..........................................................................................................
miejscowość i data
Wydział ..................................................................................
Urzędu ....................................................................................
....................................................................................................
Wniosek
o uzgodnienie usytuowania projektowanej sieci uzbrojenia terenu
Dane Wnioskodawcy:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Dane Pełnomocnika:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Wnoszę o uzgodnienie usytuowania projektowanej(ych) sieci uzbrojenia terenu:
..............................................................................................................................................................................................................................
rodzaje sieci uzbrojenia terenu
Miejscowość i ulica: ..................................................................................................................................................................................
Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................
Obręb: .............................................................................................................................................................................................................
Projektant: ....................................................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. Projekt sieci opracowany na aktualnej mapie do celów projektowych (........ egz.).
2. Decyzja o warunkach zabudowy lub wyrys i wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla
sieci wymagających uzyskania pozwolenia na budowę.
3. Warunki techniczne przyłączenia do sieci.
4. Szkic orientacyjny położenia projektowanej sieci.
5. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
6. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).
................................................................................................
podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej