychiatry nie są jednak wyizolowane cechy zachowania się, w pewnym sensie pojęcia abstrakcyjne, ale żywy człowiek zarówno w subiektywnym świecie swych przeżyć, jak i w obiektywnej sferze swych reakcji. Jest on niewymierny i niepowtarzalny. Oczywiście można go "zredukować" do kilku cech lub tylko jednej cechy i cechę tę określić w układzie SI, ustalić funkcję stosunków zależności, przedstawić go na wykresie w formie kropki czy krzyżyka itd. Takie jednak "naukowe" zabiegi są jak najbardziej nienaukowe. Zamiast przybliżać do celu, od niego
?2 23

oddalają i często prowadzą w fałszywym kierunku. Zamiast bowiem zbliżać się do poznania człowieka w jego całościowym aspekcie, co jest celem psychiatrii, prowadzą niejednokrotnie do poznania wyabstrahowanych cech i pojęć. 'Zamiast poznawać człowieka, poznaje się niejednokrotnie idee psychologów i psychopatologów.
Dwa zasadnicze kompleksy psychiatry, impotencji działania i nienaukowego pusiępuwania, sprowadzają się w isiucie du jednego -- ugrauiczemia czynnika woli.
Pozioma (emocjonalna) i pochyła (wolicjonalna) płaszczyzna kontaktu poznawczego
Jak już wspomniano, w genezie poznania typu przyrodniczego tkwi element woli, chęć Ix>dlxwząwmia suk>ic otaczającegm świy 1>crkclcymwska niepewność, c:zy świat istnieje, jest udziałem człowieka i zmusza go do potwierdzenia realności świata, a może też i swojego działania. Człowiek czuje się pewny, gdy otaczający świat zachowuje się wedle jego koncepcji, gdy może swoim otoczeniem kierować, działać nań, gdy jest panem i władcą. Otoczenie odczuwa jako przeszkodę w realizacji swych planów i zamierzeń, przeszkodę tę chce pokonać, sobie podporządkować.
W tym działaniu na otoczenie człowiek jest wciąż niezaspokojony, nigdy mu dosyć, im więcej 'świata zagarnął i opanował, tym więcej jeszcze chce rozszerzyć swe panowanie, jakby na zasadzie paradoksu władzy --- im większa władza, tym większe poczucie własnej słabości i nicości i jeszcze silniejsze pragnienie coraz większej władzy. Błędne koło, w którym duszą się despoci. Dzięki jednak temu nienasyceniu dążenia do panowania linia rozwoju nauk przyrodniczych i technicznych szła prosto w górę, coraz bardziej stromo, prowadząc w ostatnich dziesiątkach lal du zawrotnych wprost osiągnięć.
'Ta zdolność podporządkowania własnej woli zarówno siebie, jak i świata otaczającego jest cechą specyficznie ludzką. Od niej zależy rozwój kultury. Zasadnicza różnica między kulturą zachodnią a wschodnią zdaje się polegać na tym, że w pierwszej akt woli był skierowany na zewnątrz, w drugiej --- do wewnątrz. Człowiek kultury zachodniej starał się zapanować nad otoczeniem, a wschodniej -- nad sobą.
Czy jednak jedyną formą obiektywności poznania jest akt woli? Czy obiektywnie istniejące jest tylko to, co możemy podporządkować własnej woli? Gdyby tak było, całe bogactwo świata zewnętrznego i wewnętrznego zredukowałoby się do skomplikowanej maszynerii, którą dowolnie możemy kierować i nią się bawić.
Nim dziecko zacznie się bawić, z klocków i gałganków budować swój świat według własnej woli,,już wcześniej potrafi rozpoznawać stan psychiczny swego najbliższego otoczenia. Odczuwa niepokój, smutek czy radość swej matki i odpowiednio do jej stanu psychicznego się dostraja. Na niepokój czy tajoną wrogość matki reaguje własnym niepokojem i płaczem, na jęj radość i uczucie miłości -- własną radością.
~ilUilluo u~W ytywa.iiia viiiiGi:~v iiaata wiviiin t:iiiOi:~Giinilii:5ii, ~ii.k jii
wspomniano, nie jest cechą swoiście ludzką, od niej bowiem zależy wybór jednej z dwóch zasadniczych dla świata zwierzęcego postaw: zbliżenia i oddalenia (do i od). Pierwsza postawa zmierza do złączenia się z obserwowanym przedmiotem, druga --- do oddalenia się od niego lub jego zniszczenia. Pierwsza łączy się z uczuciem miłości, druga- -z uczuciem lęku i nienawiści.
Pierwszy więc typ poznania rozgrywa się w płaszczyźnie poziomej podmiotu do podmiotu, dopiero później rozwija się drugi typ poznania, w płaszczyźnie pochyłej --- podmiotu do przedmiotu. W pierwszym przeważa dymuuika ctnuc,pnialna, w Związek z matką - pierwowzór humanistycznego typu poznania, zabawa - przyrodniczego
Jeśli pierwowzorem i matrycą pierwszego typu poznania (animistycznego) jest związek emocjonalny matki czy osoby matkującej z dzieckiem, tu drugiego (przyrodniczego) jest zabawa.
Dziecko bawiące się doznaje po raz pierwszy w życiu radości twórcy i władcy. Jest władcą świata, który stwarza wedle swojej fantazji. Przedmioty należące do tego świata może dowolnie przestawiać, konstruować z nich coraz to nowe całości. Staje się budowniczym. Od tego momentu zaczyna się podporządkowanie otoczenia sobie, swojej woli, "budowa świata". Od zabawy zaczyna się postęp. Zresztą u naukowców z prawdziwego zdarzenia często można obserwować, że pode:hodzą do swych badań naukowych z radością bawiącego się dziecka.
Poznanie typu przyrodniczego wykazuje stałą linię progresji. Od czasu zabawy wciąż się wzbogaca. Dziecko bawiąc się stwarza wciąż nowe sytuacje, wymagające od nowa eksploracji. Mówiąc językiem pawłowowskim można stwierdzić, że stwarza wciąż nowe bodźce dla reakcji orientacyjno-badawczych. Wciąż zatem buduje i poznaje nowy świat. To samo można powiedzieć o naukach przyrodniczych; im więcej się poznaje, tym więcej stwarza się bodźców do dalszego poznania, świat w koncepcji naukowej wciąż się zmienia.
W poznaniu typu animistycznego (cudzych stanów psychicznych) sytuacja przedstawiałaby się odwrotnie, należałoby tu mówić raczej o linii
24 Z5

regresji. Czułość aparatu poznawczego z wiekiem maleje. Również nic nic wskazuje na to, hy zdolność ta wzrastała w miary rozwoju cywilizacji.
Poznanie w płaszczyźnie poziomej (podmiot--podmiot) obarczone jest z reguły silnym ładunkiem emocjonalnym. W poznaniu w płaszczyźnie pochyłej (podmiot - - przedmiot) ładunek ten jest znacznie słabszy i jakościowo różny (uczucie radości poznania, tworzenia i panowania).
iid Sv'vvgii d~.iĆCi~lJi wa ~.GłUWICk Gel,loWllU jaku jednustka, Jak 1 SpoiCCZCnS
two broni się przed silnymi spięciami emoc'lonalnymi związanymi zc "spotkaniem" drugiego człowieka. Broni się za pomocą odpowiednich term i reguł życia społecznego, masek, które należy nakładać. Analogicznie kontakt człowieka z bóstwem jest łagodzony warstwą izolacyjną rytuałów i liturgii.
Można by powiedzieć, że w miarę rozwoju zarówno ,jednostki, ,jak i społeczeństw ta warstwa izolacyjna w stosunkach międzyludzkich sla-je się coraz grubsza i w końcu doprowadza do tego, że nie można się przez nią przebić prawPoznawalność cudzych stanów psychicznych
Dotychczas nie bardzo wiadomo, na czym polega zdolność rozpoznawania cudzych stanów psychicznych. W Gluzufii ud kilku wieków tuczy się na len temat żywa dyskusja. Zagadnieniem tym interesują się także psychiatrzy, między innymi w związku z pozasłowną (ekstrawerbalną) komunikacją w psychoterapii. Zauważono bowiem, że w procesie psychoterapeutycznym większą rolę od powiedzianego odgrywa to, co nie zostało powiedziane, wzajemne powiązania afektywne lekarza i chorego. Już od dawna zresztą każdy lekarz, nie tylko psychiatra, wiedział, że dla chorego ważniejsze niż to, co mówi, jest jak mówi, jego wewnętrzna postawa, życzliwość i spokój sprawiające, że już samo przyjście lekarza przynosi choremu ulgę.
Bardzo potrzebne wydają się tu intensywne badania zarówno psychiatrów, jak i psychologów, ą nawet neurofizjologów, zajmujących się percepcją. Trudno przyjąć, by poznawanie cudzych stanów psychicznych przebiegało według innych zasad niż reszta procesów percepcyjnych. 'Tego rodzaju
założenie graniczyłoby z magicznym myśleniem. Należy jednak pamiętać o tym, że zdolność percepcji cudzego stanu lisychicznego pojawia się hardzc> wcześnie w rozwoju ontogenetycznym, już w tym okresie, gdy u dziecka nierozwinięte są pola receptoryczne kory mózgowej, a tym bardziej tinta asocjacyjne. Również fakt, że poznanie tego typu występuje też u zwierząt, u których kora mózgowa jest znacznie słabiej rozwinięta niż u człowieka,
._r.:..:. ,rr",.,."" ., .", . .
LLaW .GaU: LU: "i:r~i:i:'ic'a 3taiiii 'i5' ~ u ~si "'vL"'r ..,. o
każe łirz.y(~ , t' t J t r b s y'�" "iY ~�" filogenetycznie starszych "piętrach" układu nerwowego, możliwe, że w tych częściach mózgu, które odgrywają decydującą rolę w wypracowywaniu podstawowych reakcji emocjonalnych, a więc w węchomózgowiu, wzgórzu i podwzgórzu oraz w prążkowiu.
Nie wiadomo też, jakie zmysły odgrywają decydującą rolę w tego rodzaju percepcji, czy są nimi u człowieka wzrok i słuch, jak w wypadku innych aktów poznawczych, czy też zmysł węchu, dotyku, czucia głębokiego, zwłaszcza wibracji (ten ostatni pozwala na odczucie czyjegoś drżenia). Wiadrom, żc w kmntak~.wl~ m cluv.ym łaclmnku <'nwc;jcmluym, yo. c'rmty~-.~_ nycb, inne zmysły wysuwają się na pierwszy plac niż w zwykłym, nie tak "gorącym" poznawaniu otaczającego świata. Można by w formie roboczęj hipotezy przyjąć, że lam, gdzie między obserwatorem a światem otaczającym istnieje dystans (otoczenie jest przedmiotem), w zupełnośr-i wystarcza strumień bodźców płynący z telereceptorów wzrokowych i słuchowych, tam natomiast, gdzie sytuacja wymaga złączenia się z otaczającym światem w miłości czy w walce (świat staje się podmiotem), wrększą może rolę odgrywają receptory kontaktowe i najstarszy z telereceptorów -- zmysł węchu.
Nie wiadomo wprawdzie, w jaki sposób przebiega akt poznawania cudzych stanów psychicznych, nie znaczy to jednak, by tego typu poznanie w ogóle nie istniało i by nie miało wartości obiektywnej. Jest to nie tylko najstarszy typ poznania otaczającego świata, ale też najważniejszy, bo od niego zależy zasadniczy stosunek do otoczenia. Gdyby poznanie to nie było obiektywne, organizm skazany byłby w krótkim czasie na zagładę, zbliżałby się do "przedmiotów" ze swego otoczenia nastawionych do niego wrogo, a uciekałby od odnoszących się do niego przyjaźnie. Obiektywność i prawdziwość poznawania cudzego stanu psy<:hicznego jest nieodzownym warunkiem utrzymania się przy życiu.
Dopiero później rozwija się drugi typ poznania, z większego jakby dystansu, gdzie człowiek nie jest tak bezpośrednio od otaczającego świata uzależniony i gdzie pomyłka poznawcza nie prowadzi do tak groźnych konsekwencji. Człowiek czuje się tu już bardziej pewny siebie, na świat otaczający patrzy "z góry" (pochyła płaszczyzna poznania), traktuje go jako teren zabawy lub swego działania, zmienia go wedle swych własnych koncepcji. Poznanie w tym wypadku nie ma już tej bezpośredniej świeżości
26 2~

poznania typu pierwszego, wymaga sprawdzenia w działaniu. Doświadczenie potwierdza poznanie ("działam i obserwuję efekt swego działania").
Psychiatrzy i psychologowie w braku wiary w swój własny aparat poznawczy usiłują udowadniać obiektywność i prawdziwość swego odczucia cudzego stanu psychicznego za pomocą metod "obiektywnych", tzn. takich, jakie stosuje się w poznaniu typu przyrodniczego, gdzie obserwowany jest iylku przedmiuiem. Pusiępuwanie iegu iypu jeli oczywiście możliwe. iviożna uzasadniać, że ktoś jest smutny, gniewny, rozdrażniony czy zalękniony, tym, że zmieniają się jego reakcje fizjologiczne, niektóre sposoby zachowania itp. Obserwacje tego typu wnoszą wiele do wiedzy o człowieku, nie mogą jednak być sprawdzianem obiektywności poznania cudzego stanu psychicznego. Nie jest bowiem dobrą metodą udowadnianie zjawisk prostych i niepodzielnych za pomocą bardziej skomplikowanych i niejednoznacznych.
Stwierdzenie bowiem, że ktoś w stanie lęku ma przyspieszone tętno luh gorzej wykonuje jakieś zadanie testowe, jest prawdziwe, ale nie specyficzne ella <1Przechodząc więc na płaszczyznę poznania przyrodniczego badacz zamiast stać w obliczu zjawisk jednoznacznych, objawiających się pewnie i prawdziwie w pierwszym spojrzeniu na drugiego człowieka, stoi wobec zbioru różnorodnych i niespecyficznych cech, które musi dopiero porządkować i odtwarzać z nich z powrotem stan psychiczny obserwowanego przedmiotu, dany mu niegdyś bezpuśrednń~ w pierwszyzn doświadczeniu, tj. w pierwszym zetknięciu się z obserwowanym. W ten sposób, lekceważąc obiektywną wartość bezpośredniego odczucia cudzego stanu psychicznego, w okrężnej i żmudnej drodze do jego poznania na płaszczyźnie przyrodniczej, gubi w końcu cel z oczu. Człowiek przedmiot obserwacji --- staje się maszyną o skomplikowanych reakcjach, sam w sobie niepoznawalny. Dochodzi się nawet (jak np. u behawiorystów) do ogólnej negacji istnienia tego, czego nie da się wykazać "jedynie obiektywnymi metodami przyrodniczymi". Nie mogąc dojść do celu, zaprzecza się jego istnieniu.
Dążąc za mirażem przyrodniczej obiektywności, neguje się wartości poznania człowieka w zętknięciu twarzą w twarz. W pochyłej płaszczyźnie kontaktu nie można poznać cudzego stanu psychicznego, gdyż się on w ogóle tu nie liczy. Przyrodnika nie obchodzi, co przedmiot czuje, tylko jak się zachowuje.
U psychiatry musi dokonać się regresja z postawy przyrodnic:zr:j wolicjonalnego stosunku do otoczenia - ~ do Irustawy humanistycznej
(animistyr:znej), tj. emocjonalnego stosunku do otoczenia; dzięki tej regresji dopiero może-on odzyskać świeżość spojrzenia dziecka na drugiego~człowicka, zdolność bezpośredniego odczucia cudzego stanu psychicznego bez względu na istniejące maski i zasłony. Musi pozbyć się chęci Irodpc>rządko...,..... Sobie prZi~r :i tu (>łO;t'r'v'va;:ji.
Mimo że przejście z płaszczyzny obserwacji pochyłej (podmiot -- przednriut) do płaszczyzny poziomej (podmiot -~ podmiot) pociąga za sobą zaangażowanie emocjonalne, to jednak psychiatra powinien właśnie z tego względu zachować pewien dystans zarówno w stosunku do obserwowanego, jak i do własnych stanów psychicznych. Powinien, ,jak już wspomniano, wytworzyć trzeciego idealnego obserwatora, który jakby z pewnej oddali przygląda się temu, co przeżywa leczący i leczony. Na tym polega właśnie przyrodniczość obserwacji psychiatrycznej. Zachowując świeżość i wrażliwc>śu slmjrzcwi:r clziccka, Inycliisrlra z,rcluwu,jc-jcdnumzcśnic w stmsnaku Postawa przyrodnicza w stosunku do samego siebie
Zachowanie takiego dystansu umożliwia kontrolę nad własnymi reakcjami emocjonalnymi. Zdarza się przecież nierzadko, że chory przy pierwszym już zetknięciu budzi w obserwatorze uczucia negatywne - jest dla niego z tych czy innych względów, często irracjonalnych, podświadomych, niesympatyczny. Zdając sobie jasno sprawę ze swego emocjonalnego nastawienia, obserwui tc samego siebie, obserwator tym samym zachowuje dystans wobec: własnyc~ reakcji emocjonalnych, wskutek czego siła ich działania, mogąca ujemnie wpłynąć na ~ obserwowanego, ulega znacznej redukcji i przy gruntov niejszym poznaniu obserwowanego negatywne nastawienie emocjonalne może zmienić swój znak na dodatni. Psychiatra więc postawę przyrodniczą, opartą na wolicjonalnym nastawieniu do otoczenia, może przede wszystkim stosować wobec siebie, może i powinien kontrolować i kierować swymi reakcjami psychicznymi w kontakcie z chorymi. Nie powinien jednak włączać momentów wolicjonalnych w stosunek do chorego; chory nie powinien być kierowany, kontrolowany, staje się wówczas przedmiotem, ogranicza się tym samym jego subiektywne poczucie wolnej woli, nieodzowne do normalnego rozwoju człowieka. Wszelka tendencja do kierowania, choćby z najlepszych intencji się wywodząca, hamuje zarówno
28 2`-ł

proces diagnostyczny, jak i terapeutyczny, jak już wielokrotnie podkreślan�, chory w psychiatrii nie może l:zuć się przedmiotem,
Postawa podmiotu do przedmiotu jest szkodliwa dla samego psychiatry budzi w nim agresję, gdy "przedmiot" nic L:hce podporządkować się jego woli, gdy nie zachowuje się tak, jak by wypadało wedle z góry przyjętej koncepcji,
Ch,.ć. ,-r~lui io paradoksalnie, w psychiatrii wolno postawę wolicjonalną (Przyrodniczą) stosować wobec lichio, lwz nic wobec L:llurcgu. Można i powinno się kierować swoimi reakcjami psychicznymi, ale nie wolno tego robić w stosunku do chorego, budzi to jego opór i agresję, a przede wszystkim hamuje rozwój. Dla rozwoju człowieka najbardziej istotne jest bowiem poczucie wolności woli, które zostaje przytłumione, gdy jest on traktowany jako przedmiot podejścia przyrodniczego.
Postawa artystyczna
Można by powiedzieć, że psy<;hilltra jest runiej lub bardziej udanym bastardem przyrodnika i artysty. Z postawy przyrodniczej zachowuje dystans w stosunku do rozwijającego się między nim a chorym związku emocjonalnego, kontrolę nad swymi reakcjami emocjonalnymi i umiejętność obiektywnego opisu reakcji zarówno swoich, jak i chorego. W przeciwieństwie do postawy przyrodniczej, która zmierza do podporządkowania otaczającego świata woli obserwatora, dzięki czemu urzeczywistnia się postęp, postawa artystyczna opiera się na stosunku emocjonalnym do otaczającego świata, operuje kontrastami przyjemnego i przykrego -- piękna i brzydoty. Jeśli możliwy jest tu,jakiś postęp, to nieporównanie mniejszy niż w wypadku pustawy wolicjonalnej (przyrodniczej), istotna jest tu świeżość spojrzenia, dzięki czemu widzi się świat wciąż w nowym kształcie i barwie. 1'ak jak artysta musi niejednokrotnie przełamać swoje społecznie uwarunkowane nawyki w patrzeniu i dojść do świeżości spojrzenia dziecka, odnaleźć samego siebie, tak i psychiatra musi dokonać w sobie regresji, by odzyskać utraconą wrażliwość dziecka na cudzy stan psychiczny.
Uporządkowanie czasowe (przyczyna, cel)
,Jednymi z pierwszych pytań, jakie sobie człowiek stawia, są dlaczego? i po co? W tych pytaniach od pierwszych lat życia aż do śmierci wyraża się tkwiąca w ludzkiej natul zc uążnuśl: uu uporządkowania zjawisk świata tak zewnętrzneg�, jak i wewnętrznego. Pytanie dlac~ego? zmierza do uporządkowania ich na odcinku przeszłościowym współrzędnej czasu, a pytanie fio co? na odcinku przyszłościowym. W czterowymiarowej przestrzeni otaczającej L:złowieka zjawiska nie tylko muszą być uporządkowane w trze<:h wymiarach przestrzennych, ale też w czwartym wymiarze, czasowym, w konsekweneji przyczynowej (przeszłości) i celowej (przyszłości).
Sposób uporządkowania zmienia się zarówno w rozwoju całych sPołeczeństw, jak i poszczególnego człowieka, zmienia się w formie łagudnfj, m~~<>lucy.lla'.I luli w lilrmic~w<>IuuY.l~u'j, n.yyu skoku.
W ł)rZyI~Udlnl'.ZyITl SpO,Ir~ZCII1U 1111 SWlat porządek llilkiedy wyprzedza spojrzenie. Jak powiedział Pawłow, najpierw trzeba mieć pomysł, ideę. Potem dopiero sprawdza się, <;zy koncepcja -- nowy sposób uporządkowania otaczającego świata -- jest słuszna L:zy też błędna. Stąd tak duże znaczenie eksperymentu w poznaniu przyrodniczym.
W spojrzeniu artystycznym kolejność jest odwrotna, zetknięcie z otaczlljącym światem jest bliższe, bardziej bezpośrednie, pełne ładunku emocjonalnego, dopiero potem występuje próba uporządkowania doznanych wrażeń. Dla przyrodnika świat w pewnym sensie jest światem martwym, światem przedmiotów, które potwierdzają lab negują jego koncepcje, dla artysty świat ,jest zawsze żywy i zmienny. Można by tu zastosować pawłowowski podział na typ myśliciela i artysty. Przyrodnik jest bliższy pierwszego typu, przeważa u niego drugi układ sygnałów, czuje się na ogół pewniej w świecie pojęć i ak>strakcji. Swoje beZPUSred111C Zetk111ęCLC ZC SWIaLCITI OCIICZa~ąCylrl stara się uformować na kształt porządku wytworzonego w "drugim układzie", a więc porządku abstrakcyjnego. Dlatego odczuwa świat zewnętrzny jako przedmiot podporządkowany jego koncepcji. Stąd też ciągłe powątpiewanie, dobito ergo sum (wątpię, więc jestem), które jest motorem postępu. Wciąż jest niepewny, czy świat zewnętrzny rzeczywiście potwierdza jego porządek abstrakcyjny, wciąż eksperymentuje, szuka potwierdzenia, jest prawie niepewny jego istnienia, gdyż nie czuje się pewny w pierwszym układzie sygnałów - w bezpośrednim styku z otaczającym go światem.
Przeciwnie, artysta należy do pawłowowskiego typu artystycznego. Czuje się pewniej w "pierwszym układzie sygnałów", w bezpośrednim zetknięciu z otaczającym światem, nie boi się emocjonalnego zaangażowania, jakie to zetknięcie ze sobą niesie. Otaczający świat -- świat wrażeń, jest
30 31

dla niego jak najbardziej rzeczywisty wskutek siły bezpośredniego (pierwszosystemowego) przeżycia, nie musi go sprawdzać. I)la niego kartezjańska formuła cogito er,~o sum (myślę, więc jestem) zmienia się w percifio ergo sura (odczuwam, więc jestem). Typ myśliciela odczuwa swoją i otaczającego świata rzeczywistość w myśleniu i akcie woli, w którym podporządkowuje zarówno siebie, jak i otoczenie swojej myśli (stworzonemu przez siepie� pUrZądkuwi). 'I~Yp ctriYsiyi~.ily udt;fiiwa iGi:i:~.ywistGs ~'v'vzewnętrznego w akcie emocjonalnym, w bezpośrednim odczuciu, świat dla niego jest żywy, a nie martwy na kształt pionków podpurządkuwanyc-łt myśli i woli szachisty.
Psychiatra w zetknięciu z chorym musi zachować postawę artystyczną - żywość i prawdziwość emocjonalnego przeżycia, jakie daje kontakt z drugim człowiekiem. Psychiatra w bezpośrednim zetknięciu z chorym musi zachować świeżość percepcji pawłowowskiego typu artysty. (~dy jednak stawia sobie pytanie: dlaczego lub po co ten człowiek jest zły, smutny, wesmły, l>rzostraszmny? pwiaicn 1>rze,łsc na W próbach interpretacji psychiatra powinien wykazać odwagę wyobraźni, śmiało stawiać nowe koncepcje i równie śmiało je obalać. W badaniach przyrodniczych wyobraźnia też odgrywa zasadniczą rolę, od niej bowiem zależy nowy sposób uporządkowania istniejących faktów. Ale gdy w naukach przyrodniczych sposoby uporządkowania, czyli interpretacji zmieniają się rzadko, w psychiatrii badając nawet jednego chorego wciąż inaczej na niego patrzymy, wciąż nowe stwarzamy interpretacje. Psychiatra, który trzyma się uparcie jednej koncepcji interpretacyjnej, przypomina turystę, który w górach chodzi tylko jednym szlakiem i przez to traci okazję ujrzenia innych, pięknie_jszyćh nieraz widoków.
Gdy chodzi o świat wewnętrzny człowieka z całym jego nie dającym się ogarnąć bogactwem, trudno powiedzieć, co jest sprawdzianem jego interpretacji. W metodzie psychiatrycznej prawdziwość widzenia świata (tyte światem jest drugi człowiek, a nie przedmiot podporządkowany woli patrzącego) dana jest w bezpośrednim i niepodzielnym, subiektywnym doświadczeniu, na którego podstawie budują się koncepcje, mające odpowiedzieć na pytania: dlaczego? i po co?
Koncepcja przyrodnicza jest jednoimienna, obowiązuje jeden sposób patrzenia na otaczający świat, na pytanie dlaczego? ---dać można tylko jedną odpowiedź. Jednoznaczność wynika z samej natury poznania typu przyrodniczego, które-jak już wielokrotnie podkreślano ----opiera się na czynniku woli. Istotą aktu woli ,jest moment i decyzja, wybór jednej możliwości z wielu, działanie na otoczenie może iść tylko w jednym kierunku, nie w kilku naraz. Oczywiście, z biegiem czasu i rozwoju nauki koncepcje się zrnlerrla~ą i zmienia się tym samym sposób patrzenia i działania na otaczający świat.
Inaczej przedstawia się on w koncepcji newtonowskiej, a inaczej w einsteinowskiej. (:zasern nawet dwie koncepcje i dwa sptrsoby patrzenia ntugą istnieć obok siebie (np. molekularna oraz falowa teoria światła), należy tu jednak do rzadkości i zwykle w tych wypadkach, gdzie możność sprawdzenia w działaniu jest stosunkowo nieduża.
W poznaniu typu psychiatryr:znego koncepcja jest wieloimienna, przeciw~ct-,mmf� _nnoenoi~ cip niP wvkłttczaia na nvtania_ dl ? a7~' ~ a ożna ...,_~... k r ~_ ~ ~ ,. nr e.,t. t tra ca. m
dać jednocześnie wiele odpowiedzi i wszystkie mogą być prawdziwe.,Jakby w myśl norwidowskiego "iuiluść uiejcdm ma imi~" tm sarno Poznanie psychiatryczne nie opiera się na akcie woli. Nie zachodzi wite w nim, jak w poznaniu przyrodniczym, konieczność decyzji, wyboru między lnrwiwst,rwnymi krnuwłrc,l�mai.
U IrudłInterpolacja
Psychiatra nie powinien bać się swej wyobraźni. W naukach ścisłych stosuje się często metodę interpolacji. Fakty przedstawione na wykresie w postaci punktów łączy się jedną linią. Otrzymuje się w ten sposób krzywą, reprezentującą przebieg zjawiska. Postępując w ten sposób zakłada się, że fakty, których nie zaobserwowano, ale które można by w razie potrzeby zaobserwować, ułoźyłyby się na linii łączącej naniesione punkty. Co prawda zdarza się, że doświadczenie nie potwierdza tego dowolnego założenia i nowy fakt wyskakuje poza krzywą, tak że trzeba ją odpowiednio zmienić.
Analogicznie postępuje psychiatra; zebrane fakty, do których należą zarówno subiektywne wrażenia z bezpośredniego kontaktu z chorym, jak i zebrane o nim i od niego wiadomości, siara się połączyć w jedną całość linią interpolacyjną, będącą w swojej istocie zarówno w psychiatrii, jak i w naukach ścisłych linią wyobraźni. Podobnie jak archeolog z drobnych fragmen
3Ć 3 Poznanie chorego 33

tów odtwarza obraz kultury, tak i psychiatra stara się odtworzyć c>k>raz chore o w chwili obecnej i na przestrzeni jego rozwoju (1>rz.ekri odłużny). Podobnie jak w naukach ścisłych nowe takty nieraz zmuszyją dtr p
nar suwania nowej linii interpolacyjnej, tak i tu w miarę pozn~rwauia Y
dru siego człowieka wzbogaca się i zmienia jego obraz. I gdyby psychiatra g
b ł obdarzony oda: rruś;:ianri lirerackinri, z analizy każdego clu>rego rntigłlry i y
stworzyć wspaniałą powieść biograficzną.
i Gasadnicza różnica między intcrlrularją stcrsuwsrn~t w naukach przyrr>dniczych, zwłaszcza w naukach ścisłych (np. w fizyce), a interpuiacją I, psychiatryczną jest taka, że w wypadku pierwszej naniesione na wykresie
punkty można połączyć tylko jedną linią, a w metodzie psychiatrycznej linii łączących może być bardzo wiele. '1'o złamanie praw geometrii wynika stąd, że rozpatrując życie człowieka operuje się,jednocześnic w wielu płaszczyzpach fizykochemicznych, biologicznych, psyclrulogicznych, slega "wielmirmitmrr<ńe" interpretacji psy<:hi4rt
ryczne~. . Psychiatrze nie wolno sprowadzać zwrązków przyczynowych tlo,jedrwgo
mianownika. Na pytanie dlaczego? nigdy nie można odpowiedzieć jednoznacznie. To samo zresztą odnosi się do aspektu teleologicznego odpowiedzi na pytanie po cn? Udy widzimy, że ktoś jest smutny i dowiadujemy się, że zmarła mu bliska osoba, nic prostszego, jak połączy:. oba fakty linią prostego związku przyczynowego. Tymczasem linii takich ,jest bardzo wiele, smutek może być wyrazem nie tylko żalu za bliską osobą, lecz też poczucia winy w stosunku do niej, które gwałtownie wzrasta, gdy śmierć odcina możliwość zadośćuczynienia za prawdziwe czy wyimaginowane krzywdy. Smutek może być wyrazem tęsknoty za połączeniem się ze zmarłym lub poczucia krzywdy, że zostało się opuszczonym. Możliwości interpretacyjnych jest nieskończenie wiele. Połączenie zresztą dwóch faktów w związek przyczynowy może być pozorne. Przy dokładniejszym zbadaniu zjawiska. okazuje się, że inne fakty wysuwają się na plan pierwszy - utrata pozycjr spukczncj, troska o byt materialny, fizyczne zmęczenie, pozornie mało istotne trudności i przykrości ostatnich dni lub też dawne wspomnienia, które odżyły pud wpływem śmierci i pogrzebu itd., itd.
Obowiązkiem psychiatry nie jest upraszczanie zjawiska do jednego związku przyczynowego, lecz szukanie coraz to nowych powiązań, nowych linii interpolacyjnych.
W miarę poznawania chorego odsłaniają się coraz nowe horyzonty i płaszczyzny i w związku z tym coraz większe możliwości odmiennyt:h interpretacji. Jednocześnie linie interpolacyjne, które z początku przedstawiają się w formie chaotycznej i splątanej, zaczynają się układać w formre bardziej uporządkowanej, jedne z nich wysuwają się na pierwszy plan, inne natomiast na dalszy.
Interpretacja przyrodnit'za ogranicza się tlo odpowiedzi na hytanic: rllao.~~,~~o?; ,jest irrt<�rpretar;ja ksrrualistyt'zmt, w <:zas przedmiotu. Przedmiot trio może chc'it-ć, nie może rzutować się w przyszłuść,,lcst zawsze t:zymś biernym, w.
rrrariwynr, lxnus~amym yr~.c<. afty m.;a.a_lgv:v: z <:u:'vviiąii'<:, <,cl..t~,v~a, r..~. sa lo>czrrcia własnego ,jo, ktćrre decy'ecyki<'zrrą podmiotu. Dlatego też może decydować, rna wolność wyboru drogi w przyszłość, w którą stale się rzutuje. W psychiatrycznej interpretat:ji nie ograniczamy się więc tylko du odpowiedzi na pytanie dlac~e~o?, lecz zobowiązani jesteśmy też do odpowiedzi na pytanie: ~o co?
Odpowiadając na to pytanie, staramy się widzit:ć człowieka w ,jego ;rsl>ukuiu 1>rzyszlmśr ilnvyrrr, tzn. zrierając człowiekowi poczucie wolnej woli robimy go przedmiotem. Psychiatra nie zajmuje się f3lozoiiczną stroną zagadnienia wolności wtrli, tyłka je.j aspektem psychologicznym, tzn. subiektywnym poczuciem możności wyboru i decyzji, które jest faktem psychologicznym.
Idealny obserwator
W badaniach przyrodniczyt:h stoi się na stanowisku idealnego obserwatora, tzn, takit:gu który jest odizolowany od obserwowanego przedmiotu i może wprawdzie z wysokości swego stanowiska obserwacyjnego do woli i świadomie wpływać na przedmiot obserwacji, ale z góry wyklucza się sytuację odwrotną, by przedmiot mógł sięgnąć w wyżyny stanowiska obserwacyjnego i wpływać na zachowanie i postępowanie obserwatora.
Płaszczyzna obserwacji psychiatrycznej jest płaszczyzną poziomą, w tej samej mierze obserwują siebie wzajemnie i na siebie oddziałują obserwator i obserwowany. Poza tym to wzajemne oddziaływanie nie zawsze jest w pełni uświadomione i zależne od woli. Należy raczej przypuszczać, że momenty podświadome, irracjonalne, odgrywają w nim większą rolę niż świadome i wolicjonalne. Sprawa ta w ostatnich latach jest szeroko dyskutowana w związku z próbami uchwycenia czynników, które oddziałują w procesie psychoterapeutycznym. Większość autorów stoi na stanowisku, że komuni
34 3' a. i

kucja pozawerhalna odgrywa znacznie większą rolę niż werbalna. Nie,jcst ważllc to, ~:u sit ml>wi, tylko jak siy mNiezależnie od tego, w wykażą dalsze badania przedstawionego zagadnienia, psychiatra powinien zawsze łramiętać o tym, że każdym sła procesy są ze sobą ściśie związano- jc,i właściwa pustawa psychiatry.
Swoistość postawy psychiatrycznej
Pustawa, ,jaką przyjmuje psyt:hiatra wobec clwrtgo, jest w swym zasatlllic:zyrn zrębie identyczna z jego ogólną postawą wobec ludzi. ~I~a, jak wiadomo, kształtuje się prawie od t:hwili urodzenia, jej f�rma zależy od wielu czynników: genetycznyt:h, wpływów emocjonalnych wczesnego dzieciństwa (atmosfera emocjonalna domu rodzinnego, wzajemny stosunek uczuciowy z rodzicami i rodzeństwem), sukcesów i niepowodzeń w pierwszych i lx>źniejszych kontaktach społecznych, zajmowanej zwykle roli w .~rly>iu, pzy<.ll spolwwpj, wimlvy m uzll>wicku, r,Yostawa wobec chorego, miaro że w zasadzie ta sama, jak wobec każdego innego człowieka, jest ,jednocześnie różna od postaw przyjrnowanyt:h w pozapsy<:hiatrycznyt:h kontaktach z ludźmi. Odmienność wynika z samej swoistości tego szczególnego stosunku międzyludzkiego, jakim jest wzajemny stosunek między lekarzem a chorym. Do te_j ogólnej swoistości lekarskiej dołącza się ,)eSZC'l.e SWO1SLOSe psychiatryczna.
Wydaje się, że swoistość lekarska polega głównie na tym, iż jest to stosunek zwykle silnie emocjonalnie nasycony, a jednocześnie ograniczony w możliwościach swego dynamicznego rozwoju. W stosunku lekarz - chory ładunek emocjonalny jest zawsze znacznie większy niż w zwykłych stosunkach międzyludzkich. Chory cierpi, nierzadko stoi w obliczu kalectwa czy nawet śmierci, a prawie zawsze wobec konieczności zmiany dotychczastrwt:go trybu życia, z silnego staje się słabym, potrzebującym jak dziecku pomocy i opieki, trudno rnu w tej sytuacji zachować dotychczasową rolę i maskę, tx>iYo stronie lekarza sytuacja emocjonalna przedstawia się zgoła inaczej. W zasadzie stosuje on taktykę obronną. Przed ciężarem odpowiedzialności, którą obarcza go chory, broni się przyjęciem postawy fachowca, w pewnym sensie traktuje chorego jako obiekt swej wiedzy i pracy zawodowej. Stara sit nic angażować emocjonalnie, czując,podświadomie, że nie wytrzymałby

ładunku erno<;jonalne;go ze strony choregu. Swcij stosunek uczuciowy d m chorego stara się utrzynurć w grturicuch pramlz.iwcj ludzkie-j synrłmUii troski o drugiego człowieka.
Gdy stosunek między człowiekiem a c:złowiekicm uzyska powierz ładunek emec_jonalny, dalszy jego rozwój przobiegw często spuntaniczuic, w funrrie 'akU lawinowe' do ~ruwadzaa c w końcu ci rcaliz,rr...
l Y .1~ ł J t ~ _)r dwcich zW stosunku lekarz chory, mimo silnego ładunku uczuciowego zwłaszcza ze strony chorego, spontaniczny rozwój we wspornnianyclr kierunkach ,jest w samym założeniu niedopuszczalny. Ani agresja, ani erotyka nie mieści się w pojęciu tego związku. W samc;l Je'gici:r i sl:rlmś ui zim staSwoistość psychiatryczna stosunku chory tokarz jest znacznie hardziej skomplikowana niż w medycynie "somatycznej". Dynamika onuc jonalna wzajemnego stosunku, zwłaszcza ze strony chorego, ,jest niesłychanie� silna i bogata w swym obrazie. Wpływają na to dwa czynniki. Po pierwsze, w nerwicy, a zwłaszcza w psychozie wychodzą na wierzch głębsze warstwy psy<:triki cny tu w pustaci objawów, reakcji emocjonalnych, c:zy nawet w formie zwerbalizowanej. ,Jest to chorobowe "wynicowanie" psychiki, z którego korzysta psychiatra, mając otwartą drogę do sfery intymności chorego - - jego najskrytszych, często nieuświadomionych konfliktów, do których nie miałby dostępu w warunkach normalnych. Psychiatra, któremu zdarzyło się badac: tzw. zdrowych psychicznie lub chorych psychusumatycznych, wie, jak znacznie żmudniejsze i mniej efektywne jest tam badanie niż w jego normalnej pracy z c:hurymi. U zdrowych lrsychiczrrie szańca: obronne są silne, nie dopuszczają wtargnięcia do wnętrza. Wnętrze ma z reguły dużo silniejszy ładunek emocjonalny niż warstwy powierzchniowe, panuje t:ml chaos i ambiwalencja (przeciwstawne wektory uczuciowe).
Po drugie, stosunek psychiatry do chorego rozgcywa się w płaszczyźnie poziomej. Lekarz nie może patrzeć na chorego z góry, tylko okiem fachowca,
zresztą "fac lruwuść" w psychiatrii -jest sprawą dość pr-olrlematyczn:t. Kontakt psychiatryczny jest spotkaniem twarzą w twarz. Wym samym psycłriatra zostaje wciągnięty w wir silnych i splątanych przeżyć chorego. (~łrcąc czy nie chcąc, staje się ważną, centralną nieraz osobą w świecie-jego przeżyć. Chory rzutuje na niego swoje kknyh-Win4iE-rn" ~h~,. ',.,1�-.
I,ekarosta_jr~ sir symholieznyrn ,ojr,em", " , ".. ,...c,t",_i" y,rOc=zywiście żaden człowiek nie jest w stanie wytrzymać tak dużego ciężaru odpowiedzialności. Nic też dziwnego, że psychiatrzy bronią się przed nią, patrząc na chorego przez pryzmat teorii somatycznych czy psychologicznyc:h, za pomoc:ą któ rych c:bury staje się "zobiektywizowany", staje się mniej lub bardziej przedmiotem badania i działania według z góry ukreślone_j koncepcji. W tcrr sposób z płaszczyzny poziomej przechodzi się na łrr~ohyła, lr.rtrzv sig na choregu z ,~corv.
l yu rmltaju uuwlrauimu ul~rmirry ze struny psycłriatry rric wycluozi choremu na dok>re. (.hory musi czuć koło siebie żywego człowieka, nie "naukowc:a", a przede wszystkim musi czuć, że jest sam traktowany ,jak żywy i prawdziwy człowiek, a nic przedmiot manilrulacji badawczych i terapeutycznych wedle z góry ułożonych schematów teoretycznych.
Psychiatra nie może uciec przed ciężarem odpowiedzialności, wynikającej z faktu, że został on wciągnięty w świat przeżyć chorego i że odgrywa w nim ważną rolę. A że płaszczyzna kontaktu psychiatrycznego jest zawsze polion ra, nic może schować się do wieży naukowej izolacji i spojrzenia z gary. Nawet wbrew swej woli zostaje wciągnięty w spec:yłlczny stosunek międzyludzki, jakim jest stosunek między chorym a psychiatrą, stosunek o atrnos(erze intymności i niezwykłego nieraz napięcia emocjonalnego.
Sytuacja psychiatry nie jest więc łatwa; z jednej strony ciężar odpowicvdzialności, przekraczający znacznie jego możliwości, z drugiej ciąży świadomość, że stoi się przed otwartą sceną najbardziej autentycznego dramatu, bo wychodzącego z samego wnętrza ludzkiej psychiki i co więcej, że się jest wciąganym nSłowem, psychiatra nie może nie angażować się uczuciowo w tym tak bardzo dynamicznym stosunku międzyludzkim, jakim,jest związek emocju
:i8 39

kto a ć: -ako nalny chorego z psychiatrą. Nie angażując się przestaje tra w
człowieka nie tylko t:lmregu, ale także samcgw su-lec.
~Jedynyrn wyjściem z tej trudnej sytuacji, jak się zdaje, może być stworzenie "idealnego obserwatora" w sobie samym, obserwatora, który z dystansu przygląda się reakcjom emocjonalnym zarówno chorego, ,jak i własnym. Gachowując więc płaszczyznę poziomą kontaktu między chcnunianu, wymaga tc dużego wgl:tdu w samego siebie i zdolności samokontroli. Dlatego tuż szkolenie psychiatryczne nie jest wyłącznie szkoleniem fachowym, lecz także w pewnym stopniu charakterologicznym.
W przeciwieństwie do innych dyscyplin lekarskich, w których w wielu wypadkach funkcje diagnostyczne i terapoutyc:zrie lekarz przekazał skcrmplikowanym urządzeniom technicznym, w psychiatrii głównym instrumentum zaró wnt> badawczym, jak i leczniczym jest i pozostanie człowiek. Najlmrdriu` wyszukany :lata( W clmiczny oic-z:cal:tpi gm nawo�t w minimalnym stopniu.
Jaki powinien być ten instrument, czyli psychiatra? Powinien być przede wszystkim sobą, ani lepszym, ani gorszym, ani głupszym, ani mądrzejszym tylko takim, jakim naprawdę jest. Nie ma modelu idealnego psychiatry.
Każdy jest inny, zależnie od struktury swej własnej osobowości, sumy doświadczeń życiowych i zawodowych.
Można jedynie określić, jakich błędów winien psychiatra unikać. Są to trzy niedopuszczalne w psychiatrii postawy: podmiotu do przedmiotu, maski, sędziego.
Błąd postawy (podmiotu do przedmiotu)
O pierwszej postawie -- podmiotu do przedmiotu - powiedziano już dostatecznie wiele. Jest ona w specyficznym stosunku międzyludzkim: lekarz - chory, nie do przyjęcia. Nie można bowiem nigdy, a w szczególności w medycynie, drugiego człowieka traktować jako przedmiot.
W każdej chorobie człowiek jest zaangażowany całościowo, nie można leczyć chorego narządu, let:zy się chorego człowieka. 'To całościowe zaangażowanie jest jednak najwyraźniejsze w psychiatrii i stanowi swoistość tej gałęzi medycyny, która zajmuje się "całym człowiekiem".
W stosunku lekarfz - chory lekarz spełnia rolę doświadczonego przewodnika, który ma doprowadzić chorego do zdrowia. ,Jest obarczony ciężarem odpowiedzialności, wzmacnia go autorytet wiedzy. Chory znajduje się
ł I
w stosunku zależności od lekarza, od jego bowiem wiedzy, umiejętności, dobrej woli zależy powrót du zdrowia. 'I~am gdzie istniej<� płatny system leczenia, chory stara się ten stosunek odwrócić: za pomocą pieniędzy, podarków itp. uzależnia lekarza od siebie. W ustroju feudalnym czy niewolniczym chory był zwykle panem swego lekarza.
7,wiązane z zawodum przyjmowaniu roli dominu,ląc~t~ r>dbija sir; nit�jud
II()Kr()t111t' Ilii USUIrUWtISl:1 IC'kalGa lWlll7.ttl. t11, l.U llkIC.Jl1 JI` jdkUŹI47xW tiU(r-y'
charakter. Należą tu takie cechy, ,jak przesadna puwnośe siubiu, skłonność du arbitralnych dct:yz,ji, maska powrerzchuwnel życzliwości itp.
W psychiatrii stosunek lekarz--chory przedstawia się odmiennie. (~el,just zasadniczo ten sam, ale ma silno obarczenie społeczne chory ma wrócić du normalnego życia w społeczeństwie. Przez swoją chorobę zostaje często z niego "wyklęty". Obarczony więc jest podwójnym ciężarem cierpienia związanego z chorobą i ostracyzmu społecznego. 'hym większy też ciężar Odpt>WICdzIalIlOś(:1 lekarza. Lekarz ma połączyć dwa t'.cle - - indywidualny clm<'.~m i s~mluozny.lugu Wczwnia. Niujmlmokrcltnic celo pxeclst:wi:l-j:t sil. aWagtmistyt:znic.
Psychiatra stoi wobec drażliwego często pytania, czyja inturtay ma reprezentować: chorego czy tuż społeczeństwa. Nieraz nie widzi możliwości pogodzenia sprzecznych tendencji i antagonistycznych postaw emocjonalnych. Ma wówczas dwie drogi do`wyboru: wspólny front z chorym lub z jego środowiskiem społecznym. W pierwszym wypadku w pewnym sensie identyfikuje się z chorym, przyjmuje,jego postawy emocjonalne w stosunku do społeczeństwa, w drugim natomiast identyfikuje się ze społeczeństwem zdrowych -- przyjmuje jego postawy, często potępiające i agresywne w stosunku do chorego. W pierwszym wypadku należy spodziewać się trudności przy powrocie do normalnego środowiska społecznego. Chory będzie się czuł dobrze jedynie w związku psychiatra chory. W drugim wypadku chory z miejsca przyjmie taką samą postawę wobec lekarza, jaką miał wobec swego środowiska spułeczuegu, tj. antagunistyczmą. Ot:zywiścic uniemożliwi to wszelki kontakt z psychiatrą, a tym samym badanie i leczenie.
Pogodzenie dwóch światów: chorego i ludzi psychicznie zdrowych ,jest ,jednym z trudniejszych problemów w psychiatrii. Abstrahując od obiektywnej prawdy, ze względów czysto pragmatycznych najlepszym wyjścium wydaje się obalenie granicy między obu światami, przyjęcie, że wszyscy ludzie są w mniejszym lub większym stopniu nienormalni --- inni, varii. '1'0, co żartem mówi się o psychiatrach, że każdego z wyjątkiem siebie uważają za "wariata", jest może.najlepszym wyjściem z sytuacji z tą poprawką, że nie należy z siebie robić wyjątku.
%burzunie muru oddzielającego zdrowych od chorych stawia tych ostatnit:h na równej płaszczyźnie ze społeczeństwem zdrowych. Daje chorym możność
40 ' 41

równego startu, a jednocześnie pozwala im ujrzeć u tzw. zdrowych te sarne~ skrzywicuia, ktrSre są jądrem ich choroby, wskritck czego otaczający luWi~:ź enu>c,jrmalna między chorym a lekarzem jest obustronnie znacznie silniefisza w psychiatrii niż w irnrych gałęziach medycyny. Stanowi to duże ".
niebezpieczeusrwo tego zawodu i~Cgu urr>k zarazcrrr. rna oranego payl Ilrltla jest clsc>ly, lorzcd która mrzvł", .Jt'rłYrrą, klar-a w jogu przekunarriu nro żc go zrozumieć i punró c. Na drodze mechanizmów podświadomych psychiatra zostaje zidentyfikowany z kluczowymi (ważnymi) os<>t>ami z najbarrlzi<;j własm j i intymnej biograłii chorego. Spełnia rolę nie tylko lekarza, ale matki, ojca, brata, męża itp. (idy prawdziwe puslacic w życia cłrore~i;u nic wywiązały się ze swej roli, r:lrory rzutuje na psychiatrę swe podświadome tęsknr>ty za idealną matką, ojcem. kochankiem czy kochanką itd.
rlni,>;ic,l slnmv losw Ilialra, I>rzcrl ktom I Iltwicr:t siy I:ymllllica lu<łzkicgu życia, w rricsłydlany`m swym k~t>g.rPt�łna świadomość tego, czym się jest dla chorego, jak ważną rolę ma się odegrać w jego życiu, przy jednoczesnej świadomości własnej niewiedzy, wad i słabości, obarcza psychiatrę ciężarem odpowitdzialności znacznie przckraczając-yrn jego siły. Nie może on tu nadrabiać miną,,jak to czasem dzieje się w innych dysc:yplinach lekarskich, żadna bowiem maska nic wytrzyma lak silnego napięcia. Musi raczej przyznać się wok>ec chorego do swej niewiedzy i bezradności. W ten sposób ciężar Udpllwledl,Ia111USC1 ICIY.kłada Slę rra rridl obu. Gbury staje się czynnym uczestnikiem tak badania, ,jak i lcc:zenia.
Wynik obu procesów jest w równej, jeśli nawet nie w większej mierze zależny od niego,jW lej wspólnej pracy chorego i lekarza, zmierzającej do zrozumienia chorego i wyprostowania jego załamanej linii życiowej, zachodzi zjawisko obiektywizacji. Polega ono na tym, że obaj ur:zestnir:y procćsu diagnostyr:zno-terapeutycznego mówią o chorym jak o osobie trzeciej. 1'owstajc,jakby idealny chory, przedmiot obserwacji rzeczywistego chorego i lekarza. W tym momencie metoda psychiatryczna zbliża się do metody przyrodniczej, z tą różnicą, że praca tu jcat kolektywna, badaczami są chory i lekarz.
(:hory w ten sposób uc:zy się patrzeć na siebie z k>rrku, poric ze slu>soł>em lekarza. l,ckarz i chory mają rriwnc prawa przedstawienia swego punktu widzenia, bronienia go i ewcrrtualn c�I zmiany swego stanowiska. W tej łurnric dialogu realizuje się dd(icka zasada ~Jnolici .reautou (poznaj sanr siebie).
'l c'matem dyskusji jest zawsze ton trzeci idealny chory zarW OWylll UIJC:C.ilylll, Jaln 1 Wavviiyrii ii,iłiC.muL~. ay.vnuu.Li'vviiii(' ;ią iiu.muv,.v.....
uczuci<>w<�, marzenia, urazy mhrcn<~ w <łanynr rnomencic, ,jak i tc�, ktcSrc dawno już przebrzmiały, alt które wciąż odzywałą srę cclrerrr w psyclricc c;huregw i na swój wzór kształtują nowe reakcje psyr:hir:zne. W ten sp<>sbraz przeszłości, jak dlory wówczas w nią sicł>ic rzutował i jak wciąż ten obraz z k>icgiem łat się zrnicniał. W ten sposób lekarz i chory z cierpliwością archeologów z drołmych nieraz tr:ymwluw, z zalunrirrimlyoli makyli m zm imwwh, rrrazow, amlricyi. rll:lrzc ri, a nawet sruiw rekonstruują obraz czlmwiuka w I>crslktywio I>rzcszlmśoi i przyszłości, pewną logikę życia, widzą też skrzywienia, wady konslrukr ji, "martwe punkty", które: zahamowały luki wypaczyły rozwój, wprowadzając drorego w ślepą ulir;zkę, z ktDialog więc nie jest czczą `i niepowiązaną paplaniną, ale rnozolrrą i niesłychanie ciekawą zarazem pracą twórczą. Dwiograłię, w ktcirryj nie tyle fakty, co przeżycia emocjonalne mdgrywają rolę.
Podobnie jak w powieści razi szablon, tak i tu wszelki schemat, ujmowanie wszystkiego pod kątem widzenia tej czy innej teorii zraża choregu do dalszej współpracy.
Praca ta, w swej istocie przypominająca twórczość pisarza czy portrecisty, mozc stac srę p:lS~ą zarówno chort:go, jak i lekarza. Odgryw.r tu też rolę ciekawość w stosunku do samego siebie, pragnienie znalezienia odpowiedzi na pytanie: "jaki ja właściwie naprawdę jestem". Dążenie to jest oczywiste u chorego, ale występuje też u lekarza, poznając bowiem chorych, puzrrajc on również lepiej siebie. ~ak mówi Pascal Myśli, 44 (420)J: "Kiedy oglądamy namiętność lub wrażenie odmalowane w naturalnych słowach, znajdujemy w sobie samych prawdę tego, <:o słyszymy; prawdę, o której istnieniu w nas nie wiedzieliśmy wprzódy. Stąd czujemy sympatię dla tcgc>, który dał narn to uczuć; ukazał nam bowiem nie swoje dobro, ale nasze; to dobrodziejstwu czyni go nam sympatycznym, poza tym iż ta wspolnosc duchowa skłania nieodzownie serce ku niemu".
Oczywiście, że chory nie zawsze jest zdolny do obiektywizacji, t_j. do popatrzenia na siebie z boku, tak jak n42 `t3

r ~ I
W nerwicach,jest często tak bardzo przytłoczony swą własną egocentryczną postawą, że poza swoim cierpieniem, która test dla niego n:r,jwiększym z istniejących na świecie, niczego nie jest w stanie zobaczyć, a tym bardziej popatrzeć na siebie okiem widza.
W ostrych psychozach przeżycia chorego osiągają tak kraricuwe parametry ludzkich możliwości, że nie ma mowy, by chory rnó gł je zobiektywizować. A psychiatra musi niejeumumutmc wyl.azm. uu~.m mł>a~r.mvam~., �y rlrc ulec panice,,laka gu ogarnia na widok psychotycznego lęku, agresji, napięcia urojeniowego itp. Patrząc na chorego spokojnie, bez pudświadmaegu lęku, który, jak wiadomo, ,jest zwykle źródłem agresji, może nie typku swoją postawą wpłynąć na szybsze uspokojenie się chorego, ale też łatwiej udaje mu się odczytać, co chory w tym momencie przeżywa.
Dużą pomc>c:ą jest leczenie: farmakologiczne. Dzięki niemu napięcie' psychiczne chorego maleje, jeg<> najbardziej bolesne sprawy jakby się oddalają, może on popatrzeć na nie z dystansu i staje się już zdolny tfu mwi:tzania włuściwyc kcmtakW z k>syclliWr:t. l)lu p.syclci:nrv z kmloi świadun rość, że za pomocą tak>lctki czy zastrzyku może nieraz w ciągu kilkunastu minut na tyle uspokoić chorego, by r nirn swobodnie rozmawiać, zmniejsza w nim lęk przed chorym, często wprawdzie nie uświadorniuny, ale wyzwalający niejednokrotnie postawy agresywne.
Związek uczuciowy między chorym a lekarzem ,jest w psychiatrii znacznie silniejszy niż w innych gałęziach medycyny. Przy pochyłej płaszczyźnie kontaktu odzwierciedlanie przez chorego postaw cmoc:jonalnych lekarza, często podświadomych, jest silniejsze niż przy płaszczyźnie poziomej. Wiadomo, że nastrój lekarza, choćby najstaranniej maskowany, wpływa na nastrój chorego. Rozdrażniony psychiatra ma~ do czynienia z rozdrażnionymi pacjentami. Jego podświadomy nawet lęk i agresja zwiększają lęk i agresję chorego itp. Niesnaski tzw. białego personelu odbijają się na atmosferze oddziału. Z atmosfery panującej wśród chorych można zorientować się w aktualnym nastroju i wzajcnmyclr stosunkach pracowników oddziału. Czasem nawet psychiatra znajduje te objawy, których gorliwie szuka. Wystarczy choćby wspomnieć Charcota, który poszukując objawów histerycznych, znajdował ich tyle, jak nikt przed nim ani po nim. Wiadomo, że psychiatrzy, którzy panicznie boją się ucieczek i samobójstw, mimo obsesyjnie stosowanych środków ostrożności właśnie najwięcej mają tego rodzaju wypadków.
Przykładów tego typu można by cytować więcej; chodzi tu o to, że w każdym stosunku międzyludzkim o silnym ładunku emocjonalnym istnieje silne, nie dające się uniknąć wzajemne oddziaływanie. Prowadzi ono do tego, że partnerzy_wymieniają jakby ze sobą swoje nastawienie emocjonalne.
Wzajemne oddziaływanie staje się niebezpieczne, gdy jeden z partnerów
wyraźnie dominuje nad drugim, wówczas odzwierciedlanie łmstaw uczuciowych z dwustronnego zmienia się w jedn c>strunne. Słał>sz~~ c>dbi,ja mocniej, czego.
Niebezpieczeństwo lego typu udzwier<:iedlania istnieje zawsze w psychiatrii i wpływa bardzo niekorzystnie zarówno na proces badania, jak i leczenia. Może bowiem w skrajnych przypadkackr doprowadzić du tego, że psychiatra otrzymuje w i>acianiu nie obraz ckrorego, ake odbity w nim swcSj własny, i że mimo woli modeluje chorego nJedynym sposobem uniknięcia tego rodzaju sytua< ji jest operowanie wyłącznic w płaszczyźnie poziomej, wówczas chory i ,jc;go psychratrst na równyt:h prawach współdziałają w tworzeniu obrazu tego "trzeciego", t,j. chorego wyakrstrahowanego, idealnego. Przy tym rola choregu jest W taj ważniejsza niż psychiatry, gdyż chodzi tu przecież o jego własną osobę, którą cn, :1 nie llsyulii:Ura, zm n:yjlckriy. IW la psullialr~ cyr:micz:c sil' wc:a, ktciry na podstawie swego Przyjmując płaszczyznę poziomą psychiatra powinit:n unikać przeciwnej skrajności, mianowicie odsłaniania siebie przed chorym. Psychiatra sądzący, że mówiąc choremu, iż on sam ma identyczne jak chory dolegliwości, reakcje uczuciowe itp., a więc stawiający go na równej ze sobą płaszczyźnie, jest w błędzie. Chory bowiem zwykle tego rodzaju wypowiedzi interpretuje w ten sposób, że psyclrialra nie docenia swoistości i osobliwości jego cierpień, jeśli nawet cierpienia psychiatry są rzeczywiście podobne do jego własnych, tudzież wnioskuje, że jakoby psychiatra jest tak silnym człowiekiem, iż sam radzi sobie z nimi i jeszcze leczy innych. W ten sposób więc psychiatra zniżając się do chorego winduje się z powrotem na piedestał. Poza tym postępując w ten sposób psychiatra zapomina o przedmiocie badania i leczenia, tj. o tym, że ,jest nim zawsze chory, a nie psychiatra.
Oczywiście psychiatra może i czasem powinien zwrócić uwagę chorego na tę okoliczność, że jego cierpienia, nastawienia emocjonalne itp. spotyka się też często u innych ludzi tzw. normalnych, może tylko w słabszym nasileniu, oraz że nie jest od nich wolny nawet psychiatra. Uwagi tego typu mają wartość dwojaką, ambiwalentną: pozytywną, gdyż urabiają w chorym przekonanie, że jego przeżycia miesz<:zą się we wspólnym świecie ludzkich
44 `t ~

ratvwną, lxlniewai obniżają intyrnrrość związku psy _ przeżyć, tudzież m g ,
'r<> >rz cz m <:hory zna żal tiu lekarza, ze traktuje ~;<> rra re'rwm c:hiatrycznt.~, , l Y Y .
' w o ~óle wszystkimi lutłżrnr, że z;u wyc ~e. Dla t:horego związek z psychiatrą test jedyny i meł>owtarzaluy; ten klimat I
intymności należy uszanować.
v,:",-.,~~ mrlz.iał tłw~ć,ho afi.strakcvjnych luh'idealn_ych. Rzeczymstymr są żywy ,y.c yteu.srych i dw _.
'hor idealnynrl t:hory jaku ten lrzucl, u ktcnryrrr sil nuiw
lekarz i żywy t- Y
i które o się analizuje w aspekcie teraźniejszości, przeszłości i przyszłoścr g
oraz rs chiatra jako ten trzeci, idealny obserwator, który jakby z góry. ł Y
Osądza 1 koryguje reakt:je emocjonalne i postępowanre psychiatry "żywego".
Błąd maski
. cie s ołeczne, zwłaszcza w sworch powierzchownych kontaktach, któ rc Ży P
i~ rz tłaczającą wrękstość interakcji w życiu człowieka, zmusza do w stanow ą p y
ż wania maski. Można przez nią rozunneć powierzchowne warst y u y
s chiki sposoby zachowania slę i reagowania związane z konkretną PY
s tuacją lub rolą społeczną. Inny styl zachowania się obowiązuje społecznie Y
w domu, szkole, w miejscu pracy, na zabawie itd. Każda rola społeczna ma swó~ st 1 -- akceptowany społecznie sposób zachowania się r obowiązujący
J Y
dziecko, ojca, kochanka, męża; style zawodowe, np. lekarza, rrauc.zycicla, księdza, wojskowego itd. W tym ujęciu maskę człowiek współczesnej c wilizacji zmienia kilkakrotnie w ciągu dnia, inną ubiera w domu, runą Y
rz wdziewa w miejscu pracy, na zebraniu swojej organizacji czy klubu, P Y
jeszcze inną na zabawie, na randce itd.
Można też maskę pojmować głębiej, w sensie zbliżonym do jungowskie-j ersona, a nawet tego, co popularnie uważa się za charaktt:r. Maską byłyby
w ciągu życia nabyte i utrwalone w kontaktach z otoczeniem sposoby zacłruwania się, za pomocą których człowiek nie objawia na zewnątrz tego, co w inni w środku się dzieje, kieruje swoimi reakcjami w ten sposób, że są akceptow~rne
rzez społeczne otoczenie (w tym sensie mówi się o charakterze dobrym, tj. p
ez s ołeczeństwo, i złym, tj. nieakceptowanym). akceptowanym prz p
Mówi się o zdjęciu maski, o ukazaniu prawdziwego oblicza. Sprawy Icst racie' skomplikowana, bo po pierwsze nie wiadomo, czy maskę w t~V;ć>le J
można zdjąć, a po drugie, czy prawdziwe oblicze, j~kaeWZł�Wemaalkt łu>lu ma ukazywać w stanie napięć emocjonalnych -- p P Y ' czy w sytuacjach granicznych - jest rzeczywiście prawdziwym obli it'm' a nie spaczonym właśnie np. przez silne przeżycie emot:jonalne.
W konkretnym wypadku chodzi u to, że psychiatra wt>k>ec chorego nie I>owinien bvo "sztuczny", I>rzybierać takiej czy inni j maski, knira jest niezgodna r jego aktualnym psychicznym przeżyciem. Yowinicn hyc w miarę możności sobą. Nic starać się Imzylmować pustawy wsłxiłczujące,j, naukowej, koleżeńskiej, moralizatorskiej itd. itp. Lepiej Ix>kazać swt>-jc mzncia chc>ćkry nawet w danym momencie dla chorego negatywne l np. zlryimwamic- mttiź znużenie rozmową czy zachowaniem się chorego) niz nakładać maskę wynioslej obojętności lutz udawanego współczucia. (;h mrzv, zwłaszcza I)Syt'IrUtyCZlll, S:t hardZO Wyt:'l,UI('nl na nICSZ(:IerOS(' uczuć, pudolrnie jak dzieci. Wiadornu, że dziecko wyczuwa natychmiast, jak wspomniano, np. nieszczerość przcsłcrdzonego zachowania się.
Problem "odczytania" cudzej twarzy, cudzego nastawienia emocjonalnego niewątpliwie odgrywa istotną rolę w genezie niektórych nerwic, a zwłaszcza psychoz. 1)la chorych urcljeniowych w pewnych ukresach psychozy świat społeczny I>rzedstawia sit w formie obojętnych luł> gr�źnych masek. I'sy liiatra nic mmi.u I~yt` lcszcv~' I~'tlna wid-ty m:cska w tyn zimnim i groźnym świecie. Glumy musi go ujrzeć naprawdę takiru, jakim on jest, zobaczyć w nim prawdziwego człowieka.
Oczywiście psychiatra nie może pozwolić na zbytnie manifestowanie swych uczuć wobec chorego, złościć się na niego, okazywać swego lęku t:zy agresji. Jeśli tego rodzaju uczucia zaistnieją, muszą być poddane szybko kontroli, właśnie przez tego idealnego obserwatora, o którym była uprzednio mowa. Nit: można jednak wyjść z sytuacji połowicznie przez nałożenia' ugrzecznionej maski.
Zdarza się zwłaszcza przy pierwszym kontakcie, że chory z niewiadomych, często podświadornyc:h powodów (np. podświadoma identyfikacja z negatywnymi postaciami głównymi w życiu psychiatry) "działa na nerwy"; od początku żywi się wówt:zas do niego negatywne nastawienie emocjonalne. Nie należy się tego stanu uczuciowego obawiać ani wstydzić, psychiatra jest też człuwickiern i trudno ud niego wymagać, by wszystkich ludzi jednakowo kochał. Na ogół w miarę, jak lepiej poznaje się chorego, wchodzi się w jego świat przeżyć, w historię jego życia -- negatywne nastawienie mija. Gdyby się ono nadal utrzymywało, należy chorego skierować do innego psychiatry. Żadna maska tu nie pomoże, a nie można w psychiatrii leczyć i badać na podłożu ujemnego nastawienia uczuciowego.
Maskowanie swoich uczuć opiera się na błędnym w swojej istocie założeniu, mianowicie że można kierować swoimi reakcjami emocjonalnymi, podobnie jak kieruje się reakcjami słownymi i ruchowymi. Z punktu widzenia fizjologicznego założenie takie nie jest słuszne łuk odruchowy reakcji emocjonalnych jest krótszy, prostszy niż łuk odruchowy reakcji wolicjonalnych słownych i ruchowych. W związku z tym mniejsza jest w reakcjach emocjonalnych liczba alternatywnych dróg, większe zdetermi
47
46

pawanie, a mniejszy stopień swobody. W reak<;jach emocjonalnych udaje się na ogół zahamować kornp<>nent rucłn>wy i słc>wny, nie moim natomiast zahamować kurnponentu wegetatywnego, przynajrnnie,j nic- pc>trałią tego ludzie wychowani w cywilizacji zachudnice-j.
C:o więcej, im silnir j zahamowładunek CITlOClOnatlry miał Swoją Statą Wai tum. 1 i..iGmvnvvv.,,...m ~:~:;:'.,.
ruchow<�~rc> i słowne�go skicruwałc>t>y cały ładunek na dragę wege�tatywn .#. Oczywiście takie obciążenie układu wegetatywnego nie wychudzi czluwiekowi na zdrowie, o czym świadczy choćby częstości r:horób psyc;hosornatyl:znych we współczesnej cywilizacji, znacznie wyższa w porównaniu z minionymi okresami historycznymi, w których wzory kulturowe, bardziiyj tolerancyjne, jeśli chodzi o manifestowanie swych uczuć, pozwalały nu bardziej równomierny rozkład wyładowania emocjonalnego.
Zbyt silne obciążenie ramienia wegetatywnego reakcji emocjonalnej
zwit-ksrsr z kcrlci rral>ięc-ic- Itkmwe, a nalrięcic lykcwc zwitksz;i ~.miw rcakc.ll wegetatywną. W ten sposób włączc>zry zostaje rru:clranir.rn I>łtclrwgu kmla. ~est możliwe, że w percepcji cudzych stanów psychicznych odgrywa roli
właśnie zdolność spostrzegania reakcji wegetatywnych.f eśliby tak rzeczywiście było, to maskowanie prawdziwego stanu psychicznego zamiast utrudniać ułatwiałoby jego percepcję. Reakcja wegetatywna jest jednak najmniej czytelnym i najbardziej wieloznacznym znakiem komunikatywnym. Gdy bowiem emocjonalna reakcja słowna czy ruchowa w formie gestu, wyrazu twarzy itp. jest na ogół jednoznaczna i łatwo czytelna, przy czym od razu wiadomo, w jakim stanie psychicznym znajduje się dany człowiek -- tu reakcja wegetatywna, wprawdzie czytelna, w tym sensie jak czytelny jest wykrzyknik, i sygnalizująca, że coś się z daną osobą dzieje, ale nie wiadomo r:o, stwarza w otoczeniu atmosferę niepewności i nieokreśloności. ~ęzyk reakcji wegetatywnych jest ubogi w porównaniu z bogactwem i określonością języka emocjonalnego słownego czy ru<:howego. Ten sam sposób wyładowania wegetatywnego towarzyszyć może zupełnie odmiennym stanom emocjonalnym, jak uczuciu gniewu, miłości, lęku itp. W ten sposób partner stosunku międzyludzkiego widzi wykrzyknik, ale nic wie, co on oznacza. Staje wobec sytuacji nieokreślonej, która wywołuje u niego stan niepokoju.
'Tak ważne w naszej cywilizacji powściąganie reak<:ji emocjonalnych, noszenie maski w kontaktach społecznych przynosi w ostateczności ujemne skutki. U osoby maskującej się zbyt silny rezonans ładunku emocjozralnego w układzie autonomicznym wywołuje nasilenie się niepokoju i prowadzi do zaburzeń nerwicowych i psychosomatycznych. A w bezpośrednim otoczeniu społecznym rezonans napięcia emocjonalnego osoby maskującej się przejawia się we wzroście niepokoju. Otoczenie stoi bowiem wobec znaku
emocjonalnego mało czytelnego, choć krzykliwego, wobec sytuacji cmucjunalnie nieokreślonej.
Yaraduks praski polega na tym, że za jej pomocą osiąga się elekt wręcz odwrotny od zamierzonego. Gakłada się maskę, by być samemu spokujniejszyrn i by uspokoić otur:zenie, osiąga się zwiększony niepokój własny i otoczenia.
Oczywiście w barrłzo powierzchownych kuntaklach społecznych nik'lam gdzie kontakt staje się bliższy, jak w stosunku dziecka du rra,jlrliższegc> utuczenia Irrl> c:horcgo W I>syclrialry, gdzie mlczytmic c ruli.o,~m stiw psyclricrmgu,jcst sprawą islc>W a dla Imawicłlc>we~r> ruzwyn ,I~mmkn wzajemnego, zakładanie maski jest jak najbardziej szkodliwe, zwiększa atmosferę niepokoju i nieokreśloności, a tym samym - niepewności.
'hak ważna w codziennym życiu kultura uczuciowa nit polega na masce, na hamowaniu własnych reakcji eznuc:junalnych człowieka, lecz na znriarrie swych postaw emocjonalnych, do czego potrzebna jest zarówno znajomość siebie, jak i umiejętność wczucia się w drugiego człowieka. 'begu typu opanowanie jest zupełnie czym innym niż opanowanie polegające na hamowaniu swej ekspresji emocjonalnej. Pod spokojem zewnętrznym kryje się tu spokój wewnętrzny, gdy tymczasem pod maską spokoju kryje się zawsze niepokój, który promieniuje na otoczenie.
~eśli uprzednio wspomniano, że szkolenie psychiatryczne nie polega tylko na pogłębianiu wiedzy fachowej, lecz że jest ono do pewnego stopnia szkołą charakteru, to w tym miejscu należałoby wyjaśnia, że najbardziej istotną sprawą jest tu kultura uczuciowa, którą zdobywa się przez r:oraz dogłębniejsze poznawanie drugich i siebie.
O zagadnieniu maski będzie jeszcze mowa w dalszych rozdziałach.
Błąd sędziego
Pustawa sędziego jest jedną z najczęściej używanych postaw w stosunkach międzyludzkich. U każdego człowieka istnieje tendencja do oceny swoich bliźnich w kategoriach wartościujących: miły -- niemiły, sympatyczny
4 Po~enanie ulumegu - 4(t

obr - zły, mądry -- głupi, uczciwy - nieuczciwy itd. Nie - niesympatyczny, d y
st w kluczone, że u podłoża tej wartościującej postawy wobec sPołecznegn ~e y
oczenia tkwi atawistyczna dążność do określenia sytuacji w kategorii t ot
bez ieczny - niebezpieczny, do uchwycenia jej zasadniczego znaku pozyty
lub ne>;atywnego w odniesieniu do obserwatora. Wskutek tej P
edn m ,~~nvgf_1 _
ić nat chmiasiuwć r:as~..~...emP organizmu w j Y zdolności może nastąp Y
z dwóch zasadniczych kierunków: do lub od, antycypacja przyjemności wynikającej ze zbliżenia i złączenia się lub przykrości i bólu związanego z walką czy ucieczką.
Wartościując napotkanego człowieka z góry determinuje się własne w stosunku do niego nastawienie emocjonalne. Inaczej nastawiamy się do
kogoś, kto w pierwszym zetknięciu wydał się sympatyczny lub o kim już się przedtem słyszało, że jest miły, mądry porządny itp., niż do osoby, o której
n,a się zdanie przeciwne. Nie trzeba dodawać, że takie nastawienie z góry krz wdzące i utrudnia wzajemny kontakt:
bywa nieraz Y
Pacjent z zaburzeniami psychicznymi -- jeśli chodzi o ocenę spoleczną - znajduje się w sytuacji odmiennej od pacjentów innych działów medycyny. Zapalenie płuc czy inna choroba somatyczna jest moralnie, tzn. w ocenie społecznej obojętna, najwyżej budzi współczucie, natomiast nerwica, psychopatia ćzy psychoza prawie z reguły spotyka się w społeczeństwie z oceną wartościującą. Wynika to z samego charakteru zaburzeń psychicznych, które niezależnie od swoistości obrazu chorobowego zakłócają w mniejszym lub większym stopniu stosunek chorego do otoczenia społecznego. Zrozumiała jest więc reakcja otoczenia, która bywa zwykle negatywna. Chory psychiatryczny czuje się jak oskarżony w obliczu kolegium sędziowskiego. Stoi wobec groźby potępienia i wykluczenia ze społeczeństwa, wobec groźby śmierci społecznej, która może być czasem gorsz a od śmierci biologicznej.
Niekiedy próbuje się bronić, walczyć o afirmację siebie, o przychylną ocenę sędziów. W neI'~^'rcach robi to nieświadomie za pomocą swych objawów, które mają budzić współczucie otoczenia i jego przychylne nastawienie. Im lęk przed oceną silniejszy, tym zwykle objawy bardziej dramatyczne. Oczywiście dzieje się to poza świadomością chorego. Innym razem przybiera wobec sędziów postawę zaczepną, wręcz wrogą, przed
otępieniem broni się nienawiścią; ten typ reakcji spotyka się u niektórych psychopatów i u chorych na schizofrenię. To znów ostrze wrogości kieruje P
przeciw samemu sobie, antycypując wyrok sędziów, sam siebie potępia, z masochistycznym nieraz okrucieństwem; najczęściej dzieje się tak w depresjach.
Psychiatra nie może należeć do kolegium sędziowskiego. Postawa tego typu utrudnia, a często uniemożliwia badanie i niweczy wysiłek terapeutyczny. Chory wobec takiej postawy mobilizuje swe mechanizmy obronne.
Czując, że lekarz go ocenia, broni się gwałtowną manifestacją objawów chorobowych, które mają go w jakimś sensie usprawiedliwić, przyjmuje postawę wobec psychiatry-sędziego wrogą i negatywistyczną lub sarn sobie wymierza karę w formie psychicznego samobiczowania, udręki potępienia przez siebie samego.
Nie jest łatwo wyzwolić się z postawy sędziego. Psychiatra, jak każdy
1,21VW1Ćk, tlla JkłV111111J1.i dv VW ay v�uriv$i.ru~iy ~, tWI'u~a"aV rn:: Sri ~d �"��Pj
uwolnić. Mimo woli ocenia chorego jako sympatycznego, porządnego, inteligentnego itp. lub odwrotnie. W związku z tym z góry przyjmuje wobec chorego określoną postawę uczuciową. Trudno psychiatrze oduczyć się tego typu reakcji, która jest głęboko w każdym człowieku ugruntowana i, jak wspomniano, może być ludzką namiastką występującej powszechnie w świecie zwierzęcym postawy emocjonalnoorientacyjnej. Powinien jednak dobr-re zdawać sobie sprawę ze swoich irracjonalnych nieraz nastawień do chorego, nie spychać ich w podświadomość, lecz próbować je przeanalizować i ewentualnie zmienić. Chodzi głównie o to, by nie usztywniał się w swych nastawieniach uczuciowych do chorego, by mógł je zmieniać stosownie do tego, jak rozwija się przed nim obraz chorego.
Poza tym powinien pamiętać o swoistości zawodu psychiatry; psychiatra jest lekarzem, a nie sędzią, nauczycielem czy duchownym. Nie jego sprawą jest etyczna ocena czynów i postaw emocjonalnych chorego, a tym bardziej próba ich korekcji w sensie moralizatorskim czy pedagogicznym. Dla lekarza wszystko, co dotyczy człowieka, nie jest ani dobre czy złe, ani mądre czy głupie, ani piękne czy brzydkie - jest tylko ludzkie. Istotny dla lekarza jest walor ludzkiego cierpienia, które jego obowiązkiem jest zmniejszać.
Najtrudniej może psychiatrze jest uwolnić się od nacisku otoczenia społecznego. Społeczeństwo domaga się od niego, by zadecydował, co zrobić z tym człowiekiem, który w swej grupie społecznej zawadza, który stał się varius czy alienru. Najlepiej byłoby go odizolować, zamknąć w zakładzie i niech psychiatra się martwi, by chory wyszedł ze szpitala zdrów, tzn. taki sam, jak inni normalni ludzie, przestał być innym. Tak jak zepsute auto daje się do naprawy, tak psychiatra ma naprawić chorego człowieka. W pewnym sensie społeczeństwo zmusza psychiatrę do traktowania chorego jako przedmiot, rzecz. Psychiatra ma ocenić, czy rzecz jest "dobra", nadaje się do życia w społeczności, czy też "zła", należy ją z tej społeczności wykluczyć.
Społeczeństwo chce też wiedzieć, dlaczego człowiek -- trybik w maszynie społecznej -- się zepsuł. Sprawa przedstawia się prosto, gdy winę można przypisać genetycznej skazie lub "organicznemu" uszkodzeniu. Gorzej gdy przyczyn jest wiele, i to większość z nich wymyka się z racjonalnej określoności, gdzie wszystko wiąże się w prosty łańcuch przyczynowy. Psychiatra irytuje się, że na tak częste pytanie otoczenia, "dlaczego on zachorował", nie może dać określonej, jednoznacznej odpowiedzi. Często
4, 51
50

wewnętrzną irytację wyładowuje na pytającego. Zdaje sobie bowiem uprawę, że jedną z przyczyn załamania chorego jest właśnie sam lytaJą~y
Zła atmosfera emocjonalna domu rodzinnego, szkoły, pracy, własnt j rodziny jest jedną z ważnych przyczyn prowadzących do ciężkich nieraz zaburzeń psychicznych. Do psychiatry nie zawsze trafia najbardziej chory człowiek danej grupy spoiecznęj, przeważnie trafia najsłabszy. ufa>ry jest często sy~rlrałem, żf: całe ,jegw najbliższe społeczne utoczenie jest chore, wewnętrznie skrzywione, wypaczone, że atmosfera grupy jest nie do zniesienia.
W takich wypadkach psychiatra mimo woli staje przy boku chorego i postawę sędziego przyjmuje wobec środowiska, które w mniejszym lub większym stopniu jest odpowiedzialne za chorobę. Zasadniczo nie powinien tego robić i podobnie jak wobec chorego, tak też wobec jego grupy społecznej powinien zachować postawę lekarską. To zresztą w praktyce zaczvtnt się stcsuwW, l>. w llsyullclW talii yry>�wc'I śrmlmwiska honw.~m.
Sam wreszcie chory, który jak każdy człowiek stoi wobec pytania: "jaki ja jestem", a które to pytanie w chorobie obciążone bywa katastroficznym nieraz ładunkiem emocjonalnym -- oczekuje od psychiatry sądu o sobie. ~est to psychiatryczne "kuszenie Pana Boga". Gdyby psychiatra mu uległ i wydał swój szczery sąd o chorym w kategoriach wartościujących, wówczas z góry skazałby dalszy proces badawczo-leczniczy na niepowodzenie. Chory bowiem albo odrzuciłby sąd psychiatry jako zbyt dla niego surowy i zająłby wobec niego stanowisko wrogie, albo potępiłby jeszcze bardziej siebie i zdając się na łaskę i niełaskę psychiatry, żądałby od niego, aby traktował go jak zepsuty przedmiot, który trzeba jak najszybciej naprawić, albo wreszcie za pomocą tych czy innych sposobów walczyłby o zmianę opinii o sobie lub o jej podtrzymanie w wypadku, gdyby była korzystna. Psychiatra w dalszym rozwoju stosunków między nim a chorym znalazłby się na sędziowskim piedestale i z jego wyżyn obserwowałby i oceniałby zac:huwalne slę choregu.
Odpowiedź na dręczące pytanie: "jaki jestem" -- jest możliwa jedynie w formie współpracy psychiatry i chorego nad tym zagadnieniem. Obaj biorą udział w odtworzeniu portretu chorego; ten portret ,jest właśnie tym trzecim: idealnym chorym. Podchodzą do swej pracy z naukową obiektywnością, nie wdając się w oceny moralne i wartościujące. W ten sposób w miejsce potępiania siebie lub gorączkowego szukania atirmacji z zewnątrz pojawia się u chorego chęć obiektywnego poznania siebie, swoich najskrytszych nastawień uczuciowych, pożądań, ambicji, urazów. Wskutek tego szerszego i głębszego poznania siebie chory uzyskuje większą zdolność kierowania sobą, przestaje być bezwolnym automatem sterowanym przez tajemnicze siły swojej własnej podświadomości czy też swego ciała. Staje się zintegrowaną całością, a nie zlepkiem duszy i ciała, ego, id i superego itp.
Proces diagnostyczno-terapeutyczny
Wywiad środowiskowy
Psychiatra patrzy na chorego, nie tylko własnymi oczami, lecz także oczami otoczenia, a w końcu oczami samego chorego. Porządek zwykle bywa następujący: najpierw psychiatra styka się z punktem widzenia otoczenia; nazywa się to wywiadem spotecznym lub środowiskowym. Uzięki niemu psychiatra lzyskn,jc tak zwauc ohieklvteue tlrttle o clmoym. Nic mlcży Iced;lk zapominać, że obiektywne dam są dc laW wywiadzie środowiskowym staramy się uzyskać następujące dane u chorym:
1 ) dziedziczność: w szczególności odnośnie do chorób psychicznych, alkoholizmu, padaczki, chorób neurologicznych;
2) struktura rodziny: warunki ekonomiczno-społeczne, liczba członków rodziny, sylwetki rodziców, układ sił w rodzinie (kto rządził, które z dzieci faworyzowano itp.), atmosfera rodzinna - wzajemny stosunek rodziców do siebie, ich stosunek do dzieci, w szczególności do przyszłego pacjenta, stosunek dzieci do siebie;
3) ciąża i poród: emocjonalny stosunek do mającego przyjść na świat dziecka (dziecko "chciane" i "nie chciane"), przebieg ciąży i porodu, urazy porodowe;
4) rozwój we wczesnym dzieciństwie: kłopoty z karmieniem, wysadzaniem (toilet training), spaniem, choroby, początki chodzenia, mówienia;
5) okres przedszkolny: ogólna charakterystyka dziecka, udział w zabawach, stosunek do rodzeństwa i rówieśników spoza grupy rodzinnej, stosunek do rodziców;
6) szkoła: postępy w nauce, współżycie z kolegami, trudności;
7) okres pokwitania: burzliwość przebiegu, zmiana usposobienia i stosunku do otoczenia, masturbacja;
52 X53

8) wiek młodzieńczy: zainteresowania, postępy w nauce, udział w życiu społecznym szkolnym i pozaszkolnym, w zabawach, stosunek do rodziców i rodzeństwa, przejawy buntu, pierwsze miłości;
9) przebieg pracy zawodowej: początek kariery, trudności, współżycie z kolegami i przełożonymi, konflikty, frustracja ambicji, przebieg służby wojskowej;
iu) życie erotyczne i małżeństwo: ogólna charakterystyka postawy wobec płci odmiennej (nieśmiałość, kompleksy itp.), pierwsze kontakty seksualne, małżeństwo, stosunek uczuciowy partnerów, układ sił w małżeństwie, życie seksualne, ciąże i porody, stosunek emocjonalny do dzieci, główne źródła kłopotów i konfliktów;
11 ) przebyte choroby i urazy, pozostałości po chorobie, stosunek do choroby;
12) używki i narkotyki: alkohol, papierosy itp.; 13) ważniejsze wydarzenia, przeżycia i konflikty;
14) okres przejściowy (climax): zatrzymanie miesiączek, burzliwość przebiegu, stosunek emocjonalny do starości i śmierci, stosunek najbliższego otoczenia do chorego i vice versa;
15) obecna choroba: pierwsze objawy, ewentualne czynniki wywoławcze, dokładny opis przebiegu choroby - główne dolegliwości, zmiana zachowania się, zmiana stosunku emocjonalnego do otoczenia i do siebie samego; co skłoniło otoczenie do szukania pomocy psychiatry.
Zależnie od kogo zbiera się wywiad, nie tylko inne fragmenty życiorysu zostaną wyraźniej ' naświetlone, lecz także sposób naświetlenia będzie odmienny.
Rodzice widzą w chorym przede wszystkim swoje dziecko, choroba niweczy często pokładane w nim nadzieje, "chorobliwe" jest to, co odbiega od wyrobionego obrazu dziecka, określonego ideału, jaki rodzice w związku z nim sobie wytworzyli. Nieraz dla psychiatry może być patologią to, co dla rodziców nią nie jest, np. dziecko idealnie grzeczne i odwrotnie, np, dziecko bardzo żywe, z którym rodzice nie mogą sobie poradzić, gdyż odbiega od ideału, a które dla psychiatry jest tylko dzieckiem żywym, a nie chorym.
Żona czy mąż patrzą ma swego partnera w chorobie przez pryzmat własnych nastawień emocjonalnych, przebrzmiałej już nieraz miłości, poczucia winy, urazów. Choroba partnera zagraża bytowi materialnemu rodziny, zakłóca atmosferę rodzinną itp., stąd świadome lub podświadome pretensje i żal do chorego.
Choroba któregoś z rodziców cofa podające wywiad dzieci do okresu ich dzieciństwa i młodości, potęguje ich poczucie winy w stosunku do rodziców, kompensowane czasem szukaniem winy u rodziców, choroba obala nieraz autorytet rodziców, zrzuca ich z piedestału roli ojca czy matki do roli chorego, kłopotliwego człowieka.
W środowisku pracy choroba dyskwalifikuje pacjenta jaku członka zespołu roboczego, powoduje, że człowiek chory "wyskakuje" ze swej roli, określonej pozycją społeczną w miejscu pracy, wywołując tym duże nieraz zakłócenie zarówno w pracy, jak i stosunków w grupie.
W środowisku szpitalnym chory występuje w roli pacjenta, ma swoje prawa, ale też obowiązki. Oczekuje się od niego postawy "posłusznej" wobec
it"lny.r~ nr~vimnyr�Yni~ ~ r~~nęria" i yd71Pf7nllĆt_1 ~" ctncnw~.v.~,....v.. �aZp. U - _--, Y IJ "' W--c - ~ -c
nych dla jego dobra zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Każde wyjście z roli chorego zakłóca porządek na oddziale, jest notowane przez personel jako zaostrzenie objawów chorobowych, choć właśnie może być ono objawem powrotu do zdrowia. Chory nie pasujący do roli chorego budzi nieraz świadomą czy podświadomą niechęć personelu, która objawia się podkreślaniem jego anormalności, inności: "to jest chory psychicznie", a więc inny, nie taki, jak każdy człowiek, wolno mu więc tak się zachowywać, trzeba go tylko "spacyfikować", by nie zakłócał spokoju oddziału.
Psychiatra powinien pamiętać o tym, że nie zawsze wyjście z roli pacjenta jest objawem chorobowym. Analogicznie zresztą, jak wyjście z roli dziecka, partnera małżeńskiego, pracownika itp., może być ono właśnie oznaką prawidłowego rozwoju, tłumionego przez patologię środowiska.
Fakt, że w psychiatrii spojrzenie na chorego nie jest "świeże" i "czyste", tylko skażone "perspektywą społeczną", tym, jak go widzi najbliższe otoczenie, zgadza się z ogólnie przyjętą praktyką w stosunkach międzyludzkich, w których zwykle opinia o człowieku poprzedza bezpośrednie z nim zetknięcie.
Ma to swoje dobre i złe strony. Dobre, gdyż z góry wiadomo, z kim "będziemy mieć do czynięnia". Jest się do pewnego stopnia przygotowanym na spotkanie z chorym, z góry wiadomo, jaką wobec niego przyjąć postawę, o co pytać, gdzie szukać źródła jego konfliktów itd. Te same względy wpływają jednak ujemnie na proces poznania drugiego człowieka, z góry nakładają na jego obraz określońą perspektywę i koloryt spojrzenia, powodują, że mimo woli patrzy się na chorego oczyma jego otoczenia, nieraz podświadomie przyjmuje się jego nastawienia emocjonalne do chorego. Pole widzenia zostaje w ten sposób zwężone, patrzy się na chorego pod jednym kątem. Trzeba dużej plastyczności spojrzenia, by móc zobaczyć go inaczej, by nie usztywnić się w jednej perspektywie i jednym tylko kolorycie emocjonalnym. Sprawa ma się podobnie jak z rysunkiem, który może być raz tak, a drugi raz całkiem inaczej odczytany (np. raz widzimy na rysunku wazę, a za chwilę dwa profile ludzkie itp.). W momencie przejścia z jednego sposobu patrzenia na drugi odczuwa się jakby przeskok, trudno potem wrócić do poprzedniego. Mimo że się wie, że daną figurę można widzieć inaczej, widzi się ją w danej chwili tylko w jeden sposób. U niektórych ludzi przeskakiwanie z jednego sposobu patrzenia na drugi odbywa się z dużą
54 55

trudnością, ich percepcja, można powiedzieć, jest sztywna, mało pla- ' niejednokrotnie informacje o nim bogatsze i prawdziwsze niż wielogodzinne
styczna. dalsze badania. Nieraz zdarza się, że po wielu tygudniacb czy miesiącach
W poznawaniu drugiego człowieka też zwykle występują podobne badań, rozmów, obserwacji, wraca się do pierwotnej koncepcji, powstałej na
przeskoki. Świadczą one o plastyczności spojrzenia i o tym, że proces ' podstawie wrażenia, jakie zrobił na badającym chory przy pierwszyzn
postępuje naprzód. spotkaniu. Tak zwana Strassendic~,~lnose bywa często prawdziwsza od diagnoz
Z wywiadu zebranego od bezpośredniego otoczenia chorego powstaje uzyskanych na podstawie żmudnych nieraz badań i pu wielu wędrówkach
i. . t..,..,t..:,.: .~,.t.r..a..,, wr:a..: , ,.t"..-",. ..,.,"<.:,.a".,: , m;,.... 1.. ~....t....:
Jl,~ll V1111AL, 111r111.~ LIIV VQ1UL1\.J UV1V1CLU11,'. YY1UL1 J!ę \,llVl\.YVV V\.L.y lla.L v.u~oWOaYUVaaaej vvW a\~U..11W .U,La4\,(.y tV VO.L,'VVIJI,II., 1/~ UQUQllll.t.IJyl.111Q,L1yl.L.llC
otoczenia. Gdy uzyska się wywiad z kilku środowisk, może powstać nawet ograniczać do kilkuminutowego kontaktu i by opierać się w diagnostyce na
kilka odmiennych obrazów. Inaczej chory przedstawia się w oczach "strasscndiagnuzae:h". Wydaje się jednak, że w poznawaniu drugiego
rodziców, partnera małżeńskiego, środowiska pracy itd. Czasem różnice są człowieka -co jest istotą poznania psychiatrycznego - moment pierwsze-
tak duże, że w oczach jednego środowiska chory jest najnormalniejszym go zetknięcia ze zjawiskiem (tzn. drugim człowiekiem) ma jakąś szczególną
człowiekiem pod słońcem, a w oczach drugiego -- skończonym wariatem. wagę, posiada jakby "duże nasycenie percepcyjne" w tym momencie
można poznać znacznie więcej niż w późniejszych momentach i fazach,
czasowo bez porównania dłuższych i obciążonych większym wysiłkiem ze
strony badającego.
Pierwszy kontakt z chorym lvluliw-,~, ~~: garn charakter l~�~a:a~i,t wynaga krrrdzu szybkiej unentacjr. Mment nieraz most wystarczyć d m
tego, by zadecydować, czy przyjąć postawę przyjazną, czy też zaczep-
W momencie pierwszego zetknięcia się z chorym dochodzi do konfrontacji no-obronną. Wrażliwość percepcyjna w pierwszym momencie kontaktu
wytworzonej opinii o chorym z bezpośrednim wrażeniem, jakie chory z drugim człowiekiem wynikałaby więc z atawistycznej tendencji do
wywiera na badającym. '1'o bezpośrednie wrażenie, jak ,już starano się przyjmowania postawy do lub od. Od wrażliwości tej zależałaby zatem
uzasadnić, ma w psychiatrii podstawowe znaczenie. Jest fundamentem, na zdolność utrzymania się przy życiu. Patrzenie na przedmiot poznania
którym buduje się dalsze konstrukcje -- biologiczne, psychologiczne z dystansu i z góry, jak w poznaniu typu przyrodniczego, nie jest połączone
i socjologiczne, mniej lub więcej hipotetyczne, które mają odzwierciedlać z emocjonalnym napięciem bezpośredniego kontaktu; przedmiot,jest tylko
strukturę badanego człowieka. przedmiotem, mniej lub więcej uległym woli człowieka i dlatego moment
Moment pierwszego bezpośredniego kontaktu z chorym jest często pierwszego zetknięcia nie jest w nim tak ważny i tak silnie nasycony
"przeskokiem", wskutek którego nagle widzimy go w żupełnie nowym percepcyjnym uwrażliwieniem. '
świetle, innymi niż najbliższe jego otoczenie oczyma, bo swoimi. Mamy więc Wrażenie uzyskane przy pierwszym kontakcie towarzyszy psychiatrze
już dwa obrazy chorego - środowiska społecznego i swój własny. w dalszych kontaktach z chorym i w pewnym sensie determinuje jego kąt
W niektórych zagranicznych ośrodkach psychiatrycznych panuje, zwy- _ widzenia. Dopiero przy dłuższym obcowaniu z chorym, w miarę jak
czaj, że omawia się chorego na podstawie dokładnej historii choroby, nie rozszerza się pole widzenia i odsłaniają się nowe horyzonty, występują nowe
widząc go zupełnie. Zasadę tę stosuje się w tzw. psychoterapii kierowanej, "prżeskoki" znów inaczej, pod innym kątem patrzy się na choregu.
gdzie z chorym styka się tylko młody, szkolący się psychiatra, a starszy opiera
się jedynie na jego relacjach i na ich podstawie daje młodemu stosowne
wskazówki co do dalszego postępowania z chorym. Walorem tej metody jest
to, że nie naraża się chorego na przykre nieraz dla niego stykanie się Trzy perspektywy
z nowymi lekarzami, wadą natomiast to, że najwierniejsza i najdokładniej-
sza relacja o chorym nie zastąpi bezpośredniego z nim kontaktu, lak jak
najlepsza nawet reprodukcja nie da tego, co odczuwa się w bezpośrednim Odtwarzając obraz chorego psychiatra dysponuje trzema perspektywami
zetknięciu z dziełem sztuki. lub kątami widzenia: otoczenia, własnym i samego chorego. 'ladaniem
Z punktu widzenia teorii poznania ciekawy jest fakt, że pierwsze idealnego obserwatora, o którym była już mowa, jest integracja tych trzech
zetknięcie się z chorym, które może trwać dosłownie kilka minut, daje odmiennych często sposobów widzenia, stworzenia z nich całościowego
56 i~;; 57

obrazu. Przy tym, jak wspomniano, pracy tej nie wykonuje sam, tylko razem z chorym. Psychiatra i chory wspólnie odtwarzają obraz chorego. jest to proces diagnostyczno-terapeutyczny, odpowiadający temu, co się na ogół rozumie przez pojęcie procesu psychoterapeutycznego.
Oprócz tych trzech perspektyw badanie psychiatryczne musi uwzględniać trzy płaszczyzny obserwacji: biologiczną, psychologiczną i snrjnloóicz rżą, a Także dwa zasadnicze przekroje: poprzeczny -- poprzez chwilę obecną i podłużny - poprzez całą przeszłość chorego.
Trzy płaszczyzny
Płaszczyzny obserwacji pokrywają się do pewnego stopnia z perspektywami: płaszczyzna socjologiczna -- z perspektywą otoczenia chorego, biologiczna - ze sposobem patrzenia psychiatry, który jest przede wszystkim lekarzem, a psychologiczna - z subiektywnym światem przeżyć chorego.
Patrząc na chorego oczyma jego środowiska, z konieczności wkracza się na płaszczyznę socjologiczną obserwacji zjawisk. Widzi się chorego kolejno w różnych grupach społecznych: domu rodzinnego, szkoły, grup zabawowych, w pierwszych związkach erotycznych, w grupie oddziału wojskowego, miejsca pracy, w założonej przez siebie rodzinie itd. Oczywiście otrzymane z wywiadu wiadomości są fragmentaryczne, często duże przestrzenie życiorysu pokryte są białymi plamami, np. gdy zbiera się wywiad od rodziców chorego, na ogół niewiele można uzyskać wiadomożci o jego związkach socjalnych pozadomowych i pozaszkolnych, w szczególności erotycznych, wywiad z miejsca pracy czy ze szkoły zwykle ogranicza się tylko do określonego kręgu stosunków międzyludzkich chorego, wywiad od męża czy żony chorego wprowadza w krąg założonej przez chorego rodziny, ale daje fragmentaryczne i często bardzo niepewne wiadomości co do przeszłożci chorego i jego zachowania się w innych grupach społecznych. Wywiad od dzieci chorego przedstawia go nam w roli ojca czy matki, ale daje nikły lub żaden jego obraz w innych rolach społecznych - męża czy żony, pracownika, ucznia, dziecka itp.
Zbierając więc wywiad nawet z kilku kręgów społecznych, np. od członków rodziny, z miejsca pracy itd., co zasadniczo byłoby ideałem wywiadu środowiskowego, gdyż nie powinien on ograniczać się tylko do jednego żralowiska, stoi się zawsze wobec wielu niewiadomych. Uzyskuje się tylko nikłe fragmenty i to zwXkle podbarwione subiektywnym nastawieniem emocjonalnym do chorego (często chory zupełnie inaczej przedstawia się w wywiadzie uzyskanym od jego rodziców niż w wywiadzie podanym przez żonę czy męża).
Dwa przekroje
Z dopiero co wymienionych fragmentów psychiatra stara się odtworzyć całożć obrazu, uzyskać przekrój podłużny: historię życia pacjenta i przekrój poprzeczny: jCgv nbraZ YSpółi,ZCSUy. u~~~iv ~ćSi W uiiSZuW y iivi2kav: ~iE uv
metody interpolacyjnej - luźne fragmenty łączyć linią własnej wyobraźni. W rozmowach z chorym obraz uzyskany na podstawie wywiadów ulega zwykle znacznej korekcji. Kierunek spojrzenia zostaje odwrócony o 180 stopni. Z kolei oczyma chorego widzi się ważne osoby (między innymi i te, które wywiad o nim podawały) z poszczególnych kręgów społecznych: rodzinnego, szkolnego i pozaszkolnego, środowiska pracy, związków erotycznych i małżeńskich itd.
W ten sposób wkracza się na płaszczyznę psychologiczną, która dla psychiatry jest przede wszystkim płaszczyzną związków i postaw emocjonalnych chorego w stosunku do swego najbliższego otoczenia i do samego siebie. W świetle wspomnień widzimy chorego jako dziecko w jego środowisku rodzinnym, wśród osób "kluczowych" - matki, ojca, rodzeństwa. Widzimy te osoby jego oczyma, obserwujemy rozwój wzajemnych stosunków emocjonalnych i ich wypaczenia, urazy, ambiwalentne nastawienia, tajoną wrogość itd. Staramy się wczuć w atmosferę domu rodzinnego, jej temperaturę, zmienność, miejsca gorące i lodowate, burze i złowrogie cisze. Nie tylko ważny jest stosunek emocjonalny chorego do węzłowych postaci x jego dzieciństwa, ale też ich stosunek do niego. Związek uczuciowy nie może być bowiem iqaczej rozpatrywany niż dwukierunkowo. Jeśli to jest możliwe, należy porównać charakterystykę tych związków w ocenie chorego i najbliższego otoczenia.
U ludzi tzw. zdrowych świat wspomnień jest na ogół nikły, żyją oni głównie chwilą obecną i bliską przyszłością. W nerwicy, a zwłaszcza w psychozie, na zasadzie mechanizmu regresji wspomnienia nabierają wyrazistości i siły, nieraz wysuwają się na pierwszy plan przeżyć chorego. Wskutek tego praca "archeologiczna" psychiatry jest ułatwiona.
Śledzimy koleje życia chorego: pierwsze kroki w szkole, jego stosunek do kolegów i kolegów do niego; miejsce zajmowane w grupie szkolnej, tzw. status socjometryczny; rolę, jaką odgrywał w grupie; czy starał się dominować, czy - przeciwnie - był uległy; jego stosunek do nauczycieli i nauczycieli do niego, postępy w nauce. Zapoznawszy się z atmosferą szkoły, idziemy za chorym w krąg jego zabaw i marzeń dziecinnych, widzimy, jak bawi się z rówieżnikami, czy ich się boi, czy jest wobec nich agresywny, czy stara się rządzić, czy przyjmuje postawę uległą; czy przed nieżyczliwą atmosferą chroni się do bardziej opiekuńczej atmosfery domu. Widzimy, jak w tych stosunkach spoza kręgu rodzinnego rozluźnia się stopniowo "pępowi
58 59

na" związku z rodzicami. Stopień swobody staje się c;oraz większy. Czasem jest un patologicznie przez rudzieć w ograniczony, chłopiec wy dziewczynka wciąż są trzymani za rękę, dziecko jest wzorowe, ale w środku zwykle się buntuje, żywi do rodziców uc;zu<;ia negatywne, cu z kolei wyzwala w nirn poczucie winy. Innym razem znów czuje się pokrzywdzone -- najpierw przez rodziców, potem przez nauczycieli i poczucie krzywdy może mu towarzyszyć przez całe życie.
Star:urry sil na choregu pulratrzeć Jego własnymi uczyrna i porównać uzyskany obraz z obrazem otrzymanym na podstawie wywiadu od otoczenia. ~ak mianowicie chory oceniał swój stan zdrowia: czy czuł siy silny
i zdrowy, czy słaby i chorowity -- nie zawsze bowiem poczucie zdrowia i siły idzie w parze z obiektywnym stanem zdrowia -- porównujemy je z uzyskanymi danymi o stanie zdrowia, przebytymi r;horobami, urazami itd.; jak się przedstawiała idcotyfikacja płci; czy czuł się pełn~wartuściowyn~ przedstawicielem swojej płci, czy też przybierał postawy płci przeciwnej (chłopiec grzeczny Jak dziewczynka; zuclc-clzic~wm~yaa); jak akccl>luw.d sicl~iu czy był zadowolony ze swego wyglądu, płci, zdolności, roli społeczm,j; jak akceptował swoje najbliższe otoczenie i swą w nim rolę; czy był z nięj zadowolony, czy też buntował się cicho lub głośno; jak rzutował się w przyszłość, jakie snuł najczęściej plany i marzenia; czy uciekał w krainę marzeń itp.
Odnośnie do dzieciństwa zagadnień tego typu jest bardzo wiele, trudno kusić się o próbkę najważniejszych pytań, gdyż w konkretnym wył>adku właśnie całkiem inne mogą być najbardziej istotne.
Potem przychodzi burzliwy okres pokwitania, niepokoju, antagonizmu w stosunku do starszych, pierwszej miłości i pierwszych tragedii "serc;owych"; okres dalszej nauki, pierwszej pracy zawodowej - wejście już w szersze kręgi życia społecznego, zerwanie "pępowiny" rodzinnej, trudności z tym związane; założenie własnej rodziny; konflikty; stosunek do dzieci. Dalej: praca zawodowa; urazy, konflikty, zawiedzione marzenia i ambicje; okres przekwitania, starość, stosunek do śmierci i starości itd., itd.
W każdym przypadku inaczej rysuje się struktura głównych zagadnień, Trudno operować tu schematami. Można tylko bardzo ogólnie wspomniec: o pewnych punktach, których nie powinno się pominąć ani w wywiadzie od otoczenia chorego, ani też w rozmowach z nim samym. W płaszczyźnie biologicznej należy pamiętać o dziedziczności, przebiegu ciąży i porodu, rozwoju w pierwszych kilkunastu miesiącach życia, chorobach wieku dziecięcego, o okresie pokwitania, przebiegu miesiączek u kobiet, o popędzie i życiu seksualnym, ciąża<-h i porodach, o chorobach i urazach (chodzi głównie o urazy głowy) w późniejszych okresach życia, o używanych środkach chemicznych (alkohol, narkotyki, używki), o warunkach pracy z punktu widzenia zdrowotnego (możliwości urazów, zatruć itp.), ogólnie
o warunkach życia (mieszkania, wyżywienia, odpoczynku, rozrywekj, o ukresie przekwitania, c> ohuruVrtch wieku lx>dtszłego.
W płaszczyźnie socjologicznej próbuje się na podstawie zarówno wywiadu środowiskowego, jak i rozmów z chorym odtworzyć atmosler~ i ruzmij t stosunków emocjonalnych w poszczególnych grupach społecznych, w któ
rych skład chory kolejno w ciągu swego życia wchodzi. ivajważoiejsza,jcsi ru pierwsca grupa, rj. rodzinna; jak już wieiokrotnic ' wspomniano, jest ona matrycą dla zasadniczych postaw emucj<>nalnyeh,
ktc>re analogicznie, or;zywiście tylko w ,jakiejś najhardziej elementarnej strukturze, będą się rozwijać w innych grupach (szkolnej, pozaszkolnej, zawodowej, towarzyskiej, małżeńskiej itd.).
W płasze;zyźnie psychologicznej powinniśmy uchwycić zasadniczą strokturę osobowości chorego w jej dynamicznym rozwoju od pierwszych lal życia aż do chwili obecnej., Oczywiście podanie tn jakichś ogólnych wytywnyc~r jest prawie niemożliwe, każde życie ma swoją dynamikę rmwujn. Wartm tylkw mgo>Inio zwrocić nwa:;y na naslylmj:tco clcmWy: I ; związek crnmjunalny z osobami "kluczowymi"; ~) własny "autul>urtrct" cielesny, seksualny, społeczny, teleologiczny (rzutowanie: się w przyszłość), 3) węzłowe konflikty i sposok>y reakcji, związane z punktami 1) i 2).
Świat obiektywny i subiektywny
Wchodząc w świat przeżyć chorego jesteśmy świadkami zmiany perspektywy wydarzeń i faktów. Sprawy ważne -- jak wydawałoby się z zewnątrz - maleją, a drobne urastają do katastroficznych nieraz rozmiarów. ,Jest to świat innych na ogół proporcji niż świat zewnętrzny, obiektywny. Nie znaczą tu tyle fakty, co uczucia, urazy, marzenia na jawie i we śnie. Nie wszystko w tym świecie jest uporządkowane i logiczne -- czasem uczucia nienawiści i miłości łączą się w zawikłanym splocie, w ostrej walce za i przeciw, w bólach rodzi się akt woli, nie ma tu nic stałego, wszystko oscyluje między skrajnymi nieraz wartościami, a jednak jest w nim jakiś nurt ogólny, jakaś prawidłowość - mimo chaotyczności nie jest to świat chaosu.
Całość w szczególe
Czasem nawet całkiem zewnętrzne oznaki, ,jak postawa, utrwalony grymas twarzy czy wyraz oczu, sposób mówienia itp. wskazują, gdzie należy szukać węzłowych punktów, jaka jest ogólna prawidłowość reakcji uczuciowyc;h tego człowieka.
60 61

Człowiek w każdym geście, wyrazie twarzy, sposobie mówienia, pisania, w pracy, w ubiorze, stylu mieszkania, zabawy, w sposobie chodzenia, w ogólnej postawie itd., itd. odbija "pieczątkę" swej osobowości, swoje made by me. Nie ma rzeczy bezosobowych, nieindywidualnych, wszędzie człowiek zostawia swój indywidualny ślad, pieczęć. herbową swojej osobowości. Zadaniem psychiatry jest nauczyć się odczytywać te nikłe nieraz ślady, łączyć je w całość, stwarzać z nich hipotetyczny obraz danego człowieka. J esi to ,jakby praca wstępna, wchodząca w skład tzw. przekroju poziomego, tj. aktualnego portretu chorego. W dalszych badaniach dopiero odsłania się przed nami historia jego życia, która nieraz tłumaczy niektóre cechy obecnego obrazu -- jest to przekrój podłużny, o którym była mowa.
Podobnie jak w pracy archeologicznej jakiś drobny szczegół może być cenną wskazówką, gdzie szukać dalej, tak i tu dyskretne nieraz oznaki nadają kierunek dalszym badaniom, pozwalają psychiatrze dotrzeć do punktów węzłowych, skrzywionych postaw emocjonalnych, kompleksów, urazów chore go.
Łaczność przekroju poprzecznego z podłużnym
W dobrze wykonanym przekroju poprzecznym można jak w dobrym portrecie odczytać całego człowieka. Zresztą patrząc na portrety wielkich mistrzów ma się nieraz wątpliwości, czy nie byli oni znacznie lepszymi psychologami i psychiatrami niż współcześni naukowcy z tej dziedziny. W przekroju poprzecznym ukryty jest przekrój podłużny. Każda bowiem najdrobniejsza nawet cecha obecna jest rezultatem przeszłości i w sobie tę przeszłość zawiera, jednocześnie nadając pewien kierunek przyszłości.
Gdyby wyobrazić sobie życie człowieka w formie drogi pocisku - - od momentu poczęcia do chwili śmierci - - to w każdym punkcie tej drogi zawarta jest jej przeszłość i przyszłość zarazem. Nie znaczy to, by przyszluść człowieka była ściśle zdeterminowana jego przeszłością, przeszłość jednak wyznacza zasadniczy kierunek dalszego rozwoju, z którego trudno, a nawet nie można wyskoczyć.
Gdy w określonym momencie dokonujemy poprzecznego przekroju przez wspomnianą linię pocisku, czyli krzywą rozwoju, to wówczas, jak na przecięciu poprzecznym drzewa widzimy koncentryczne słoje, tak w psychice człowieka dostrzegamy na zewnątrz sprawy najświeższej daty, a im bliżej środka - tym starsze i silniej utrwalone. I tak, jakiś grymas twarzy czy gest ręki może być niedawnego pochodzenia, mógł też w tej samej postaci ujawniać się w dzieciństwie, a nawet występować u któregoś z rodziców czy dziadków.
Jak już wspomniano, pierwsze zetknięcie z chorym ma w psychiatrii specjalne znaczenie, jest bowiem jakby punktem krystalizacyjnym związku emocjonalnego między badanym a badającym, wokół którego dalsze reakcje emocjonalne będą narastać, tworząc to, `co w słownictwie języka psychiatrycznego nazywa się kontaktem, a poza tym jest także dzięki nasyceniu percepcyjnemu punktem krystalizacyjnym dla dalszego procesu poznawcze~u.
"Szum"
Nim jeszcze do spotkania z chorym dojdzie, już pewne znaki pozwalają nam nieraz zorientować się, z jakim człowiekiem będziemy mieć do czynienia. Oczywiście takie przedwczesne wrażenie może być nieraz mylące i może nastawiać psychiatrę w fałszywym kierunku. Każdy człowiek wytwarza wokół siek>ie określony "szum", w ten czy w inny sposc>b zakłcica istniejący w jego utoczeniu porządek, próbując wprowadzić do niego swój własny. Wokół jednych ludzi powstaje duży "szum", wokół innych mały. Na przykład do pierwszej grupy można zaliczyć histeryków, chorych we wzmożonym nastroju, z ekspansywnymi urojeniami, w podnieceniu ruchowym; do drugiej natomiast psychasteników, chorych w obniżonym nastroju, w zahamowaniu ruchowym itp.
Rodzaj szumu też bywa odmienny: u histeryków - telefony, interwencje znajomych, wzywanie pogotowia, u maniakalnych i paranoidalnych - interwencje milicji, władz itp.
Imprinting
Każdy człowiek zostawia w swym uroczeniu słabszy lub silniejszy imprinting. Odnosi się to zarówno do jego otoczenia społecznego, jak i do otaczającej go przyrody ożywionej i przedmiotów martwych.
W otoczeniu społecznym imprinting człowieka przejawia się w formie ufiksowanych postaw emocjonalnych, urazów, kompleksów, czy odgrywania u drugiej osoby roli postaci kluczowej. Imfirinting jest powodem, że spojrzenie otoczenia na danego człowieka jest zawsze emocjonalnie podbarwione, dlatego też wywiad środowiskowy nigdy nie jest w pełni obiektywny.
Co się tyczy rzeczy martwych, to cytując słowa pierwszej księgi Pana Tadeusza: "Na nim nuty i książki; wszystko porzucano Niedbale i bezładnie; nieporządek miły. Niestare były rączki, co je tak rzuciły"... można by powiedzieć, że nieraz z drobnych szczegółów udaje się wytworzyć sobie, bardzo ogólną wprawdzie, charakterystykę osoby nieznanej.
62 63

Człowiek zostawia swój spec:y(iczny ślad na martwych rzec-zac:lr, które gu otaczają. Na przykład po cdużeniu drohriazgów na stole, shrrsuhif~ zc>st:rwiania niedopałka papierosa itp. można poznać, kto był w mieszkaniu. Styl porządku, jaki człowiek stwarza w swoim bezpośrednim otoczeniu, ,jest do pewnego stopnia odzwierciedleniem jego własnego stylu.
Mó wi się potocznie u atmosferce mieszkania. Może ono być ciepłe, . ~ . ~ , łm~.yiumu:, ~.mmc, micwwc, m txmaz iiy. r tl JtJllJllllIC lAlGitllGl'1111r lll)Illlr można nic tylko poznać warstwa knlW ralnu-slo>łc�czna, w ktcirej c-hory żyle. jogu powiązanie z tradyr:ją rudzirurą, krąg zainteresowań, ale leż atnruslćrt emocjonalną, jaką koło siebie stwarza. Można kry przenośnie powiedzieć, żc każdy człowiek otoczony jest warstwą swoistej aUnoslery ernoc:jonalnej, która w jakiś sposób odzwierciedla się na otacza_jąr:ych gMieszkanie
Micazkanic kr-:rnu uwm Imiulm i z:mic'anc może' uzusem świ:uluzyo m terowana "na lustro", każda rzecz na swoim miejscu może wskazywać na obsesyjny charakter gospodyni domu i jej trudności seksualne (frigiditas). Mieszkanie infantylne--- laleczki, poduszeczki zabawki itp., tam gdzie nie ma dzieci-przemawia za emocjonalnym infantylizmem lokatorki. Spartańskie, hotelowe urządzenia pokoju, spotykane czasf:m u kobiet niezamężnych, może świadczyć o ich tendencji do tłumienia i przekreślenia swojej kobiecości. Buduarowe urządzenie mieszkania u samotnych mężczyzn budzi podejrzenia, że właściciel mieszkania ma wiele cech narcystycznych i jawnych lub ukrytych tendencji homoseksualnych. Mieszkanie ultranowo czesne, sprawiające wrażenie makiety teatralnej, wskazuje czasem na chęć zerwania z przeszłością, zaczęcia życia na nowo.
Przykładów tego typu można by dać wiele, oczywiście nie należy się nimi sugerować, nie zawsze wygląd mieszkania da się tak jednoznacznie tłumaczye. Chodziło jedynie o zwrócenie uwagi na to, że psychiatra, odwiedzając swego pacjenta w domu, ma niejednokrotnie możność z samego wyglądu martwych rzeczy uzyskać wiele cennych informacji, które mogą służyć jako znak orientacyjny w kierunku dalszych poszukiwań.
Ubiór Ubiór jest najważniejszą częścią rozszerzonej przestrzeni życiowej człowieka. Przestrzenią życiową jest też mieszkanie, lecz nasycenie własną indywidualnością jest zwykle większe w ubiorze. Człowiek w przeciwieristwie do
zwierząt ma możność wyjścia poza swoje anatomiczne granicie, rozszerzenia przestrzeni, którą zajmuje. W ten sposób ubiór staje się integralną cztścią "mojego", jest jakby kontynuacją ciała. (źdy ktoś dotknie mego rękawa, odczuwam to jakby dotknął mego ramienia.
Anatomicznie naskórek jest warstwą izolującą organizm od jego utoczenia, a zarazem powierzchnią kontaktu z otoczeniem. U człowieka jakby drugim naskórkiem jest jego strój. 1V ie chodzi tu tylko o izolację od wplywów atmosferycznych; w kręgach kulturuwy<-h, w których cały strój ogranicza się tylko do kilku ozdóbek, tatuażu, ewentualnie przepaski na biodrach, trudno mówić o jego znaczeniu ochraniającym. Bez niego jednak człowiek czuje się nagi. Ubiór spełnia tu rolę naskórka społecznego, bez którego człowiek staje nagi wobec swego otoczenia społecznego, ulega socjalnej dezindywidualizacji. Kto miał możność w więzieniu, obozie czy wojsku zmienić swoje cywilne ubranie na odpowiedni uniform, wie najlepiej, jak w momencie przebrania się zatraca swoją indywidualność społeczną. Wraz z cywilnym ubraniem składa dc> magazynu swoją rlutyciwzasuw:t rolę sl><>łcczną, staje sił' żc>lnicrzenr, więźniem czy numerem ubozowyrn. Uopieru pu pewnym czasie jogu nowy strój, początkowo zupełnie obcy, a nawet przykry, palący jak suknia ł~ejaniry, staje się stopniowo jego własnym, nabiera drobnych cech indywidualnych, za pomocą których członek nowej społeczności potrafi go odróżnić od munduru sąsiada.
Z badań nad byłymi więźniami hitlerowskich obozów koncentracyjnych wiadomo, jak wielkie psychologiczne znaczenie dla wytrzymania warunków obozowych miała czasem indywidualizacja stroju więziennego- indywidualne szczegóły ubioru, drobne ozdoby i ślady "elegancji".
Patrząc w ten sposób na ubiór można prześledzić, jak na tym terenie styku jednostki z otoczeniem społecznym walczą ze sobą i współdziałają tendencje indywidualne ze społecznymi, moda społeczna z modą indywidualną. Można by mówić o socjologii, psychologii i psychopatologii strojów.
W przysłowiu: jak cię widzą, tak cię piszą, zawiera się trafna obserwacja psychologiczna, mianowicie że w percepcji drugiego człowieka często decydującą rolę odgrywa jego ubiór. W zwykłych bowiem kontaktach społecznych "naga" jest tylko twarz. Zanim jednak ujrzy się twarz, często widzi się tylko resztę, tj. ubiór. Ubiór nie liczy się w tych sytuacjach, w których znaczenie ciała wysuwa się na plan pierwszy, a więc w kontaktach seksualnych, na plaży, w ćwiczeniach gimnastycznych, w badaniu lekarskim itp.
Normalnie wszakże z "nagością" w naszym kręgu kulturowym styka się człowieka jedynie w głowowej części ciała. Tylko twarz jest odsłonięta w stosunkach międzyludzkich naszej cywilizacji, zasłonięcie jej budzi niepokój.
69 5 Poznanie chorego 65

Społeczne znaczenie ubioru można określić jako swoisty kostium dla roli odgrywanej w danym momencie. Marny więc strój weselny, żałobny, odświętny, na co dzień, do pracy, zabawy, walki itp. W epokach socjalnie bardziej. zintegrowanych i zróżnicowanych niż obecna strój określał dość precyzyjnie pozycję społeczną członka społeczeństwa. Pozycja wiązała si4 z wiekiem --- strój dziecięcy, młodzieżowy, dorosłych, starych; zr' st,,nem - strój panien, mężatek, matek, duchownych itp.; z zawodem, np. stroje cechowe; z klasą społeczną strój chłopski, micszc:zański, szlachecki lub rycerski, arystokratyczny itd.
W modzie odzwierciedlają się nieraz prądy społeczne i polityczne danej epoki, przykładem tego w Polsce osiemnastowiecznej ścieranie się mody szlacheckiej z francuską lub współczesna powojenna moda młodzieżowa, która może być interpretowana jako zewnętrzny wyraz infantylizacji społeczeństwa, rodzaj protestu: "nie chcę być dorosłym".
Społeczny aspekt ubioru interesuje przede wszystkim socjologa i histcryka S'l.LUkl. Dla psychiatry jest m ważny tylko ze wzgl4du na pytanie, u ile rola społeczna, której zewnętrznym wyrazem jest ubiór, pasuje do badanej jednostki, czy w swojej roli czuje się ona dobrze, czy też źle.
Starsza pani zrobiona na "kociaka", starszy pan noszący się młodzieżowo lub "człowiek z awansu" podkreślający za pomocą odświętnego ubrania i aparatu fotograficznegw swoją przynależność do wyższej klasy - są przykładami złego przystosowania się do swej roli społecznej.
Dla psychiatry jednak zawsze ciekawsze są indywidualne cechy stroju, w którym może domyślać się pewnych cech osobowości. Można tu podać kilka przykładów; strój zaniedbany, brudny, nie schludny: człowiek na dnie, nie zależy mu na opinii społecznej, co może być wyrazem całkowitej przegranej lub buntu (,~ja was lekceważę"). Styl profesorski - zapominalski, niedopięte guziki, źle zawiązany krawat, różnego koloru skarpetki itp. - człowiek typu absent minded, pochłonięty innymi sprawami, ubranie nieważne, chłopięce lekceważenie wyglądu zewnętrznego. Przesadna schłudność - natury obsesyjne, nadmierne poczucie obowiązku, lęk przed opinią. Priesadna elegancja, ubrany według ostatniego żurnala mody typ Iwa salonowego, Casanovy, wygląd zewnętrzny ważnym elementem oddziaływania na otoczenie. Styl ekscentryczny - chęć odbijania od szarego tłumu, zwrócenia na siebie uwagi, podkreślenia swojej inności. Styl staroświecki - chęć zostania w dawnych czasach. Styi na "dziewczynkę", przykrótkie sukienki, kokardki, dziecinne ozdóbki itp. - tendencja do przybierania pozy dziecka - infantylizm. Styl męski u kobiet - konfliktowe nastawienie do swej płci, negacja cech kobiecych. Styl breloczkowy - zbyt wiele ozdóbek, breloczków, wisiorków itp. - postawa "breloczka", traktowanie siebie jak zabawki, forma ważniejsza od treści. Styl na seks-bombę, zbyt jaskrawe podkreślanie cech seksualnych w ubiorze - seks
użyty jako broń zaczepno-odporna w stosunkach międzyludzkich. Strój kolorowy -- - u kobiet o żywej ekspresji emocjonalnej. Strój szary, stonowany - u kobiet hamujących sferę życia emocjonalnego. Strój "zytkuwaty", starej panny -- podkreślanie rezygnacji z atrybutów kobiecej atrakcyjności. Strój dziwaczny, nie pasujące do siebie części ubrania, np. pomieszanie części ubioru młedz:ezo::-pgo lub dZrevry,y v i. ubr^vri.Iąi dGrGSlylr, Cli'~'jiiii(~i z zaniedbaniem, nowoczesności ze staroświeckością, dziwaczne ozdoby, zaskakując:c cz4ści ubrania, np. czapka gimnazjalna na głowie starszego pana itp. - spotykany w chronicznej schizofrenii. Strój ozdobny, przystrajanie włosów i ubrania w elementy kolorowe i dekoracyjne, strój wielkiego święta i zabawy --- spotykany w zespołach maniakalnych zarówno endogennych, jak i organicznych, czasem w schizofrenii przewlekłej. Strój nędzy, Joba, skrajne zaniedbanie -- spotykany w depresji. Strój łachmaniarza, skrajne zaniedbanie pomieszane z resztkami "chwały", kolekcjonowanie na sulic r<~szte~k świetności, różnych "skarlgicznie .lak n chłolwów w kieszeniach spodni) -- jest dość typowy dla otępienia organicznego, zwłaszcza starczego, i niektórych postaci przewlekłej schizofrenii.
Fryzura Włosy, choć stanowią część ciała, naleźą raczę] do stroju. Podobnie jak strój, określały one przynależność do grupy społecznej; ~ inne było uczesanie szlachcica, a inne mieszczanina czy chłopa, osoby duchownej czy świeckiej, panny i mężatki. Tmiana uczesania, np, postrzyźyny, była zewnętrznym wyrazem przejścia do innej grupy. Nawet obecnie za pomocą uczesania podkreśla się czasem swoją przynależność grupową, np. egzystencjalna broda, młodzieżowa plereza itp.
Oczywiście dla psychiatry ważniejsze są zawsze cechy indywidualne aniżeli cechy społeczne, które pozwalają się zorientować w postawie emocjonalnej obserwowanego. Fryzura zaniedbana, włosy w nieładzie - może świadczyć o wzburzeniu emocjonalnym, rezygnacji, nieprzywiązywaniu wagi do zewnętrznego wyglądu. Fryzura ulizana, kaźdy włosek równo zaczesany, na swoim miejscu ---- jest nieraz zewnętrzną oznaką obsesyjnego zwracania uwagi na formy zewnętrzne, kurczowego trzymania się obowiązujących norm, tendencji do zamaskowania swego prawdziwego oblicza. Fryzura krzykliwa, ekstrawagancka - może znamionować chęć zwrócenia uwagi na siebie, jest jakby krzykiem: "spójrzcie na mnie". Fryzura według ostatniego krzyku mody - moźe wyrażać tendencję do utrzymania się na fali, do niepozostania w tyle, dorównania innym. Uczesanie staromodne podkreśla negację dzisiejszych czasów, chuć trzymania się dawnych dobrych obyczajów i zasad. Uczesanie skromne - jest u kobiet często wyrazem rezygnacji z sukcesów erotycznych na rzecz obowiązku i pracy. Męska fryzura u kobiet wyraża nieraz ich tęsknotę za
66 5. 67

zmianą swej płci, pogardę dla kobiecości, tendencję do przyjmowania postawy męskiej -- dominującej, a nawet agresywnej. Fryzura "na efeba", w przeciwieństwie do poprzedniej, nie jest wyrazem negacji kobiecych atrybutów, lecz przekształcenia ich w formę bardziej niedojrzałą. Erotyka przybiera formę zabaw późnego dzieciństwa lub wczesnęj młodości. Seks ma działać nic tylko rra sfery heteroseksualną, lecz także na homoseksualną partnera. Długie, kobiece prawie włosy u mężczyzn mogą być wyrazem pewnego narcyzmu i kobiecości natury, a czasem tęsknot artystycznych i intelektualnych, negacją męskiej postawy.
Moda Oczywiście przy próbach wyciągania wniosków natury psychologicznęj r wygią odleży zachować daleko idącą ostrożność. Należy się liczyć z dyktandem mody i chwilową sytuacją ~iy. stró y wycieczkowy, cłu pracy itp.). Właśnie dlatego jednak, iż w stroju przecinają się tendenc;jc indywidualne ze społecznymi, jest on ciekawym przyczynkiem do studiów nad wzajemnym oddziaływaniem na siebie jednostki i społeczeństwa.
Nie należy zresztą zapominać, że oddziaływanie społeczne - moda -- sięga nieraz w najbardziej intymną sferę życra ludzkiego, określaną jako napędową lub bezwarunkową, więc, zdawałoby się, mało podległą korekcji społecznej. Można by nawet zaryzykować twierdzenie, że równolegle z modą zmienia się du pewnego stopnia styl życia seksualnego.
Sylwetka
G daleka już można po sylwetce człowieka, nie widząc twarzy, a nawet me rozpoznając osoby, z pewnym prawdopodobieństwem określić z grubsza jej stan emocjonalny.
Charakterystyczne są pewne sylwetki, np. naznaczone cechami rezygnacji, z opuszczoną głową, ramionami zwisającymi do przodu, pociąganiem nóg, jakby do nich przytwierdzone były żelazne kule; postawy bojowej, gotowości do walki - postać wyprężona, głowa do góry, pierś do przodu, chód sprężysty; bólu - postać złamana w pół, skurczona w sobie, wykrzywiona; radości - postać swobodna, jakby odrywająca się od ziemi, w ciągłym ruchu itd.
Sylwetka, którą dobry rysownik potrafi oddać w kilku kreskach tak, że z miejsca można zidentyfikować osobę i jej stan emocjonalny, jest zjawiskiem złożonym, wymagającym analizy w aspekcie fizjalogicznym, psychologicznym i socjologicznym.
Element antygrazeiitacyjny
1'od WZgIędCIrr lizjulogicznyrn najbardziej istotne, jak się zdaje, są dwa elementy: antygrawitacyjny i emocjonalny. Przeciwdziałanie sile ciężkości rozgrywa się w organizmie na podłożu dość skomplikowanych łuków odruchowych, których ramię aferentne odbiera bodźce głównie z receptorów znajdujących się w samym aparacie ruchowym (propriocepeja) i z rPC~ptorów błędnikowych (zmysł równowagi). Ramię eferentne wysyła impulsy głównie du mięśni "antygrawitacyjnych", których stałe trapięcie przeuwdziała sile ciężkości; są to przede wszystkim grupy mięśniowe leżące wzdłuż osi podłużnej ciała (kręgosłupa). Integracja schematów odruchowych (neural patterns) odbywać się może na różnych poziomach - od rdzeniowego począwszy, na korowym skońr:zywszy. Wyłączenie kory mózgowej, jak np. w omdleniu, w głębokim śnie, upośledza odruch antygrawitacyjny, dalsze utrzymanie postawy stojącej staje się niemożliwe.
W związku z lmstawą sW jącą mlruch antyyrawilauY.l~~y u czlmwieka jest bar-dziej skurnplikuwany niż u zwierząt. lachowaoie postawy wylmustowanej wymaga większego nakładu energii niż utrzymanie postawy opartej na czterech kończynach. Wysiłek ten jednak "opłaca się"; dzięki postawie stojącej człowiek nie tylko zwiększa swe pole telereceptoryczne ("dalej sięga wzrokiem"), lecz też uwalnia dwie kończyny do "manipulowania" światem zewnętrznym. Ręce uwolnione od obowiązku przeciwdziałania sile ciężkości mogą "zdobywać świat".
Utrzymanie jednak postawy wyprostowanej wymaga wysiłku, walczą w człowieku dwie sprzeczne tendencje: w górę, oderwania się od ziemi, i w dół, do ziemi, powrotu do pozycji zajmowanej w łonie matki. Obie: tendencje są "nagradzane" uczuciem przyjemności. Postawa stojąca daje przyjemność poznawania otaczającego świata i działania nań. U niemowląt można obserwować, z jakim wysiłkiem starają się przyjąć postawę wyprostowaną i jak się cieszą w razie uwieńczenia swych wysiłków sukcesem, a złoszczą w wypadku niepowodzenia. Postawa leżąca daje rozkosz odpoczynku, powrotu do błogostanu, nirwany ukresu płodowego. Człowiek więc od pierwszych miesięcy swego życia postawiony jest wobec konieczności wyboru między tymi dwiema postawami --- aktywności i spoczynku, sam musi zadecydować, którą postawę wybrać. Jest to może jeden z pierwszych jego aktów wolicjonalnych, najczęściej w ciągu dalszego życia powtarzany.
Wskutek stałego powtarzania wytwarza się stereotyp, utorowanie jednej postawy, jej przewaga nad drugą. Można by tu utworzyć swoistą typologię sylwetki ludzkiej. Sylwetka "w górę" - prosta, sprężysta; przyjemność z działania i obserwacji świata zewnętrznego wynagradza wysiłek woli potrzeby do pokonania zmęczenia. Sylwetka "w dół" --- pochylona, zwiotczała; wysiłek związany z przeciwdziałaniem sile ciężkości jest tu jakt,y
68 ~ ~. r;:~

r
zbyt wielki, świat zewnętrzny męczy człowieka, ucieka on do własnego świata, tęskni za powrotem do łona matki, odpoczynkiem, spokojem, nirwaną. Postawa oscylująca -- postawa aktywna przeplata się tu z postawą spoczynku, jest to zasadniczo postawa bawiącego się dziecka, w samej zabawie z punktu szczytowego aktywności przechodzi się momentalnie do relaksu itd. Powstaje swoisty rytm w górę i w dół. Dzięki ternu ta postawa -- w przeciwieństwie do poprzednich - - nie jest męcząca; w postawie "w górę" człowiek jest zmęczony ustawicznym wysiłkiem, natęźeniem woli; w postawie "w dół" męczy go w końcu nuda bezczynności i brak nowych bodźców.
Element emocjonalny
Ekspresję ruchową człowieka, a także wyższych kręgowców można by porównać do koncertu syrnfoniczrrego lub obrazu na ogólnym tle uwypukla sil: ukreślurry motyw muzyczny czy plastyczny.
Tłu ruciu>we składu sit� ~ ł>c>przcdniOprócz tła ogólnego towarzyszącego człowiekowi przez całe życie istnieją tła bliższe, bardziej zmienne. Mogą one wiązać się z panującym w danym okresie życia nastrojem uczuciowym lub jeszcze bliżej -- - z określoną sytuacją, która reakcję ruchową sprowokowała. I tu można rozróżnić wiele znanych z psychologii dnia codziennego postaw, jak postawa zaskoczenia, lęku, gniewu, rozpaczy, radości, miłości itd. Wydaje się, że ich szczegółowy opis zaciemniłby tylko obraz, są one znane każdemu człowiekowi od najmłodszych lat życia, toteż bez trudności potrafi je dokładnie rozróinić. Podobnie jak wyraz emocjonalny twarzy, należą one do obrazów świata zewnętrznego poznawanych bezpośrednio, w niepodzielnym akcie percepcyjnym. O tym była już uprzednio mowa.
W psychiatrii mamy zwykle do czynienia z patosem wielkich uczuć - lęku, miłości, nienawiści, rozpaczy, radosnego uniesienia itd. Czasem w ekspresji ruchowe) jednocześnie odzwierciedlają się sprzeczne uczucia (jak np. w schizofrenii) miłości i nienawiści, radości i rozpaczy. Ten wielki teatr uczuć budzi niejednokrotnie grozę w otoczeniu. Na zasadzie odbicia uczuć,
lęk otoczenia wzmaga lęk chorego. Lęk zwykle łączy się z agresją. 1 w ten sposób w zetknięciu z c:hurym zamiast atmosfery przyjaznej narastać mole coraz bardziej atmosfera lęku i agresji. W stosunkach `międzyludzkich uczucia negatywne narastają często w sposóh lawinowy wskutek mechanizmu błędnego koła, np. gniew osoby X zwiększa lęk c:zy agresję osoby Y, te z kolei wzmagają gniew X itd., teoretycznie aż do wybuchu. Wskutek ..u~ta:vicrri,r prr y r,od:riczegc; ~,sy chi.rtr a ...,.,.,_ ~a 1 ..,... ,'.wsW;;.~
.. io:va, p~~ y w w stosunku do obserwowanych przez siebie postaw emuc;jEmocjonalne tło ruchowe wiąże się z przygotowaniem `organizmu do rozwiązania zaistniałej sytuacji. Poprzedza więc akt woli, powzięcie decyzji i wykonanie celowego ruchu. Emut jonalrrej ekspresji ruchowej towarzyszy zawsze wyładowanie wegetatywne. Zahamowanie reakcji ruchowej zwiększa wyładowanie wegetatywne.
,)esli w ruchu wmlic;jcur:rlnynr jest z,cwszc nu>żmść wyl>mru ririyclzv wi<~Imnm nicr.rz w:mimrtarrri ruc]ruwymi, W nic m.r,jcy w emu jkierunek od ucieczki lub agresji i kierunek do - - złączenia się z "przedmiotem", który reakcję emocjonalną sprowokował.
Zależnie od czasowo-przestrzennego zbliżenia się do źródła bodźca wspomniane dwie zasadnicze postawy ulegają modyfikacjom, przybierają odmienną postać. W wypadku postawy "od", gdy "przedmiot" jest daleko, występuje postawa lękowo-agresywnego oczekiwania, stan napięcia, w którym zarówno układ ruchowy, jak i endokrynno-autonomiczny przygotowane są do walki lub ucieczki. W zależności od wrodzonej konstytucji organizmu i jego historii życia przeważać będzie postawa lękowa lub agresywna, np. u lwa -- agresywna, u zająca -- lękowa, ale u lwa, którego historia życia była pasmem porażek, wrodzona postawa agresywna zmienić się może w lękową.
Przy większym zbliżeniu się do źródła bodźca stan napięcia lękowo-agresywnego, związany z oczekiwaniem, krystalizuje się w bardziej określoną postawę - - ucieczki lub walki. W ucieczce lęk przed nieokreślonym zmienia się w strach przed określonym. W walce lęk ustępuje uczucium agresywnym, nienawiści, chęci destrukcji partnera itp. Podstawowy ton afektywny zmienia się z przykregó na przyjemny, radości walki i zwycięstwa, swego wyniesienia, a jednocześnie pokonania i zniszczenia tego, co siało na przeszkodzie, co przedtem wzbudzało lęk. Poza tym źródłem przyjemności jest swoisty rytm walki --- zwarcia i odskoczenia od siebie. Rytm jest cechą charakterystyczną ruchu, obserwuje się go w od
70 . 71

r
dychaniu, ssaniu, chodzeniu, akcie seksualnym, w tańcu, w zabawie itd. Wskutek powtarzania się ruchów podmiot i świat otaczający wzajemnie się warunkują. Każdy ruch wywołuje nowy strumień bodźców ~ze świata otaczającego, a nowe bodźce wyzwalają nowe reakcje ruchowe. W ten sposób percepcja splata się nierozłącznie z ruchem i wzbogaca się dzięki jego rytmicznej naturze.
itytm polega też na ustawicznej zmianie pmsiawy cr.y~urej w bicrllą, podmiotu w przedmiot. Najwyraźniej widać to w zabawie, podczas której dziecko raz po raz zmienia postawę aktywną, bawiącego się czymś, w postawę bierną, gdy samo staje się jakby zabawką dla otoczenia. 'I'o sarno obserwuje się w walce; w swoistym rytmie walki atakujący zmienia się w atakowanego. Rytm ruchu Buytendijk nazywa "tańcem życia". Istotą tego "tańca" jest dwuznaczność. "Dzięki tej dwuznaczności istnienia jak pisze Buytendijk ---- gdzie działać. i znosić czyjeś działanie, chwytać i być chwytanym uwalniają się od jednoznaczności życia nieświadomego, dziecko wnika w sferę ludzkiego zaclmwmia się clwuzmuwnc~gm i w świat dwuzntu-zny".
W dalszym jeszcze zbliżeniu czasowym występuje postawa bólu i rozpaczy związana z odniesioną klęską, postawa skulona, przypominająca postawę płodową, bo też w bólu odniesionej porażki wróciłoby się chętnie do spokoju i bezpieczeństwa łona matki. Analogiczną postawę przyjmuje się też na końcu drugiej drogi, gdy dążenie do złączenia się ze źródłem bodźca zostaje zniweczone przez jego utratę. W razie zwycięstwa pojawia się postawa heroicznej radości z 'odniesionego triumfu - - postawa spokojnej pewności siebie, wyprostowana i prężna, gotowości do dalszych zwycięstw, a jednocześnie do zasłużonego odpoczynku po trudach walki.
Na drodze w kierunku przeciwnym, do źródła bodźca, na początku też ma się do czynienia z postawą niespokojnego oczekiwania, ale oczekiwania na przyjemność. W momencie zbliżenia pojawia się opisany przez Buytendijka rytm do i od, postawy aktywnej i biernej. W tym rytmie zabawy, tańca, stosunku seksualnego itp. dochodzi stopniowo do nasycenia popędu i ciekawości, znużenia, a nawet nudy, pojawia się postawa spoczynkowa. W końcowym efekcie obu dróg znajduje się więc spoczynek, powrót do błogostanu życia płodowego, sen lub śmierć.
U człowieka prawie nigdy postawa emocjonalna nie występuje w "nagiej" postaci - zawsze ma słabszą czy silniejszą domieszkę społecznego uwarunkowania.
Wynika to zresztą z samego charakteru postawy, który jest na wskroś społeczny. Postawę przyjmuje się wobec "kogoś", znacznie rzadziej wobec "czegoś". Jeśli przedmiot martwy zmusza człowieka do zajęcia postawy emocjonalnej, ulega on z reguły animizacji lub nawet deifikacji, traktuje się go na równi z żywym partnerem stosunków międzyludzkich (np. postawa
lęku wobec żywiołów przyrody lub radości i zachwytu nad jej pięknem); analogiczną animizację obserwuje się też u zwierząt, np. "pustawa kota wobec: kłębka nici, który traktuje jak mysz".
Ze względu na swój społeczny charakter, tj. na rolę, jaką odgrywa we wzajemnym oddziaływaniu międzyludzkim czy międzyzwierzęcym emoc:,jonalna postawa ruchowa, przy czym jest ona swoistym systemem komunika
,. r...~ ..~......,.............. ..aa~:..i.,:.. ...~ �. ..a... :..,... ......r,.......
C:y~iąyIli, Ilrv: molu. uy. IVLt.IGW y vvuaaa, vuu~at.auax. VU Ja~VIaVVVaJ110. Jt/Vat.l.L.m,S~,
tj. od postawy drugiego partnera. I~Ziała na zasadzie aparatu nadawczo-odbiorczego, jest wynikiem oddziaływania postawy partnera, a jednocześnie sama na jego postawę oddziałuje.
Sięgając do słownictwa cybernetycznego, można powiedzieć, że jest to swoiste sprzężenie zwrotne, w którym postawa wyjściowa A~ partnera A wywołuje postawę B~ u partnera B, ta z kolei zmienia postawę A ~ na Al, A", zmienia B~ na Bz itd., istnieje tu ciągła wymiana informacji (postaw). Sprzężenie zwrotne może mieć~znak dodatni lub ujemny. W pierwszym wypadku wzrost iniórnlacji w ukłaędzic wywdywać malcyiczny wzrost w ukladzle B, prowadząc: w koń c:u do katastrullc:znyclr wielkości grożących zniszczeniem układu. W drugim wypadku wzrost informacji w układzie A wywołuje ich spadek w układzie B, w ten sposób oba układy dążą do stabilizacji.
Na przykład postawa lękowo-zaczepna (A~) u partnera A wywołuje analogiczną postawę (B ~ ) u partnera B, pod jej (B ~ ) wpływem wzrasta lęk i agresja (Az) u partnera A, te znów wzmacniają postawę B~, zmieniając ją w B2 itd.; każda następna wartość jest wyższa, aż w końcu dochodzi do wybuchu. Udy jednak w pewnym momencie partner zareaguje inaczej, np. uśmiechem, żartem itp., wartości zaczną gwałtownie spadać u obu partnerów. Nowa informacja a~ zahamuje dalszy wzrost postawy lękowo-agresywnej, od tego momentu zacznie się jej mniej lub bardziej gwałtowny spadek; znak sprzężenia zwrotnego z dodatniego zmieni się w ujemny.
Podczas gdy w technice jest stosowane posługiwanie się zc względu na konieczność utrzymania pewnej stabilności układu - prawie wyłącznie sprzężeniami zwrotnymi o znaku ujemnym, to w życiu emocjonalnym częściej występują dodatnie sprzężenia zwrotne. Informacje emocjonalne wzajemnie się wzmacniają. Jest to szczególnie wyraźne w wypadku tzw. negatywnych (przykrych) stanów emocjonalnych, lęku, agresji, przygnębienia itp. W związku z tym życie emocjonalne rozgrywa się zawsze na krawędzi wybuchu, jest układem niestałym; ale właśnie wskutek tejże labilności (chwiejności) informacje łatwo mogą zmieniać swój znak, negatywne postawy emocjonalne mogą być wymienione na pozytywne, co z miejsca wywołuje spadek grożącego katastrofą napięcia emocjonalnego, dodatnie sprzężenie zwrotne zmienia się w ujemne, układ wraca do równowagi.
72 73

Jest to jakby swoisty rytm życia emocjonalnego, w którym wskutc�k ustawicznej oscylacji między uczuccami pozytywnymi (przyjemnymi) a negatywnymi (przykrymi) krzywa napięć emocjonalnych między jednostką a jej społecznym otoczeniem -- w formie sinusoidy podnosi się i upada.
Przedstawione uwagi teoretyczne, ktcSre oczywiście - jak wszelkie próby schematyzacji -ircogą nudzić zastrzeżenia, matą, jak się zdaje, praktyczne znaczenie. Psychiatra, który w życiu zawodowym ma stale do c:zyniema z różnymi, często bardzo burzliwynu postawam t'TTl()('~()rlmimnia i iialcwi.y ,j~t rm.p.rtrywać m tle te,ł postawy.
u >pmtaw,y uti .
-hiatra nic może dopuścn clo tcst,iw�a cnuiyl 1 ayc
nalna na zasadzie dodatniego sprzężenia zwrotnego potęgowali negatywne postawy u chorego i prowadziła do wybuchu. Zdolność kontrolowania własnych reakcji uczuciowych w głównej mierze polega na wyzyskaniu ich plastyczności, umiejętności przeskoczenia z negatywnych postaw w pozytywne, co z reguły rozładowuje stan wzajemnego napięcia między uczestnikami procesu wzajemnego oddziaływania emocjonalnego.
Ruchy celowe (wolicjonalne)
Na tle postaw i ruchów antygrawitacyjnych i emocjonalnych rysują się ruchy wolicjonalne, celowe. Ruch celowy jest wynikiem skomplikowanego zazwyczaj procesu integracyjnego różnego rodzaju schematów aktywności nerwowej struktur czynnościowych (neural patterns). Ten końcowy etap procesu integracyjnego jest odczuwany subiektywnie jako decyzja lub akt
e nie docierają do świadomości. Oczywiście możliwe są woli. Etapy niższ
ruchy celowe na niższych poziomach, nawet rdzeniowych, np. gdy ktoś we śnic za pomocą drapania usuwa źródło przykrego bodźca. Również wskutek stałego powtarzania ruchy celowe mogą być z powrotem zepchnięte na niższe poziomy integracyjne. Mówi się wówczas o ruchach zautomatyzowanych, odbywających się bez udziału świadomości i aktu woli. Ruchy, które kiedyś kosztowały wiele wysiłku woli, np. chodzenie, mówienie, pisance, pływanie, jazda na rowerze, pisanie na maszynie itp., odbywają się automatycznie, bez udziału świadomości.
Akt woli występuje jedynie na początku i końcu całego ciągu ruchów zautomat zowanych, włącza je i wyłącza. Co więcej, włączenie świadomości Y
w jakimkolwiek innym miejscu niż na początku i końcu ciągu ruchowego natychmiast zakłóca przebieg zautomatyzowanej reakcji ruchowej. Aby
74
o tym się przekonać, wystarczy w czasie mówienia zastanowić się na chwilę nad sposobem wymawiania lub w czasie pisania nad postawieniem kreski lub też, jadąc rowerem, nad ruchem nogi itd.
Ruchy zautomatyzowane
W ten sposób powstaje trzecie tło --- ruchów zautomatyzowanych, w których zawarta jest icisturia truciu ich uczenia się, pokonywania oporu otoczenia i własnej niesprawności. W każdym z ruchów zautomatyzowanych w łórmie skrystalizowanej mieści się styl człowieka. Możemy go odczytać ze sposobu chodzenia, mówienia, charakteru pisma. Badania w tym kierunku są jeszcze w stadium zalążkowym (np. grafologia), trudno więc kusić się o najogólniejsze nawet wnioski.
W przeciwieństwie do ruchów emocjonalnych, w których wyraża się postawa społeczna, a więc podmiotu do podmiotu, w ruchach wolicjonalnych przejawia się stosunek do otoczenia jako przedmiotu, którym można clmwolaio m.millulmwau, łnwić siy, wyzyskali gw dla swiy wyywiąc, w motoryce emocjonalnej świat jest żywy -- składa się z żywych istot, które się kocha lub nienawidzi, chce się z nimi złączyć, od nich uciec lub je zniszczyć. W motoryce celowej, wolicjonalnej świat jest martwy, składa się z przedmiotów, nad którymi trzeba zapanować, odpowiednio nimi pokierować, stworzyć z nich swój własny świat, według własnego planu i koncepcji. ,
Przedmiot nie budzi uczuć miłości, lęku czy nienawiści, gdy ma się trudności z jego opanowaniem; gdy się nam przeciwstawia, wówczas może wywoływa~ pewną agresję, lub odwrotnie, gdy wszystko idzie jak z płatka, gdy z martwej, bezkształtnej materii powstaje pod wpływem naszego wysiłku dzieło będące materialnym wyrazem naszej koncept ji, marzenia, wizji świata, wówczas przedmiot może być źródłem uczuć pozytywnych -zadowolenia, przyjemności, nawet miłości. ~I'e pozytywne czy negatywne nastawienia emocjonalne są jednak procesem wtórnym, w którym martwy przedmiot ulega animizacji, dzięki włożonemu w niego trudowi staje się czymś żywym. Kochamy w nim czy nienawidzimy nasz własny wysiłek, naszą pracę, zręczność ruchową itd. W ten sposób otoczenie martwe, przedmiotowe (w odróżnieniu od otoczenia podmiotowego - społecznego) staje się przyjazne lub wrogie. Ale w zasadzie jest ono emocjonalnie obojętne, dopiero w momencie, gdy zmieniamy je w swoje własne otoczenie, gdy próbujemy je przekształcić według własnej WOI1 WÓWCZAS Ilablr'ra ollo uczuciowego kolorytu. Nie kochamy więc czy nienawidzimy świata obiektywnego, ale świat subiektywny przez nas tworzony. W stosunku emocjonalnym do świata zewnętrznego, przedmiotowego, odzwierciedla się stosunek do samego siebie, szczególnie w aspekcie własnej zdolności do panowania nad nim.
7:>

t
W ruchach e:elowych można ode:zytae: stosunek e:złowieka du utaczającego go świata przedmiotowego, r;zy c:tuje się ,jego panem czy też niewolnikiem. Mówi się o ruchach pewnych, precyzyjnych, ekonomicznych, ccluwych i o ruchach nerwowych, chaotycznych, bezradnych itd. W pojęciach tych odzwierciedla się stosunek człowieka do określonej sytuacji. Czy czuje się w niej pewny, czy może sobie poradzić rozegrać ją według swoj<�go planu, siewem czy jest panem syiuacji, czy ic:ż uuwruinic. syiuar ja znpamwnia ~i.ui nim, nie wie, ,jaką powziąć decyzję, -jaki ruch wykonać, wykonuje wiele ruchów zbytecznych, nie<:elowych, chaotycznyc:h, ruchy stają się Irezradue, w końcu dochodzi do tego, co (Uoldstein określił jako reakcji katastro/żczną, charakterystyczną dla obniżonej wydolności układu nerwowego na skutek zmian organicznych. ,Jak się zdaje, tego rodzaju dekompensacja występuje nie tylko w sprawach organicznych, ale też tam, gdzie sytuacja zewnętrzna przekracza możliwości organizmu; ruchy stają się wówczas chaotyczne, bezcelowe, subiektywnie odczuwa się lęk, uczucie zagrożenia, bezradność, czurzliwc r<~Uczucie uiepauuwaaa nad sytuacją nuże się przeuieśi: z kolei ua ruchy już od dawna zautomatyzowane. Człowiekowi "język się plącze", "ręce go nie słuchają" itp., nie wie, jaki ruch wykonać. Jak zwykle przy upośledzeniu funkcji czynnościowym czy organicznym zaburzenie biegnie od chwili obecnej wstecz, do początków historii życia. Najpierw wypowiadają posłuszeństwo automatyzmy niedawno wytworzone, a potem coraz starsze, aż do mowy, chodu i funkcji fizjologicznych włącznie.
Doświadczony psychiatra w ruchach chorego może odczytać bardzo wiele, w ruchach emocjonalnych - stosunek do świata społecznego, w ruchach wolicjonalnych, manipulacyjnych ---- stosunek do świata przedmiotowego. Oczywiście jak na obrazie czy w utworze muzycznym tło nie zawsze da się oddzielić od pierwszego planu, tak i tu oddzielenie motoryki wyrazowej (emocjonalnej) od manipulacyjnej (wolicjonalnej) jest często sztuczne i w praktyce całkiem uienrużliwe du przeprowadzenia.
Łuk odruchowy przy ruchach wolicjonalnych jest znacznie dłuższy i bardziej skomplikowany, obejmuje on zawsze korę mózgową, natomiast w ruchach emocjonalnych często zatrzymuje się na starszych filogenetycznie częściach mózgu (węchomózgowie, międzymózgowie itp.).
W związku z powyższym możliwości wariantów ruchowych w wypadku ruchów wolicjonalnych są nieporównywalnie większe, praktycznie biorąc. nieskończenie wielkie. W ruchach emocjonalnych ograniczają się one do niewielu zasadniczych postaw, o których wyżej była mowa. 'Typologia ruchów emocjonalnych jest łatwa, natomiast wolicjonalnych jest wprost niemożliwa do przeprowadzenia. Możliwości wyboru w wypadku ruchów emocjonalnych zamykają się zasadniczo w dwóch kierunkach: do i od, postaw pozytywnych i negatywnych, miłości i nienawiści. Decyzja jest krótka - - tak
lub nie, dokonuje się momentalnie, poza sferą świadomości. Wybór zawsze jest jednoznaczny, aut aut, terbum non datur. 'l~o tak, jakby mieć wyłącznik światła elektrycznego na dwa tylko kolory, np. czerwony i niebieski; naciskając go widzi się wszystko w jednym kolorze, na czerwono lub niebiesko. Zależnie od siły światła, tj. napięcia emocjonalnego, reakcja ruchowa przebiega z większą lub mniejszą siłą, ale zawsze_jednokierunkowo,
,. r,:",. :. , a..~"r .,i. . ..a.,., , a" jest z góry zdctc.r mi;.o~~ ana, :.,. ..."~,. "., , ... ;ą ". "cą, j..., r,r c~.~..,....rc:~ .." lub od źródła bodźca.
W ruc:liaclr wulicjuualmyr:lr koloryt euru cjunaluy blednie; przedmiot, w kierunku którego ruch jest skierowany, przestaje być wrogiem czy przyjacielem, jest tylko martwym przedmiotem, którym można dowolnie manipulować.
Zarówno celów, jak i dróg do nich prowadzących jest tu, teoretycznie biorąc, nieskończenie wiele. Liczba ich ,jest ograniczona możliwościami układu nerwowego i ruchowego oraz warunkami konkretnej sytuacji. W ruchach cnn>u.lcmalnyulr n.rW mi:rsl isl ic'.I~t tylkm rrm iwslamu~ m-Ic~ i dwie drogi, mitości i nienat~iici.
W związku z ,nieskoń<:zoną wprost mnogością wariantów ruchowych wybór określonej drogi nie przebiega tu w kategoriach aut--aut, lecz w kategorii ona via ex multis (droga jedna z wielu). Decyzja jest więc: znacznie trudniejsza, połączona jest ze znacznie większą oscylacją, wahaniem, niż w wypadku reakcji emocjonalnych. O wyborze tej a nie innej drogi spośród wielu możliwych decyduje wiele czynników, przede wszystkim - doświadczenie, prowadzące do utorowania (uwarunkowania) tej, a nie innej drogi. Można więc powiedzieć, że każdy ruch wolicjonalny nra swoją historię, ud której właśnie zależy, że taki a nie inny wariant został wybrany. Im silniejsze i trwalsze utorowanie drogi, tym mniejsza oscylacja, mniejsze wahanie przy jej wyborze, mniejszy udział świadomości przy formowaniu się decyzji. Na tym właśnie polega automatyzacja ruchów dowolnych.
Analiza ruchu dozeiolne~o
Analizując konkretny ruch dowolny, należy zwrócić uwagę na następujące: momenty: a) cel (jaki jest cel określonego ruchu; co działający chce przez niego osiągnąć), b) sytuacja zewnętrzna (jak przedstawia się obiektywnie fragment otoczenia, który działający chce opanować), c) plan działania lub drogę prowadzącą do celu (która z wielu możliwych dróg prowadzących do celu została wybrana i dlaczego), d) sposób realizacji planu (przebieg reakcji ruchowej, jej formy, stopień wykonania planu). We wszystkich wyszczególnionych momentach należy poza tym uwzględnić a) stopień oscylacji, wahania się w wyborze określonej drogi oraz b) udział czynników emocjonalnych, w których odzwierciedla się stosunek uczuciowy działającego do przedmiotu działania.
76 j, 77

Dla ilustracji przyjrzyjmy się, jak ktoś webo dzi do pokoju (np. pacjent du pokoju badań). (:elem działania jest wejście du pokoju, ruzszerzertie swojej "przestrzeni życiowej", w konkretnym przykładzie "nowa przestrzeń życiowa" stawia działającego w obliczu wyroku odnoszącego się do jego stanu zdrowia, konieczności poddania się przykrym nieraz rabiegom diagreuaiyc~.::y::: i tcr~,pemycznym. W związku z tym nu>mentem decyzji
we'ść czy nie wejść -- jest obarczony silnym współczynnikiem oscyla~ ji .1
i dużym ładunkiem eniucjunaliiyiii_ 1)ccyz_ja toczy się z przyjęciem roli "chorego" i wszystkich konsekwencji z niej płynących. Ma więc wyraźny aspekt społeczny. Prosta czynność, jak otwarcie drzwi, stawia chorego w nowej, nieznanej sytuacji życiowej, w której ma się rozstrzygnąć jego los. !rozumiały jest więc- niepokój, lęk przed nieznanym. Drzwi uddzieląją,jakby dwa światy: świat dotychczasowy, w którym chory dotychczas żył i do którego się przyzwyczaił, który jest mu znany, od świata nic-znanego, w którym I>tdą się waiyć jc�g<> !olsy i w którym Irzc�ha przybrać nową rolę. W ten s urób W 'I.~LS~iCI'!.1(: enmo_jmualuie neutr(Im mmilmlm,la ruclmwa, P
jaką jest otwarcie drzwi, nasyca się silnym ładunkiem emocjonalnym. Drzwi ulegają jakby animizacji, stają się symbolem wejścia w nową sytuac ję społeczną. Świat przedmiotowy, martwy, staje się światem podmiotowym, żywych ludzi, wobec których trzeba zająć taką czy inną postawę emocjonalną.
W żadnej właściwie sytuacji nie można wykłuczyć udziału czynnika społecznego, kontaktu z innymi ludźmi; otaczający świat nigdy nie jest całkowicie przedmiotowy, zawsze kryje się za nim drugi człowiek, konkretny, żywy, lub też w formie wspomnienia, autorytetu moralnego itp.
Niejednokrotnie też moźna być świadkiem dość dziwnej sceny, gdy przed martwym przedmiotem człowiek zachowuje się tak, jak w obliczu drugiego człowieka. W konkretnym przykładzie ~juź przed drzwiami przybiera postawę uniżoną lub też lękową, podchodzi do nich, cofa się, nie może zdecydować się wejść, czy nie wejść. Drzwi nieraz muszą znosić cierplimc agresję i wrogość -- "strzela się" nimi z hukiem, wali się w nie pięściami, kopie itp. Niewinnie "cierpią" za osobę, do której uczucia te są skierowane.
Sytuacja zewnętrzna (w konkretnym wypadku -- zamknięte drzwi), pozornie prosta i jednoznaczna, może niesłychanie się komplikować wskutek włączenia w nią elementów emocjonalnych. Dzieje się to wówczas, gdy martwy przedmiot staje się symbolem określonego człowieka, grupy społecznej, instytucji itp., Niejednokrotnie wyładowuje się na nim uczucia, jakich nie uzewnętrzniłoby się wobec osoby, grupy itd., których dany przedmiot jest "ambasadorem". W ten sposób np. wypadek brakoróbstwa, który niejednokrotnie zadziwia nas swoistym talentem psucia prostych zdawałoby się do zrobienia przedmiotów, jest w rzeczywistości odzwierciedleniem skomplikowanych nieraz reakcji emocjonalnych.
Plan działania jest dobry, jeśli prowadzi do celu nu>żliwic kratką droga, bez bocznych ścieżek, niepotrzebnych i niecelowych czynności, uscylac:ll i wahania się. Widać w nim stopień opanowania sytuacji. (człowiek, który ,jest zdecydowany, wie, cu ma robić, będzie dążył du swego eolu w .sl~(noif prosty, z maksymalną ekonomią wysiłku. Człowiek niezdecydowany, nie panujący nad sytuacją, będzie kluczył, stosował metodę prób i błędów, szedł (_
llapr'!.()(l 1 Cl)fał SI~.~al~ W I~~iiKićiiiyiii vvypFidkii łia(;łL.'iii prl5�'ił utr~..........
lekarza, będzie się do nich zbliżał i cofał, wykonywał szereg zbędnych ruchów.
Tam, gdzie sytuacja przekracza możliwości, człowiek nie jest w stanie_jej opanować, nie potrafi stworzyć żadnego planu dzialania, ruchy stają sit chaotyczne, bezcelowe, pod wpływem lęku czy uczucia zagrożenia występują reakcje ucieczkowe, agresywne lub w ogóle zahartowanie ruchawe (.stupor) .
W samym sposobie realizacji planu uwidocznia się obok wspomnianej cclowclśui ruchów s(usuuc~k (1Sposób, w jaki chory wchodzi do gabinetu lekarskiego, jest dla psychiatry niejednokrotnie cenną wskazówką nie tylko c:u do aktualnego stanu psychicznego pacjenta, lecz też wobec jego utrwalonych cech osobowości. Inaczęj np. wchodzą ludzie pewni siebie, przyzwyczajeni do rządzenia, a inaczej nieśmiali, przyzwyczajeni do tego, że nimi się rządzi.
Stosunek podmiotu do przedmiotu działania mole być syntoniczny, plastyczny lub sztywny, stereotypowy. W pierwszym wypadku działający jest w harmonii (syntonii) z przedmiotem swego działania, zmienia swój plan działania, swoje ruchy zaleźnie od aktualnych wymagań sytuacji, nie stara się realizować go na siłę. Jest jednocześnie panem i niewolnikiem sytuacji. Kieruje nią, ale pozwała się też sobą przez nią kierować.
W drugim wypadku przebieg reakcji ruchowej jest sztywny, niezmienny, warunki otoczenia nie wpływają na zmianę stereotypu ruchowego. Działający jak taran idzie naprzód. Stereotypowo powtarza pewne ruchy, mimo że wskutek zmiańy sytuacji zewnętrznej straciły one swój sens, przestały być ruchami celowymi.
W przebiegu reakcji ruchowej uwidoczniają się wreszcie zaburLenia wchodzące w zakres neurologii: różnego typu porażenia, dyskinezy, dyspraksje, ataksje itd.
78 ~ 79

Każdy ru<:h wolicjonalny jest w mniejszym lub większym stopniu nasycony postawą emocjonalną.
Maska Istnieje sytuacja odwrotna, w której momenty woli wpływają na postawy emocjonalne. Od najwcześniejszyr:h lat, a może nawet miesięcy życia
- i ' t ' ~ ' . ' , 1.". . r..:., .,hr,.F,l,..~.. l,GIV W ICA Ul,l.y Jl`, Ll. tJl. W 111. ,l1.t111 tltlJlQVV ~' \.IIIVI.IVl1(A111t~ VV y'v'vreakcje uczuciowe w otoczeniu społecznym. ` W pewnym ukresie życia dziecko zaczyna sobie uświadamiać, że za pomocą swoich reakcji emucjunalnych może do pewnego stopnia "manipulować" otoczeniem. ego uśmiech wywołuje uśmiech matki czy ojc:a, jego płacz - ich niepokój. Wyzyskując ten mechanizm zwierciadła społecznego, człowiek od najmłodszych `lat usiłuje wpływać na otoczenie za pomocą dowolnie wybranej ekspresji uczuciowej.
Poza tym od najmłodszych lat uczy się, że pewne reakcje emocjonalne są Irotępiallc lrrez mt<>czenie i że w pcwnycll sytu.u lucll nalciy lwryl>r.u~ taką, a nie inną postawę emocjonalną. Każdy krąg kulturowy posiada swc>isly styl reakcji emocjonalnych. Styl ten odgrywa rolę bufora w stosunkach społecznych tam, gdzie można się spodziewać dużych napięć emocjonalnych, a więc np. w zetknięciu z bóstwem, liturgią, w praktykach religijnych, w walcie i niebezpieczeństwie śmierci -- dryl wojskowy, w obliczu oceny i kary - ceremoniał sądowy, w obliczu najwyższej władzy - ceremoniał dworski, dyplomatyczny itp.
Działa tu jakby zasada magicznego myślenia, że przewidziane określonym stylem czy rytuałem zachowanie osłoni człowieka przed grożąr:ym mu niebezpieczeństwem, pozwoli mu cało wyjść z trudnej sytuacji. ,
Na ogół im człowiek spodziewa się większego napięcia emocjonalnego, tym surowszy staje się rytuał, w tym sensie, że najmniejsze przekroczenie jest traktowane jako naruszenie tabu. Prawo to jest wyzyskiwane przez odpowiednie instytucje w kierunku odwrotnym: przez zaostrzenie rytuału dąży się do zwiększenia napięcia emocjonalnego, jak np. w instytucjach religijnych, które w ten sposób chcą wzmocnić wiarę swych wiernych, lub w słabych armiach dla podniesienia ducha żołnierzy, czy w chylących się ku upadkowi systemach politycznych dla wzmocnienia autorytetu władzy itp. Zagadnienie to jednak nie należy do psychiatrii, a raczej do historii i socjologii.
Rytuał obowiązuje nie tylko w zetknięciu z wielkimi instytucjami społecznymi w rodzaju religijnych, wojskowych, sądowych, politycznych itp., lecz też w codziennym życiu, w codziennych spotkaniach z ludźmi, w zwykłych ludzkich sytuacjach. "Co kraj, to obyczaj" - każdy krąg kulturowy stwarza swoiste reguły zachowania się, według których należy postępować w określonych sytuacjach, by nie narazić się na miano innego - varius. Siła rytuału zależy tu od wielu czynników: stabilizacji określonej
grupy społecznej, napięcia emocjonalnego spodziewanego w danej sytuacji (rytuał jest zazwyczaj silniejszy na pogrzebie niż w czasu zabawy), wieku uczestników określonej sytuacji (dla dzieci rytuał jest zwykle łagucłniejszy niż dla dorosłych) itd.
Różnice zwyczajów (rytuałów) obowiązujących w określonych grupar-h społecznych powodują, że inaczej wyraża swoją radość czy smutek Europej...,.
\:l, h
<1 Illdl~l,C a
l Illtl :!
~ , k inacze~ t1n lik rriż W
Y J Y , J g loch, inaczej odbywa się spotkanie dwóch ludzi w Europie, a inaczej w Afryce, inaczej w "wyższych słerac:ll", a inaczej u chłopów czy robotników itd.
Również spotkanie chorego z lekarzem jest objęte określonym rytuałem, który różnie kształtował się na przestrzeni wielu wieków historii medycyny. W naszej r-ywilizacji dawniej opierał się on na autorytecie religii, a w ostatnich wiekach na autorytecie nauki.
Rytuał przewiduje dla określonych ról odpowiadające im postawy i reakcje emocjonalne. Rytuał stosunku chory - lekarz przewiduje dla roli I<'k:lrz:l I>clstawę cpmmwmą, tolc~ram'Y_lllą, życzliwa, dominująca, z lu>czncielll pc:wnuści siebie i wiary w autorytet wiedzy, a dla roli chorego -- postawę uległą (wiary w autorytet lekarza i instytucji, którą on reprezentuje, tj. medycyny), w zamian za co daje mu dużą swobodę w ekspresji swych uczuć (bólu, lęku, niepewności itp.).
Każdy uczestnik procesu wzajemnego oddziaływania rozgrywającego się między chorym a lekarzem stara się utrzymać w granicach zachowania się przewidzianego dla jego roli i hamować reakcje uczuciowe z nią niezgodne. Na przykład lekarz musi czujnie kontrolować swoje reakcje agresywne czy seksualne w stosunku do chorego, a chory - - reakcje buntu, braku zaufania, agresji w stosunku do lekarza.
Wytwarza się sytuacja typowa dla wszelkich kontaktów międzyludzkich, swoista zabawa w chowanego, gdy swoje prawdziwe uczucia chowa się pod maską określonej roli społecznej. Taka zabawa daje większe szanse wyjścia zwycięsku ze spotkania z drugim człowiekiem.
Z drugiej strony jednak, podobnie jak w zabawie w chowanego, skrycie się za maskę jest połączone z uczuciem niepokoju, "czy będę odkryty". ~ak już wspomniano, człowiek (a prawdopodobnie też zwierzęta wyższe)
ma zdolność przebicia maski i odczytania prawdziwej reakcji emocjonalnej. Zdolność ta, jak się zdaje, jest większa u dzieci i chorych psychicznie. Maska bowiem nigdy nie zakrywa całkowicie prawdziwego stanu uczuciowego; im on jest silniejszy, tym łatwiej przez nią się przebija czy to w postaci reakcji wegetatywnych, których zahamować się nie da (przynajmniej u ludzi naszej cywilizacji), czy też w drobnych reakcjach ruchowych, jak np. drżenie rąk, minimalne drgania mięśni twarzy, wyraz oczu itp.
Człowiek więc w swoich stosunkach z "bliźnimi" stoi wobec konieczności odczytywania podwójnego języka; jak w starych pergaminach pod banal
$~ i~ 6 Pozornie nhorego

nym tekstem widocznym na pierwszy rzut oka, musi odczytać zamazany tekst pierwotnego oryginału. Zdolność ta - można by ją nazwać archeologiczną -- z wiekiem maleje, a na zasadzie mechanizmu regresji wzrasta w zaburzeniach psychicznych.
Jak też już wspomniano, maska ma swoje ujemne strony - indywidualne i społeczne. U jednostki powoduje, że reakcja emocjonalna. wyładowuje ,. .. ur""",
się głównie w układzie wegetatywnym, r:u uuuya sil ujcrr:r:ic: ::a cgó...y... stanie zdrMaska ma jednak wiele cech dodatnich. Normalizuje stosunki społeczne, a poza tym wpływa wtórnie na zasadniczą postawę emocjonalną.,Jej działanie kierowałoby się nie tylko na zewnątrz -- na innych ludzi, ale do wewnątrz
na saruegu aktora. Działałaby lu zasada twó rc-y sk:rutiry~u 13:u1en i'mwclla: keep smżling; uśmiechając się, z pcx:ząiku szwc:znie, pu pewnym czasie "aktor" uśmiecha się prawdziwie. Maska przenika do wnętrza.
Badając postawy i reakcje emocjonalne drugiego człowieka, psychiatra musi odczytać postawę zasadniczą, co dane mu jest w bezpośrednim, nie podlegającym dalszej analizie doświadczeniu i postawę związaną z maską społeczną, którą też odczytuje za pomocą nabytego w ciągu życia doświadczenia. Następnie musi obie postawy ze sobą porównać. Duża rozbieżność między nimi może świadczyć o ukrytej patologii. W takich wypadkach pod maską "idealnie normalnego" zachowania się ukrywają się spaczone postawy emocjonalne (utrwalone uczucia nienawiści, wrogości, lęku, poczucia krzywdy, przesadne poczucie winy itd.).
W psychozach - zwłaszcza typu schizofrenicznego --- ma się do czynienia ze zjawiskiem odwrotnym, pod naporem prawdziwej dynamiki emocjonalnej maska ulega rozbiciu, zostają z niej luźne fragmenty, najgłębsze warstwy psychiki wychodzą na zewnątrz, co oczywiście nierzadko w otoczeniu wywołuje przerażenie. Nikt bowiem nie jest przyzwyczajony do codziennych kontaktów z piekłem ludzkich uczuć i namiętności. W fórmie artystycznej uczucia bywają bardziej niż w codziennym życiu obnażone, nigdy jednak do tego stopnia, co w psychozie.
Normalnie maska powinna być jak najbardziej elastyczna, zmieniać się zależnie od sytuacji zewnętrznej i wewnętrznej. Powinna być wypadkową prawdziwej reakcji emocjonalnej i reakcji rytualnej, tzn. tej, której spodziewa się otoczenie w określonej sytuacji. Czasem jednak - gdy człowiek broni się przed naporem cay to świata zewnętrznego, czy też własnych tłumionych uczuć, maska zmienia się w pancerz ichtiozaura, którego człowiek nie jest w stanie z siebie zrzucić.
Usztywniona maska przestąje spełniać swe społeczne zadarlic, przestaje być środkiem komunikacyjnym, a staje się wyłącznic: mechanizmem ul>runnym.
Za pomocą maski wyraża się podziw, potępienie, radość, smutek, miłość, nienawiść itd. Zawarte w niej jest całe bogactwo języka emocjonalnego, którego nierzadko język werbalny nie jest w stanie wyrazie`.
v, r.. ..... ~..
Maska udgry:~.~ rolę ,. ~' . . , . :JtCr~:uc3~.t Sp(im...~.y.~u. tW t'. yw~.W a SICUrC 7.uba
czyć tak, jak się widzi kogoś z zewnątrz. Widzi się ,jedynie odbicie siebie w uczaclr utuczenia. Odbicie tu zmusza człowieka du ustawicznej korekcji swego zachowania się, przybrania takiej maski, ktcira by z kolei zmieniła na lepsze maskę --- zwierciadło otoczenia. W ten sposób w stosunkach międzyludzkich istnieje stałMaska zamiast być środkiem międzyludzkich komunikacji staje się środkiem izolującym od otoczenia społecznego. Człowiek chowa się w nią jak ślimak w sw:t skc>rtrpy, czuje sil w niicmzny, lu> s:trlzi, żu.lr~l ~~ulrt'~o parrccrza, ,lak m sil niestety blędnic wydaje, nic- przebi,lą slmjrzerria otoczenia ani też przez nią nie wydostaną się na zewnątrz i nie zostaną przez otoczenie odczytane uczucia, które w jego przekonaniu powinny zawsze pozostać ukryte. Człowiek taki sprawia wrażenie "usztywnionego". Niezależnie od tego, co wokół niego i w nim samym się dzieje, kroczy przez Tycie na kształt posągu, dużych <:zy małych rozmiarów.
Dla psychiatry maska jest często sygnafem ukrytej patologii. Na zasadzie reakcji hipoergicznej najbujniej wyrasta ona w miejscach najbardziej bolesnych. I tak pod maską szorstkości czy wyniosłości kryje się nieraz lęk przed ludźmi i nieśmiałość, pod maską przesadnej pokory i uległości -- tajona agresja, pod maską oziębłości -silne uczucia itd. Psychiatra musi dojść w dalszych badaniach do momentu historii życia, w którym przypuszczalnie maska zaczęła się utrwalać.
Twa rz
W pierwszyzn zetknięciu z drugim człowiekiem najważniejsza jest twarz. Stwierdzenie to odnosi się z dużym prawdopodobieństwem również du zwierząt, przynajmniej wyższych.
W f filogenezie
U kręgowców występuje tendencja do cefalizacji, tj. do głowowej lokalizacji najważniejszych części układu nerwowego i najważniejszych narządów zmysłowych, zwłaszcza tych, które odbierają bodźce z daleka (wzrok, słuch, węch). Głowa więc mieści w sobie narządy pozwalające na orientację
82 ~ 6 8:5

w otaczającym świecie i na kierowanie całym organizmem. W głowi<~ znajduje się też otwór gębowy, za pomocą którego kontakt z otaczającyrrr światem staje się bardziej bezpośredni, zwierzę go po prostu pożera - część otoczenia zostaje inkorporowana, przemienia się w,jak najbardziej prywatną własność organizmu.
Zniszczenie głowy równa się zniszczeniu całego organizmu. Dlatego w walce miejscem głównego natarcia jest u kręgowców głowa. Głowa też je,i prawd opodobnie najważniejszym sygnałem rozlioznawczym, według ktcirego zwierzę orientuje się, czy ma przystąpić do ataku, ucieczki, czy też do erotycznego zbliżenia. .
".Nagość" tzeiarzy
Należy przypuszczać, że u wyższych przynajmniej kręgowców głowa jest istotnym czynnikiem we wzajemnym rozpoznawaniu się i w rozlznawaniu podstawowych stanów emocjonalnych. Na pewno jest tak u człowieka
twarz jest ,jogin Icgityrnayja. Zasł<>rritcic Iw.rrzy ulrudrria Inlr wrtr..~, uniemożliwia identyfikację drugiej osoby.
W stosunkach międzyludzkich w przeciwieństwie do reszty ciała twarz pozostaje zawsze "naga". Inaczej ludzie nie mogliby się wzajemnie rozpoznawać. Zasłonięcie twarzy stosuje się w sytuacjach wymagających zachowania tajemnicy, np. w kultach religijnych, tajnych organizacjach lub w celu podkreślenia intymności spotkania.
Twarz pozwala zidentyfikować nie tylko osobę, lecz też jej reakcje emocjonalne. Twarz jest najważniejszą częścią społecznego zwierciadła. W niej każdy może obejrzeć samego siebie. Z wyrazu twarzy orientuje się, jak go odbiera druga osoba.
Twarz jest może jednym z najważniejszy<-h elementów w dynamice stosunków międzyludzkich. Według niej człowiek rozeznaje się w reakcjach emocjonalnych swego partnera, co pozwala mu przyjąć odpowiednią wobec niego postawę.~est to pewnego rodzaju wymiana bardzo istutrrycii infurmacji, bo dotyczących zasadniczego nastawienia uczuciowego, swoista "walka na gęby", mówiąc językiem Gombrowicza.
"'Twarz nie kłamie"; łatwiej jest pokierować reakcjami ruchowymi innego typu, np. ruchami rąk, całego ciała itp. reakcjami werbalnymi niż mimiką twarzy. Mimo bardzo rozległej reprezentacji korowej w porównaniu z innymi grupami mięśniowymi mięśnie mimiczne twarzy-wymykają się łatwo spod kontroli wolicjonalnej. Stopień ujarzmienia twarzy przez wolę zależy od osobniczej historii jednostki i od tradycji kulturowej. W niektórych kręgach kulturowych jest on większy niż w innych, np. u ChińczykcSw większy niż u Europęjczyków, u Anglików większy niż u Włochów itp.
Nadrzędne role społeczne, wymagające postawy opanowanej, zmuszają do kierolvania mimiką, nadania jej maksymalnej stabiliżacji tak potrzebnej
w grupie, której dana ose>ha jest liderem. Inne znów role społeczne wymagają maksymalnej ekspresji, emucjonalnc~gu działania na społeczne otoczenie, np. rola aktora, kupca, demagoga itp. Niektóre zawody łączą się ze stałym grymasem mimicznym, np. zawód sędziego - - z wyrazem spokoju i surowości, lekarza --z wyrazem współczucia i pewności siebie, wojskuwegu
z wyrazem zdecydowania i odwagi itp. Grymasy te mogą na stałe "przykleić się" do twarzy.
Minu> że każdy człowic�k potrafi w mnie jszynr Inl> większym stclmiu kierować dowolnie swą mimiką, nakładać różne maski, to jednak po twarzy najłatwiej odcyfrować drugiego człowieka. Maska, którą człowiek nakłada w stosunkach społecznych, jest raczej cienka i co silniejsze uczucie ją przebija. Poza tym reakcja emocjonalna, jak się zdaje, wyprzedza reakcję wolicjonalną, toteż nim człowiek zdąży przywdziać odpowiednią maskę, już drugi może odcyfrować jego prawdziwe oblicze.
l;Yementy rnirrriki firLrjś~ioreo� i .staEo
W wyrazie mimicznym można rozróżnić elementy przejściowe, związane z określoną sytuacją, i elementy stałe, związane z linią życiową i utrwalonymi cechami osobowości.
Elementy przejściowe - to chwilowy wyraz radości, śmiechu, smutku, gniewu, lęku, wrogości itp. Zmieniają się one zależnie od zewnętrznej sytuacji, głównie społecznej, tzn. na zasadzie zwierciadła społecznego, śmiech daje odbicie śmiechu, lęk lęku itd.
Elementy stałe - to jakby utrwalone w rzeźbie stereotypy mimiczne, które nie znikają z twarzy nawet wtedy, gdy na chwilę pojawi się na niej wyraz całkiem przeciwnego uczucia. Na przykład utrwalony grymas rozgoryczenia nie znika w czasie chwilowej radości itp.
W badaniu psychiatrycznym przejściowe elementy mimiczne pozwalają zorientować się w aktualnym stanie emocjonalnym, a szczególnie w emocjonalnej reakcji na badającego. Według nich najłatwiej poznać, czy ma się już "kontakt" z chorym, czy też jeszcze nie. Natomiast utrwalone elementy mimiczne są wskaźnikami ewęntualnych miejsc bolesnych czy skrzywień osobowości. Podobnie jak w medycynie ogólnej pewne zewnętrzne szczegóły, widoczne na pierwszy rzut oka, np. obrzęk, sinica itp., zwracają uwagę lekarza we właściwym kierunku, tak i utrwalony grymas twarzy wskazuje psychiatrze dalszą drogę badań.
Widząc na twarzy stały wyraz zmęczenia, rezygnacji, rozgoryczenia, obrazy, niepokoju, ironii, pewności siebie, lekceważenia itp., psychiatra stawia sobie pytanie, skąd wziął się ten rys twarzy, w którym okresie historii życia twarz właśnie w tym wyrazie mimicznym skamieniała. W rozmowach z chorym stara się to wyjaśnić.
84 ~ 85

zze~ierciadto społeczne
Żywej twarzy nie można oglądać jako rzeczy samej w sobie, niezależnej od obserwatora. 'hwarz zawsze odbija patrzącego. Patrząc na kogoś, widzimy jednocześnie siebie, swoje odbicie społeczne, tj. widzimy, jak dana osoba nas odbiera, z lekceważeniem, lękiem, podziwem, pogardą itp. Każda więc twarz ma coś z aspektu sędziowskiego, w jej wyrazie mimicznym nawar ty j:at wyrok na patrzącego. .
Badanie psychiatryczne nie może być więc obiektywne w sensre wzajemnej niezależności obserwującego od obserwowanego. Obserwator i obserwowany są ściśle ze sobą złączeni. Przekonanie, że można drugiego człowieka obserwować z boku, nie wpływając na jego zachowanie się i nie będąc samemu pod jego wpływem, jest w większości wypadków złudzeniem, przypominającym bajkę o czapce-niewidce. Psychiatra nie powinien zapominać o aspekcie zwierciadła społecznego. Oglądana twarz pozwala ujrzeć siebie w oczach clruregu. Wyraz rriepoknju, wrogości czy tuż lrrzyjaztry uśtnieclr niu są zjawiskami odizolowanymi od obserwatora, często są wiośnie reakcją tra jego postawę. Kogoś innego może chory odbierać zupełnie inaczej i wówczas zamiast lęku na jego twarzy będzie można zauważyć wyraz zaufania itp. Jeśli natomiast mimo zmiany obserwatora ten sam wyraz mimiczny się utrzymuje, to można myśleć o zjawisku generalizacji, tzn. że chory już wszystkich ludzi traktuje jednakowo, nie potrafi ich efektywnie rozróżniać.
Odwrotnie, twarz badającego jest zwierciadłem dla badanego; widzi on w niej często potępienie, ironię, lekceważenie albo też zaciekawienie, życzliwość, podziw. Często ma się tu do czynienia z podwójnym językiem; co innego mówi twarz, a co innego usta. Należy pamiętać, że w tym dwujęzycznym komunikowaniu się twarz jest zawsze ważniejsza. Nie należy się też dziwić, gdy mimo wielu pocieszających słów chory jest jeszcze bardzie przygnębiony lub, odwrotnie, gdy nawet przy szorstkich słowach odchodzi pocieszony. Wydaje się, że wyraz mimiczny odgrywa decydującą Tulę w tym, co określa się jako pozawerbalne działanie psychoterapeutyczne.
Ocxy Pod względem mimicznym można by twarz podzielić na trzy części: oczy, usta, czoło. Przy tym kolejność ważności wydaje się taka, jak podano.
"Oczy nie kłamią". To co powiedziano wyżej o twarzy, odnosi się szczególnie do oczu. Na inne części twarzy można nałożyć maskę, na oczy nie można. Ich wyraz podlega tylko w minimalnym stopniu wolicjonalnej kontroli. Dlatego po oczach najłatwiej rozpoznać stan emocjonalny drugiej osoby. Mówi się ó oczach wesołych, smutnych, o sile spojrzenia, o psim spojrzeniu, o oczach nieprzytomnych, o oczach niespokojnych, wiernych, niewiernych, o ufnych i nieufnych itp.
'Trudno określić, na jakich elementach ekspresji opiera się wrażenie określonego stanu psychicznego malującego się w oczach. (ao się tyczy innych części twarzy, można to zjawisko przynajmniej częściowo zanalizować. Wie już o tym dziecko i rysując twarz smutną, kąciki ust kieruje ku dołowi, a wesołą - kieruje ku `górze, zdziwienie wyraża za pomocą poprzecznych kresek na czole, skupienie - - za pomocą pionowej kreski rmiyłzy im wiani.
Z oczami sprawa przedstawia się znacznie trudniej; na ogół zwraca się uwagę na trzy elementy: wygląd samego oka, jego połoźenie w oczodole i ruchliwość oraz na najbliższe otoczenie oka - powieki, brwi. Mówi się, że oczy wesołe są błyszczące, a smutne - matowe; szerokie źrenice świadczą zwykle o lęku. Oczy utkwione w jeden punkt przemawiają za napięciem uwagi. I nieruchomienie spojrzenia jest zasadniczym elementem wprowadzenia w trans hipnotyczny, spotyka się je też w zespołach urojeni~wych, gdzie uwaga jest do maksimum napięta na czyhające i złowrogie bodźce umozcuia. Urojeniowicc widzi oOaczud ,jcduyrrr kątcnr, kątem swego urojenia, oczy jego patrzą więc: w jeden punkt, w źródło omamowego bodźca.
Oczy rozbiegane, gdy fiksacja spojrzenia stale się zmienia zależnie od bodźców otoczenia, występują przy uwadze rozproszonej, a więc u osób roztrzepanych, w zabawie, w niepokoju, zmęczeniu. Przy większym zmęczeniu spojrzeniu staje się ociężałe - patrzy się bezmyślnie w jeden punkt. Rzucanie ukradkiem spojrzenia, szybkie spojrzenia do boku - są dość typowe dla osób nieufnych, z poczuciem winy, obawiających się osądu otoczenia; ludzie ci jak gdyby chcieli się upewnić czy ich ktoś nie podpatruje.
Wstydliwe spuszczanie oczu występuje u ludzi nieśmiałych, lękowo nastawionych do swego otoczenia społecznego, bojących się spojrzeć w twarz rozmówcy. Łączy się to zwykle z poczuciem winy; wobec drugiego człowiek staje jak wobec sędziego.
Niezdolność du fiksacji spojrzenia nadaje oczum wyraz "nieprzytunuwści". Nieprzytomne spojrzenie spotyka się w stanach zaburzonej świadomości, np. w dużym zmęczeniu, w senności, w stanach zamąceniowych, w silnych stanach emocjonalnych - oczy nieprzytomne z rozkoszy, strachu, gniewu.
Oprawa oczu --- układ powiek i brwi - jest też elementem wyrazowym w wielu stanach emocjonalnych. Szpara powiekowa zwęża się w silnym napięciu uwagi, połączonym czasem z nastawieniem wrogim lub agresywnym - zmrużenie oczu ze złości byłoby więc czymś innym niż przysłowiowe tolerancyjne przymrużenie oczu. Szpara powiekowa zmniejsza się w zmęczeniu, senności - powieki opadają ze znużenia, w stanach depresyjnych. W tych ostatnich występuje często trójkątne ustawienie fałdu nadpowiekowego, określane od dawna w psychiatrii jako fałd Veraguta.
86 ~ 87

Rozszerzenie szpary powiekowej jest typowe dla reaki ji urientacyjne,j; nowy bodziec otoczenia, naruszający wytworzony stan równowagi, powoduje szersze otwarcie oczu, szersze spojrzenie na świat. Im bodziec jest silniejszy, bardziej zaskakujący, tym szerzej oczy się otwierają. Występuje przy tym nieraz lekki wytrzeszcz oczu; prawdopodobnie na skutek napięcia mięśni pozagałkowych pud wpływem pobudzania układu współczulnego.
~..,i .. ...
Mówi się więc o szerokim otwarciu oczu ze zdurnienia, cm-"awu~~ , ,tcu ., zaskoczenia, a zatem w sytuacjach, w których organizm staje wobec nowego bodźca.
Przeciwnie, zwężenie szpary powiekowej towarzyszyłoby sytuacjom, w których już się utrwalił pewien stan równowagi między organizmem a środowiskiem, w sensie pozytywnym czy negatywnym; nowy bodziec tu nie zagraża zakłóceniem istniejącego status quo. Mruży się więc oczy z zadowolenia i nasycenia, ale też z niezadowolenia, bólu, znużenia, przygnębienia. Przymruża się oczy w nastawieniu tolerancyjnym, przyjaznym du utoczenia i przeciwnie w nastawieniu agresywnym, wrogim. Wo wszystkich jednak wypadkach ma się do czynienia z ustalopnn porządkiem rzeczy.
Należy jeszcze dodać, iż w drugim i trzecim elemencie spojrzenia, tj. w fiksacji spojrzenia i układzie brwi i powiek, czynnik wolicjonalny może najłatwiej być włączony. Można bowiem dowolnie nadać swemu spojrzeniu wyraz skupienia przez lekkie zmrużenie powiek i ściągnięcie brwi, zaskoczenia lub zdumienia - przez szersze otwarcie oczu i uniesienie brwi do góry, pogardy - przez spojrzenie w dół z jednoczesnym zwężeniem szpar powiekowych. Różnicy między spojrzeniem pogardliwym a ironicznym polega na innym układzie kącików ust, w wyrazie pogardy są one skierowane ku dołowi, ironii -- ku górze.
Natomiast sam wygląd gałki ocznej wymyka się spod kontroli wolicjonalnej. Nie można bowiem dowolnie zmienić ukrwienia, stopnia zwilżenia gałki ocznej, szerokości źrenic, tonacji kolorystycznej tęczówki. Tu nawet drobne niuanse odgrywają nieraz zasadniczą rolę w określeniu spojrzenia jako smutne, radosne, przerażone itp.
Ta próba analizy mimicznego wyrazu oczu jest właściwie zbyteczna, jakość spojrzenia bowiem rozpoznaje się od dziecka na zasadzie doświadczenia pierwotnego, nie podlegającego analizie. Najpierw doświadcza się, że czyjeś spojrzenie jest przyjazne, wrogie, radosne czy smutne, pełne podziwu, pogardliwe, ironiczne, uległe, silne itd., a potem dopiero można zwrócić uwagę - czego zresztą normalnie się nie robi, chyba że ze względów zawodowych (artysta, aktor, psychiatra itp.) -- na to, że oczy są wilgotne, błyszczące, matowe, źrenice wąskie, szerokie, szpary powiekowe rozszerzone, zwężone, brwi uniesione do góry lub ściągnięte itd.
Emocjonalny wyraz spojrzenia, podobnie zresztą jak mimiki i cali j pustawy ciała, dany jest więc w bezpośrednim doświadczeniu; nie trzeba się uczyć na podstawie szczegółów i3zjonomicznych, czy ktoś jest smutny, wesoły, zły czy dobry, przyjazny czy wrogi. Wie o tym każde dziecko, a nawet niemowlę. Nie znaczy to, by percepcja stanu emocjonalnego drugiej osoby odbywała się poza normalnymi kanalami percepcyjnymi, twierdzenie r. r_.. ,..:..n
lanlc wkI'ai.ZaW uy w uam.uZiii~ l.ia,rap5'y(.Wiui~ii. mui.Zy rai;Zt'j prZy,tąt;, i:u.
działają tu najprawdopodobniej wrodzone schematy aktywności nerwowej. Uzięki rrim pewien zespół bodźców wywołuje określoną reakcję emocjonalną lub leż na zasadzie reakcji "cynglowej" jakiś jeden czy kilka szt:zegółów ją wyzwala, analogicznie jak u pewnego gatunku ryb widok czerwonego koloru i określonej pozycji ciała wyzwala reakcję agresji, a u kaczek widok krótkiej szyi - reakcję ucieczki.
W percepcji cudzego stanu psychicznego odgrywałaby zatem rolę pert:epcja własnej reakcji emocjonalnej, która na zasadzie zwierciadła cxlV~ijnszczalnie następujący: pewne zewnętrzne objawy reaki ji emocjonalnej osoby obserwowanej wywoływałyby na drodze wrodzonyt:h łuków odru<:howych określoną reakcję emocjonalną u obserwatora, obraz zewnętrzny -- obserwowanego-plus obraz wewnętrzny-subiektywnego odczucia związanego z własną reakcją emocjonalną na jego osobę - - dawałby w sumie obraz drugiej osoby.
Obraz drugiego człowieka rzutuje się więc zawsze na jakieś tło emocjonalne, które by można rozbić na dwa pola ---- środkowe, związane z bezpośrednią reak<:ją na widok danego człowieka i zewnętrzne - uwarunkowane ogólnym stanem emocjonalnym obserwatora w danym czasie, a nie wiążącym się bezpośrednio z percepcją drugiego człowieka. Wiadomo, że często zupełnie inaczej widzimy tego samego człowieka w dobrym, a inaczej w złym nastroju.
Psychiatra w badaniu chorego musi zawsze przyjąt: poprawkę uwzględmającą swój własny stan emocjonalny, innymi słowy, badając chorego musi jednocześnie badać siebie.
Według Buytendijka "pierwszym spotkaniem jest spotkanie spojrzenia, które napotyka nasze spojrzenie". W związkach międzyludzkich spojrzenie odgrywa decydującą rolę, nieraz znacznie ważniejszą niż czyny czy słowa. Spojrzeniem można człowieka zabić, w dosłownym nawet tego słowa znaczeniu (świadczy o tym np. śmierć voodoo). Można pozbawić go własnej woli, jak w transie hipnotycznym lub pod wpływem silnej sugestii. Można go zabić w sensie społecznym. Spojrzenie pogardliwe czy ironiczne detronizuje drugiego człowieka z jego pozycji. W języku potocznym mówi się zresztą o spojrzeniu, które zabija, rani itp. Istnieje też działanie w kierunku przeciwnym - uniesienia człowieka ku górze; są to spojrzenia pełne miłości, uwielbienia, uległości itp.
88 8`)

Za pomocą spojrzenia człowiek nawiązuje pierwszy kontakt ze swoim otoczeniem społecznym. Wymiana spojrzeń pozwala mu zorientować się,
cz niema, w jakim stanie uczuciowym znajduje się druga osoba z kim ma do y
i jak go ocenia. W tym pierwszym spotkaniu czasem ułamek sekundy wystarczy, by spotkały się ze sobą spojrzenia, następuje decyzja, czy zbhzac ć cz izyją~; posta`^'ę przyjazną, czy też agresywną lub się, czy oddala , Y p
o ~akb etap badawczy wymiany spojrzeli. ł'o non y f, ucicczklTwą, ,Jest t ~ Y
następuje etap nawiązania kontaktu za polnuc,t wzroku wyrai.a się sw<,l uczucia i osądy o partnerze kontaktu społecznego, jednocześnie z jego spojrzenia odczytując uczucia i osądy w stosunku do własnej osoby. Mogą to być, ogólnie mówiąc, nastawienia pozytywne lub negaćywne.
Nawiązuje się swoista walka na spojrzenia łub gra miłości czy przyjaźni. Mówi się o sile spojrzenia, o tym, że za pomocą wzroku można pokonać czy e o rzeciwnika. Samo spojrzenie ma nieraz siłę wyroku, pali się
<-iem wm czuje na sohie palące ujarzmić sweg p
cłu it i. (;złowiek z pocili Y pUd I11IT1 ZC W9ty . 1
spojrzenie otoczenia. (człowiek luesmlały, lękowa nastawic>Ily de> swctw 0 otoczenia, w kontaktach z ludźmi z góry poddaje się, spuszcza społeczneg
oczy, by uniknąć wymiany spojrzeń. Spuszcza oczy również ten, który się boi, by partner nie odczytał w spojrzeniu jego myśli i uczuć., podobnie jak dziecko, któremu dla sprawdzenia prawdziwości jego słów poleca się, by popatrzyło w oczy. Kochankowie w oczach szukają prawdy swych uczuć.
Chory na schizofrenię, który na zasadzie dziwnego paradoksu, uciekąjąc rzed światem społecznym w swój własny autystyczny świat, styka się z nim P
w końcu bardziej bezpośrednio i boleśnie niż "przeciętny" człowiek, potraci za pomocą wzroku odczytywać cudze myśli, nawet kierować nimi i z kolei jego myśli są odczytywane i sterowane za pomocą spojrzeń otoczenia.,Jego wzrok pali innych i on sam czuje się spalany spojrzeniami innych ludzi. Czasem wystarczy zobaczyć oczy chorego, patrzące bardzo intensywnie i silnie, by być pewnym co do rozpoznania. Charakterystyczny sposób rysowania oczu, gdy stają się one najważniejszą częścią twarzy, mając c:uś w sobie hipnotyzującego lub złowrogiego -- nasuwa też z miejsća podejrzenie, że rysujący cierpiał na schizofrenię urojeniową.
Ze spojrzeniem wiążą się pewne zagadnienia wchodzące w dziedzinę parapsychologii, jak np. znany z codziennego doświadczenia fakt odczuwania czyjegoś spojrzenia, mimo że danej osoby się nie widzi. To utwierdzone spojrzenie z tyłu czasem dosłownie pali i powoduje, że w końcu obserwowana osoba obraca się, by zobaczyć, kto na nią patrzy.
W maskach używanych do praktyk religijnych i lekarskich u ludów pierwotnych oczy są z reguły najważniejszą częścią maski, mają niejednokrotnie wyraz groźny i hipnotyzujący.
W kontaktach społecznych między zwierzętami spojrzenie również odgrywa niewątpliwie ważną rolę. Właściwą walkę poprzedza nieraz walka
na spojrzenia, w której wyniku słabszy partner ustępuje, rezygnując z bezpośredniego starcia. Wymiana spojrzeń poprzedza też u zwierząt grę miłosną. U zwierząt zżytych z człowiekiem spojrzenie partnera ludzkiego pozwala irn orientować się w jego nastrojach i życzeniach, odgadywać myśli swego pana.
Można by więc ogólnie powiedzieć, że u człowieka -- a prawdopodobnie też u wyższych kręgowców -- oczy odgrywają zasadniczą rolę w kontaktach społecznych; ich wyraz decyduje o przyjęciu przez partnera postawy ucieczkowo-agresywnej czy przyjaznej; w nich znajduje się swoje odbicie społeczne, swoją or:enę przez partnera; w wymianie spojrzeń przebiega pierwsza, a czasem i ostateczna rozgrywka między partnerami spotkania.
Usta Usta są częścią twarzy, z której pomocą kontakt z otoczeniem staje się więcej niż bezpośredni. Przez usta świat zewnętrzny wchodzi do wnętrza organizmu, st.ljc sirć .lego int<�gralmt częściat, zmienia siy ze świata zewoętrzne~m w świat wewnętrzny. 'Tendencja do internalizacji świata zewnętrznego, do wchłaniania go w siebie występuje jeszcze wyraźniej na niższych szczeblach drabiny filogenetycznej. W najprostszych formach świata zwierzęcego, np. u pierwotniaków, cała powierzchnia ciała bierze udział we wchłanianiu świata zewnętrznego i proces życia polega w głównej mierze na ustawicznym pożeraniu swego otoczenia. U zwierząt wyższych powierzchnia styku "pożerającego" ze światem zewnętrznym ogranicza się do otworu gębowego, który u kręgowców, jak wiadomo, jest umiejscowiony w części głowowej.
"Pożeranie" świata zewnętrznego dostarcza organizmowi materiału budulcowego i energetycznego, koniecznego do utrzymania życia. Usta więc są strefą kontaktu z otaczającym światem, która winna być źródłem przyjemności płynącej z zaspokajania podstawowego popędu (pragnienia i głodu). U ssaków pierwszy kontakt ze światem - to właśnie zetknięcie ust z sutkiem matki. W rytmicznych ruchach ssania kontakt ten przynosi pierwszą rozkosz nasycenia popędu. Jednocześnie świat zewnętrzny zostaje wchłaniany do środka, staje się integralną częścią świata wewnętrznego. By zaistniało uczucie rozkoszy, potrzebne są, jak się zdaje, trzy warunki: nasycenie popędu, wchłanianie świata zewnętrznego w siebie, rytmiczny ruch.
Świat zewnętrzny nie zawsze jednak występuje w formie matczynego sutka, świat ten nie zawsze chce być wchłonięty, pożarty. Aby stał się źródłem zaspokojenia popędu, trzeba go najpierw zdobyć, pogryźć, nieraz zabić. Wobec otaczającego świata nie wystarcza ssące ustawienie warg w formie pocałunku, trzeba też do niego wyszczerzyć zęby.
Freud i jego uczniowie rozróżniają dwa okresy w fazie oralnej rozwoju libido - okres pierwszego mniej więcej półrocza życia, kiedy dominuje
91
90

F
postawa bierna, usta są "spragnione" kontaktu ze światem zewnętrznym, , , system u człowieka na drodze skoku jakościowego rozrósł się w swoisty układ
który przynosi niemowlęciu zaspokojenie głodu i pragnienia, a tym samym pojęciowo-słowny, nazwany przez Pawłowa drugim układem sygnałów.
usuwa stan biologicznego zagrożenia wywołujący niepokój (do kontaktu W związku z tym wyraz mimiczny ust wiąże się nie tylko z zasadniczą
tego dochodzi bez walki i czynnego zaangażowania się) i okres drugiego postawą wobec otaczającego świata miłości lub lęku i nienawiści, tudzież
półrocza, gdy prawdopodobnie w związku z wyrzynaniem się zębów ze smakiem Tycia, lecz także z ogólną aktywnością zarówno w sensie
postawa staje się bardziej aktywna, niemowlę zaczyna zdobywać, gryźć "podboju" świata, jak i komunikat ji międzyludzkiej. W ustach maluje się
otaczający świat, choćby tym światem była tylko pierś matki. Usta stają się więc wyraz bojowości i rezygnacji, pewmści siebie i uieśmialuści, Twardości
narzędziem agresji. i miękkości, silnej i słabej woli. Inne są usta "milczące", a inne "gadatliwe"
Przyjąwszy więc koncept;ję psychoanalityczną, można by powiedzieć, że lub szczebiotliwe". Inne są usta przyzwyczajone do wydawania rozkazó w,
już pod koniec pierwszego roku życia zarysowują ~ się dwie postawy a inne, które mogą tylko potwierdzać ich przyjęcie.
w stosunku do otaczającego świata - ssąca i gryząca. Yierwsza byłaby Nawet treść i forma wypowiedzi słownych znajduje swój wyraz mimicz-
postawą pocałunku miłości, kontakt ze światem otaczającym byłby ny w układzie ust. Przy mowie kwiecistej, gdy mówiący bawi się słowem, jego
źródłem rozkoszy, zaspokajania podstawowych popędów, redukcji napięcia. formą, nie zwracając większtj uwagi na treść, usta przybierają trochę wyraz
Druga hyłahy postawą agresywną, kontakt ze światem zewnętrznym hyłhy lubieżny, taki jak przy szukaniu przyjemności w kontakcie ze światem
źródłem uczuć negatywnych nienawiści, agresji, chęci walki. Wyrazem zewnętrznym, są lekko rozchylone, gotowe jakby do pocałunku. Yrzy rnuwie
mimicznym te,l ht>stawy I>yłuby 1>ukazmie światu swych zęlx>w.'l~ak więc u<1 sm lu'.I, zwięzlcj, treściowy, alwtrakcyluty nstu I>rzyl>icr:tja nieraz wyru
pierwszego roku życia człowiek byłby skazany na oscylar ję między uczucia- ascetyczny, sOtją się lekko zaciśnięte, jakby <>dpyeW jąc przyjenmości tego
mi miłości i nienawiści do świata otaczającego. świata.
W wyrazie mimicznym ust może któraś z tych postaw bardziej się Gdy nowy krtrdziec zakłóci stan równowagi istnie jący między orga-
utrwalić, zależnie od tego, czy przeważa stereotyp miłości, czy lęku nizmem a światem zewnętrznym, dopóki nie dojdzie do przyjęcia takiej
i nienawiści w stosunku do świata zewnętrznego. Przy pierwszej pasta- czy innej postawy, usta otwierają się w wyrazie zdziwienia lub zasku-
wie wargi są zwykle lekko rozchylone, jak do pocałunku, żwacze rozluź- czenia, jakby niezdecydowane, w jakim wyrazie mimicznym się uło-
nione, przy drugiej --- usta są zaciśnięte, żwacze silnie napięte, czasem żyć.
zęby lekko wyszczerżone. W karytaturze, zwłaszcza politycznej, uwy- C~dy człowiek się spodziewa, iż nowy bodziec przyniesie przyjemność,
lotnia się ten rys mimiczny, eksponując przesadnie wielkie i odsłonięte usta rozchylają się w uśmiechu. Uśmiech, który pojawia się u człowieka już
zęby. około trzeciego miesiąca życia, jest zapowiedzią przyjemnego kontaktu ze
Kontakt ze światem zewnętrznym przez usta pociąga za sobą jego światem otaczającym. W późniejszych latach życia uczymy się uśmiechać
wchłonięcie i strawienie. Dlatego w wyrazie mimicznym ust wyraża się to, co nawet wtedy, gdy spodziewany kontakt nię zawsze jest nam miły, starając się
popularnie określa się jako smak życia. Mówimy o malującym się na ustach jakby w ten sposób zniewolić swoim uśmiechem partnera kontaktu między-
wyrazie zadowolenia, goryczy, obrzydzenia, wesołości i płaczu. Uczucia ludzkiego du bardziej przychylnej dla nas pustawy.
przyjemne zarysowują się w wyrazie mimicznym uniesieniem kącików ust ku Gdy nowa sytuacja zaskakuje nas swoją niezwykłością, odskakuje od
górze, a uczucia przykre-opadnięciem ich ku dołowi. W smutku jak gdyby utorowanych schematów percepcyjnych, usta otwierają się szeroko w śmie-
grawitacja ziemska bierze górę nad dynamiką życiową, która jej się ', ' chu lub wyrazie grozy. Komizm i grozę łączy nieprzewidzialność. W pierw-
przeciwstawia. Zarówno sylwetka ciała, jak i rysy twarzy opadają ku dołowi. '~, szym wypadku nastawienie do nowej sytuacji jest optymistyczne, wierzy się,
W radości, odwrotnie, dynamika życiowa zwycięża ziemskie przyciąganie, x iż się ją opanuje tak, że będzie źródłem przyjemności, w drugim jest
całe ciało jakby unosi się ku górze. Sylwetka staje się lekka i wyprostowana, ~` pesymistyczne, przewiduje się swoją klęskę i ból.
kąciki ust i oczu unoszą się ku górze. ~' Są ludzie, którzy przez całe życie mają usta otwarte w wyrazie
Usta są nie tylko narządem odbiorczym organizmu, przez który świat zdziwienia, życie zaskakuje ich wciąż swymi niespodziankami. ,Jeśli są one:
zewnętrzny wchodzi do jego wnętrza, ale też narządem efektorycznym, i -�~ przyjemne, twarze ich są stale uśmiechnięte lub śmiejące się; jeśli przykre,
ruchowym. Odgrywają zasadniczą rolę w zdobywaniu otaczającego świata j ` utrwala się na nich wyraz przerażenia bądź uśmiech ironiczny lub
- w walce, w chwytaniu zdobyczy, w gryzieniu, a także w systemie sardoniczny w wypadku odizolowania się od zagrażającej sytuacji i przyję-
komunikacyjnym, tj. w porozumiewaniu się za pomocą dźwięków, który to cia postawy wyższościowej.
92 `t:;

Jeśli w spojrzeniu kontakt ze światem utaczającym jest k7arclziej daleki i świat występuje głównie w turmie podmiotu świata społecznego, przyjaciół lub wrogów, przy czym nawet w wypadku przedmiotów nieożywionych nabiera czasem podmiotowości na zasadzie animizacji, to w wylradku kontaktu oralnego na skutek bezpośredniego zetknięcia się, które prowadzi do wchłonięcia "internalizacji", świat zewu ritrzny z powrotem staje się przedmiotem, a ściślej mówiąc -- pokanrrc:rrr.
Dziecko w pewnym ukresie życia sprawdza swoje poznanie świata, biorąc przedmiot do ust. Jest to sprawdzenie przez internalizację, "trzeba życia zasmakować, by je poznać". Dopiero później występuje poznawanie świata przez działanie, formowanie otac:zając:yc:h przedmiotów według; własnej woli najpierw w zabawie, potem w pracy. W obu wypadkach proces poznawczy łączy się z "obiektywizac:ją" --- ze zamianą w przedmiot. W pierwszym wypadku przedmiot staje sie pokarmem, w drugim -- tworzywem dla dzieła twórczego. W poznaniu prerwszego typu bierze udział jama ustna, natomiast w ltoznarriu drugicg;o typu ry'c'.
Lista więc, podobnie jak ręka, są wyrazem aktywnego stosunku du życia, bezpośredniego z nim kontaktu. W niektórych formach schizolćenii, głównie katatonicznej, stosunek ze światem zewnętrznym zostaje przerwany - - usta się zaciskają, przestają przyjmować pokarm i mówić, ręce zwisają bezwładnie lub przyjmują nadaną im pozycję.
W depresji zostaje zerwany kontakt z przyszłością. Czarna ściana, "mur płaczu" wyrasta przed oczyma chorego. Ręce zwisają bezwładnie, bo żaden ruch nie ma sensu ~i celu; twarz, a szezególrrie usta obwisają w wyrazie beznadziejnego smutku, rezygnacji, apatii, bólu.
W otępieniu organicznym często mimika twarzy, zwłasz<:za ust, zostaje zubożona do dwóch podstawowyc:h wyrazów emocjonalnych - - przyjemności i przykrości --- występujących nieraz spontanicznie lub za najbłahszym bodźcem w formie stereotypowej: przymusowego śmiechu czy płaczu.
Czoło Trzeci element mimiczny twarzy, czoło, wiąże się najbardziej ze starrelrr skupienia uwagi. W stanie zaskoczenia, dezorientacji, łuki brwiowe są uniesione zwykle ku górze, wskutek czego czoło marszczy się w fałdy poprzeczne, natomiast w stanie koncentracji uwagi, gdy gałki oczne są zatrzymane w jednym punkcie, łuki brwiowe zbliżają się do siebie, na czole rysują się między nimi fałdy pionowe. Jak widać, wyraz mimiczny czuła jest w pewnym sensie kontynuacją wyrazu mimicznego oprawy oczu, w szczególności brwi.
Na czole więc malowałby się stan ogólnej orientacji w otaczającym świecie - od wyrazu zdziwienia i zaskoczenia (fałdy poprzeczne) do skupienia się, natężenia uwagi (fałdy pionowe). Poza tym, analogicznie jak
w wyrazie mimicznym ust, orientacja w świecie miałaby swój ogólny "smak", przykry lub przyjemny. Podobnie, mówiąc o pogodzie, używamy porównania du zachmurzenia i rozchmurzenia twarzy. (;hodzi tu głównie u <:zoło, które przy zachmurzeniu pokrywa się zmarszc:zkami, a przy pogodnym nastroju staje się jasne, gładkie. Podobnie jak linia ust w przykrych stanach enrocjonalnyclr nałamuje się na końcach ku dołowi, a w przy_lemnych ku górze,` tak i poprzeczr,_H hrnsy~r r-~rn;_ą ynpcL~ c~r� ns, g,~~"rt= krańcach ku górze lub opadają ku dołowi zależnie od ogólnego nastroju.
Sam charakter urrerwicrria nrięśui czuta siwże wskazywać rra tu, żc mimika czoła wiąże się ze stanem orientacji w otaczającym świecie, innymi słowy -- z poziomem świadomości. Jak wiadomo, w łukach odruchowych związanych z jego regulacją klasyczny podział układu nerwowego na stronę lewą i prawą nic odgrywa roli; odnośne łuki odruchowe obejmują jednocześnie obie półkule mózgowe, klasycznym przykładem jest tu aktywujący układ siateczkowy lub centrencefaliczny Penłielda. Jest to zresztą całkiem logiczrtc, Ixi tru sobie wyobrazić, l>y ledrra 1>ciłkula mułuwa ciała była bardziej "przytururra" niż druga. W lrurażmriu nerwu twarzowego, jak wiadomo, uszkodzenie łuku odruchowego w częśe:i obwodowej prowadzi do porażenia wszystkich trzech gałęzi nerwowych (porażenie obwodowe), a uszkodzenie w części ośrodkowej poraża zawsze gałąź wargową, zwykle, ale nie zawsze, gałąź oczną, nigdy natomiast
gałęzi czołowej. Stopień porażenia jest więc zgodny z udziałem danych grup mięśniowych w mimice "orientacyjnej", związanej z poziomem świadomości i napięciem uwagi.
Jak już wspomniano, w przeciwieństwie do części ocznej twarzy usta i czoło są poddane wyraźnej kontroli wolicjonalnej. Można ułożyć usta w wyraz uśmiechu, choć bynajmniej śmiać się nie chce, a osoba, do której się człowiek przyjaźnie uśmiecha, nie zawsze budzi przyjazne uczucia; można swarzy nadać wyraz zainteresowania i skupienia przez odpowiednie zmarszC2f'nrC f7.Oła, choć jest się znudzonym i sennym i właściwie n niczym się nie myśli, można podnosić brwi ku górze w wyrazie zdziwienia, choć się nie jest wcale zdziwionym itp.
Za pomocą kontroli wolicjonalnej człowiek posługując się językiem mimicznym może w swoich kontaktach społecznych wyrażać uczucia nie zawsze zgodne ze stanem faktycznym. Na tym polega maska społeczna, podobna do maski (persona), jaką nakładali starożytni aktorzy. Pod wpływem silnych uczuć, w stanach obniżenia poziomu świadomości, w związku z osłabieniem lub zniknięciem kontroli wolicjonalnej maska znika, odsłania się naga twarz. Można leż maskę zdjąć samemu, np. w domu, gdy nikt na nas nie patrzy.
Maska jest swoistą, społeczną formą mimikry. Za jej pomoc:ą człowiek oszukuje partnera kontaktu społecznego, tak jak oszukuje go zwierzę, udając
94 ' 95

martwe lub upodabniając się do jakiegoś fragmentu otoczenia. ~est to pewnego rodzaju zabawa w chowanego, w której chowając się za odpowiednią maskę staramy się wywieść w pole partnera~kontaktu, wywołać u niego reakcje emocjonalne dla nas korzystne.
Maska -- niestety czy na szczęście -- nie ,jest doskonała; przebija przez nią prawdziwy wyraz emocjonalny, głównie przez jej część oczną. W ten sposób język mimiczny jcsi językiem duuiuwaiiyiis -- twktu i litidii:ksiii, udawanych i prawdziwych uczuć.
len większy jest dystans między maską a nagą twarzą, tym większy niepokój u partnera kontaktu społecznego. Stoi on bowiem wobec zagadki podwójnego języka mimicznego, którego nie może odcyfrować. A każda rzecz niejasna i ciemna budzi niepokój.
Z kolei niepokój jest też udziałem nakładającego maskę. Niepokój wiąże się z brakiem wiary we własną maskę, obawą, że nie zasłoni ona całkowicie ukrywanych uczuć, a poza tym nie wyładowana reakcja emocjonalna odbija sit mc nkladzic mUmcnnicznynr, ktcSrcgo stutrudzenie zwiększa sten val>itwia i niepokoju. ('obudzenie wegetatywne zwiększa dysunans,języka mimic:zncgo, maska coraz bardziej przepuszcza, coraz wyraźniej widać, że pod nią maluje się coś innego, tylko nie bardzo wiadomo co, gdyż ekspresja wegetatywna nie jest zróżnicowana, podobnie przebiega w uczuciach negatywnych, jak w pozytywnych (serce bije mocniej zarówno z miłości jak i nienawiści).
Ręka
Oprócz twarzy naga jest ręka. ,Jeśli twarz odgrywa zasadniczą rolę w kontaktach społecznych, to ręka odgrywa ją w bezpośrednim zetknięciu z otaczającym światem, jest jakby narzędziem do manipulowania nim jak przedmiotem. Za pomocą ręki przekształcamy swoje otoczenie według naszej woli. Ręka jest głównym narzędziem efektorycznym, z którego pomocą można działać na otoczenie w bezpośrednim zetknięciu. Z pomocą twarzy działa się na nie na odległość. Dlatego też u człowieka ręka i twarz mają najrozleglejszą reprezentację korową w polach ruchowych i czuciowych.
Za pomocą twarzy kontakt z otaczającym światem rozgrywa się na odległość, za pomocą ręki w bezpośrednim zetknięciu. Wzrok, słuch i węch pozwalają już na ,odległość zorientować się w otoczeniu i przyjąć odpowiednią postawę. Smak tylko ,jest tu wyjątkiem, jest on jakby strażnikiem wejścia do organizmu, przeprowadza ostatnią selekcję tego, co może być przyjęte, a co odrzucone. Jama ustna jest ostatnim sprawdzianem rzeczywistości, dalej zaczyna się już proces wchłaniania. Za pomocą ręki
dziecku chwyta przetleniu ty utuczenia, kt siebie i wkłada der ust. 'I~warz kryłaby więc lrc>czątkiem i kWOCm aktu lxiznawczego. W pierwszym okresie życia ręka spełniałaby tylk~i funkcję <:hwytną,,jak u ssaków. Yóźnicj dopiero, w zal~awic, a_juszcze łni~nic'.I w pracy wykształciłaby się jej funkcja rnanil~ulacy_jna, dzięki której za pomocą ręki człowiek zmienia otaczający go świat.
V' ięcc, p mlmmic jak w twarzy, tnaiuje się irist<>ria życia, szczegRęka jest główną częścią aparatu ruchowego, z jej pomumt można celowo, tj. wolicjonalnie, działać na otaczający świat, dlatego ma tak rozległą reprezentację w korze mózgowej człowieka. Ruchy ręki mogą być celowe, ekonomiczne, niesłychanie precyzyjne, ale nuigą też być niecelowe, zbyteczne, niezdarne. ,Jeśli twarz jest zwierciadłem stosunku emoe;jc>naltu'.~i~ clm W~x zenu, tc> tyka ~nlzwiuroioclla almsmmk wliymnalm. '/, lmmmca ręki cziowick wypowiada swu_jc _/iat otat:zającemu światu, staje się .lego twórcą.
Ręka służy poza tym, pudobnit: _jak twarz, ,jako jeden ze śrc>dkó w porozumiewania się między ludźmi. Analogicznie do mowy twarzy istnieje mowa ręki -- gest. Zależnie od tradycji kulturowych gestykulacja różnie wygląda zarówno ilościowo, jak i jakościowo. Za pomocą ręki człowiek pomaga sobie w mówieniu, Zwłaszcza gdy posługuje się językiem obcym. Czasem nie znając języka można się nieźle za pomocą gestykulacji i mimiki porozumieć, zwłaszcza gdy chodzi o wyrażenie prawdziwych czy udawanych stanów emocjonalnych, w tym nawet wypadku język mimiczno-gestykulacyjny jest bogatszy od języka słownego.
Ręka spełniałaby więc u człowieka trzy funkcje: 1 ) chwytną (podobnie jak zwierzęta za pomocą rąk człowiek "chwyta" utaczający świat i zbliża go du utworu gębowego), 2) twórczą łub manipulacyjną (za pomocą rąk zmienia się otaczający świat na taki, jakim się chce go mieć; funkcja ta tylko w małym stopniu jest rozwinięta u zwierząt wyższych) i 3) komunikacyjną (za pomocą rąk człowiek porozumiewa się ze swoim osoczeniem społecznym).
W ruchach ręki można wszystkie trzy aspekty prześledzić. W aspekcie "chwytnym" wyraża się ogólny stosunek do rzeczywistości. �)eśli przepojony jest on miłością, ruchy rąk stają się miękkie, pieszczotliwe, chwilami drapieżne, gdy w zenicie uczuć wystąpi ambiwalentna oscylacja. W nienawistnym stosunku do otoczenia ręce zaciskają się w pięści, przygotowane są do walki. W lęku przed otoczeniem człowiek wykonuje gesty obronne, odpycha otoczenie od siebie. W poddaniu się rzeczywistości ręt:e opadają w geście rezygnacji.
9Ó 7 Poznanie obutego 9%

Aspekt "twórczy" lub "manipulacyjny" mieści w si>k>ic zarówno charakter manipulac ji utoczeniem, jak i stopień jej opanowania. Inaczej te>rrrnrją się ruchy ręki, a co za tym idzie - jej kształt, gdy praca jest prosta, ale ciężka, wymagająca przede wszystkim siły, inaczej znów, gdy ma charakter raczej zabawy lul> precyzyjnej manipulacji. (~dy człowiek panuje nad odcinkiem rzeczywistości, ktaSrą ma przekształcać, ruchy ,jego ręki są zdecydowane, celowe, pewne, ekun umrczne, w sytuacji odwrotnej ruchy stają się nicznc-uywane, chaotyczne, nieł~ewne, nerwowe, brak im planowości, <>lierają się na zasadzie metody prób i błędów; określa się je jako bezradne.
W aspekcie komunikacyjnym ręka wyraża stosunek jej właściciela do otoczenia społecznego. lV~ogą to być mniej lub więcej utrwali>ne postawy wynikające z typu osobowości, zawodu i pozycji spc>łecznej itp. ,Już sam uścisk dłoni zdradza nieraz charakter osoby, a przynajmniej jej stosunek do partnera kontaktu społecznego. Uścisk dłoni cykloUymika jest miękki, i ciepły , schiza>tynika twardy, kan<-iasty i zimny. Histeryk podaje rękę z całym teatr-ino iloGestykulacja osób pewnych siebie, przyzwyczajanych do dominowania w grupie i rozkazywania, kształtuje się odmiennie od gestykulacji tych, którzy przyzwyczajeni są do słuchania i zajmowania I>odrzędnych ról w swoich grupach społecznych.
Gestykulacja zależy od stereotypiSw zawodowych, związanych z określoną rolą w grupie społecznej. U duchownego ręce często mimo woli będą się układać w gesty modlitwy i błogosławieństwa, pokornej postawy; u wojskowego ruchy ręki będą krótkie, pewne siebie, zdecydowane; u pedagoga niektóre gesty mogą zdradzać jego dydaktyczne nawyki, np. gesty strofujące słuchaczy lub podkreślające tekst wykładu itp.; u lekarza gest palpacyjny może zdradzić jego zawód.
Zależnie od grup kulturowych, pozycji społecznej, zawodu, określonej sytuacji grupowej zmienia się stopień tolerancji na ekspresję gestykulacyjną. Złe robi wrażenie lekarz posługujący się gestykulacją kupca lub dyplomata z gestykulacją agitatora wiecowego. Innej gestykulacji oczekuje się od przełożonego, a innej --- od podwładnego. Inny rodzaj gestykulacji obowiązuje w knajpce, a inny przy egzaminie.
Za pomocą gestów wyraża się to, co trudno wyrazić lub nie można odda(: mową. W wypadku różnojęzyczności partnerów kontaktu społecznego gest czasem całkowicie zajmuje miejsce mowy. Mowa gestów poza pewnymi narodowymi niuansami ma na ogół charakter internacjonalny. Tam gdzie partnerzy mogą porozumieć się dobrze za pomocą tego samego języka
słownego, gest służy do zaakcentowania słowa lub zastąpienia go, goly słownictwo nic jest dostatecznie bogat<�. Chodzi tu przede wszystkim o wyrażenie swoich uczuć, słownik emocjonalny jest bi>wiem nu ogo ł wc wszystkich językach znacznie uboższy ni-i. słownik pojęciowy.
Podobnie jak istnieją ustalone lórmy języka werbalnego, tak też istnieją f�rrny,języka emocjonalnego mimicznego i gestykulacyjnego. lależnie od sytuacji, grupy i roli społecznej wyraża się odpowiednio swoją radość, snutek, nienawiść lub miłość. Imczej uzłm-ic~k cieszy sit czv smoi, złości sic; czy wyraża przyjazne uczucia wśród swoich bliskich, a inaczej wśród obcych, inaczej w domu niż w miejscu pracy czy w kółku towarzyskim, dorosły nie może wyrażać swych uczuć tak ,jak dziecko, człowiek "na stanowisku" -- tak jak "szary" obywatel itp.
Każdy więc gest radości czy rozpaczy, przyjaźni czy wrogości, uległości czy dominacji jest uwarunkowany nie tylko cechami osobniczymi, lecz toż określonymi warunkami socjalnymi.
~~ _lC~ykn [rsyi-hiatryi-znynr nuiwi sit m niwulckw:itniyl lul> oimvsl>nfmiernej gestykulacji, gdy nie odpowiada ona ogólnemu nastrojowi i treści wypowiedzi (gdy np. chory, mówiąc o smutnyi:h sprawai:h, gestykuluje jakby opowiadał dowcip) lub gdy nie odpowiada określonej sytuacji społecznej (gdy chory gestykulaa ją swą wykracza poza ramy socjalne dla niego przewidziane, np. gestykuluje jak rektor wyższej uczelni).
Gest będąc wyrazem ekspresji emocjonalnej, a jednocześnie środkiem porozumiewania się między ludźmi, jak moneta obiegowa, ma dwie strony indywidualną i społeczną. Wyraża on to, co człowiek w danym momencie
naprawdę czuje, a jednocześnie to, co chce, by otoczenie uważało, że sam odczuwa. Każdy gest można więc oceniać pod względem jego prawdziwości i fałszu. U osób współbrzmiących z otoczeniem (syntonicznych) prawdziwość gestykulacji będzie zawsze większa niż u ludzi zamkniętych w sobie (autystycznych), dla których ich własna powierzchnia styku z otoczeniem jest czymś obcym, maską izolującą ud otoczenia, której mimo najlepszych chęci odrzucić się nie da.
Pierwsze wrażenie
Suma drobnych szczegółiiw w wyrazie oczu, mimice, twarzy, gestykulacji, postawie ciała, ubiorze, wyglądzie mieszkania itd. stwarza pierwszy portret człowieka, często nieomylny w swojej trafności psychologicznej, tak jak może być nieomylny portret wielkiego malarza. W dalszych kontaktach z chorym
czy pod wpływem rozmów z nim prowadzonych, czy też wiadomości uzyskanych od innych osób -- zmienia się jak w kalejdoskopie obraz
98 ~" 99

choregu, by nieraz per wielu rnetamurluzat:h wrócić t1o pierwowzoru pierwszt:gw spotkania.
Różne szczegóły wyglądu zewnętrzneg<> są nie tylko drogowskazami dla dalszych poszukiwań "archeologicznych", w których powoli odsłania się historia szczególnego grymasu twarzy, gestu ręki, charakteryslyt:zncgu szczegó łu ubrania, lecz też sprawdzianami skuteczności terapii, gdy pod,jęl pośrednim t:zy bt'GpnSI't'ClfllIll WplyWCItt GW ka~~ ln-wtic ~:ciliy wygiądii zewnę trzncgc, świadcząccg<> o cierpieniu i psychiczne) patologii.
Często wystarczy rzut oka, by stwierdzić, że chory się poprawił. 'l rałuą ocenę wyda tu nie tylko lekarz, lecz też pielęgniarka, salowa, rodzina chorego, a nawet współpacjenci. 'lak bowiem istotne dla poznania psychiatrycznego pierwszt: wrażenie opiera się prawdopodobnie na wrodzonej zdolności odczytywania cudzyt:h stanów psychit:znyt:h, którą można wprawdzie przez odpowiednie ćwiczenia wyczulić, nie można jel_lednak w całości się nauczyć. Wyczulia I~r:~k Ic~mż zainten-smv:mia, trnklmmnic clnyicgo orlmwiuk:yjakm przedmiotu służącego realiz:u:ji mkreślunyt:lt ccló w lub znaczne zwę~caic pola percepcyjnego pod wpływem silnych napięć emocjonalnych.
Pierwszy krok, <:zasem decydujący o dalszym przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego, został zrobiony. Lekarz i chory zetknęli się zc: sobą. Pierwsze wrażenie, powstał<~ w zetknięciu, zostawiło na ,jednym, jak i na drugim trwały ślad, który może zaważyć na losie dalszych spotkań .
W tym pierwszym zetknięciu, w którym jakby dokonuje się wzajemne nrigawkuwe zdjęcie; tzw. pierwsze wrażenie, na pierwszy plan wysuwa się czysto ludzki aspekt spotkania. Nieraz w ułamku sekundy, w którym tworzy się pierwsze wrażenie, spotyka się człowiek z człowiekiem, w pewnym sensie "nagi", bez osłony pozycji społecznej, określonej roli czy sytuacji. W tej krótkiej chwili chory przestaje być t:horym, a lekarz -- lekarzem; są tylko ludźmi, którzy mogą sobie wydawać się mniej lub bardziej sympatyczni. Aspekt emocjonalny tego momentu redukuje się du najbardziej pierwotnego przeżycia uczuciowego: przyjemne - przykre. Mówi się zresztą w mowie potocznej: "co za przyjemny (lub nieprzyjemny) człowiek".
Po tym krótkim spięciu pierwszego zetknięcia, w którym wyskakuje się na moment z określonej sytuacji społecznej i staje się twarzą w twarz z drugim człowiekiem,jako człowiekiem, wraca się z powrotem do swoich ról, chory -- do roli chorego, lekarz - do roli lekarza.
Wydaje się, że w każdym spotkaniu dwóch ludzi można uchwycić moment wyskoczenia z ram określonej sytuacji socjalnej, gdzie partnerzy kontaktu widzą w sobie tylko ludzi bez maski roli społecznej. Zdarza się to nawet biurokracie czy oprawcy.
Dalsze etapy procesu diagnostyczno-terapeutycznego
l'u tym krótkim wyskoku w rejon "nagich" stosunków międzyludzkich spotkanie chorego z lekarzem wraca na grunt określonej sytuacji społecznęj. Psychiatra z powrotem staje się psychiatrą, chory chorym. Bez względu na to, czy pacjent jest miły czy niemiły, trzeba go zbadać, postawić rozpoznanie i leczyć; niezależnie od tego, czy lekarz mniej czy więcej przypadł do gustu, chory traktuje go jako fachowca, który ma ~mu pomóc .
W psychiatrii należy tu dokonać pewnej korekty związanej 7.e swolstOSClą l~'.I clysoylrliny Ick:mskiy, nti:mmwic-iu w wiuln wvlxulk:mh, zwla,r,ur.a psyt:łu>z, clwry aie akceptuje sytua<;ji shołeczntj, nie traktuje siebie ,lako chorego ani psychiatry jako lekarza, trzyma się "nagiego" stosunku międzyludzkiego lub też sytuacji sztucznej, w której partner kontaktu (psychiatra) zostaje zidentyfikowany z kluczowymi postaciami życia chorego lub wciągnięty w sztuczną społecznosc (pseudocommunity) urojeniowego świata.
Psychiatra jednak powinien zostać na gruncie realnym, tzn. określonej sytuacji społecznej, zdeterminowanej jego zawodem. Nie znaczy to oczywiście, by miał zakładać maskę zawodową, powinien jednak mieć przed sobą jasno wytyczony cel kontaktów z chorym. Cele te mają zawsze charakter lekarski i nie odbiegają pod tym względem od celów wytyczanych w innych dziedzinach medycyny klinicznej. Psychiatra, jak każdy lekarz, ma poznać cierpienie chorego, w miarę możności znaleźć ich podłoże i próbować im zaradzić.
Czas poświęcony choremu
hak już wspomniano na wstępie, psychiatria od innych działów medycyny różni się tym, że w związku z nieoznaczonością człowieka i jego wielowymiarowością cel badania psychiatrycznego jest umiejscowiony zasadniczo w nieskończoności i od psychiatry zależy, gdzie postawi jego granice.
Dlatego leż tego samego chorego jeden psychiatra może badać przez kilkanaście minut, a inny przez kilkanaście lat; obaj nie dojdą do kresu badania.
100

Należy więc przed rozpoczęciem badania podjąć decyzję, ile czasu możemy choremu poświęcić i według tego rozplanować dalsze slrutkania i głębokość analizy psychiatrycznej.
(:zas jest istotnym czynnikiem badania psychiatrycznegor. I.iczha godzin, które psychiatra może choremu w sumie poświęcić, z góry determinuje charakter badania, a także leczenia. Psychiatra nie j<�st tu zależny wylącznie
()d slPhle, :liE~ 1)ryf�rif� ą;iyytl."; : yd ~.'v'fiiiiiiiiW w, W,tnkICII ł)l~:r('ll~f'. !. IC()IIIC('Z
ności inaczej musi wyglądać praca lekarza szpitalnego, ktPsyr:hiatra nie może zapominać o warunka<:h swojej pracy i swój styl pracy musi, chcąc czy nie chcąc, do nich dostosować. W przeciwnym wyl>asychiatra szlrit;tlriy fince b:ula< chmrc'gm t.k cłc~kl:lcdic~, j:lk 1>cnviaiPsychiatra kliniczny natomiast, stosując szpitalne metody badania, z konieczności skrótowe, ma wiele wolnego czasu, z którym de facto nie wie, co ma robić, zaczyna się nudzić, swoją nudę rzutuje na chorych, coraz więc c j widzi wokół siebie;,banalnych", "nieciekawych" przypadków, gdy w gruncie rzeczy nie tyle "przypadki" są nudne, co on sam znudzony. Wolny czas wypełnia pracą dydaktyczną czy naukową, lekturą fachową itp. Zajęcia te niejednokrotnie z zajęć ubocznych stają się głównymi, spychają na margines to, co powinno stanowić cel i sens pracy psychiatrycznej - kontakt z chorym. Nie negując wartości i potrzeby tego typu spędzania czasu, nie można oprzeć się wrażeniu, że w kuii<:uwym efekcie psychiatra oszukał się na wymianie. Dla ambit ji naukowych, dydaktycznych, organizacyjnych itp. stracił bowiem sprawę najbardziej pasjonującą - - kontakt z źywynr człowiekiem, wejście w tajemniczy świat jego`przeżyć.
Wszerz i w głąb
Na sumę wiedzy psychiatrycznej złożyły się -- prawdopodobnie w jednakowej mierze - badania ekstensywne i intensywne. Pierwsze idą wszerz, drugie w głąb. Badania ekstensywne opierają się na obserwacji wielkiej
liczby "przypadków"; z matury rzeczy więc są bardziej powierzchowne niż badania intensywne, cllier;rjące się na analizie kilku czy kilkunastu "pre.yparlkó w".
Dzięki ekstensywnemu podejściu do psychiatrii, reprezentowanemu przede wszystkim przez psychiatrów szpitalnych, było możliwe nagromadzenie wiadomości o objawach chorobowych (psychopatc>lu,>;ii "poprzecznej"), stworzenie klasyl3kac:ji nozologicznej, ocena metod terapeutycznych. Psychiatra szhitalmy łowiem ~~ ciagu rcrkn syka sit v. takiru bogactwem form zaburzeń psychicznych, z jakim psychiatra kliniczny nie zetknie się nieraz w ciągu całego swego życia zawodowego. Wskutek tego jego horyzont symptomatologic.zny (liczba obserwowanych objawów chorobowych) jest znacznie szerszy. Wypróbowanie nowych metod Icr-zniczych ,jest zazwyczaj bardziej wiarygodne na dużym materiale szpitalnym niż na szczupłym materiale klinicznym.
Psychiatra kliniczny natcuniast, rnr>gąc znacznie więc<',j czasu lmświ~wi< 1>uazczcgPśy<:hoanalitycy, którzy przeciętnie jednemu choremu poświęcają tysiące godzin (kilka posiedzeń godzinnych tygodniowo przez okres kilkunastu czy kilkudziesięciu miesięcy), wskutek lego właśnie mogli stworzyć podwaliny psychodynamiki (psychopatologii "podłuźnej"). Również psy<-hopatologia "poprzeczna" stała się gruntowniejsza i głębsza dzięki badaniom "w głąb", w których poznanie świata chorego jest pełniejsze.
Psychiatria może rozwijać się jedynie idąc równocześnie wszerz i w głąb. Zbudowana została wspólnym wysiłkiem psychiatrów kliniczych i szpitalnych, zarówno tych, którzy widzieli dziesiątki tysięcy chorych, jak i tyc:h, którzy widzieli ich niewielu, ale za to poświęcili każdemu z nich tysiące godzin. Dla ciekawości warto wspomnieć, że zasadnicze koncepcje Freuda opierają się na analizie tylko kilku przypadków.
Warunki pracy, często niezależne od psychiatry, determinują jego los zawodowy w kierunku metody ekstensywnej czy intensywnej. Oczywiście ideałem byłaby możliwość połączenia obu metod, co w praktyce, przy pewnej dozie dobrej woli dałoby się urzeczywistnić. Psychiatra szpitalny może więcej czasu poświęcić kilku wybranym chorym i w ten sposób zaznajomić się z metodą intensywną. Psychiatra kliniczny znów mógłby część swego czasu spędzić w dużym szpitalu psychiatrycznym, czy w otwartym lecznictwie, gdzie miałby do czynienia z setkami chorych.
102 ' 103

Rozmowa główny instrument diagnostyczne-terapeutyczny
W ciągu rozwoju poszczególnych dyscyplin medycyny klinicznej każda z nich wypracowała swoistą nu�sodę badawczą, której symbolem jest nieraz n:ajr~f~Ćriejmiywany instrnrnf~nt diagncrslyczny - sto�tuskup internisty. młotek neurologa, lusterko laryngologa, wziernik okulisty, szkło powiększające dermatologa. Oczywiście, w ciągu ust mich dzicsiątkcow lat n.c skutek gwałtownego postępu naukowego i technicznego medycyny arsenał środków diagnoslyczny<:h niezmiernie się rozszerzył i używane od dawna instrumenty ze swej roli diagnostycznej zostały zepchnięte przez skurnplikuwane badania dodatkuwr: du roli symbolicznej i historycznej. Niemniej jednak w codziennej praktyce; lekarskiej znac:zenre: ich wciąż się utrzymuje.
Psychiatrii -- w przeciwieństwie do innych dyscyplin lekarskich puslth rlaukuwm-toclmiuzny leszcze -terapmrtyc:zuym I>mzmstała rozmowa z chorym.
Sztuki rozmowy z chorym uczy się psychiatra przez całe swe życic: zawodowe. I im dłużej się uczy, tym więcej widzi swoich błędów. Mimu że w wielu podręcznikach traktujących u metodzie diagnostycznej, a szczególnie o metodzie psychoterapeutycznej, podane są mniej lub bardziej dokładne wskazówki, jak rozmowę z chorym prowadzić, czasem nawet verbatirn pytania, jakie należy choremu stawiać - lo jednak, nie negując dydaktycznej wartości tych dzieł, trudno oprzeć się wrażeniu, że są lo wskazówki w rodzaju "rozmówek na różne okazje" z podręcznika savoir vivre'u, lub rozmówek w obcym języku. Oczywiście, że jeśli psychiatra wśród chorych czuje się tak obco, jak w towarzystwie, którego manier ani
n' omoc:~ . języka nie zna, wskazówki takie mogą mu być pew ą p ą
Traktując jednak rozmowę z chorym jako swoistą formę kontaktu międzyludzkiego, trudno ją zamknąć w formach określonych z góry. Każdy kontakt z drugim człowiekiem jest bowiem w mniejszym lub większym stopniu nieprzewidzialny i nieoznaczalny. Im koniaki jest bardziej bezpośredni i intymny, tym mniejszy jest jego stopień oznaczoności. W bardzo powierzchownych kontaktach towarzyskich można posługiwać się stereotypowymi formułami rozmowy. Również tam, gdzie: dystans między ruznrówcami jest zbyt wielki, np. w kontaktach z dygnitarzami, ruzrnuwa może być ujęta w stereotypową formułę.
Swoistość kontaktu psychiatrycznego
Swoistość kontaktu psychialryczn<;gcr można by u.l~tć w trzech asl>cktach: swoistości intymności, swoistości celów i swoistości związków enu>c junalnych.
Swoistość intymności
Swoistość intymności jest cechą ogólną związku choregu z lekarzem. ,Jeden z partnerów kontaktu jcat skazany na obnażenie się. W medycynie somatycznej chodzi o obnażenie się cielesne, w psychiatrii - o psychiczne. 1~ akt, że jeden z partnerów staje przed drugim nagi, zubuwiązrr,je d<> <łyskrecyn. Partnt~r air~rolnr.rżW rozmowie psychiatrycznej często chory odsłania przed lekarzem tajemnice, których przedtem nikomu nie zdradził i kt' człowieka, a chory widzi w nim jedyną osobę, której powierzył swoją e tajemnicę.
Podobnie jak lekarz nie rozbiera pacjenta, tylko pozwala mu samemu się rozebrać, tak i psychiatra nie powinien sam obnażać swego chorego. Przy właściwej atmosferze kontaktu chory sam się udsluni, nie trzeba gu du to-go zmuszać żenującymi nieraz pytaniami. Czasem w trakcie rozmowy z cho
r~ rym psychiatrę aż "swędzi" język do postawienia niedyskretnego pytania; gdy potrafi się opanować, często za chwilę pacjent, jakby zgadując .jego myśli, sam zaczyna na ten temat mówić. Wynika to bowiem z całego klimatu i logicznego toku rozmowy. Postawienie niedyskretnego pytania, np. dotycząc:ego szczegółów życia seksualnego, może wywołać u chorego reakcję obronną, jak dotknięcie w miejsce bolesne w czasie badania somatycznego. Chory .jakby nagle uświadamia sobie, że psychiatra nieproszony wkracza w jego sferę intymności, przyjmuje postawę negatywistyczną, daje odpowiedzi zdawkowe lub nieprawdziwe, broni się przed dalszym "rozbieraniem". Tymczasem gdy pozwoli mu się robić to samemu, wówczas sam przed psychiatrą odsłania się bez oporu.
104 105

'l, braku czasu psychiatra czasem jest zmuszony zebrać potrzebne mu inł<>rmacje, nim pacjent "dojrzeje" od spontanicznego i<;h wypowiedzenia. Wówczas pytania należy stawiać w sposó b delikatny, ale_lasny i Intymnośt: zobowiązuje do tajemnicy. ~ł'ajemnica lekarska ,jest zresztą
...t. : ,:1,.,..,a.,:. ....fła�t�m, ..,n~rh nraw,~ tltYmtf11l1Sr11 jednym Z IItL~JLQIJI.y.u ~ iiia~vaa.ue.ay Im.,.,.......,..~... r.._..
lekarskiej. W psychiatrii bywa naruszana zwłaszcza ze względów dydaktyeznych. Każda demonstracja t:lrorego na wykładzie t:zy ćwir:zcliiat:Il jest dla niego urazem, podważa w pewnym sensie zaufanie do dyskrecji leczącego psychiatry. By tego uniknąć, należy w każdym wypadku uzyskać zgodę chorego na demonstrację, wyjaśniając mu jej znaczenie dydakty<:zne. W ten sposób chory staje się jakby współprac:ownikiem dydaktyt:znym, jego objawy t:horobowe przestają być jego wyłączną własnością, stają się materiałem dydaktycznym czy naukowym, ulegają obit:ktywizacji.
Sam zresztą lmllyt Iia cddzialc t>syciairycznynl, gdzie chorzy czysto odsłaniają przed sobą swoje kunłlikty i krzyt:jach wyzyskania ich przeżyć dla <:gilów dydaktycznych.
Swoistość celów
Swoistość celów polega na tym, że we wzajemnym związku chorego i psychiatry jedną z więzi powinien być wspólny cel. Najogólniej sprawę ujmując, celem tym jest powrót do zdrowia, przez co zwykle pojmuje się usunięcie cierpienia. W procesie diagnostyczno-terapeutycznym dąży się do tego celu przez poznanie siebie. Delfickie więc gnothi seauton staje się celem bliższym, prowadzącym do celu głównego -- zmniejszenia cierpienia, czyli do zdrowia. Paradoks polega na tynr, że cel bliższy ma w sobie znak nieskończoności, można się do niego zbliżyć, ale pełne poznanie sieł>ie przekracza granice ludzkich możliwości..
Dlatego też u obu członków związku Istnieje świadoma lub podświadoma tendencja do szukania drogi "na skróty", omijającej żmudną i przykrą nieraz drogę poznania siebie. (:hory żąda od lekarza, by uwolnił go od balastu cierpienia w sposób jak najszybszy i najprostszy. Zgadza się być traktowanym jak przędmiot, byle uwolnić się od wysiłku i odpowiedzialności. 'fa tendencja do przerzucenia ciężaru odpowiedzialności i wysiłku na lekarza występuje szczególnie wyraźnie w nerwit:ach. W psychozach chory
często broni się przed traktowaniem go jako przedmiotu, walczy o integralność swego poczucia ja, zachwianą przez t:horobę.
Kównież psyt:łlialrzy szukają drugi "Ira krPozostaje jednak pytanie, czy droga dłuższa i ntozulniejsza, bez "skrótu
ttrW , pr(rWad71 (jfl f'f'lll ~,7V łltlrrl,7~_l~ąf_ rilnrr�my yr prylrrciP p ~yrrry::'w:..,..
siebie samego, zmniejsza się jednot:ześnie jego cierpienie. W każdym razie, uląc druga tlluższą putnagamy cliurenlu rozszerzyć jego pule światluntuści o sprawy, które dotychczas pozostawały w ukryt:iu, były chaotyczne, tłumione i miały właśnie wskutek tłumienia większą siłę destrukcyjną. Wydobycie tych spraw na światło dzienne rozumowego ich roztrząsania
t:o jest istotą obiektywizat ji w prut:esie diagnuslyczno-terapeutycznym zmniejsza nie tylko napięcie emocjonalne z nimi związane, ale jednot:ześnie leż zwiększa stopień integracji -- wewnętrznego uporządkowania człowieka i jego wiedzę o suł>ie samym. SI>ojrzenie Ila si<-1>ic ,lak lia usml>t trze< ią, z pewnego dystansu, przywraca właściwą propurtję sprawom, ktZmniejsza się jednocześnie napięcie lękowe, lęk bowiem towarzyszy nocy, wszystkiemu, co ciemne i niejasne, zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz człowieka.
Obiektywne spojrzenie na siebie łączy się z bardziej obiektywnym spojrzeniem na otoczenie, wskutek czego wzrastają szanse realizacji siebie w otaczającym świecie, sprawdzenia się w działaniu, w akcie twórczym. ~ uż nie zagraża strindbergowskie ostrzeżenie: "Myśli roztapiają się w mgliste opary, a mózg pracuje w próżni, póki się nie zapali" (Ojciec, akt III, scena VII). ,
W procesie poznawania siebie samego psychiatra musi zachować ostrożność i dyskrecję w sensie nienarzucania choremu swoich gotowych koncepcji i schematów, dotyczących jego osoby. Próby interpretacji psychopatologicznej, jakie nasuwają się w trakcie rozmowy z chorym, powinny być podawane ostrożnie, w formie dyskusyjnej, jako rodzaj hipotezy roboczej. Udy zaaplikowany sposób tłumaczenia nie zgadza się ze światem przeżyć chorego, należy hipotezę roboczą porzucić i próbować nowej.
Psychiatra powinien pamiętać o tym, że im mniej mówi, tym lepiej, że słowa jego są z góry skazane na to, iż brzmieć będą nienaturalnie, a często wręcz głupio w zestawieniu z tym, co przeżywa chory, dlatego też lepiej pamiętać o przysłowiu, że "mowa jest srebrem, a milczenie złotem". Umiejętność słuchania jest zresztą nie mniejszą, jeśli nawet nie większą sztuką niż umiejętność mówienia.
106

Chory rntrsi wyczuwać, że psychiatra go słucha, że chce mu Ix>mNie należy bać się w czasie rozmowy z chorym przerw długich nieraz chwil milczenia. Cisza w kontakcie intymnym a takim jest zawsze kontakt psychiatryczny - jest prawie zawsze ciszą tw~rczą, w której coś się dzieje, czasem więcej niż w trakcie działania, tj. mówienia. Spięcia emocjonalne, prwskoki w slmshoiu Ir.nrzmia mn siul>ic cdkmmp:t sil, wl:lśnie w c-is~y.
Eugeniusz Minkowski rozróżnia "ciszę rozumi< jącą, agresywn a, uśrnic_ chającą się i błogosławiącą" ("un silenee comprćhensif, agressif, souriant, ou blessant"). Milczenie psychiatry nie może być wrogie, gdyż mimo nałożenia maski życzliwości zostanie jako takie odczytane przez chorego, zwiększy jego nieufność i wrogość w stosunku do psychiatry, kontakt zostanie przerwany.
W rozmowie z chorym, jak we wszystkich rozmowach o określonym celu, należy trzymać się tematu, tj. przeżyć chorego, jego dolegliwości, cierpień, nastawień emocjonalirych, historii życia itd. Chory, zwłaszcza nerwicowy, broniąc się przed odsłonięciem, sprowadza nieraz rozmowę na tematy obojętne lub dotyczące osoby psychiatry; w tym wypadku nie należy ulec choremu i nie pozwolić na to, by rozmowa z diagnostyczno-terapeutycznej zmieniła się w towarzyską, w to, co Anglicy określają jako "smalt talk".
Już w pierwszej rozmowie psychiatra powinien zurientowa<: się i zadecydować, jak daleko w konkretnym wypadku może sięgać proces poznawczy. "Może" zależy zarówno od psychiatry, jak i od chorego. Psychiatra musi liczyć się z własnym czasem i z tym, ile czasu potrzebuje chory. Maksymalistyczne dążenia do pełnego poznania chorego są w istocie nierealne, gdyż, jak już wyżej powiedziano, cel taki mieści się w nieskończoności. Nie można chorego poznać bez reszty; im dłużej prowadzi się badanie, tym wciąż nowe powstają zagadnienia. Najbanalniejsza nerwica hipochondryczna w ten sposób jest nierozwiązalnym problemem.
Dlatego na linii zmierzającej do znaku nieskończoności, która przedstawia proces poznawania drugiego człowieka, należy z góry oznaczyć punkt, do którego się dąży. Może nim być postawienie etykiety diagnostycznej, na co zupełnie może wystarczyć kilkunastominutowa rozmowa. Można dążyć do poznania z grubsza symptomatologii w przekroju poziomu, co można
osiągnąć w kilku spcrtkarria<:h z chorym, lub do p<>znania_jegu linii życiuwe.l~ na co zwykle trzeba więcej czasu poświęcić. Wczywiście dokładność i wnikliwość badania zależy w dużej mierze od tego, ile czasu choremu pcrświęr:ono.
Co się tyczy chorego, to niekiedy wystarczy mu kilkunastornimtowa r<>zmc>wa, a innymi razem kilka godzin jest za znało. Nic nra tu ścislych reguł, ilulu i.aic-~y Ud Wyl:GlAl:l2r psyciriarry i jego doświadczenia zawodowego.
Swoistość związków uczuciowych
Aspekt ernocjunalny swoistego kontaktu międzyludzkiego, -jakim ,jest związek psychiatra chory, jest może najtrudniejszy do określenia.
Swoistość więzi emocjonalnej jest wypadkową swoistości intymności i celów. Natężenie intymności, które w kontakcie psychiatrycznym ,jest tak cdi.o,-jak muri.u w żadnym imaYm ~wi:t~kv miyosta<-ią w życiu chorego.
'Paka rola zobowiązuje. I tu na szczęście czy niestety działa u psychiatry mechanizm obronny, podobny do analogicznych mechanizmów w innych dyscyplinach lekarskich, wskutek których medyk czy lekarz obojętnieje na widok zwłok ludzkich, śmierci i cierpienia. Psychiatra nie wytrzymałby pełnej świadomości tego, że jest ważną osobą w życiu tak wielkiej liczby innych ludzi - swych chorych. 7.miażdżyłby go ciężar odpowiedzialności i poczucie winy. Dlatego fakt ten wyłącza ze swej świadomości, skończywszy rozmowę z chorym, zamyka ten rozdział, przechodzi do badania następnego clruregu lub dU nmyclr za~4C, zapunrina u tym, że kontakt z chorym się nie skończył, że trwa on nadal i wywiera jakiś wpływ na chorego, a nawet na niego samego.
Internalizacja wyzwala u chorego skomplikowany proces emocjonalny, rozwijający się w dużej mierze spontanicznie, jakby na drodze psychicznej katalizy. W procesie tym, znanym w języku psychoterapeutycznym jako zjawisko przeniesienia, zinternalizowana postać psychiatry zostaje zidentyfikowana z ważnymi postaciami z minionej historii życia. Jak duchy przeszłości odżywają dawne uczucia i urazy, koncentrują się one w znacznej mierze wokół osoby psychiatry, który je w rozmowach z chorym aktywował, jednocześnie z jego osobą wiążą się nadzieje na przyszłość, psychiatra jest w oczach chorego tym, kto ma go wyprowadzić "z domu niewoli". T'ak więc na zinternalizowanej postaci psychiatry rzutuje się przeszłość i przyszłość
108 109

chorego. Proces ten w mniejszym lub większym stopniu rozgrywa się bez aktualnego udziału rzeczywistej osoby psychiatry, działa W jego postać zinternalizowana, więc taka, jaką ją widzi chory i jak ją przeżywa. Oczywiście nie zawsze obraz psychiatry przez chorego wytworzony musi być zgodny z rzeczywistym jego obrazem, jak to się zresztą dzieje we wszystkich, zwłaszcza bardziej bezpośrednich i intymnych stosunkach międzyludzkich, gdzie się raczej poruszamy wśród cieni wytworzonych pod wh[ywutu wzajcnmyoh nazuć niv wśród realnych IWzi. Uczucia s:t tym proszkiem, który przekształca obraz widzianych osób i jak w "Snie nocy letniej" Szekspira osła zamienia w bohatera.
Odwrotny proces, tylko o znacznie słabszym nasileniu, rozgrywa się w psychice psychiatry; określany jest on w języku psychoterapeutycznym jako przeniesienie zwrotne. Tutaj postać chorego ulega internalizacji, pewne postawy emocjonalne choregu psychiatra identyfikuje ze swoimi, w mniejszym lub większym stopniu widzi w nim siebie. W ten sposób chory niechc:tcy przebija strclę intynmuści swt-~m lrsyctiatny, rra zasaclzio urralpii przeżyć uczuciowych odsłania przed nim to, czego sam może dotychczas u siebie nie widział. Poznając chorego psychiatra poznaje siebie.
Wspólność celów jest zasadniczym elementem spójności każdej małej grupy. Gdy tworzą się w niej cele antagonistyczne, grupa rozpada się na podgrupy, z których każda ma już ten Baru wspólny cel. Zasada ta odnosi się również do mikrogrupy: chory - lekarz. W przeciwieństwie do innych dziedzin medycyny, w których antagonizm celów jest zjawiskiem wyjątkowym, w psychiatrii zdarza się on prawie z reguły, stanowiąc jedną z poważniejszych przeszkód w procesie diagnostyczna-terapeutycznym. W "małej" psychiatrii, szczególnie w wypadku nerwic i chorób psychosomatycznych, antagonizm ten dotyczy zwykle diagnostycznego członu procesu, a w "wielkiej" psychiatrii -- przede wszystkim w psychozach - członu terapeutycznego. Nerwicowiec uważa się za chorego, chce być wyleczony i pod tym względem zgadza się z psychiatrą. Rozbieżność celów pojawia się dopiero wtedy, gdy chodzi o wybór drogi, która ma zaprowadzić do wyleczenia.
Dla psychiatry proces chorobowy tkwi w samym chorym i od niego samego w dużej mierze zależy wynik terapii. Chory musi lepiej poznać siebie, zobaczyć skrzywione i wypaczone linie rozwoju, fałszywe postawy emocjonalne, będące źródłem stałych konfliktów itd. Poznanie ułatwi mu zmianę niektórych nastawień uczuciowych, co ma być rękojmią wyleczenia. Dla chorego choroba mieści się poza nim, tj. nie jest od niego zależna, nie jest za nią w najmniejszym stopniu odpowiedzialny. Przyczyną są jakieś tajemnicze zmiany W mózgu, gruczołach dokrewnych czy innych narządach, które lekarz powinien wykryć i odpowiednio leczyć. Udział chorego jest tu tylko bierny, jest przedmiotem zabiegów diagnostycznych i terapeu
tycznych lekarza. (,hory nie widzi potrzeby odsłaniania swoich nieraz intymnych przeżyć, nastawień uczuciowych itp., uważa to za widzimisię psychiatry, któremu dla świętego spokoju z mniejszymi lulr większymi oporami się poddaje; tym bardziej nie widzi potrzeby brania aktywnego udziału w procesie~diagnostyczno-terapeutycznym.
'ha rozł>ieżność celów w zakresie: re>zpoznania, a raczę] umiejscowienia choroby w tern czy poza nim jest przyczyną antagonizmów i walki między członkami mikr<>grupy. W najlrrcustszej i najtrtr<łzie.l I>rvmitywnartruw rutęl>njc~. Na lrzykla<1 chmv ImdZ psychotykiem nie ma zazwyczaj trudności co do członu diagnostycznego wspólnych celów. Nie tylko przed lekarzem, ale nieraz przed każdym spotkanym człowiekiem odsłania on swe wnętrze. Strefa intymności jakby pęka i to, co zwykle jest głęboko ukryte, wydostaje się na zewnątrz. Natomiast terapeutyczne cele są niejednokrotnie antagonistyczne. Psychotyk często nie uważa się za chorego, nie zgadza się z lekarzem i swoim otoczeniem co do konieczności leczenia. Czasem wiele trudu trzeba włożyć, by przekonać go, że jednak powinien się leczyć. Sytuacje bywają nieraz dramatyczne i prźykre dla obu stron, kończąc się użyciem agresji w stosunku do chorego.
Dla psychotyka leczenie, zwłaszcza szpitalne, jest równoznaczne z pozbawieniem wolności, dla niego tym boleśniejsze, że poczucie wolności jest już nieraz zachwiane przez przeżycia psychotyczne (automatyzmy psychiczne -- poczucie nasyłania myśli, sterowania itp.). Psychotyk walczy o swą wolność wewnętrzną i zewnętrzną, gdyż obie są zagrożone, szpital jest więc dla niego symbolem klęski. Szpital jest dla niego synonimem zakładu dla ludzi wykreślonych ze społeczeństwa, jest symbolem śmierci społecznej. W psychozie, zwłaszcza typu schizołTenicznego, nasilenie konfliktu z otoczeniem społecznym przybiera niejednokrotnie apokaliptyczne wymiary, oscylując np. między urojeniami prześladowczymi a urojeniami władzy. Umieszczenie w szpitalu jest ostateczną klęską w walce ze społeczeństwem.
110

H ospital izacja
Uec;yz,ja o urnieszr:zclliu w szlritalu clloregm wł>rcw,lcgu woli Wyluaga Irir:rar dużej rozwagi i doświadczenia psychiatryc:znegf>. 'kanim się j:t p~xiepnic, należy rozważyr: wszystkie za i przeciw. Rozwój iarmakr>tr�ralrii psyclrlatry
.. .. . . , . . . , c:zrre~ sprawd, ze sytuac:~a Uta psy<:nrarry ,lesz zlraczllm ralwlryv.a, w wmm r0
r ' > If'('Z( Ill:r (lUlrr(>Wt' wyl>arlkacll Illf>żc fnl I>mwiclu fyraniczyć sil dc
W żadnym wypadku nie powinno się chorego f>szukiwać. Wszelkie podstępy w stosunku ciu r:hurego, jak przedstawianie psychiatry,jaku lck:rrza innej specjalności lub znajomego itp., zawożenie c'hurcgu do szpitala psychiatrycznego pod puzurenr, że jedzie dr> zn:rjumych ery do szpitala ogólnego, podawanie leków w jedzeniu itd., itd. ` jest nic tylko błędem w sztuce lekarskiej, lecz także nif�uf~zf'iwf~śf'ią w stosunku <1f> chart�gu. Rr:u- l~If'ksamlf'r'I rf'lf'r ~. krakmwskif'I kliniki I',w lli:llr~_ c:znej.
Yustępowanie tego typu może choregu na zawsze zrazić do psyt:hi:rtrcSw i utrudnić w przyszłości kontakt psychiatryczny, co zawsze uiekorzystrlie odbija się Il:r lcczelliu. 1)la chorego otoczenie społeczne już na skutek samych przeżyć chorobowych staje się niejasne i tajemnicze, nie można więc pogłębiać ,jego nieufności i obaw przez stwarzanie dodatkowych sytuacji niejasnych, używanie podstępów, nakładanie maski. Postępowanie psychiatry musi być tak jasne i proste, by chory mógł je zrozumieć.,Jeśli psychiatra nie może przekonać chorego o konieczności leczenia szpitalnego, a Ie.c:zeuie jest konieczne, lepiej w takich wypadkach użyć siły niż podstępu.
Przemoc: wyzwala u chorego obronną reakcję agresywną; choremu zostawia sity prawo walki o swoją wolność. I'o obezwładnieniu czuje się pokonany, ale nie zwyciężony, psychicznie czuje się wolny. Podstęp odbiera choremu szanse wałki, czuje się un zwyciężony przez Iliezruzumiałe i wrugio manipulacje otoczenia; jego nieufność do psyt:hiatrów może się utrwalić na zawsze.
Oceniając zachowanie się chorego, należy pamiętać o tym, że nie można go rozpatrywać w odizolowaniu od konkretnej sytuacji. 1'odniec:enie chorego nie zawsze jest wynikiem przeżyć chorubowyc:h, może być zupełnie współmierną reakcją na użycie przemocy czy podstępu ze strony otoc:nenia. Człowiek najzdrowszy może stać się agresywny, gdy wbrew jego woli umieści się go w szpitalu psychiatrycznym.
W społeczeństwie naszej cywilizacji drzemie ukryty lęk przed chorobą psychiczną. Lęku tego nie wykazują na ogół ludzie należący do kultur tzw. pierwotnych, co może wpływać na korzystny przebieg psychoz w tych społeczeństwach - szybkie remisje, na ogół brak przypadków chronicznych.
`I'rudnri zanalizować przyczyny tego lęku. Możliwe, że znaczne skcrnplikowanie stosunków społecznych w naszej cywilizac:,ji wpływa ua trul.ęk ic rl Y.ał)a1 Wl2r W Sp(>SOI> Spe.cyllczny obraz chorego psychmznu'. W ocza<:h laików jest to człowiek nic�ł>ezpieczny dla utmzerlia. Krążą o nim mrożące krew w żyłach historie o sadystycznych morderstwach, atakach furii lub leż kiepskie dowcipy, które grają rolę mechanizmu crbrrrnnegu przed uczuciem lęku (analogicznie jak opowiada sit np. o despotycznych, budzących lęk władcach). Pr>jęcie "niebezpieczny dla otoczenia" ,jest jednym ze społecznych przesądów, nie znajdujących uzasadnienia w stanic: faktycznym. Statystyki kryminalne nie wskazują na to, by przestępczość
zwłaszcza w zakresie przestępstw przeciw życiu i zdrowiu współr>ł>ywateli była u cllurycll Irsycllicznic wiS-ksr.:l niż u rw~~cll. Sr.allse wit'f Ila Irudstawic rachunku prawdupodobiclistwa, że zostanie się zaatakuwanynl przez chorego psychicznie, są takie same, jak w wypadku ataku ze strony każdego przechodnia na ulicy.
Uo ugruntowania wspomnianego przesądu przyczyniają sir` sarni psychiatrzy, którzy -- na zasaLęk, jak wiadomo, jest bratem agresji. Psychiatra, który boi się chorego, staje się wobec niego agresywny. Na zasadzie społecznego odbicia reakcji emocjonalnych reakcja lękowa-agresywna psychiatry wyzwala analogiczną reakcję u chorego. W tym momencie zaczyna działać zasada dodatniego sprzężenia zwrotnego, czyli błędnego koła. Uczucia lękowa-agresywne u obu partnerów kontaktu społecznego narastają w sposób lawinowy, prowadząc w kurku du wybuchu - podniecenia psychoruchowego chorego i czynnej agresji ze strony psychiatry.
W środowiskach psychiatrycznych, w których nie ma lęku przed chorymi psychicznie, rzadko też spotyka się chorych silnie podnieconych. Jeśli zdarzają się podniecenia, to zwykle w pierwszych dnia<:h pobytu i na ogół szybko mijają.
t t ~ 8 Poznanie chorego

Atmosfera kontaktu psychiatrycznego
Każdy psychiatra uczy się głównie sam nawiązywania kontaktu z chorym i stwarzania atmosfery korzystnej dla prot:esu diagnostyczno-terapeutycznego.
KuLdy C:i:łt>wlek '.'.'yt::'a:.r..,., ,:;;kńł civ�łye ~p(�ryfit�~rZą t~ły rl!('g!) %łlmllSIPr'f~,
która może mniej lub bardziej zmieniać się zależnie od aktualnej roli społecznej, np. byt: ima w domu, a imla w miejscu pracy.
Atmosfera, jaką w pracy stwarza wokół siebie psychiatra, winna dawać poczucie bezpieczeństwa, być ciepła, tolerancyjna i nie pozbawiona zmysłu humoru. Oczywiście zdolność wytwarzania korzystnej atmosft:ry kontaktu psychiatrycznego zależy w dużej mierze od ta;ch c:harakterolugicznych psychiatry; nie znaczy to ,jednak, by wskutek poznania samego siebie nie można jej było ulepszyć. Dzięki właśnie tej zdolności niektórzy psychiatrzy samą swnjy ml>w nc~śuią działaj,t llspnkslja,jatm> lla ulumyc-Ic i wzl>uclz:l,ją w nich zaufanie, tak że pacjenci hez e>pc>ru przed tymi lekarzami się otwierajat.
Mowa
Podobnie jak postawa ciała, wyraz twarzy, gestykulacja, tak i głos wchodzi w skład pierwszego wrażenia w kontakcie z drugim człowiekiem. Podobnie jak i tam, poznanie odbywa się na drodze emocjonalnej, bezpośredniej, bez uprzedniej analizy. W tonie głosu odczuwamy (zdolność tę posiadają prawdopodobnie też wyższe zwierzęta żyjące z człowiekiem) czyjąś serdeczność, wrogość, radość, smutek, lęk, agresję, energię, zmęczenie itp. W ten sposób słuchowe pole receptoryczne, wspólnie ze wzrokiem, daje calu bezpośredni obraz drugiego człowieka. Należałoby tu wspomnieć o polu węchowym, które wprawdzie u człowieka nie odgrywa tej roli w kontaktach społecznych, co u większości wyższych zwierząt, lecz często, jak się zdaje, wpływa na nastawienie emocjonalne, zwłaszcza w kontaktach seksualnych. Jest ono jednak zbyt mało znane -- przypuszczalnie dlatego, że percepc ja rozgrywa się tu głównie w sferze podświadomej - by można na ten temat wyrazić nawet hlpotetyc:zne twierdzenia.
Ton i siła głosu, jego modulacja, tempo mowy i jej kadencja oraz szereg podobnych czynników, które nie wchodzą w zakres pojęciowęj analizy mowy, tzn. mogą być oceniane bez znajomości języka -- stanowią jakby tło ruchowe mowy, podobnie jak tłem dla ruchów wolicjonalnych są ruchy antygrawitacyjne i emocjonalne.
W zespołach parkinsonowskich, w których właśnie ten typ motoryki ulega zburzeniu, zmienia się też siła i modulacja głosu. Mowa staje się monotonna, bezbarwna i coraz cichsza. W afazjach typu motorycznego, w których ekspresja słowna zostaje całkowicie ~zrriesiuna, zachowuje się jednak ekspresja emocjonalna; nieartykułowane dźwięki, a nawet pojedyncze słowa mogą wyrażać uczucia chorego (jest to tzw. "emotional speet:h", ktcirą Hughlings Jackson przeciwstawiał mowie pojęcwwe~, czyli "propositional speech").
Podane przykłady przemawiają za tym, że tło ruchowe mowy, wyrażające głównie stan emocjonalny mówiącego -- podobnie zresztą jak tło ruchów dowolnych ma swoje podłoże anatomit:zne w innych łukach odruchowych niż funkcja mowy sensu stricto.
Podobnie jak na~ emocjonalną ekspresję ruchową (postawa, mimika, gesty) reaguje się przeważnie hezpośrednio, często bez udziału świadomości, na zasadzie bezpośredniego odbicia stanów emocjonalnych, tak sanu> ton i uuWnlac;ja :;iusn wywmlu,je l>ezl>ośrc-claia ru.lkc'.It' w Ilclsl.cc-i mcłłmwiwdicy~ stanu uczuciowego. Już sam głos interlokutora n-loże działać uspukajająco lub denerwująco, wywoływać uczucia przyjazne lub wrogie, wprawiać w nastrój pogodny lub przygnębiony itp. Reakcja emocjonalna poprzedza tu akt poznawczy i dopiero wtórnie można sobie zdać sprawę, że to właśnie om głosu partnera kontaktu społecznego wywołał nasze rozdrażnienie, niepokój, nastrój bojowy lub radosny.
Gadaniem psychiatry jest jak zawsze zwiększenie pola świadomego i wtórnie musi on poddać analizie to, t:o w swoistym kontakcie społecznym chory -- lekarz wywołało u niego właśnie taką reakcję emocjonalną.
Głos odgrywa zasadniczą rolę w komunikacji społecznej. Rola ta nie jest wyłącznie atrybutem człowieka. U zwierząt, zwłaszcza wyższych ptaków i ssaków, głos ma duże znaczenie we wzajemnym porozumiewaniu się.
Podczas gdy mowa zwierząt jest jednak bardzo skąpa i ogranicza się do określenia kilku podstawowych sytuacji życiowych, jak szukanie pożywienia, partnera seksualnego, wezwanie do walki, ucieczki lub o ratunek itp., to mowa człowieka przedstawia prawie nieskończone możliwości przekazywania informacji. Dzieje się to prawdopodobnie na zasadzie zdolności oderwania się od kontaktu , operowania abstrakcją, która jest zazwyczaj całką szeregu sytuacji konkretnych. W ten sposób u człowieka tworzy się
1 mowa pojęciowa (nie istniejąc-a u zwierząt), nazwana przez Pawłowa drugim układem sygnałów.
W związku z tym poznanie drugiego człowieka na drodze słuchowej - oprócz charakteru poznania bezpośredniego (ton głosu, dźwięki emocjonalne, np. bólu, rozpaczy, radości, rozkoszy, zwycięstwa itp.) - ma charakter poznania pośredniego. W tym typie poznania drugiego człowieka - za pomocą mowy już nie w bezpośrednim odczuciu, ale z pewnego
114 ts' 115

dystansu, w typie wymagającym racjonalnej analizy całej sytuacji poznajemy czyjeś doznania, pragnienia, wątpliwości, życzenia, przeżycia itd. Otrzymujemy obraz bardziej abstrakcyjny, pojęciowy, który może być różnie interpretowany i rozumiany, nie ma ,już jednoznaczności poznania bezpośredniego, emocjonalnego. Wskutek właśnie abstrakcyjności funkcji mowy u człowieka możemy go jednak poznać, nie w konkretności aktualnej
1,. ' r.,.-i ,..,łe 5~ j~y ~ ;5 y:' " a::'et Slęynąe d;:łe~
)yll.lQlJl, Qll. I1C1 tIll.cJtrL1.1r1 llrJNl1 I t.0. . aar, ar aa
- w przeszłość czy przyszłość. Oderwawszy się od konkretu, człowiek przestaje być ograniczony we współrzędnych czasu i przestrzeni.
Z punktu widzenia neurofizjologicznego mowa jest skomplikowanym ruchem. I jak każdy ruch człowieka ma swoją historię. Pewne reakcje: ruchowe ulegają bowiem w ciągu życia osobniczego łatwiejszemu utorowaniu niż inne, powodując, że każdy człowiek ma swoisty stereotyp ruchowy.
Cechy stereotypu ruchowego są niejednokrotnie trwalsze niż cechy czysto fizyczne, "materialne". Po wielu latach możemy nic rozpoznać ozy.ll'.ls twarzy, ale ruch tiki, szcz mmogą mam ułatwić identyłlka~ ję. Grnimił się bowiem wygląd materialny, organiczny człowieka, ale nie zmienił się jego wygląd funkcjonalny, dynamiczny. Niektóre c:ochy człowieka pozostają te same od wr:zesnych lat młodości. Może to wydawać się paradoksem, ale forma w znaczeniu funkcji, działania, ruchu jest często trwalsza od materii ciała. Co więcej, na zasadzie dziedziczenia biologicznego czy społecznego (naśladownictwo w grupie rodzinnej) pewne gesty, wyrazy twarzy, sposoby mówienia przenoszą się z pokolenia na pokolenie i znając rodziców czy dziadków ze zdziwieniem spostrzegamy identyczny ruch czy sposób wyrażania się u ich dzieci bądź wnuków.
Dlatego dla psychiatry pewne charakterystyczne cechy mowy, podobnie jak ekspresji czysto ruchowej, są tym, czym dla archeologa wykopane z ziemi drobiazgi, na które laik nie zwróciłby uwagi. Podobnie jak archeolog odtwarza z rric:h funnę wygasłej kultury, tak psychiatra na ich podstawie formuje sobie obraz widzianego człowieka, używając nieraz drobnych szczegółów jako znaków orientacyjnych w odtworzeniu jego historii życia.
Slyl ekspresji słownej daje nam cenną nieraz charakterystykę człowieka. W sposobie mówienia mianowicie można odkryć aspekt emocjonalny, wolicjonalny i percepcyjny (lub poznawczy) stosunku do otaczającego świata. O aspekcie emocjonalnym orientuje nas nie tylko ton głosu, o czym była uprzednio mowa, lecz także sposób wyrażania się. Można nawet nie zrozumieć treści wypowiedzi, ale z jej formy można się zorientować cc> do nastroju i nastawienia uczuciowego osoby mówiącej. Odnosi się to również do wypowiedzi pisanej. Wykonywano nawet tego rodzaju doświadczenia, że zamazując poszczególne litery czy słowa uniemożliwiano zrozumienie treści, czytelnik jednak był w stanie określić ton emocjonalny wypowiedzi.
(:złowiek smutny używa innych przymiotników i inaczej buduje zdania nii. człowiek wesoły; innych używa się określeń, będąc wrogu `czy nicu(iric nastawionym do rozmówcy, niż darząc go zaufaniem i przyjaźnią. Mowa kwiecista, efektowana, pełna przesadnych określeń, wykrzykników łączy się zwykle z łatwą, a nawet teatralną ekspresją emocjonalną, natomiast zwięzły, chłodny sposób mówienia świadczy o trudnościach w wyrażaniu własnych uczuć. .
.Jak wiadurnu, rn<>wa jost je<łnym z uajlrmdzi< j złużcmych ru<:luw wolicjonalnych, tzn. akcja ruchowa rozgrywa się w polu świadomym i przebieg jej, a przynajmniej jej włączenie, zależy od świadomej decyzji, odczuwanej subiektywnie jako akt woli. Oczywiście w miarę opanowania skomplikowanych ruchów związanych z mową występuje coraz większa ich automatyzacja, toteż nie zastanawiamy się nad tym, jak mówimy, tylko nad tym, co mówimy. Czasem można nawet nie zastanawiać się ani nad jednym, ani nad drugim. Mowa staje się wówczas zabawą, cieszy nas sam dźwitk slciw, przypaclkuwc skmjarzcnia i olr~kty wcrlrrlm uraz samo wyłacluwmic ruchowe, jakie mowa będąc ruchem ze sobą przynosi. Jest to pewnego rodzaju regresja do okresu gaworzenia.
Ucząc się mówić na każdym kroku napotyka się trudności i trzeba wysiłku woli, by te trudności pokonać. Po opanowaniu danej umiejętności akt woli potrzebny jest tylko du włączenia całego ciągu ruchowego, reszta dokonuje się już automatycznie, bez udziału woli, a nawet poza sferą świadomości. Dopiero przy mówieniu językiem obcym, którym nie włada się dostatecznie biegle, lub w specjalnych okolicznościach, gdy każde słowo staje się ważne (np. wobec osób znacznie wyżej stojących w hierachii społecznej, w sądzie, na scenie bądź na trybunie politycznej - oczywiście przy małej wprawie w publicznych wystąpienia<-h) człowiek na powrót zastanawia się nad własnym słowem, co często odbija się ujemnie na płynności mowy.
Płynność mowy, podobnie jak płynność ruchów w chodzeniu, tańcu, pływaniu itp., jest wskaźnikiem opanowania danej umiejętności ruchowej i jednocześnie stopnia jej automatyzacji, im bowiem funkcja ruchowa sprawniejsza, tym bardziej staje się zautomatyzowana. Ponieważ mowa jeat w pewnym sensie monetą obiegową w kontaktach społecznych, przeto jej płynność jest wyrazem łatwości i "gładkości" tych koniaków. Ludzie o łatwym kontakcie społecznym mówią zwykle płynnie, bez wysiłku i trudności; moneta obiegowa, wskutek częstego używania staje się wytarta. Natomiast ci, dla których kontakt z innymi jest zawsze problemem, mówią zazwyczaj mniej płynnie, zastanawiając się nad każdym słowem; mówienie ich nieraz wyraźnie męczy, są często w ogóle małomówni. Oczywiście płynność mowy może zależeć od kónkretnej sytuacji; człowiek w towarzystwie, w którym czuje się dobrze i swobodnie, będzie mówił dużo i z łatwością,
116 n 7

przeciwnie natomiast w sytuacji odwrotnej. Jedni mówią płynnie, przemawiając ex cathedra, inni znów na płaszczyźnie rozmowy towarzyskiej itp.
Mowa emocjonalna - - podobnie zresztą jak ruchy emocjonalne, postawne, gestykulacyjne czy mimiczne - mimo że jest w zasadzie od woli niezależna, może być celowo i świadomie sterowana. Podobnie jak możemy przybrać wyraz smutku czy radości, tak też możemy z mniejszą lub większą łatwością wydawać odpowiednie westchnienia czy okrzyki. Zależnie od typu osohow~ści, wyrobienia towarzyskiego itp. maska mowy emocjonalnej u jednych będzie słabsza, u innych - silniejsza. Maska ta obejmuje też ton i modulację głosu, które, również w zasadzie niezależne od woli, mogą być jej jednak podporządkowane. Maska ekspresji słownej jest częścią maski, którą przywdziewa człowiek w kontaktach społecznych, stając się w ten sposób aktorem na scenie życia społecznego. W krańcowych wypadkach mowa, jak w znanym powiedzeniu, służy do zatajenia swoich prawdziwych myśli. L1 niektórych osób aktorstwo staje się drugą naturą (np. u histeryków), tak że w końcu trudno udrożnić maski; od prawdziwe~u oblicza.
Wracając jednak do zagadnienia wolicjonalności mowy, przy ocenie sposobu mówienia partnera kontaktu społecznego (w konkretnym wypadku - kontaktu psychiatrycznego) należy zwrócić uwagę na łatwość podjęcia decyzji co do komunikowania się słownego. Jedni mówią chętnie, nie trzeba irTi prawie stawiać pytań, jakby zgadując, o co psychiatrze chodzi; już w pierwszej rozmowie rozwijąją przed nim obraz swoich dolegliwości, nastawień emocjonalnych, przeżyć urazowych, tak że rola psychiatry ogranicza się do pozycji uważnego i cierpliwego słuchacza. Inni mówią z dużymi oporami, trzeba od nich wyciągać prawie każde słowo, odpowiedzi ich są lakoniczne, nie wyczerpujące. Jeszcze inni odpowiadają chętnie, ale mają trudności w wyrażaniu swych przeżyć, jakby się boją, by czegoś nie powiedzieć fałszywie, by nie wprowadzić w błąd lekarza, ważą każde słowo. Inni znów uparcie milczą. Milczenie ich może być wyrazem lęku, wrogości lub niemożności podjęcia dyspozycji, jak u człowieka, który w obcym towarzystwie lub nie znając dobrze języka waha się, czy ma się odezwać; czasem układa już w myślach formę wypowiedzi, by w końcu z niej zrezygnować. Zwykle im więcej mu zależy na tym, by wziąć udział w rozmowie i by lepiej w niej wypaść, tym trudniej mu w nią się włączyć.
Mowa jako reakcja ruchowa jest jedną z ważnych form działania na otoczenie. jeśli ręka działa przede wszystkim na otoczenie martwe, na przedmioty, to działanie mowy jako głównego środka komunikacji międzyludzkiej koncentruje się na podmiocie, tj. na drugim człowieku. Podobnie jak wykonując ruch celowy ręką człowiek zazwyczaj chce za pomocą tego ruchu zmienić swoje otoczenie przedmiotowe, tak i mówiąc chce wpłynąć na swoje otoczenie społeczne (podmiotowe).
Działanie na otoczenie społeczne może wyrażać się bezpośrednio za pomocą odpowiedniej konstrukcji zdania, (uryny r:zasownika, tonu głosu itp. lub też pośrednio, gdy nie wypowiadając wprost rozkazu, prośby czy życzenia za pomocą argumentacji emor:jonalnej lub racjonalnej wpływa się na sposób postępowania drugich. Analizując styl wypowiedzi, który jest dla każdego człowieka w mniejszym lub większym stopniu charakterystyczny, można mrientnwar` sil w tynriwPj rllą rl~n~~~ ~~~ł~yn~i_ek~ f~_rrpi_P rlzi_ał-ania n,~ otoczenie i w jego subiektywnej pozycji społecznej.
W przeciwstawieniu du obiektywnej pozycji spulcczuej pozycja subiektywna określa własną ocenę swego znaczenia w grupie, która, jak wiadomo, nie zawsze odpowiada ocenie obiektywnej. Obiektywność jest tu pojęciem relatywnym, opartym na walorze ilościowym, sąd grupy jest bardziej obiektywny niż sąd jednostki, sąd większej grupy bardziej obiektywny niż sąd małej grupy itd.
Styl jedynaka, przyzwyczajonego do zajmowania pierwszego miejsca w grupie rodzinnej, pędzi<~ inny od stylu najstarszego dziecku w licznej rodzinie, które zwykle musi zastępować rmlziców w icl Iunkc-jach i w związku z tym jego sposób mówienia będzie rzeczowy i odpowiedzialny.
Styl najmłodszego dziecka, zwykle traktowanego najbardziej tolerancyjnie i nieraz bardziej rozpieszczanego niż starsze rodzeństwo, będzie odzwierciedlał jego tendencje do zdobywania otoczenia społecznego za pomocą argumentacji emocjonalnej (ciepły, przymilny sposób mówienia przy stosunkowo małym poczuciu odpowiedzialności za słowa).
Pozycja społeczna zajmowana kolejno w innych niż rodzinna grupach społecznych (środowisko szkolne, pracy itd.) kształtuje w dalszym ciągu styl wypowiedzi słownych. Inny będzie on u ludzi przyzwyczajonych od lat szkolnych do zajmowania ról dominujących (liderów), a inny u tych, którzy zajmowali w grupie zawsze stanowiska podrzędne i musieli się podporządkowywać woli innych. U pierwszych przeważać będzie tryb rozkazujący, u drugich -- proszący i usprawiedliwiający sposób mówienia.
W nerwicach obserwuje się nierzadko regresję stylu, analogiczną do regresji w innych formach zachowania się; człowiek dorosły zaczyna posługiwać się stylem z lat dziecinnych. W psychozie natomiast występuje czasem zasadnicze przekształcenie dotychczasowego stylu mowy, np. człowiek mówiący zazwyczaj językiem pokornym zaczyna nagle mówić językiem rozkazującym, czując w sobie wszechmoc bóstwa; w depresji styl odzwierciedla ciężar win i odpowiedzialności ciążących na chorym w jego mniemaniu.
Styl komunikacji słownej pozwala zorientować się w płaszczyźnie kontaktu społecznego. Ludzie przyzwyczajenie do poziomej płaszczyzny mówią z każdym jak równy z równym, natomiast ci, którzy na skutek pewnej niedojrzałości osobowości czy nie sprzyjających warunków środowiskowych
ll9 118

nie potrafią przejść z płaszczyzny pochyłej lat dziecięcych do płaszczyzny poziomej wieku dojrzałego, w swoim stylu odzwierciedlają na przemian postawę zależności i dominacji. Nie umieją inaczej rozmawiać, jak patrząc na interlokutora z góry lub w górę. Zależnie od kierunku spojrzenia używają formy rozkazującej lub proszą<:ej.
Mowa, będąc jedną z form działania wolicjonalnego na otoczenie,
Z.a'v'v~lt: iilICSCi 'v'v' S(ibil', iikW ;iiviiy W '.i. JLiZ Sauiii pvid~~ia'. dCc,y7~1 d'<'.ąalaliia,
w konkretnym wypadku mówienia, ,jest pierwszym krokiem w realizacji celu. Danim jeszcze zacznie się mówić, Stawla Slę suk>ie pylonie mniej lub więcej świadomie: po co? Jaki cel ma zamierzone działanie słowne, co przez nie ma się uzyskać? Podobne pytanie stawia się wykonując jakikolwiek ruch wolicjonalny, inaczej działanie ruchowe staje się bezcelowe i chaotyczne.
Oczywiście można popatrzeć na powyższe zagadnienie z przeciwnego końca -- od przeszłości zamiast od przyszłości, czyli kazualistycznie, a nie teleologicznie. Patrząc na zjawisko od zewnątrz, szukamy zwykle związków z:llcżiiuści w przcszłmsci, sW rmay siy c>cllowicyanicv: dlaczcy<>', w doprowadziło do danego zachowania się:' Natomiast od wcwn ątrz, subiektywnie, zastanawiamy się głównie nad aspektem przyszłościowym, odpowiadamy na pytanie: po co? Na przykład decydując się na ruch ręką, który ma zniwelować nieprzyjemne uczucie swędzenia, nie traktujemy tego ruchu jako automatycznego odruchu wywołanego zadrażnieniem skóry --- a taki jest on właśnie dla obserwatora z zewnątrz -- ale wykonujemy go z określonym celem, patrząc w przyszłość; wyobrażamy sobie przyjemne uczucie w chwili drapania się.
Rozpatrując działanie według współrzędnych czasu, swoje własne działanie przesuwamy w odcinek przyszłości, a cudze -- w odcinek przeszłości. Wynika to prawdopodobnie stąd, że siebie traktujemy zawsze jako istotę żywą i rozumną, jako podmiot dążący do racjonalnych celów, a innych --- jako przedmiot, który w sposób automatyczny reaguje na bodźce utuczenia.
W ten sposób zachowanie się werbalne dla obserwatora z zewnątrz jest skomplikowaną reakcją na bodźce otoczenia, ilalOnllast dla samego mówiącego jest celowym działaniem, z którego pomocą chce on wywrzeć taki czy inny wpływ na otoczenie, chce je zmienić, przystosować do siebie; jest ono pierwszym krokiem do realizacji obrazu przyszłości, jaki sobie człowiek w danym momencie wytworzył; jest, jak każde działanie celowe, rzutowaniem się w przyszłość.
Człowiek w depresji milczy, nie widzi bowiem swojej przyszłości, mówienie straciło więc swój sens. Często milczy też chory w schizofrenii, nie widzi bowiem sensu mówienią do tych, którzy go nie rozumieją lub w jego odczuciu wrogo są do niego nastawieni. Jego język stał się zbyt osobisty, prywatny, by mógł posługiwać się nim jako środkiem komunikacji międzyludzkiej.
Decyzja dotycząca samego aktu mówienia musi uwzględniać w aspekcie przyszłościowym samego mówiącego i jego otoczenie społeczne. W skrajnych wypadkach przyszłość zostaje przekreślona, w depresji chory przekreśla przede wszystkim siebie, w schizofrenii swoje otoczenie. Psychastenik milczy, gdyż nie wierzy w możliwość swego oddziaływania na otoc~.enie. Będąc ambitny, stawia sobie zbyt wielkie cele, toteż wszelka próba realizacji lmzynusi porażkę. idisleryk mówi wiele, bo wciąż walczy o potwierdzenie siebie przez otoczenie i będąc zajęty prawie wyłącznie swoją osobą, na zasadzie projekcji uważa, że inni też tylko nim się interesują. Maniak mówi wiele, bo rozpiera go energia życiowa i chęć działania. Paranoik czuje się otoczony wrogami, dlatego często milczy, gdyż wbrew łacińskiemu przysłowiu ci, co milczą, zwykle nie zgadzają się z otoczeniem. Gdy,jednak chęć głoszenia swojej prawdy weźmie górę, wówczas trudno powstrzymać lawinę jego hiperracjonalnych wywodów.
Zależnie od tego, czy cel działania werbalnego ,jest bliższy celom nuiwi:tccyu, czy też c-clmn-jego spdcuzm gm Wcmzcni:l, wyl>mwic<1ź nmiy lul> bardziej współbrzmi z otoczeniem. Są wypowiedzi, które nic liczą się ze słuchającym, są rażące, brzmią fałszywie, i są takie, które: harmonizują z sytuacją, stanowią z nią jedną całość. Jest to tak, jak w działaniu ruchowym: przedmiot, na który się działa, może być odczuwany jako przeszkoda; istnieje wyraźny antagonizm między działającym a "działanym"; mówimy wówczas, że praca idzie opornie lub wytwarza się swoista harmonia między działającym podmiotem a "działanym" przedmiotem, praca idzie wtedy gładko.
Gdy mówiący odczuwa swoje społeczne otoczenie jako przeszkodę w realizacji swoich celów, wówczas jego wypowiedzi przybierają formę rozkazów, próśb, pretensji, żalów, mówienia "sobie a muzom". ,Jeśli
i natomiast potrafi wytworzyć stan harmonii między sobą a swoją społeczną grupą, wówczas wypowiedzi są bardziej elastyczne, zmienne, dostosowane
do reakcji utuczenia. Znacznie mniej jest w nich trybu rozkazującego 1 sformułowań egocentrycznych.
W działaniu ruchowym na otoczenie oprócz celu zasadniczego istnieją cele wtórne. Cel zasadniczy, to ten, który formuje się jeszcze przed j rozpoczęciem jakiegokolwiek działania, zawarta w nim jest odpowiedź na
� pytanie po co dziaEać? i w ogólnym zarysie plan przyszłego działania. Po sprecyzowaniu celu następuje decyzja, która jest odpowiedzią na pytanie: "działać czy nie działać?". W efekcie decyzji pozytywnej akt ruchowy zostaje zainicjowany, a w wypadku decyzji negatywnej pojawia się hamowanie wszelkich impulsów prowokujących do danej akcji ruchowej. W momencle rozpoczęcia aktywności ruchowej na plan `pierwszy wysuwają się cele wtórne, związane z konkretną sytuacją i z konkretnymi trudnościami
~ powstającymi w trakcie realizacji celu zasadniczego. Na przykład w czynno
120

ści chodzenia celem zasadniczym będzie miejsce, do którego ma się dojść, celami wtórnymi - - pokonanie trudności w trakcie marszu.
Analogicznie przedstawia się sprawa w wypadku tak skomplikowanej działalności ruchowej, jaką stanowi ludzka mowa. Cel zasadniczy lórmułuje się już przed powzięciem decyzji i przed zainicjowaniem wypowiedzi, natomiast c-cle wtórne tworzą się już w trakcie mówienia.
r�..~.. ... .,,..:....,. .. . v...: .., o ... ,.r,.,...,i,,".... ,..",r,.,...."."-,. m. m. t,a:iiaum.t.i, miUgĄ yu mi7.iiiaitv_'. ~, aci.nąC'.gvi muaunmm aYvm,u.~.m.t-,v
mowy wynika, że mieszczą się one w granicach działania na otoczenie społeczne. Wyjątek stanowią sytuacje, w których działąlność werbalna jest przejawem tylko chęci wyładowania się ruchowego, mowa staje się wówczas celem sama w sobie, podobnie jak może się nim stać aktywność czysto ruchowa, np. w zabawie, tańcu, sporcie itp. Cel pierwotny, jakim jest działanie na otoczenie, zostaje tu pominięty na rzecz samej przyjemności działania.,Jest to jakby wentyl bezpieczeństwa dla nadmiaru energii. W ten sposób dziecko gaworzy dla samej przyjemności gaworzenia. Człowiek durcisły wyśl>icwujc luli lx>krzyknjo dla wył.uiuw.mia swcyl r.ulości czy I<-ż złości. Chory na schizufreuię często mó wi du sichie, zatraciwszy możność kontaktu ze swym otoczeniem społecznym.
Przedstawione przykłady nie negują jednakże faktu, że istotnym celem mowy jest kontakt społeczny. Gama możliwości jest tu olbrzymia. Pierwotnym celem aktywności werbalnej może być chęć nawiązania
kontaktu z otoczeniem, zwrócenia na siebie uwagi, podniesienia swego autorytetu w danej grupie społecznej, usprawiedliwienia swego zachowania się, zmiany nastawienia i zachowania się partnera kontaktu społecznego, zmuszenie go do określonego działania, przekazania mu informacji odnoszących się do własnego stanu psychicznego lub własnej oceny sytuacji zewnętrznej itd.
Nie zawsze cel pierwotny jest wyraźny, a nawet w pełni uświadomiony, np. ktoś przekazując w swej wypowiedzie informacje odnoszące się do jakiegoś wycinka rzeczywistości, może w ten sposób dążyć do zaimponowania swemu otoczeniu; albo ktoś chwaląc swego interlokutora, chce w rzeczywistości zabezpieczyć się przed potępieniem z jego strony, którego obawia się, będąc do niego sam nastawiony lękowa lub nawet wrogo.
Psychiatra przy pewnym doświadczeniu potrafi uchwycić właściwy ciel wypowiedzi, który może ukrywać się pod taką czy inną postacią celu pozornego.
Cele wtórne zależą od konkretnej sytuacji, od reakcji osoby czy grupy, do której się mówi, i dlatego w przeciwieństwie do celu zasadni<:zego są zmienne. Cel pierwotny ,jest zawsze prosty, cele wtórne są zwykle złożone.
Celem pierwotnym może być np. nawiązanie kontaktu z obcą osobą; sposobów realizacji tego prostego zadania może być bardzo wiele i zmieniają się one zależnie od rozwoju sytuacji. Określenie celu pierwotnego daje nam
122
odpowiedź na pytanie: "o co rozmówcy chodzi", określenie celów wtórnych pozwala natomiast wniknąć w ,jego sposób realizowania swego dążenia.
Rozmawiając z chorym na schizofrenię; mimo że rozumiemy poszczególne słowa i zdania, mamy duże trudności ze streszczeniem jego wypowiedzi. W końcu bowiem nie wiadomo, o co rnu w całej rozmowie chodziło, odnosi się wrażenie pustki mimo dużego nieraz treściowego i formalnego bogactwa .,
wy[~UWICIIZI. llręgUSrUpC111 ka'l,UCg() k()IILakLU S1UWTICgU~fll bUWlem zasfiUnl
czy cel wypowiedzi, bez niego struktura logiczna informacji słownej rozpada się, zostają luźne łi'agmenty nie powiązane w całość. Dlatego tak trudno jest je streścić. Natomiast w otępieniu organicznym sprawa przedstawia się odwrotnie. Cel pierwotny jest zachowany, natomiast cele wtórne są znacznie zubożałe. Pod tym względem "organik" przypomina trochę dziecko, które uparcie dąży do swego celu, nie zwracając: uwagi na skomplikowanie sytuacji realnej. "Organik" często w koło powtarza, o co mu chudzi, nie licząc się z reakcjami rozmówcy i realnymi trudnościami związanymi z jego W celach wtórnych odzwierciedla się urniejętnuść jednostki dustusuwania się do swego otoczenia społecznego. Człowiek, który lej umiejętności nie posiada, będzie mówił nie licząc się z reakcjami emocjonalnymi otoczenia, z ,jego poglądami i sposobami myślenia. Naraża się w ten sposób na niezrozumienie lub na negatywne reakcje emocjonalne. Nie pasuje do swego otoczenia, jego wypowiedzi odskakują od tła rozmowy, są usztywnione. Natomiast w skrajnie przeciwnym wypadku człowiek, który zbytnio dopasawoje się do otoczenia, zwykle jak papuga powtarza poglądy swoich rozmówców, bojąc się wywołać przedstawieniem swego prawdziwego zdania ich negatywną ocenę, wskutek czego brzmieć będzie zawsze fałszywie i też w końcu nie będzie współbrzmiał ze swoim otoczeniem społecznym.
W rozmowie z chorym istotną sprawą jest stworzenie takiego klimatu rozmowy, by chory mógł się swobodnie wypowiedzieć, by nie musiał się on dopasowywać du puziurnu rozmówcy i liczyć się z ~egU uccirą. W przeciwnym wypadku wypowiedzi stają się trieszczere i często odzwierciedlają nastawienia samego badającego.
Znane jest twierdzenie, że poznaje się otaczający świat działając na niego. Słuszność takiego poglądu wynika z samej konstrukcji elementarnej jednostki fizjologicznej układu nerwowego - - łuku odruchowego, która polega właśnie na połączeniu czynności receptorycznej r czynnością efektoryczną, czyli w subiektywnym odczuciu na połączeniu spostrzegania t
ż działaniem.
jć W tym sensie mowa będąc jedną z efektorycznych form aktywności 1` układu nerwowego wiąże się nierozerwalnie z jego aktywnością receptoryczną, będącą jedną z zasadniczych form ludzkiego działania na oto<:zenie; jest jednocześnie formą ludzkiego poznania. Aspekt społeczny mowy powoduje,
3 . 123

że poznanie otaczającego świata przebiega analogicznie u ludzi tego samego kręgu kulturowego. W chwili ur "dzenia człowiek wchodzi w gotowy świat pojęć, według którego formuje swój sposób widzenia świata. Na tym polega dziedziczenie społeczne.
Formując spojrzenie na otaczający świat w wypowiedź mówioną czy pisaną, nadaje mu się tym samym określony kształt; to, co przed chwilą było chaotyczne, ulega w formie słownej krystalizacji i utrwaleniu, powodując, ze dalsze spojrzenia kształtują się już według utworzonej formy. Słowo, będąc formą czynu, nie tylko więc kształtuje, ale jednocześnie utrwala widzenie otaczającego świata.
Za Ewangelistą można by powiedzieć: In principio eral verbum, gdyż obraz świata, jaki stwarzamy sobie w ciągu naszego życia, krystalizuje się wokół pojęć słownych. Słowo jest przenośnikiem tego obrazu z pokolenia w pokolenie, w dziedziczeniu społecznym odgrywa analogiczną rolę, co gen w biologicznym, jest symbolem określonego porządku.
Wpływy środowiskowe
W porządku tym można rozróżnić rozmaite odcienie stopnia ludzkiej wspólnoty. Są cechy, które wyłamują się jakby z granicy wymiarów czasowych i przestrzennych, występują w tej samej formie w widzeniu świata człowieka sprzed kilku czy kilkunastu tysięcy lat, co i dzisiejszego. Inne ograniczają się do określonej epoki, czy określonego miejsca, są związane z tzw. duchem czasu czy duchem narodu, klasy społecznej itp. Krąg wspólnoty wreszcie zacieśnia się coraz bardziej, obejmuje tradycje danej miejscowości, rodu, rodziny, w końcu dochodzi się do cech czysto indywidualnych, swoistych dla danej jednostki.
Podobnie jak w dziele literackim'są cechy, które wiążą się tylko z danym wycinkiem przestrzeni i czasu, powodując, że poza tym określonym wycinkiem książka trąci myszką, przestaje być aktualna, tał~ i w sposobie widzenia otaczającego świata przez określoną jednostkę są cechy, które wiążą się z pewną epoką, tradycją pewnej grupy społecznej, a są też i takie, które nie mieszczą się w granicach przestrzenno-czasowych.
Obserwując różne odcienie ludzkiej wspolnoty w widzeniu otac:zając:ego świata, widzimy, jak w miarę zbliżania się do jednostki odcień ten staje się coraz bledszy, wspólnota zacieśnia się do coraz to mniejszych grup społecznych, wreszcie dochodzi się do swoistości jednostki -- i tu, jakby cały ten przebieg szedł po linii kolistej, wraca się z powrotem do najszerszego kręgu ludzkiej wspólnoty, gdyż to, co w człowieku jest najbardziej ogólno
ludzkie, wykracza poza ramy określonych kultur i epok. Człowiek wspPsychiatra rozmawiając z chorym zdrapuje po kolei warstwy określonych kultur związanych z miejscem i czasem, obchodzi go bowiem to, co u chorego jest najbardziej indywidualne i osobiste, i tu na zasadzie vvspuruuiati~g~ paiauuńsu uu~imu~t uu tcgu, cu jest najbardziej ogóinoiudzkie, ponadprzestrzenne i ponadczasowe. Szukając zjawisk najbardziej indywidualnych, znajduje zjawiska najbardziej ogólnoludzkie. Może on równie dobrze zrozumieć człowieka ze swego kręgu kulturowego, jak też z kręgów bardzo odległych. Fakt, że mitologie odległych nam kultur są wciąż inspiracją dla psychiatrów, jest między innymi potwierdzeniem tego zjawiska. ,
Nie znaczy to, by psychiatra miał lekceważyć różnice w widzeniu otaczającego świata w okrc:ślony<-h regionach kulturowych i okresach historycznych. Rciżnicc le st;mowia swoisty kr>loryt uk>r.rzu 1>syclriatryozrrcgo, sprawiając, że inaczej up. wygląda nerwica czy psyc:lroza w sw< j zewnętrznej formie obecnie niż przed kilkudziesięciu, a nawet kilkunastu laty. Zależnie od sytuacji społecznej zmienia się wyraźnie treść urojeń. Zmienia się forma ekspresji nerwicowej czy psychotycznej, prawdopodobnie w znacznej mierze zależnie od tego, na jaki rodzaj ekspresji społeczeństwo w danym okresie jest uwrażliwione.
;a Wydaje się, że w okresach stabilizacji społec:znej bardziej działają na otoczenie formy dramatyczne, przerażają wówczas katatoniczne obrazy schizofrenii, bogate konwersje histeryczne, ekspansywne postacie porażenia postępującego (np. w naszej cywilizacji przed kilkudziesięciu laty). Nato
miast w okresach mniej stabilnych i bardziej burzliwych ekspresja nerwicowa czy psychotyczna staje się spokojniejsza, wśród ogólnego tumultu jakby nie działało już zamieszanie stwarzane przez chorego, w nerwicach przeważają formy depresyjne i lękowe, w schizofrenii urujeniuwe, w otępieniach organicznych rzadsze są postacie ekspansywne.
Najświeższe wiadomości ze świata nauki czy polityki szybko zostają wchłonięte w nerwicowy czy psychotyczny obraz otaczającego świata, czasem nawet niezależnie od stopnia autyzmu czy otępienia (np. jeden z chorych ze schizofrenopodobną przewlekłą psychozą alkoholową wkrótce po opublikowaniu wiadomości o laserach zaczął twierdzić, że pewna grupa nieprzychylnyćh mu ludzi niszczy jego mózg za pomocą laserów, powodu
c że o w iciu minimam ch ilości wódki nie ami ta zu ełnie co si Ją ~ P YP Y P ę p , ę ; z nim dzieje). Obraz psychopatologiczny jest więc często czułym odbiciem
danej epoki czy danego kręgu kulturowego.
Z kolei mniejszy krąg społeczny, z którym człowiek styka się bezpośred)' nio od chwili urodzenia - rodzina - wywiera decydujący wpływ na rozwój
124 i, t 25

zasadniczych postaw emocjonalnych. Rozmawiając z chorym często potrafimy odtworzyć atmosferę` rodzinną, w której on wzrastał, i widzimy, ,jak silnie wpłynęła ona na sposób widzenia otaczającego świata i na sposoby reagowania. Ufny lub nieufny stosunek do ludzi, poczucie krzywdy, ucieczka w chorobę, traktowanie życia pogodnie lub zbyt serio, rozwiązywanie konfliktów na drodze kompromisu łub dramatycznej walki itp. cechy,
. . ,....
xturc stwtcmi~ailty u i.IIW c~u, aą ilicW i. w iiiilicjsiyiii mu wi~n3zyiii ~icipiiiu odzwierciedleniem klimatu, w którym on wzrastał. Klimat rodzinny oczywiście znacznie głębiej i silniej odbija się na zasadniczyt:h postawac:h i sposobach reakcji niż klimat szerszych kręgów społecznych.
W trakcie rozmów z chorym odsłaniają się przed oczyma psychiatry - jak warstwy różnych kultur przed oczyma archeologa - rozmaite środowiska społeczne, które wycisnęły swój imprinting na chorym.
Im jednak do coraz głębszych warstw psychicznych się sięga, tym bardziej zacierają się różnice środowiskowe, sprawy nabierają charakteru <>~ulmluW tym sensie psychiatra zajmuae się sprawami ponadczasowymi i ponadprzestrzennymi, co oczywiście nie zwalnia go od obowiązku wnikania w różnice wynikające ze swoistości różnych środowisk społecznych.
Język chorego
Umiejętność prowadzenia rozmowy psychiatrycznęj w dużej mierze zależy od zdolności wczucia się w swoistość języka chorego. Każdy człowiek posługuje się swoistym językiem. Można tu oczywiście stosować różne kryteria klasyfikacyjne. Dla psychiatry ważce są szczcgóhiic nast4pującc aspekty: stosunek do rzeczywistości, do innych ludzi i do samego siebie oraz ton emocjonalny.
W wypowiedziach słownych rysuje się przed słuchającym sposób widzenia otaczającej rzeczywistości. Już z samej częstości używanych słów można się zorientować, czy przeważa abstrakcyjny, czy też konkretny sposób widzenia. W pierwszym typie przeważać będą pojęcia abstrakt:yjne, uogólnienia, w drugim natomiast pojęcia konkretne, fakty, przykłady. eden będzie mówił w sposób suchy, logiczny, drugi natomiast w sposób barwny, bogaty w realia. Dla jednego świat jest pusty, wypełniają go tylko pewne schematy, poj~cia, mechanizmy, dla drugiego -- pełen kolorytu, rozmaitości konkretnych wydarzeń, które trudno przypisać określonemu porządkowi.
Mimo różnic indywidualnych sposób widzenia otaczającej rzeczywistości musi odpowiadać ogólnie przyjętym normom, które tworzyły się w ciągu historii rodzaju ludzkiego i które ogólnie określa się,jako logiczność myślenia. Nic wdając się w tym miejscu w prób ę analizy tego skmplikowanego zagadnienia, wystarczy ogólnie powiedzieć, że za logiczne w codziennym życiu uważa się to, co jest przewidywalne, tj. odpowiada z grubsza obowiązującym normom widzenia otaczającej rzeczywistości. 'V' tym sensie, gdyhy ktoś przed kilkunastu laty mówił, że pojedzie na Księżyc, powiedziano by o nim, że mówi od rzeczy.
Przy ocenie logiczności wypowiedzi należy starać się przyjąć punkt widzenia mówiącego. Gdy się to uda, wypowiedzi nielogiczne stają się nieraz hiperlogiczne (rationali.sme morbide Minkowskiego).
Dla przykładu warto przytoczyć wyjątek z pamiętnika 30-letniego chorego. Wypowiedź chorego, która swoim brakiem logiki musiała zaskoczyć jego otoczenie, w świetle przeżyć własnych opisanych w pamiętniku staje ,,it~ I"Wszystko przyjmuję do siebie i dopasowuję do siebie. W każdej wypowiedzi dopatruję się aluzji i jeśli jej nie dostrzegam natychmiast, to mogę bez obawy przypuszczać, że dustrzegęją za chwilę... Inny przykład tego rzędu. W tym sarnym biurze. Przychodzi du pokoju głó wny księgowy - prawnik z wyksztełcenia.~est pięciu mężczyzn. Rozmawia się o polowaniach. 'Ten rzuci zadyszany wypadek ciekawego polowania na zające, innemu przypomniał się kawał o polowaniu na dziki. Ja milczę. Wreszcie przybysz opowiada o polowaniach Ciiringa w Puszczy Białowieskiej, bo jego stryj był tam nadleśniczym. 1 coś dalej, że stryj miał psa, który przeszedł roczną tresurę w szkole pod Warszawą i potem (mó wiąc szyderczo) z wdzięczności za
,h to pogryzł razu pewnego koma. Ale gdzie tam psu do konia! I tak dalej. Podaję tylko moment, który przyjąłem jako aluzję skierowaną do mnie".
"Pies który przeszedł roczną tresurę w szkole pod Warszawą - p,sze dalej ów chory to niby ja, który ukończyłem rok prawa na Uniwersytecie Warszawskim; rzuca się do gryzienia konia -- to ja, który czuję wrogość do dyrektora i toczę (w moim ówczesnym pojęciu) z nim ustawiczną walkę i ośmielam rnu się przeciwstawić, z wdzięczności (szyderczo), że nic mam wdzięczności, choć otrzymałem mieszkanie i mam niezłą grupę uposażeniową. Teraz proporcja konia i psa. Pies - to ja, mały, z niepełnym wykształceniem, zły, warczący i ujadający; koń - to duży Dyrektor, kierownik Zakładu.Budowy Uróg i Lotnisk na Politechnice. Yroces myślowy i wyobrażenie sobie tego nastąpiło w ciągu 4 - 5 sekund po wypowiedzi księgowego. Gzmję się wtedy osaczony i widzę, że wszyscy drwią ze mnie, z mojego nieuctwa, z mojej złosliwości. Czuję się poniżony, a zarazem dotknięty do żywego. Obmyślam rewanż. Taktyka nakazuje, że przeciwnika trzeba zwalczyć tą samą bronią. Za pół godziny spotykam na korytarzu księgowego i oznajmiam mu dobitnym głosem, że rozpoczynamy polowanie na lisy, hieny i szakałe. Specjalnie wybieram te zwierzęta chytre i przebiegłe, hieny i szakale, żywiące się padliną, węszące i czyhające na porządne, ale słabsze stworzenia. Czynię tym (w moim ówczesnym pojęciu) aluzję do księgowego i pośrednio do całego biura. 'Tym samym udowadniam, że się ic:h nie boję i gotów jestem do podjęcia walki. Księgowy patrzył na mnie pamiętam - dość dziwnie i badawczo".
W każdej rozmowie istnieje problem znalezienia wspólnego języka. Czasem zagorzałe dyskusje, np. między naukowcami, toczą się tylko
126 127

dlatego, że dyskutanci posługują się innym językiem, tzn. pod te same pojęcia podkładają inne treści. W nerwicy, a zwłaszcza w psychozie: język staje się bardziej subiektywny, tak że przestaje być chwilami zrozumiały dla otoczenia lub jest rozumiany fałszywie.
Zadaniem psychiatry ,jest rozpoznanie właściwego znaczenia wypowiedzi chorego, zrozumienie jego językat-do czego potr~ ebna- jest umiejętność 'v'vCZircia r'Si~ 'v'v Świat jCgO prZCGyi:. muuuu uw vić U uauauiu ~.iayi:liiaii'yc~.z
nym, gdy między badającym a badanym nie ma wspólnej platformy porozumienia, gdy obaj mówią innymi, niezrozumiałymi dla siebie językami.
Dla autora cytowanego pamiętnika świat w okresie choroby przedstawiał się w postaci okrutnego polowania; w świecie tym on sam był szczutą zwierzyną. W tym oświetleniu jego wypowiedź, która tak zaskoczyła księgowego, była logiczną konsekwencją jego widzenia rzeczywi520ś(:1.
,~~'śli 1>syclriatra potr~rfi wozi siy w atmosferę świata c-horGłówną rolę zapewne odgrywa tu koloryt emocjonalny. W codziennym życiu zmienia się nasz sposób widzenia świata - zależnie od ogólnego nastroju i nastawienia uczuciowego w stosunku do otoczenia w kierunku negatywnym czy pozytywnym. W nerwicach i reakcjach psychopatycznych emocjonalne zmiany oświetlenia stają się silniejsze, a w psychozach już tak silne, że zniekształcają formę widzianej rzeczywistości. Podobnie na scenie za pomocą odpowiedniego oświetlenia zmienić można nie tylko kolor, ale nawet kształt widzianych przedmiotów.
W depresji otaczający świat staje się szary i w miarę jak zamyka się ściana oddzielająca chorego od przyszłości, staje się on coraz ciemniejszy. W manii przeciwnie - świat jest barwny, kulurowy, szczeku uiwarty w przyszłuść, tylko zderzenia z konkretną rzeczywistością wywołują chwilowe rozdrażnienie, ataki złości, gdyż odczuwane są jako przeszkody w pędzie do jasnej przyszłości.
W schizofrenii, w której napięcia emocjonalne w stosunku do otoczenia społecznego dochodzą do apogeum ludzkiej wytrzymałości i w której nie można utrzymać się w równowadze emocjonalnej, pewnej obojętności w stosunku do otoczenia, chory oscyluje ustawicznie pomiędzy uczuciami miłości, nienawiści i lęku, świat społeczny chorego ulega apokaliptycznym zniekształceniom. W psychozach starczych "reflektor" emocjonalny skierowany jest na czasy przeszłe, dzięki niemu one nabierają ciepłego kolorytu i w nich też chory najchętniej szuka schronienia przed przykrym i bolesnym dla niego czasem obecnym.
128
Zależnie od emocjonalnego kolorytu zmienia się charakter wiązar przyczynowych, których używa się do tworzenia logicznych konstrukcji aktualnego obrazu otaczającego świata.
Z codziennego doświadczenia wiadomo, że zależnie od nastroju i nastawienia emocjonalnego ta sama sytuacja znajduje zupełnie inną przyczynową motywację. Aktualne fakty układają się - odpowiednio do działających sir etnut junalnycir -- w udręunc ńunsiruki je iu~,iczmc, jak upiiki i.ciaza puu wpływem niewidocznego magnesu. Dziś przyczyny danego faktu są takie, a jutro będą zupełnie inne, gdyż zmieniło się nastawienie uczuciowe du osoby będącej głównym bohaterem wydarzenia lub też zmienił się ogólny nastrój.
Ta zmienność konstrukcji logi<:znych występuje szczególnie wyraźnie w wypadku widzenia otaczającego świata społecznego. 'I'e same fakty raz widzi się w różowych, a raz w czarnych barwach i odpowiednio dopasowuje się związki przyczynowe, tak że motywacja tego samego czynu może raz być licłua szlachelriy<'h łuilnłdt~k, innym razem natotiiiast n:rj~orszvc'h. Odmienną też znajduje się motywację, gdy chUdzl U wytłumac zenie samcgu siebie niż o wytłumaczenie innych. Pod wpływem zmiany kolorytu emocjonalnego zmieniają się też konstrukcje związków przyczynowych, według których układa się obraz otaczającej rzeczywistości.
Dla psychiatry ważna jest świadomość zmienności i konstrukcji logicznych zależnie od stanów emocjonalnych, by móc zachować tolerancyjną postawę wobec konstrukcji odmiennych od własnych i tyrn samym umiejętności widzenia świata oczyma chorego.
Czasem już w pierwszej rozmowie można ogólnie zorientować się w charakterze widzenia przez rozmówcę otaczającej rzeczywistości. ~ak już wspomniano, u jednych obraz otaczającego świata jest bardziej konkretny, zmysłowy (mówiąc językiem pawłowowskim, pierwszosystemowy, charakterystyczny dla typu artystycznego), u innych znów bardziej abstrakcyjny i pujęciuwy (drugocysternowy, występujący u typu nryślicielskiegu).
Dla histeryków świat otaczający jest pełen fajerwerków, ozdóbek, dramatycznych wydarzeń, treść jest pochłonięta przez fórmę. Dla psychasteników natomiast przeciwnie--jest bardziej monotonny, "zasadniczy", treść przeważa nad formą, z trudem pcha się przez niego taczki swego żywota.
Dla schizotymika otaczający świat jest widoczny jakby zza szklanej szyby, obcy, inny od własnego. Dla cyklotymika przeciwnie, jest mój własny, jest jakby kontynuacją świata subiektywnego, która zależnie od dominującego nastroju zwęża się lub rozszerza (w depresji skrajne zacieśnienie, w manii ekspansja do maksymalnych granic), między ja a światem otaczającym nie ma ostrego przeciwstawienia jak u schizotymików, oba bieguny `(ja i świat otaczający), między którymi rozpostarte jest życie ludzkie, są jakby bliżej siebie ustawione i wskutek tego bardziej ze sobą zharmonizowane.
9 Poznanie choregu I `l~)

U neurastenika powierzchnia styku ze światem otaczającym staje się jakby bolesna; na skutek ogółnej przeczulicy każdy bodziec płynący z otoczenia jest przykry, drażni i denerwuje. U anankasty (osobowość obsesyjna) świat otaczający przybiera formę kanonów, tabu, nakazów i zakazów, magicznego kredowego koła, którego nie wolno przekroczyć.
wr . t....t. ~ . .i. ~ i,.....:.. � ~ i.: . ~ . i_.
v v l.i::iY(iaav.m iir eiy:iiiU'v'v yL.u 'v'v iua~.m. 'via,i:la~Ą.i:i.;(i :iwiata iiauli:i a iiićW y
chanej logicznej precyzji, najdrobniejsze fakty zostają powiązane ze sobą w konsekwentny łańcuch związków przyc:zynowyc:h, który prowadzi do jądra konłliktu emocjonalnego leżącego u podłoża zespołu urojeniowego. Swiat paranoika jest logiczny, nie ma w nim miejsca na wydarzenia niecełowe, przypadkowe.
W schizofrenii bariera między ja a otac:zającym światem zostaje zerwana. ,Jakby wskutek zbytniego napięcia antagonizmu między nimi tama pęka i skłębione treści świata wewnętrznego dostają się na zewnątrz, a świat zcwnętrzuy W cyklofrenii nie dochodzi do przełamania bariery oddzielającej świat wewnętrzny od zewnętrznego, gdyż w osobowości przedchorobowej nie ma tak silnego napięcia antagonizmu między ja a otoczeniem, jak u przyszłych schizofreników. Zagadnienie zmiany widzenia otaczającego świata sprowadza się tutaj do zmian ich wymiarów. W depresji wymiary zarówno świata otaczającego, jak i własnego zmniejszają się w sposób katastroficzny, chory jest jakby zamknięty w czasie teraźniejszym, nie ma dla niego przyszłości, a przeszłość tylko Przygniata świadomością do~nanych klęsk i popehiiunych przewinień. Swiat jakby zastyga w jednym punkcie chwili obecnej. W manii przeciwnie, wymiary ulegają gwałtownej ekspansji - przyszłość jest szeroko otwarta, świat dzięki temu barwny i bogaty, tempo zmian niesłychanie szybkie, jak w filmie kręconym na szybkich obrotach.
W otępieniu organicznym wskutek upośledzenia funkcji pamięci konstrukcja obrazu świata tak zewnętrznego, jak i wewnętrznego ulega rozbiciu na luźne fragmenty, które nie powiązane pamięcią w ciąg konsekwencji czasowej układają się w dowolne i chaotyczne mozaiki.
Podane tu schematyczne przykłady nie dają oczywiście nawet w przybliżeniu wyobrażenia o bogactwie i różnorodności widzenia otaczającego świata, z jakim stykamy się w psychopatologii, pozwalają jednak z grubsza rozeznać się w możliwościach "typologii" tych światów.
Sama forma wypowiedzi pozwala zorientować się, z jakim rodzajem widzenia otaczającego świata ma się do czynienia i zanim się,jeszcze pozna treść, już z grubsza można przewidzieć formę świata rozmówcy.
Niezwykłe skojarzenia, używanie słów w niespotykanym, nieccidziennym sensie, tworzenie własnego słownika (neologizmy) nasuwają podejrzenie schizofrenicznego widzenia świata, w którym -- na skutek odcięcia od przykrej rzeczywistości -- coraz bardziej język własny, używany tyiko w najskrytszych myślach, marzeniach, tłumionych uczuciach, odbiega od języka powszechnie używanego i zrozumiałego dla wszystkich. Przy zerwaniu bariery między światem zewnętrznym a subiektywnym ten prywatny język zostaje akceptowany jako język świata zewnętrznego i w przekonaniu chorego powinien być dla wszystkich zrozumiały.
W smutku język staje się ubogi, słowa stają się "ciężkie _jak ołów", wypowiadanie ich przychodzi z wyraźnym trudem, dlatego też wypowiedzi ograniczają się do słów koniecznych, nie ma tam słów zbędnych, służących du I>ookrc�śleniienia (razy.
W radości, przeciwnie, słowa stają się lekkie, musujące, wypowiadanie ich sprawia przyjemność mówiącemu, podobnie jak ruch i w ogóle działanie. Słownik staje się bogaty, w wypowiedziach jest wiele słów zbędnych, mówiący jakby bawi się samym mówieniem. W cyklofrenii oba style dochodzą do skrajnych postaci mutyzmu lub gonitwy myślowej.
Przy upośledzeniu czynności pamięci z używanego języka zwykle najpierw wypadają rzeczowniki (podmioty) może dlatego, że jest ich najwięcej, gdyż one wyrażają bogactwo i różnorodność otaczającego świata. Niezliczonym prawie podmiotom świata zewnętrznego świat subiektywny przeciwstawia tylko jeden-ja. Orzeczenia (czasowniki lub czasownikjestem połączony z orzecznikiem, z innymi częściami mowy -- przymiotnikiem, imiesłowem, zaimkiem, przysłówkiem itp. lub ich kombinacjami) wyrażają stan podmiotu lub stosunki między nimi, są więc z natury rzeczy mniej liczne i mniej sprecyzowane, łatwiej, jak się zdaje, niż rzeczownik dają się wzajemnie zastąpić. Dlatego w funkcjonalnej afazji amnestycznej, występującej zwykle pod wpływem bodźców emocjonalnych, gdy nam z głowy wypadnie jakieś słowo - najczęściej chodzi tu o podmiot --- zastępujemy je przez opis orzeczeniowym określeniem (np. zamiast młotek- to, np. "jest to do wbijania gwoździ"). Zaburzenia tego typu są oczywiście wyraźniejsze w afazji amnestycznej pochodzenia organicznego i w otępieniach organicznych. Zubożenie słownika powoduje, że jak na pękniętej płycie słowa czy pojedyncze frazy w koło się powtarzają.
Podobnie jak niektórzy ubierają się szaro, a inni jaskrawo i krzykliwie, tak też sposób mówienia jednych będzie szary, bezbarwny, spokojny, drugich krzykliwy, przejaskrawiony, pełen przesadnych określeń przymiotnikowych i wykrzykników.
130 ~ s� 131

W skrajnej formie oba style mówienia występują u psyc:hastenikciw i histeryków. `
Analiza stylu wypowiedzi - zarówno słownych, ,jak i pisanych - daje nieraz cenne wskazówki dotyczące typu osobowości i struktury myślenia. Dotychczasowe badania koncentrują się na afazji i schizofazji (afazja
zaburzenia mowy typowe dla organicznych uszkodzeń mózgu, schizofazja -- zaburzenia mowy w sclrizuirenii), iaru bowiem zaburzenia i usubiiwuści mowy i stylu językowc;go często wysuwają się na plan pierwszy, nie znaczy to jednak, by analogicznych badań nie można było prowadzić u chory<:h z innymi rozpoznaniami, np. charakterystyczny jest sposób mówienia w otępieniu padaczkowym, w depresji, w manii, w zespołach urojeniowych, deliryjnych i amentywnych, w przewlekłych zespołach organicznych, w pewnych typach osobowości, np. histerycznych, infantylnych, obsesyjnych itd.
Wypowiedzi pisane często wcześniej niż wypowiedzi słowne sygnalizują istnienie jakiegoś odchylenia patologicznego, może dlatego, że będąc; formą ekspresji werlraluy 1>óźoir-j n.rl>ytr;j w rmzwoju uscimiczyn wcześniej ulMowa jako zasadniczy środek komunikowania się między ludźmi odzwierciedla jednocześnie stosunek mówiącego do otoczenia społecznego. Zarówno w stylu, jak i treści wypowiedzi uwidacznia się stosunek do innych ludzi.
Psychiatra więc; zapoznając się z językiem chorego zarówno pod względem formalnym, jak i treściowym, poznaje zarazem jego stosunek do świata społecznego. I tu obserwować można zjawisko analogiczne do występującego w ogólnym stosunku do otaczającej rzeczywistości. Idąc mianowicie po linii prowadzącej od tego, co najbardziej osobiste, do tego, co jest wspólne wszystkim ludziom niezależnie od kultur i okresów historycznych, zatacza się koło i wraca du punktu wyjściowego. W ten sposób w swoich najbardziej osobistych kontaktach społecznych, jak kontakt z matką, ojcem, partnerem seksualnym, przyjacielem, człowiek występuje w formie ponadczasowej i ponadprzestrzennej. Dlatego ustalając pewno: prawidłowości tych stosunków można je stosować niezależnie od miejsca i czasu, są one prawdziwe w swym zasadniczym zrębie w każdym okresie historycznym i w każdym miejscu globu ziemskiego.
Idąc od grupy najmniejszej i najwcześniejszej, jaką jest rodzina, poprzez coraz szersze kręgi społeczne - szkoły, miejsca pracy, warstwy społecznej, narodu, cywilizacji itd. - stale wraca się do grupy pierwotnej, w stosunku bowiem do każdego człowieka znaleźć można ślady stosunku do matki, ojca, rodzeństwa, tak jak w konstrukcji chemicznej każdej cząsteczki białka organizmu można znaleźć konstrukcję genu.
,Już w stylu mówienia wyraża się zasadniczy stosunek do ludzi. Człowiek nastawiony lękowo do swego otoczenia społecznego mówi w sposób niepewny, co chwilę się wycofuje; używa wielu zastrzeżeń, powołuje się na autorytety; trudno wysondować jego własną opinię, chciałby ją jakkry schować wraz z własną osobą przed oczyma otoczenia, osąd otoczenia działa na takiego człowieka paraliżująco; czasem tylko na zasadzie reakcji
-~,.ł ~- 1" ' .~,tY.,n;N ~ ..r,ini~ ~h..r śmiwłK i ~.w..4~~4y;.,,~~ pa.,. <:łk.~u...ej ::'i r .,� . ..r . ~ ~ . . .. .... .. ,
Przy nastawieniu wyższościowym do otoczenia wypowiedzi są pewne, zdecydowane, sądy arbitralne, mówiący wyraźnie nie liczy się ze zdaniem słuchaczy. U ludzi z cechami despotycznymi sposób wyrażania się przybiera jawne formy trybu rozkazującego lub też pokornej prośby wypowiadanej stłumionym głosem u tzw. "cichych despotów". U osób agresywnych tendencja do atakowania przejawia się w wypowiedziach bądź w formie rozlanej (atakują wszystko), bądź skoncentrowanej (na jednej osobie lub jednej sprawie). Agresja może też występować w formie utajonej, często zn.mzuie uiekrezl>i<>wiedzi staje się 1>rzcsadnic pokW stylu ekspresji słownej łatwo na ogół się uwidacznia zasadniczy poziom stosunku do drugiego człowieka, to co określa się jako mówienie "tonem z góry" lub "jak równy z równym". Ci co mówią "z góry", łatwo przechodzą w odwrotny styl mówienia "do góry", tj. przesadnie uległy, gdy stają wobec osób wyżej postawionych w hierarchii społe<:znej.
W stylu wypowiedzi odzwierciedla się też zasadniczy ton uczuciowy przybierany w stosunkach z ludźmi. Może on być pozytywny, utrzymany w klimacie przychylności, pobłażania, życzliwości lub też negatywny, podkreślający wyraz pogardy, lekceważenia, wrogości, poczucia krzywdy itp. Czasem po kilku zdaniach wypowiedzianych czy nawet napisanych można zorientować się w ogólnym nastawieniu emocjonalnym. U niektórych osób obserwuje się stałą oscylację między pozytywnym i negatywnym nastawieniem do otoczenia, objawiającą się też w tonie i formie wypowiedzi. Inni znów, jakby bojąc się odsłonić swe oblicze, posługują się stylem suchym, rzeczowym i formalnym, starając się stosunkom międzyludzkim nadać charakter bezosobowy, co oczywiście jest niemożliwe.
Analiza treści wypowiedzi
Analiza treści wypowiedzi pozwala psychiatrze wniknąć w świat społeczny chorego. Oczyma chorego widzi on kolejno różne postaci, jakby aktorów rozgrywającego się dramatu. Niektórzy występują w rolach głównych, inni
132 133

w podrzędnych. Na tej scenie ten sam aktor może występować w różnych rolach. 1 tak np. ojciec występuje w pierwszym akcie w swej właściwej roli, w drugim może przybrać postać nauczyciela, w trzecim np. przełożonego, u kobiety czasem zmienia się w kochanka czy męża. Brat czy siostra, z którymi się rywalizowało o uczucia rodziców w dzieciństwie, zmieniają się w rozmaitych rywali późniejszych okresów życia, koledzy z pierwszych lat
C%1111łV TIIII~C(_iwllwf 1,ur knlP(rlHnr r nrnrv t uirrnv cW n~r�r�rnr�rrn nin~rvctr�rrr
człowieka itd. J
Matka lub osoba matkująca, która jest pierwszym i może dlatego najważniejszym aktorem, pozostawia niezatarty imbrinting na stosunku emoc jonalnym do otoczenia społecznego. Pierwszy stereotyp emocjonalny, jaki tworzy się między człowiekiem a otoczeniem, jest właśnie stosunkiem uczuciowym do matki i na nim jak na matrycy odbijają się wszelkie inne stereotypy. T'ak więc ten pierwszy aktor w mniejszym lub większym stopniu odtwarzany jest we wszystkich innych rolach.
(:dyly użyć znam;gu z liLeraturY I~~t-'km~l 1>r'n>wmnia życia rlo marzwni:r smnegu, tu jako jedrw z kryteriów p0(lObICIISLWa IT10'l.Ira by wysmutć zjawisko kontaminacji lub kondensacji, polegające na tym, że ta sama osoba, z którą związane jest określone uczucie, może zależnie od sytuacji przybierać różne postaci. 'I�ak jak we śnie jakaś postać może symbolizować jedną lub kilka osób z życia realnego, tak w życiu na jawie w stosunku emocjonalnym do konkretnej osoby można doszukać się stereotypów emocjonalnych z poprzednich okresów życia. W ten sposób zarówno w marzeniu sennym, jak i na jawie przed oczami widza przesuwają się jak cienie różne postacie, a tym, co jest stałe i nadaje kolorytu całej scenerii, jest wzór związków uczuciowych z otoczeniem. Aktorzy się zmieniają, a wzór emocjonalny pozostaje w swym zasadniczym schemacie ten sam, powtarza się jak zasadnicza melodia wykonywana kolejno wciąż w nowej instrumentacji.
Psychiatra, zapoznając się z różnymi li-agmentami historii życia c:horego, stara się odszukać ten właściwy wzór emocjonalny, w czym pomocne mu są nieraz wspomnienia chorego z lat dziecinnych, gdy wzór emocjonalnego stosunku do otoczenia występuje w czystszej i prostszej postaci, jak też marzenia senne, w których wskutek słabszego działania mechanizmów hamujących (cenzury) prawdziwy wzór łatwiej się odsłania.
Problem odcyfrowania zasadniczego wzoru stosunku emocjonalnego do otoczenia społecznego nie jest tak trudny, jakby się w pierwszej chwili zdawało. Psychiatra juz na podstawie pierwszego wrażenia, opartego na wyrazie oczu, mimice, gestykulacji itp. stawia hipotezę roboczą co do zasadniczego wzoru stosunku emocjonalnego do otoczenia widzianego człowieka. W dalszych kontaktach dostrzega, że pewne grymasy czy gesty były przypadkowe, a inne znów powtarzają się, stanowią jakby stały repertuar niezależny od konkretnej sytuacji. W dalszym ciągu kontakt
słowny -- zarówno w swym obrazie łi>rmalnynr (ton głosu, typowy sposób wyrażania się itp.), hak i treściowym znacznie wzbogaca 1>ierwutuą hipotezę roboczą.
Należy jednak parnię tac: o tym, że w' obrazie werbalnym stosunek emocjonalny do otor:zenia przedstawia się zwykle inaczej niż w bezpośrednim odczuciu, jakie daje pierwsze zetknięcie się z badanym. Bezpośrednie
c..i wrażenie może być ~~~.ywiśoie zafałszowane przez przypadkowośc; sytom ,I , np. badany jest akurat zirytowany kontaktem z psychiatrą i rna w związku z tym pogardliwy wyraz Iwarzy, ktmwy, lnl~ przez subiektywne nastawienie k>adająr:ego, np. psychiatra jest sarn zirytowany i w związku z tyrn inaczej widzi badanego, a z kolei jego irytacja odbija się na postawie badanego.
W relacji werbalnej otrzymuje się subiektywny obraz stosunku do otoczenia, który nie zawsze odpowiada obiektywnemu, np. wrażenie obiektywne oparte na wyrazie twarzy, tomie głosu itp. mewi u pogardliwy�m slmsmku dc oluczeuia, a rel,m,la wcrW lmu m uasiawionin lc~k~>wvm Inf~ <>dwrotnic, natomiali paza tym soslriuktywny ulrrar, ulega czysiu swi:ulmm~_ mu czy podświadomemu zafałszowaniu, np. gdy ktoś przekonuje siek>ie i otoczenie o swojęj miłości do danej osoby, a rzeczywiste uczucie jest wręcz odwrotne. Gadaniem psychiatry jest jednak zawsze starać się widzieć świat oczyma chorego, musi więc patrzec: na otoczenie społeczne chorego jeg<> własnymi oczyma.
Gdy otrzymany w ciągu rozmów z chorym jego subiektywny obraz stosunku emocjonalnego do otoczenia społecznego wyraźnie nie zgadza się z obrazem obiektywnym, wynikającym z bezpośredniej obserwacji psychiatry i ze stanu faktycznego, opartego na materiale zebranym od utoczenia, wówczas zadaniem psychiatry jest uświadomienie choremu tej rozbieżności; w ten sposób chory staje na gruncie bardziej realnym, dysonans między światem subiektywnym a obiektywnym staje się mniejszy. W tym sensie proces poznawania siehie, który następuje w toku rozmów z psychiatrą, działa na chorego leczniczo, i na nim, jak się zdąje, polega psychoterapeutyczne działanie rozmów psychiatrycznych.
W rozmowach z chorym jak na filmie rozwijają się różne sceny związków badanego z jego otoczeniem społecznym. ~edne z nich przedstawiają czasy obecne, inne przeszłe, inne znów obraz przyszłości. Sceneria się zmienia, ale zasadniczy koloryt pozostaje ten sam.
Po kilku rozmowach z chorym psychiatra na ogół jest w stanie uchwycić zasadniczą melodię stosunku emocjonalnego to otoczenia społecznego. Dokładne zaznajomienie się z historią pierwszych lat życia pozwala
psychiatrze odtworzyć atmosferę rodzinną i lat szkolnych, kiedy formowały się wzory związków uczuciowych z osobami "ważnymi", a także z pierwszą szerszą grupą społeczną (szkoła).
134 13~>

Fakt powtarzania się zasadniczych stereotypów uczuciowych wytworzonych w dzieciństwie w dalszej historii życia, nie zwalnia z obowiązku jej dokładnego prześledzenia. Aczkolwiek bowiem tempo rozwoju,jest największe w pierwszych latach życia i w nich wytwarza się też model stosunku emocjonalnego do otoczenia, to jednak dalsze lata również odgrywają ważną rolę w rozwoju osobowości, który zasadniczo trwa aż do śmierci.
N~ pewne n_k__r~cy t_rieh~ zw_rńyi~ s?roeńpl_n ~ yny'ę `j;ak np. ns~ nkrE,s pokwitania, w którym często obserwuje się załamanie linii rozwoju osobowości i zmianę zasadniczego modelu stosunku crnucjurralncgu du utuczenia. W dalszym ciągu należy kolejno prześledzić rozwój stosunków z otoczeniem w coraz to szerszych grupach społecznych, jak grupa szkolna, pozaszkolna, miejsca pracy itp. Wyłaniają się tu nowe ważne osoby, które są, jak wspomniano, w mniejszym lub większym stopniu odbiciem osób z grupy rodzinnej. Ważne jest prześledzenie rozluźniania się związku emocjonalnego z grupą rodzinną, popularnie zwane przecięciem pępowiny; w pierwszych stadiach proces ten lrrzebicga dcś< I~urzliwie (Stornu uutl Ut~tu,~ l'rriotlt~). Niektórzy du późnych lat dojrzałych esie mogą pępowiny przeciąć, w związku z tym przeżywają w permanencji okres "walki i naporu".
"Przecięcie pępowiny" jest istotnym warunkiem stworzenia własnej grupy rodzinnej. W przeciwnym wypadku zależność enu>< jonalna obu członków nowej grupy od ich grup pierwotnych (rodzinnych) jest źródłem ustawicznych konfliktów.
Psychiatra - zależnie od konkretnej sytuacji w rozmowach żwykle zaczyna od sytuacji konfliktowej; jeśli jest nią np. pożycie małżeńskie, to analizując całą atmosferę stosunków małżeńskich na zasadzie modelu pierwotnego reakcji emocjonalnych zostaje chcąc nie chcąc wrzucony w atmosferę grup rodzinnych obu partnerów związku seksualnego. Zwykle sama rozmowa rozwija się w tym kierunku, toteż psychiatra z konieczności zapoznaje się ze stosunkiem uczuciowym do pierwszych ważnych osób.
Podobnie w wypadku gdy źródłem konfliktu jest np. miejsce pracy, zostaje się odrzuconym w przeszłość do pierwszych autorytetów, np. do konfliktu z ojcem, lub też do pierwszych trudności w przystosowaniu się do szerszej grupy (przedszkolnej, szkolnej).
Wskutek tego powtarzania się pewnych zasadniczych schematów reakcji emocjonalnych psychiatra ma w pewnym sensie ułatwione zadanie, gdyż uchwyciwszy zasadniczy model stosunku emocjonalnego do otoczenia, widzi, jak on w różnych sytuacjach na przestrzeni historii życia chorego dość stereotypowo się powtarza. Mając oczywiście na uwadze nieoznaczoność i nieograniczoność możliwości reakcji uczuciowych w stosunku do otoczenia, psychiatra może jednak do pewnego stopnia przewidzieć, w jakim kierunku rozwijać się będzie dynamiczny model stosunku do otoczenia społecznego.
W marzeniu sennym, a jeszcze wyraźniej w psychozie, odsłania siy zwykle prawdziwy obraz stosunku emocjonalnego do oto< nenia. W tym sensie prawdziwy, że to, co dzięki hamowaniu społecznemu jest w życiu na jawie zakryte i znajduje się w cieniu podświadomości, tak jaskrawo na wierzch wychodzi.
W wypadku psychozy psychiatra ma oczywiście gotowy materiał ua v~i~rz.lru, tak jakuy wylmcir wulkanu wyrzucił z wnętrza ukrywane Lam treści. Natomiast w nerwicach dochodzi się do ukryU;~c> materiału znaczaic trudniej, czasem można się go tylko domyślać z reakcji emocjonalnych pacjenta i z jego linii życiowej, czasem też w pewnym etapie rozmów chory sam "przynosi" psychiatrze jakby w darze swoje marzenia senne, które zwykle w sposób dość przejrzysty odsłaniają ukrywane dotychczas i nieuświadomione tendencje uczuciowe chorego. ,
,Jak w pasjonującej opowieści, tak w czasie rozmów z chorym rozwija się przed psychiatrą historia jego życia, widzi on jego smagania się z losem, knSry często nio jest niczym ianynr,_)trk utrw.rlonym stcrcotyprrr cmocl�ualnym, widzi on ważnych aktorów sceny jego życia i dynamikę związków uczuciowych rozwijających się między nim a chorym, widzi tez, jak się pewne zasadnicze struktury tych związków powtarzają, co ułatwia mu wprawdzie zadanie uchwycenia podstawowej melodii stosunku do otaczającej społeczności ludzkiej, ale nie zuboża bogactwa obrazu nie dającej się ująć w żadne schematy indywidualności losu człowieka.
x Psychoterapeutycznie nastawieni psychiatrzy nieraz tłumaczą się ze swej niemożności wniknięcia w świat przeżyć chorego jego niskim poziomem �'. intelektualnym; tłumaczenie to wydaje się niezbyt uzasadnione i świadczy
raczej o niskim poziomie intelektualnym psychiatrów i ich nietolerancji w stosunku do osób, które posługują się odmiennym od nich językiem i sposobem wyrażania. Tego typu psychiatrzy nie są w stanie zrozumieć innego języka niż ten, którym się sami posługują; gdy jest inny, prostszy i mniej wyszukany, odnoszą się do chorego z lekceważeniem, patrzą na niego z góry, co oczywiście przerywa wszelki kontakt psychiatryczny. Nawet świat imbecyla może być bogaty i dostarczać zapładniających wartości dla najbardziej wyrafinowanych umysłów, choćby wspomnieć powodzenie
R_ sztuki Nikifora, której smak polega właśnie na tym, że oddaje świat widziany `' oczyma imbecyla.
Psychiatra nie powinien ulegać magii słowa. Często chory nie umie wyrazić tego, co w nim się dzieje i co czuje w stosunku du osób ważnych t w e o ż ciu. To co dociera do s chiatr w formie w owiedzi słown ch to
J g Y ~ P Y Y YP Y
r; tylko niezdarne, ubogie sformułowanie całego bogactwa przeżyć, których język nie jest w stanie oddać. Język bowiem przystosowany jest do wyrażania tego, co jest powszechne i dla wszystkich ludzi zrozumiałe, co dotyczy codziennych, unormowanych spraw życia; to, co jest najbardziej osobiste
136 ~: 137

i prywatne, a więc najwięcej angażuje emocjonalnie człowieka, nic znajduje dostatecznych możliwości ekspresji werbalnej. W tynf sensie człowiek jest skazany na wieczne milczenie. Może jednym z najambitniejszych dążeni psychiatry jest właśnie przerwanie tego rnilczenia~w sprawach, które są najbardziej intymne i własne. ł parafrazując znany wiersz Gałczyńskiego 0 ogórku, który nie śpiewa, można powiedzieć, że chyba najambitni~...i. ..
zadan nem psychiatry jest ulatWlClllC 1lICJł)ICWAfcy:C111U ii~W asvVv'i GaSpiv'v'v'aliiC swojej pieśni.
Często po kilku zdaniach prowadzonej rozmowy można się zorientować w stosunku danej osoby do samej siebie. U ,jednych we wszystkich wypowiedziach powtarza się co chwila ",ja", "moje", "znój" itd., tak,jakby cały świat był wypełniony ich osobą. U innych zIloW lch własne "ja" schodzi na plan dalszy, przytłoczone jak gdyby bogactwem wydarzeń otaczając:egu świata lub kanonami "trzeba" i "powinien".
U jednych własny obraz samego siebie (autoportret) wymalowany ,jest w 1)arwach Imgc>tniast w tAutoportret
W analizie autoportretu należy zwrócić uwagę na następujące elementy: stosunek do własnego ciała i wiążący się z nim stosunek do własnej płci, stosunek do siebie na tle otoczenia społecznego i na tle swęj przyszłości.
Stosunek do własnego ciała ulega od wczesnego dzieciństwa do późnej starości stałej ewolucji. Od niego zależy poczucie zdrowia, które nie zawsze kształtuje się równolegle ze stanem faktycznym, powodując, że człowiek obiektywnie chory może czuć się zdrowy i odwrotnie. Klasycznym przykładem są dzieci chowane "pod kloszem", które w późniejszym życiu wyrastają na ludzi słabowitych, chorowitych, w trudnych sytuacjach życiowych reagujących dolegliwościami somatycznymi, a mimo to zwykle do późnej starości zachowujące.z obiektywnego punktu widzenia jak najlepsze zdrowie.
Stosunek do własnego ciała determinuje poczucie własnęj siły, swobody ruchowej, panowania nad ciałem i w `ogóle nad sobą. Podobnie jak
w poczuciu zdrowia obserwuje się tu zwykle zrlac:zną niewspółruierność między stanem Iaktycznym a subiektywnym odczuciem. budzie obiektywnie silni mogą czuć się słabi i odpowiednio zachowywać się lub odwrotnie. Nie ma tu ostrej granicy między psyche i soma. Człowiek, ktcSry ma poczucie panowania nad swoim ciałem i wskutek tego dużej swobody ekspresji ruchowej, rzutuje zwykle to poczucie na inne słęry życia, określane jako .,s".~ ;...,.; . u,.a.". ..
r.,~~h...... `... ..~...t~. YC'v'v'riy."ai S'v'v(:~v a:Iaaa aiajC 5iC teG pCWIIy Siebie zarówno
w sensie fizycznym, ,jak i psychicznym.
Swoistym i bardzo ważnym aspektem stosunku do własnego ciała jest stosunek do własnej płci. Przechodzi on skomplikowany proces ewolut ji, stanowiąc jedną z osiowych linii rozwoju osobowości. Od niego w głównej mierze zależy zachowanie w dziedzinie życia seksualnego, tak że zdeterminowane jest orni nic tyle przez hormony, co właśnie przez poczucie własnej płci. '
Obraz siebie na tle otoczenia społe<;znego, który kształtuje się od grupy rWzinncj do gnlp <'rlrI<'czo< ,~c rmlunvania się <:złowieka. W jego genezie odgrywa isrutn ą rolę zjawisko zwierciadła społecznego, tj. widzenia siebie oczyma otoczenia. Oczywiście zwierciadło nie zawsze daje obraz prawdziwy, tzn. człowiek nic widzi siebie tak, jak widzi go otoczenie, ale jak zdaje mu się, że go widzi. Pewna część: tego spojrzenia otoczenia ulega internalizacji, tworząc to, co określa się jako daimonion, sumienie, superego.
Pewne zasadnicze cechy autoportretu społecznego ulegają łatwo utrwaleniu, sprawiając, że postępowanie danego człowieka jest uwarunkowane tymi c .
skrystalizowanynn postawami, a nie stanem faktycznym. Mówi się w tych wypadkach o istnieniu "kompleksów", jak np. kompleks niższości, poczucia krzywdy, winy itp. Tego typu utrwalone, skrzywione rysy autoportretu nie przyczyniają się do szczęścia ani jednostki, ani jej otoczenia.
Autoportret sięga też w przyszłość; w miarę upływających lat rzutowanie się w przyszłość staje się coraz skronrniejs~e, czas obcina skrzydła Cantazji. Widzenie siebie w przyszłości odgrywa zasadniczą rolę w dynamice życiowej jednostki, a także w jej ogólnym nastawieniu do życia optymistycznym czy pesymistycznym. Rzutowanie się w przyszłość w swoiście ludzkim odczuciu sięga zwykle poza kres życia biologicznego i właściwie każdy człowiek łudzi się nadzieją, że non omnis moriar, jakby poza swym życiem doczesnym miał znaleźć rekompensatę za jego klęski. W tym sensie aspekt przyszłościowy autoportretu jest zarazem aspektem metafizycznym.
Biologiczny, społeczny i metafizyczny obraz samego siebie jest nie tylko determinantą zachowania się i subiektywnego samopoczucia, lecz też nieraz samych fizjologicznych funkcji organizmu. Pod wieloma względami przypomina on system urojeniowy, przede wszystkim jest prawie z reguły niezgodny z rzeczywistością, jest silnie utrwalony i z trudem podlega
13t3 13~ł

minimalnej nawet korekcji. Autoportret spełnia więc, dwa zasadnicze kryteria urojenia: fałszywości sądu i ,jego silnego utwierdzenia. Poza tym, podobnie jak urojenie, autoportret zajmuje centralną pozycję w przeżyciach psychicznych człowieka.
Koloryt emocjonalny
W ocenie dominującego tonu emocjonalnego jest ważniejsze bezpośrednie wrażenie, kształtujące się na podstawie obserwacji postawy ciała, mimiki, gestykulacji, tonu głosu itp., niż sama treść wypowiedzi. Ekspresja bowiem werbalna jaku forma ruchu wolicjonalnego podlega silniejszej kontroli niż ekspresja emocjonalna.
()k>raz Waczającegu świ~rta, ludzi i samcgm siebie zależy w drrżcj mierze od uczuciowego nastawienia. 1'unieważ nie jest ono czymś slałyrn, ale ustawicznie oscyluje, tym samym i wspomniane obrazy wciąż inne mają oświetlenie. Zależnie od chwilowego nastroju świat otaczający i sam człowiek przybiera barwy jaśniejsze bądź też ciemniejsze. Z drugiej strony jednak obraz otaczającego świata i samego siebie, jaki człowiek w ciągu swego życia tworzy, wpływa na tonację emocjonalną, powodując, że mimo mniejszej lub większej amplitudy wahań utrzymuje się ona na pewnym poziomie. Byłoby to więc działanie dwukierunkowe: obrazu na oświetlenie emocjonalne i oświetlenia na obraz.
Nie można kierować swoim stanem emocjonalnym, można natomiast zmieniać obraz otoczenia i samego siebie i w ten sposób pośrednio wpływać na nastrój i uczuciowe nastawienia. Na tym polegałoby głównie działanie terapeutyczne rozmów psychiatrycznych.
Przez lepsze poznanie siebie i swoich związków uczuciowych z otoczeniem ulega rozjaśnieniu zarówno własny autoportret, jak i obraz otoczenia. Wskutek tego zmienia się zazwyczaj koloryt uczuciowy, nasilenie uczu<: negatywnych maleje, a zwiększa się nasilenie uczuć pozytywnych. Jak wiadomo z codziennego doświadczenia i doświadczeń fizjologicznych, uczucia negatywne nie dają człowiekowi uczucia zadowolenia ani też nie wpływają korzystnie na funkcjonowanie fizjologiczne organizmu (silne wyładowania w układzie endokrynno-autonomicznym, prowadzące np. do kurczów naczyń krwionośnych, stanów spastycznych przewodu pokarmowego, zaburzeń w wydzielaniu gruczołów itp.). Zmniejszając znak ujemny bilansu emocjonalnego, uzyskuje się nie tylko lepsze subiektywne samopoczucie, lecz też sprawniejsze funkcjonowanie organizmu, jedno zresztą od drugiego bezpośrednio zależy.
"Technika" rozmowy psychiatrycznej
W pud ręcznikach psy<:hiatrii bądź w mono grafiac:h poświęconych metodzie psychoterapeutycznej poświęca się zazwyczaj wiele miejsca samej stronie technicznej prowadzenia rozmowy z r:horym. Podajf: się więc: takie czy inne schematy badania psychiatrycznego, dale srę przykłady pytań pozwalajcych psychiatrze rozeznać się w orientac,łr, krytycyzmie�, p<>zi�oie irrlclcktualnym itd. badanego. Daje się mniej lub bardziej dowcipne sposoby "wyciągnięcia" z chorego jego urojeń, omamów, przychwytania go na symulacji czy dysymulacji. Czasem aż odnosi się wrażenie, że ma się do czynienia z łowami na grubego zwierza fascynujących objawów psychiatrycznych, tak jakby tylko one się liczyły, a reszta, tj. chory jako taki, był rnnicj ważny.
Omawiając "techniki" psychoterapeutyczne cytrr,je się verbatim dziesiątki i setki strun I>rc>ImkNie zaprzeczając wartości tego rodzaju praktycznych wskazówek doświadczonych psychiatrów klinicznych i psychoterapeutów, nie można oprzeć się wrażeniu, że przypominają one pudręr:zniki savoir vivre'u i używane przed kilkudziesięciu laty rozmówki towarzyskie. Mimo najlep
' siej woli piszących trudno nauczyć się z nich dobrego wychowania czy umiejętności prowadzenia rozmowy.
Postawa psychiczna młodego adepta psychiatrii jest trochę podobna do postawy młodego "żółtodzioba" wkraczającego w wielki świat towarzyski. Obu ogarnia lęk przed nieznanym i obawa kompromitacji. W sytuacji lękowej badający chwyta się z wdzięcznością wszelkich sztywnych reguł i form zachowania się, ograniczających swobodę własnych ruchów, w obawie, że każdy swobodny ruch może okazać się fałszywy i zgubny. Jest to mechanizm "kredowego koła" zabezpieczającego przed lękiem.
Jeśli wszelkie wzory rozmowy towarzyskiej na ogół śmieszą nas swoją sztywnością i nieadekwatnością, to tym śmieszniejsze muszą się wydawać wszelkie schematy rozmowy psychiatrycznej, w której kontakt jest bardziej bezpośredni i tematyka bardziej osobista. Może sam psychiatra wskutek rutyny nie odczuwa tej śmieszności; łatwo spostrzega ją człowiek patrzący
i z zewnątrz, a także partner kontaktu psychiatrycznego, tj. chory. Taki stereotypowy sposób prowadzenia rozmowy z miejsca stwarza ścianę izolacji między lekarzem a chorym; chory nie ma wspólnego z nim języka, gdyż jest to swoisty język psychiatry, który może być śmieszny, ale też groźny, bo jego
140 ~ 141

zadaniem jest sprytne wychwytywanie wszelkich poślizgnięć, skrzywień, nielogiczności, wkraczanie w intymne i najbardziej osobiste sprawy, a nawet w to, co dla samego chorego jest nie znane.
Wszelkie stereotypowe pytania psyt:hiatryc:zne, zmierzające do określenia orientacji, poziomu intelektualnego, krytycyzmu, zdolności logicznego myślenia`itp., wydają się nie tylko zbyteczne, ale i śmieszne, np. pytania o dzisiejszą datę, mre~sce pobytu, róznicę między stawem a rzeką itp.
Na ogół wystarc:za kilka zdani rozmowy, by zorientować się w stanie świadomości chorego, jego zdolności krytycznego i logicznego myślenia, poziomie intelektualnym. Nie trzeba być zresztą w tym celu psychiatrą, potrafi to każdy, niewykształcony nawet człowiek. Na marginesie warto zaznaczyć, że członkowie rodzin <:horych należący do środowisk chłopski<:h czy robotniczych podają zazwyczaj wywiad psychiatryczny znacrnie wnikliwiej i jaśniej niż ci, którzy należą do tzw. inteligencji. W potocznym sh~wnicwic ismi<',Ic zresztą wiclc Imj~ć świ.ulcząoyclr m yTrzymanie się kurczowe pewnych schematów badania psychiatrycznego wynika zazwyczaj z obsesyjnego lęku, że w przeciwnym razie badanie będzie niekompletne, tak jakby ono mogło być kiedykolwiek kompletne.
Podobnie w stosowaniu wzorów psychoterapeutycznych, gdy z góry wiadomo, c:o należy powiedzieć lub w którym miejscu coś mruknąć, gotowy rytuał rozmowy broni przed lękiem i bezradnością, jakie budzi sytuacja bardzo osobistego i nie dającego się przewidzieć kontaktu psychiatrycznego. Podchodzi się tu do chorego z gotowymi sf~>rmułowaniami lej czy innej szkoły psychoanalitycznej, które jak nić Ariadny mają przeprowadzić psychiatrę przez zakamarki przeżyć psychicznych choregu.
W kontaktach bardziej osobistych nie można z góry wyznaczyć sposobów zachowania się, a jeśli tak się robi, to konkretna sytuacja zwykle rozwija się zupełnie inac:zej, tak że gotowe formuły stają się tylko zbytecznym balastem i utrudniają spontaniczny rozwój porozumienia się dwóch oscib. Podobnie w kontaktach psychiatrycznych, które z natury rzeczy są kontaktami bardzo osobistymi, nie da się przewidzieć rozwoju sytuacji i wszelkie schematy są tylko przeszkodą. Aby porozumienie było w ogóle możliwe, psychiatra powinien starać się wczuć w sytuację chorego i gdy stawia jakieś pytanie czy wypowiada swój sąd, powinien na chwilę odwrócić sytuację i pomyśleć, jakby on sam się czuł, gdyby mu takie pytanie postawiono, lub gdyby jego interlokutor zachowywał się w podobny sposób, jak on sam się zachowuje.
Każdy psychiatra wypracowuje swoją metodę diagnoslycznu-teralmutyczną zależnie od swoich utrwalonych stereotypów kontaktu z ludźmi, cetli osobowości, doświadczenia psychiatrycznego itd. Nie może być inaczej, bo gdyby przyjął gotowy, cudzy sposób zachowania się wobec choregu, czułby się w nim nieswojo, grałby wciąż rolę i nie byłby sobą, a to w sposób fatalny odbiłoby się na kontakcie z chorym. Psychiatra w swej pracy rrmsi się czuć swobodny i nieskrępowany, gdyż tylko taka postawa wyzwala analoglc;zną postawę u chorego. Wszelka sztywność, nienaturalność, ocłgrywmie I>sychiatry czy psychoterapeuty odbija się natychmiast na stosunku chorego do psychiatry, chory też staje się sztuczny, skrępowany itd.
W kontakcie psychiatrycznym ,jest niedopuszczalna atmosfera pośpiechu. Atmosfera tego typu stwarza sytuację emocjonalną, w której druga osoba staje się przeszkodą w realizacji <:zekających zadań czy celów. Spiesząc się nie myślimy o osobie, z którą rozmawiamy, ani o temacie rozmowy, ale o tym, co ma nastąpić za chwilę, gdy kontakt z daną osobą wreszcie się skrniczy. W ten slx~s6l~ wytwarza sil' mimu woli poslaw.r .r~rrc~symn w stosunku do osoby, która opóźnia realizację czekających na nas zadań czy przyjemności. Podświadomie dąży się do unicestwienia przeszkody. Przy największej nawet zdolności panowania nad swą mimiką i gestykulacją pojawiają się oznaki zniecierpliwienia, może pozornie niedostrzegalne, ale zazwyczaj wystarczająco wyraźne dla drugiej osoby, zwłaszcza gdy jest nią osoba tak wyczulona na percepcję stanów emocjonalnych, _jak pacjent psychiatryczny.
Gdy psychiatra się spieszy - co w dzisiejszych czasach nawet może się zdarzyć -- lepiej niech z miejsca jasno o tym powie choremu, z góry ograniczając czas rozmowy.
E Wrażenie, jakie chory odniósł z pierwszego zetknięcia się z psychiatrą, może na zawsze uwarunkować jego stosunek do tego psychiatry, a nawet na zasadzie prawa generalizacji -- do psychiatrów w ogóle. Odwrotnie też psychiatra musi nieraz poświęcić wiele czasu choremu i wiele włożyć w to pracy, by zmienić swój sposób patrzenia na chorego, wytworzony przy pierwszym z nim spotkaniu.
Dlatego zatem pierwsze spotkanie z chorym ma szczególne znaczenie dla dalszego rozwoju procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Na pierwszą ' t rozmowę z chorym należy z reguły poświęcić więcej czasu niż na następne.
'Trzeba w niej dać choremu możność pełnego wypowiedzenia się. Jeśli r atmosfera pośpiechu działa paraliżująco na każdy kontakt psychiatryczny, to szczególnie silnie działanie to zaznacza się przy pierwszym zetknięciu z chorym.
ł 'lasadą wszelkich kontaktów psychiatrycznych jest atmosfera intymności. Obecność trzecich osób krępuje nie tylko chorego, ale też psychiatrę. Intymność rozmowy w cztery oczy zmienia się w atmosferę publicznej
l42 k 143

spowiedzi lub zeznań przed sądem psychiatrów, którzy czyhają na każde słowo i gest chorego. Szanse dla chorego stają się nierówne, zamiast wobec jednego człowieka staje on w obliczu grupy, z konieczności musi przyjąć postawę obronną. Grupa bowiem dla każdego kojarzy się z oceną społeczną, ma zawsze aspekt "sędziego". A postawa sędziego, jak już wspomniano, działa paraliżująco na kontakt psychiatryr;zny.
Sąm też psychiatra czuje się nieswojo, gdy spoczywa na nim wzrok kolegó w czy 1>rzeł<>żonych, traci potrzebną w kontakcie psychiatrycznym swobodę, liczy się bowiem z tym, że jego każde słowo i gest są oceniane przez osoby trzecie.
Rozmowa psychiatryczna winna się toczyć w atmosferze relaksu, dlatego może nie istotną, ale dość ważną sprawą jest zapewnienie pewnego minimum wygody dla obu partnerów kontaktu psychiatrycznego. Chodzi tu po prostu o to, by zarówno psychiatra, jak i chory mogli w czasie rozmowy wygodnie siedzieć, by rozmowa nie była zakłócona hałasem lub przerywana wzywallieln lekarza. Wygląd pumieszczcllia, w klarym Wllywa sit rmznluwa, powinien być w miarę nwżnuści estetyczny, szczególnie: by u chorego nie nasuwał jakichś przykrych skojarzeń i nie rozpraszał jego uwagi.
Wspomniano o sporach toczonych wśród psychoterapwtów nad tym, czy w czasie rozmowy chory ma leżeć -jak w klasycznej psychoanalizie, czy siedzieć jak zalecają późniejsze szkoły analityczne. Sprawa nie jest może tak błaha, jakby się pozornie wydawało, pozycja ciała bowiem, jaką przyjmuje się w trakcie określonego kontaktu z innymi ludźmi, w pewnym sensie determinuje charakter tego kontaktu. Inaczej np. rozmawia się stojąc przed drugą osobą w pozycji na baczność, a inaczej, stojąc z rękami w kieszeni. Pozycja leżąca jest zasadniczo pozyr ją odpoczynku; snu i obłożnej <:horoby. Przyjmując ją człowiek rezygnuje z postawy czynnej wobec otoczenia, staje się wobec niego bezbronny, zdany na jego łaskę i niełaskę. W zamian za to zwolniony jest z wysiłku, najwygodniej mu w tej pozycji odprężyć się i odpoczywać. hlawet myśli są zazwyczaj "rozluźniuue", przebiegąją swobodniej, bardziej chaotycznie, mniej są kontrolowane wysiłkiem woli, w stanie półsnu łatwiej zahaczają o treści zawarte w podświadomości. Z tego też prawdopodobnie względu pozycję tę Freud uznał za najlepszą w stosowanej przez siebie metodzie wolnych kojarzeń.
Z drugiej jednak strony pozycja leżąca implikuje bezsilność chorego, oddaje jego los w ręce lekarza. Chory jak gdyby mówi: "rób ze mną co chcesz, mnie to już więcej nie obchodzi".
W trakcie badania psychiatrycznego obserwuje się, że nerwicowcy typu histerycznego i hipochondrycznego, często nie proszeni, gdy tylko mowa o badaniu, kładą się na kozetce, czekając jakby na tę upragnioną chwilę, gdy lekarz przestanie z nimi rozmawiać, a wreszcie weźmie się do właściwego badania i zacznie traktować ich jak przedmiot.
Pozycja leżąca bowiem jcat pozyc-ją przedmiotu, na ktriry działa podmiot, w konkretnym wypadku lekarz. Dlatego w medycynie c-hory przyjmuje -lą przede wszystkim W m, gdzie sarn jest wohec swej choroby bezsilny i musi zdać się całkowicie w ręce lekarza.
W psychiatrii, jak już starano się to uzasadnić, zarówno badanie, jak i leczenie nigdy nie jest procesem je~dnc>stronnym, wynik zależy zarówno o<ł Il'kal"l. at, ~ak 1 11d 1:11U1~CgV.
Przyjęcie post,Jeszcze dość chętnie taką postawę przyjmuje neurotyk, który często tęskni za tynt, by zwolnić się z wysiłku i odpowiedzialności i być traktowanym-jak przedmiot, natomiast psychotyk, który nieraz rozpaczliwie walczy o zachowanie pozycji podmiotu swego "ja" będzie stawiał przy przyjęciu pozycji leżącej silne opory.
~edną z zasadniczych cech kontaktu psychiatrycznego powinna być jego natllrullll~sć; nkła~lmiu cllurcgu w puzy<--ji Icżaccj atw;lrza aztllczll;t s~ tl.mjy, cłumy zamiast rozluźnić się cz4sto staje się-leszcze bardziej Ila l>ię ty, cu widać choćby po zwiększonym napięciu mięśniowym.
Oczywiście nie znaczy to, by postawa leżąca była niedopuszczalna w kontaktach psychiatrycznych. [~dy c-hory nabierze zaufania do lekarza i poczuje się wobec niego nieskrępowany, a zwłaszcza gdy po kilku czy kilkunastu rozmowach ustaliła się już platforma wzajemnego stosunku w płaszczyźnie poziomej, tj. wzajemnej współpracy, wówczas dla rozluźnienia kontroli logicznego myślenia i wysiłku woli można przejść do metody "marzenia na jawie" w pozycji leż;~ce_j. Niekiedy ułatwia to wydobycie treści i tendencji nieuświadomionych.
Jako zasadę jednak najlepiej przyjąć, że rozmowa psychiatryczna <, powinna się toczyć w atmosferze naturalnej dla bliskiego i bezpośredniegw kontaktu. Obaj partnerzy powinni więc siedzieć wygodnie, blisko siebie, tzn. rla tyle blisku, by móc się słysze<: mówiąc: półgłosem. Sullivan zalecał, by chory siadał nie na wprost lekarza, ale nieco bokiem (pod kątem około 45�), Galecenie to wydaje się słuszne, gdyż pozycja na wprost kojarzy się często z sytuacją w czasie egzaminu ery przesłuchania.
Niejednokrotnie sposób, w jaki chory siada, rzuca pewne światło na jego nastawienia psychiczne. Na przykład psychastenik, mając do wyboru wygodny fotel i twarde krzesło, wybiera zwykle to ostatnie, jakby czując się niegodny zajęcia lepszego miejsca. Chory nastawiony urojeniowo przesuwa
i- nieraz fotel,`by usiąść na wprost. lekarza, jakby chcąc mieć możność lepszego obserwowania go.
Przebieg rozmowy zależy od sytuacji i nastawienia psychicznego chorego i psychiatry. Należy pamiętać tylko o tym, że tematem nie może być co innego, jak tylko chory, i o tym, że słowa nieraz dotkliwiej ranią od razów
144 ~, 10 1'ozuunir <:huregu t ~i:)

cielesnych. By uniknąć świadomej lub mimowoln c j trauma tyzacji chorego, najlepiej jest stosować metodę identyfikac ji, tj. wczuć się w sytuację chorego, postawić się na jego miejscu i w wyobraźni role odwrócić.
Kontakt psychiatryczny jest kontaktem lekarskim i dlatego -- jak w każdym badaniu lekarskim -- dobrze jest rozmowę zacząć od dolegliwości chorego. Należy o nie zawsze jak najdokładniej wypytać, nie zrażając: się Ilawei iym, że jak w wypadku nastawienia hipochondrycznego lista dolegliwości może być bardzo długa.
już ta wstępna część rozmowy pozwala zorientować się w stosunku do choroby: czy pacjent uznaje się za chorego i jaka jest jego własna hipoteza co do etiologii cierpienia; czy odnosi je wyłącznie do zaburzeń swego ciała, do swoich konfliktów psychicznych, czy też do szkodliwych wpływów otoczenia. Pierwszy typ rozumowania etiologicznego (moje ciało) spotyka się najczęściej w nerwicach, drugi i trzeci (moja dusza, świat otaczający) w psychozach.
1'icwwsza uzaśc` rczlnuwy pwzwala też z grullsza zc>rimltmwać sia w lmulsttlwowych ubjawaell psycllopatulogicznyc:h, w tynt, co określa się jako przekrój poziomy. Zwraca się więc uwagę na nastrój chorego, jego nastawienie emocjonalne do badającego i do najbliższych osób otoczenia, na jego ekspresja ruchową i słowną (mimika, gestykula< ja, modulac ja głosu, dynamika, "napad" słowny i ruchowy), na orientacja w nricjsc:u, czasie i sytuacji, na ogólny poziom intelektualny, na sprawność pamięci, na gramatyczną i logiczną forma wypowiedzi, na główmy lemat, wokół klNa ogół normalna rozmowa pozwala na uc:llwyc:cnie podstawowych objawów psychopatologicznych. Gdy ma się tu jakieś wątpliwości, nic należy się uciekać do prymitywnych pytań w rodzaju: "którego m.rmy dzisiaj", "gdzie pan się znajduje", "co pan jadł wczoraj na kolację", "czym się różni karzełek od krasnoludka" itp., lecz poprosić o pomoc psyc;huloga klilliczrn-go. Należy przy tym psychologowi dokładnie określić rodzaj wątpliwości, by wiedział, <:zego ma szukać. 'L,ależnie bowiem od tego, czy zaburzenia dotyczą głównie sfery emocjonalnej, czy funkcji pamięci, czy ogólnego poziomu intelektualnego itp., psycholog może odpowiednio ustawić profil swych badań.
W drugiej części pierwszej rozmowy przechodzi się do krótkiego naszkicowania historii życia chorego (przekrój podłużny). Chodzi tu na razie o dość powierzchowny szkic: faktograficzny dzieciństwa, lat szkolnych, okresu dojrzałego, przebytych chorób, nałogów, życia seksualnego. W dalszych rozmowach pewne okresy życia zostają poddane już dokładniejśzemu badaniu. Ten pierwszy szkic pozwala nam jednak domyślać się, gdzie należy szukać głównych punktów węzłowych, w których skrzywiła się lub załamała linia rozwojowa chorego.
W razie braku czasu drugą część rozmowy można przeprowadzić w czasie następnego badania.
uSuai li8 SW I i laijiCZi lir
Bezwzględnie jednak już w pierwszym spotkaniu z chorym należy przeprowadzić dokładne badanie somatyczne. Wśród "psychologizujących" psychiatrów spotyka się niekiedy lekceważące nastawienie do badania fizykalnego; jako coś gorszego i łatwiejszego pozostawiają je nieraz swoim młodszym kolegom lub lekarzom niepsychiatrom. Stanowisko takie wydaje się niesłusznie i wręcz dla dalszego rozwoju procesu diagnostyczne-terapeutycznego szkodliwe. Prowadzi onc> do tego, że możml przco>czyć wyr:lźnu znlially sUwaga ta jest szczególnie ważna w wypadku zespołów nerwicowych. Objawy nerwicowe mogą być niejednokrotnie pierwszym sygnałem poważnych chorób somatycznych (jak np. nowotwór złośliwy, gruźlica płuc, choroba Gravesa i Basedowa, guz mózgu, miażdżyca naczyń mózgowych itp.) lub mogą towarzyszyć tzw. chorobom psychosomatycznym (choroba nadciśnieniowa, zawał serca, wrzód trawienny, dysfunkcja pęcherzyka żółciowego, choroby gośćcowe i alergiczne itp.).
Badanie somatyczne jest też ważne ze względu na samą atmosiira kontaktu psychiatrycznego. Psychiatra jest lekarzem i chory jako takiego go traktuje. Dla każdego chorego badanie fizykalne jcat istotną składową badania lekarskiego. Chory, który nie został zbadany somatycznie, uważa, że nie został w ogóle zbadany i że tylko rozmawiał z lekarzem. (~harakter kontaktu psychiatrycznego i lekarskiego zmienia się w nielekarski -- lekarz zamienia się w przyjaciela, doradca, wychowawca, sędziego, moralizatora itp.
z ni ci i z dałem dru ie o człowi eka ~ zza s Bezpośrednie etk ę e s ę c g g < stwa y g tuację; w której zostaje przekroczona bariera intymności, zachowywa
na w normalnych stosunkach międzyludzkich. Tego rodzaju sytuacja występuje zasadniczo tylko w stosunkach o charakterze seksualnym i lekarskim.
To przekroczenie bariery intymności, które uzyskuje się dzięki somatyc:zł nemu badaniu, rzutuje nieraz na proces diagnostyczne-terapeutyczny. Niejednokrotnie można obserwować, że chory po badaniu somatycznym zaczyna mówić chętniej i z mniejszym skrępowaniem na tematy, których by przedtem nie poruszył.
146 ~ n o, 147

/lżeby być dostatecznie pewnym swego badania fizykalnego, psychiatra powinien być dobrze wyszkolonym lekarzem ogólnym. Przed rozpoczęciem studiów specjalisly<:znych psychiatra powinien przejśc: gruntowne kilkuletnie przeszkolenie praktyczne w medycynie "sumatyc:znej"; w szczegoilnuści chodzi tu o zakres interny, pediatrii i neurologii. W przeciwnym wypadku czuje się zawsze niepewnie na terenie medy<:yny "somatycznej" i na zasadzie
~�rl-nmm�nwa-an-rrrn mm rln nins ctnwn~t� lr�Li~~�v.�,,�i,~i~ � Imh
mechanizmu hrp,....~...r....".~.~, ~~.. ...w ..,. .....,1 .,.".,....... ..... , ., u,.,~,.~ ."., odwrotnie, wytwarza się u niego kompleks niższości w stosunku dc> innych dyse:yplin lckarskiclr, wskutek czego przykłada zbytnią wagę du wszyslkiegm, co jest poza terenem psychiatrii sensu stricto.
Dłuższe przeszkolenie w medycynie ogcilnej jest i z tego względu ważne, że psychiatrą może być lekarz, który osiągnął przynajmniej minimalny stopień dojrzałości emocjonalnej, co rzadko zdarza się w wieku, w którym przeciętnie kończy się studia. Wydaje się, że granir:a wieku rozpoczęcia specjalizacji psychiatrycznej powinna być przesunięta z latdwudziestych na trz dzieste.
Y Badanie sum atyczne pozwala też wykryć drc>Ime ud<:llyle nia matrnnic:zne, które nie mają wprawdzie znaczenia, jeśli chodzi o cielesny stan zdrowia, mogą ,jednak być źródłem bolesnych i głęboko utrwalonych kompleksów. Badanie fizykalne w takim wypadku odsłania to, cu chory w czasie rozmWśród takich odchyleń można wyrrrienic: owłosienie w niewłaściwym miejscu, np. u kobiety włosy na piersiach, owłosienie w okolicy łonowej typu kobiecego u mężczyzny, a męskiego u kobiet, zbytnie nagromadzenie tkanki tłuszczowej na piersiach u mężczyzn (ginekomaslia), różnego rodzaju znamiona skórne, pieprzyki, brodawki itp., skrzywienia kręgosłupa, odstająca łopatka, krzywe nogi itp.
Szczególnie ważną częścią badania somatycznego w psychiatrii jest badanie neurologiczne. Czasem dyskretne objawy neurologiczne, np. ślad ośrodkowego niedowładu nerwu twarzowego, odruchy deliberacyjne itp. są jedynym sygnałem anatomicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Badanie psychiatryczne, zwłaszcza pubrCZIle 1 Ille WSpaI'LC dokładnym badaniem psychologicznym, może jeszcze nie nasuwać żadny<-h podejrzeń zespołu psychoorganicznego i całą sprawę można traktować jako wyłącznie czynnościową. W takich wypadkach drobny nawet objaw neurologiczny jest ważnym i jedynym sygnałem organicznego uszkodzenia układu nerwowego.
Kontynuacją badania somatycznego są badania dodatkowe. Medycyna współczesna, której rewolucyjny wprost rozwój w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat był możliwy jedynie dzięki technice, opiera się w diagnostyce głównie na badaniach laboratoryjnych. Dawne metody badania: wywiad, obserwacja chorego, badanie fizykalne -- zostały ze
148
lx:hnięle na dalszy plan. Doceniając: w pełni wagę badań <łoriatkmwych, nie można zgodzić się ze stanowiskiem, według klrej <łulewa się substancji chemicznych, łry całość funkcjonowała sprawoiej.
1'syc:hialria idąc za ogólnym kierunkiem rozwoju medycyny uległa również dyktaturze badań laboratoryjnych. Nic negując ich znaczenia w badaniach ściśle naukowych, nie można,jc:dnak zgodzić się z przesadnym ic:h stusuwaniem w <:odzienuej praktyce psychiatrycznej. W psychiatrii bowiem w żadnym wypadku niedopuszczalna .jest sytuacja, jaka niestety zdarza się niejednokrotnie w innych gałęziach medycyny, że rozpoznanie ru a
stawia sit m 1 d Iawie wynika I>arłan clml:nkmwycla Nawet mzv n:uwit,-k1 , I szyta usiągnitei:rch natury teclmiczn t j, cłu któ ryc:ll jeszcze w psychiatrii daleko, istotą procesu diagnostyczna-terapeutycznego w tej dyscyplinie lekarskiej pozostanie zawsze bezpośredni kantaki człowieka z człuwiekic:m.
Przedstawione uwagi nie mają na celu skłonić psychiatrę do zaniec:haaia prowadzenia badań laboratoryjnych, ale mają go ostrzec przed bezmyślnym i<:h interpreluwaniern, prowadzącym do tego, że najistotniejszą częścią badania psychiatrycznego staje się badanie pneumaencefalograficznc (odma mózgowa) czy eleklruencefalogra(iczne itp.
W niektórych ośrodkach psychiatrycznych przeprowadza się rutynowa, tj. u wszystkich chorych, badania płynu rnózgowo-rdzeniowego. Stanowisko takie nie wydaje się słuszne-nakłucie lędźwiowe czy podpolyliczne nie jest zabiegiem dla organizmu całkowicie obojętnym, zmienia ono na jakiś czas hydrodynamika płynu mózgowa-rdzeniowego, a w zwrązku z tym zakłóca stan równowagi między ciśnieniem hydrostatycznym a osrnotycznyrn w ośrodkowym układzie nerwowym, co z kolei odbija się między innymi na równowadze gry naczynioruchowej, wywołując u osób o chwiejnym układnie autonomicznym (wegetatywnym) uporczywe bóle głowy.
Nakłucie lędźwiowe czy pod potyliczne (to ostatnie jest zawsze połączone z niebezpieczeństwem uszkodzenia istotnych dla życia ośrodków nerwowydr w rdzeniu przedłużonym) należy stosować tylko w tych wypadkach, w których istnieje uzasadnione podejrzenie zmian organicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Oczywiście zawsze przed wykonaniem punkcji należy wykluczyć obecność nadciśnienia śródczaszkowego (dokładne badanie dna oka), które zawsze grozi wklinowaniem mózgowia do otworu wielkiego (foramen magnum).
'~ I 49

(:bury psychi:rtrvcznie jest często lękowo lub negalywistycznie nastawimny do za biegó w tegm typu, co nakłucie lędźwiowe; w takich wypadkach dobrze jest wykonać zał>icg w lekkiej analgezji arnytalowej lub podobnej.
W każdym wypadku nasuwającym wątpliwości ncurologic:zne, zwłaszcza odnoszące się d<> obecności guza mózgu i związanego z tym ryzyka nakłucia lędźwiowcg<> czy pud potylicznego, należy poradzić się doświadczonego neurologa czy neurochirurga.
Artericgra(ia (ba<>wictrzem tylk<1 km~mry rnózgowc) nic są zal>icgami nlicszcz:tcymi się w zakresie umiejętności tecluricznyc:h psychiatry, winny być wykonywane tylko przez neurologa czy neurochirurga.
Nierzadko zdarza się, że dopiero odma mózgowa czy arteriografia wykazuje obecność guza mózgu; zachodzi wtedy konieczność natychmiastowego zabiegu operacyjnego. Dlatego wykonywanie tych zabiegów z dala od oddziału neurochirurgii i bez kontroli neurochirurgicznej jest zawsze połączone z niebezpieczeństwem dla chorego.
W miażdżycy nacżyń mózgowych odma mózgowa wskutek gwałtownego zachwiania równowagi ciśnienia hydrostatycznego wywołuje z reguły pogorszenie stanu chorego. Stosowanie odmy mózgowej -- zabiegu dla organizmu wcale nieobojętnego, jedynie dla zaspokojenia własnej ciekawości naukowej, a nie dla dobra chorego -- wydaje się niezgodne z podstawowym prawem deontologii lekarskiej: firimum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić).
Badanie elektroencefalograficzne (EEG) powinno wykonywać się wówczas, gdy obraz choroby nasuwa podejrzenie zmian organicznych mózgu lub etiologii padaczkowej. Oczywiście sprawa nie jest tak prosta, jakby się mogło zdawać, bo jak wiadomo, sprawy organiczne, zwłaszcza guzy mózgu w stadiach początkowych, mogą przebiegać bezobjawowo lub manifestować się jedynie objawami typu nerwicowego czy psychotycznego, bez uchwytnych zmian neurologicznych i bez objawów nadciśnienia śródczaszkowego; podobnie też padaczka, zwłaszcza typu skroniowego, może maskować się szerokim wachlarzem zaburzeń psychicznych - od typowych dla nerwic stanów lękowych do zespołów zamąceniowych i schizofrenopodobnych. Dlatego ideałem byłoby traktowanie EEG jako badania rutynowego, niestety warunki techniczne na ogół nie pozwalają na robienie EEG w każdym przypadku psychiatrycznym.
Należy jednak zawsze pamiętać o tym, że h:EC~ jest tylko badaniem pomocniczym i nie można na nim wyłącznic opierać rozpoznania klinicznego. W dość znacznym bowiem odsetku przypadków obraz kliniczny nie pokrywa się z obrazem elektroetrc:efalograficznym. Wyraźna pal lugier kliniczna w sensie ewidentnych ataków padaczkowych lub zmian organicznych mózgu może łączyć się z prawidłowym zapisem elektroenceCalogralicz
.. asym , iid'v'vrvtnie, pi a w]ill~w y (1411 aG Kllllll'Glly - z parolugicznym eiektruencelalogramem.
Plan postępowania diagnostyczne-terapeutycznego
Pu 1>itkmiu z cWnvm 1>syclliatra, Jak każdy zresztą I<~kurz, ciukmau_je pierwszego pudsumuwamia rćsunre. '/.bicra istotne dane otrzymane z wywiadu od otoczenia chorego, konlćontuje je z bezpośrednim wrażeniem, jakie na nim chory wywarł, oraz z danymi uzyskanymi w trakcie pierwszej rozmowy z chorym, a także r wynikami badania somatycznego.
W podsumowaniu więc po rac pierwszy krzyżują się trzy płaszczyzny widzenia c:boregu: płaszczyzna otoczenia, jego samego i lekarska. Psychiatra musi stale patrzeć na chorego z tych trzech punktów widzenia.
Po pierwszym spotkaniu z chorym psychiatra wyznacza potrzebne badania poruumucze i ewentualne konsultacje innych specjalistów. Dysponując już bardzo ugó lnym i fragmentarycznym wprawdzie obra
zem chorego zarówno w chwili obecnej (przekrój poprzeczny), jak i w perspektywie jego historii życia (przekrój podłużny) psychiatra może w przybliżeniu wyznaczyć dalszą linię postępowania.
Niektóre decyzje, Jakie w tyra momencie jest zmuszony podjąć, wymagają dużego doświadczenia psychiatrycznego, jak np. decyzja o hospitalizacji czy o wyborze właściwej linii postępowania terapeutycznego. W wypadku konieczności zadecydowania, czy chory ma się leczyć ambulatoryjnie, c:zy też szpitalnic, należy przede wszystkim mieć na uwadze bezpier:zeństwo i zdrowie chorego (tendencje samobójcze, silne podniecenie, zły stan somatyczasy itp.), na drugim planie natomiast bezpieczeństwo otoczenia. 1'0 ostatnie jest często przez najbliższe otoczenie chorego przesadnie podkreślane.
Czasem leczenie szpitalne jest wskazane ze względu na konieczność izolacji <:horegu od traumatyzującego środowiska.
~uż po pierwszym badaniu, nierzadko jeszcze przed ustaleniem rozpoznania, trzeba zastosować środki lecznicze w celu zmniejszenia lęku, napięcia psychicznego, podniecenia, bezsenności itp.
151 150

Od razu też trzeba naszkicować sobie pobieżnie przynajmniej ogólny zarys dalszego postępowania; czy główny nacisk położy sit na metody somatycznego leczenia (zapaści insulinowe, wstrząsy elektryczne, leczenie farmakologiczne dużymi dawkami neuroleptykciw itp.), czy też na ruznwwy z chorym (psychoterapia), czy na oddziaływanie soc jolugiczne - socjoterapia, psychoterapia grupW wyhaclkn leczenia :unl>ul:rturylrrycr nalci,v ustalić c ręstc>ść dalszych wizyt, mając na uwadze, że przy ustryc:h objawach ncrwicowy<:h czy psyc-hotycznyc:h (oczywiście w tych psychozach, które nie wymagają hospitalizacji) wizyty powinny być częstsze (kilka razy w tygodniu).
Należy ,ściśle przestrzegać terminu wizyty, wymagając też tego ud chorego. Najlepiej mieć dla każdego <:horego ustalony dzierż i godzinę; chory "nastawia się" na zasadzie działania odruchuw<>ści warunkowej na r<>zmuwę z lekarzem. Objawia się t~ np. marzeniami sennymi o tematyce zwi:tzam,J z rnznu>warni, kicire waśnio w~sypuj:t mtjczSvciy 4^.- mo irv.ml wizytą lekarską.
U niektórych psychoterapcutycznic nastawionych psychiatrów obserwuje się tendencję do lekceważenia wszelkich metod leczenia somatycznego; stoją oni na stanowisku alternatywnym: albo leczenie somatyczne, albo psychoterapia. Stanowisko takie nie wydaje się słuszne. Ohie metody leczenia bynajmniej siebie nie wykluczają, a całkiem przeciwnie, dają najlepsze efekty, gdy są stosowane w sposób sprzężony. Najlepszemu psychoterapeucie nie przynosi ujmy zapisanie środka uspokajającego, nasennego, przeciwbólowego itp., gdy widzi, że chory cierpi z powodu lęków, bezsenności, bólów itp. Ograniczanie się w takich wypadkach tylko do oddziaływania psychoterapeutycznego świadczyć może o nieco przesadnych ambicjach zawodowych.
Oczywiście wówczas, gdy chory już uprzednio zażywał wiele leków psychotropowych, najlepiej jest leczenie farmakologiczne z miejsca przerwać lub przynajmniej znacznie ograniczyć.
Mając na uwadze stan chorego i swój wolny czas, należy w przybliżeniu oznaczyć czas trwania pojedynczej rozmowy, jak i częstość wizyt. liczba chorych, jaką ma w leczeniu przeciętny polski psychiatra, nie pozwala na stosowanie terminarza przyjętego w klasycznych metodach psycaroanalitycznych (wizyty jednogodzinne kilka razy w tygodniu); z konieczności wizyty muszą być rzadsze na początku leczenia jednak przynajmniej raz w tygodniu i krótsze, u chorych leczonych już przez dłuższy czas wystarczy czasem kilkunastominutowy, a nawet kilkuminutowy kontakt. z psychiatrą, w pierwszych jednak miesiącach leczenia nie można skracać rozmowy poniżej godziny, gdyż jest to minimalny czas, w którym można nawiązać właściwy kontakt z chorym.
Nie ma tu zresztą ścisłych reguł, psychiatra w każdym przypadku ,jest zmuszony postępować inaczej, odpowiednio do aktualnego stanu chorego, swojego doświadczenia psychiatrycznego i czasu, którym dysponuje. Wówezas gdy nie może on poświęcić choremu wiele czasu, musi z konieczności kłaść większy nacisk na somatyczne metody leczenia.
Rozmowy, które prowadzi się z chorym już po ustaleniu rozpoznania, llkrCSla Slę zwykle terminem psychoterapii. Gakiada się tym samym dwufazowuść kontaktu z chorym. W pierwszym okresie kontaktu miałclrv się do czynienia z fazą diagnostyczną, która by się kończyła w chwili postawienia rozpoznania, w drugim natomiast -- z fazą terapeutyczną, która by trwała do wyleczenia chorego i zerwania z nim kontaktu.
Rozumowanie tego typu nie wydaje się słuszne. Jak ,już wielokrotnie podkreślano, od pierwszego momentu zetknięcia się z chorym zaczyna się proces wzajemnego oddziaływania lekarza na chorego i chorego na lekarza i w pierwszych kontaktach z chorym, określanych ,jako diagnostyczne, teral>ctyczny cli~kl lego yć nawet silniejszy niż w kontaktach późniejszych, tzw. psychulerapeutycznych. Oddziaływanie na chorego w formie pośredniej poprzez jego otoczenie --- może już się zacząć nawet w czasie zbierania wywiadu od otoczenia, zanim,jeszcze doszło do zetknięcia się z chorym. Z drugiej struny - proces poznania chorego nie kończy się w momencie postawienia rozpoznania, które w psychiatrii jest najczęściej etykietą dla oznaczenia pewnego zespołu objawów; dokładniejsze poznawanie chorego zaczyna się dopiero w dalszych z nim rozmowach, zwanych psychoterapią, i wtedy dopiero można mówić o właściwym procesie diagnostycznym.
Dlategó racjonalniejsze wydaje się nierozdzielanie obu faz od siebie, traktowanie ich jako nierozerwalnej całości, bowiem faza diagnostyczna okazuje się często bardziej terapeutyczna, a terapeutyczna -- bardziej diagnostyczna. Mając powyższe na uwadze, używano tu pojęcia "proces diagnustycznu-terapeutyczny".
Podkreślanie diagnostycznego charakteru dalszych rozmów z chorym, normalnie nazwanych psy<:hoterapeutycznymi, ma i to znaczenie, że ostrzega psychiatrę przed stosowaniem gotowych schematów terapeutycznych i utrwalonych koncepcji psychopatologicznych czy psychodynamicznych, a zmusza go do zachowania jak największej plastyczności w łórmułuwaniu hipotez roboczych i zmienianiu ich zależnie od głębszego poznania chorego.
W dalszych rozmowach z chorym należy mu zostawić jeszcze większą swobodę wypowiedzenia się niż w czasie pierwszej rozmowy, w której dąży się do otrzymania szkicowego obrazu obecnego stanu chorego i jego historii życia, więc z konieczności, chcąc uzyskać w najkrótszym czasie możliwie: pełny obraz, naprowadza się go pytaniami na odpowiednie tematy.
m2 t 5rs

W dalszych rozmowach inicjatywę zostawia się calkowicie choremu, <>d niego uzależniając temat prowadzonej rozmowy, z tym zastrzeżeniem, że tematem tym jest zawsze osoba chorego. Nie znaczy to, by lekarz nie brał żadnego udziału w rozmowie; choć na ogół przyjętą przez wszystkich psychiatrów Zasadą fest, że im mniej mówią, tym lepiej, to jednak zbytnie milczenie psychiatry stworzyłoby sytuację nienaturalną monologu chorego, a wszelka sztuczność zwykle prowadzi rychło do zerwania kontaktu z chorym.
Oczywiście każdy psychiatra wypracowuje swój własny styl rozmowy z chorym, zależny w głównej mierze od jego zasadniczych cech osobowości, a w mniejszym stopniu od wyznawanych poglądów psychiatrycznyr:h. Inny jest np. styl psychiatry ekstrawertywnego, skłonnego do działania, szybkich decyzji, żywego w ekspresji, a inny znów ---- psychiatry introwertywnego, bardziej zamkniętego w sobie, mniej zdecydowanego, czującego się pewniej w refleksji niż w ekspresji i działaniu.
Pod wpływem szkół psychoanalitycznych wielu psychiatrów dąży w rmznurwaclr z clmnyrrr cle kccrcccatrowaoia sit na w<:zcsoym okresie dzieciństwa, uważając słusznie zresztą ten okres życia za najbardzic j formatywny dla dalszego rozwoju osobowości. W praktyce nie zawsze tego typu kierunęk postępowania,jest możliwy do urzeczywistnienia, a forsowanie chorego do odsłaniania swych najwcześniejszych przeżyć może stwarzać śmieszne, a nawet komiczne sytuacje, np. gdy chory chce mówić o swoich konfliktach w pracy czy w małżeństwie, a psychiatra uporczywie naprowadza go na jego stosunek do matki czy ojca.
Psychiatra może oczywiście po dokładnym zapoznaniu się z historią życia <:horego zwrócić jego uwagę na to, że pewne cechy jego zachowania odzwierciedlają wcześniej nabyte postawy, np. w konkretnym przykładzie stosunek do żony może odzwierciedlać jego stosunek do matki, a stosunek do przełożonego - stosunek do ojc:a, powinien jednak unikać arbitralnych twierdzeń i swoje przypuszczenia stawiać w formie ostrożnej hipotezy roboczej, Zachęcając tym samym chorego do dyskusji na ten temat. Często okazuje się, że wysuwana przez psychiatrę hipoteza jest fałszywa; wówczas musi mieć na tyle odwagi, by się z niej wycofać i zmienić pod wpływem chorego swoje stanowisko.
"Lekcja" psychiatrii
Rozmowa z chorym _jest do pewnego stopnia lekcją psychiatrii. W każdym spotkaniu z chorym odsłania się przed psychiatrą jakiś nowy sposób spojrzenia na człowieka, widzi go wciąż w innym świetle, dzięki eremu
wzbogaca własne doświadczenie psy<:hiatryczne. (:hory natomiast z pornma psychiatry uczy się patrzeć bardziej ohiektywnie rra siebie i na swoje najbliższe otoczenie, uczy się na sok>ie pewnych prawidłowości ludzkiej natury, które stanowią część wiedzy psychiatrycznej. ~est to swoista Ickr:ja psychiatrii, której chory uczy się na samym sobie. Psychiatra dyskutując z chorym jego objawy, nastawienia emocjonalne, urazy i konflikty, posługuje się swoim zasobem wiedzy fac:howej, oczywiście używając języka prostego, dla każ<łe' o zrozurniałcgo;-lak-jrołrrak wicl<>krolnie podkrcślanrr, nic 1>rzc,Jedną z podstawowych umiejętności psyr:hiatrycznych jest zdolność zrozumienia i wczucia się w drugiego człowieka niezależnie od tego, czy czhrwickicar tym lrtxlzic ~cniusz, czy też idiota. Kaicly z nich nia swej spnscih widzenia siebie i otaczającego świata i dla psychiatry zarówno jeden, jak i drugi jest interesujący i zasługuje na wysiłek. Z każdym z nich musi starać: się rozmawiać jego własnym językiem, tzn. przyjąć w miarę możności jego sposób patrzenia na rzeczywistość.
Istotą kontaktu psychiatrycznego jest zawsze kontakt emocjonalny; gdy więź tego typu wytworzy się między psychiatrą a chorym, wówczas zawsze jest możliwe wzajemne zrozumienie się, choćby jeden z nich był czystej wody intelektualistą, a drugi - człowiekiem umysłowo niedorozwiniętym, lub jeden poruszał się w świecie jak najrealniejszym, a drugi żył w świecie psychotycznym. 7,awsze znajdą oni wspólny język porozumienia, choc:by to nie był język słowny, ale zabawy, jak w wypadku kontaktu z małymi dziećmi lub niedorozwiniętymi, czy też gestu i mimiki, jak w ostrej psychozie. A gdy znajdzie się wspólny język, wówczas spontanicznie rozpoczyna się psychiatryczny dialog, którego tematem jest sposób przeżywania siebie i otaczającego świata przez badanego człowieka.
Obserwując różnego autoramentu psychiatrów można stwierdzić, że de facto lepszymi psychoterapeutami - w znaczeniu zdolności nawiązywania z chorym kontaktu i umiejętności wczucia się w jego świat przeżyć - - są psychiatrzy, którzy się za psychoterapeutów nie uważają, niż ci, którzy sądzą, że są w tej dziedzinie świetnymi specjalistami. Jest to zrozumiałe, gdy weźmie się pod uwagę, że psychiatrzy nie psychoterapeuci, tzw. psyt:hiatrzy klinir:zni z koniec:mości muszą się zajmować różnego typu chorymi i by móc ich zrozumieć, muszą posługiwać się ich językiem, podczas gdy psychoterapeuci ograniczają zwykle swoją klientelę do określonego typu chorych, wskutek czego ich`język staje się uboższy, poza tym łatwiej wpadają oni w stereotyp posługiwania się gotowymi i usztywnionymi for-mułami psychopatologicznymi.
154 155

Czasem zwłaszcza początkujący psyt:hiatr~zy dziwią się, u czyny można rozmawiać z chorym przez tyle kulejnyclr posicdzcn. kują się kłupotliwegm milczenia; kiedy temat rozmowy się wyczerpał, hsycl~iatra i jego pa<;jent siedzą naprzeciw siebie, nie wiedząc, o czym by mówić. W rzeczywistości tak nie,jest, najbardziej szare życie można by przedstawit: w turmie pasjunującc,j pyyiećri ł~ing_r~łir?nr-j, w ktńrr'j trd lat dziecinnych snują sit' wątki miłości i nienawiści, marzeń i ambicji, radości i smutktSw, ukazujących się z biegiem lat wciąż w nowej pustaci, przeks~Orlc.rja<:yt:kr si4 i znricui,rjącyclr.,)cst tu świat niesłychanie bogaty, trudno w nim się zorientować, choć widać w nim wyraźny rytm powtarzających się motywów, nie można go jednak poznać do końca. Istotną cechą badania psychiatrycznego jest bowiem to, że nie cła się go zakończyć, postawić ostatniej kropki.
Ot:zywiście nieraz się zdarza, że w trakcie spotkania z chorym zalega krótsze lub dłuższe milczenie. Najczęstszą przyczyną jest fałszywa postawa ernrn;pnalm (nt;gatywny stosunek cnroc,lonalny, maska lub lx>stawa s~tlzi<~_ go) allor też wyczerlrmrie tematu dialogu na mkrcślur~t'.l ł~łaszc~yźnit~ ~yo. objawów chorobowych i powierzchownej kristorii życia) 1 komecznost: przejścia na płaszczyznę głębszą, w której odsłaniają się pewne zasadnicze postawy emocjonalne, urazy, sfrustrowane marzenia itd. Psyt:hiatra nie powinien bać się tych chwil milt:zenia; przy właściwej postawie uczuciowej do chorego rozmowa w końcu spontanicznie potoczy się dalej. Inicjatywę należy zawsze zostawić choremu. On bowiem jest głównym mówcą dialogu, a psychiatra jest tylko "dopowiadaczem", który pewne myśli chorego precyzuje, wraca do nich, porządkuje je, stawia czasem pytania. 'lbyt aktywna rola psychiatry w dialogu może zahamować chorego i w końcu psychiatra wsłuchuje się w swój łabędzi śpiew.
W piśmiennictwie psychoterapeutycznym dość szeroko jest dyskutowane pytanie, kiedy należy psychoterapię skończyć. Jak wiadomo, liczba ptrsiedzeń psychoanalitycznych dochodzi czasem do astronomicznych cyfr (kilka razy w tygodniu przez kilka czy nawet kilkanaście lat). Gdaniem wielu autorów, już na wstępie należy określić, kiedy nastąpi koniec psychoterapii, bo od tego zależy rodzaj użytej metody. W psychoterapii krótkotrwałej używa się raczej metod pokrzepiających, sugestywnych, perswazyjnych luki wyjaśniających, a przy długotrwałej - analityt:znych. Wymaga się od psychiatry, by się z miejsca zorientował, jak głęboko ma badać danego chorego i jaka metoda będzie dla niego najlepsza. Żądanie to ,jest, jak się zdaje, zbyt trudne i nie całkiem sensowne. 'I'o tak, jakby kazać komuś oglądać obraz czy czytać powieść z góry w określony sposób, np. że w oglądanym dziele sztuki wolno mu oglądać tylko tu i tu. Może uczciwiej by było sobie powiedzieć, że możliwość poznania drugiego człowieka i oddziaływania na niego nie ma określonych granic, że sposobów jest wiele i żaden z nich nie prowadzi do końca i że długość kontaktu z cho
rylll 'lali"l.y w główni j rnie~rze od tego, ile czasu psycłrialra nruże gnu ht>święcić .
1 tu także najlepszą, jny lukr kontakt ten nic mu nie daje, wówczas zazwyczaj sam go przerywa.
Historia choroby
Jednym z trudniejszych problemów w psychiatrii jest sprawa dokumentacji. W jaki sposób zanotowat: w sposób możliwie zwięzły i dla każdego jasny, to, t:o się widzi, słyszy i czuje, tak by każdy czytelnik miał pełny obraz chorego? Poza tym, czy przedstawiony obraz jest rzeczywiście obiektywny, czy tylko sulriektywuym wisrac<~gm:'
'Trzeba z góry sobie powiedzieć, że nie ma idealnej historii choroby, Nąjlepsza nawet nie da ani pełnego, ani ściśle obiektywnego -obrazu pacjenta.
Pełna historia t:horoby byłaby właściwie wiernym odtworzeniem na nowo całego życia chorego, bo właściwie nigdy nic wiadomo, co w historii życia jest ważne, czasem drobne na pozór fakty w subiektywnym odczuciu lub w swoich obiektywnych konsekwencjach urastają do najważniejszych. Również zachowanie całkowitej obiektywności jest niemożliwe; w gruncie rzeczy nie bardzo wiadomo, ~co uważać za obiektywne: czy materiał
' faktu raficzn zachowanie si chore o e o osi Tni cia ż ciowe it cz g Y ~ ę g ~ J g ą'; ę Y P~)~ Y dane otoczenia jak widzi go najbliższe otoczenie), czy też subiektywny świat jego przeżyć, czy wreszcie ocenę samego psychiatry i jego sposób patrzenia
j na chorego. Oczywiście w swoim badaniu psychiatra uwzględnia wszystkie punkty widzenia, ale mimo woli może na jednych bardziej koncentrować się niż na innych, co znajdzie swe odbicie w historii choroby; i tak, w niektórych znaleźć można głównie opis zewnętrznego zachowania się chorego, w innych chory jest widziany oczyma swego najbliższego otoczenia, w innych znów na pierwszy plan wysuwają się jego subiektywne odczucia; są i takie wreszcie,
� które ograniczają się do przedstawienia mniej lub bardziej wnikliwej oceny psychiatrycznej w fachowym zwykle języku.
Nie ma więc idealnej historii choroby psychiatrycznej, a napisanie dobrej jest często trudniejsze niż napisanie pracy naukowej.
�'' Uświadomienie sobie niemożności osiągnięcia celu, tj. napisania obiektywnej i pełnej historii choroby, może, jak się zdaje, zapobiec niepotrzebnym wysiłkom, które kończą się tym, że historia choroby zamiast być idealna jest całkiem zła.
'` 157 156 1c

1'onit:waż w medycynie: uczynny się najwięt:ej na własnych błędach, może bobru: będzie przytoczyć kilka przykładów złej dokumentat;ji.
Historia choroby "obsesyjna" - poznać ją łatwo po grubości, na ogół nikt nie ma cierpliwości jej w całości przeczytać, zadowala się odczytaniem krótkiej epikryzy (streszczenia). Autor tego typu historii zazwyczaj niedowierza`sobie, nie potrafi sann zadecydować, co z jego spostrieżeń -jest ważne,
l.l..,. . , . ..
ai lo Inall~, c. ł7uv_~.m:in VuVwiąt.au uuiujc wiec, ws~ysusu, mając nadzit.l~, zc czytelnik za niego zadecyduje. Stawia tyrn samym czytelnika w sytuacji znacznie trudniejszej niż własna, łatwiej bowiem dokonać koniecznego wyboru, mając do dyspozyt ji swoje własne, świeże i plasty<:zne spostrzeżenia, zliż dysponując: z natury rzec:zy bladym i zniekształconym pisemnym przedstawieniem tychże spostrzeżeń. W ten sposób, przeceniając możliwości czytelnika, autor "obsesyjnej" historii choroby staje się niechcący wobec niego złośliwy. Nikt bowiem nie jest w stanie zorientować się w galimatiasie niesłychanej ilości szczegółów.
Wprmw.ulzenic t1t> psychiatrii zapisu magrlwe.~u sl>Iltkałm się z bożą radością "obsesyjnych" psychiatrów. Uwolniło ich bowiem od trudnego obowiązku notowania każdego słowa chorego. Wydawało im się, że taśma magnetofonowa zastąpi historię choroby. Przykre to złudzenie, gdyż w rzeczywistości w zapisie magnetofonowym otrzymuje się w formie pierwotnej tylko <:zęść badania psychiatrycznego, tj. zapis dźwiękowy rozmowy z chorym. Wraca się więc do punktu wyjściowego (badania) i odtwarza się je w formie fragmentarycznej -- tylko dźwiękowej. Nawet w zapisie dwusygnałowym (wzrokowym i słuchowym) nie można oddać całego bogactwa wrażeń bezpośredniego kontaktu z drugim człowiekiem. Często dobry opis daje więcej niż odtworzenie sytuacji z taśmy filmu dźwiękowego czy telerekordingu.
Oczywiście zapis dźwiękowy czy dźwiękowo-filmowy ma duże znaczenie w dokumentacji psychiatrycznej, zwłaszcza dla celów naukowych czy dydaktycznych (np. badania nad językiem w zespułat:h <>rganiczuyt:ll, w schizofrenii, w innych psychozach i nerwicach, badania nad ekspresją ruchową i mimiczną w różnych zespołach chorobowych i stanach emocjonalnych itd.), ale nigdy nie zastąpi on historii choroby, której celem.jestdać jak najbardziej całościowy obraz chorego, może stanowić tylko jeden z jej załączników czy ilustracji, podobnie jak rysunki chorego, wypowiedzi na piśmie itp.
Stosowanie natomiast zapisu magnetofonowego dla celów dydaktycznych w szkoleniu psychoterapeutycznym nie wydaje się celowe. Studiowanie bowiem rozmowy z chorym z taśmy magnetofonowej nie oddaje tego, co w niej jest najistotniejsze - klimatu rozmowy. Można cierpliwie~wysłuchać kilometrów nagrań rozmów psychoterapeutycznych i nadal nie wiedzieć, na czym kontakt z chorym polega i jak się wobec niego zachować. Były zresztą
robione tego rodzaju badania, gdzie verbatim odtwarzano setki rozmów z chorym, t:o jednak wbrew przewidywaniom ani o krok naprzód nie posunęło wglądu w istotę procesu psychoterapeutycznego.
Nagrywanie rozmowy z chorym jest zawsze żenujące dla obu partnerów kontaktu psychiatrycznego. Nawet przyzwyczajenie do tego typu rejestracji nie usuwa wrażenia, że ktoś "trzeci" przysłuchuje się rozmowie i że rozmowa
� , . ~ .. 1. . ,. ~ ,. ,
GawJL.C IIIlIGC Vyl. VllJluWlllC uVLWV1GV11a. V\.aW .iL t0.hil: GWi~hJtti J4iliilhVIlL
rolę, a zwłaszcza u chorego. Odpowiedzi z natury rzeczy stalą się ustrożnlejsze i nnliej bezpośrednie. Nie należy dodawać, że nie można stosować rejestracji magnetofonowej bez zgody chorego, byłoby to naruszeniem ,jego wiary w tajemnicę lekarską. Wyjątek stanowić tu mogą tylko chorzy zamąceni, rozkojarzeni, apatyczni itp., z którymi nie można na tyle nawiązać kontaktu, by zrozumieli, że chodzi o rejestrację ich wypowiedzi.
Naruszeniem tajemnicy lekarskiej ,jest również obserwowanie chorego bez-jego wiedzy przez szybę jednokierunkową (przez którą widzi się chort:go, samemu I>t:dąc nit, widzianym). Można t,lk olnerwować Wlcłmwanie siy zwierząt, ale nie t:złowieka. Należy wątpić, t:zy któryś z ołlserwatorów chciałby sam być w ten sposób obserwowany. `hego rodzaju urządzenia techniczne stosuje się szeroko w psychiatrii dziecięcej. Jest sprawą dyskusyjną, czy tego typu podglądanie dziecka rzeczywiście wzbogaca na tyle wiedzę o jego zachowaniu się, że korzyści równoważą niemiły posmak tej metody.
Historia choroby "naukowa" -- jest ona przeciwieństwem poprzedniej; tu z miejsca podaje się uogólnienia i naukowe interpretacje. W najprostszej formie poznać ją łatwo po skomplikowanym języku i licznyt:h terminach naukowych. 'lamiast napisać po prostu, iż chory uważa, że jest śledzony lub że słyszy głosy, pisze się w niej, że ma urojenia, omamy (halucynacje) itp. W skrajnych przypadkach całe bogactwo przeżyć chorego zostaje zarejestrowane w formie nic nie mówiącej, ogólnikowej informacji, np. chory jest podniecony, zdradza urojenia prześladowcze, halucynuje. Obraz chorego ult:ga pseudonaukowej dczindywidualizacji. Na podstawie tego typu historii choroby nie można w żaden sposób odróżnić jednego chorego od drugiego, staje się on członkiem bezpostaciowej masy chorych psychicznie.
W bardziej wyrafinowanych historiat:h choroby tego typu tłuma<:zy się j każde odezwanie czy gest chorego według wyznawanej teorii psychopatologicznej, tak że w końcu czytający zamiast obrazu chorego otrzymuje obraz poglądów autora historii choroby.
Oczywiście w każdej historii choroby autor w mniejszym lub większym stopniu rzutuje samego siebie i przy pewnej wprawie można z historii choroby dowiedzieć się o konfliktach i o typie osobowości nie tylko chorego, lecz także badającego. Już w samym badaniu zwraca się zwykle więcej uwagi na to, co samemu jest bliższe. Nie należy jednak zapominać, że historia choroby dotyczy chorego; w każdym razie nie powinno się na nią
158 15~ł

rzutować swoich poglądów naukowych. Historie choroby tego typu łatwo poznać po ic:h języku -- są pisane językiem psychoanalitycznym, pawłowowskim, behawiorystycznym, egzystencjalnym itp. '!, miejsca wiadomo, jakie poglądy psychiatryczne wyznaje ich autor, co czytelnika nie zawsze może interesować, bo więcej obchodzi go język chorego i jego sposób patrzenia na świat. I dlatego piszący historię choroby powinien w miarę
..a....:.....:..:..:.....t,:.......r.,..........:. ~.~:...:.. ~.. ...vz...vov:ip'voauruavvw.aa~~~i.ymwart.uwv.~v.riivauvvmv'viv:riiii:vW wal~.ilt:)c~u sposób przeżywania.
Mieszaniną historii choroby "obsesyjnej" i "naukowej" jest historia choroby "schematyczna". Jest ona niesłychanie przejrzysta, z góry wiadomo, w którym miejscu czego szukać -- tu ,jest dziedziczność, tam dzieciństwo, pierwsze przeżycia seksualne, przebyte choroł>y, praca itd., dalej
obecny stan chorego według określonych punktów: orientacja, pamięć, inteligencja, sposób myślenia, reakcje uczuciowe itd. Nie ma mowy o tym, by jakiś punkt był pominięty lub dodany. Historia choroby sprawia wrażenie� doł>rze wykonanego artykułu fałirycznego, prSkrajnym przykładem schematycznych historii chorób są stosowane w niektórych ośrodkach psychiatrycznych, zwłaszcza za granicą, historie choroby ankietyzowane. W nich wypełnienie kilkudziesięciu czy kilkuset punktów ankietowych ma dać pełny i wyczerpujący obraz chorego. Oczywiście, tego typu historie choroby ułatwiają badania naukowe, zwłaszcza badania o charakterze ekstensywnym, w których chodzi o porównanie większej liczby "przypadków". Nie dają one jednak obrazu chorego, gdyż istotą każdego schematu jest to, że po wypełnieniu luk (pytań czy punktów schematu) otrzymuje się z powrotem tylko schemat, z tą różnicą, że przed wypełnieniem schemat był pusty, a po wypełnieniu jest pełny. 'ro, co dla obrazu chorego jest nieraz najbardziej charakterystyczne, może być w schemacie w ogóle nie uwzględnione, gdyż nie było w nim odpowiednich punktów. Autorzy schematów uważają wprawdzie, że potrafią w swych
dyspozyHistoria choroby "literacka" -- czyta się ją nieraz jak dobrą powieść. Jest napisana pięknym językiem, bieg życia chorego, jego duchowe perypetIC I Vl,Lal:Za~lą się w sposób barwny i żywy przed oczyma czytelnika. _jeśii czytelnikiem ,jest drugi psychiatra, pozostaje mu tylko uczucie podziwu i zazdrości, że sam nigdy takiej historii choroby nie napisze. Zwykle tego typu historie choroby są bardzo długie, czasem objętości książki, są nawet w tej formie wydawane. Mają bezsprzecznie duże-znaczenie w badaniach psychiatrycznych typu "intensywnego" -- analizy jednego "przypadku". Praktycznie jednak rzecz biorąc, nie mają większego znaczenia, bo trudno od psychiatry wymagać zdolności literackich, a poza tym nie ma on czasu na pisanie monografii o swoich chorych.
ł.atwiej,lest określić, jaka nic 1>owirma liyć hisW ri:v cln>rc>by niż_jaka tyć powinna. Jak się zdaje, najważnic jszymi zaletami historii choroby są autentyczność (zgodność z obrazem rzeczywistym), jasność i zwięzłość. Język historii choroby powinien być prosty, poprawny, bez terminologii naukowej. Historia choroby powinna być tak napisana, by każdy mógł ją zrozumieć. W miarę możności dobrze jest posłużyć się językiem chorego, używać jego określeń, charakterystycznych sposobów wyrażania się, przytoczyć próbki wypowiedzi rozkojarzonych czy inkoherentnych itp.
Historia choroby składa się zasadniczo z czterech części - wywiadu od otoczenia, badania somatycznego, wstępnego badania psychiatrycznego i przebiegu leczenia (tzw. decursus). Wstępne badanie psychiatryczne obejmuje zarówno przekrój poprzeczny, jak i podłużny obrazu chorego. W przekroju poprzecznym uwzględnia się aktualne zachowanie się chorego (postawa, mimika, gestykulacja, nastrój, kontakt z badającym, sposób mówienia, lreśc: i forma wypowiedzi) i aktualny obraz jego przeżyć (opis dolegliwości, nastawień emocjonalnych, przeżywań o charakterze urojeniowym, omamowym itp.). W przekroju podłużnym przedstawia się historię życia chorego widzianą jego oczyma. Przy zachowaniu przedstawionych uprzednio zastrzeżeń co do schematycznego badania, należy jednak zachować w historii życia pewien porządek, najlepiej chronologiczny, a więc dzieciństwo, atmosfera domu rodzinnego, stosunek do rodziców i rodziców do dziecka (czyli do chorego), stosunek do rodzeństwa, wiek szkolny, okres pokwitania, pierwsze przeżycia erotyczne, praca zawodowa, małżeństwo itd.
W przebiegu leczenia notuje się dalszy rozwój kontaktu z chorym w toku jego leczenia szpitalnego czy ambulatoryjnego. Streszcza się tu kolejne rozmowy z chorym, opisuje zastosowane leczenie i zmiany w zachowaniu się
11 Poznacie chorego 161

i postawach emocjonalnych chorego. W wypadku leczenia szpitalnego zwraca się uwagę na jego zachowanie się na oddziale, na kun takt z grupą innych chorych i personelem. W historii choroby winny znajdować się też notatki pielęgniarki na temat zachowania się chorego na oddziale szpitalnym, a w wypadku gdy chory leczy się ambulatoryjnie, notatki asystentki społecznej o ,jego zachowaniu się i ewentualnych trudnuśc:iach w życiu .c,.,
,."...":~ y n: . ~~ p; a.:y.
O jakości historii choruhy nie clecydujcyjej obszerność, czasem kilka zdań może dać lepszy i wnikliwszy obraz choregu niż kilkudziesięciostronicowe elaboraty. Na ogół jednak wymaga się, by historia choroby była możliwie wyczerpująca. Oczywiście mając w opiece kilkudziesięciu chorych trudniej jest spełnić ten warunek niż gdy ma się ich kilku czy kilkunastu. Dlatego w lecznictwie otwartym i szpitalnym historie c:huruby z natury rzeczy są mniej obszerne niż w klinikach, w których poza tym względy natury dydaktycznej i naukowej wpływają na obfitość materiału zawarteg<> w historii c:łmruby.
Istnieją zasadniczo dwa sposoby robienia zapisków z prowadzmu,ł rozmowy psychiatrycznej -- bezpośrednio w trakcie rozmowy lub pu skończonej rozmowie. Prowadzenie notatek w czasie rozmowy zapewnia większą wierność w jej odtworzeniu; posługując się stenografią, można nawet partie rozmowy zanotować verbatim, nie ma obawy zalałSZOWaII pamięciowych. Wadą tej metody jest to, że trudno jest prowadzir: swobodnie rozmowę i jednocześnie~zapisywać jej treść, a poza tym wytwarza się nieco sztuczna atmosfera, fbliżona więr:ej do atmosfery wywiadu niż rozmowy w cztery oczy. Streszczenie rozmowy bezpośrednio po _jej ukończeniu ułatwia bardziej całościowe i syntetyczne jęj ujęcie i nie zakłóca swobodnej atmosfery rozmowy, ale nie zabezpiecza przed ewentualnymi lukami czy zafałszowaniami pamięciowymi. Oceniając walory i niedostatki obu metod, wydaje się, że druga z nich jest lepsza, uwalnia ona bowiem psychiatrę z pewnego napięcia nerwowego, które powstaje zawsze przy wykonywaniu naraz zbyt wielu czynności, jak obserwowanie, reagowanie i pisanie.
Oczywiście gdy zachodzi konieczność zanotowania jakiejś charakterystycznej wypowiedzi chorego, której nie da się z pamięci odtworzyć, np. w wypadku rozkojarzenia, neologizmów, mowy afatycznej itp., psychiatra zawsze może od razu daną wypowiedź zanotować. Podobnie w lecznictwie otwartym, w którym zwykle nie ma chwili wolnego czasu między jednym pacjentem a drugim, trzeba robić notatki podczas rozmowy. Notuje się wtedy w fbrmie skrótowej tylko najistotniejsze momenty badania psychiatrycznego.
Obraz chorego, który czytelnik otrzymuje w historii choroby, jest z konieczności obrazem zniekształconym i niepełnym. Ulega on kolejno trzem transformacjom: w ekspresji chorego (człowiek nigdy nie jest w stanie
w pełni wyrazić swymi ruchami i mową tego, co przeżywa), w odbiorze badająr;ego (nikt nie potrafi bez reszty odczytać ekspresji drugiego człowieka), w zapisie (Irudnu jest oddać w słowach to, co się wie i czuje na temat chorego).
Psychiatra
Na zakończenie jeszcze kilka słów o partnerze kontaktu psychiatrycznego, o którym w tym rozdziale było najwięcej mowy, tj. o psychiatrze. Opinia społeczna uważa psychiatrów za ludzi trochę "pomylonych". Istnieją dwie koncepcje co do tego zjawiska -- na psychiatrę idą już pomyleni, kontakt z chorymi psychicznie robi człowieka pomylonym. Obie koncepcje są częściowo słuszne. Dobrym psychiatrą może być tylko człowiek, który ma wyczucie� ludzkich konlłiktciw, istnieją c:cyrc> w człowieku naW ralmgw skrzy_ wienia, a więc najczęściej len, który to skrzywienie sam w sobie wyczuwa i jest na tyle świadomy, że z niego zdaje sobie sprawę. Kontakt z chorymi otwiera przed człowiekiem jakby nowy, prawdziwy świat, wobec którego normalne kontakty towarzyskie, przyjęte normy zachowania się, maski itp. stają się nudne, bezbarwne i fałszywe. Psychiatra lepiej czuje się wśród swoich chorych niż wśród "zdrowych". W tym sensie "zaraża się" od nich ich chorobą.
Zawód psychiatry jest zawodem niebezpiecznym, głównie wskutek zawartego w nim potencjału frustracyjnego. Zarówno wysiłki badawcze, jak i terapeutyczne są skazane z góry na niepowodzenie, nigdy chorego nie można bez reszty poznać i prawdziwość odtworzonego obrazu chorego budzi zawsze wątpliwości, nigdy też nie można choremu pomóc tak, ,jakby się chciało, czasem gdy za bardzo się tego pragnie, można mu nawet zaszkodzić, a jeśli się nawet purcrużc, tu nie bardzo wiadomo, co mu właściwie pomogło, nierzadko to właśnie, u czym psychiatra nie myśli i co nic: leżało w zasięgu jego arsenału terapeutycznego.
Stałe uczucie frustracji sprawia, że wielu psychiatrów ucieka od psychiatrii. Można by tu wyróżnić kilka typów "uciekinierów" psychiatrycznych. Psychiatra "znudzony" on już wszystko wie, nic dla niego nowego, każdego chorego z łatwością zaszufladkuje w tej czy innej systematyce psychiatrycznej, przypomina swoją postawą strażników muzealnych, którzy siedzą odwróceni tyłem do największych arcydzieł sztuki.
Psychiatra "naukowiec" pasjonuje go nie chory, ale problem naukowy. Chorego traktuje jaku "materiał" naukowy, interesuje się nim tak długo, jak mu jest potrzebny do badań. Nagle chory ze zdumieniem i żalem stwierdza, że przestał być obiektem zainteresowań swego psychiatry.
162 n� 163

Psychiatra "dydaktyk" - szuka on ciekawych objawów, "przypadków", by zainteresować nimi swoich słuchaczy. Chorzy dzielą się na "interesujące" i "banalne" przypadki. Nawiasem mPSy1:111atia "uSiu~uwy" - jC,i Vis iiasiawuily iia lil~odiikv waiiiv Z ciiii
rych "normalnych" ludzi. Szpital -jest dla niego "fabryką" zdrowia psychicznego. Każde odchylenie psychiczne ocenia negatywnie, gdyż zasadniczym dla niego kryterium jest "norma" społeczna.
Psychiatra "psychoterapeuta" -- zwykle ogranicza on swych chorych do elity wybranych. Nie każdy bowiem może dostąpić łaski psychoterapii, musi przede wszystkim wykazać się odpowiednim poziomem intelektualnym i <-hcąc nie chcąc przyjąć koncept:,je swego psychoterapeuty.
Psychiatra "społecznik indywidualny" -- stara się on urządzić chorego I�rk najlepiej w życiu; goly clu~ry nic' przyjniu,j<' jego 1~nuwy, ccąc zaclmwccć resztki "wolnej woli", psychiatra ten, zirytowany jego niewdzięcznością, porzuca go lub w inny sposób wyraża swą niechęć. "Społec:znik kolektywny" natomiast zajmuje się kolektywnym szczęściem chorych, urządzaniem szpitala, organizacją opieki pozaszpitalnej. ~hym wielce przyczynia się do poprawienia warunków życia chorych, ale w końcu nie nra czasu dla samego chorego.
Psychiatra "artysta" --- to zwykle typ "bohemy". Szuka ciekawostek psychiatrycznych, by wzbogacić swe sfrustrowane ambicje artystyczne. Psychiatra "moralista" - walczy on o realizację swych idei nadwartoś
ciowych, jak np. walka z alkoholizmem, z czynnikami nerwicotwcirczymi w życiu społecznym itp.
Dla chorego psychiatra jest zawsze "ważną" osobą, szuka w nirn zrozumienia i choć trochę uczucia.
Posłowie
Większość książkowych monografii wybitnego myśliciela i psychiatry, pru(. Antoniego Kępińskiego, zmarłego w 1972 r., w 54. roku życia, powstała w jego ostatnich latach; są to: "Psychopatologia nerwic", "Schizofrenia", "Melancholia", "I.ęk", "Psychopatie , a także antologia "Rytm życia". Dzieła te uzyskały w przedśrniertnyclr latach choroby Autora swój ostateczny kształt jako wynik wieloletniego doświadczenia i przemyśleń,~cz~ściow<> utrwalonych w notatkach sporządzanych systematycznie w rzadkich chwilac-li wmlnych cuł pracy Ickarskic',I i clycłaktyozncj. Nicklcirc micjszc stncli;i
up. "Wstęp do psychiatrii" i "Kierunki humanistyczne w psychiatrii", ujęte pod wspólnym tytułem "Podstawowych zagadnień współczesnej psychiatrii" -- powstały znacznie wcześniej. Podobnie książka niniejsza, której po śmierci Autora nadano tytuł "Poznanie chorego", znajdowała się od wieli-~ lat w rękopisie. Prof: Kępiński odłożył starania o jej wydanie na okres późniejszy.
Pierwotnie monografia ta nosiła tytuł "Metoda badania psychiatrycznego" i została napisana w okresie od 1 października 1962 do 31 stycznia 1963 r. Autor wniósł do tego tekstu w latach późniejszych tylko drobne poprawki i skreślił kilkanaście fragmentów, które: uznał za zbędne wobec zaplanowania i wykonania monografii wspomnianych na wstępie. Zaniechał wprowadzenia zamierzonych, nielicznych zresztą przypisów oraz bibliografii. Materiały bibliograficzne częściowo pośmiertnie znacznie uzupełnione - znalJZły się loźoicj w jego imnyc:li dzrełac:h. Decyzja o rezygnacji z przypv ów była podyktowana z pewrmścią tym, że treść "Metody badania psychia rycznego" wypływała głównie z własnej praktyki Autora, a nieliczne cudy prace, wspomniane w tekście, zna każdy psychiatra. Piśmiennictwo odgry~ a tutaj -- podobnie jak w wi4kszości książek prof. Kępińskiego - rolę cPierwotny tytuł "Metoda badania psychiatrycznego" -- ujmował problematykę dzieła w sposób zk~yt wąski. Samo bowiem badanie psychiatryczne (jego zakres, swoistość, zasady) - to tylko jeden z wątków monografii. W istocie został tutaj p�ruszony temat szerszy, który wynika z oryginalnej próby odpowiedzi na pytania: jak poznawać psychikę człowieka z punktu wiclze nia szerokich zainteresowań psychopatologa, kładącego nacisk na ważność procesu diagnostyczno-terapeutycznego, jakie
165

elementy psyc.łliki ludzkiej są istoOne tlla tegoż procesu, na czym pule' a właściwe i sensowne podejście do chorego itd. Wok>ec tej pruk>lematyki tytuł "Poznanie chorego", zaproponowany lrrzez dra,Jana Mitarskiego, rrlożna było uznać za najwłaściwszy.
Prof: Kępiń ski w wielu partiach swej książki odchodzi od wątków i nurtów tematycznych, któ re są swoiste wyłącznie dla psyt:hiatrii, umawia
1......:,.__. ' I_.t., 1,1 ' �n n
~ivvvu.m iTi.iii. iant.t. łlrtllllĆilly GWICtGdIIC W ll~l.llC G CRS1JICSJik l'.'L.9()WI('.Kii.
Formy wyrazu, które analizuje, jak np. mowa, wyląd, mimika, :;cstyknlacja - rnugą zainteresować również psychologów, socjologów, artystów, aktorów i wielu innych czytelników. Uwagi o podejściu do chorego wątek szczególnie bliski humanitarnym ideom lekarskim prof: Kępińskiego -- mogą być pożytet:zne nie tylko dla psychiatrów, lecz także dla lekarzy innych specjalności i dla tych wszystkich, którzy z racji swego zawodu czy rozmaitych form działania stykają się z chorymi i wywierają wpływ na ich przeżycia, postawy i los.
I)zieiu tl> Iluluży 'Tak zatem dobiega końca doprowadzenie do druku ineditów prof Kępińskiego.
~un MusiozrJSkż
A. K~piński
Learning of the patient
I,ate I'rnfessor Antoni Ktl>iński M. I)., the author of~widely reatl and stna~ht
r 1 1 r 1 r 1 1 r n ~ . . , 1. .1 I
lul IxluKS Ilum) ile mclu m łlsy Illail y, il Ic, 111 I ll, vvli ń; im iiiam understandable the dilłicnlt problems of this science to wide circles of readers.
In this monograph Author presents the problems concerned wich medi<:al examination in psychiatry and the possibility of learning by these examinations the hurnan patiem, most often very different, krut always suflęring and in the need of help fi^om his physician.
He confronts the naturalistic and humanistic study and stater that the Pull learning of patiem is po ssible only on the humanistic piane. 'hhe Authl>r stresses file irnl>ortnn oe mf tlm wlalicrlls ł>etw<~<~n lhe 1>hysiui.ll ;Ilul tW patiertl, as well as tłlat ol emOimlal lillk, tleveloping betwecn file p syt:hiatrist and the patients during the process of trcatment.
The relation physician patients the Authors considers to be a basie tool oflearning, and at the same time ofthe measure ofhelp for other human being. However, to acconrplish this, the physician musi break nurnerous ok~stacles in himself, he most place himself in the "horizontal piane" with his patiem, enter his world uf feelings, story away (iom simplifications, uverassertivt:uess, assume that the contact is beneficial for both sides.
'f'łre book is adressed primarily tu the physicians, but it will certainly of interest - as every work of I'rof Kępiński -- For wide group of
non-professionals.
I f>7

A. KevInurlncku
~Isyue~~ue óonbno~o
llpoc~eccop A. KeoIHHIIhcKH, aBTOp HOHylIApHbIX H HOJIb3yE0I1[AXCA 60JIbIHHM CHpOCOM KHNr B OC~JIaCTH HCHXHRTpHH B CBONX IIpOH3BeJ~eHHAX IIbITaeTCfl IIpA6JIH3YtTb CJIOXCHbIe Hp06JIeMb1 3T04t OTpaCJIH MeJ~HqHHbI IIIHpOKOMy xpyry WHTaTeJIeH.
B JjalłHOli MOHOrpti(~HH aB'rOp oócyICj~aeT Hp06J1eMbl, CBA3aHHble C Me~I3l[HHCKHMH HCCJlej[OBaHHAMH B I1CHXHdTpHH, a T~1K)ICe B03M0)ICHOC'rb H3yWeHHH - 4epe3 3'rH HCCJIe,QOBaH H51 - COJIbHOf O 4eJIOBeKa 04eHb H2tC'1 0 cosceM ~~pyl'ol'o, llo Bcerlla ~ npaJlaloHtero H IIy~IC;laloH~erocH r; HoMCnyN csoelo Bpava.
ABTOp conocTasnxeT ecnecTBeHHOe nosHaHHe c ryn~laaseTa~IecKHM H KOHCT~ITHpyeT, 9T0 HOJIHOe H3yHCHHe 6OJIbHOrO B03MOXCHO TOJIbKO B I'yM~IHNCTHYeCKOŃ HJIOCKOCTH. IIOJjIiepKl3Bae'r 3HaiIeHlle KOHTaKTa Bpa`I
60JIbII0i3, ~ TBKXCe 3MOIjHOIIaJIbHOH CHH3H, B03HHKaIOH~eH B HpOI[eCCe JIC~IeHHA MeXC,(jy HCHXHdTpOM H 60JI6HbIM.
KOHTaKT' Bpa9 - 60JIbHOH aB'rOp C9I4Tae'I' OCHOBIIbIM HHCTpyMellTOM H3yiłeHl-iA H B TOXCe BpeMB HOMOHjA RpyroNly ~IeJloaexy. Ho ~ITO6bl 3TOT0 ,QOCTI3rHyTb Bpa9 BbIHyICj[eH IIepeJIOMI3'rb MHOrHe BHy'I'peHHlle óapbepbl, HaHTHCb B "rOpH30HTaJIbHOii" HJIOCKOC'rH CO CBOHM 6C�JIbHbIM, BoH'rH B ero MHp nepexcHBaHHa, ocsoóoRHTCS1 oT ynpoII~eHHH H HpHHaTb, 4TO KOHT~1KT 3TOT HBJIAeTCA HOJIe3HbIM AJIS1 oóoax cTOpoH.
KH111 d llpe/jHet3IIaHCHa IIpC~ICJJ(C BCCrO ,I);IfSI BpI~ICIi, 130 KaK BCe
paóoTbl Hpoc~eccopa KeIvIHHHbcxoro -- HasepIlo HoHHTepecyeT mepoKae xpyra Henpo~eccaoeaJIOB.