postepowanie w naglych przypadkach psychiatrycznych


Postępowanie w nagłych wypadkach psychiatrycznych
Należy mieć w pamięci poniższe zasady:
lð Primum non nocere ( Przede wszystkim nie szkodzić")
lð Zawsze pamiÄ™taj o zapewnieniu bezpieczeÅ„stwa sobie i innym czÅ‚onkom zespoÅ‚u.
lð PamiÄ™taj - tajemnica lekarska nie obejmuje kwestii grózb zastosowania przemocy przez pacjenta wobec siebie lub innych
osób.
lð Zawsze podejrzewaj (a gdy to możliwe, wykluczaj) potencjalne organiczne przyczyny objawów psychiatrycznych.
lð JeÅ›li konieczne udogodnienia lub ekspertyzy nie sÄ… dostÄ™pne, dokonaj wÅ‚aÅ›ciwych ustaleÅ„, aby przeprowadzić je u pacjenta tak
szybko, jak to możliwe.
Ocena
lð Zawsze dokonuj możliwie najpeÅ‚niejszej oceny - nie wahaj siÄ™ pytać o ważne kwestie tylko dlatego, że czujesz, iż dana
osoba nie życzy sobie o nich rozmawiać
lð Upewnij siÄ™, że dysponujesz najistotniejszymi danymi. Jeżeli istniejÄ… inne zródÅ‚a informacji (np. wczeÅ›niejsze zapisy,
informacje od osób trzecich), użyj ich!
lð Nie trać czasu - jeÅ›li sytuacja wymaga natychmiastowej reakcji, dziaÅ‚aj.
Konsultacja
lð Nie domyÅ›laj siÄ™ czegokolwiek. Jeżeli masz wÄ…tpliwoÅ›ci, skonsultuj siÄ™ ze starszym kolegÄ…. PamiÄ™taj, że jesteÅ› czÅ‚onkiem
zespołu i w razie konieczności podjęcia trudnej decyzji, nie rób tego sam.
Kompletuj na bieżąco dokumentację
lð DokÅ‚adnie zapisuj swoje oceny, podjÄ™te decyzje (i powody dlaczego zostaÅ‚y one podjÄ™te) oraz nazwiska współpracowników
zaangażowanych w daną sprawę lub biorących udział w konsultacjach. Wedle prawa, jeżeli coś nie zostało spisane, nie miało
to miejsca.
Poważne zaburzenia zachowania
Obejmują szeroki zakres stanów klinicznych, reprezentują jednak zazwyczaj jakościowo istotną zmianę zachowania osoby, która
początkowo przejawia się w zachowaniach antyspołecznych - np. krzyki, wrzaski, wzmożona (często przeszkadzająca/nachalna) aktywność,
wybuchy agresji, grozby przemocy (w stosunku do innych lub siebie).
W ekstremalnych okolicznościach [np. osoba grożąca, że popełni samobójstwo, skacząc z wysokości (z okna, z dachu),
posiadająca broń lub przetrzymująca zakładników] sprawą powinna zajmować się policja, a twoim zadaniem jest
niedopuszczenie do sytuacji zagrożenia siebie i innych osób próbujących się angażować w daną sytuację.
Częste przyczyny
lð Ostry stan dezorientacji
lð Zatrucie alkoholem/narkotykami.
lð Ostre objawy zaburzeÅ„ psychicznych (lÄ™k/lÄ™k paniczny , mania, schizofrenia/inne choroby psychotyczne
lð Zachowania  prowokacyjne" u pacjentów z urazami mózgu lub zaburzeniami uczenia siÄ™
lð Zachowania niezwiÄ…zane z pierwotnymi zaburzeniami psychicznymi mogÄ… odzwierciedlać zaburzenia osobowoÅ›ci, nieprawidÅ‚owe
cechy osobowości lub sytuacyjne czynniki stresowe (np. frustracje).
Podejście ogólne
lð yródÅ‚a informacji sÄ… zróżnicowane w zależnoÅ›ci od otoczenia (np. na oddziale, u pacjentów ambulatoryjnych, interwencyjne
badanie nowych pacjentów). Próbuj ocenić kontekst, w którym pojawiło się dane zachowanie.
lð Sprawdzaj historiÄ™ choroby pod kÄ…tem obecnoÅ›ci zaburzeÅ„ psychicznych.
lð Sprawdzaj historiÄ™ choroby pod kÄ…tem obecnoÅ›ci zaburzeÅ„ fizycznych.
lð Staraj siÄ™ ustalić wszelkie możliwe czynniki sprawcze doprowadzajÄ…ce do danego zachowania - stresory Å›rodowiskowe,
interpersonalne, spożywanie leków, narkotyków itp.
Postępowanie
Zależy ono od dokonanej oceny:
lð Jeżeli podejrzewa siÄ™ przyczyny fizyczne:
lð PostÄ™puj tak jak w przypadku majaczenia.
lð Rozważ zastosowanie Å›rodków uspokajajÄ…cych, aby umożliwić wÅ‚aÅ›ciwe badanie, uÅ‚atwić przeniesienie do szpitala
lð Jeżeli podejrzewa siÄ™ przyczyny psychiatryczne:

lð Rozważ zastosowanie Å›rodków farmakologicznych przeciwko
ostrym zaburzeniom zachowania
lð Rozważ konieczność przymusowego zatrzymania w szpitalu.
lð Przejrzyj plan bieżącego postÄ™powania, obejmujÄ…c także konieczność kontroli.
lð Jeżeli nie podejrzewa siÄ™ przyczyn fizycznych ani psychicznych, a zachowanie jest niebezpieczne lub spoÅ‚ecznie
nieodpowiednie, należy poprosić ochronę albo policję o usunięcie danej osoby
Farmakologiczne podejście do poważnych zaburzeń zachowania
Leczenie pierwszego wyboru
Opcja 1: Haloperidol domięśniowo 10-20 mg i 1-2 mg lorazepamu. Alternatywnie może być także stosowana olanzapina
domięśniowo.' Jeśli zachodzi potrzeba, leczenie można powtórzyć.
Opcja 2: Diazepam 10 mg w formie powolnego dożylnego podania. Można powtórzyć, jeśli zachodzi konieczność. Uwaga: upewnij się
odnośnie do dostępności flumazenilu.
Leczenie drugiego wyboru
Opcja 3: Chlorpromazyna domięśniowo 25-100 mg. Uwaga: niebezpieczeństwo hipotonii ortostatycznej i zagrożenie wynikające z
niewłaściwego podania leku dożylnie.
Opcja 4: Octan zuklopentyksolu 50-150 mg. (Jest to gwałtownie działający, uspokajający lek antypsychotyczny o przedłużonym
działaniu, którego należy unikać u pacjentów dotąd nieleczonych antypsychotycznie lub w przypadku, gdy nie ma szerszych doświadczeń z
leczeniem tego rodzaju ze względu na długi okres półtrwania leku).
Leczenie trzeciego wyboru
Inne leki (np. paraldehyd) lub połączenia powyższych leków mogą być sugerowane przez niektóre ośrodki leczące. Przed wdrożeniem
tych sposobów terapii należy uzyskać opinię konsultującego specjalisty.
Istnieją względnie słabe dowody na przewagę jednego związku nad drugim, jakkolwiek benzodiazepiny wykazują szybsze działanie i są
ogólnie bezpieczne.
Pózniejszy nadzór
Czynność oddechowa, tętno, ciśnienie tętnicze powinny być monitorowane godzinę po podaniu leku, a także pózniej, w
regularnych odstępach. Należy zwracać uwagę na efekty pozapiramidowe, szczególnie ostrą dystonię. Uwaga: nieszczęśliwe
wypadki a nawet zgony mogą mieć miejsce w przypadku niedostatecznie intensywnej opieki medycznej.
Uwaga na temat zgody: Zapewnienie intensywnej opieki medycznej w przypadkach ostrych zaburzeń zachowania jest
podstawowym leczeniem wymaganym prawnie. Usankcjonowanie postępowania opiera się na przekonaniu, że żadne inne sposoby
leczenia nie będą efektywne i że uspokojenie spowoduje, iż pacjent nie dokona uszkodzeń siebie ani innych osób. Szkody mogą
dotyczyć zdrowia fizycznego pacjenta (tj. brak zgody na konieczne leczenie lub badanie, które prawdopodobnie ratują życie), gdy
zdolność do wyrażenia zgody może być oceniona jato ograniczona .
Co robić przy wezwaniu do sytuacji kryzysowej/konieczności negocjacji
Podstawowe zasady
lð Rozmawiaj z osobami, które dokonaÅ‚y zgÅ‚oszenia.
lð ZdobÄ…dz jak najwiÄ™cej informacji na temat zdarzenia, które miaÅ‚o miejsce przed kontaktem pacjentem.
lð Ustal swojÄ… oczekiwanÄ… rolÄ™.
lð Utrzymuj wÅ‚asne bezpieczeÅ„stwo jako priorytet (postawy heroiczne sÄ… niewskazane).
Ogólne cele
lð Staraj siÄ™, aby pacjent caÅ‚y czas byt spokojny; wytÅ‚umacz mu, kim jesteÅ› i dlaczego wezwano ciÄ™, abyÅ› z nim rozmawiaÅ‚.
lð Jasno formuÅ‚uj zadawane pytania.
lð Zdobywaj potrzebne informacje.
lð Zmierzaj do bezpiecznego, z zachowaniem godnoÅ›ci rozwiÄ…zania sytuacji.
Ważne zasady komunikowania się
lð BÄ…dz Å›wiadom zarówno jÄ™zyka werbalnego, jak i niewerbalnego.
lð SÅ‚uchaj aktywnie - zapamiÄ™tuj i staraj siÄ™ rozumieć, co w danej chwili siÄ™ mówi, a także analizuj różne znaczenia i
wiadomości.
lð Informacja zwrotna - przeanalizuj wraz z pacjentem jego sÅ‚owa, aby upewnić siÄ™ o wÅ‚aÅ›ciwym ich zrozumieniu.
lð Empatia - pokaż, że doceniasz, iż dzieli siÄ™ on swoimi myÅ›lami, odczuciami i motywami.
lð Zawartość a odczucia - zaobserwuj różnice miÄ™dzy tym, co zostaje powiedziane werbalnie a wiadomoÅ›ciÄ… rzeczywiÅ›cie
przekazywanÄ….
lð " Używaj streszczeÅ„ kontrolnych - krótkich przeglÄ…dów poruszanych tematów, kwestii i wysuniÄ™tych żądaÅ„.
Ważne sugestie
lð Używaj pytaÅ„ otwartych, aby dać pacjentowi możliwość roztrzÄ…sania spraw, które leżą mu na sercu (może to pomóc w
usuwaniu napięć, zachęceniu pacjenta do mówienia, a tobie w określeniu jego stanu psychicznego).
lð SÅ‚uchaj uważne tego, co mówi pacjent.

lð Może to dostarczyć dalszych wskazówek odnoÅ›nie do postÄ™powania.
lð Ukazuje twoje zaangażowanie w problemy pacjenta.

lð BÄ…dz uczciwy, bezpoÅ›redni i szczery - staraj siÄ™ zyskać zaufanie pacjenta.
lð BÄ…dz neutralny - unikaj pochwaÅ‚ lub nagan bez koniecznej potrzeby.
lð Ukierunkuj pacjenta na wspólne poszukiwanie alternatywnych rozwiÄ…zaÅ„, unikajÄ…c mówienia mu, jak ma
postępować.
lð Staraj siÄ™ zmieniać kierunek negatywnego biegu myÅ›li.
lð Skonsultuj siÄ™ z innymi czÅ‚onkami personelu przed zobowiÄ…zaniem siÄ™ do czegokolwiek.
lð JeÅ›li zostaÅ‚a wezwana policja, wytÅ‚umacz powody jej obecnoÅ›ci w sposób realistyczny, lecz neutralny.
lð Nie angażuj czÅ‚onków rodziny w negocjacje.
Sugestie dotyczące postępowania w konkretnych przypadkach
Pacjent przeżywający zjawiska paranoidalne i omamy
lð Unikaj przedÅ‚użajÄ…cego siÄ™ kontaktu wzrokowego i nie zbliżaj siÄ™ za bardzo do pacjenta.
lð Potrzeba pacjenta wyjaÅ›niania swoich przeżyć może pozwolić ci na stworzenie dobrych wzajemnych stosunków.
Pozwól mu mówić, jednak staraj się trzymać konkretnych tematów.
lð Nie próbuj wyperswadować pacjentowi jego urojeÅ„ - przyÅ‚Ä…cz siÄ™ do jego punktu widzenia, bez faÅ‚szywego brzmienia
(np.  Mówi pan, że wierzy w...x...y...z").
lð Unikaj powoÅ‚ywania siÄ™ na czÅ‚onków rodzin, którzy mogÄ… być wÅ‚Ä…czeni w system urojeÅ„ pacjenta.
lð Próbuj zdystansować siÄ™ od zdarzeÅ„, które mogÅ‚y mieć miejsce w przeszÅ‚oÅ›ci (np.  Przykro mi z powodu
pańskich doświadczeń z przeszłości... może tym razem uda nam się uporządkować sprawy lepiej...").
lð BÄ…dz Å›wiadom, że twoja oferta pomocy może zostać odrzucona.
Pacjent z cechami antyspołecznymi
lð Odrobina pochlebstwa może uÅ‚atwić rozważenie z pacjentem alternatywnych rozwiÄ…zaÅ„ (np. ukazanie, że rozumiesz
jego potrzebę komunikacji, jak ważne są ich jego opinie dla ciebie, wyrażenie chęci do współpracy, aby rozwiązać
problemy).
lð ZachÄ™caj go do mówienia o tym, co doprowadziÅ‚o do zaistnienia danej sytuacji.
lð Staraj siÄ™ przekonać pacjenta, że inne sposoby osiÄ…gania celów bÄ™dÄ… dla niego korzystniejsze - prowadz negocjacje
ograniczone do realistycznych scenariuszy.
lð Skoncentruj jego uwagÄ™ na sobie, jako Å›rodku osiÄ…gania celów.
Pacjent z cechami pogranicznymi (borderline)
lð Zapewnij  zrozumienie" i  bezkrytycznÄ… akceptacjÄ™".
lð Pomóż mu rozwiÄ…zać problemy, tak aby uniknÄ…Å‚  kolejnego niepowodzenia".
lð Próbuj budować poczucie wÅ‚asnej wartoÅ›ci u pacjenta (np.  ByÅ‚eÅ› naprawdÄ™ dobry w radzeniu sobie ze wszystkim
do tej pory...").
lð JeÅ›li uda siÄ™ wzbudzić zaufanie pacjenta, Å‚atwiejsze może stać siÄ™postÄ™powanie bardziej bezpoÅ›rednie.
lð Wykorzystuj pragnienie pacjenta bycia akceptowanym (np.  NaprawdÄ™ sÄ…dzÄ™, że byÅ‚oby najlepiej, gdybyÅ›my...").
lð UÅ›wiadom sobie, że zachowanie pacjenta bÄ™dzie czÄ™sto nakierowane na zwrócenie na siebie uwagi; być może warto w takiej
sytuacji
zapytać:  Jak sądzisz, czego potrzebujesz w tej chwili?".
lð Nie bÄ…dz zaskoczony, jeÅ›li pacjent zachowa siÄ™ impulsywnie.
Pacjent depresyjny
lð Spowolnienie psychomotoryczne może wydÅ‚użać czas odpowiedzi na pytania - zachowaj cierpliwość.
lð Obecność przyjaciół lub krewnych może potÄ™gować poczucie bezwartoÅ›ciowoÅ›ci i winy.
lð Skupiaj siÄ™ na  tu i teraz" - unikaj treÅ›ci abstrakcyjnych.
lð Zdaj sobie sprawÄ™ z tego, że pacjent prawdopodobnie nie może wyobrazić sobie przyszÅ‚oÅ›ci w jasnych barwach.
lð BÄ…dz uczciwy i bezpoÅ›redni - po uformowaniu siÄ™ wiÄ™zi wÅ‚aÅ›ciwe może siÄ™ okazać bycie w pewnym stopniu dyrektywnym.
lð Staraj siÄ™ opóznić w czasie plany pacjenta, ale ich nie wykluczać (np.  Spróbujmy tego... i zobaczymy, jak bÄ™dziesz czuÅ‚ siÄ™
rano...").
lð BÄ…dz gotów na powtórzenie swoich zapewnieÅ„.
Pacjent w ostrym stresie
lð Pozwól na uwolnienie siÄ™ uczuć (wentylacja uczuć).
lð Staraj siÄ™ skÅ‚onić pacjenta do opowiedzenia wydarzeÅ„ w sposób jak najbardziej obiektywny.
lð SkÅ‚oÅ„ go do rozważenia wyÅ‚onionych możliwoÅ›ci.
lð Przejrzyj opisy zdarzeÅ„ i ukaż bardziej racjonalnÄ…, obiektywnÄ… perspektywÄ™ ich postrzegania.
Pacjent manipulujÄ…cy
Manipulacja jest terminem, którego zazwyczaj używa się w znaczeniu pejoratywnym, jednakże niektórzy etologowie uznają
zachowania manipulujące za  samolubne, lecz adaptacyjne" (tj. środki, dzięki którym wykorzystujemy innych dla osiągnięcia własnych
celów - które mogą być całkowicie godne pochwały). W kontekście psychiatrii (i innych nauk medycznych) nastawienie i
zachowania manipulujÄ…ce sÄ… zazwyczaj zwiÄ…zane z niedostosowaniem i obejmujÄ…:
Niewłaściwe lub nierozsądne żądania
lð Żądanie pacjenta, by lekarz poÅ›wiÄ™caÅ‚ mu wiÄ™cej czasu niż innym pacjentom.
lð Chęć współpracy jedynie z konkretnym lekarzem.
lð Akceptowanie wyÅ‚Ä…cznie jednego sposobu przebiegu akcji (np. przyjÄ™cie do szpitala, konkretne leki lub inna forma
leczenia).
Zachowania wywołane niespełnieniem tych żądań
lð ZgÅ‚aszanie dodatkowych objawów, o których wczeÅ›niej nie byÅ‚o wspominane.
lð Ukryte lub bezpoÅ›rednio wygÅ‚aszane grozby zranienia siebie, wystosowania formalnej skargi, wytoczenia sprawy sÄ…dowej
lub zastosowania przemocy.
lð Bierny opór (odmowa opuszczenia pokoju w razie nieosiÄ…gniÄ™cia satysfakcji z przebiegu konsultacji).
lð Werbalna lub fizyczna napaść na personel/niszczenie wÅ‚asnoÅ›ci.
lð Faktyczne skargi odnoszÄ…ce siÄ™ do leczenia (otrzymanego lub tego, na które pacjent siÄ™ nie zgodziÅ‚) lub faÅ‚szywe
oskarżenia pod kątem personelu dotyczące niewłaściwego postępowania.
Ważne kwestie
lð Pacjenci MAJ prawo oczekiwać wÅ‚aÅ›ciwego badania, opieki i ulżenia im w cierpieniu.
lð Lekarze MAJ prawo odmówić przeprowadzenia dziaÅ‚aÅ„, które uznajÄ… za niewÅ‚aÅ›ciwe.
lð DziaÅ‚ania zawsze powinny odpowiadać potrzebom klinicznym (opartym na dokÅ‚adnej ocenie, rozpoznaniu i leczeniu,
któremu przypisywana jest najlepsza skuteczność), a NIE grozbom czy innym zachowaniom manipulacyjnym.
lð Jest bardzo prawdopodobne, że pacjent wykazujÄ…cy zachowania manipulujÄ…ce MA prawdziwy problem (tylko sposób
poszukiwania przez niego pomocy jest niewłaściwy).
lð Niektórzy z najtrudniejszych pacjentów majÄ… zwyczaj zgÅ‚aszać siÄ™ w  niedogodnym" czasie (np. pod koniec dnia pracy, we
wczesnych godzinach porannych, w weekendy, dni ustawowo wolne od pracy, w okresie przyjmowania nowego personelu)
- nie jest to przypadek!
lð PrzyjÄ™cie pacjenta do szpitala w nocy (gdy nie ma innego wyjÅ›cia) nie jest niepowodzeniem - niektórzy pacjenci sÄ… dobrzy w
osiąganiu tego celu. W najgorszym razie doprowadzi to do wzmocnienia niewłaściwych mechanizmów radzenia sobie.
(Krytykujący takie postępowanie koledzy prawdopodobnie zrobiliby to samo w podobnych okolicznościach).
lð JeÅ›li istniejÄ… jakiekolwiek wÄ…tpliwoÅ›ci odnoÅ›nie do tego, jakie podjąć dziaÅ‚ania, należy skonsultować siÄ™ ze starszym kolegÄ… lub
przedyskutować z nim tę kwestię.
Zasady postępowania
1. Nowy przypadek
lð Dokonaj peÅ‚nej oceny, aby ustalić:
lð Rozpoznanie psychiatryczne i poziom ryzyka (dla siebie i innych).
lð Czy wymagane jest zaangażowanie innych oÅ›rodków (np. specyficzne poradnie: problem alkoholowy/z narkotykami; opieka
społeczna; wsparcie mieszkaniowe/społeczne/rentowe; doradztwo; w konkretnych sprawach -
długi/zatrudnienie/żałoba/domniemane przestępstwo.
lð Zapytaj pacjenta, co jego zdaniem jest jego najwiÄ™kszym problemem.
lð Zapytaj pacjenta, jakie miaÅ‚ oczekiwania dotyczÄ…ce pomocy, której możesz mu udzielić, np.:

lð Porada na temat zaplanowanego przebiegu dziaÅ‚aÅ„.
lð Chęć, aby problem pacjenta byt  potraktowany poważnie".
lð Chęć bycia przyjÄ™tym do szpitala .
lð Chęć otrzymania konkretnego leczenia.
lð Przedyskutuj z pacjentem wÅ‚asnÄ… opiniÄ™ na temat najlepszych dziaÅ‚aÅ„, które można podjąć, i ustal, czy jest on zdolny do
zaakceptowania jakichkolwiek zaproponowanych alternatywnych rozwiązań
(np. inny ośrodek, leczenie ambulatoryjne).
2.  Częsty bywalec"/przewlekły przypadek
lð Nie  idz na skróty" - zawsze dokonuj peÅ‚nej oceny bieżącego stanu umysÅ‚owego i oszacuj ryzyko.
lð Zawsze sprawdzaj wczeÅ›niejsze zapisy, jeÅ›li sÄ… dostÄ™pne, wszelkie pisemne plany opieki zdrowotnej lub  karty kryzysowe".
lð OceÅ„ przyczynÄ™ zgÅ‚oszenia siÄ™ teraz (tj. co zmieniÅ‚o siÄ™ w aktualnej sytuacji pacjenta).
lð Zadaj sobie pytanie:  Czy ten stan kliniczny jest tak znaczÄ…co różny, że może być podstawÄ… do zmiany wczeÅ›niej ustalonego planu
leczenia?"
lð JeÅ›li nie, postÄ™puj wedÅ‚ug wczeÅ›niej ustalonego planu leczenia.
Pułapki (i jak ich unikać)
lð Staraj siÄ™, aby wÅ‚asne frustracje (np.
przepracowanie, poczucie przytłoczenia przez zły
humor kolegów, brak snu, brak informacji,
niejasna historia choroby) nie wpływały na
wywiad przeprowadzany z pacjentem -twoim
zadaniem jest dokonanie obiektywnej oceny stanu
psychicznego danej osoby i merytoryczne
traktowanie każdego przypadku, z którym się
stykasz.
lð Staraj siÄ™ nie dopuszczać, aby twoje uprzedzenia lub opinie innych kolegów wpÅ‚ywaÅ‚y na ocenÄ™ bieżących problemów, z którymi
pacjent się zgłasza (ludzie i sytuacje mają tendencję do zmieniania się w czasie, zatem to, co byto prawdą w przeszłości, może nie
być już aktualne).
lð Uważaj na pacjentów, którzy apelujÄ… do twojej próżnoÅ›ci, mówiÄ…c;
 Jesteś znacznie lepszy od innych psychiatrów, których spotkałem... naprawdę mogę z tobą porozmawiać... czuję, że naprawdę
rozumiesz...". Prawdopodobnie na początku mówili oni to samo tym  innym psychiatrom"!
Nie daj się wciągnąć w otwartą krytykę innych kolegów; pamiętaj, że daną historię znasz tylko z jednej strony. Wez pod uwagę profe-
sjonalizm osób, z którymi pracujesz- szanuj ich opinie (nawet jeśli naprawdę się z nimi nie zgadzasz).
lð Jeżeli spotykasz wyjÄ…tkowo trudnego pacjenta, zwróć siÄ™ o pomoc do kolegi i przeprowadzajcie ocenÄ™ wspólnie.
NIGDY nie zgadzaj siÄ™ na  prywatne"
konsultacje z pacjentem płci przeciwnej; nie
umawiaj się w sposób  szczególny"; NIGDY
nie podawaj pacjentom prywatnych
informacji na własny temat i nie pozwalaj im
kontaktować się z tobą bezpośrednio.
Sytuacje specyficzne
Pacjent domagający się leków
lð IstniejÄ… jedynie dwie sytuacje, w których istnieje nagÅ‚a konieczność podania leków:
lð Pacjent rzeczywiÅ›cie czuje siÄ™ zle i wymaga przyjÄ™cia do szpitala (np. z ostrym stanem dezorientacji, ostrymi objawami
psychotycznymi, głęboką depresją, wysokim ryzykiem samobójstwa).
lð Pacjent znany, któremu rzeczywiÅ›cie skoÅ„czyÅ‚y siÄ™ stale przyjmowane leki (któremu można wydać matÄ… dawkÄ™ leku, aby
mu pomóc, zanim będzie mógł ponownie mieć przepisany dany lek).
Pacjent domagający się natychmiastowego przyjęcia do szpitala
lð WyjaÅ›nij, co pacjent chce osiÄ…gnąć przez przyjÄ™cie i zdecyduj, czy rzeczywiÅ›cie jest to możliwe lub czy wymagania te mogÄ…
być w lepszy sposób spełnione przez inne ośrodki
lð JeÅ›li pacjent domaga siÄ™ przyjÄ™cia z powodu uzależnienia od alkoholu/narkotyków, podkreÅ›laj konieczność posiadania
wyraznej motywacji do wyjścia z nałogu i zaoferuj zorganizowanie kontynuacji leczenia w formie ambulatoryjnej
(następnego dnia)
lð Zawsze pytaj o ewentualne problemy z policjÄ…; nierzadko szpital jest uważany za  schronienie" przed zagrażajÄ…cym
stawieniem się w sądzie (pamiętaj jednak, że może to być poważny stresor dla pacjentów z problemami psychiatrycznymi).
Dodatkowe komplikacje
Domaganie się obecności krewnych/innych osób
lð Zbadaj najpierw samego pacjenta, jednak pozwól wypowiedzieć siÄ™ również osobom przybyÅ‚ym wraz z nim (pomoże to
odpowiedzieć na pytanie:  dlaczego teraz?", szczególnie jeśli wiąże się z załamaniem zwyczajnego wsparcia społecznego).
lð PoproÅ› pacjenta o zgodÄ™ na omówienie badania z osobami mu towarzyszÄ…cymi (aby uniknąć nieporozumienia i poprawić
współpracę pacjenta w zaproponowanym mu planie leczenia).
Pacjent  podnoszÄ…cy stawkÄ™"
lð JeÅ›li pacjent nie jest zadowolony i wyniku konsultacji może próbować wielu metod, aby zmienić twoje zdanie; może nawet
powiedzieć wprost:  Co mam zrobić, aby cię przekonać...", zanim ucieknie się do innych zachowań manipulujących.
lð Ten typ reakcji sÅ‚uży jedynie do potwierdzenia wszelkich podejrzeÅ„ dotyczÄ…cych prób manipulacji i jako taki powinien zostać
zapisany (dosłownie, jeśli to możliwe).
lð Trzymaj siÄ™ ustalonego planu leczenia, a jeÅ›li zachowanie pacjenta stanie siÄ™ bierne, agresywne werbalnie lub fizycznie,
poinformuj go wyraznie, że jeśli nie przestanie się tak zachowywać, trzeba będzie go usunąć z ośrodka (w razie
konieczności z pomocą policji).
lð Podobnie, wszelkie grozby zastosowania przemocy wobec osób obecnych w czasie wywiadu lub w innych miejscach
powinny być traktowane poważnie, łącznie z poinformowaniem policji (oraz osób, których ta sytuacja dotyczy) -
zapewnienie bezpieczeństwa innych osób jest ważniejsze niż poufność.
Podejrzenie symulowania choroby
lð Staraj siÄ™ uzyskać potwierdzenie historii podawanej przez pacjenta (potwierdzenie twoich podejrzeÅ„) od osób trzecich (np.
lekarzy pierwszego kontaktu, rodziny, wcześniejszych zapisów obejmujących też pochodzące z innych szpitali, w których
pacjent miał przebywać).
lð JeÅ›li twoje podejrzenia siÄ™ potwierdzÄ…, poinformuj o tym pacjenta bezpoÅ›rednio i wyraznie powiedz mu, jak masz zamiar
postąpić (np. zapisanie tego w jego aktach, poinformowanie innych organizacji itp.).
lð Nie czuj siÄ™  przegrany", jeÅ›li zdecydujesz siÄ™ na przyjÄ™cie takiej osoby do szpitala. Zapisz swoje podejrzenia i poinformuj
personel psychiatryczny, że celem przyjęcia jest ocena klinicznej istotności zgłaszanych objawów (w środowisku oddziału
wkrótce stanie się to jasne, a uzyskanie informacji od osób trzecich może być czasochłonne).
Pacjent grożący przez telefon, że popełni samobójstwo
lð ZachÄ™caj pacjenta do mówienia
lð Staraj siÄ™ uzyskać potrzebne informacje (imiÄ™, miejsce, skÄ…d dzwoni, co planuje zrobić, zagrożenie dla innych osób).
lð Jeżeli uznasz, że jest wysokie ryzyko popeÅ‚nienia samobójstwa przez pacjenta, zachęć go, aby przyjechaÅ‚ do szpitala - jeÅ›li
odmówi lub nie może tego zrobić wyślij specjalny personel do miejsca jego pobytu i zorganizuj jego przewiezienie do
szpitala.
lð Jeżeli pacjent odmawia podania jakichkolwiek informacji, zgÅ‚oÅ› to na policjÄ™, która może dysponować innymi Å›rodkami dla
określenia miejsca, gdzie znajduje się rozmówca i dzięki temu może odpowiednio zareagować.
lð Zawsze rejestruj  rozmowy telefoniczne" w taki sam sposób jak każdy inny kontakt z pacjentem (patrz poniżej).
Zakończenie
lð Udokumentuj wyraznie swojÄ… ocenÄ™, wszelkie dyskusje ze starszymi kolegami, wyniki i plan leczenia.
lð Zanotuj zgodÄ™/brak zgody pacjenta i innych osób mu towarzyszÄ…cych.
lð Jeżeli jest to wÅ‚aÅ›ciwe, dostarcz pacjentowi pisemnÄ… informacjÄ™ (np. szczegóły spotkaÅ„, numery kontaktowe), aby zapewnić
komunikacjÄ™.
lð Upewnij siÄ™, że poinformowaÅ‚eÅ› pozostaÅ‚e strony (np. okresowo zatrudnione osoby/personel psychiatryczny już zaangażowany w
opiekÄ™
nad pacjentem, zródła, które skierowały pacjenta - może to być lekarz pierwszego kontaktu, inni opiekunowie, opieka społeczna itd.).
lð JeÅ›li ocena odbywa siÄ™ po normalnych godzinach pracy, nastÄ™pnego ranka zorganizuj spotkanie informacyjne dla osób, które
będą
mieć styczność z pacjentem (najlepiej przeprowadz je sam).
lð Jeżeli zaleciÅ‚eÅ› ambulatoryjnÄ… kontynuacjÄ™ leczenia dla nowego pacjenta, upewnij siÄ™ o możliwoÅ›ci skontaktowania siÄ™ z nim,
aby zapewnić odpowiednie sposoby umówienia wizyty w celu wykonania planu dotyczącego zaplanowanych konsultacji.
lð JeÅ›li sÄ…dzisz, że pacjent prawdopodobnie zgÅ‚osi siÄ™ nastÄ™pnym razem do innych oÅ›rodków, poinformuj je o swoim kontakcie z
pacjentem i o wyniku swojej oceny.
Pacjent katatoniczny
Katatonia jest obecnie rzadziej spotykana w praktyce klinicznej w związku z rozwojem efektywnego leczenia wielu chorób
psychicznych i wczesnych interwencji. Niemniej jednak, prezentacja kliniczna może być przedmiotem uwagi, szczególnie gdy poprzednio
ruchliwy i zorientowany pacjent staje się milczący i znieruchomiały. Dziwne zachowania ruchowe (np. przybieranie póz) mogą także
zwiększać obawę o wystąpienie poważnych problemów neurologicznych (stąd pacjenci ci mogą być traktowani jako przypadki
konsultacyjne) i wtedy istotne jest rozpoznanie cech katatonii. Również formy  pobudzeniowe" mogą być powiązane z naglą śmiercią
(tzn.  śmiertelna" albo  złośliwa" katatonia), której można zapobiec przez wcześniejszą interwencję.
Cechy kliniczne
Charakterystyczne objawy
Mutyzm (niemota).
Przybieranie póz.
Negatywizm.
Wpatrywanie siÄ™ w jeden punkt.
Sztywność.
Echopraksja/echolalia.
Typowe formy
" Stuporowa /z zahamowaniem.
" Pobudzeniowa /z majaczeniem.
Powszechne przyczyny
lð Zaburzenia nastroju. Częściej wiÄ…zane z maniÄ… (odpowiadajÄ…cÄ… nawet za 50% przypadków) niż z depresjÄ…. U pacjentów
często rozpoznawane są maniakalny (lub depresyjny) stupor bądz pobudzenie.
lð Ogólne zaburzenia medyczne. CzÄ™sto kojarzone z delirium:
lð Zaburzenia metaboliczne.
lð Choroby endokrynne.
lð Infekcje wirusowe (wÅ‚Ä…cznie z HIV).
lð Dur plamisty.
lð Udar cieplny.
lð Choroby autoimmunologiczne.
lð Pochodzenia lÄ™kowego (Å›rodki przeciwpsychotyczne, leki dopaminergiczne, leki  rekreacyjne", odstawienie
benzodiazepin, zatrucie opiatami).
lð Choroby neurologiczne:
lð Stany po zapaleniu mózgu.
lð Parkinsonizm.
lð Padaczka (np. stan padaczkowy bez drgawek).
lð Obustronna choroba gaÅ‚ki bladej.
lð Choroby wzgórza lub pÅ‚atów skroniowych.
lð Choroba plÄ…ta czoÅ‚owego.
lð Ogólny niedowÅ‚ad.
lð Schizofrenia (10-15% przypadków). Klasycznie w formie katalepsji,
manieryzmów, przybierania póz i mutyzmu ( Schizofrenia katatoniczna").
Rozpoznanie różnicowe
" Mutyzm wybiórczy (str. 682). Zazwyczaj tączony z występującymi wcześniej zaburzeniami osobowości, wyraznym stresorem,
brakiem innych cech katatonicznych, brakiem reakcji na leczenie lorazepamem.
" Udar. Mutyzm wiązany z ogniskowymi objawami neurologicznymi i innymi czynnikami ryzyka udaru. Zespół  zamknięcia"
(schorzenie brzusznej części mostu i móżdżku) charakteryzuje się mutyzmem i całkowitą nieruchomością (oprócz poziomych
ruchów gatek ocznych i mrugania). Pacjent często próbuje nawiązać kontakt.
" Zespót zesztywnienia. Bolesne skurcze wywoływane przez dotyk, hałas lub bodzce emocjonalne (mogą ustępować po
baklofenie, który może powodować katatonię).
" Hipertermia złośliwa. Występuje po zastosowaniu środków znieczulających i środków rozluzniających mięśnie u
predysponowanych osób.
" Parkinsonizm akinetyczny. Zazwyczaj u pacjentów, u których występowały objawy choroby Parkinsona i otępienie - mogą
ujawniać się mutyzm, nieruchomość i przyjmowanie póz. Może ustępować po zastosowaniu środków antycholinergicznych, ale nie
benzodiazepin.
Inne podtypy znanych katatonii (i schorzeń podobnych do katatonii)
lð Katatonia zÅ‚oÅ›liwa. Ostry poczÄ…tek w formie pobudzenia, potem majaczenie, gorÄ…czka, niestabilność autonomiczna i
katalepsja - może być śmiertelna.
lð Zespół zÅ‚oÅ›liwy poneuroleptyczny (NMS).
lð Zespól serotoninowy (SS) .
Postępowanie
Ocena
lð PeÅ‚na historia choroby (czÄ™sto informacje czerpane od osób trzecich), obejmujÄ…ca ostatnio przyjmowane leki, bieżące
czynniki stresujÄ…ce, znany stan fizyczny/psychiczny.
lð Badanie fizykalne (obejmujÄ…ce peÅ‚ne badanie neurologiczne).
lð Badania - temperatura, ciÅ›nienie krwi, tÄ™tno, peÅ‚na morfologia krwi, poziom mocznika i elektrolitów, badania
czynnościowe wątroby, poziom glukozy, badania czynnościowe tarczycy, poziom kortyzolu, prolaktyny, rozważyć
tomografiÄ™ komputerowÄ…/rezonans magnetyczny i EEG.
Leczenie
lð Leczenie objawowe katatonii pozwoli na peÅ‚niejszÄ… ocenÄ™ wszelkich zaburzeÅ„ leżących u jej podstaw (tj. bÄ™dzie można
porozmawiać z pacjentem).
lð Najlepsze dowody na skuteczność benzodiazepin (np. lorazepam 500 mcg-1 mg doustnie/domięśniowo-jeÅ›li skutkuje,
podawać pózniej regularnie), barbituratów [np. amobarbital (amytal) 50-100 mg] i elektrowstrząsy.
lð Åšrodki te stosowane pojedynczo lub w kombinacjach powodujÄ… ulgÄ™ w objawach katatonicznych niezależnie od ich
ciężkości i etiologii w 70-80% przypadków.12
lð Należy wziąć pod uwagÄ™ wszelkie leżące u podstaw katatonii zaburzenia fizyczne lub psychiczne.
Ostre dystonie
lð Istota problemu. Ostra reakcja pojawiajÄ…ca siÄ™ w czasie terapii lekami przeciw/psychotycznymi. Polega na wystÄ™powaniu
utrzymujących się, często bolesnych skurczy mięśni, które powodują, że pacjent ustawia się w dziwnych pozycjach.
lð Etiologia. Nieznana. Reakcje te zazwyczaj wystÄ™pujÄ… w okresie obniżania siÄ™ osoczowego poziomu leków
przeciwpsychotycznych.
lð WystÄ™powanie. 3-10% pacjentów leczonych Å›rodkami antypsychotycznymi (powyżej 30% lekami silnie dziaÅ‚ajÄ…cymi).
lð Czynniki ryzyka. Dystonia wystÄ™pujÄ…ca rodzinnie lub epizod dystonii w przeszÅ‚oÅ›ci, przynależność do mÅ‚odszej wiekowo
grupy,1 M > K (większe prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji u mężczyzn przyjmujących wysokie dawki leków),
uszkodzenie wątroby, schizofrenia o ciężkim przebiegu (np. z zaznaczonymi objawami negatywnymi), stosowanie silnych
leków przeciwpsychotycznych (odpowiedzialne za około 10% przypadków, inne leki wymienione są poniżej).
lð PoczÄ…tek zaburzeÅ„. W 50% przypadków objawy pojawiajÄ… siÄ™ 48 godzin po podaniu pierwszej dawki leku, a ten odsetek
wzrasta do 90% w ciągu 5 dni od rozpoczęcia podawania leku.
lð Objawy. Najczęściej objawy dystoniczne dotyczÄ… mięśni: gÅ‚owy (30%), jÄ™zyka (17%), żuchwy (15%). Poza tym mogÄ…
wystąpić: przełom oczny (szyja odchylona do tyłu, a oczy odwrócone do góry - 6%), opistotonus (wygięcie ciała w tuk -
3,5%). Objawy uogólnione są zazwyczaj obserwowane u młodszych pacjentów (można je pomylić z napadem drgawek,
szczególnie u dzieci), a u starszych pacjentów dotyczą określonej części ciała (np. głowy i szyi).
lð Przebieg. Objawy mogÄ… siÄ™ zmieniać w ciÄ…gu godzin, ale zazwyczaj ustÄ™pujÄ… w ciÄ…gu kilku godzin lub minut bez
leczenia.
lð Rozpoznanie różnicowe. Należy różnicować z dziwacznymi zachowaniami wynikajÄ…cymi z wystÄ™powania objawów
psychotycznych, a nawet objawami zaburzeń osobowości (osobowość histroniczna).
Postępowanie
lð Zaprzestanie podawania leku, który mógÅ‚ wywoÅ‚ać opisane efekty uboczne.
lð Należy domięśniowo lub dożylnie podać leki antycholinergiczne (np. 5 mg procyklidyny lub 2 mg benztropiny).
lð Podawanie leków antycholinergicznych należy kontynuować przez 1-2 dni, chyba że konieczne bÄ™dzie stosowanie
neuroleptyków ze względu na stan kliniczny pacjenta - w takim przypadku terapię z użyciem leków
antycholinergicznych trzeba prowadzić dalej, ale nie dłużej niż przez 2-3 tygodnie (dłuższa terapia może spowodować
wystąpienie póznych dyskinez).
lð Alternatywnym sposobem leczenia jest zastosowanie amantadyny (mniej efektów ubocznych niż w przypadku innych
leków). W przypadku pacjentów, u których występowały wcześniej polekowe reakcje dystoniczne, należy prowadzić
rutynową profilaktykę tych zaburzeń.
Leki mogiłce powodować dystonie
Leki przeciwpsychotyczne
Amoksapina, klozapina (rzadko/przy nagłym odstawianiu leku), flu-pentyksol w formie depót, haloperidol, loksapina,
olanzapina (rzadko), prochlorperazyna, risperidon (rzadko), trymeprazyna, zuklopentyksol.
Inne leki psychotropowe
Benztropina (rzadko), bupropion, buspiron, karbamazepina, kokaina (w czasie zmniejszania dawki), disulfiram (rzadko),
fluoksetyna, midazo-lam, paroksetyna, fenelzyna, sertralina, TLPD.
Inne (zazwyczaj rzadkie/pojedyncze przypadki)
Amiodaron, azapropazon, difenhydramina, domperydon, ergotamina, indometacyna, metoklopramid, nifedypina, penicylamina,
prochlorperazyna, prometazyna, propranolol, sumatrypan.
Uwaga. W przeciwieństwie do większości polekowych objawów niepożądanych, ostre dystonie dotyczą raczej ludzi młodych niż
osób starszych. Może to być związane z bezobjawową utratą neuronów dopaminergicznych w pózniejszym okresie życia.
Zespół serotoninowy (SS)
Istota problemu. Rzadki, ale potencjalnie śmiertelny zespól pojawiający się na początku terapii lub przy zwiększaniu dawek leków
serotoninergicznych, charakteryzujący się zmianami stanu psychicznego, pobudzeniem, drżeniem, biegunką, nadmiernie żywymi
odruchami, miokloniami, ataksją oraz hipertermią. Za rozwój SS najczęściej odpowiedzialne są leki z grupy SSRI, niemniej jednak
wiele innych leków (np. amfetamina i jej pochodne, inhibitory MAO, TLPD, lit) może powodować wystąpienie objawów SS. Zespól ten
może wynikać z przedawkowania leku, przyjmowania kilku leków jednocześnie (w tym leków wydawanych bez recepty), a w
rzadkich przypadkach występuje przy stosowaniu dawek terapeutycznych leków.
Patofizjologia. Różne mechanizmy mogą potencjalnie wpływać na stężenie lub większą aktywność serotoniny: wzrost produkcji
serotoniny dzięki wzrostowi stężenia jej prekursorów (produkty zawierające L-tryptofan); wzrtost metabolizmu serotoniny
(inhibitory MAO, selegilina); wzrost uwalniania zmagazynowanej serotoniny (amfetamina, kokaina, fenfluramina, MDMA,
meperydyna); wychwyt zwrotny serotoniny (leki z grupy SSRI, TLPD, leki z grupy SNRI, leki z grupy NaSSA, MDMA,
dekstrometorfan, meperydyna, dziurawiec); bezpośrednia stymulacja receptorów serotoninowych (buspiron, LSD); mechanizmy
nieznane (lit).
Epidemiologia. Częstość występowania około 1 % w przypadku leków z grupy SSRI (objawy średnio/mocno nasilone; objawy
łagodne mogą być powszechne, często nie są zgłaszane); śmiertelność < 1 na 1000 przypadków.
Objawy:. Psychiatryczne/neurologiczne. Splątanie, pobudzenie, śpiączka. Neuromięśniowe. Mioklonie, sztywność, drżenie,
nadmiernie żywe odruchy (zazwyczaj w obrębie kończyn dolnych niż górnych), ataksją. Wegetatywne. Hipertermia (może pojawiać
się wtórnie w stosunku do przedłużających się drgawek, sztywności lub nadmiernej aktywności mięśniowej), objawy ze strony
przewodu pokarmowego (nudności, biegunka), rozszerzenie zrenic, tachykardia, nadciśnienie/niedociśnienie tętnicze.
Rozpoznanie różnicowe. NMS (patrz poniżej), hipertermią złośliwa, infekcje (zapalenie mózgu/opon mózgowych, sepsa), zaburzenia
metaboliczne, nadużywanie (kokaina)/odstawienie/przedawkowanie (LSD, fencykli-dyna) substancji psychoaktywnych.
Badania dodatkowe. Morfologia krwi, mocznik, elektrolity, enzymy wątrobowe, glukoza, pH krwi, badania biochemiczne (wapń,
magnez, fosforany, luka anionowa), CK, oznaczanie poziomu substancji uzależniających, radiogram klatki piersiowej (jeżeli
pojawiają się objawy niewydolności oddechowej lub zachłyśnięcia), monitorowanie EKG (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia
przewodnictwa - wydłużenie zespołu QRS lub odstępu QT).
Leczenie
lð Jeżeli objawy sÄ… mocno nasilone, pacjent wymaga natychmiastowego przeniesienia na oddziaÅ‚ intensywnej terapii oraz
szybkich działań.
lð JeÅ›li doszÅ‚o do przedawkowania leków, należy wykonać pÅ‚ukanie żoÅ‚Ä…dka i/lub podać wÄ™giel leczniczy.
lð Należy zaÅ‚ożyć dojÅ›cie dożylne - pozwoli to na uzupeÅ‚nianie niedoborów w Å‚ożysku naczyniowym (odwodnienie: duża
utrata płynów w wyniku hipertermii) - oraz redukować ryzyko rabdomiolizy.
lð RabdomiolizÄ™ (Rabdomioliza - zespół objawów chorobowych, wywoÅ‚anych uszkodzeniem tkanki mięśniowej
poprzecznie prążkowanej, co doprowadza do pojawienia się we krwi wolnej mioglobiny pochodzenia mięśniowego,
która następnie jest filtrowana przez kłębuszki nerkowe, co może doprowadzić do ich uszkodzenia i rozwoju ostrej
niewydolności nerek. ) należy leczyć szybko, ze szczególnym naciskiem na utrzymanie wysokiej diurezy w połączeniu z
alkalizacją moczu przy użyciu dwuwęglanu sodu (docelowe pH moczu - 6). Jeżeli zachodzi taka potrzeba, należy obniżyć
temperaturę ciała (np. koce obniżające temperaturę ciała, leki przeciwgorączkowe, ochłodzone płyny podawane dożylnie,
worki z lodem,  chłodzenie przez odparowanie", lewatywa wykonana zimną wodą).
lð Farmakoterapia. Najlepszymi lekami w leczeniu pobudzenia, drgawek oraz sztywnoÅ›ci mięśni sÄ… benzodiazepiny (np.
wolne dożylne podanie lorazepamu 1-2 mg co 30 minut; klonazepam). Leki z grupy
agonistów receptorów serotonlnowych mogą być podane w szczególnych przypadkach (np. cyproheptadyna doustnie 4-8
mg co 2-4 godziny; maksymalnie 0,5 mg/kg m.c./dobę, chlorpromazyna (ryzyko obniżenia progu drgawkowego),
mirtazepina, metylsergid, propranolol (łagodny agonista 5-HT). Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych zazwyczaj
nie jest konieczne, chyba że nadciśnieniebędzie klinicznie istotne (np. nitrogliceryna dożylnie 2 mg/kg m.c./min).
Przebieg i rokowanie. Początek objawów jest zazwyczaj ostry. Niemniej jednak, łagodne symptomy mogą pojawić się na wiele tygodni
przed wystąpieniem poważniejszych objawów. W większości przypadków po zastosowaniu odpowiedniego postępowania objawy
ustępują po 24-36 godzinach. Jeżeli w kilka godzin po przedawkowaniu leków z grupy SSRI u pacjenta nie występują żadne objawy, to
prawdopodobieństwo ich pojawienia się pózniej jest małe.
Różnicowanie SS oraz NMS
Z uwagi na podobieństwo obrazu klinicznego obydwu zespołów (tj. zaburzenia wegetatywne, zmiana stanu psychicznego,
sztywność oraz hiper-termia), ich różnicowanie jest bardzo istotne z uwagi na to, że postępowanie w każdym z nich jest inne (np.
zastosowanie chlorpromazyny w SS, która może pogorszyć objawy NMS).
NMS SS
Leki wywołujące Leki przeciwpsychotyczne Leki serotoninergiczne (przedawkowanie/połączenie leków)
(idiosynkratyczne/normalna dawka)
Początek Powolny (dni, tygodnie) Gwałtowny
Progresja objawów Powolna (24-72 godziny) Gwałtowna
Sztywność mięśni Mocno nasilona ( rura ołowiana") Mniejsze nasilenie
Aktywność Bradykinezja Hiperktnezja
Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)
Istota problemu.
Rzadka, zagrażająca życiu, idiosynkratyczna reakcja na przeciwpsychotyczne (i inne) leki (patrz poniżej), charakteryzująca się:
gorączką, sztywnością mięśniową, zmiennością stanu psychicznego oraz zaburzeniami wegetatywnymi.
Uwaga. Jeżeli podejrzenie rozpoznania złośliwego zespołu neuroleptycznego zostało postawione na oddziale psychiatrycznym, to
pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie możliwe jest monitorowanie czynności życiowych oraz
prowadzenie odpowiedniego leczenia.
Patofizjologia. Teorie: zaburzenia aktywności przewodnictwa DA w obrębie OUN -tzn. prążkowia (sztywność), podwzgórza
(termoregulacja) - z powodu zablokowania receptorów D2 lub 4- wzrost dostępności DA;
upośledzenie mobilizacji Ca2+ w mięśniach może prowadzić do sztywności (podobnie jak w złośliwej hipertermii1); aktywacja lub
zaburzenia funkcjonowania współczulnego układu nerwowego.
Epidemiologia. Częstość występowania 0,07-0,2% (dane z różnych zródeł), K:M = 2:1.
Śmiertelność. 5-20% - zazwyczaj zgon w następstwie niewydolności oddechowej, zapaści sercowo-naczyniowej, niewydolności
nerek z mio-globinurią, zaburzeń rytmu serca lub DIC.
Choroby wspólwystepujące. Rabdomioliza, zachłystowe zapalenie płuc, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia rytmu serca,
DIC, niewydolność oddechowa, zaostrzenie pierwotnej choroby psychicznej (spowodowane odstawieniem leków
przeciwpsychotycznych).
Objawy. Hipertermia (> 38°C), sztywność mięśniowa, splÄ…tanie, pobudzenie, zmienny poziom Å›wiadomoÅ›ci, tachykardia,
tachypnoe, nadciśnienie/niedociśnienie, pocenie się, ślinotok, drżenie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, zaparcia, wzrost
stężenia CK/mioglobiny w moczu, leukocytoza, kwasica metaboliczna.
Czynniki ryzyka. Wzrost temperatury otoczenia; odwodnienie; pobudzenie lub katatonia; szybkie podnoszenie dawek leków
przeciwpsychotycznych; odstawienie leków przeciwparkinsonowskich; stosowanie silnych leków/podawanie domięśniowe leków
w formie depot; organiczne choroby psychiczne (np. otępienie, alkoholizm), zaburzenia afek-tywne, wcześniejsze wystąpienie NMS;
podawanie leków zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia NMS (np. lit, leki antycholi-nergiczne).
Rozpoznanie różnicowe. (Śmiertelna) katatonia (patrz poniżej); złośliwa hipertermia; zapalenie mózgu/zapalenie opon mózgowych;
parkinsonizm/ostre dystonie; zespót serotoninowy; toksyczne działanie innych substancji [np. amfetamina, MDMA (Ecstasy),
kokaina, leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, sympatykomimetyki, salicylany],
" delirium tremens, rabdomioliza, wstrząs septyczny, wstrząs krwotoczny, tężec, guz chromochtonny, zatrucie strychniną.
Badania. Morfologia krwi, posiew krwi, badanie funkcji wątroby, badanie moczu i elektrolitów, poziom fosforu i wapnia, poziom
fosfokinazy kreatyninowej w osoczu, poziom mioglobin w moczu, gazometria krwi tętniczej, badanie krzepliwości krwi,
toksykologiczne badanie krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej (jeśli jest podejrzenie zachłyśnięcia), EKG, rozważyć badanie
komputerowe mózgu (jeżeli są podejrzenia o jakiś proces wewnątrzczaszkowy, punkcja lędzwiowa (aby wykluczyć
zapalenie mózgu).
Postępowanie
lð W przypadku ostrych zaburzeÅ„ zachowania należy zastosować benzodiazepiny (zastosowanie unieruchomienia lub
domięśniowe podawanie leków może wpłynąć na wzrost stężenia CK).
lð Należy zakoÅ„czyć podawanie leków mogÄ…cych wywoÅ‚ać objawy (szczególnie leków przeciwpsychotycznych) lub
rozpocząć podawanie leków przeciwparkinsonowskich.
lð DziaÅ‚ania dodatkowe: tlenoterapia, uzupeÅ‚nianie niedoboru pÅ‚ynów/korekta niedociÅ›nienia za pomocÄ… wlewów
dożylnych, obniżanie temperatury ciała (np. koce obniżające temperaturę ciała, leki przeciwgorączkowe, ochłodzone
płyny podawane dożylnie, worki z lodem,  chłodzenie przez odparowanie", lewatywa wykonana zimną wodą).
lð Rabdomioliza - intensywne nawadnianie i alkalizacja moczu za pomocÄ… dożylnych wlewów dwuwÄ™glanu sodu, aby
zapobiec rozwojowi niewydolności nerek.
lð Farmakoterapia majÄ…ca na celu zmniejszenie sztywnoÅ›ci  dantrolen (dożylnie 0,8-2,5 mg/kg, 4 razy dziennie; doustnie 50-100
mg 2 razy dziennie), lorazepam (do 5 mg); leki drugiego rzutu: bromokryptyna (doustnie 2,5-10 mg 3 razy dziennie,
maksymalnie do 60 mg/dobÄ™), amantadyna (doustnie 100-200 mg 2 razy dziennie); leki trzeciego rzutu: nifedypina;
rozważyć zastosowanie EW (Uwaga: wzrost ryzyka śmiertelnych zaburzeń rytmu).
Przebieg. Objawy zespołu mogą utrzymywać się 7-10 dni po zaprzestaniu doustnego podawania leków przeciwpsychotycznych oraz
do 21dni w przypadku leków o przedłużonym działaniu (np. flufenazyna).
Rokowanie. Jeżeli nie występują objawy rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolności nerek lub zachłystowego
zapalenia płuc, to przy zapewnieniu dobrej opieki rokowanie jest dobre.
Dalsza obserwacja pacjenta. Ważne jest dokładne monitorowanie rezydualnych objawów choroby podstawowej. Po
ustabilizowaniu się stanu pacjenta należy odczekać 2 tygodnie (jeżeli jest to możliwe) przed ponownym rozpoczęciem leczenia
(zastosowanie niskich dawek słabych leków lub leków atypowych). Trzeba rozważyć leczenie profilaktyczne (bromokryptyna). Po
ponownym rozpoczęciu terapii lekami przeciwpsychotycznymi chorego należy poinformować o możliwości ponownego
wystąpienia NMS. Trzeba upewnić się, że do dokumentacji medycznej pacjenta załączono wpis dotyczący wystąpienia NMS.
Leki, które mogą wywołać złośliwy zespól neuroleptyczny
Leki przeciwpsychotyczne.
Chlorpromazyna, klozapina (rzadko),
fluentyksol, flufenazyna, haloperidol,
loksapina, olanzapina, promazyna, kweflapina
(rzadko), risperidon, tiorydazyna.
Leki przeciwparkinsonowskie.
Amantadyna (przy odstawianiu leku), leki
antycholinergiczne (przy odstawianiu leków),
lewodopa (przy odstawianiu leku).
Leki przeciwdepresyjne. Amoksapina,
klomipramina, dezypramina, fenelzyna,
trymipramina, wenlafaksyna.
Inne. Karbamazepina (przy odstawianiu
leku), gancyklowir, siarczan żelaza, lit,
metylfenidat, metoklopramid, doustne leki
antykoncepcyjne.
s Różnicowanie NMS i katatonii
Objaw NMS Katatonia
Pacjent przyjmujÄ…cy teki prze- Zazwyczaj Nie zawsze
cfwpsychotatonnezne:
Objawy katyczic
Objaw echo Rzadko Tak
Anibitendencje Rzadko Tak
Zastyganie Rzadko Tak
Hipertermia .Zazwyczaj przed wystąpieniem odrętwienia Zazwyczaj przed/w trakcie znacznego
pobudzenia
Sztywność mięśni Tak Tak
Wzrost poziomu leukocytów Tak Nie
Wzrost stężenia CK Tak Tak


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
postepowanie w naglych przypadkach psychiatrycznych
16 Postępowanie lekarza w nagłych zaburzeniach psychicznych, psychiatria konsultacyjna
Postępowanie policji w przypadku ujawnienia niebezpiecznych przedmiotów
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w naglych wypadkach
Algorytmy postępowania w nagłych stanach kardiologicznych
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w naglych wypadkach w laboratorium biologicznym i chemiczny
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku zagrozenia biologicznego
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku zachlysniecia
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku amputacji konczyny
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku zlaman
Jak postępować w przypadku przewiercenia w ścianie przewodu elektrycznego(1)
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku oparzen termicznych i chemicznych
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku oparzenia kwasem lub lugiem
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku urazu jamy brzusznej
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku napadu drgawek atak padaczki
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w przypadku zagrozenia chemicznego

więcej podobnych podstron