Domowe leczenie żywieniowe u chorych
z nieuleczalnÄ… chorobÄ… nowotworowÄ…: opis przypadku
Home enteral nurtition in patients with
incurable neoplastic disease: case report
Stanisław Kłęk, Jan Kulig, Kinga Szczepanek-Milanowska, Antoni M. Szczepanik, Tomasz Gach, Tomasz Cieniawa
I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
STRESZCZENIE. Cel pracy. Analiza przydatnoS
ci żywienia domowego u chorych z nieuleczalną chorobą nowotworową na przykładzie
chorego z rakiem trzustki.
Materiał. 55-letni chory ze wznową raka trzustki, stwierdzoną w USG i BAC oraz potwierdzoną w BAC, w dobrym stanie ogólnym, WHO 1,
Karnoffsky 80, utrata masy ciała 4 5 kg/miesiąc. Zdyskwalifikowany od leczenia paliatywnego z powodu niedożywienia.
Wyniki. U chorego zastosowano domowe żywienie pozajelitowe przez okres 4 miesięcy, następnie domowe żywienie dojelitowe, początkowo
drogą zgłębnika dożołądkowego, następnie zmodyfikowane żywienie dojelitowe. Po poprawie stanu odżywienia chorego zakwalifikowano do
paliatywnej chemioterapii.
Okres przeżycia wyniósł 34 miesiące, czynnoS
ć zawodowa 30 miesięcy.
Wnioski. Domowe leczenie żywieniowe zarówno poza- jak i dojelitowe znajduje zastosowanie w przypadku niektórych chorych opieki paliatywnej.
Słowa kluczowe: rak trzustki, domowe żywienie enteralne, opieka paliatywna
SUMMARY. Aim of the Study. To analyze the efficiency of Home Enteral Nutrition (HEN) in patients with incurable neoplastic disease on
the case of pancreatic cancer patient.
Material. 55 year old male, pancreatic cancer recurrence confirmed in ultrasonography and fine-needle biopsy, good general condition (according
to WHO and Karnoffsky scales 1 and 80, respectively), weight loss 4 5 kg per month. Disqualified from palliative treatment because of malnutrition.
Results. Patient was enrolled to Home Parenteral Nutrition (HPN) for first 4 months, after this period was enrolled to HEN, initially using gastric
catheter, later with supplemented oral diet. When the nutritional state was improved, patient underwent palliative chemotherapy. Survival
period was 34 months, professional activity 30 months.
Conclusion. Home nutrition, both parenteral and enteral can be of great value in palliative care patients.
Key words: pancreatic cancer, home enteral nutrition, palliative care
Wstęp W pracy niniejszej przedstawiono opis przypadku chorego
na nieuleczalną chorobę nowotworową, u którego domo-
Utrata masy ciała jest jednym z najczęstszych objawów cho-
we leczenie żywieniowe przyniosło wymierny efekt.
roby nowotworowej, pojawia się na ogół w jej zaawanso-
wanym, nieuleczalnym stadium, a dla 20% chorych jest
główną przyczyną zgonu [1]. Ocenia się, że nawet do 80%
Opis przypadku
pacjentów objętych opieką paliatywną jest niedożywionych,
co nie pozostaje bez wpływu na jakoS
ć życia chorych  to-
Chory P.I., operowany 24.09.2001 r. z powodu raka trzustki
warzyszące nowotworowemu zespołowi kacheksja anorek-
(pT3N1M0). Wykonano zabieg sposobem Traverso-Longmi-
sja niedożywienie przyczynia się do zwiększenia częstoS
ci
re, który zniósł bez powikłań. W okresie od pax
dziernika 2001
zakażeń, sprzyja powstawaniu odleżyn, nasila osłabienie
do kwietnia 2002 r. otrzymał 12 dawek chemioterapii Gem-
i męczliwoS
ć mięS
ni, a co za tym idzie  dusznoS
ć [2, 3].
zar z Cis-platyną. Przez ten okres czuł się dobrze, nie zgłaszał
Opieka paliatywna jest terminem medycznym opisującym za- większych dolegliwoS
ci. W okresie od listopada 2002 do mar-
pewnienie najlepszej z możliwych, komfortowej, wielopłasz- ca 2003 r. pozostawał bez kontroli. W marcu 2003 r. chory
zgłosił się z powodu narastających dolegliwoS
ci bólowych
czyznowej opieki i jak najlepszej jakoS
ci życia pacjentom
w nadbrzuszu, nieustępujących po standardowych lekach prze-
w końcowym etapie choroby oraz ich rodzinom (WHO 2002).
ciwbólowych, oraz postępującego na przestrzeni poprzednich
Jest wskazana, a zarazem niezbędna w przypadkach, kiedy
wszelkie wysiłki, aby zapobiec S
mierci lub przedłużyć życie oka- 3 miesięcy wyniszczenia (utrata masy ciała > 5 kg/miesiąc).
W kontrolnym badaniu tomografii komputerowej z 11 mar-
zały się daremne. Rola żywienia enteralnego i parenteralnego
ca 2003 r. stwierdzono naciek w zakresie nadbrzusza obej-
w zwalczaniu kacheksji nowotworowej jest od wielu lat
mujący pień trzewny, naczyniaki krezkowe górne, więzadło
przedmiotem ożywionych dyskusji, przy czym w ostatnich
latach podawana w wÄ…tpliwoS
ć jest głównie celowoS
ć ta- wątrobowo-żołądkowe, przylegające do wnęki wątroby,
o wym. 6 × 5 cm; obraz odpowiadaÅ‚ wznowie procesu nowo-
kiego działania. Przeciwnicy sztucznego odżywiania podnoszą
argumenty dowodzące zwiększenia ryzyka powikłań zwią- tworowego. W tym okresie chory ważył 46 kg przy wzroS
cie
168 cm (BMI 16,4). Jak wykazały obserwacje, chory tracił sys-
zanych z sztucznym dostępem do przewodu pokarmowego
tematycznie na wadze, pomimo że dzienna podaż pokarmu
lub do naczyń centralnych czy obwodowych. [4]. Wydaje się
jednak, że w S
wietle dążenia do najważniejszego celu, ja- przekraczała 2100 kcal. W badaniach laboratoryjnych stwier-
kim jest niewÄ…tpliwie poprawa jakoS
ci życia pacjenta, żywie- dzono hipoalbuminemię (stężenie albuminy 27 mg/dl) oraz
niską całkowitą iloS
ć limfocytów (870/mm3), pozostałe wy-
nie dojelitowe, a niekiedy i pozajelitowe musi stanowić
niki badań w normie.
jedną z dostępnych metod postępowania.
Nr 1/2006 Tom 1 45
Postępy Żywienia Klinicznego
Włączono leczenie przeciwbólowe (plastry zawierajace fenta- niedożywienie. Utrata masy ciała pojawia się na ogół
nyl w dawce 50 mg/3 doby) oraz żywienie pozajelitowe wg w zaawansowanym, nieuleczalnym stadium choroby, a dla
klasycznych zasad (30 kcal/kg, 1,8 g białka/kg, witaminy, pier- 20% chorych jest główną przyczyną zgonu. Ocenia się, że
wiastki S
ladowe, elektrolity, woda w iloS
ciach standardowych). nawet do 80% pacjentów objętych opieką paliatywną jest
Żywienie pozajelitowe podawano w warunkach domowych niedożywionych, co stanowi ogromny problem dla chorych
bez powikłań przez 4 miesiące (do lipca 2003 r.), wówczas i ich opiekunów, nie jest także bez znaczenia dla szeroko po-
usunięto dostęp centralny i rozpoczęto żywienie drogą zgłęb- jętej opieki zdrowotnej, gdyż zespół kacheksja anoreksja przy-
nika żołądkowego (podaż dobowa 1800 kcal, dodatkowo czynia się do zwiększenia częstoS
ci zakażeń, sprzyja powsta-
doustnie 300 ml Nutridrink). W lipcu masa ciała chorego wy- waniu odleżyn, nasila osłabienie i męczliwoS
ć mięS
ni [2, 3, 4].
niosła 51 kg, a w chwili zakończenia żywienia dojelitowego
Wiadomo, że leczenie żywieniowe nie jest w stanie zapobiec
(pax
dziernik 2003 r.) 56 kg, przy całkowitej normalizacji wyni-
w pełni kacheksji nowotworowej, a tym samym w ostatnich
ków badań laboratoryjnych. Od maja 2003 r. chory był czynny
latach poddawana jest szerokiej dyskusji celowoS
ć takiego le-
zawodowo. Od pax
dziernika 2003 r. był żywiony doustnie, przy
czenia. WÄ…tpliwoS
ci wynikają z faktu, że leczenie żywieniowe
pomocy diety kuchennej i diety przemysłowej (600 ml Nutri-
związane jest z pewnym odsetkiem powikłań, które dotyczą
drink/dzień i dieta kuchenna 1500 kcal). W lutym 2004 r. przed-
koniecznoS
ci wytworzenia sztucznego dostępu do przewodu
stawiony ponownie oddziałowi onkologii  w związku z po-
pokarmowego lub do naczyń krwionoS
nych.
prawą stanu odżywienia zakwalifikowany do paliatywnej che-
mioterapii Gemzar + 5-Fluorouracyl + Leukoworyna, zmienio- Pomimo wspomnianych trudnoS
ci i ryzyka powikłań żywienie
nej następnie w listopadzie 2004 r. na 5-Fluorouracyl. Chory
domowe prowadzone jest w większoS
ci krajów europejskich,
był czynny zawodowo do listopada 2005 r. Od tego miesiąca
w tym we wszystkich krajach Unii Europejskiej. NajczęS
ciej sto-
pogarszał się stan zdrowia. Zmarł w styczniu 2006 r.
sowanym rodzajem leczenia jest domowe żywienie dojelitowe
(ang. Home Enteral Nutrition, HEN), prowadzone drogÄ… do-
ustną (ok. 50% pacjentów), drogą zgłębników (ok. 25 30%)
Dyskusja
lub przetok odżywczych (20 25% chorych). NajczęS
ciej stoso-
waną przetoką odżywczą jest przezskórna endoskopowa ga-
Jak wspomniano we wstępie,  opieka paliatywna jest ter-
strostomia (PEG), której wytworzenie jest stosunkowo łatwą,
minem medycznym, opisujÄ…cym zapewnienie najlepszej
małoinwazyjną procedurą, o niskim, gdyż nieprzekraczającym
z możliwych opieki i jakoS
ci życia pacjentom w końcowym
1 4%, odsetku powikłań. PEG, zdaniem ponad 80% chorych,
etapie choroby nowotworowej.  Paliatywny jest słowem
poprawia jakoS
ć życia [5].
pochodzÄ…cym z Å‚aciny, od wyrazu  pallium oznaczajÄ…cego
Dwiema głównymi grupami chorych, u których zastoso-
pelerynę, co najlepiej chyba oddaje sens tej działalnoS
ci:
wanie znajduje domowe żywienie dojelitowe, są chorzy
w sytuacji, kiedy wyleczenie nie jest możliwe, należy spróbo-
z zaburzeniami neurologicznymi (33,1 42,1% pacjentów
wać jak najdoskonalej zminimalizować objawy choroby
HEN) oraz ze schorzeniami nowotworowymi (32,3-89,0%)
i zmniejszyć dyskomfort, który powoduje u chorego, w tym
[6, 7, 8]. W tej ostatniej grupie największą liczbę chorych
między innymi wyeliminować lub chociażby złagodzić ból,
stanowią pacjenci leczeni z powodu raka głowy i szyi (> 40%).
poprawić samopoczucie, umożliwić aktywnoS
ć jak najbar-
HEN jest bezpieczną metodą leczenia. Powikłania, wS
ród któ-
dziej zbliżoną do tej z okresu przed chorobą. Wiadomo, że
rych wymienić należy biegunki (ok. 3% chorych), zaparcia
wszystkie te działania nie mogą mieć na celu wywierania
(ok. 2%) i wymioty (1%), występują rzadko [8, 9, 10]. R
redni
wpływu na rozwój choroby, a nawet pozwalają jej biec we
czas HEN, zdaniem większoS
ci autorów, waha się pomiędzy
własnym tempie, nie mają też na celu przedłużenia ani skró-
148 a 198 dni [6, 8, 9, 10].
cenia życia. Innymi słowy, opieka paliatywna jest wskaza-
na, a zarazem niezbędna, w przypadkach kiedy wszelkie wy-
Przedstawiony przykład chorego P.I. wydaje się potwier-
siłki, aby zapobiec S
mierci lub przedłużyć życie, okazały się
dzać koniecznoS
ć stosowania w uzasadnionych przypad-
daremne. Nacisk, kładziony dotychczas na opanowanie cho-
kach, domowego żywienia dojelitowego, a także  chociaż
roby, zostaje przeniesiony na wsparcie pacjenta oraz zapew-
w mniejszym zakresie  pozajelitowego. Bez HEN chory nie
nienie mu odpowiedniej jakoS
ci pozostałego życia, zgodnie
miałby szans na osiągnięcie ponaddwuletniego okresu prze-
z wytycznymi R
wiatowej Organizacji Zdrowia.
życia, poprawy jego jakoS
ci i możliwoS
ci włączenia leczenia.
Potwierdza również regułę mówiącą o bezpieczeństwie do-
WS
ród wielu objawów schorzeń nowotworowych, takich jak
mowego żywienia: przez cały okres jego stosowania nie
somatyczne (ból, dusznoS
ć, kaszel, nudnoS
ci, wymioty, za-
wystąpiły żadne poważniejsze powikłania. Przykład udowad-
parcia, biegunka, czkawka, zaburzenia połykania) oraz nie-
nia, że kierowanie się regułą poprawy jakoS
ci życia w opiece
somatyczne (depresja, poczucie osamotnienia, beznadziej-
paliatywnej, jako najważniejszym jej aspekcie, jest zasadne.
noS
ci, gniew oraz lęk), jedną z głównych ról odgrywa
PiS
miennictwo
1. Ottery FD: Cancer cachexia: prevention, early diagnosis, and 3. Alvarez Hernandez J, Pelaez Torres N, Munoz Jimenez A:
management. Cancer Pract, 1994 Mar-Apr; 2 (2): 123 31 Clinical use of enteral nutrition. Nutr Hosp 2006, 21 (Suppl 2):
85 97.
2. Karthaus M, Frieler F: Essen und Trinken am Ende des Lebens.
Ernährung bei Krebspatienten in der palliativen Onkologie und 4. Orrevall Y, Tishelman C, Permert J: Home parenteral nutrition:
Palliativmedizin, Wiener Medizinische Wochenschrift 2004, 154 a qualitative interview study of the experiences of advanced can-
(9): 192 8. cer patients and their families. Nutr Hosp, 2005, 24 (6): 961 70.
46 Nr 1/2006 Tom 1
Domowe leczenie żywieniowe u chorych z nieuleczalną chorobą nowotworową: opis przypadku
8. Caglia P, Luca S, Gandolfo L, Amodeo C: Enteral nutrition in
5. Carey TS, Hanson L, Garrett JM, Lewis C i wsp.: Expectations
patients with chronic neurological diseases. Minerva Gastroen-
and outcomes of gastric feeding tubes. Am J Med 2006, 119
terol Dietol 2000, 46 (4): 199 206.
(6): 527 36.
9. de Luis DA, Aller R, Izaola O, Terroba MC, Cabezas G, Cuellar LA:
6. Planas M, Lecha M, Garcia Luna PP, Pares RM i wsp.: National
Experience of 6 years with home enteral nutrition in an area of
registry of Home Enteral Nutrition in 2003. Nutr Hosp 2006, 21
Spain. Eur J Clin Nutr 2006, 60 (4): 553-7.
(1): 71 4.
10. Midorikawa Y, Suzuki K, Motohashi G, Shimazaki J: Review of
7. Wanden-Berghe C, Sanz-Valero J, Jimenez M, Hernandez M i
our home parenteral nutrition (HPN) and home enteral nutrition
wsp.: Malnutrition of home-based hospital patients. Nutr Hosp
(HEN) cases. Gan To Kagaku Ryoho 2003, 30 (1 Suppl): 135 7.
2006, 21 (1): 22 5.