Naturalna historia choroby
obejmuje następujące stadia:
Strategie zapobiegania
}ð poczÄ…tek patologicznego procesu;
}ð stadium przedobjawowe od poczÄ…tku patologicznego
chorobom.
procesu do pojawienia się pierwszych objawów podmiotowych
lub przedmiotowych;
}ð stadium klinicznych objawów;
}ð choroba może ulec remisji, nawrotowi, spontanicznej regresji
lub może rozwinąć się prowadząc do śmierci;
Poziomy zapobiegania.
Wykrycie i leczenie w jakimkolwiek stadium choroby może
zmienić jej historię naturalną, jednak wyniki każdego
Badania przesiewowe.
działania można określić tylko wtedy kiedy przebieg
danej choroby bez leczenia jest znany.
Naturalna historia choroby
Profilaktyka pierwotna (I fazy) - majÄ…ca na celu
stadium choroby:
utrwalenie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia i
wyleczenie
zapobieganie szerzeniu się niekorzystnych wzorców
brak choroby stadium stadium inwalidztwo stadium
zachowań, w odniesieniu do osób zdrowych
(podatność) przedkliniczne kliniczne zgon przewlekłe
Profilaktyka wtórna (II fazy) - zapobieganie
wyznaczniki:
konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i
leczenie (przesiewowe badania skriningowe majÄ…ce na celu
wykrycie osób chorych),
czynniki ryzyka objawy objawy i oznaki
działania Profilaktyka III fazy, której działania zmierzają w
kierunku zahamowania postępu choroby oraz ograniczeniu
zapobiegawcze:
powikłań.
Profilaktyka Profilaktyka Medycyna
Profilaktyka
pierwotna (I fazy): wtórna (II fazy): lecznicza:
III fazy:
oświata zdrowotna, wczesne diagnoza rehabilitacja,
ochrona środow, wykrywanie i leczenie opieka
uodparnianie, i leczenie społeczna
polityka społeczna
Realizacja działań profilaktycznych?
żðObserwacja sytuacji zdrowotnej spoÅ‚eczeÅ„stwa wykonywana, w znacznym
zakresie przez stacje sanitarno  epidemiologiczne i administracjÄ™
państwową
Procedura
żðKontrola planowania i wykonywania czynnoÅ›ci profilaktycznych przez
badania
specjalistyczne działy, takie jak np. szczepienia ochronne, oświata
przesiewowego
zdrowotna (akcje promocyjne), działalność przedsiębiorstw  DDD
(dezynfekcja, dezynsekcja, deratyzacja), zabezpieczanie higieny wody,
(screening)
żywności i żywienia. Kontrola ta realizowana jest głównie przez PIS
(Państwowa Inspekcje Sanitarna)
żðDbaÅ‚ość o naturalne warunki Å›rodowiska życia (ekologia) i walka z
zanieczyszczaniem środowiska
żðIndywidualne rozmowy lekarzy z osobami zagrożonymi okreÅ›lonÄ… chorobÄ…
lub chorobami w sprawie unikania czynników ryzyka np. w zagrożeniu
zawałem, nadciśnieniem, chorobą zawodową
żðDziaÅ‚ania na szczeblu paÅ„stwowym i administracyjnym, np. zakaz
palenia papierosów w miejscach publicznych (puby, restauracje), zakaz
reklamy wyrobów tytoniowych, obowiązek umieszczania napisów
ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych
1
Wpływ badań przesiewowych na zapadalność
Warunki uzasadniające podejmowanie badań
przesiewowych:
Współczynniki zapadalności w populacji bez
1. Choroba stanowi ważny problem społeczny.
badań przesiewowych
2. IstniejÄ… skuteczne metody leczenia choroby.
3. Naturalna historia choroby jest dobrze poznana.
4. Występują dostatecznie wyraz
ne objawy wczesne.
5. Istnieją metody diagnostyczne wykrycia wczesnych stadiów choroby. Czas
6. Dostępne są odpowiednie możliwości weryfikacji diagnostycznej, Badanie
przesiewowe
rozpoznań i oceny postępowania terapeutycznego.
7. Metody badań przesiewowych są pozbawione ryzyka powikłań i będą
akceptowane przez badanych.
Współczynniki zapadalności w populacji bez badań
8. Ustalone są zasady, kogo należy zaliczyć do grupy chorych
przesiewowych
wymagajÄ…cych leczenia.
9. Wykrywanie wczesnych stadiów chorobowych będzie procesem
ciągłym.
Czas
10. Koszty wykrywania i leczenia sÄ… ekonomicznie uzasadnione i
możliwe do pokrycia z budżetu służby zdrowia. Badanie przesiewowe
(tylko przeprowadzane ciÄ…gle)
Testy diagnostyczne powinny być:
Powtarzalność (rzetelność) testu  wyraża
stopień zgodności pomiarów (wyników)
w sytuacji, gdy test jest powtarzany w takich
}ð Proste
samych warunkach
}ð Powtarzalne (rzetelne)
}ð Trafne
Powtarzalność testu zależy od:
}ð dokÅ‚adnoÅ›ci pomiaru
}ð staÅ‚oÅ›ci zjawiska bÄ™dÄ…cego przedmiotem
pomiaru
}ð zdolnoÅ›ci obserwatora do interpretacji
wyników
BADANIE WZORCOWE
Trafność diagnostyczna testu
(+) (-)
OGÓA
EM
BADANIE WZORCOWE
a b a+b
TEST (+)
(+) (-)
OGÓA
EM
DIAGNOSTYCZNY
c d c+d
(-)
a b a+b
(+)
TEST
DIAGNOSTYCZNY
OGÓA
EM a+c b+d a+b+c+d
c d c+d
(-)
OGÓA
EM a+c b+d a+b+c+d
Wartość predyktywna dodatnia
a
Czułość =
a
a+c
WPD =
a+d
a+b
Dokładność rozpoznania =
a+b+c+d
d Wartość predyktywna ujemna
Swoistość =
d
b+d
a+c WPU =
Rzeczywista częstość choroby = c+d
a+b+c+d
2
Zapadalność
Zapadalność
CUKRZYCA
Czułość testu diagnostycznego  prawdopodobieństwo wykrycia
choroby pod warunkiem, że osoba jest rzeczywiście chora
Poziom cukru w
(+) (-)
OGÓA
EM
krwi
Swoistość testu diagnostycznego  prawdopodobieństwo, że test
>130 mg%
66 98 164
(+)
diagnostyczny da wynik negatywny, pod warunkiem, że osoba jest
TEST
zdrowa
<=130 mg%
84 9752 9836
(-)
Wartość predyktywna dodatnia  prawdopodobieństwo rzeczywistej OGÓA
EM 150 9850 10 000
choroby pod warunkiem, że wynik testu był pozytywny
Rzeczywista częstość choroby = 150 /10 000 =1,5%
Wartość predyktywna ujemna  prawdopodobieństwo braku choroby
Dokładność rozpoznania = (66 + 9752) /10 000 = 98%
pod warunkiem, że wynik testu był ujemny
Czułość = 66 /150 = 44%
Swoistość = 9752 /9850 = 99%
Wartość predyktywna dodatnia = 66 /164 = 40%
Wartość predyktywna ujemna = 9752 / 9836 = 99%
Wskaz
nik wiarygodności dla dodatniego wyniku (Positive
likelihood ratio) - określa stosunek prawdopodobieństwa uzyskania
wyniku dodatniego u osoby chorej do prawdopodobieństwa uzyskania
wyniku dodatniego u osoby zdrowej.
LR+ = czułość / (1-swoistość)
Fagan s nomogram for
calculation of post-test
Wskaz
nik wiarygodności dla wyniku ujemnego (Negative
probabilities. Blue (solid)
likelihood ratio) - określa stosunek prawdopodobieństwa uzyskania
arrows indicate post-test
wyniku ujemnego u osoby chorej do prawdopodobieństwa uzyskania probability of diagnosis
during follow-up for men
wyniku ujemnego u osoby zdrowej
with prostate specific
LR- = (1-czułość) / swoistość
antigen (PSA)
concentrations above given
>10 Ä…ðwysoki wzrost prawdopodobieÅ„stwa, decyzja rozstrzygajÄ…ca cut-offs. Red (broken)
5-10 Ä…ðÅ›redni wzrost prawdopodobieÅ„stwa arrows indicate post-test
2-5 Ä…ðmaÅ‚y wzrost prawdop. probability of diagnosis
1-2 Ä…ðminimalny wzrost during follow-up for men
1 Ä…ðbez wpÅ‚ywu na prawdopodobieÅ„stwo with PSA concentrations
0.5-1 Ä…ðminimalne zmniejszenie prawdopod below given cut-offs
0.2-0.5 Ä…ðmaÅ‚e zmniejszenie prawdop
0.1-0.2 Ä…ðÅ›rednie zmniejszenie prawdop.
<0.1 Ä…ðwysokie, jednoznaczny spadek prawdopodob.
Zależność między czułością i swoistością Zależność między czułością i swoistością
testów diagnostycznych testów diagnostycznych
glukoza 100 -
[mg%] Czułość Swoistość Swoistość
80 100 1,1 98,9
Granica
Granica
najwyższej
Krzywa ROC
najwyższej 90 98 7 93
swoistości
czułości
100 97 25 75 100
110 92 48 52 80
120 88 68 32 60
130 85 82 18 40
140 74,3 91 9
20
150 64 96 4
FP 0
0 20 40 60 80 100
160 56 98,3 1,7
100 - swoistość
POPULACJA POPULACJA
170 52 99,6 0,4
ZDROWYCH CHORYCH
180 50 99,9 0,1
190 44,3 99,9 0,1
FN
200 37 100 0
3
czułość
Pole pod krzywą (AUC - area under Ocena efektywności programu przesiewowego
 jakie miary?
curve)
}ð Umieralność
Jest to wskaz
nik mocy diagnostycznej testu.
}ð czas przeżycia od momentu diagnozy
Wartość wskaz
nika AUC przyjmuje wartości z
}ð stopieÅ„ zaawansowania choroby
przedziału [0,1]; im większa, tym lepszy model.
}ð odsetek przypadków wykrytych we wczesnym stadium
}ð nawroty choroby
}ð jakość życia
Czułość
1-Swoistość
Testowanie wielokrotne  testy równoległe Testowanie wielokrotne  testy seryjne
Populacja
Populacja Populacja
2 test
Cz FN WPD
Cz FN WPD
Sw FP WPU
Sw FP WPU
Podstawy prawne
" USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych
" ROZPORZ
DZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 21
grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki
zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz
okresów, w których te badania są przeprowadzane
" ROZPORZ
DZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 24
września 2013 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki
zdrowotnej ( 0- ostatnia klasa szkoły ponadgimnazjalnej do
ukończenia 19 roku życia)
- Lekarz POZ
4
1 test
1 test
2 test