NOWOTWORY UKA
ADU KRWIOTWÓRCZEGO I LIMFATYCZNEGO nixon 2009
BIAA
ACZKI CHA
ONIAKI Z.MIELODYSPLASTYCZNE
- zajęcie krwi i szpiku - guzy w węzłach chłonnych, narządach -  stany przedbiałaczkowe
- częste przejścia w CML (40%)
OSTRE PRZEWLEKA
E - dotyczy linii RBC, granulo, megakario
Klasyfikacja REAL
- klonalne procesy rozrostowe
Limfoblastyczna Mieloblastyczna Mieloproliferacyjna Limfatyczna charakteryzujÄ…ce siÄ™ defektem dojrzewania i
szpikowa szpikowa Niehodgkinowskie (nieziarnicze) Hodgkinowskie (ziarnicze)
nieefektywnÄ… hematopoezÄ…
ALL CLL/SLL
AML CML
CLL = przewlekła białaczka
- szpik bogatokomórkowy, komórki zdolne do
zespół
- 80% białaczek u dzieci limfatyczna
IA. prekursorowych komórek B III. Chłoniak Hodgkina różnicowania w kierunk RBC, granulocytów i
- zmiana nowotworowa, - nadmierna proliferacja mielodysplastyczny!
SLL = chłoniak z małych
1) ALL z B 1) przewaga limfocytów,
płytek, ale dojrzewanie jest zakłócone a
kom. pluripotencjalnej lub - 20% białaczek
polegająca na zaburzeniu limfocytów B
macierzystej - 20  60 rok życia postad guzkowa
różnicowania komórek szeregu
powstałe komórki nieprawidłowe
ukierunkowanej bez - szczyt w 40-50 r.ż. - 30% białaczek
limfopoetycznego oraz rozplem 2) Stwardnienie guzkowe
(nieefektywna hemopoeza)
IB. obwodowych komórek B
dalszego różnicowania
blastów (w rozmazie 60-100% - po 50 roku życia
3) postad mieszana
1) CLL/SLL - pancytopenia obwodowa
- naciek blastów do - t(9,22) powoduje - rozrost dojrzałych,
komórek krwi).
4) zanik limfocytów
pierwotnych ośrodków powstanie chromosomu Ph
- pancytopenia wynika z obwodowych limfocytów B 2) Chłoniak z komórek płaszcza
- chorują zwykle mężczyz
ni w 50-70 r.ż.
hematopoezy Na którym znajduje się
wtórnego zatrzymania które posiadają swoiste CD
3) Chłoniak grudkowy
- średnie przeżycie: 9-29 miesięcy
przerwa białaczkowa - fuzja BCR-ABL
pozostałych linii rozwojowych (19, 20) oraz IgM/D o tylko
4) Chłoniak rozlany z dużych kom. B
zatrzymanie różnicowania - ABL jest kinazą
jednym Å‚aocuchu k/
5) Chłoniak Burkitta
komórek i rozplem blastów tyrozynową, która pobudza
pozostałe linie - CLL i SLL są identyczne,
1) Czerwienica Prawdziwa
6) Szpiczak plazmocytowy
proliferacje komórki przez
różnią się jedynie stopniem
aktywację szlaku RAS-RAF 7) Białaczka włochatokomórkowa (polycythemia vera)
zajęcia krwi obwodowej.
blasty - Gleevec  lek  bloker ABL
8) Chłoniak limfoplazmocytowy
- 40-60 lat
Limfoblast B/T MORFOLOGIA
9) chłoniak strefy brzeżnej (typu MALT)
- Obniżony poziom EPO a pomimo tego nadmierna
PODZIAA
(FAB)
- budowa węzła zatarta
- pozawęzłowy
proliferacja na liniach RBC, granulocytów i
M0  niezróżnicowane
Z limf B - naciek małych limfocytów
mieloproliferacja - węzłowy
M1  mieloblastyczna bez
- najczęstsza ALL - nieliczne mitozy
megakariocytów
- śledzionowy
cech różnicowania
- występuje głównie u dzieci - jedyna aktywnośd
KLINIKA
M2  mieloblastyczna z - mutacja (wirusy/toksyny/
- szczyt zachorowao: 4r.ż mitotyczna występuje w
- nadmierna gęstośd/lepkośd krwi
cechami dojrzewania promieniowanie )
- rozwija siÄ™ pierwotnie w szpiku, centrach proliferacyjnych
(pałeczki Auera i wielopotencjalnych IIA. prekursorowych komórek T
póz
niej przechodzi w formę złożonych z prolimfocytów
- zakrzepy, zatory, wylewy, krwawe wymioty
ziarnistości cyto) komórek macierzystych z
białaczkową (blasty we krwi)
1) ALL z T
- zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żył
M3  promielocytowa rozplemem 1 linii (głównie
Węzeł
wÄ…trobowych)
t(15;17)  powstanie granulocytarnej)
Z limf T
genu PML-RARA, którego - zaburzone proporcje
- zaczyna się w szpiku, szybko limfocyty IIB. obwodowych komórek T/NK - nadmiar histaminy z bazofilów  świąd skóry
produkt ma zdolnośd do między pozostałymi liniami
przechodzi w postad białaczkową
1) Ziarniniak grzybiasty/zespół Sezary ego
- hepatosplenomegalia (ogniska hemopoezy)
blokowania dojrzewania
- najczęściej chorują mężczyz
ni w
2) Chłoniak z obwodowych limfocytów T,
promielocytów KLINIKA
wieku 15-20 lat
bliżej nieokreślony
M4  mielomonocytowa WBC  powyżej 100 000/uL
prolimfocyt
- RBC: 6-10 milionów/uL
(90% wynik + na POX) GRANULOCYTY 3) Białaczka prolimfocytowa z kom. T
KLINIKA
- Ht: 60%
M5  monocytowa - przewaga neutrofilów i
- nagły początek 4) Białaczka z ziarnistych limf. T
- WBC: 50 000/uL
(wynik + na esteraze) mielocytów, pozostałe
- wyparcie szpiku które
5) Agresywna białaczka z NK
M6  erytroleukemia również podwyższone
powoduje penie we krwi KLINIKA
- Płytki: powyżej 400 000/mm3 (często olbrzymie)
6) Chłoniak/białaczka z komórek T
(wynik PAS+ czyli na  left shift
- Płytki poniżej 100 000 -początek
dorosłych (HTLV+)
glikogen)  aktywnośd FAG = 0-10
- WBC poniżej 10 000 niecharakterystyczny,
7) Chłoniak z komórek T
M7 - megakariocytowa (norma 20-60,
lub powyżej 100 000/uL łatwa męczliwośd etc.
2) Osteomielofibroza
infekcja-200) - na tle enteropatii
- NACIEKI: - hipogammaglobulinemia
ETAPY:
KLINIKA RBC
- kości (szpik i okostna) spowodowana hamującym - wątrobowo-śledzionowy
- nagły początek  jądrzaste prekursory
powodują ból dzialaniem komórek a) włóknienie szpiku
- w tk. podskórnej typu panniculitis
- wyparcie szpiku obecne w rozmazie
- OUN (meningitis nowotworowych na
8) Chłoniak anaplastyczny z dużych
b) ogniska hematopoezy pozaszpikowo
laucaemica) - NACIEKI: PA
YTKI
prawidłowe limf B
komórek
c) splenomegalia
- kości (szpik i okostna)  olbrzymie
- Bladośd, osłabienie, infekcje (powoduje wzrost infekcji)
- pierwotny skóry
powodują ból  nadpłytkowośd - autoimmunohemoliza i
- OUN (meningitis BLASTY - pierwotny układowy
KARIOTYP spadek ilości płytek
ę!różnicowania i proliferacji linii megakariocytów
laucaemica)  5% w szpiku
-Hiperdioploidia (wytwarzanie 9) Angioimmunoblastyczny chłoniak z
powoduje Ä™! iloÅ›ci pÅ‚ytek, Ä™! PDGF i TGF², który
- hepatosplenomegalia
(powyżej 50 chromosomów) autoprzeciwciał)
komórek T
- guzy w śródpiersiu FAZY
-t(12;21) genów TEL1/AML1 - nacieki: szpik, wątroba,
pobudza fibroblasty szpikowe (nienowotworowe!).
- naciek jąder, dziąseł 1) przewlekła
śledziona
Następuje włóknienie szpiku (ubogo komórkowy)
IMMUNOFENOTYP - Bladośd, osłabienie - splenomegalia - bezwzględna limfocytoza
oraz występują liczne przerzuty do wątroby i
- blasty do 5%
Dodatnie wyniki na: we krwi (niewielka lub
CYTOLOGIA 2) zaostrzenia
- Fosfataza kwaśna powyżej 200 000/uL )
śledziony (hepatosplenomegalia)
-terminalna dezoksytransferaza - Szpik bogatokomórkowy ! - ę! splenomegalia - przeżywalnośd  4-6 lat
- Mieloblasty barwione (ogniska krwiotworzenia)
(TdT)
giemsą mają więcej cyt. od - zakrzepy
- limf T: CD2+ KARIOTYP 3) Samoistna nadpłytkowośd
limfoblastów, dodatkowo - blasty 10-20% - często trisomia 12
- limf B: CD19, 20
4) CML
zawierają liczne ziarnistości 3) blasty powyżej 30% - delecje 11 i 12
cyt. oraz wykazjÄ… dodatni - obraz jak ALL
wynik na peroksydazÄ™
Nixon 2009
Grudki pierwotne/wtórne
CHA
ONIAKI
Tkanka limfoidalna
Kora (grasiczoniezależna)
Rozproszona Grudkowa
- limfocyty B
W. przykorowa (grasiczozależna)
Grudki pierwotne Grudki wtórne
- jednorodne - reakcja na Ag
- APC, makrofagi, limf T
Mankiet (płaszcz)
Kora rozproszona
1.obszar ciemny
sznury rdzenne
- podziały centroblastów
(komórki bez receptorów Ig)
Rdzeo (grasiczoniezależna)
2. W. podstawna jasna
- B dziewicze/pamięci - wbudowanie receptora Ig Ośrodek rozmnażania
- kom. plazmatyczne
3. W. szczytowa jasna
- przekształcenie w B
pamięci lub pośrednie
między B a plazmocytami
IB. obwodowych komórek B
Chłoniaki grudkowe Chłoniaki z komórek płaszcza Chłoniaki rozlane z dużych komórek B
Postad: rozlana/guzkowa
- 40% chłoniaków niehodgkinowskich -4% niehodgkinowskich - 50% chłoniaków niehodgkinowskich CYTOLOGIA
- głównie osoby starsze - głównie ludzie starzy -głównie osoby starsze (po 60r.ż) - ogromne i różnokształtne jądra
- przeżywalnośd  8-9 lat - przeżywalnośd 3-5 lat - 15% chłoniaków u dzieci (ponad 4 razy większe niż normalnie)
- choroba powolna ale nieuleczalna - choroba agresywna, nieuleczalna - agresywny przebieg, uleczalna w 60% - rozproszona chromatyna
- Grupa wielu chłoniaków o wspólnych cechach - wyraz
ne jÄ…derka
- f. białaczkowa rzadko, częste nacieczenie szpiku - uogólnione zajęcie szpiku, wątroby, śledziony a. fenotyp limfocytów B - jasna cytoplazma
- znaczne powiększenie węzłów (pierścieo waldeyera) , rzadko - bardzo charakterystyczne jest zajęcie p. pokarmowego b. rozlany wzrost
narządów wewnętrznych (polyphositas lymphomatosa)  podśluzowe guzki c. agresywny przebieg choroby + CD19,20
+ IgM/G
- t(14;18)  nadekspresja BCL2 (białko antyapoptotyczne) - t(11;14)  nadekspresja cykliny D1 (fuzja genu cykliny i - u 30% t(11;18) -> BCL2 + k/
- komórki są BCL2 dodatnie regulatorów produkcji immunoglobulin)
- w 40% dochodzi do mutacji TP53 i chłoniak grudkowy - klinicznie obserwujemy znaczne powiększenie węzłów chłonnych
przechodzi we wtórnego chłoniaka rozlanego z B (pierwotny MORFOLOGIA - często obecnośd guzów poza węzłami (OUN, p. pokarmowy)
jest uleczalny, wtórny nie) - grudek chłonny o zatartej budowie (jednolity naciek) - rzadko zajęta wątroba, śledziona i krew
- brak ognisk proliferacji
MORFOLOGIA PODTYPY
- zatarta budowa węzła (+wyraz
ne grudki) CYTOLOGIA 1) na tle niedoborów odporności
- przewaga centrocytów w węz
le Nieznacznie większy od limfocytu - wrodzonych/nabytych/jatrogennych
- jeśli przeważają centroblasty Szczelinowate jądro -immunosupresja/AIDS
przebieg choroby jest cięższy Niewyraz
ne jÄ…derko -etiologia  prawdopodobnie EBV
- mało mitoz i apoptoz (dużo świadczy
zazwyczaj o stanie zapalnym) Ekspresja IgM/D 2) Pierwotny wysiękowy chłoniak błon surowiczych
CD19,20 - etiologia  HHV 8
centrocyt - mały centroblast - większy - koduje białko podobne do D1
kanciaste,szczelinowate 3) Pierwotny Chłoniak Śródpiersia
jądro + wklęśnięcia Pęcherzykowate jądro - młode kobiety
gęsta chromatyna Luz
na chromatyna + kilka jąderek -szerzy się na OUN i narządy wewnętrzne
Obfita cytoplazma
Nixon 2009
Chłoniak Burkitta Skazy Plazmatycznokomórkowe
Białaczka Włochatokomórkowa
- chorują ludzie starsi (15% zgonów z powodu chłoniaków)
- 30% chłoniaków niehodgkinowskich u dzieci
- rzadka białaczka
- występuje u dzieci i młodych dorosłych
2) izolowany guz plazmatycznokomórkowy
1) Szpiczak mnogi (MYELOMA MULTIPLEX)
- wolny przebieg, dobre rokowanie
- Białaczkowe szerzenie się do krwi  rzadko
- rozwija się jako izolowany szpiczak kości (te same
- 50-60 rok życia
- chorują starsi mężczyz
ni
- agresywny, najszybciej rosnący nowotwór
miejsca co szpiczak mnogi) lub w innych
- czas przeżycia: 2-4 lata
człowieka
narządach(głównie górne drogi oddechowe) CYTOLOGIA
- klonalny rozrost kom. plazmatycznych w szpiku, zaczyna siÄ™ od
- często udaje się go wyleczyd dzięki
jamy szpikowej, póz
niej nacieka na zewnÄ…trz
agresywnej chemioterapii
Komórki z wypustkami
- fuzja genu IgG (14) z FGFR (4) co powoduje stałą aktywację
CD19,20+
POSTACIE receptora dla czynnika wzrostu fibroblastów 3) Chłoniak limfoplazmocytowy
CD103 (charakterystyczny,
1. Endemiczna (Afryka)
- 60-70 rok życia
Nie występuje na limf B)
- lokalizuje się poza węzłami, głównie w
OBRAZ SZPIKU - guz złożony z różnych typów komórek B:
Ig (tylko jeden Å‚aocuch lekki)
Kościach szczęk
- małe okrągłe limfocyty
2. Sporadycznie w Stanach
Liczne atypowe plazmocyty - limfoplazmocyty
KLINIKA
- lokalizuje sie poza węzłami, głównie w
WielojÄ…drowe - plazmocyty
jelicie grubym, jajnikach, zaotrzewnowo
Skupienia Ig w cytozolu - Komponent M głównie IgM (rzadziej A, G)
- Pancytopenia u 50% chorych
- często zajmuje szpik, węzły, śledzionę
CYTOLOGIA
- Splenomegalia (niszczenie RBC w
- Kom. średniej wielkości - brak zmian osteolitycznych
powiększonej śledzionie )
- Jądra wielkości jąder makrofagów
KLINIKA
- Podwyższona leukocytoza zaledwie u 20%
- 2-5 wyraz
ne jÄ…derka
- bóle kostne
Makroglobulinemii Waldenstroma
- Cytoplazma obojętno/zasadochłonna
- liczne zmiany osteolityczne (szpiczak wydziela IL-1,6,TNF)
- duży rozmiar IgM powoduje wzrost lepkości krwi
- b. wysoki indeks mitotyczny (!)
- na RTG głowy widoczne 2cm pola osteolizy
- występują zaburzenia widzenai (drobne wylewy w
- obraz gwiaz
dzistego nieba (jasne makrofagi
- najczęściej zajęte są:
siatkówce)
fagocytujące rozpadłe komórki)
66% kręgosłup
- objawy neurologiczne (bóle i zawroty głowy ze
44% żebra
IMMUNOFENOTYP
względu na spadek przepływu krwi)
CD19,20 41% czaszka
- skłonnośd do krwawieo (IgM łączy się z czynnikami
IgM
28% miednica
krzepnięcia)
24% kośd udowa
- Krioglobulinemia (pojawienie się przeciwciał
KARIOTYP
10% obojczyk
działających w niskich temp., co wywołuje objawy
Nadekspresja białka MYC (chromosom 8)
10% Å‚opatka
Raynauda)
W wyniku translokacji na chromosomy:
- póz
niej dochodzi do zajęcia wątroby, śledziony, płuc
- 14 (gen łaocuchów H)
- może pojawid się obraz białaczkowy
- 2 (Å‚aocuchy kappa)
- NERCZYCA SZPICZAKOWA
- 22 (Å‚aocuchy lambda)
4) Choroba łaocuchów ciężkich
- naciek nerki
- monoklonalny rozrplem plazmocytów
- białkowe złogi w kanalikach (BJP lub pełne Ig lub
produkujących łaocuchy H różnych klas Ig
albuminy lub Tamm-Horsfalla)
- może rozwinąd się amyloidoza (u 10%)
- resorbcja Ca z kości = odkładanie w nerkach
5) Amyloidoza pierwotna
- skłonnośd do infekcji (częsty pyelonefritis)
- klonalny rozrost plazmocytów produkujących
- wzrost lepkości krwi
łaocuchy lekkie powoduje odkładanie się amyloidu
typu AL, który powstaje z częściowo rozpadłych
Komponent M w osoczu:
łaocuchów
60% = IgG + º/
20% = IgA + º/
20% = wyłącznie kappa/lambda (BJP, light chain disease)
Rzadko = IgM,D,E
 IIB. obwodowych komórek T/NK
Chłoniak Hodgkina Nixon 2009
zachorowalnoÅ›
Ziarniniak grzybiasty
- Ziarnica złośliwa
- rozrost obwodowych limfocytów Th w skórze
- Szczyt zachorowao między 20-30 r.ż i po 40 20 30 40 lat
- Zajmuje początkowo jeden węzeł/grupę i szerzy się na kolejne
FAZY
- etiologia: prawdopodobnie HTLV1, EBV, CMV, promieniowanie
1) zapalna
2) naciekowa
3) guzowata
TYPY (WHO) STAGING (ann arbor)
- Naciek skóry przez limfocyty T o pofałdowanych jądrach
I - zajęcie 1 grupy węzłów lub 1 narządu powyżej przepony
1) nodular sclerosis (NS)
- W miarę postępu zajmowane są węzły i n. wewnętrzne
- najczęstszy Hodgkin (75%) II - zajęcie powyżej 2 grup węzłów po tej samej stronie przepony
- głównie młode kobiety
- zajęcie 2 grup + 1 narządu po tej samej stronie przepony
Zespół Sezary ego
- zajęte głównie dolne węzły szyjne i nadobojczykowe
III - powyżej 2 grup po obu stronach przepony
- inny rodzaj RS = komórki Lakunarne
- 2 grupy+1 narzÄ…d po obu stronach przepony
- podobny do ziarniniaka grzybiastego
- budowa taka sama jak RS, ale po utrwaleniu w
- zmiany skórne bardziej rozlane formalinie jądro obkurcza się pozostawiając pustą IV  rozsiane zajęcie narządów pozalimfatycznych i szpiku
przestrzeo do okoła  lakunę
- nadmierne złuszczanie naskórka
- klasyczne RS występują rzadko
- obraz białaczkowy we krwi
Przeżywalnośd pięcioletnia:
- dodatkowo naciek limfocytów podzielony przez
(komórki Sezary ego o pofałdowanych jądrach)
I i II  100%
tk. Å‚Ä…cznÄ… na guzki
III i IV  50%
2) mixed cellularity (MC)
Białaczka z komórek T dorosłych
- 25% chłoniaków ziarniczych
MORFOLOGIA
- głównie mężczyz
ni
- występują charakterystyczne komórki RS
- we krwi obecne limf T o wielopłatowatych jądrach
- dużo komórek RS i naciek zapalny
(Reed-Sternberga) na tle nacieku zapalnego
- czynnik etiologiczny to HTLV1 (endemiczny w japonii i
- typowy obraz kliniczny (utrata masy ciała, anemia, świąd skóry)
basenie morza karaibskiego)
3) lymphocyte predominance (LP)
- gorÄ…czka
- HTLV powoduje także demielinizację w mózgu i rdzeniu
- 5% chorych na chłoniaka Hodgkina
- niebolesne powiększenie węzłów
- przeżycie  8 miesięcy - najczęściej zajęte wyłącznie węzły szyjne i pachowe
- kom. RS obecne niezmiernie rzadko
- występuje wariant RS, charakterystyczne komórki L&H
KLINIKA
(lymphocytic&histiocytic) z wielopłatowym jądrem o
- zmiany skórne
kształcie popkornu (popcorn cells)
CYTOLOGIA
- powiększenie węzłów
- komórki L&H pochodzą prawdopodobnie z kom B ośrodków
Komórki RS
- hepatosplenomegalia
rozmnażania (mają CD20)
- kwasochłonna cyt.
- leukocytoza
- jądra jedno/dwu/wielopłatowe
- podwyższone stężenie Ca
4) lymphocyte depletion (LD)
- w każdym płacie wyraz
ne jÄ…derko
- 5% chorych na chłoniaka Hodgkina
W kształcie  sowiego oka
- najczęściej zajęta wątroba, śledziona, szpik
- ekspresja CD15, 30
- brak ekspresji antygenów komórek B i T
Chłoniak z obwodowych T
Komórki Hodgkina  1 jądrowe, 1 płatowe
- 15% chłoniaków niehodgkinowskich z komórek T
- rzadkie, agresywne i słabo reagujące na leczenie