DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA WETERYNARIA W PRAKTYCE
dr n. wet. Andrzej Milczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Zwierząt Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie
Zespół rozsianego
krzepnięcia
śródnaczyniowego
 rozpoznawanie u psów
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION SYNDROME
DIAGNOSIS IN DOGS
Spośród wielu rodzajów zwierzęcych tka- czego następstwem może być rozwój ska-
Streszczenie
nek łącznych krew wyróżnia się szczegól- zy krwotocznej.
ną cechą  jej istota międzykomórkowa
Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe
jest płynna. Dzięki temu może ona z ła- ETIOLOGIA I PATOGENEZA
(DIC) stanowi powikłanie wielu chorób
twością przemieszczać się, zapewniając Do rozwoju zespołu rozsianego krzepnięcia
i stanów patologicznych u psów. Jest
komunikację pomiędzy różnymi komór- śródnaczyniowego nie dochodzi samoist-
to złożony zespół zmian, w przebiegu
kami i tkankami złożonego organizmu. nie, lecz zawsze wtórnie do innych proce-
którego dochodzi do masywnego krzep-
U zwierząt wyższych rozwinęły się mecha- sów chorobowych toczących się w orga-
nięcia wewnątrznaczyniowego z na-
nizmy hemostazy, pozwalające na utrzy- nizmie. DIC stanowi więc powikłanie
stępowym tworzeniem się zakrzepów
manie płynnej konsystencji krwi krążą- innych chorób, a jego następstwa są czę-
w mikrokrążeniu, co w konsekwencji
cej w naczyniach oraz odpowiedzialne sto groz
niejsze niż samo schorzenie, które
prowadzi do niewydolności wielonarzą-
za powstrzymywanie krwawień wywoła- go wywołało. Jeden z pionierów badań nad
dowej, a czasami także do wystąpienia
nych naruszeniem ciągłości naczyń. Klu- zespołem rozsianego wykrzepiania śród-
objawów skazy krwotocznej. Artykuł ten
czowymi elementami hemostazy są ukła- naczyniowego  McKey  określił DIC
omawia patofizjologię DIC i metody jego
dy krzepnięcia i fibrynolizy. Uważa się, mianem pośredniego mechanizmu cho-
rozpoznawania.
że u zdrowych zwierząt oba te układy po- roby (2, 3).
zostają w stanie dynamicznej równowagi, Z zespołem rozsianego wykrzepiania
Słowa kluczowe
ponieważ w krwiobiegu nieustannie do- śródnaczyniowego można zetknąć się
zespół rozsianego krzepnięcia śródna-
chodzi do podprogowej aktywacji układu praktycznie w każdej specjalności lekar-
czyniowego, krzepnięcie, DIC, psy
krzepnięcia, a powstająca w jej wyniku fi- skiej. Lista chorób i stanów patologicz-
bryna stanowi bodziec do uczynnienia pla- nych, którym potencjalnie może towarzy-
zminogenu przy udziale tkankowego akty- szyć DIC, jest długa (tab. 1). W każdej z tych
Abstract
watora plazminogenu (t-PA). Zaburzenie chorób na pewnym etapie może ujawnić
tej równowagi objawia się nadmiernymi się czynnik bezpośrednio aktywujący ka-
Disseminated intravascular coagula-
krwawieniami lub zakrzepicą (1). skadę krzepnięcia. McKey wymienił kil-
tion (DIC) is a secondary complication
Jedną z najbardziej złożonych postaci ka takich czynników, wspólnych dla wielu
in a variety of diseases and pathologic
zaburzeń układu hemostazy jest zespół chorób: hemoliza wewnątrznaczyniowa,
conditions in dogs. It is a complex syn-
rozsianego wykrzepiania śródnaczynio- anoksja i anoksemia, uszkodzenie śród-
drome in which excessive intravascular
wego (DIC). błonków oraz przedostanie się do krąże-
coagulation leads to microthrombosis
nia endotoksyny bakteryjnej, enzymów
and consequential multiple organ failu-
ISTOTA CHOROBY proteolitycznyh, substancji koloidalnych
re and sometimes paradoxical bleeding.
This article discusses the pathophysiolo- Istotą tego zespołu jest ogólnoustrojowa i lipidów (4).
gy of DIC and its diagnosis in dogs. aktywacja układu krzepnięcia, prowa- W rzeczywistości sposób oddziaływa-
dząca do odkładania się złogów włóknika nia tych czynników na układ krzepnięcia
Key words oraz płytek krwi w drobnych naczyniach da się zredukować do trzech zasadniczych
krwionośnych wielu narządów. Następ- mechanizmów:
disseminated intravascular coagulation
stwem zamykania światła naczyń przez " aktywacji krzepnięcia w układzie zewną-
syndrome, coagulation, DIC, dogs
mikroskrzepliny jest hipoperfuzja narzą- trzpochodnym (rozległe urazy, zabiegi
dów, a w konsekwencji upośledzenie ich chirurgiczne, oparzenia, nowotwory,
funkcji lub nawet niewydolność. W pro- hemoliza wewnątrznaczyniowa);
cesie masywnego wykrzepiania śródna- " aktywacji czynnika XII, a tym samym
czyniowego dochodzi do zużywania płytek uruchomienia wewnątrzpochodnego
krwi i osoczowych czynników krzepnię- toru krzepnięcia (uszkodzenie śródbłon-
cia, a także do uczynnienia fibrynolizy, ków naczyń, endotoksemia, kwasica);
PAy
DZIERNIK " 10/2009
12
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
" bezpośredniej aktywacji czynnika X na  glikozaminoglikany. Antytrombina
Zakażenia bakteryjne
i protrombiny (wtargnięcie do krążenia wiąże i inaktywuje między innymi czyn-
i posocznica
enzymów proteolitycznych  enzymy nik Xa i trombinę (8). Wpływa ona rów-
trzustkowe, jady zwierzęce) (5). nież na zmniejszenie agregacji płytek krwi
" G - (endotoksyna)
W świetle najnowszych badań aktywacja poprzez nasilenie uwalniania prostacykli- " G+ (mukopolisacharydy ściany
czynnika Hagemana (XII) okazała się nie- ny z komórek śródbłonków. Innym en- komórkowej, enzymy)
istotna w wywołaniu DIC. W sposób zna- dogennym inhibitorem krzepnięcia jest
Zakażenia wirusowe
czący wpływa ona jednak na przebieg już białko C, wpływające hamująco na układ
rozwiniętego zespołu (6). Aktywny czyn- krzepnięcia poprzez proteolizę czynni-
" Canine parvovirus typ-2 (CPV2)
nik XII powoduje przekształcenie prekali- ka Va i VIIIa. Proces ten przebiega na po-
" Feline panleukopenia virus (FPV)
kreiny w kalikreinę, ta z kolei inicjuje prze- wierzchni płytek krwi przy udziale białka
" Canine distemper virus (CDV)
mianę wysokocząsteczkowego kininogenu S jako kofaktora. Białko C wpływa ponad-
" Canine adenovirus typ-1 (CAV-1)
(HMWK) w kininy. Kininy, a w szczegól- to stymulująco na fibrynolizę poprzez in-
" Feline infectious peritonitis virus
ności bradykinina, odpowiadają za wzrost aktywację inhibitora aktywacji plazmino-
(FIPV)
przepuszczalności naczyń i efekt hipoten- genu (PAI-1). Aktywacja białka C zachodzi
syjny. Najpoważniejszym klinicznie następ- za pośrednictwem kompleksu trombi-
Inwazje pasożytnicze
stwem działania kinin jest wstrząs. na  trombomodulina. Trzecim ważnym
Z bezpośrednią aktywacją czynni- naturalnym antykoagulantem jest inhibi-
" Babesia canis spp.
ka X i protrombiny spotykamy się sto- tor zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia
" Ehrlichia canis
sunkowo rzadko. Ma to miejsce wówczas, (TFPI). Inaktywuje on kompleks TF-VIIa " Leishmania infantum
gdy do krwi dostaną się endogenne lub i hamuje aktywność czynnika Xa. Omó- " Spirocerca lupi
obce enzymy proteolityczne. Tak dzieje wione mechanizmy antykoagulacyjne " Dirofilaria immitis
się w przebiegu raka lub zapalenia trzust- mogą okazać się niedostatecznie sprawne " Angiostrongylus vasorum
ki albo w wyniku ukąszenia przez węże, w hamowaniu procesu krzepnięcia śród-
Nowotwory
których jady są silnymi, nieswoistymi naczyniowego. Tak dzieje się na przykład
proteazami. w stanach wrodzonego lub nabytego nie-
" nowotwory lite (guzy gruczołu
W patogenezie przeważającej liczby doboru antytrombiny III (AT III). Nabyty
mlekowego)
przypadków DIC dominujące znaczenie niedobór AT III jest wynikiem jej niedo-
" białaczka limfatyczna
ma aktywacja zewnątrzpochodnego toru statecznego wytwarzania (choroby wątro-
" zespoły mieloproliferacyjne
krzepnięcia. Do aktywacji tego szlaku by), utraty (zespół nerczycowy, enteropatia
" chłoniaki
krzepnięcia dochodzi w wyniku połączenia białkogubna) bądz
zużycia (rozległe zabiegi
" naczyniakomięsak krwionośny
prokonwertyny (czynnik VII) z czynnikiem operacyjne) (9).
" gruczolakorak płuca
tkankowym (TF). TF jest glikoproteiną Jeżeli naturalne antykoagulanty nie za-
obecną prawie we wszystkich narządach. trzymają nadmiernej generacji trombiny,
Choroby immunologiczne
Obfituje w nią szczególnie mózg, płuca, efektem jej działania będzie przekształ-
serce, ściany i śródbłonki naczyń, a także cenie fibrynogenu w fibrynę i odkłada- " niedokrwistość immunohemolitycz-
tkanki nowotworowe. U zdrowych zwierząt nie się jej złogów w drobnych naczyniach na
TF nie występuje w świetle naczyń, może krwionośnych. W siatce włóknika płytki " hemolityczne reakcje potransfuzyjne
się tam jednak przedostać w wyniku ura- krwi ulegają sekwestracji i destrukcji. Do- " reakcja odrzucenia przeszczepu
zów wymienionych narządów lub rozpadu chodzi też do ich agregacji na powierzchni
Choroby naczyń
guza. Ważnym mechanizmem, umożliwia- mikroskrzeplin. Małopłytkowość jest więc
jącym kontakt prokonwertyny z czynni- jednym z objawów zespołu DIC. Obecność
" tętniak aorty
kiem tkankowym, jest również ekspresja skrzeplin w mikrokrążeniu jest także po-
" naczyniak krwionośny
tego ostatniego na powierzchni komó- wodem fragmentacji niektórych erytrocy-
" zapalenie naczyń
rek śródbłonka naczyniowego w wyniku tów i uwolnienia ADP oraz fosfolipidów,
aktywacji cytokin. Najsilniejsze działanie co dodatkowo nasila aktywację zewną-
Urazy i uszkodzenia tkanek
prokoagulacyjne przypisuje się: IL-6 oraz trzpochodnego toru krzepnięcia (10).
TNF-ą, IL-1 i IL-8. W świetle tych in- Uszkodzone krwinki, tzw. schizocyty (albo " udar cieplny i hipertermia
formacji zrozumiały staje się fakt częste- schistocyty), obserwuje się często w roz- " skręt żołądka
go występowania DIC w urazach wielo- mazach krwi pochodzącej od zwierząt " oparzenia
narządowych, urazach głowy, w chorobie z zespołem rozsianego krzepnięcia śród- " urazy głowy
nowotworowej, a także w przebiegu po- naczyniowego (ryc. 1). " zator tłuszczowy
" zabiegi chirurgiczne
socznicy i zespołu uogólnionej reakcji za- Następstwem nadmiernej aktywacji
palnej (SIRS). układu krzepnięcia, niezależnie od przy- " rozległe urazy wielonarządowe
Wewnątrznaczyniowa aktywacja ukła- czyny, jaka ją wywołała, jest generacja
Reakcje na toksyny
du krzepnięcia nie musi jednak doprowa- trombiny, czyli odkładanie się złogów
dzić do niekontrolowanego powstawania włóknika w mikrokrążeniu. Obecność zło-
" ukąszenia węży
i odkładania się włóknika w mikrokrąże- gów włóknika na wewnętrznej ścianie na-
niu. Nawet dożylne podanie psu roztwo- czyń stanowi bodziec do uwolnienia tkan-
Różne
ru trombiny nie wywołuje u zwierzęcia kowego aktywatora plazminogenu (t-PA)
masywnego wykrzepiania ani też powsta- i uruchomienia mechanizmu fibrynolizy. " zapalenie trzustki
wania zatorów (7). Dzieje się tak za spra- Lokalna aktywacja fibrynolizy jest w za- " niewydolność wątroby
wą istnienia naturalnych mechanizmów sadzie zjawiskiem korzystnym, umożli- " polycythemia
antykoagulacyjnych, wśród których czo- wia bowiem zachowanie drożności na-
Tabela 1. Choroby i stany, w przebiegu których naj-
łowe miejsce zajmuje układ antytrombi- czyń. W niektórych chorobach dochodzi częściej dochodzi do rozwoju DIC
PAy
DZIERNIK " 10/2009
13
www.weterynaria.elamed.pl
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA WETERYNARIA W PRAKTYCE
jednak do ogólnoustrojowej aktywacji ki w niejednakowym stopniu aktywują
układu fibrynolitycznego w odpowiedzi układ krzepnięcia i fibrynolizy. Kliniczny
na rzut cytokin TNF-ą i IL-1� (6). Może przebieg DIC w dużej mierze będzie zale-
to mieć bardzo poważne konsekwencje. żał od patomechanizmów choroby podsta-
Plazmina jako enzym proteolityczny nie wowej. W niektórych przypadkach będzie
wykazuje swoistości substratowej, roz- zatem dominować zakrzepica w mikrokrą-
kładając z jednakowym skutkiem fibrynę, żeniu. Może ona przez długi czas nie da-
fibrynogen, osoczowe czynniki krzepnię- wać wyraz
nych objawów, a cechy uszko-
cia, ale także inne białka osocza. Jeżeli stę- dzenia narządów widoczne będą dopiero
żenie osoczowych czynników krzepnięcia w badaniach laboratoryjnych. U niektó-
spadnie w wyniku ich niszczenia poniżej rych psów niewydolność narządów roz-
wartości krytycznych, rozwijają się obja- wija się szybko, gwałtownie, i dotyczy, jak
wy krwotoczne. Dodatkowym elemen- to już powiedziano, płuc, nerek, wątro-
tem nasilającym zaburzenia krzepnięcia by i układu sercowo-naczyniowego, przy
jest występowanie w krążeniu produktów czym wśród badaczy nie ma jednomyślno-
trawienia fibryny i fibrynogenu, określa- ści co do tego, w jakiej kolejności dochodzi
nych akronimami fdp i FDP. Działają one do niewydolności poszczególnych narzą-
jako antykoagulanty, wiążąc się z mono- dów (6). W tych przypadkach, w których
merami fibryny i utrudniając polimeryza- równowaga układu hemostazy przesuwa
cję tych ostatnich w sieć włóknika. się w stronę wzmożonej aktywacji fibry-
Ryc. 1. Schizocyty i sposób ich powstawania Opis patogenezy zespołu rozsianego nolizy lub doszło do zużycia czynników
krzepnięcia śródnaczyniowego byłby nie- krzepnięcia, uszkodzenia naczyń i mało-
pełny, gdyby nie wspomnieć, że większość, płytkowości, pojawiają się objawy skazy
jeśli nie wszystkie przypadki DIC przebie- krwotocznej. Większość autorów zajmu-
gają ze zmianami określanymi jako zespół jących się tematyką DIC zwraca uwa-
wielonarządowych zaburzeń czynność gę, że wykrzepianie śródnaczyniowe bez
(MODS). Szczególnie narażone na upo- klinicznych objawów skazy krwotocznej
śledzenie funkcji i niewydolność są płuca, występuje u psów z różnymi postaciami
nerki, wątroba i układ sercowo-naczyniowy nowotworów (10, 12, 13), w przebiegu ro-
(11, 10, 6). Często trudno jest orzec, czy ze- pomacicza (20), sepsy (6, 13), babeszjozy
spół MODS jest inicjowany przez mechani- (15), w chorobach wątroby i różnych cho-
zmy biorące udział w patogenezie choroby robach przewlekłych (10, 13, 14). Przypad-
podstawowej, czy też jest on wynikiem de- ki DIC, którym towarzyszą objawy krwo-
pozycji fibryny w naczyniach. W badaniach toczne, mogą natomiast być spowodowane
histologicznych zmianom niedokrwien- ostrym zapaleniem trzustki (13, 10), uda-
nym i martwicowym towarzyszy zawsze rem cieplnym (16, 12, 10), porażeniem prą-
Ryc. 2. A  prawidłowe płytki krwi psa (t), B 
obecność złogów hialinowych w małych dem elektrycznym (10, 12), rozległym ura-
megatrombocyty (m)
i średnich naczyniach krwionośnych (11). zem, sepsą (10), zakażeniami wirusowymi
(17) lub dekompensacją przypadków prze-
PRZEBIEG CHOROBY biegających bezobjawowo (13, 10). Skaza
I OBRAZ KLINICZNY krwotoczna w przebiegu DIC może ma-
DIC może rozwinąć się na dowolnym eta- nifestować się zarówno wybroczynowo-
pie choroby zasadniczej, zmieniając jej ścią, która będzie wyrazem zaburzeń he-
przebieg i obraz kliniczny. Niekiedy dopie- mostazy pierwotnej, jak i poważniejszymi
ro objawy rozwijającego się lub rozwinięte- krwawieniami, związanymi z zaburzenia-
go krzepnięcia śródnaczyniowego zwraca- mi hemostazy osoczowej (10, 13, 18, 17).
ją uwagę na toczący się od jakiegoś czasu W tym miejscu należałoby zwrócić uwa-
proces chorobowy. Z przedstawionych gę, że we wcześniejszym piśmiennictwie
Ryc. 3. Ujemny (A) i dodatni (B) wynik testu na FDP
wyżej danych dotyczących patofizjologii weterynaryjnym i medycznym wyróżnia-
uzyskany przy użyciu jednego z komercyjnych ze-
zespołu rozsianego krzepnięcia śródna- no kilka klinicznych postaci DIC (4, 19, 1).
stawów. Stosując różne rozcieńczenia osocza,
można określić stężenie FDP półilościowo
czyniowego wynika, że rozmaite czynni- Ślady stosowania tej bogatej typologii
Postać DIC
Wskaz
nik
nadwyrównana wyrównana niewyrównana
liczba płytek N N/�! �!�!�!
ę!/N
stężenie fibrynogenu N �!�!�!
PT N/�!�!/N/ę! ę!ę!
�!
APTT N ę!ę!
testy parakoagulacyjne ą ą +
ę!/N
ę! ę!ę!ę!
FDP
ę!/N
ę!ę! ę!ę!ę!
D-dimery
�!/N �!/N �!
AT III /N
Ryc. 4. Test żelifikacji etanolowej. A i C  wynik
ujemny; B  wynik pozytywny Tabela 2. Wyniki niektórych wskaz
ników układu hemostazy w różnych postaciach DIC
PAy
DZIERNIK " 10/2009
14
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
można zaobserwować nawet w publika- się, że wśród licznych wskaz
ników układu
cjach z ostatnich lat, choć tradycyjny po- hemostazy, jakie można oznaczyć w chwi-
dział stosowany jest raczej niekonsekwent- li obecnej, nie ma pojedynczego parame-
nie (19, 13, 20). Obecnie mówi się o postaci tru pozwalającego potwierdzić bądz
odrzu-
ostrej i przewlekłej albo jawnej i niejawnej cić rozpoznanie DIC (6, 12). W 2001 roku
(6, 21). Ponieważ proces rozsianego krzep- Naukowy Podkomitet do Spraw Rozsiane-
nięcia śródnaczyniowego ma charakter go Krzepnięcia Śródnaczyniowego Mię-
dynamiczny, zarówno stan układu hemo- dzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy
stazy, jak i obraz kliniczny choroby może i Hemostazy przyjął algorytm pozwala-
w każdej chwili ulec zmianie (13). Niekie- jący na rozpoznanie jawnej postaci DIC
dy zmiany te mogą dokonywać się w ciągu i uprawdopodobnienie rozpoznania po-
kilku godzin, a nawet kilkunastu minut (18, staci niejawnej (6, 24). W algorytmie tym
22). Z uwagi na ten dynamiczny charakter uwzględnia się wynik liczby płytek krwi,
procesu chorobowego lepiej można scha- stężenie markera fibrynolizy, pochodne-
rakteryzować konkretny przypadek DIC, go włóknika (np. FDP czy D-dimerów),
uwzględniając stan równowagi pomię- czas protrombinowy (PT) i stężenie fi-
dzy procesami wykrzepiania i fibrynolizy. brynogenu w osoczu. Podobne algorytmy
Właśnie na tej podstawie można wyróżnić próbowało wprowadzić dwukrotnie w la-
trzy postacie zespołu: nadmiernie skom- tach 80. XX wieku japońskie Minister-
pensowaną, wyrównaną i niewyrównaną. stwo Zdrowia (6). W weterynarii niestety
Pierwszą postać spotykamy we wstępnej nie wypracowano dotychczas takiego al-
fazie DIC. Postać wyrównana (skompen- gorytmu. Brak nawet jednolitych i jasno
sowana) odpowiada w zasadzie przewle- określonych kryteriów rozpoznania tego
kłym przypadkom aktywacji krzepnięcia zespołu (12). Nie oznacza to, że badania
śródnaczyniowego, a postać niewyrówna- laboratoryjne w diagnostyce DIC u psów
na jest charakterystyczna dla rozwiniętego są bezużyteczne. Przeciwnie, bez wyników
zespołu DIC (23). badań układu hemostazy rozpoznanie tego
zespołu nie jest możliwe.
ROZPOZNANIE
Pierwszym krokiem w diagnostyce DIC LABORATORYJNE BADANIA
jest stwierdzenie u pacjenta jednej z cho- UKA
ADU HEMOSTAZY
rób zdolnych wywołać ten stan. Oczywiście Spośród wielu możliwych do oznaczenia
nie każdy przypadek musi być powikłany parametrów w diagnostyce DIC wykorzy-
rozsianym krzepnięciem śródnaczynio- stuje się obecnie kilka, które spełniają kry-
wym. O istnieniu tego zespołu należy my- terium swoistości i dostępności. Większość
śleć w każdym wypadku, gdy u zwierzęcia autorów poleca więc oznaczanie globalnych
wystąpią objawy krwotoczne (wybroczy- czasów krzepnięcia, stężenia fibrynogenu,
ny, plamica, krwawienia z ran i miejsc wykrywanie produktów degradacji fibry-
wkłuć dożylnych, krwawe stolce, wy- ny (FDP) lub rozpuszczalnych komplek-
mioty z domieszką krwi, hematuria oraz sów monomerów fibryny albo D-dimerów,
wylewy do jam ciała). Mniej sugestywne a także oznaczanie aktywności antytrom-
wskazówki, które również powinny skła- biny III (AT III).
niać do rozważenia możliwości wystąpie-
nia DIC u pacjenta, to występująca nagle Globalne czasy krzepnięcia
i nasilająca się niewydolność oddechowa, Mianem tym określa się czas protrombino-
skąpomocz, spadek ciśnienia skurczowe- wy (PT) i czas częściowej tromboplastyny
go i inne objawy, które nie mają uchwyt- po aktywacji (APTT). Pierwszy z tych pa-
nej przyczyny. Na istnienie wykrzepiania rametrów odzwierciedla aktywność czyn-
śródnaczyniowego mogą też wskazywać ników zewnątrzpochodnego szlaku krzep-
wyniki podstawowych badań laborato- nięcia (II, V, VII i X). Za pomocą APTT
ryjnych, w szczególności zaś nasilająca badamy sprawność wewnątrzpochodnego
się małopłytkowość (z obecnością pły- szlaku krzepnięcia (czynniki II, V, VIII, IX,
tek olbrzymich) (ryc. 2) oraz cechy niedo- X, XI i XII). Uważa się, że w początkowej
krwistości hemolitycznej mikroangiopa- fazie DIC (nadmiernie skompensowanej)
tycznej (schizocyty, krwinki hełmowate APTT ulega skróceniu, co jest wyrazem
i mikrosferocyty). Spośród licznych ba- obecności w krążeniu dużej ilości aktywo-
dań biochemicznych istotnych informa- wanych czynników krzepnięcia. Wydłu-
cji o stanie wątroby dostarcza oznaczanie żenie obydwu czasów może towarzyszyć
aktywności transaminazy alaninowej i stę- niewyrównanej fazie DIC. Autor obserwo-
żenia bilirubiny. Uszkodzenie innych tka- wał znaczne wydłużenie APTT przy nie-
nek może sygnalizować wzrost aktywności znacznie tylko wydłużonym PT w niewy-
dehydrogenazy mleczanowej, transami- równanej fazie DIC. Wraz z nasilaniem się
nazy asparaginianowej i kinazy kreatyno- objawów skazy krwotocznej w kolejnych
wej. Na tym właściwie kończą się klinicz- badaniach APTT ulegał dalszemu wydłu-
ne możliwości dedukcji. Niestety, okazuje żeniu. Ponieważ obydwa czasy zależą także
PAy
DZIERNIK " 10/2009
15
www.weterynaria.elamed.pl
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA WETERYNARIA W PRAKTYCE
od stężenia fibrynogenu, dlatego oba ule- substratową i trawi zarówno fibrynogen, stępne są wygodne w użyciu testy płytkowe
gają wydłużeniu przy niskich stężeniach jak i fibrynę. Produkty rozpadu fibrynoge- oparte na metodzie aglutynacji lateksowej.
tego białka. nu przez plazminę określa się symbolem W obecności FDP jako antygenu cząsteczki
Wyniki oznaczeń PT i APTT podawane FDP. Fragmenty X i Y to wczesne produkty lateksu opłaszczone swoistymi przeciwcia-
są najczęściej w sekundach, a zakresy war- tego rozpadu. Dalsza degradacja cząsteczki łami aglutynują, tworząc widoczne makro-
tości uznawanych za prawidłowe mogą się fibrynogenu prowadzi do powstania frag- skopowo konglomeraty (ryc. 4). Stosując
znacznie różnić pomiędzy różnymi labora- mentów D i E. W wyniku działania pla- różne rozcieńczenia osocza, można półi-
toriami. Różnice te wynikają z rodzaju sto- zminy na fibrynę powstają fdp (produkty lościowo oznaczyć stężenie FDP. Za nie-
sowanych odczynników. W wypadku czasu degradacji fibryny). Jednym z takich pro- prawidłowe przyjmuje się stężenia powyżej
protrombinowego wynik może być poda- duktów jest D-dimer. Monomery fibryny 5 źg/ml. Według własnych obserwacji au-
ny w postaci niemianowanego współczyn- poza zdolnością do polimeryzacji mają też tora wyniki tych testów w wysokim stopniu
nika INR. Współczynnik ten uwzględnia tendencję do tworzenia połączeń komplek- korelują z wynikami prób parakoagulacyj-
czułość stosowanej do oznaczeń trombo- sowych z cząsteczkami fibrynogenu i FDP. nych i pomiaru stężenia D-dimerów.
plastyny i dlatego pozwala na porówny- Podobne rozpuszczalne kompleksy mogą
wanie wyników uzyskanych w różnych la- tworzyć fragmenty X i Y z fdp. Wykrywanie D-dimerów
boratoriach. Opisane tu pochodne fibrynogenu i fi- W wypadku stwierdzenia wysokich stę-
bryny występują we krwi zdrowych zwie- żeń FDP w osoczu trudno jest orzec, czy
Stężenie fibrynogenu rząt w śladowych ilościach. W przebiegu jest to wynik aktywacji krzepnięcia i fi-
U zdrowych psów stężenie fibrynogenu DIC stężenie tych produktów rośnie i mogą brynolizy, czy może pierwotnej aktywa-
mieści się w przedziale 150-300 mg/dl. one być wykrywane różnymi metodami. cji fibrynolizy. Od dylematu tego uwalnia-
W przebiegu DIC należałoby oczekiwać Potwierdzenie obecności omawianych ją nas metody pozwalające na wykrywanie
spadku stężenia tego białka w osoczu. Fi- produktów we krwi osobników chorych obecności lub pomiar stężenia D-dimerów,
brynogen jest jednak tzw. białkiem ostrej na schorzenia predestynujące do rozwoju które są produktem plazmidowej degrada-
fazy, dlatego jego stężenie u psów może być DIC z dużym prawdopodobieństwem prze- cji włóknika. Obecność D-dimerów jedno-
wysokie nawet przy znacznie wydłużonych mawia za istnieniem tego zespołu. znacznie przesądza o wtórnym charakterze
globalnych czasach krzepnięcia (3). Autor fibrynolizy. Obecnie metodyka oznaczania
obserwował wysokie stężenia fibrynoge- Wykrywanie rozpuszczalnych tych produktów degradacji fibryny sta-
nu u psów chorych na babeszjozę, nawet kompleksów monomerów fibryny ła się dostępna i tania. Najtańsze i najwy-
wówczas, gdy inne parametry (niska ak- Rozpuszczalne monomery fibryny wyka- godniejsze w użyciu są metody immuno-
tywność AT III, wydłużone osoczowe czasy zują zjawisko parakoagulacji. Polega ono turbidymetryczne półilościowe i ilościowe.
krzepnięcia, skrajnie niska liczba trombo- na tym, że pod wpływem różnych czynni- Wiele zestawów wykorzystywanych w dia-
cytów) wskazywały na istnienie DIC. Nie- ków fizykochemicznych dochodzi do roz- gnostyce medycznej można zastosowac
które przypadki babeszjozy można bowiem padu kompleksowych połączeń monome- do oznaczania stężenia D-dimerów w oso-
traktować jako postać SIRS, co tłumaczy rów fibryny i polimeryzacji uwolnionych czu psów (12). Autor stwierdził natomiast
tę pozorną sprzeczność. Niskie wartości cząsteczek w postaci żelu. Jednym z prost- brak przydatności większości stosowanych
stężenia fibrynogenu były przez autora ob- szych testów wykorzystujących zjawisko testów do wykrywania D-dimerów u kotów.
serwowane w przebiegu DIC towarzyszą- parakoagulacji jest test żelifikacji etanolo- Prawidłowe stężenie D-dimerów w osoczu
cemu przewlekłym białaczkom szpikowym wej (próba etanolowa, próba Godala). Jest zdrowych psów nie przekracza zwykle
i chłoniakom wielocentrycznym. Stężenie on niezwykle tani i łatwy do wykonania na- 400 źg/l (12). Z moich obserwacji wynika,
fibrynogenu znacznie spadało w okresie wet w prymitywnych warunkach. W wą- że wartości stężenia D-dimerów oscylują-
poprzedzającym śmierć zwierzęcia, dlate- skiej probówce umieszcza się 0,5 ml osocza ce w granicach 400-500 źg/l, stwierdzane
go też hipofibrynogenemia uważana jest ubogopłytkowego i dodaje 0,15 ml 50-pro- w różnych stanach chorobowych u psów,
przez autora za zły czynnik prognostycz- centowego etanolu. Po łagodnym wymie- nie niosą za sobą żadnych istotnych infor-
ny. Odmienny pogląd prezentują inni au- szaniu zawartości probówki pozostawia macji. Wyższe stężenia przemawiają za ist-
torzy (12). się ją na 10 minut w temperaturze poko- nieniem DIC. Wartości przewyższające
jowej. Powstanie żelu w probówce uznaje 800 źg/l często obserwowano na przykład
Produkty degradacji fibrynogenu się za dodatni wynik próby (ryc. 3). Próba w przebiegu chłoniaka wielocentrycznego.
i fibryny jest ujemna, jeżeli zawartość probówki po- Postępujący wzrost wartości tego wskaz
ni-
W osoczu zwierząt, u których zachodzi zostaje bez zmian lub gdy utworzą się jedy- ka i osiąganie przezeń wartości przekracza-
śródnaczyniowe krzepnięcie i fibrynoliza, nie drobne kłaczki. jących 1000 źg/l obserwowano w termi-
stwierdza się obecność różnych pośred- Krytycy podkreślają, że nie jest to test nalnych stadiach chłoniaka i przewlekłej
nich produktów pochodnych fibrynoge- swoisty. Może on dawać wyniki fałszywie białaczki szpikowej (25).
nu lub ustabilizowanej bądz
nieustabi- dodatnie u chorych z wysokim stężeniem Warto zauważyć, że obecność żadnego
lizowanej fibryny. Produkty te powstają fibrynogenu w osoczu, a fałszywie ujem- z produktów degradacji fibryny i fibryno-
w wyniku działania na fibrynogen i fibry- ny - w przypadkach znacznej hipofibry- genu nie jest patognomoniczna dla DIC.
nę trombiny lub plazminy. Trombina, bę- nogenemii lub znacznego uczynnienia fi- Wysokie stężenia FDP i D-dimerów ob-
dąca proteazą, odszczepia z N-końcowej brynolizy. serwuje się we wszystkich stanach, któ-
części łańcuchów ą i � cząsteczki fibry- rym towarzyszy obecność skrzeplin w krą-
nogenu po dwa polipeptydy  tzw. fibry- Wykrywanie FDP/fdp żeniu albo wynaczynionej krwi w tkankach
nopeptydy A i B. Pozbawione tych łańcu- Niedogodność związaną z zależnością wy- czy jamach ciała. Wskaz
niki te mają więc
chów cząsteczki fibrynogenu  nazywane niku prób parakoagulacyjnych od stężenia w rozpoznaniu znaczenie negatywne  brak
monomerami fibryny  zyskują zdolność fibrynogenu można wyeliminować, ozna- wzrostu stężenia produktów degradacji fi-
polimeryzacji i tworzenia fibryny. Plazmina, czając FDP metodami immunologicznymi. bryny i fibrynogenu jednoznacznie prze-
która również jest enzymem proteolitycz- Istnieje szereg metod ilościowego lub półi- mawia za brakiem wykrzepiania śródna-
nym, nie cechuje się wysoką swoistością lościowego oznaczania FDP. Na rynku do- czyniowego.
PAy
DZIERNIK " 10/2009
16
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
Antytrombina III z antykoagulantem, którym w wypadku try te określa się mianem molekularnych
Antytrombina jest najważniejszym spo- oznaczeń koagulologicznych jest roztwór markerów krzepnięcia lub fibrynolizy
śród naturalnych endogennych antykoagu- cytrynianu sodu. Krew pobrana na inny (fragment 1+2 cząsteczki protrombiny, fi-
lantów. Neutralizuje ona aktywne postacie antykoagulant (EDTA, heparyna, fluorek brynopeptyd A, aktywator plazminoge-
czynników krzepnięcia, a w szczególności sodu) jest całkowicie nieprzydatna do ba- nu i.t.p). Niestety, żaden z tych wskaz
ników
trombinę i czynnik Xa, łącząc się z nimi dania. Niezwykle ważne jest, aby stosunek nie pozwala na postawienie jednoznacz-
w stechiometrycznych proporcjach. Wśród objętościowy roztworu cytrynianu sodu nego rozpoznania, bo aktywacja krzep-
dostępnych metod oznaczania antytrombi- do krwi (1:9) był dokładnie zachowany. nięcia nie jest równoznaczna z rozwojem
ny można wyróżnić dwie zasadnicze grupy: Krew należy pobierać uważnie, możliwie DIC. Dlatego właśnie, równolegle do po-
mierzące jej aktywność i mierzące jej cał- grubą igłą, aby nie doszło do hemolizy ani szukiwań nowych, molekularnych marke-
kowite stężenie jako antygenu. W diagno- powstania skrzepu. Trzeba ją odwirować rów DIC, rozwijane są alternatywne me-
styce DIC metody drugiej grupy są całko- (2000 g, 20 minut) w ciągu 30 minut od po- tody wczesnej diagnostyki laboratoryjnej
wicie nieprzydatne, ponieważ w przebiegu brania, a oznaczenia wykonać w czasie nie tego zespołu. Od kilkunastu lat poddawa-
DIC nie spada stężenie AT III, ale wła- dłuższym niż 2 godziny. Jeśli jest to nie- ne są weryfikacji metody lumiagregometri
śnie jej aktywność. W praktyce klinicznej możliwe, osocze możemy zamrozić zaraz i agregometri impedancyjnej, a także meto-
do oznaczania aktywności AT III stosuje się po jego odciągnięciu znad warstwy krwi- dy analizy zmian właściwości optycznych
najczęściej metody aminolityczne. Wyniki nek. Należy jednak mieć na względzie fakt, osocza zachodzących podczas pomiaru
aktywności AT III podawane są wówczas że oznaczenia niektórych parametrów globalnych czasów krzepnięcia (26, 27, 28).
w procentach. Znaczenie diagnostyczne z osocza mrożonego, w szczególności zaś Na razie jedynym niepodważalnym dowo-
ma spadek aktywności poniżej 70%. Trze- globalnych czasów krzepnięcia, mogą być dem na to, że DIC miał miejsce, są, nieste-
ba pamiętać, że zmniejszenie aktywno- wówczas mało wiarygodne. Zachowanie ty, obserwowane w preparatach narządów
ści AT III może być wynikiem także nie- się omówionych parametrów w różnych barwionych metodą PAS złogi hialinowe,
dostatecznego jej wytwarzania w wątrobie fazach DIC przedstawiono w tabeli 2. obecne w naczyniach włosowatych nerek,
oraz niszczenia tego białka przez elastazę płuc i wątroby. q�
granulocytów aktywowanych w przebie- PODSUMOWANIE
gu zakażenia. Na zakończenie warto dodać, że istnie- Piśmiennictwo
je jeszcze wiele innych parametrów ukła- 1. Uszyński M.: Koagulopatie położnicze. PZWL,
MATERIAA
DO BADAC
du krzepnięcia i fibrynolizy, które w bar- Warszawa 1987.
Materiał do wymienionych tu oznaczeń dziej precyzyjny sposób pozwalają określić, 2. McKay D.G.: Disseminated Intravascular
stanowi osocze cytrynianowe. Uzysku- czy i na jakim etapie doszło do aktywacji Coagulation  An Intermediary Mechanism
jemy je, pobierając krew do probówki układu krzepnięcia i fibrynolizy. Parame- of Disease. P.B. Hoeber, New York 1965.
PAy
DZIERNIK " 10/2009
17
www.weterynaria.elamed.pl
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA WETERYNARIA W PRAKTYCE
3. McKay D.G.: Progress in Disseminated Intra- 14. Rodr�guez Grau-Bassas E.: Agregación pla- 23. Sułek K.: 1000 praktycznych pytań z krzep-
vascular Coagulation.  Cal. Med. , 69, 3, 186- quetaria en perros con c�ncer.  Vector Plus , nięcia krwi. Alfa Medica Press 1998.
-199. 2002; 20; 50-57 24. Levi M.: The Diagnosis of Disseminated In-
4. McKay, D.G.: Disseminated Intravascular Co- 15. Milczak A., Riha T., Abramowicz B., travascular Coagulation Made Easy.  Neth.
agulation.  Proc. Roy. Soc. Med. Volume , Madej E.: Zaburzenia układu hemostazy J. Med. , 2007, 65, 366-367.
1968, 61, 1129-1134. w przebiegu babeszjozy psów.  Med. Wet. , 25. Milczak A.: :B820FVO 2=CB@VH=L>AC-
5. Kuratowska Z., Dwilewicz-Trojaczek J.: 2004, 60, 1067-1070. 48==>3> 73>@B0==O :@>2V 2 @V7=8E B8?0E
Podstawy hematologii klinicznej. Wydaw. 16. Bruchim Y. i wsp.: Heat Stroke in Dogs: =>2>CB2>@5=L C A>10:. 0C:>289 2VA=8:
Medyczne, Warszawa 1994. a Retrospective Study of 54 Cases (1999- #" V<5=V !.. �68FL:>3>, 2009,
6. Szczepański M: Rozsiane krzepnięcie śródna- 2004) and Analysis of Risk Factors for Death. ">< 10 ! 2(41) '0AB8=0 1, AA 360-363
czyniowe w chirurgii. Medycyna Praktyczna,  J. Vet. Int. Med. , 2006, 20, 38-46. 26. Mair, G., Dunhill, S., Tiplady, C.: Prognostic
Kraków 2006. 17. Nakama S. i wsp.: A Case Report of Canine Implications of a Biphasic Waveform for APTT
7. Quick A.J. i wsp.: Occult Intravascular Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Analysis in a District General Hospital.  Int.
Clotting by Means of Intravenous Injection  Jpn. J. Vet. Sci. , 1985, 77, 329-332. J. Lab. Hematol. , 2008, 30, 467-472.
of Thrombin.  Am. J. Physiol. , 1959,197, 18. Luna del Villar Velasco J. i wsp.: Hemangio- 27. Lippi G. i wsp.: Milestones and Perspectives
791-794. sarcoma asociado a coagulación intravascular in Coagulation and Hemostasis.  Semin.
8. Kopeć M.: Postępy w poznaniu mechanizmów diseminada. Informe de un caso.  Vet. M�x. , Thromb. Hemost. , 2009, 35, 009-022.
aktywacji krzepnięcia krwi.  Acta. Hematol. 1995; 26; 277-282. 28. Toh C.H. i wsp.: Biphasic Transmittance
Pol. , Suplement 2, 1994, 25, 3-13. 19. Bick R.L., Kunkel L.A.: Disseminated Waveform in the APTT Coagulation Assay
9. A
opaciuk S.: Wrodzona trombofilia.  Acta. He- Intravascular Coagulation Syndrome.  Jnt. is Due to the Formation of a Calcium De-
matol. Pol. , Suplement 2, 1994, 25, 41-54. J. Hematol. , 1992, 55, 1-26. pendant Complex of C-reactive Protein with
10. López Quintana A.: Coagulación intravascu- 20. C1>20 ..: !8=4@>< 48A5<V=>20=>3> Very-Low-Density-Lipoprotein and is a Novel
lar diseminada.  Acta Sci. Vet. , Suplement 2=CB@8A>AC48AB>3> A25@BK20=8O :@>28 ?@8 Marker of Impending Disseminated Intra-
2, 2007, 35, 245-247. 15@5<5==>AB8 8 ?V><5B@V C A>10:. 2B>- vascular Coagulation.  Blood , 2002, 100,
11. Levi M.: Current Understanding of Dis- @5D. 48A. :0=4. 25B. =0C:: >AC40@AB25==K9 2522-2529.
seminated Intravascular Coagulation.  British 03@>M:>;>38G5A:89 C=-B. - 8B><8@, 2003.
J. Haematol. , 2004, 124, 567-576.  1710@:.
dr n. wet. Andrzej Milczak
12. Bruchim Y., i wsp.: Disseminated Intravas- 21. Sawicka B.: Zespół wykrzepiania wewnątrz-
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
cular Coagulation.  Compendium , 2008, naczyniowego  aspekty diagnostyczne.  Ak-
Zwierząt
30, E1--E15. tualności bioM�rieux , 2003, 25, 24-26.
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
13. Couto G.C.: Disseminated Intravascular Co- 22. Patrassi G. M. i wsp.: A DIC-like Picture
Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie
agulation. Proceeding of the 20th Waltham/ on Plasma and Ascitic Fluid of Cirrhotic
20-612 Lublin, ul. Głęboka 30
OSU Symposium  Oncology and Hema- Patients.  Res. Exp. Med. , 1988, 188, 351-
tology 1996, 41-45. 356. e-mail: [e-mail]
PAy
DZIERNIK " 10/2009
18
www.weterynaria.elamed.pl