do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 24/2011
z dnia 24 czerwca 2011 r. dodany zarządzeniem Nr 8/2012 r. z dnia 13 kwietnia 2012 r.
- WZÓR –
OŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU …………..
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ................ zł .......... gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……….......………………. …………………………………….............……………
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)