Badania kliniczno-kontrolne
(case  control study)
" CEL: określenie związku przyczynowo-skutkowego
" METODA: pomiar ekspozycji w przeszłości w grupie osób
chorych i zdrowych
1. Punkt wyjścia  JEDNOSTKA CHOROBOWA
- definiujemy  przypadki i  grupę kontrolną
2. Pomiar ekspozycji w przeszłości
 wywiad, dokumentacja medyczna
3. Porównanie:
ekspozycja vs ekspozycja
w grupie przypadków w grupie kontrolnej
Badania kliniczno-kontrolne
(case  control study)
"  Przypadki
" - jednorodne pod względem nozologicznym
" - jeden splot przyczynowo-skutkowy
" - Sprecyzowane stadium kliniczne
" - preferowane nowo rozpoznane przypadki
" - rekrutacja ze szpitali, przychodni lub rejestrów chorobowych,
badań przeglądowych itp.
Badania kliniczno-kontrolne
(case  control study)
"  grupa kontrolna
- dobre zdefiniowanie przypadków  uniknięcie
jednokierunkowej selekcji materiału
- czy grupa kontrolna powinna być identyczna do grupy
badanej? (niemożliwość sparowania)
- dobór:
1. zazwyczaj z pacjentów hospitalizowanych
- łatwo dostępni badaniom,  psychologicznie znajdują się
w tych samych warunkach, ale podobna ekspozycja
etiologiczna- konieczność doboru różnych grup
diagnostycznych
2. Losowy dobór z populacji generalnej  wysoki poziom
porównywalności
- Umożliwia uogólnienie wniosków, kosztowny i
pracochłonny, trudna współpraca
Badania kliniczno-kontrolne
(case  control study)
ZALETY:
" Badania nad etiologią, czynnikami ryzyka, skutecznością
zabiegów profilaktycznych i terapeutycznych oraz wydajności
testów diagnostycznych
" Możliwość jednoczesnego badania wielu różnych czynników
ryzyka
" Szybkie uzyskanie wyniku
" Uniknięcie problemu rzadkich stanów klinicznych
WADY:
" Ryzyko dobory nieodpowiedniej grupy kontrolnej
" Liczne z
ródła błędu (błąd ankietera, błąd ankietowanego)
Badania kliniczno-kontrolne
Iloraz szans (Isz)
= Ryzyko względne przybliżone (RW )
choroba
(+) (-)
OGÓA
EM
(+) a b a+b
ekspozycja
(-) c d c+d
OGÓA
EM a+b b+d a+b+c+d
Iloraz szans (Isz) = a/c : b/d Isz = a*d :b*d
Iloraz szans
Ekspozycja w grupie przypadków
Isz =
Ekspozycja w grupie kontrolnej
Isz > 1 - czynnik zwiększa szansę wystąpienia danego
zjawiska
Isz < 1 - czynnik zmniejsza szansę wystąpienia danego
zjawiska
Isz = 1  czynnik nie ma wpływu na częstość
występowania danego zjawiska
Badania kohortowe
(prospektywne)
" CEL: określenie związku przyczynowo-skutkowego
" METODA: pomiar zapadalności w grupie eksponowanej i
nieeksponowanej
1. Punkt wyjścia  EKSPOZYCJA
- dobór grupy eksponowanej i nieeksponowanej
2. Obserwacja stanu zdrowia obu grup
3. Punkt końcowy  stan kliniczny (choroba)
3. Porównanie:
zapadalność vs zapadalność
w grupie eksponowanej w grupie nieeksponowanej
Badana populacja
 osoby zdrowe
Grupa
Grupa
nieeksponowana
eksponowana
Monitorowanie stanu zdrowia
i poziomu ekspozycji
Zdrowi Chorzy
Zdrowi Chorzy
Porównanie wyników
Określenie zapadalności Określenie zapadalności
Określenie ryzyka względnego
Badana populacja
Do badań kohortowych włączamy wyłącznie osoby
zdrowe (pod względem badanej jednostki
chorobowej).
W pierwszym badaniu (bazowym) określamy przydział
do grupy eksponowanej i nieeksponowanej.
Obserwacja w czasie (follow  up)
Badania kontrolne przeprowadzane są co pewien
określony okres czasu  np. co rok, co dwa lata, itp.
Podczas badań kontrolnych mierzymy natężenie
ekspozycji oraz określamy czy wystąpił punkt
końcowy (choroba).
Wykorzystujemy zawsze ten sam zestaw badań,
używając tego samego sprzętu pomiarowego,
niezmienionych procedur pomiaru.
Straty kohorty
W trakcie realizacji badań może dojść do straty
osób uczestniczących w badaniach z
powodu:
" Migracji
" Śmierci
" Wystąpienia chorób innych
niż punkt końcowy, które
uniemożliwiają udział w badaniach
" Odmowy udziału w badaniach
Ryzyko Względne
Zapadalność w grupie eksponowanych
RW =
Zapadalność w grupie nieeksponwanych
RW > 1 - czynnik zwiększa szansę wystąpienia danego zjawiska
RW < 1 - czynnik zmniejsza szansę wystąpienia danego zjawiska
RW = 1  czynnik nie ma wpływu na częstość występowania
danego zjawiska
Badania kohortowe
(prospektywne)
ZALETY:
" Bezpośredni pomiar wpływu czynników etiologicznych,
zapobiegawczych czy terapeutycznych dla naturalnej historii
choroby
" Dokładne określenie ryzyka rozwoju choroby (zapadalność,
umieralność, remisja)
" Znana ekspozycja
" Możliwość obserwacji wielu jednostek chorobowych
WADY:
" Wysokie koszty i trudności organizacyjne (duża grupa do
badania, długi czas obserwacji
" Konieczność zapewnienia stałego standardu diagnostycznego
" Nieprzydatność do chorób o niskim współczynniku
zapadalności
" Selekcja kohorty (śmiertelność, migracje, odmowy)
Interwencja populacyjna
" Ocena skuteczności interwencji na
poziomie populacji (np. szczepienia)
Ograniczenia
" Trudność kontrolowania w aspekcie
zmiennych zakłócających
" Wysokie koszty interwencji
Eksperyment medyczny
= losowe (randomizowane) badanie
kontrolowane
Badanie polegające na wprowadzeniu
interwencji w grupie osób chorych i
porównaniu jej wyników z rezultatami w
grupie odniesienia (kontrolnej)
Zastosowanie badań
eksperymentalnych
" Ocena interwencji leczniczych  nowe
leki, procedury medyczne
" Ocena nowych procesów
diagnostycznych i profilaktycznych, np.
 skuteczność szczepień
 działanie programów profilaktycznych
Badana populacja
Randomizacja
Grupa interwencyjna Grupa odniesienia
Prowadzenie interwencji
i monitorowanie stanu zdrowia
Zdrowi Chorzy
Zdrowi Chorzy
Porównanie wyników
Określenie zapadalności Określenie zapadalności
Określenie ryzyka względnego
Badana populacja
Badana populacja powinna być bardzo dokładnie zdefiniowana
Kryteria włączania i wyłączania z badań powinny być
jednoznaczne i bardzo precyzyjne.
Randomizacja
Randomizacja to losowy przydział do grupy interwencyjnej
i grupy odniesienia (placebo)
Oślepienie próby
Ślepa próba  sytuacja przeprowadzania badań, w której
osoba badana nie wie, do której grupy interwencyjnej czy
odniesienia została zaliczona.
Podwójnie ślepa próba  zarówno osoba badana jak i
osoba zbierająca dane (interpretująca wyniki) nie wiedzą
do której grupy interwencyjnej czy odniesienia został
zaliczony respondent.
Problemy etyczne
Badania eksperymentalne wymagają zawsze
dobrowolnej zgody badanego (pisemnej) na
udział w badaniach.
W każdym przypadku wymagana jest zgoda
Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie
badań.
Komisja Bioetyczna musi podjąć decyzję, czy
przeprowadzenie badań jest konieczne i
uzasadnione (czy przyniesie efekty znacznie
przewyższające ewentualne skutki uboczne)
Eksperyment
=
Losowe badanie kontrolowane
Eksperyment jako badanie losowe
- Losowy przydział do grupy interwencyjnej i
odniesienia
Dzięki randomizacji badane grupy są (powinny być)
podobne do siebie pod względem wszystkich
czynników ryzyka z wyjątkiem tego, który ma być
przedmiotem interwencji
Eksperyment jako badanie
kontrolowane
W trakcie przeprowadzania eksperymentu
kontrolujemy:
" Natężenie czynnika interwencyjnego (np.
dawkę leku, częstość jego podawania, itp.)
" Wystąpienie skutków ubocznych (może to
doprowadzić nawet do przerwania
eksperymentu)
" Pojawienie się nieprzewidzianych czynników
zakłócających lub modyfikujących
Ryzyko przypisane
Ryzyko przypisane populacji (frakcja etiologiczna)
 ryzyko oszacowane dla populacji
z uwzględnieniem rozpowszechnienia czynników narażenia w
populacji generalnej.
Określa odsetek wszystkich przypadków choroby
w populacji, które są powiązane przyczynowo
z działaniem danego czynnika ryzyka.
p (RW  1)
RP =
p (RW  1) + 1
RP = ryzyko przypisane
p = rozpowszechnienie czynnika ryzyka w populacji (% osób z daną ekspozycją)
RW = ryzyko względne (dla badań kliniczno-kontrolnych ISz)