2
Zaświadczenie / kraje UE/EOG
201
zagranicznego oraganu podatkowego do zeznania podatkowego dot. podatku dochodowego
- dla obywateli krajów Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)
- dla osób zatrudnionych w niemieckiej służbie publicznej, pracujących na podstawie zlecenia służbowego poza
granicami UE/EOG (ż 1 a ust.2 Ustawy o podatku dochodowym)
linijka Dane osobowe
1 Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków: mąż Żona
Nazwisko Nazwisko
2
ImiÄ™ ImiÄ™
3
Data urodzenia Obywatelstwo Data urodzenia Obywatelstwo
4
Kraj zamieszkania Kraj zamieszkania
5
Kod pocztowy, miejsce zamieszkania Kod pocztowy, miejsce zamieszkania
6
Ulica, numer domu Ulica, numer domu
7
Żonaty/mężatka od dn. Wdowiec/wdowa od dn. Rozwiedziony/-a od dn. W trwałej seperacji od dn.
8
9
Przychody podlegajÄ…ce opodatkowaniu w kraju zamieszkania
10
Osoba podlegająca opodatkowaniu/mąż Żona
11 kwota / waluta kwota / waluta kwota / waluta kwota / waluta
Wynagro- Wynagro-
dzenie
dzenie
brutto PLN PLN
12
brutto
Koszty Koszty
uzyskania
uzyskania
przychodu
13 PLN PLN PLN PLN
przychodu
Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej, kapitału, wynajmu i dzierżawy Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej, kapitału, wynajmu i dzierżawy
14
Rodzaj przychodów Rodzaj przychodów
15 PLN PLN
PLN PLN
16
PLN PLN
17
Podpis
18
Zapewniam, że powyższe dane są według mojej wiedzy prawdziwe.
19
20
Data Podpis osoby podlegającej opodatkowaniu/męża Data Podpis żony
21
Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego
22 Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego
23
24
Niniejszym poświadczamy,
25
1. że wyżej wymieniona/-e
26
osoba/osoby podlegająca/-e opodatkowaniu, w r. 200 miała/-y swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju;
2. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą.
27
28
29
30 Miejscowość i data Pieczęć urzędowa i podpis
Bescheinigung EU/EWR - Polnisch - Sept. 2004 2. Ausfertigung für das deutsche Finanzamt
Zaświadczenie UE/EOG - Język polski - 2. Egzemplarz dla niemieckiego urzędu skarbowego
 2A
Zaświadczenie / kraje UE/EOG
201
zagranicznego oraganu podatkowego do zeznania podatkowego dot. podatku dochodowego
- dla obywateli krajów Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)
- dla osób zatrudnionych w niemieckiej służbie publicznej, pracujących na podstawie zlecenia służbowego poza
granicami UE/EOG (ż 1 a ust.2 Ustawy o podatku dochodowym)
linijka Dane osobowe
1 Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków: mąż Żona
Nazwisko Nazwisko
2
ImiÄ™ ImiÄ™
3
Data urodzenia Obywatelstwo Data urodzenia Obywatelstwo
4
Kraj zamieszkania Kraj zamieszkania
5
Kod pocztowy, miejsce zamieszkania Kod pocztowy, miejsce zamieszkania
6
Ulica, numer domu Ulica, numer domu
7
Żonaty/mężatka od dn. Wdowiec/wdowa od dn. Rozwiedziony/-a od dn. W trwałej seperacji od dn.
8
9
Przychody podlegajÄ…ce opodatkowaniu w kraju zamieszkania
10
Osoba podlegająca opodatkowaniu/mąż Żona
11 kwota / waluta kwota / waluta kwota / waluta kwota / waluta
Wynagro- Wynagro-
dzenie
dzenie
brutto PLN PLN
12
brutto
Koszty Koszty
uzyskania
uzyskania
przychodu
13 PLN PLN PLN PLN
przychodu
Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej, kapitału, wynajmu i dzierżawy Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej, kapitału, wynajmu i dzierżawy
14
Rodzaj przychodów Rodzaj przychodów
15 PLN PLN
PLN PLN
16
PLN PLN
17
Podpis
18
Zapewniam, że powyższe dane są według mojej wiedzy prawdziwe.
19
20
Data Podpis osoby podlegającej opodatkowaniu/męża Data Podpis żony
21
Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego
22 Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego
23
24
Niniejszym poświadczamy,
25
1. że wyżej wymieniona/-e
26
osoba/osoby podlegająca/-e opodatkowaniu, w r. 200 miała/-y swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju;
2. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą.
27
28
29
30 Miejscowość i data Pieczęć urzędowa i podpis
Bescheinigung EU/EWR - Polnisch - Sept. 2004 3. Ausfertigung für die ausländische Steuerbehörde
Zaświadczenie UE/EOG - Język polski - 3. Egzemplarz dla zagranicznego organu podatkowego