Hematologia
2011, tom 2, nr 4, 326 331
Copyright � 2011 Via Medica
PRACA POGL
DOWA ISSN 2081 0768
Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie
rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
Pathophysiology, diagnosis and treatment
of disseminated intravascular coagulation
Jerzy Windyga
Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa
Streszczenie
Istotą rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) jest uogólniona aktywacja krzepnięcia
krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która, blokując przepływ krwi w mikrokrążeniu, przyczy-
nia się do rozwoju niewydolności wielu narządów. W procesie tworzenia zakrzepów dochodzi do
zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, objawiającego się skazą krwo-
toczną (koagulopatia ze zużycia). Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe nie jest odrębną
jednostką chorobową, lecz zespołem wtórnym do wielu różnych chorób i stanów klinicznych. Nie
ma jednego testu laboratoryjnego, którego wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub wy-
kluczyć rozpoznanie DIC. Dlatego w procesie jego rozpoznawania wykorzystuje się kilka po-
wszechnie dostępnych laboratoryjnych testów hemostazy, które niedawno zgrupowano w punkto-
wy algorytm diagnostyczny. Najważniejszą zasadą postępowania w DIC jest szybkie zwalczanie
choroby podstawowej, w przebiegu której DIC się rozwinęło. Pozostałe opcje terapeutyczne obej-
mują substytucję składników krwi, hamowanie krzepnięcia (heparyna, aktywowane białko C)
oraz, bardzo rzadko, stosowanie antyfibrynolityków.
Słowa kluczowe: DIC, heparyna, substytucja, testy krzepnięcia, D-dimer, antytrombina,
białko C, antyfibrynolityki, składniki krwi
Hematologia 2011; 2, 4: 326 331
Abstract
Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a syndrome characterized by systemic intra-
vascular activation of coagulation, leading to widespread deposition of fibrin in the circula-
tion. The fibrin deposition contributes to multiple organ failure. The massive and ongoing
activation of coagulation may result in depletion of platelets, fibrinogen and other coagulation
factors, which may cause bleeding (consumption coagulopathy). Disseminated intravascular
coagulation is not a disease in itself but is a complication of a variety of disorders and clinical
conditions. There is no single lab test sufficiently accurate to establish or reject a diagnosis of
DIC. However, a combination of widely available haemostatic lab tests, may be helpful in
making the diagnosis of DIC, according to a recently developed algorithm. The cornerstone of
the treatment of DIC is the specific and vigorous treatment of the underlying disorder. Other
therapeutic strategies comprise blood components replacement therapy, inhibition of coagula-
tion activation (heparin, activated protein C) and  very rarely  antifibrinolytics.
Key words: DIC, heparin, replacement, coagulation tests, D-dimer, antithrombin, protein C,
antifibrynolytics, blood components
Hematologia 2011; 2, 4: 326 331
Adres do korespondencji: Jerzy Windyga, Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii
i Transfuzjologii, ul. Indiry Gandhi 14, 02 776 Warszawa, tel.: [phone], faks: 22 349 61 59,
e-mail: [e-mail]
326 www.hematologia.viamedica.pl
Jerzy Windyga, Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
proteazy (PAR, protease activated receptors), znajdu-
Wprowadzenie
jących się między innymi na komórkach endotelium
Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe i mononuklearach, przez rekombinowany FVIIa
(DIC, disseminated intravascular coagulation), okre- (rFVIIa, recombinant activated factor VII) prowadzi
ślane także mianem koagulopatii ze zużycia, nie jest do wzrostu stężenia prozapalnych interleukin 6 i 8
odrębną jednostką chorobową, lecz zespołem wtór- (IL-6 i IL-8) w krwiobiegu [6]. Z kolei doświadcze-
nym do wielu różnych chorób i stanów klinicznych. nia in vitro i eksperymenty przeprowadzone na
Istotą DIC jest uogólniona aktywacja krzepnięcia zwierzętach udowodniły, że dożylny wlew akty-
krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która wowanego białka C (APC, activated protein C) ha-
wiąże płytki krwi i formuje zakrzepy blokujące prze- muje reakcję zapalną wywołaną podaniem bakte-
pływ krwi w drobnych naczyniach krwionośnych, ryjnej endotoksyny, prowadząc do zmniejszenia
prowadząc do niedokrwiennego uszkodzenia wielu syntezy mediatorów zapalenia: IL-6, IL-8, inter-
narządów. W procesie tworzenia zakrzepów docho- leukiny 1b (IL-1b) i TNF-a [7]. Trzeba przy tym
dzi do zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych pamiętać, że nie tylko proteazy krzepnięcia krwi
czynników krzepnięcia. Niedobór tych składników pobudzają reakcję zapalną, ale także prozapalne
w krążącej krwi objawia się skazą krwotoczną. Roz- cytokiny wpływają na reakcje krzepnięcia krwi
siane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe zalicza się i fibrynolizy, na przykład TNF-a i IL-1 wzmagają
do zespołów zakrzepowo-krwotocznych [1]. ekspresję TF i hamują ekspresję trombomoduli-
ny (TM, thrombomodulin) na komórkach śród-
błonka naczyniowego [6].
Patofizjologia i występowanie
Z jednej strony, wymienione procesy prowadzą
Kluczowym zjawiskiem patogenetycznym do wytworzenia dużej ilości trombiny przekształca-
w DIC jest nadmierna generacja trombiny w szlaku jącej fibrynogen w fibrynę. Fibryna tworzy w świe-
zależnym od czynnika tkankowego (TF, tissue fac- tle drobnych naczyń zakrzepy, w których są uwię-
tor) i aktywowanego czynnika VII (FVIIa, activated zione płytki krwi. Jeśli aktywacja krzepnięcia nie zo-
factor VII) [2, 3]. Aktywacja czynników kontaktu stanie w porę zahamowana, powstające zakrzepy
(czynnik XI, czynnik XII, wielkocząsteczkowy ki- zablokują dopływ krwi do ważnych dla życia narzą-
ninogen, prekalikreina) nie odgrywa większej roli dów, co objawi się ich niewydolnością. Z drugiej
w inicjacji krzepnięcia krwi w przebiegu DIC [1, 3]. strony, wytworzenie dużej ilości zakrzepów  skon-
W przeprowadzonych przed 20 laty doświadcze- sumuje czynniki krzepnięcia krwi i płytki, co ob-
niach u zdrowych ochotników wykazano, że już po jawi się skazą krwotoczną. Ponadto powstałe z roz-
upływie 3 5 godzin od wstrzyknięcia endotoksyny padu fibrynogenu i fibryny produkty ich degradacji
bakteryjnej lub czynnika martwicy nowotworów a (FDP, fibrinogen/fibrin degradation products) wyka-
(TNF-a, tumor necrosis factor a) w osoczu ochotni- zują właściwości antykoagulacyjne, hamują funkcję
ków obserwuje się wzrost generacji trombiny [4]. płytek krwi, działają cytotoksycznie na śródbłonek
Do zwiększenia wytwarzania trombiny w przebie- naczyniowy i zwiększają przepuszczalność naczyń
gu DIC przyczynia się także upośledzenie funkcjo- włosowatych, jeszcze bardziej zaburzając mechani-
nowania endogennych inhibitorów krzepnięcia, zmy hemostazy.
przede wszystkim antytrombiny (AT, antithrom- Czynnikami wyzwalającymi DIC są najczęściej:
bin), układu inhibitorowego białka C (PC, protein C) uogólnione uszkodzenie komórek śródbłonka na-
oraz inhibitora szlaku zależnego od czynnika tkan- czyniowego, aktywacja monocytów, rozległe urazy
kowego (TFPI, tissue factor pathway inhibitor) [3]. tkanek, przedwczesne odklejenie łożyska oraz bez-
Ponadto w przebiegu DIC obserwuje się wzrost stę- pośrednia aktywacja krzepnięcia krwi przez rozma-
żenia inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1, ite jady, głównie węży. W tabeli 1 wymieniono naj-
plasminogen activator inhibitor 1), przyczyniającego ważniejsze stany kliniczne, w przebiegu których
się do stłumienia aktywności układu fibrynolizy [3]. może się rozwinąć DIC.
Bardzo rzadko DIC przebiega ze wzmożoną aktyw- Częstość występowania DIC w dużym wielo-
nością fibrynolityczną, czego przykładem może być profilowym szpitalu oszacowano na 1:1000 hospita-
DIC na tle raka gruczołu krokowego. lizowanych pacjentów [1].
W patogenezie DIC duże znaczenie mają inte-
rakcje między układem krzepnięcia krwi a mediato-
Obraz kliniczny
rami reakcji zapalnej [5]. Wyniki badań eksperymen-
talnych u zdrowych osób wykazały, że pobudzenie Przebieg DIC może być gwałtowny, z silnie
przezbłonowych receptorów aktywowanych przez zaznaczonymi objawami niedokrwiennego uszko-
www.hematologia.viamedica.pl 327
Hematologia 2011, tom 2, nr 4
Tabela 1. Stany kliniczne, w przebiegu których
go, z miejsc nakłuć żył, któremu dodatkowo towa-
może się rozwinąć rozsiane krzepnięcie wewnątrz-
rzyszą liczne sińce. Rozsiane zmiany zakrzepowe
naczyniowe
w mikrokrążeniu mogą się objawiać niewydolnością
Table 1. Clinical conditions associated with dissemi-
nerek, wątroby czy zaburzeniem wymiany gazowej
nated intravascular coagulation
w płucach. Nierzadko obserwuje się objawy upośle-
dzonego przepływu krwi przez mózg, pod postacią
Posocznica/ciężka infekcja (wszystkie drobnoustroje)
drgawek, zaburzeń świadomości, a nawet śpiączki.
Rozległe urazy
Wynikiem niedokrwienia i wtórnej martwicy war-
Uszkodzenie narządu (np. ostre zapalenie trzustki)
stwy podśluzówkowej żołądka i dwunastnicy jest
Nowotwory złośliwe (w tym hematologiczne)
owrzodzenie, często wikłane poważnym krwoto-
Powikłania położnicze (np. przedwczesne odklejenie
kiem. Klasycznym powikłaniem zespołu Waterho-
łożyska, zator płynem owodniowym, zespół martwego
use a-Friderichsena, czyli piorunującej sepsy menin-
płodu)
gokokowej lub pneumokokowej, jest obustronna
Malformacje naczyniowe (np. duże tętniaki)
krwotoczna martwica nadnerczy, prowadząca do ich
Ciężkie choroby wątroby
niewydolności i wstrząsu. W ostro przebiegającym
Udar cieplny
DIC, zwłaszcza na tle ciężkich zakażeń i z towarzy-
Ostre zatrucia i reakcje immunologiczne (np. reakcje po-
przetoczeniowe, reakcja odrzucenia przeszczepionego
szącą hipotensją, dość często obserwuje się objawy
narządu, ukąszenia przez jadowite węże)
niedokrwienia skóry i jej krwotocznej martwicy [9].
Typowe objawy kliniczne przedwczesnego od-
klejenia łożyska to krwotok z dróg rodnych oraz
hipofibrynogenemia z towarzyszącą małopłytkowo-
dzenia narządów i skazy krwotocznej (ostre DIC; ścią i niewydolnością narządów, najczęściej nerek
overt DIC) bądz
stosunkowo łagodny, z niezbyt na- [10]. Niewydolność narządów jest w tym przypad-
silonymi objawami skazy krwotocznej, na przykład ku wypadkową wewnątrznaczyniowego wykrzepia-
pod postacią nawracających krwawień z nosa, ale nia i hipotensji wywołanej krwotokiem z dróg rod-
bez cech niedokrwienia narządów (przewlekłe DIC; nych. Zator płynem owodniowym, którego częstość
non-overt DIC) [1 3, 8]. szacuje się na 1:8000 1:80 000 porodów, objawia się
Kliniczny przebieg DIC zależy w głównej mierze początkowo ostrą niewydolnością oddechową, si-
od dwóch czynników: 1) choroby podstawowej, która nicą, wstrząsem i drgawkami. Krwotok pojawia się
z różną siłą upośledza procesy hemostazy oraz 2) funk- u tych pacjentek, które przeżyją szczególnie drama-
cji fizjologicznych mechanizmów wyrównujących za- tyczną pierwszą fazę tej patologii, trwającą 1 4 go-
burzenia hemostazy, które można także określić mia- dzin. Śmiertelność w przebiegu zatoru płynem owo-
nem mechanizmów obronnych przed DIC. Ostre DIC dniowym przekracza 60%.
obserwuje się przede wszystkim w uogólnionych za- Przewlekłe DIC przebiega znacznie łagodniej
każeniach, w następstwie powikłań położniczych i po niż ostra postać zespołu [1]. Dość typowe są krwa-
operacjach chirurgicznych, po udarze cieplnym, po wienia śluzówkowe (nos, jama ustna), skłonność do
ukąszeniu przez jadowite węże oraz po przetoczeniu powstawania sińców. Nierzadko przewlekłe DIC
niezgodnej grupowo krwi, zaś przewlekłe DIC  przebiega całkowicie bezobjawowo, a jego potwier-
w chorobie nowotworowej, zespole martwego płodu dzeniem są jedynie charakterystyczne odchylenia
i u osób z zaawansowaną chorobą wątroby. w wynikach badań laboratoryjnych. Przykładem
Najważniejszymi mechanizmami wyrównujący- przewlekłego DIC jest zespół martwego płodu [1].
mi zaburzenia hemostazy w przebiegu DIC są: zwięk- Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe pojawia
szona synteza czynników krzepnięcia krwi w wątro- się zwykle w 4. 5. tygodniu obecności martwego
bie, wytwarzanie płytek krwi w szpiku oraz przyspie- płodu w macicy, a dowodem na jego istnienie jest
szone oczyszczanie krwi z produktów degradacji hipofibrynogenemia oraz małopłytkowość. Do po-
białek krzepnięcia przez układ siateczkowo-śród- ważniejszego krwawienia może dojść w trakcie po-
błonkowy, głównie śledziony i wątroby. Wyczerpa- rodu i po porodzie, jeśli zaburzenia hemostazy nie
nie się tych mechanizmów obronnych i rozwinięcie zostaną w porę wyrównane.
się niewydolności wątroby czy niewydolności szpi-
ku zaostrza przebieg DIC.
Rozpoznanie
Najbardziej charakterystyczną cechą ostrego
DIC jest równoczesne krwawienie z wielu miejsc, na Warunkiem sine qua non rozpoznania DIC jest
przykład z ran operacyjnych, błon śluzowych nosa, wykrycie choroby, w przebiegu której doszło do
jamy ustnej, dróg rodnych i przewodu pokarmowe- uogólnionej aktywacji krzepnięcia krwi [1 3, 8, 11
328 www.hematologia.viamedica.pl
Jerzy Windyga, Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
 13]. Nie ma jednego testu laboratoryjnego, które- we oznaczenie D-dimeru, który jest fragmentem fi-
go wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub bryny powstałym po jej degradacji przez plazminę.
wykluczyć rozpoznanie DIC [11 13]. Dlatego w pro- Ponieważ zwiększona zawartość D-dimeru występu-
cesie diagnostycznym DIC wykorzystuje się panel je w bardzo wielu stanach klinicznych, na przykład
kilku testów laboratoryjnych. Trzeba także pamię- po operacji chirurgicznej, u osób z zakrzepicą dużych
tać, że na wyniki badań laboratoryjnych może wpły- naczyń krwionośnych, w następstwie urazu, u kobiet
wać choroba podstawowa (np. małopłytkowość w ciąży, u osób w starszym wieku itd., należy pamię-
w nowotworach hematologicznych) i że DIC jest tać, by zwiększoną zawartość D-dimeru we krwi in-
często procesem niezwykle dynamicznym, w któ- terpretować w kontekście określonej sytuacji klinicz-
rym wyniki badań laboratoryjnych mogą się zasad- nej i wyników innych testów laboratoryjnych. Izolo-
niczo zmieniać w ciągu godzin. Jednak najczęściej wany wzrost stężenia D-dimeru nigdy nie uprawnia
ostry DIC przebiega z małopłytkowością, zwięk- do rozpoznania DIC i nie może stanowić automatycz-
szoną zawartością produktów degradacji fibryny, nego wskazania do zastosowania jakiegokolwiek le-
przedłużonym czasem protrombinowym (PT, pro- czenia. Czasy krzepnięcia PT i APTT są przedłużo-
thrombin time), przedłużonym czasem częściowej ne w ponad połowie przypadków DIC. Przedłużenie
tromboplastyny po aktywacji (APTT, activated partial to wynika z niedoboru w osoczu czynników krzep-
thromboplastin time) i hipofibrynogenemią (tab. 2). nięcia, które są zużywane do wytworzenia fibryny.
W około połowie przypadków ostrego DIC liczba Ostre DIC zwykle przyczynia się do przedłużenia
płytek jest mniejsza niż 50 � 109/l. Oznaczenie licz- czasu trombinowego. Stężenie fibrynogenu, należą-
by płytek krwi jest pomocne nie tylko przy rozpo- cego do białek ostrej fazy, może u znacznego odset-
znaniu, ale także przy monitorowaniu leczenia DIC. ka pacjentów z DIC pozostawać w normie, mimo jego
W przebiegu DIC najczęściej stwierdza się zużywania do wytworzenia fibryny. Tym niemniej
zwiększoną zawartość produktów degradacji fibryny. oznaczenia fibrynogenu są rekomendowane w pro-
Powszechnie stosowanym testem laboratoryjnym cesie rozpoznawania i monitorowania przebiegu DIC.
służącym do wykrywania tych produktów jest ilościo- Podejrzewając DIC, zawsze warto ocenić rozmaz
krwi obwodowej pod kątem obecności fragmentów
krwinek czerwonych, nazywanych fragmentocyta-
Tabela 2. Punktowy algorytm rozpoznania ostrego
mi albo schistocytami. Ich wykrycie jest pośrednim
rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
dowodem na obecność zakrzepów w mikrokrą-
(DIC) (z
ródło: [11 13])
żeniu, albowiem w DIC schistocyty powstają z ery-
Table 2. Diagnostic scoring system for overt dissemi-
trocytów ulegających uszkodzeniu w trakcie  prze-
nated intravascular coagulation (DIC) (source: [11 13])
ciskania się przez drobne naczynia krwionośne
A. Wykrycie choroby (podstawowej) sprzyjającej rozwo-
wypełnione skrzeplinami. W DIC odsetek schisto-
jowi ostrego DIC:
cytów zwykle nie przekracza 10% wszystkich ery-
" obecna choroba podstawowa  można zastosować
trocytów [1, 8].
poniższy algorytm punktowy
W przewlekłym DIC wyniki wyżej wymienio-
" brak choroby podstawowej  nie można zastosować
poniższego algorytmu
nych testów laboratoryjnych najczęściej pozostają
B. Punktacja wyników badań laboratoryjnych
w granicach normy. W takiej sytuacji niekiedy po-
mocne może się okazać zastosowanie bardzo czu-
Badanie Wynik Punktacja
łych, choć mało swoistych testów oceniających sto-
Liczba płytek krwi > 100 0
pień aktywacji krzepnięcia krwi, takich jak pomia-
(� 109/l) > 50, ale Ł 100 1
ry stężenia AT, PC, fragmentu protrombiny F1+2 lub
Ł 50 2
zawartości kompleksów trombina antytrombina.
Stężenie markerów W normie 1
Jednak w opinii większości badaczy i klinicystów
degradacji fibrynogenu/ Umiarkowany 2
najlepszym sposobem laboratoryjnego rozpoznawa-
/fibryny (FDP, D-dimer) wzrost
Znaczny wzrost 3
nia przewlekłego DIC jest śledzenie dynamiki zmian
Przedłużony czas
podstawowych parametrów hemostazy  liczby
protrombinowy o < 3 s 0
płytek krwi, stężenia fibrynogenu i produktów de-
o e" 3 s, ale < 6 s 1
gradacji fibryny [11 13].
o e" 6 s 2
Stężenie > 1,0 0
fibrynogenu [g/l] Ł 1,0 1
Leczenie
Rozpoznanie ostrego DIC e" 5
Najważniejszą zasadą postępowania w DIC
FDP (fibrinogen/fibrin degradation products)  produkty degradacji
jest zwalczanie choroby podstawowej, w przebiegu
fibrynogenu/fibryny
www.hematologia.viamedica.pl 329
Hematologia 2011, tom 2, nr 4
której się rozwinął (np. szybkie zakończenie ciąży uogólnionego zakażenia, u pacjentek w ciąży z DIC
przy przedwczesnym odklejeniu łożyska praktycznie na innym tle niż zespół martwego płodu i zator pły-
od razu prowadzi do ustąpienia DIC) [1 3, 8]. Jed- nem owodniowym oraz u osób z DIC w przebiegu
nak w wielu przypadkach DIC, oprócz leczenia cho- chorób wątroby.
roby podstawowej, konieczne jest podjęcie działań Sposób podawania heparyny i jej dawki zależą
zmierzających do wyrównania zaburzeń hemostazy. od sytuacji klinicznej. U kobiet z zatorem płynem
owodniowym zaleca się dożylny zastrzyk heparyny
Leczenie substytucyjne niefrakcjonowanej (UFH, unfractionated heparin)
Przy znacznym ubytku krwi trzeba przetoczyć w dawce nasycającej (bolus) około 5000 j., a następ-
koncentrat krwinek czerwonych. Jeżeli zawartość nie ciągły dożylny wlew UFH w dawce 1000 j./h pod
fibrynogenu w osoczu wynosi poniżej 1,0 g/l i wy- kontrolą APTT, który powinien wydłużyć się 1,5
stępują krwawienia, wskazana jest dożylna infuzja  2,5-krotnie w stosunku do oznaczenia wyjściowe-
świeżo mrożonego osocza (FFP, fresh frozen plasma) go. Zastosowanie terapeutycznych dawek UFH
(15 30 ml/kg mc. co 12 24 h) lub krioprecypitatu może być zasadne również w DIC ze współistnie-
(1 2 opakowania/10 kg mc. co 24 h), lub koncen- jącą zakrzepicą dużych tętnic i żył, a także u osób
tratu fibrynogenu (20 40 mg/kg mc.; u dorosłych z plamicą piorunującą. U pacjentów z DIC obciążo-
zwykle podaje się 3,0 g/dawkę). Transfuzję koncen- nych dużym ryzykiem krwawień lepiej zastosować
tratu krwinek płytkowych należy rozważyć u pa- mniej intensywną antykoagulację, której przykła-
cjentów, u których objawom nasilonej skazy krwo- dem jest schemat podawania UFH w DIC na tle
tocznej towarzyszy małopłytkowość poniżej 50 � zespołu martwego płodu  w tym przypadku nie
� 109/l. W celu uzupełnienia niedoboru czynników podaje się w ogóle dawki nasycającej, tylko od po-
krzepnięcia przetacza się FFP w dawce 15 30 ml/ czątku stosuje ciągły dożylny wlew UFH w dawce
/kg mc. co 12 24 godziny. y
ródłem czynników około 10 j./kg mc./h.
krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX i X) jest W zależności od odpowiedzi na zastosowane
ich koncentrat (PCC, prothrombin complex concentra- leczenie (stan kliniczny i wyniki testów laborato-
te). W 20 40 ml PCC znajduje się taka ilość czynni- ryjnych, głównie liczby płytek krwi i stężenia fibry-
ków zespołu protrombiny, jaka jest zawarta w ponad nogenu) dawkę UFH można zmniejszyć, zwiększyć
1000 ml FFP. Niestety, PCC nie zawiera między lub pozostawić bez zmian. U osób z DIC w starszym
innymi czynnika V, którego deficyt jest typowy dla wieku, po przebytej operacji chirurgicznej, w przy-
ostrego DIC. Dane z piśmiennictwa wskazują po- padku długotrwałego unieruchomienia bądz
z pozy-
nadto, że stosowanie PCC może się wiązać ze zwię- tywnym wywiadem żylnej choroby zakrzepowo-za-
kszonym ryzykiem rozwoju powikłań zakrzepowo- torowej (VTE, venous thromboembolism) i bez ak-
-zatorowych. tywnego krwawienia warto rozważyć podskórne
wstrzyknięcia profilaktycznych dawek heparyny
Heparyna drobnocząsteczkowej (LMWH, low-molecular weight
Podstawą wiedzy na temat podawania hepary- heparin) lub UFH, gdyż u tych pacjentów występu-
ny w DIC są jedynie opisy pojedynczych przypad- je bardzo duże ryzyko rozwoju lub nawrotu VTE.
ków oraz wyniki badań obserwacyjnych, obejmują- Podskórne wstrzyknięcia profilaktycznych dawek
cych stosunkowo małe liczebnie grupy chorych UFH lub LMWH mogą także zmniejszyć nasilenie
i dlatego rola heparyny w leczeniu DIC pozostaje skazy krwotocznej u pacjentów z przewlekłym DIC,
nierozstrzygnięta [1, 8]. na przykład wtórnym do guza nowotworowego.
Przeciwwskazaniami do włączenia heparyny
w DIC są: krwawienie zagrażające życiu, szybko na- Koncentraty endogennych
rastająca niewydolność wątroby, objawy sugerują- inhibitorów krzepnięcia
ce krwawienie do ośrodkowego układu nerwowe- Opublikowane przed 10 laty wyniki randomizo-
go oraz głęboka małopłytkowość, zwłaszcza jeśli wanej, podwójnie ślepej próby klinicznej z kontrolą
towarzyszy jej aktywne krwawienie. placebo wykazały, że dożylny wlew rekombinowa-
Potencjalnymi wskazaniami do zastosowania nego aktywowanego ludzkiego białka C (drotreko-
heparyny w DIC są: zespół martwego płodu, zespół gin alfa) istotnie statystycznie zmniejsza odsetek
Kasabacha-Merritt (olbrzymie naczyniaki), tętniak zgonów w grupie pacjentów z ciężką posocznicą
aorty, lite guzy nowotworowe i wybrane przypadki (względna redukcja ryzyka 19,4%, 95-procentowy
ostrej białaczki promielocytowej oraz zatoru płynem przedział ufności: 6,6 30,5) [14]. Korzystny efekt
owodniowym. Stosowanie heparyny zwykle nie był najsilniej wyrażony w podgrupie pacjentów
przynosi korzyści u pacjentów z DIC w przebiegu z DIC. Lek podaje się w ciągłym wlewie dożylnym
330 www.hematologia.viamedica.pl
Jerzy Windyga, Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
4. van der Poll T., van Deventer S.J., Buller H.R., Sturk A., ten
w dawce 24 �g/kg mc./d. przez 4 doby [14, 15]. Dro-
Cate J.W. Comparison of the early dynamics of coagulation acti-
trekogin alfa wydłuża APTT i zwiększa ryzyko wy-
vation after injection of endotoxin and tumor necrosis factor in
stąpienia powikłań krwotocznych. Przeciwwskaza-
healthy humans. Progr. Clin. Biol. Res. 1991; 367: 55 60.
niem do jego podania jest między innymi małopłyt-
5. van der Poll T., de Jonge E., Levi M. Regulatory role of cyto-
kowość poniżej 30 � 109/l.
kines in disseminated intravascular coagulation. Semin. Thromb.
Hemost. 2001; 27: 639 651.
Koncentrat antytrombiny jest dostępny w lecz-
6. de Jonge E., Friederich P.W., Levi M., van der Poll T. Activation
nictwie od około 30 lat i w tym czasie był wielokrot-
of coagulation by administration of recombinant factor VIIa elci-
nie przedmiotem badań u pacjentów z DIC, zwłasz-
cits interleukin-6 and interleukin-8 release in healthy human
cza wywołanym ciężkim zakażeniem. Wyniki duże-
subjects. Clin. Diagn. Lab. Immun. 2003; 10: 495 497.
go randomizowanego badania klinicznego nie
7. Yuksel M., Okajima K., Uchiba M., Horiuchi S., Okabe H. Acti-
potwierdziły korzystnego wpływu AT na przeżycie vated protein C inhibits lipopolysaccharide-induced tumor ne-
crosis factor-alpha production by inhibiting activation of both
chorych z DIC w przebiegu sepsy [16]. Zapewne
nuclear factor-kappa B and activator protein-1 in human mono-
dlatego większość badaczy jest zdania, że obecnie
cytes. Thromb. Haemost. 2003; 88: 267 273.
brakuje dostatecznie silnych dowodów naukowych,
8. Levi M., Toh C.H., Thachil J., Watson H.G. Guidelines for the
by zalecać stosowanie koncentratu AT u pacjentów
diagnosis and management of disseminated intravascular coagu-
z DIC [1, 3, 8]. lation. Br. J. Haematol. 2009; 145: 24 33.
9. Wheeler A.P., Bernard G.R. Treating patients with severe sepsis.
N. Engl. J. Med. 1999; 340: 207 214.
Inhibitory fibrynolizy
10. Weiner C.P. The obstetric patient and disseminated intravascu-
W bardzo rzadkich przypadkach DIC z równo-
lar coagulation. Clin. Perinatol. 1986; 13: 705 717.
czesną nasiloną fibrynolizą, na przykład w ostrej
11. Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., Wada H., Levi M. Towards
białaczce promielocytowej, raku gruczołu krokowe-
definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system
go, niekiedy w zespole Kasabacha-Merritt, korzyst- for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost.
2001; 86: 1327 1330.
ne może się okazać zastosowanie inhibitorów fibry-
12. Toh C.H., Hoots W.K.; on behalf of the SSC on Disseminated
nolizy, na przykład kwasu traneksamowego (u do-
Intravascular Coagulation of the ISTH. The scoring system of
rosłych 1,0 g co 8 h dożylnie lub doustnie) [1, 8].
the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated
Inhibitory fibrynolizy są przeciwwskazane u cho-
Intravascular Coagulation of the International Society on Throm-
rych z objawami niedokrwiennego uszkodzenia na-
bosis and Haemostasis: a 5-year overview. J. Thromb. Haemost.
rządów, w przewlekłym DIC, w przypadku krwio- 2007; 5: 604 606.
13. Toh C.H., Downey C. Performance and prognostic importance
moczu i w niewydolności nerek.
of a new clinical and laboratory scoring system for identifying
non-overt disseminated intravascular coagulation. Blood Coa-
Piśmiennictwo
gul. Fibrinolysis 2005; 16: 69 74.
14. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F. i wsp. Efficacy and safe-
1. Marder V.J., Feinstein D.I., Colman R.W., Levi M. Consumptive
ty of recombinant human activated protein C for severe sepsis.
thrombohemorrhagic disorders. W: Colman R.W., Marder V.J.,
N. Engl. J. Med. 2001; 344: 699 709.
Clowes A.W., George J.N., Goldhaber S.Z. (red.). Hemostasis
15. Dhainaut J.F., Yan S.B., Joyce D.E. i wsp. Treatment effects of
and thrombosis. Basic principles and clinical practice. Fifth edition.
drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis with
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006: 1571 1600.
or without overt disseminated intravascular coagulation.
2. Levi M., ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1924 1933.
N. Engl. J. Med. 1999; 341: 586 592. 16. Warren B.L., Eid A., Singer P. i wsp. Caring for the critically ill
3. Levi M. Current understanding of disseminated intravascular patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized
coagulation. Br. J. Haematol. 2004; 124: 567 576. controlled trial. JAMA 2001; 286: 1869 1878.
www.hematologia.viamedica.pl 331