Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 6: Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BSC
dr med. Hanna Majewska-Zalewska
Kierownik Kliniki Gruz
licy Instytutu Gruz
licy i Chorób Płuc
Zespołu Pediatrycznego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce
Data utworzenia: 21.03.2002
Ostatnia modyfikacja: 06.01.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/06
Próba tuberkulinowa
Próba tuberkulinowa jest jedną z metod diagnostycznych gruz
licy wieku rozwojowego, jak również testem sprawdzającym
stan alergii tuberkulinowej przed planowanym szczepieniem przypominającym. W krajach, w których nie ma
obowiązkowych szczepień BCG, próba tuberkulinowa stanowi test epidemiologiczny do kontroli rozpowszechnienia
zakażenia prątkiem gruz
licy.
Aby wyniki prób tuberkulinowych mogły mieć znaczenie w badaniach klinicznych i epidemiologicznych, konieczne jest
stosowanie standardowej tuberkuliny i standardowej próby, której metodyka i zasady odczytania wyniku muszą być ściśle
określone. Od 1966 roku stosuje się w Polsce tuberkulinę oczyszczoną (oczyszczona pochodna białkowa - purified
protein derivative, PPD), produkowanÄ… w Instytucie Surowic i Szczepionek w Kopenhadze. Jest ona rozpuszczona w
izotonicznym roztworze NaCl buforowanym fosforanem z dodatkiem Tweenu 80, który zmniejsza stopień adsorbcji białka
tuberkulinowego na ściankach fiolki. Tuberkulinę RT 23 (Renset Tuberculin, 23. seria) podajemy w dawce standardowej
2 jednostek (2 TU) zawartych w 0,1 ml tuberkuliny (1 jednostka zawiera 0,00002 mg białka tuberkulinowego). Metodą
badania alergii na tuberkulinę jest próba śródskórna Mantoux.
Materiał diagnostyczny i sprzęt
1. Tuberkulina RT 23 - konfekcjonowana w fiolkach po 1,5 i 5,0 ml jest gotowa do użycia i nie wolno jej rozcieńczać.
Należy ją przechowywać w lodówce w temperaturze 4 st. C, a w czasie używania chronić przed światłem (np. przykryć
fiolkÄ™ ciemnym naczyniem).
2. Strzykawki jednorazowe o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, w których tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny
pierścień z gumy.
3. Igły jednorazowego użytku do wstrzyknięć śródskórnych krótkie, ostre (25G lub 26G).
4. Przezroczysta linijka z wyraz
ną milimetrową podziałką.
Uwaga: W czasie wykonywania w Poradni prób tuberkulinowych cały sprzęt należy zgromadzić na oddzielnej, specjalnie
oznakowanej (OT) tacy, na której dodatkowo powinien się znajdować ciemny kubek do nakrycia fiolki z tuberkuliną, wata i
spirytus do odkażania.
Technika wykonania próby
1. Przed wykonaniem próby sprawdz
na etykiecie datę ważności tuberkuliny oraz datę pierwszego nakłucia fiolki.
Uwaga: Osoba wykonująca próby musi zapisać datę pierwszego nakłucia fiolki z tuberkuliną na etykiecie. Jest to bardzo
ważne, ponieważ tuberkulinę można używać wyłącznie do 7 dni od pierwszego nakłucia, w ciągu najwyżej 3 sesji,
oczywiście pod warunkiem właściwego jej przechowywania (w lodówce).
2. Przed pobraniem tuberkuliny do strzykawki wstrząśnij fiolką, aby otrzymać jednolity roztwór.
3. Odkaz
wacikiem zwilżonym w spirytusie fiolkę, wprowadz
igłę do jej wnętrza i przepłucz strzykawkę tuberkuliną (0,5 ml).
4. Dla każdego dziecka używaj nowej, jednorazowej strzykawki i igły.
5. Nie dezynfekuj skóry spirytusem, a w wypadku zabrudzenia skóry zmyj ją wodą z mydłem.
6. Wstrzyknij śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny (10 kresek) w środkową część przedniej okolicy lewego przedramienia; w
miejscu wstrzyknięcia pojawia się białawy, porowaty bąbel o średnicy 7-9 mm, który znika po kilku minutach (fot. 1).
1 z 5 2013-06-24 00:16
Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1
Fot. 1. Białawy, znikający po kilku minutach bąbel powstaje po prawidłowym, śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny. Do wstrzyknięcia należy używać
jednorazową strzykawkę o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, której tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy.
Uwaga: Jeśli zaistnieje konieczność ponownego wykonania próby tuberkulinowej do 6-9 miesięcy po pierwszym badaniu,
tuberkulinę należy wstrzyknąć w inne miejsce:
lokalizacja II - środkowa część przedniej okolicy przedramienia prawego,
lokalizacja III - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia lewego,
lokalizacja IV - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia prawego,
lokalizacja V - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia lewego,
lokalizacja VI - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia prawego.
Najczęstsze błędy
1. Wstrzyknięcie nieodpowiedniej ilości tuberkuliny
2. Zbyt głębokie (podskórne) wstrzyknięcie - w takim przypadku nie powstaje bąbel lub jego średnica jest bardzo mała.
3. Krwawienie w miejscu wstrzyknięcia
Uwaga: We wszystkich powyższych przypadkach należy powtórzyć próbę tego samego dnia, zmieniając miejsce
wstrzyknięcia.
Odczytanie próby
Wynik próby należy odczytać po 72 godzinach (3 doby) od wstrzyknięcia tuberkuliny. Specjalną przez
roczystÄ… linijkÄ… z
dokładną, milimetrową podziałką trzeba zmierzyć poprzeczną do długiej osi przedramienia średnicę nacieku
(stwardnienia), delikatnie zaznaczając granicę nacieku opuszką palca (fot. 2). W ocenie odczynu nie należy uwzględniać
obrzęku ani zaczerwienienia.
Fot. 2. Odczyn tuberkulinowy typu I według skali Edwardsa i Palmera - naciek jest spoisty, dobrze odgraniczony od otaczających tkanek, łatwo
wyczuwalny, o dobrze widocznych granicach. Jego średnicę należy zmierzyć specjalną, przezroczystą linijką z dokładną milimetrową podziałką.
W diagnostyce gruz
licy określamy również typ nacieku według skali Edwardsa i Palmera (patrz także "Interpretacja
odczynu tuberkulinowego", Med. Prakt. - Ped. 4/99, s. 124-126 - przyp. red.):
typ I - naciek spoisty, dobrze wyczuwalny i wyraz
nie odgraniczony od otoczenia;
typ IV - naciek rozlany, mało spoisty, o trudnych do oznaczenia granicach;
typ II i III - odczyny pośrednie.
Odczyn wysiękowy (pęcherzowy) charakteryzujący się obecnością na szczycie nacieku jednego większego lub kilku
2 z 5 2013-06-24 00:16
Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1
niewielkich pęcherzyków wypełnionych płynem surowiczym, przemawia za pozakaz
nym charakterem odczynu (fot. 3).
Fot. 3. Odczyn tuberkulinowy pęcherzowy (wysiękowy) jest uważany za pozakaz
ny. Na szczycie nacieku widoczny jest pęcherz, a wokół nacieku
rozległe zaczerwienienie, którego nie bierzemy pod uwagę przy odczytywaniu wyniku próby (odczyn nieswoisty).
Dokumentacja wyniku próby tuberkulinowej
Wynik próby tuberkulinowej - wykonanej zarówno przed planowanym szczepieniem przypominającym, jak i w ramach
diagnostyki gruz
licy - należy odnotować w książeczce zdrowia oraz w karcie szczepień dziecka. Adnotacja musi zawierać
następujące informacje: datę wykonania próby, miejsce wstrzyknięcia, rodzaj i dawkę tuberkuliny (2 TU RT 23) oraz wynik
próby. Wynik należy przedstawić dwoma cyframi - pierwsza (arabska) mówi o średnicy nacieku (w milimetrach), druga
(rzymska) o jego typie. Jeśli wystąpił odczyn wysiękowy (pęcherzowy), przedstawiamy średnicę pęcherza trzecią liczbą
(arabską), w przypadku kilku małych pęcherzyków należy dopisać informację "odczyn pęcherzowy". W dokumentacji
medycznej powinna być również informacja o obecności blizny po szczepieniu BCG i jej średnicy poprzecznej do osi
długiej ramienia.
Szczepienie BCG
Szczepienia BCG sÄ… w Polsce obowiÄ…zkowe (Ustawa o zwalczaniu gruz
licy z dnia 22 kwietnia 1959 roku) i wykonywane
zgodnie z kalendarzem szczepień, zatwierdzanym corocznie przez Głównego Inspektora Sanitarnego. Szczepionka BCG
zawiera żywy, hodowany w specjalnych warunkach, zmutowany prątek bydlęcy, pozbawiony działania chorobotwórczego
(zachowujący jedynie minimalną zjadliwość), ale w pełni zachowujący swe właściwości antygenowe i alergizujące.
Szczepionka jest preparatem liofilizowanym, powstałym w wyniku zamrożenia, a następnie wysuszenia w warunkach
wysokiej próżni.
Obecnie przeciwko gruz
licy szczepi siÄ™ noworodki po urodzeniu jednoczasowo ze szczepieniem przeciwko WZW typu B, a
następnie wykonuje się szczepienia przypominające:
w wieku 11-13 miesięcy, jeśli u dziecka nie stwierdza się blizny poszczepiennej lub jej średnica jest mniejsza od 3
mm;
u dzieci rozpoczynających naukę w szkole podstawowej (7. rż.), nie wykonując przed szczepieniem próby
tuberkulinowej (z wyjÄ…tkiem dzieci z kontaktu z chorym na gruz
licÄ™);
u dzieci w wieku 12 lat i młodzieży w wieku 18 lat, u których wynik próby tuberkulinowej jest ujemny.
Szczepionka - charakterystyka, przechowywanie i okres ważności
Szczepionka BCG produkowana przez Lubelską Wytwórnię Surowic i Szczepionek jest konfekcjonowana w ampułkach
zawierających 10 lub 20 dawek szczepiennych. Ma ona postać kremowego proszku znajdującego się na dnie ampułki. Do
opakowania zawierającego 5 ampułek szczepionki BCG dołączonych jest 5 ampułek rozpuszczalnika w ilości 1 ml w
ampułce (opakowanie zawierające 10 dawek) lub 2 ml (opakowanie zawierające 20 dawek). Szczepionkę należy
przechowywać w lodówce w temperaturze 4-6*C, a transportować w chłodzonym pojemniku. Okres ważności szczepionki
BCG wynosi 12 miesięcy, a data ważności podana jest na etykiecie opakowania i etykiecie każdej ampułki.
Sprzęt do szczepienia BCG
1. Strzykawki jednorazowe o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, których tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny
pierścień z gumy.
2. Strzykawki jednorazowe o pojemności 2 ml
3. Igły jednorazowe do wstrzyknięć śródskórnych, krótkie, ostre (25G lub 26G).
Uwaga: Sprzęt powinien znajdować się na oddzielnej, specjalnie oznakowanej (BCG) tacy, na której należy także
umieścić watę, pęsetę, spirytus do odkażania oraz wyjałowioną folię aluminiową.
3 z 5 2013-06-24 00:16
Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1
Przygotowanie szczepionki do użycia
1. Przed rozpuszczeniem szczepionki sprawdz
na etykiecie opakowania informacje na temat rodzaju szczepionki, liczby
dawek w ampułce oraz datę ważności preparatu.
Uwaga: Nie wolno używać szczepionki z uszkodzonych ampułek lub ze zniszczonymi etykietami.
2. Szyjkę ampułki z rozpuszczalnikiem i ampułki ze szczepionką zdezynfekuj wacikiem zwilżonym w spirytusie, odczekaj do
wysuszenia i otwórz przez odłamanie szyjki.
3. Z ampułki z rozpuszczalnikiem odciągnij 1 ml roztworu posługując się jałową strzykawką o pojemności 2 ml, gdy
planujesz rozpuszczenie 10 dawek w ampułce lub 2 ml, jeśli chcesz rozpuścić 20 dawek.
4. Rozpuszczalnik wstrzyknij powoli po ściance do ampułki zawierającej liofilizowaną szczepionkę, a następnie całą
zawartość wciągnij do strzykawki i delikatnie wstrzyknij ponownie do ampułki.
5. Zawartość ampułki wymieszaj spokojnym ruchem okrężnym aż do uzyskania równomiernej zawiesiny.
Uwaga: Nie wolno wstrząsać ampułką, aby uniknąć spienienia zawiesiny (może to doprowadzić do wytworzenia strątu).
Jeśli w ampułce jest strąt, szczepionka nie nadaje się do użytku i należy ją zniszczyć.
6. Przed pobraniem każdej kolejnej dawki szczepionki zawiesinę w ampułce bardzo delikatnie wymieszaj ruchem
okrężnym, pobierz do strzykawki i ponownie wstrzyknij do ampułki (wg powyższego opisu).
7. Rozpuszczoną szczepionkę zużyj w ciągu 4 godzin od przygotowania. W tym czasie chroń ją przed działaniem światła,
a między kolejnymi szczepieniami przechowuj w lodówce.
Uwaga: Rozpuszczoną szczepionkę, która nie została wykorzystana w ciągu 4 godzin od przygotowania, należy
zniszczyć.
Technika wykonania szczepienia
1. Używaj tylko jednorazowych, jałowych igieł i strzykawek.
2. Przed szczepieniem odkaz
skórę spirytusem i odczekaj aż wyschnie.
3. Wstrzyknij powoli 0,1 ml szczepionki śródskórnie w 1/3 zewnętrzną górną część okolicy naramiennej (rys.).
Rys. Zalecane miejsce szczepienia BCG (okolica naramienna)
Uwaga: Nie należy szczepić na szczycie ramienia, ponieważ jest to miejsce niekorzystne dla przebiegu gojenia. Po
prawidłowym (nie za głębokim) wstrzyknięciu szczepionki powstaje białawy pęcherzyk (bąbel) o średnicy 5-10 mm, który
znika po kilku minutach.
Po 2-3 tygodniach w miejscu szczepienia powstaje naciek, a na jego szczycie pojawia siÄ™ krosta zmieniajÄ…ca siÄ™ w
owrzodzenie (wielkości 2-5 mm). Zmiana goi się po 2-4 miesiącach, pozostawiając żyworóżową, stopniowo blednącą
4 z 5 2013-06-24 00:16
Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1
bliznę o średnicy 3-8 mm. Blizna o średnicy >3 mm jest dowodem prawidłowo technicznie wykonanego szczepienia;
można wówczas z większym prawdopodobieństwem spodziewać się wytworzenia właściwej alergii poszczepiennej.
Dokumentacja szczepień
Informację o każdym szczepieniu BCG należy odnotować w książeczce zdrowia dziecka i karcie szczepień. Wpis musi
zawierać datę szczepienia, serię szczepionki i podpis osoby, która wykonała szczepienie.
dr med. Hanna Majewska-Zalewska
Kierownik Kliniki Gruz
licy Instytutu Gruz
licy i Chorób Płuc
Zespołu Pediatrycznego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
5 z 5 2013-06-24 00:16