Postępowanie wychowawcze dla ka\
dego dziecka
zaczyna się tam, gdzie jego naturalny rozwój zatrzymał się.
Ile jest dzieci, tyle jest początków& 
Edouard Seguin (1866)
Katarzyna Chabior
Autyzm wczesnodziecięcy:
definicje, kryteria diagnostyczne, wybrane metody terapii
DEFINICJE AUTYZMU
Wyodrębnienia grupy dzieci autystycznych, jako osobnej kategorii diagnostycznej, dokonał w 1943r.
Leo Kanner pediatra pochodzenia austriackiego. Od 1938r. prowadził obserwację dzieci, które jego zdaniem
zachowywały się w bardzo odmienny, trudny do sklasyfikowania sposób. W 1943 r. opisał przypadki jedenaściorga
dzieci, które spełniały kryteria wyodrębnionego przez niego autyzmu wczesnodziecięcego.
Termin autyzm (autos,gr. sam) został ju\
wcześniej wprowadzony w psychiatrii
przez E. Bleulera(1911) jako określenie jednego z objawów osiowych schizofrenii. Oznaczał on zamknięcie się we
własnym świecie i rozluz
nienie dyscypliny myślenia logicznego. (Bobrowicz- Lewartowska, 2007,s.11).
Leo Kanner wyró\
nił szereg kategorialnych cech tego syndromu. Dwiema podstawowymi były:
1. Autystyczna izolacja  fundamentalna cecha przejawiająca się niemo\
nością nawiązania kontaktu z innymi
ludz
mi, preferowania kontaktu z przedmiotami ni\
z ludz
mi.
2. Pragnienie niezmienności - przejawiające się stereotypami wokalnymi i ruchowymi, spowodowanymi
obsesyjnym lękiem.
Do następnych cech kategorialnych zaliczał min. występowanie wysepek umiejętności, które
odpowiadając za doskonałą pamięć, odtwarzanie skomplikowanych wzorów, świadczyć mogły o potencjalnych
mo\
liwościach intelektualnych tych dzieci. Ich oznaką była tak\
e inteligentna fizjonomia oraz bardzo sprawne
posługiwanie się przedmiotami. Z innych objawów Kanner zwrócił uwagę na niezdolność do interakcji społecznych,
stereotypowe powtarzające się czynności, brak mowy lub mowę niekomunikatywną, brak wyobraz
ni, opóz
nienie w
rozwoju języka, odwracanie zaimków, echolalię, łatwość mechanicznego zapamiętywania (Kruk-Lasocka, 2003,
s.7).
W 1944r. psychiatra Hans Asperger w swoim artykule opisał nastoletnich chłopców z zaburzeniami w
relacjach społecznych. Zwrócił uwagę w tej grupie na brak kontaktu wzrokowego, ubogą ekspresję mimiczną i
gestykulację, występowanie wielu stereotypowych ruchów oraz izolowanych obszarów zainteresowań.
Posługiwały się językiem niesłu\
ącym komunikacji, w którym zaburzona była intonacja. Do swojego
opisu Asperger włączył tak\
e przypadki, które prezentowały uszkodzenia organiczne oraz te, które były blisko
normy.
Początkowo autyzm dziecięcy był włączony do grupy psychoz dziecięcych. W 1980r., w kolejnej
edycji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM III autyzm włączony został do grupy rozległych
całościowych zaburzeń rozwojowych, zgodnie z zało\
eniem przedstawiającym autyzm jako kontinuum. Klasyfikacja
ICD-10 Światowej Organizacji Zdrowia z 1993r. obok autyzmu dziecięcego wyró\
nia autyzm atypowy,
oraz syndrom Aspergera. Kryteria diagnostyczne w opublikowanym rok póz
niej DSM-IV są w du\
ym stopniu
zbie\
ne z kryteriami uwzględnionymi w ICD-10. (Bobrowicz- Lewartowska, 2007,s.11).
Obecnie przyjmuje się, ze populacja dzieci autystycznych jest bardzo niejednorodna zarówno, jeśli
chodzi o przyczyny zaburzenia jak i nasilenie cech autystycznych, mo\
liwości intelektualnych, rozwój mowy,
rokowania, podatność na terapię.
Nie ma wątpliwości, \
e autyzm wią\
e się z rozległymi zaburzeniami rozwojowymi,
których złagodzenie jest mo\
liwe poprzez poddanie dziecka oddziaływaniom terapeutycznym.
Na podstawie badań z 2002r. (L. Wing, D. Potter) wykorzystujących kryteria podawane w w
standardowych podręcznikach diagnostycznych, pozwalają szacować rozpowszechnienie zaburzeń ze spektrum
autystycznego na 60 przypadków na 10 tysięcy, z czego 8 do 30 na 10 tysięcy to przypadki autyzmu w klasycznej
jego postaci. (U. Frith, 2008, s.84). Średnio 4 chłopców przypada na 1 dziewczynkę. W przypadku Zespołu
Aspergera przewaga ta mo\
e wynosić 15:1.
1
Na podstawie badań Lottera z 1966r. podawano, wynik 4,5 przypadku na 10 tysięcy dzieci, a stosunek
chłopców do dziewczynek wynosił 2,6 do 1.
Na autyzm nale\
y patrzeć z szerszej perspektywy czasowej. Poniewa\
to zaburzenie dotyka całości
rozwoju umysłowego, jego objawy z konieczności zmieniają się z wiekiem. Niektóre cechy uwidaczniają się póz
niej,
inne z czasem znikają.
Autyzm wpływa na rozwój a rozwój na autyzm. (U. Frith, 2008. s.22)
CHARAKTERYSTYKA FUNKCJONOWANIA
DZIECKA Z AUTYZMEM
Rozwój społeczny
Autorzy zajmujący się problematyką autyzmu zaznaczają, \
e nieprawidłowości w zakresie rozwoju
społecznego są najbardziej charakterystycznym objawem tego zaburzenia. Według DSM IV zaburzenia interakcji
społecznych manifestowane są znacznym zaburzeniem zachowań niewerbalnych do regulacji interakcji(poprzez
kontakt wzrokowy, mimikę, gestykulacje) oraz brakiem relacji rówieśniczych. Dzieci autystyczne charakteryzuje
tak\
e brak emocjonalnej wzajemności i brak dą\
enia do dzielenia wspólnego pola uwagi poprzez dzielenie się
radościami, zainteresowaniami lub osiągnięciami z innymi ludz
mi. Zaburzenia kontaktu społecznego widoczne są
bardzo wcześnie. Dziecko mo\
e nie wyciągać rączek do mamy, preferując wielogodzinne, samotne le\
enie w
łó\
eczku, mo\
e nie uśmiechać się na widok rodziców, nie wykazywać oznak niezadowolenia, kiedy się oddalają.
Zachowania te są charakterystyczne dla wczesnej postaci autyzmu (przed 12 miesiącem \
ycia).. U dzieci z póz
nym
rozwojem autyzmu (po 12 miesiącu \
ycia) dopiero po ukończeniu roku występuje unikanie i wycofywanie się z
kontaktów społecznych zarówno z matką jak i innymi osobami z otoczenia. Między 3 a 5 rokiem \
ycia izolacja
dziecka autystycznego jest szczególnie widoczna, stając się głównym z
ródłem stresu rodzicielskiego. Dziecko
autystyczne nie rozszerza zakresu doświadczeń i umiejętności w kontaktach z rówieśnikami, co jest najwa\
niejszym
zadaniem rozwojowym pomiędzy 3 a 5 rokiem \
ycia. Kiedy w relacjach z dorosłymi z czasem następuje pewien
wzrost umiejętności społecznych, to rówieśnicy są najczęściej nadal ignorowani. Za jedną z przyczyn ubogich
kontaktów dzieci autystycznych z rówieśnikami uwa\
a się ograniczone umiejętności zabawy. Bawią się
w samotności, prezentują nieprawidłowy wzorzec zabawy, postukują zabawkami, wprawiają je ruch wirowy,
władają do ust. W zabawie nie wykorzystują lalek czy misiów preferując obiekty mechaniczne. Dodatkowo
mo\
liwość nawiązania kontaktu z rówieśnikami przez dzieci autystyczne jest ograniczona ich małymi zdolnościami
w zakresie naśladownictwa. Uta Frith (1996) wraz z kilkoma innymi badaczami poddają w wątpliwość powszechną
opinię, \
e dzieci autystyczne unikają kontaktu z innymi ludz
mi. Uwa\
a, \
e dzieci te raczej nie posiadają umiejętności
nawiązania pełnego kontaktu lub nawiązują go w sposób nietypowy. Wiele dzieci autystycznych toleruje bliskość
fizyczną innych osób, podobnie jak dzieci w normie. Badacze twierdzą, \
e stwierdzeniu mówiącemu o unikaniu
kontaktu z innymi ludz
mi przypisano nadmierne znaczenie, uznając, \
e jest to zachowanie typowe dla wszystkich
dzieci autystycznych.
Dziecko autystyczne odrzuca lub wycofuje się z kontaktów interpersonalnych, dlatego tym bardziej nie
mo\
na lekcewa\
yć tego z
ródła wpływów, jakim jest grono rówieśników. Mimo, czasem pozornej, obojętności i
bierności mo\
e mieć ono wiele prze\
yć i doświadczeń wychowawczych. Tak jak w przypadku wszystkich dzieci,
istotne jest, aby w środowisku przedszkolnym, a póz
niej szkolnym znalazły się dzieci autystyczne w gronie innych
dzieci, co zapewnia prawidłowe kontakty i właściwe interakcje
(T. Gałkowski, 1995, s.124)
Poniewa\
dzieci z autyzmem stanowią grupę bardzo zró\
nicowaną, to równie\
ró\
nice są widoczne w
sferze interakcji społecznych. Podjęto próbę stworzenia typologii osób autystycznych, uwzględniając przede
wszystkim zró\
nicowanie w zakresie kontaktów społecznych. Opisano trzy grupy osób autystycznych:
- pierwsza grupa, najliczniejsza, to osoby autystyczne aktywnie unikające kontaktów społecznych,
powściągliwe, które charakteryzuje obojętność w większości sytuacji (z wyjątkiem tych, które zaspokajają
specyficzne potrzeby), nikłe oznaki wchodzenia w werbalne lub niewerbalne interakcje, słaby kontakt
wzrokowy, aktywne unikanie patrzenia w oczy, występowanie stereotypowych zachowań, nie
uświadamianie sobie zmian w otoczeniu przez niektóre z tych osób, deficyty poznawcze od umiarkowanych
po znaczne.
- druga grupa to osoby autystyczne bierne, które akceptują w sposób bierny społeczne kontakty, ale ich nie
nawiązują spontanicznie, odczuwają małą przyjemność z kontaktów społecznych, dziecko mo\
e
porozumiewać się werbalnie, ale i niewerbalnie, bezpośrednia echolalia występuje częściej ni\
opóz
niona,
występuje zró\
nicowany stopień deficytów poznawczych.
- trzecia grupa to osoby aktywne, u których występują specyficzne formy uczestniczenia w kontaktach
społecznych, w których nie są zaspakajane oczekiwania i potrzeby: częściej wchodzą w kontakty społeczne
z dorosłymi ni\
z dziećmi, występuje echolalia bezpośrednia i opóz
niona, brak lub małe umiejętności
wchodzenia w role słaba percepcja potrzeb nadawcy, problemy ze zmianą tematu, zainteresowanie raczej
rutynowym przebiegiem interakcji ni\
jej treścią.
2
Wra\
enie, \
e dzieci autystyczne cechuje obojętność wobec ludzi, mo\
e być spowodowane lub
zwiększone zaabsorbowaniem tych dzieci czynnościami stereotypowymi. Nale\
ą do nich stereotypie ruchowe (np.
kiwanie się), przywiązanie do niekonwencjonalnych rutyn lub rytuałów (np. domaga się chodzenia tą samą droga,
niezmienności w rozkładzie dnia,) uporczywe zaabsorbowanie częściami przedmiotów lub pochłaniające
przywiązanie do jednego lub więcej stereotypowych lub ograniczonych wzorców zachowań.
Komunikacja osób autystycznych
Wielu autorów wskazuje na obni\
ony poziom komunikacji u dzieci autystycznych oraz jego znaczenie
w patogenezie tego zaburzenia. Badania epidemiologiczne wykazują, \
e połowa populacji osób autystycznych nie
mówi bądz
nie komunikuje się w sposób jasny z punktu widzenia społecznej konwencji. Obecnie za jedną z
najbardziej charakterystycznych cech autyzmu wczesnodziecięcego uwa\
a się zaburzenia w społecznym u\
ywaniu
języka mówionego i gestów. Z jednej strony rozwój językowy dzieci autystycznych jest opóz
niony z drugiej
natomiast mają one istotne problemy z wykorzystaniem posiadanych umiejętności komunikowania się. Mowa jest na
ni\
szym poziomie ni\
funkcjonowanie werbalne. Mo\
na stwierdzić opóz
nienie mowy, regres, zahamowanie lub
zaburzenie od urodzenia, a tak\
e jej niewykształcenie.
H. Jaklewicz (1993,1994) opisuje, \
e w grupie dzieci z wczesnym rozwojem autyzmu zaburzenia
mowy pojawiają się ju\
przed 12 miesiącem \
ycia. U tych dzieci słabo są wyra\
one lub nie występują wokalizacja
odruchowa i gaworzenie. Rozumienie mowy jest lepsze ni\
mowa czynna, która pozostaje na etapie wokalizacji
odruchowej.
W miarę dorastania pojawiają się proste formy przekazu niewerbalnego, około 5. r.\
. mogą pojawić się
pierwsze słowa, które nie słu\
ą komunikacji interpersonalnej. W póz
nej postaci autyzmu (po 12 miesiącu) dzieci
przechodzą przez fizjologiczne fazy rozwoju mowy. Budują proste wyra\
enia słowne. Potem nagle następuje szybki
regres mowy.
Dziecko przestaje formułować proste zadania i posługuje się pojedynczymi wyrazami, które w coraz
mniejszym stopniu słu\
ą komunikacji interpersonalnej: pojawia się echolalia odwleczona i bezpośrednia.
Wypowiedzi echolaliczne bardzo wiernie powtarzają intonację i akcent nadawcy, mimo, \
e mogą być odtworzone
nawet po kilku miesiącach. Jedną z najbardziej charakterystycznych cech mowy dzieci autystycznych jest echolalia.
Echolalia występuje jako jeden z objawów w niektórych takich jak: schizofrenia dziecięca, zespoły kataleptyczne,
histeria. W przypadku autyzmu echolalię dzieli się na kategorie ze względu na czas oraz warunki, w jakich ona
występuje. Są to:
- echolalia bezpośrednia  powtórzenie dz
więków, wyrazów, zdań fraz natychmiast po ich usłyszeniu,
- echolalia pośrednia, odroczona  po pewnym czasie zostaje powtórzona cała zasłyszana treść np. reklam,
wypowiedzi czy melodii,
- echolalia łagodna lub funkcjonalna w mowie dziecka występuje du\
o oddzielnych wyrazów, które są
związane z poszczególnymi sytuacjami, zainteresowaniami dziecka. Jeśli dziecko z autyzmem jest zdolne
do u\
ycia echolalii w sposób adekwatny i prowadzi prosty dialog, uznajemy to za bardzo du\
y sukces w
komunikacji.
Tendencja do odwracania zaimków jest kolejna charakterystyczną cechą mowy dzieci autystycznych.
Dzieci te często mówią o sobie ty, on bądz
u\
ywają swego imienia. Rzadziej mówią o sobie ja. Podło\
em tego
zjawiska jest echolalia.
Dawniej panował pogląd, \
e odwracanie zaimków jest wyrazem zaburzonego postrzegania własnej
osoby. Obecnie twierdzi się, \
e nieu\
ywanie zaimka osobowego w pierwszej osobie liczby pojedynczej nie jest
charakterystyczne tylko dla autyzmu.
Mo\
na je spotkać równie\
w innych zaburzeniach, jako przejaw ogólnego zahamowania rozwoju.
Charakterystyczne dla mowy dzieci autystycznych jest tak\
e kompulsywne zadawanie pytań. Dziecko
powtarzające wielokrotnie to samo pytanie sprawia często wra\
enie jakby nie rozumiało lub nie usłyszało
udzielanych mu odpowiedzi.
U dzieci autystycznych występują du\
e trudności w wyra\
aniu oraz rozumieniu komunikatów
niewerbalnych. Charakterystyczny jest dla nich dotkniętych upośledzeniem umysłowym. Nowe badania prowadzone
w Anglii na populacji dzieci 7-letnich wykazały, \
e jedynie 35%dzieci dotkniętych zaburzeniami ze spectrum
zaburzeń autystycznych, w tym dzieci z zespołem Aspergera, miało IQ poni\
ej 70. Wynika to z faktu, \
e istnieje
coraz większa wiedza na temat autyzmu u inteligentniejszych dzieci. Dane te pozwalają przypuszczać, ze
niezdolność do uczenia się nie jest związana z autyzmem tak mocno, jak niegdyś sądzono. (U.Frith, 2008, s.168).
Funkcjonowanie umysłowe:
Cechą charakterystyczną inteligencji autystycznej jest skłonność do ignorowania kontekstu. Niektóre
z tych dzieci potrafią doskonale pisać i czytać- lepiej ni\
są w stanie zrozumieć znaczenie tego, co czytają. Niektóre
wykazują wyjątkowe umiejętności zakresie abstrakcyjnej matematyki, ale ze swej wiedzy praktycznie nie korzystają.
W stosunku do niezwykłych uzdolnień dzieci autystycznych u\
ywa się określenia  wysepek
zdolności . Ich przykładem są osiągnięcia pamięciowe np. zapamiętywanie słowo w słowo długich wypowiedzi,
szczegółowych rozkładów jazdy pociągów. Opanowuje te informacje metodą czysto pamięciową, bez rozumienia.
3
Osiągnięciom w pamięciowym opanowywaniu materiału towarzyszy zwykle słaba zdolność wydobywania znaczeń,
co mo\
e wskazywać na jakąś szczególną cechę ich stylu przetwarzania informacji.
DIAGNOZA W AUTYZMIE DZIECI
CYM
Według J. Kruk Lasockiej(2003) diagnoza autyzmu to trudny proces.. Nawiązanie kontaktu z
dzieckiem jest najczęściej bardzo trudne, przeprowadzenie badań psychologicznych przy pomocy standardowych
testów jest prawie niemo\
liwe.
Część dzieci manifestuje wybiórcze cechy autyzmu a ich dokładne rozpatrzenie okazuje się być innym
zespołem zaburzeń..
W wyniku międzynarodowej współpracy eksperci uzgodnili określone behawioralne kryteria
diagnozowania autyzmu. Najbardziej szczegółowy aktualny zestaw kryteriów opisano w Podręczniku
Diagnostycznym i Statystycznym Zaburzeń Psychicznym (DSM) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
(2000). Podobny schemat jest dostępny w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i problemów
Zdrowotnych (ICD) wydanej przez Światową Organizację Zdrowia (1992). Uta Frith (2008) podaje, \
e obecnie
przy diagnozowaniu autyzmu stosuje się następujące kryteria, które muszą być obecne wszystkie trzy i wszystkie
muszą występować od wczesnego dzieciństwa:
1. Jakościowe zaburzenie interakcji społecznych w porównaniu z ogólnym poziomem rozwoju. Oznaki
behawioralne polegają na słabym posługiwaniu się kontaktem wzrokowym i gestykulacją oraz na braku
relacji osobistych.
2. Jakościowe zaburzenia komunikacji werbalnej i niewerbalnej w porównaniu z ogólnym poziomem rozwoju.
Oznaki behawioralne polegają na opóz
nionym przyswajaniu języka lub na całkowitym braku mowy oraz na
braku zró\
nicowanych, spontanicznych zabaw w udawanie.
3. Znacząco ograniczony repertuar aktywności i zainteresowań właściwych dla danego poziomu rozwoju.
Oznaki behawioralne polegają na powtarzaniu lub stereotypizacji ruchów, takich jak machanie rękami lub
nienaturalnie silnych czy te\
bardzo wąskich zainteresowaniach.
Pierwsze z trzech powy\
szych kryteriów dotyczy zaburzenia interakcji społecznych.
Dość trudne do zdiagnozowania w pierwszym roku \
ycia, łatwiejsze do wykrycia w drugim i trzecim
roku \
ycia.
Drugie kryterium dotyczy zaburzeń w komunikowaniu się. Wiele dzieci z autyzmem zaczyna mówić
póz
no, a niektóre nie mówią wcale. W takich przypadkach ani gestykulacja, ani wyraz twarzy nie pojawiają się w
zastępstwie mowy, co powoduje powa\
ne ograniczenie mo\
liwości komunikowania się. W wypadku autyzmu nawet,
gdy mowa rozwija się, komunikacja pozostaje zaburzona.
Trzecie kryterium odnosi się do ograniczonego repertuaru czynności i zachowań.
Utrzymywanie się takich zachowań jest oznaką opóz
nienia lub zaburzenia rozwoju mózgu.
Autyzm atypowy wg ICD-10 ;
A) nieprawidłowy lub upośledzony rozwój się wyraz
nie widoczny w wieku 3 lat lub póz
niej (kryteria jak dla
autyzmu z wyjątkiem wieku ujawnienia się),
B) występują jakościowe nieprawidłowości we wzajemnych interakcjach społecznych lub porozumiewaniu się,
albo ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności (kryteria jak
dal autyzmu z wyjątkiem kryteriów określających liczbę obszarów nieprawidłowych)
C) zaburzenie nie spełnia kryteriów diagnostycznych autyzmu
Lucyna Borkiewicz-Lewartowska (2007) proponuje stosowanie diagnozy autyzmu opierając się przede
wszystkim na objawach. Według. autorki postępowanie diagnostyczne mo\
e przebiegać trojako:
1. Na podstawie tzw. objawów osiowych(zgodnie z ICD-10 I DSM-IV), którymi są:
- jakościowe zaburzenia interakcji społecznych,
- jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się,
- ograniczone, powtarzające się i stereotypowe modele zachowania, zainteresowań i aktywności.
2. Poprzez identyfikowanie pojedynczych cech zachowania dziecka:
- Diagnostyczna Lista Kontrolna E-2Rimlanda
- Kwestionariusz CHAT s. Barona-Cohena
3. Na bazie oceny dokonanej przy bezpośredniej obserwacji:
- Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego (CARS) E.Schoplera.
Diagnoza w autyzmie mo\
e być równie\
zorientowana na ró\
nicowanie z innymi zespołami zaburzeń
rozwoju, na selekcję głównie ze względów edukacyjno-terapeutycznych. Diagnoza powinna słu\
yć, oprócz
uwzględnienia symptomów autystycznych, ocenie funkcjonowania dziecka w ró\
nych obszarach, takich jak:
a) poziom rozwoju psychoruchowego, inteligencji  Profil Psychoedukacyjny E. Schoplera, skale inteligencji,
b) zaburzenia integracji sensorycznej  Testy Integracji Sensorycznej,
c) dojrzałość społeczna- Karta Oceny Postępu w Rozwoju Społecznym (PAC) H.C.Gunzburga
..
4
WYBRANE METODY I TECHNIKI TERAPII
Odpowiedzią na opisane objawy zaburzeń u dzieci i trudności diagnostyczne powinny być propozycje
terapeutyczne, których wykorzystanie ułatwiłoby nawiązanie kontaktu z dzieckiem i stopniowe łagodzenie
sygnalizowanych przez nie trudności.
T. Grandin (za Kruk-Lasocka, 2003) podaje, \
e  najwa\
niejsze we wczesnej terapii dziecka
autystycznego to nie pozwolić mu uciec, to znaczy prowokować je do tego, aby ciągle było obecne i utrzymywało
kontakt z terapeutą . Wydaje się, \
e tę wypowiedz
mo\
na odnieść do pracy ze wszystkimi dziećmi, gdzie na plan
pierwszy wysuwają się zaburzenia kontaktu i problemy emocjonalno-społeczne.
Aby móc podjąć z dzieckiem pracę dydaktyczną według określonych programów czy zgodnie z
określonymi metodami niezbędne jest doprowadzenie dziecka do takiego poziomu, aby było gotowe do nauki
szkolnej. Oczywiście, czasem mo\
e się okazać, \
e do podjęcia zajęć w grupie nigdy nie będzie zdolne. Wtedy
pozostaje nauczanie indywidualne wspomagane odpowiednimi metodami terapeutycznymi. Bez względu na zakres
manifestowanych przez dziecko zaburzeń, zajęcia terapeutyczne mogą okazać się przydatne w ka\
dym wieku i na
ka\
dym poziomie rozwoju, gdy\
umo\
liwiają rozładowanie napiec, wyciszenie, a przede wszystkim zapewniają
dziecku kontakt z druga osobą i dadzą podstawę do budowania społecznej interakcji.
Niedyrektywne formy terapii:
Zasady niedyrektywnej terapii zabawowej, opracowane przez V. Axeline zostały oparte na koncepcji
terapii niedyrektywnej C. Rogera. Podstawowe zasady pracy z dzieckiem to:
- ustanowienie porozumienia, wytworzenie przez terapeutę ciepłych, przyjacielskich stosunków z dzieckiem,
- całkowita akceptacja dziecka takiego, jakim ono jest,
- wytworzenie atmosfery swobody, zapewnienie dziecku mo\
liwości pełnego wyra\
ania swoich uczuć.
- rozpoznawanie i odzwierciedlanie uczuć dziecka przez terapeutę,
- szanowanie dziecka, terapeuta traktuje dziecko jako zdolne do rozwiązywania własnych problemów
- dziecko kieruje przebiegiem spotkań,
- terapeuta nie przyspiesza terapii
- przypisywanie du\
ego znaczenia do określonych ograniczeń (dziecku nie wolno niczego niszczyć , atakować
innych osób, terapeuta nie mo\
e nara\
ać dziecka na niebezpieczeństwo).
W terapii niedyrektywnej bardzo wa\
ną role odgrywa  podą\
anie za dzieckiem . Terapeuta przyjmuje
propozycję zabawy ze strony dziecka, naśladuje jego zachowanie oraz akceptuje fakt, ze dziecko mo\
e odrzucić
proponowane przez niego formy aktywności. Głównym celem jest nawiązanie kontaktu z dzieckiem. Terapeuta chce
się włączyć w świat prze\
yć dziecka, poprzez przyjęcie postawy ucznia, a nie nauczyciela.
W Polsce zasady terapii niedyrektywnej wprowadziła H. Olechnowicz. Jej zdaniem (1983) dziecko
bardzo często w początkowym okresie terapii jest przestymulowane. Bombardowanie wielością bodz
ców i
oczekiwań mo\
e spowodować, ze dziecko wycofa się z kontaktu. Szczególną rolę w początkowym okresie terapii
powinno odgrywać  podą\
anie za dzieckiem . Poprzez przede wszystkim naśladowanie zachowań dziecka. Zdaniem
Olechnowicz, powtarzanie form aktywności dziecka daje mu mo\
liwość odczucia, \
e jest sprawcą działania innej
osoby.
Terapia holding
Celem terapii holding jest budowanie lub przywrócenie więzi emocjonalnej pomiędzy matką a
dzieckiem, poprzez wymuszanie bliskiego kontaktu fizycznego. Twórczyni metody- Marta Welch (USA) wyró\
niła
3 fazy w trakcie sesji  holdingu :
1) konfrontacja
2) odrzucenie
3) rozwiązanie.
Podczas całej sesji dziecko trzymane jest przez matkę na kolanach, twarzą w twarz, dziecko obejmuje
matkę pod jej ramionami. Matka mo\
e podtrzymywać ręce dziecka, kiedy będzie chciało jej się wyrwać, uderzyć ją
lub będzie zainteresowane autostymulacją. Bardzo wa\
ne jest utrzymywanie stałego kontaktu wzrokowego (np.
przez skierowanie dłońmi twarzy dziecka). W sesji mo\
e brać udział ociec lub bliska osoba, która obejmując matkę
dostarcza jej wsparcia emocjonalnego. Rolą terapeuty jest zachęcanie matki do wyra\
ania swoich, niejednokrotnie
gwałtownych uczuć podczas sesji. Na początku fazy konfrontacji matka przyjmuje pozycje, w której będzie
najbli\
ej dziecka. Naleganie matki, aby dziecko patrzyło na nią i utrzymywało bliski kontakt fizyczny powoduje
narastający opór u dziecka, który prowadzi do odrzucenia. Odrzucenie przejawia się gwałtownymi próbami ucieczki
przed obejmowaniem poprzez np. kopanie, plucie, wywijanie się, płacz, uderzanie głowa. Najwa\
niejszym
momentem fazy odrzucenia jest wyra\
enie przez matkę i dziecko najgłębszego \
alu, pretensji, niepokojów, które
stanowią katharsis prowadzący do fazy rozwiązania. Walka i płacz ustępują miejsca intensywnej bliskości. Welch
zwraca uwagę na mechanizmy biochemiczne le\
ące u podstaw tej przemiany. W czasie walki fizycznej, podczas
fazy odrzucenia uwalniane są adrenalina i noradrenalina, natomiast podczas ostatniej fazy  endorfiny. U zdrowego
dziecka endorfiny obni\
ają poczucie leku i są uwalniane, kiedy dziecko nawią\
e bezpieczny kontakt z matka.
5
Warunkiem skuteczności terapii jest niedopuszczenie do przerwania kontaktu podczas sesji i doprowadzenie dziecka
do pełnego odprę\
enia. Siłą okazywana dziecku przez matkę ma podstawowe znaczenie w przełamywaniu bardzo
znaczącej u dzieci autystycznych potrzeby omnipotencji. Matka musi pokazać dziecku, \
e jest tak mocna i pełna
miłości, \
e go nie opuści w jego bólu, wściekłości i samotności. Chocia\
obecnie ju\
wiadomo, \
e zaburzona więz
z
matką nie jest główną przyczyną autyzmu, to często w póz
niejszym okresie relacja matka dziecko autystyczne mo\
e
ulec osłabieniu. Terapia holding jest ró\
nie oceniana zarówno prze rodziców jak i profesjonalistów. Kontrowersje
budzi fakt u\
ywania przemocy fizycznej wobec dziecka. Jako alternatywę, dającą podobne efekty podaje się terapie
sensoryczną.
W Polsce terapia holding zaistniałą dzięki działalności naukowej i terapeutycznej prof. H. Jaklewicz i
staraniom Fundacji Synapsis.
Terapia zaburzeń sensorycznych
Terapię zaburzeń sensorycznych nale\
y traktować przede wszystkim jako terapię podstawową, która
nie prowadzi do wyrównania rozległych braków rozwojowych występujących u osób autystycznych. Terapia ta
przygotowuje dziecko, umo\
liwia nowe doświadczenia w uczeniu się i pomaga złagodzić określone zaburzenia w
przetwarzaniu danych percepcyjnych. Terapię zaburzeń sensorycznych powinno się, zatem wkomponować wz
całościową koncepcję pomocy osobom autystycznym. Istotne jest przekazywanie rodzicom informacji dotyczących
procesów neurofizjologicznych. Powoduje to, \
e rodzice zaczynają widzieć głębszy sens kołysania dzieci,
masowania kończyn itp.
Przyjmując pewną hierarchię procesów integracji sensorycznej, rozpoczynamy terapie od udro\
nienia
tych kanałów, które są odpowiedzialne za integrowanie wra\
eń na najni\
szym poziomie, to znaczy sfery
westybularnej, proprioceptywnej, taktylnej, zmysłu węchu i smaku.
Zmodyfikowana forma Metody Dobrego Startu
Metoda Dobrego Startu jest jedną z metod terapii psychomotorycznej. MDS opracowana została pod
koniec alt 60-tych przez M. Bogdanowicz. Głównym jej celem jest usprawnianie i harmonizowanie współdziałania
motoryki i psychiki poprzez korekcję i kompensacje zaburzonych funkcji. W metodzie tej są usprawniane funkcje
słuchowe, wzrokowe, dotykowo- kinestetyczno- ruchowe oraz wzrasta ich integracja. MDS dotychczas stosowana
była w pracy z dziećmi z norma intelektualną, w wyrównywaniu dysharmonii u dzieci  ryzyka dysleksji , i dzieci ze
specyficznymi trudnościami w czytaniu i pisaniu.
Bogdanowicz (1991-1993) podjęła próby adaptacji MDS do pracy z dziećmi upośledzonymi umysłowo
oraz do pracy z dziećmi autystycznymi.
Zajęcia w MDS przebiegają zawsze według stałego schematu:
- zajęcia wprowadzające,
- zajęcia właściwe,
- zajęcia końcowe,
Zasadniczą częścią są ćwiczenia właściwe, w których wyró\
nione są:
- ćwiczenia ruchowe,
- ćwiczenia ruchowo-słuchowo,
- ćwiczenia ruchowo- słuchowo- wzrokowe.
Celem zajęć wprowadzających było budowanie poczucia to\
samości poprzez poznawanie części
własnego ciała i imienia. Zrezygnowano z grupy ćwiczeń w budowaniu orientacji w przestrzeni wokół własnego
ciała, koncentrując się bardziej na nawiązywaniu kontaktu z innymi osobami. W miejsce ćwiczeń ruchowych, które
polegały na imitowaniu i wyobra\
eniu ruchu wprowadzono elementy z metody ruchu rozwijającego W.Sherborn.
W najtrudniejszej części zajęć, ćwiczeniach ruchowo-słuchowo- wzrokowych, dzieci zapoznawały się
ze wzorem, który był przedstawiony przy u\
yciu ró\
norodnych materiałów. W kolejnej fazie- uczeniu
polisensorycznym- dzieci wodziły palcem po wzorze i śpiewały piosenkę. Podczas reprodukcji wzoru zrezygnowano
z wodzenia ręką w powietrzu i na powierzchni stołu, podłogi, poniewa\
, poniewa\
zadania w zbyt du\
ym stopniu
anga\
owały wykonywanie ruchu pod kontrolą, wyobra\
enia sobie jego kształtu. Zajęcia końcowe polegały na
prezentowaniu prac dzieci, które były nagrodzone brawami i pochwałami. Sprzyjało to utrwalaniu u dziecka
poczucia własnej to\
samości i sprawstwa. Dzieci uczyły się rozpoznawać i oznaczać własne prace, anga\
ując pamięć
i uwagę. Eksperyment, który miał na celu zmodyfikowanie MDS w celu zastosowania jej w pracy z dziećmi
autystycznymi, by przeprowadzony pomiędzy 1991 a 1993r. na terenie Ośrodka Pomocy dla Osób Autystycznych w
Gdańsku.
Metoda Ruchu Rozwijającego W. Sherborne
Głównym zało\
eniem metody jest posługiwanie się ruchem jako narzędziem we wspomaganiu
rozwoju psychoruchowego dziecka i w terapii zaburzeń rozwoju. Została opracowana przede wszystkim z myślą o
dzieciach upośledzonych w stopniu głębszym.
Metoda ma za zadanie rozwijanie przez ruch:
- świadomości własnego ciała i usprawniania ruchowego,
- świadomości przestrzeni i działania w niej,
6
- dzielenia przestrzeni z innymi ludz
mi i nawiązywanie z nimi bliskiego kontaktu.
Paluszkowe zabawy i inne formy rozwijania sprawności manualnej.
Osobno mo\
na potraktować te metody, których celem jest usprawnianie motoryki małej. Wiadomo, \
e
sprawność manualna to doskonalenie się struktur ruchowych w mózgu. Struktury te odpowiedzialne są tak\
e za
ruchowy aspekt mowy. Rosnąca precyzja małych ruchów jest równie\
ściśle związana z kontrolująca rolą wzroku.
Daje początek praksji, co z kolei wpływa na tworzenie schematu ciała, obrazu siebie i świata. Jednocześnie
ćwiczenia rozwijające sprawność palców mogą być doskonałym pretekstem do wyciszenia, doskonalenia stanu
koncentracji, spostrzegawczości czy pamięci. Punktem wyjścia mogą być najprostsze zajęcia z masa solną,
ciastoliną, plasteliną, a mo\
e jeszcze prostsze zabawy z polegające na przesypywaniu piachu, kaszki, grochu czy
fasoli. Dobrym uzupełnieniem mogą być zabawy paluszkowe. Na nieco wy\
szym poziomie mo\
na umieścić
swobodne rysowanie dziesięcioma swobodne malowanie dziesięcioma palcami. Dalszym utrudnieniem mo\
e być
obrysowywanie konturów czy zamalowywanie określonych powierzchni. Zdecydowanie najtrudniejszym zadaniem
są rymowane wierszyki, gdzie w ślad za wykonaniem określonej kreski pojawia się fragment tekstu. W zale\
ności od
poziomu rozwoju dziecka, specyfiki kontaktu i pomysłowości terapeuty mo\
na dodawać kolejne elementy np.
segregowanie, odgadywanie przy zawiązanych oczach, jaki mamy w ręce przedmiot. Rozwijanie sprawności
taktylnej czy manualnej jest tylko elementem, natomiast zakres działania ćwiczenia jest znacznie szerszy. W
przypadku sznurowania, łączenia elementów, dobierania wielkości przedmiotu do rozmiarów w grę wchodzi
koordynacja wzrokowo-ruchowa, która stanowi bardziej zaawansowany aspekt integracji sensorycznej.
Terapia behawioralna
Wykorzystanie teorii behawioralnej w podejściu do zaburzeń autystycznych zapoczątkował C.B.
Ferster. Wysunął on hipotezę o znaczeniu deficytów w uczeniu się tych dzieci.
Lovaas i Smith91989) sformułowali tezy, które le\
ą u podstaw zbudowanej przez nich teorii autyzmu:
I- Ogólne prawa uczenia trafnie wyjaśniają zachowania dzieci autystycznych i stanowią podstawę dla terapii
behawioralne.
II- U dzieci autystycznych występuje wiele odrębnych deficytów behawioralnych a nie jeden centralny deficyt,
którego skorygowanie prowadziłoby do ogólnej poprawy funkcjonowania
III- Dzieci autystyczne maja zdolność uczenia się tak jak inni ludzie, je\
eli proces ten przebiega w specjalnie dla
nich przystosowanym środowisku.
Terapia behawioralna oparta jest na warunkowaniu sprawczym, którego opisu dokonał B.S.Skinner.
Jej głównymi celami są :
a) Zwiększanie ilości zachowań, które są deficytowe,
Zadaniem terapeuty jest kształtowanie u dziecka jak największej liczby zachowań adaptacyjnych, które
będą prowadziły do niezale\
ności dziecka. Bardzo wa\
ne na podatku terapii jest identyfikowanie
pozytywnych wzmocnień, które zmotywują dzieci do pracy. Terapeuta musi być pewien, \
e dziecko
koncentruje na nim swoją uwagę. Następnie dziecko uczone jest wykonywania prostych poleceń. Kolejną
nabywaną umiejętnością jest naśladowanie. Następną umiejętnością podstawową jest dopasowywanie do
wzoru.
Na pierwszym etapie dopasowywane są identyczne, trójwymiarowe przedmioty, następnie przedmioty
dwuwymiarowe (obrazki), a na końcu ćwiczone jest łączenie przedmiotów w grupy. Mowa czynna stanowi
następny obszar nabywania umiejętności podstawowych. Początkowo wzmacniany jest ka\
dy rodzaj
wokalizacji, który jest podstawą dalszej nauki mowy poprze naśladowanie. Uwa\
a się ze nabycie umiejętności
językowych przez dziecko, mo\
e spowodować bardzo du\
ą zmianę w obrazie zaburzenia dziecka.
Niepo\
ądane zachowania mogą zniknąć, gdy\
utracą swoją wcześniejszą funkcję komunikacyjną. W wielu
przypadkach dziecko nie opanuje nawet prostych form słownych i wówczas nale\
y otworzyć mo\
liwości
przyswojenia innych form komunikowania się. Do umiejętności podstawowych zalicza się równie\

zachowania społeczne i samodzielną aktywność dziecka. Terapia behawioralna zakłada uczenie umiejętności
społecznych, takich jak współdziałanie w zabawie dzielenie się, zadawanie pytań, podtrzymywanie
konwersacji.
b) Redukowanie zachowań niepo\
ądanych,
Do zachowań niepo\
ądanych zaliczane jest zachowanie wpływające negatywnie na proces uczenia.
Wyró\
nia się dwie główne kategorie tych zachowań;1-agresję, autoagresję, napady złości, 2- zachowania
autostymulacyjne. Jedna z metod zmniejszania tych zachowań jest wygaszanie, polegające na wycofaniu
wzmocnienia występującego po zachowaniu niepo\
ądanych. Kolejnymi technikami stosowanymi w celu
wyeliminowania zachowań niepo\
ądanych są wykluczenie i hiperkorekcja. Wykluczenie jest stosowane
szczególnie w przypadku zachowań agresywnych i napadów złości i polega np. na przytrzymaniu fizycznym
bądz
zabraniu do innego pomieszczenia. Nale\
y przy tym zwracać uwagę, czy wykluczenie nie jest w danej
sytuacji wzmocnieniem pozytywnym. Hiperkorekcja jest przeprowadzana, kiedy dziecko wyrządzi jakąś
szkodę np. pobrudzi podłogę, to musi ją posprzątać oraz umyć coś dodatkowego.
Niekiedy hiperkorekcja uzupełniana jest ćwiczeniami pozytywnym (np. gdy dziecko maluje
po ścianach, ćwiczy się umiejętność malowania na kartkach).
7
c) Generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii.
Generalizacja jest najwa\
niejszym etapem w procesie nauczania. Gotyccy uogólnienia bodz
ca, reakcji i
uogólnienia w czasie. Uogólnienie bodz
ca to przenoszenie umiejętność przenoszenia nabytych reakcji w inne
sytuacje. (praca w ró\
nych środowiskach, zmieniające się osoby nauczające, wspólne programy nagród w
szkole i w domu). Uogólnianie reakcji jest związane z zakresem, w którym mo\
emy wywołać zmiany w wielu
zachowaniach pracując nad jednym. Wśród ró\
nych technik uogólniania reakcji akcentuje się przede
wszystkim znaczenie budowania umiejętności komunikacyjnych.
Podaje się (I.Lovaas, 1993), \
e najlepsze wyniki pracy metodami behawioralnymi uzyskiwane są
wtedy, kiedy dziecko jest małe (ok.3.5 r.\
.) a czas terapii wynosi 40 godzin tygodniowo przy du\
ym
zaanga\
owaniu rodziców.
Proponowana bibliografia:
Błotnicka Małgorzata; Dziecko autystyczne jest jak przybysz z innej planety; w: Psychologia w szkole
nr5/2005
Bobrowicz-Lewartowska Lucyna; Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii; Oficyna
Wydawnicza Impuls, Kraków 2007
Cytowska Beata, Wilczura Barbara- red.; Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego
dziecka; Wydawnictwo Oficyna Wydawnicza Impuls,
Kraków 2006
Delacato Carl; Dziwne, niepojęte. Dziecko autystyczne. Wydawnictwo Synapsis Warszawa 1995-
Frith Uta; Autyzm. Wyjaśnienie tajemnicy; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008-
08-02
Gałkowski Tadeusz; Dziecko autystyczne w środowisku rodzinnym i szkolnym. Wydawnictwa Szkolne
i Pedagogiczna, Warszawa 1995
Kruk-Lasocka Joanna; Autyzm czy nie autyzm; Dolnośląska Szkoła Wy\
sza Edukacji, Wrocław 2003
Kruk-Lasocka; Obserwacja psychomotoryczna  krok w kierunku diagnozy zaburzeń ze spektrum
autyzmu; w: Nowoczesne metody stymulacji rozwoju ruchowego i uczenia się dzieci z trudnościami w nauce,
nadpobudliwością psychoruchową oraz autyzmem: edycja naukowa Regner Anna, Masgutowa Swietłana, Wyd.
Międzynarodowy Instytut Neurokinezjologii, Warszawa 2006
Pisula Ewa; Autyzm i przywiązanie; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003
8