..........................................................................................................
miejscowość i data
Wydział ..................................................................................
Urzędu ....................................................................................
....................................................................................................
Wniosek
o uzgodnienie projektu budowlanego
Dane Wnioskodawcy:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Dane Pełnomocnika:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Wnoszę o uzgodnienie projektu budowlanego:
..............................................................................................................................................................................................................................
przedmiot projektu
Miejscowość i ulica: ..................................................................................................................................................................................
Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................
Obręb: .............................................................................................................................................................................................................
Projektant: ....................................................................................................................................................................................................
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr .................................... z dnia .......................................
Załączniki:
1. Projekt budowlany (........ egz.).
2. Decyzja o warunkach zabudowy lub wyrys i wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
4. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).
................................................................................................
podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej