Autyzm wczesnodziecięcy
Autyzm [autos, gr. sam] to niejednorodne, wieloprzyczynowe zaburzenie rozwojowe
we wszystkich podstawowych sferach: relacji społecznych, porozumiewania się
(werbalnego i pozawerbalnego) oraz zachowania. Jest zjawiskiem wyraz
nie
odrębnym od upośledzenia umysłowego.
Definicja autyzmu brzmi: Autyzm wczesnodziecięcy jest to powstałe przed 36
miesiącem \
ycia głębokie zaburzenie rozwoju wyra\
ające się objawami w zakresie
komunikowania się, kontaktów społecznych i aktywności.
Przyczyny autyzmu
Autyzm powstaje w wyniku współdziałania czynnika swoistego, osobniczego oraz
czynników nieswoistych (pochodzenia zewnętrznego), które mają zró\
nicowany
charakter i odgrywają ró\
ną rolę w powstawaniu autyzmu. Czynnik osobniczy to
swoista nadwra\
liwość psychiczna rozumiana jako szczególny sposób reagowania
na sytuacje i wewnętrzne prze\
ycia. Czynniki zewnętrzne to czynniki wczesnego,
cią\
owo  okołoporodowego obcią\
enia biologicznego; genetyczne; biochemiczne;
medyczne (szczepionki, antybiotyki) i inne.
Czynniki organiczne mogą być przyczyną dysfunkcji w organizmie dziecka
autystycznego. Jedną z najczęstszych nieprawidłowości o charakterze
neuroanatomicznym u tych dzieci są zaniki tkanki mózgowej (które nastąpiły
raczej w okresie płodowym). Badania wskazują, \
e u osób z autyzmem
uszkodzenia mózgu stwierdzono w następujących obszarach: pień mózgu,
płaty skroniowe i czołowe, mó\
d\
ek, ciało migdałowate, hipokamp, przegroda
i kora oczodołowa. Równie\
z badań wynika, \
e mózgi dzieci autystycznych
są większe i cię\
sze ni\
przeciętnie. U około 40 65% badanych dzieci
autystycznych stwierdza się nieprawidłowy zapis EEG, przy czym charakter
i stopień tych zmian jest ró\
ny. Nieprawidłowości te związane są
z występowaniem w tej grupie dzieci epilepsji (u około 20-35% autystyków).
Czynniki genetyczne  u bliz
niąt monozygotycznych tej samej płci zgodność
w zakresie występowania autyzmu jest du\
a (36-89%), nie stwierdza się jej
u bliz
niąt ró\
nojajowych; równie\
obserwuje się częstsze występowanie
autyzmu u osób spokrewnionych, częściej ni\
przeciętnie w populacji np.
1
u rodzeństwa, a tak\
e występowanie u nich zaburzeń poznawczych takich
jak: opóz
nienie rozwoju mowy, trudności w uczeniu się, upośledzenie
intelektualne, a tak\
e zaburzenia o charakterze społecznym. Według badaczy
takie same zaburzenia jak u dzieci autystycznych, występują te\
u ich
rodzeństwa, jednak przybierają znacznie łagodniejszą postać (stwierdzono
u 12-20% rodzeństwa dzieci autystycznych). Równie\
łagodne natę\
enie
cech autystycznych (deficyty społeczne, komunikacyjne i zachowania
stereotypowe) wystąpiło u rodziców, dziadków, ciotek i wujów tych dzieci.
Badania nie są w pełni wiarygodne, gdy\
badane grupy osób nie były liczne
i reprezentatywne, brakowało grup kontrolnych, a tak\
e stosowano tylko
wybrane kryteria diagnozy autyzmu.
Zaburzenia biochemiczne na poziomie komórki nerwowej. Zaburzenia te
dotyczą nieprawidłowej pracy synaps i właściwości tzw. neuroprzekaz
ników
(przede wszystkim dopaminy i serotoniny). Zakłócenia przebiegają na
poziomie neurotransmiterów, czyli dotyczą przekazywania informacji między
neuronami, za pomocą synaps. W konsekwencji dziecko \
yje w chaosie
informacyjnym. Oznacza to, \
e jego zmysły nie ró\
nicują bodz
ców
sensorycznych, które mieszając się dezorganizują wewnętrzne prze\
ycia.
Towarzyszy temu silny lęk. Dziecko broniąc się przed nim wykorzystuje
zachowania, które w konsekwencji nasilają patologię jego funkcjonowania.
Czynniki pochodzenia środowiskowego  sytuacja w jakiej znajdzie się matka
i jej narodzone dziecko, mo\
e sprzyjać nieprawidłowym relacjom i utrudniać
tworzenie się więzi psychicznej. Dla noworodka szokiem mo\
e być sam
moment wyjścia z ciała matki, następnie przecięcie pępowiny, klaps
w pośladek czy samotne le\
enie w łó\
eczku. Trudności mogą wynikać
równie\
z: wielogodzinnej rozłąki po porodzie, przynoszenia matce dziecka
tylko na chwilę do karmienia i brak bezpośredniego kontaktu cielesnego.
Wirusy  ryzyko powstania wirusów zwiększa się znacznie, jeśli w pierwszym
trymestrze cią\
y matka zetknęła się z wirusem ró\
yczki. Są równie\
hipotezy,
które wią\
ą powstanie autyzmu z działaniem wirusów obecnych
w szczepionkach ochronnych, takich jak szczepionka przeciwko ró\
yczce.
2
Objawy autyzmu
Obecnie przyjmuje się triadę objawów zaburzeń autystycznych:
a) jakościowe zaburzenia stosunków społecznych,
b) zaburzenia komunikacji w kontaktach z innymi,
c) ograniczone i stereotypowe zachowanie.
Jakościowe zaburzenia stosunków społecznych:
zaburzenie zachowań niewerbalnych,
brak kontaktów rówieśniczych,
brak potrzeby dzielenia się prze\
yciami z innymi ludz
mi,
brak społecznej lub emocjonalnej wymiany.
Zaburzenia komunikacji w kontaktach z innymi:
upośledzona lub niewykształcona mowa,
stereotypowe i powtarzane wyrazy (echolalie),
brak spontanicznych umiejętności językowych, charakterystycznych dla
danego poziomu rozwoju.
Ograniczone i stereotypowe zachowania:
powtarzanie jednego lub kilku wzorców zainteresowań, odbiegających od
normy przyjętej dla danego wieku rozwojowego,
przywiązanie do rytuałów, zwyczajów,
powtarzanie pewnych sekwencji ruchowych,
uporczywe zajmowanie się tylko przedmiotami z pominięciem ludzi.
Diagnoza
1. Wywiad z rodzicami.
2. Obserwacja:
podczas swobodnej zabawy;
w kontakcie z najbli\
szymi osobami;
w relacjach z rówieśnikami (np. w grupie przedszkolnej);
podczas nawiązywania kontaktu przez diagnostę;
w środowisku naturalnym (lub na podstawie mat. video).
3
Skale obserwacji
Skala Ocen Autyzmu Dziecięcego (Childhood Autism Rating Scale - CARS)
(Schopler, Reichler, Renner, 1988).
Do oceny zachowania dzieci od urodzenia do 16 r.\
. (u\
yteczność większa
w przypadku dzieci powy\
ej 2 r.\
.).
Obejmuje 15 obszarów (m.in. relacje z ludz
mi, naśladowanie, adaptację do zmiany
i komunikację niewerbalną). Obserwator ocenia zachowanie dziecka na 4-stopniowej
skali, określającej stopień cię\
kości zaburzeń w danym obszarze.
Informacje mogą pochodzić z bezpośredniej obserwacji, od rodziców albo innych
osób dobrze znających dziecko.
Wynik interpretowany jest w kategoriach: brak autyzmu, lekkie/ umiarkowane lub
znaczne natę\
enie autyzmu.
Przydatność CARS jest największa, gdy u\
ywa się jej do oceny zachowania osób
o umiarkowanym natę\
eniu autyzmu.
Ograniczone mo\
liwości efektywnego wykorzystania CARS do analizy zachowań
dzieci:
poni\
ej drugiego roku \
ycia,
starszych, które nie mówią,
o wieku umysłowym poni\
ej 18 miesięcy (DiLavore, Lord, Rutter, 1995).
Ocena potrzeb edukacyjnych dzieci z autyzmem
Profil Psychoedukacyjny w wersji poprawionej (PEP-R) (Schopler i in., 1995)
Składa się z dwóch części: skali rozwoju oraz skali zachowań.
Skala rozwoju - pomiar umiejętności dziecka w następujących obszarach:
1. Naśladowanie  16 zadań dotyczących naśladowania dz
więków i gestów
(np. naśladowanie sposobu u\
ycia przedmiotów, machanie na po\
egnanie).
2. Percepcja  13 zadań badających percepcję słuchową i wzrokową (np.
kierowanie wzroku w stronę dzwonka, rozpoznawanie otworów według
wielkości).
3. Motoryka mała  16 zadań dot. ruchów precyzyjnych (np. chwytanie
dwoma palcami, cięcie no\
yczkami).
4. Motoryka du\
a  18 zadań dot. zdolności motorycznych (np. wchodzenia
po schodach, łapania piłki).
5. Koordynacja wzrokowo  ruchowa  15 zadań badających podstawowe
4
zdolności niezbędne do rysowania i pisania (np. wodzenie po śladzie,
wkładanie klocka do pudełka).
6. Czynności poznawcze  26 zadań z zakresu ró\
nych czynności
poznawczych (np. rozpoznawanie kolorów, rozumienie poleceń,
rozpoznawanie zastosowania przedmiotów).
7. Komunikacja, mowa czynna  27 zadań badających umiejętność
liczenia, powtarzania zdań, czytania.
Zalety PEP-R:
zadania dostosowane do mo\
liwości i zainteresowań dzieci z autyzmem,
mo\
liwość wykorzystania do monitorowania postępów,
uwzględnienie strefy najbli\
szego rozwoju (wynik  obiecujący ),
względna łatwość u\
ycia dla badającego.
Wady:
- brak przejrzystości treściowej (np. w skali  Komunikacja / mowa
czynna znajdują się próby badające przede wszystkim pamięć),
- wiele zadań wymagających rozumienia mowy  ograniczona przydatność
do badania małych dzieci, zwłaszcza jeśli zaburzenia są u nich bardzo
nasilone.
Przekazywanie diagnozy rodzicom
Charakterystyka sytuacji:
1) Diagnoza formułowana póz
no  oczekiwania rodziców, znajomość
dziecka, więz
; zagubienie, narastający lęk, niepewność.
2) Zaburzony bardzo wa\
ny dla rodziców aspekt relacji z dzieckiem -
kontakt emocjonalny.
3) Niewiedza rodziców (Nissenbaum i in. (2002): większość rodziców
dzieci, u których autyzm zdiagnozowano w wieku 3-5 lat, nigdy wcześniej
nie słyszała o tym zaburzeniu)
Przekazywanie diagnozy  sytuacja trudna dla specjalisty:
1) Podczas przekazywania diagnozy profesjonaliści przejawiają wiele
emocjonalnych i fizjologicznych wskaz
ników stresu (negatywne emocje -
smutek, przygnębienie, zbieranie się na płacz; zdenerwowanie;
przyspieszenie rytmu serca; zwiększone pragnienie; ból głowy i uczucie
zmęczenia.
2) Specjaliści często odczuwają wątpliwości związane z diagnozą.
5
3) Nie są pewni reakcji rodziców, obawiają się jej. Unikają kontaktu
wzrokowego (Nissenbaum, Tollefson i Reese, 2002).
Odmienność perspektywy rodziców i profesjonalistów
Ró\
nice dotyczą spostrzegania szans rozwojowych dziecka z autyzmem
(Nissenbaum, Tollefson, Reese, 2002):
rodzice są nastawieni bardziej optymistycznie i poszukują pozytywnych
informacji;
specjaliści koncentrują się na negatywnym wpływie autyzmu na dalsze \
ycie
dziecka i ograniczeniach z nim związanych;
większość rodziców odbiera pierwsze informacje uzyskane od specjalistów
jako bardzo złe i czuje się nimi zdruzgotana.
Niezwyczajny rozwój mowy dziecka z autyzmem
Dzieciom autystycznym sprawia trudność łączenie fizycznej postaci znaku (element
znaczący) i pojęcia znaku (element znaczony) w jedną całość  co stanowi podstawę
mowy w ujęciu komunikacji. Je\
eli pojawia się mowa, jest ona inna  sztuczna,
bezosobowa. Często towarzyszą jej echolalie.
Echolalia  powtarzanie słów lub zdań w miejsce rozmowy (natychmiastowa,
odroczona).
Monotematyczność  nieprzerwane mówienie na jeden temat.
Perseweracja słowna  powracanie do tego samego tematu w tym samym
schemacie.
Pozorna głuchota  brak odpowiedzi na bodz
ce słuchowe.
Nadwra\
liwość lub niedowra\
liwość słuchowa.
Trudności w wyra\
aniu potrzeb (zamiast słów pokazywanie palcem lub
gestykulacja). Wskazuje potrzeby poprzez u\
ywanie ręki drugiej osoby
(dorosłego).
Zaburzenia mowy u dzieci autystycznych nie są jednorodne, chocia\

charakterystyczne. Ich obraz zale\
y od dynamiki zaburzeń. U dzieci z wczesnym
rozwojem autyzmu (do 12 miesiąca \
ycia) zaburzenia w rozwoju mowy ujawniają się
ju\
w okresie noworodkowym:
6
 dziecko nie reaguje na głos matki lub jego reakcja jest bardzo słabo wyra\
ona;
u dzieci z prawidłowym rozwojem mowy reakcja ta występuje około 6
miesiąca,
dziecko nie u\
ywa swego głosu w celu zwrócenia na siebie uwagi, wyra\
enia
emocji i nawiązania kontaktu społecznego; u dzieci rozwijających się
prawidłowo te próby nawiązania kontaktu występują około 6-9 miesiąca,
dzieci z wczesnym początkiem autyzmu nie podejmują prób komunikacji
niewerbalnej; u tych dzieci bardzo rzadko występuje echolalia bezpośrednia,
a prawie nigdy echolalia odwleczona, większość z nich pozostaje mutystyczna
do końca \
ycia.
Dzieci z póz
nym rozwojem autyzmu przechodzą przez fizjologiczne fazy rozwoju
mowy. Posługują się słowami lub prostymi zdaniami. Mowa słu\
y dziecku do
komunikacji społecznej. Gesty, mimika, melodyka mowy są zazwyczaj adekwatne do
wypowiedzi dziecka. Uzupełniają one proste wyra\
enia słowne. Początek rozwoju
autyzmu wią\
e się z szybko postępującym regresem mowy. Dziecko przestaje
formułować proste zdania, jego ekspresja słowna sprowadza się do komunikatów
w formie pojedynczych słów. Stopniowo mowa przestaje dziecku słu\
yć do
komunikacji interpersonalnej. Równolegle obserwuje się zanik form komunikacji
niewerbalnej. Pojawia się echolalia. Charakterystyczna jest tzw. echolalia
odwleczona. Po kilku dniach, tygodniach czy miesiącach dziecko przytacza
zasłyszane zdania, a nawet długi tekst. Czyni to często w sposób perfekcyjny, z tą
samą intonacją lub akcentem, z jakim zostały wypowiedziane przez rozmówcę.
Zdolność dzieci autystycznych do zachowania rytmu i melodyki tekstu echolalicznego
kontrastuje z modulacją jego własnych wypowiedzi słownych. Mowa dzieci
autystycznych jest monotonna,  płaska , pozbawiona melodyki. Czasem wyśpiewują
ostatnie głoski wyrazu.
Dzieci autystyczne bardzo długo nie u\
ywają zaimka  ja . Nieprawidłowa struktura
gramatyczna wyrazów i zdań utrzymuje się bardzo długo, niekiedy powy\
ej 10 roku
\
ycia. Postęp w kształtowaniu się mowy jest wa\
nym wyznacznikiem
prognostycznym dla dalszego rozwoju społecznego i emocjonalnego dziecka
z autyzmem wczesnodziecięcym.
7
Zaburzony rozwój społeczny
Zaburzone zachowania społeczne są cechą najbardziej zauwa\
alną. Wywodzą się
one z faktu, i\
dla dziecka z autyzmem zró\
nicowany i skomplikowany język
społeczny (pełen ekspresji, postaw i gestów) jest praktycznie niemo\
liwy do
nauczenia się. Efektem tego jest zamknięcie się w sobie (jeden z podstawowych
symptomów autyzmu).
Trudności w kontaktach z innymi dziećmi, obojętność, brak pracy i zabawy
w grupie, włącza się tylko wtedy, gdy osoba dorosła nalega i pomaga mu.
Niechęć do przytulania, oporowanie w kontaktach bezpośrednich. Niekiedy 
odwrotnie  nadmierna bliskość.
Chęć pozostawania w samotności, trzymanie się na uboczu.
Brak lub ograniczony kontakt wzrokowy. Niekiedy  odwrotnie  uporczywy
i wymuszany przez dziecko kontakt wzrokowy.
Zachowania niepo\
ądane
Niezrozumiały świat, pełen zmian, lęki i fobie narastające z czasem prowadzą do
pojawienia się zachowań udziwnionych, niejednokrotnie niebezpiecznych dla siebie
lub innych. Są one elementem ucieczki z chaosu w  swój świat , ku temu co znane
i bezpieczne.
Nadmierna lub skrajnie ograniczona ruchliwość fizyczna.
Ucią\
liwe stereotypie ruchowe.
Śmiech lub chichot w nieodpowiednich sytuacjach.
Napady złego nastroju  skrajna rozpacz bez wyraz
nego powodu, płacz.
Agresja czynna lub słowna.
Autoagresja.
Czynności powtarzające się i niechęć do zmian
Osoba autystyczna ma olbrzymie pragnienie stałości i stabilizacji. Czuje się najlepiej
w otoczeniu, które jest niezmienne lub zmienia się niewiele. Jest to efekt braku
generalizacji. Dziecko autystyczne przyswaja detale, ale nie rozpoznaje całości. Stąd
te\
uwielbia czynności powtarzające się, co prowadzi często do przywiązania do
przeró\
nych schematów.
Ciągła, dziwaczna i schematyczna zabawa.
8
 Kręcenie przedmiotami, wirowanie wokół własnej osi (przy braku zawrotów
głowy).
Niewłaściwe przywiązanie do przedmiotów.
Dą\
enie do monotonii, wpadanie w rutynę.
Niechęć do jakichkolwiek zmian.
Inne zachowania autystyczne
Omawiając zagadnienie zachowań autystycznych trzeba pamiętać, \
e autyści nie
wykazują swoich anormalnych zachowań w sposób wyrazisty. Poza tym są one tak
ró\
norodne, \
e niemo\
liwe jest wyczerpanie tematu. Warto zwrócić uwagę jeszcze
na następujące zachowania:
Niepodatność na zwykłe metody nauczania  jest to spowodowane brakiem
interakcji (tzw. jednostronna komunikacja).
Dokonywanie nieistotnych wyborów (nie potrafi wybrać tego, co jest istotnie
wa\
ne).
Brak prawdziwego strachu przed niebezpieczeństwem.
Wyraz
na niewra\
liwość na ból.
Nierównomierny rozwój podstawowych i subtelnych zdolności ruchowych (np.
nie potrafi kopnąć piłki, a buduje budowle z klocków. Potrafi wykonać dobrze
i szybko jakieś czynności, ale robi to schematycznie).
9