Przygotowanie chorego do
operacji przepukliny brzusznej
Stanisław Pierściński, Stanisław Prywiński
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
i Endokrynologicznej
CM UMK w Bydgoszczy
 Chory z du ą przepukliną brzuszną !!!!!
wyzwanie dla chirurga
wymagane doświadczenie i wiedza
odpowiednia kwalifikacja i przygotowanie
Ocena chorego przed zabiegiem
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badania laboratoryjne standardowe
EKG
RTG klatki piersiowej
Gazometria
Spirometria
Konsultacje: anestezjologiczna,
internistyczna, rehabilitacyjna, inne
Przeciwwskazania do operacji
Znacznego stopnia niewydolno ć
oddechowa i krążeniowa
(NYHA > II)
Zaawansowana marsko ć wątroby skala
Childa: A - miertelno ć 7.1% B - 23%, C - 84%
Niewyrównana cukrzyca
- kwasica ketonowa: pH<7.3, BE<12
postępowanie jak w kwasicy ketonowej
- glikemia > 160mg%, gazometria,
jonogram - norma
Przeciwwskazania do operacji
Nadczynno ć tarczycyŚ cechy kliniczne i
laboratoryjne  doprowadz
do eutyreozy
Niewydolno ć naczyń mózgu
TIA ze zmianami t. szyjnych (zwężenie > 70% -
udrożnienie t. szyjnych i zabieg)
wieży udar krwotoczny (odroczenie zabiegu o 4  6
tygodni)
wieży udar niedokrwienny ( 4 tygodnie?)
Brak zgody chorego
Choroby towarzyszące  199 chorych operowanych w latach
2000-2003
Nadciśnienie tętnicze 49 24.6 %
Cukrzyca 25 12.6 %
Choroba niedokrwienna serca 19 9.56 %
Otyłość 15 7.5 %
ylaki kończyn dolnych 7 3.5 %
Kamica pęcherzyka ółciowego 6 3 %
Niewydolność krą enia 5 2.5 %
Niewydolność krą enia mózgowego 5 2.5 %
Choroby tarczycy 5 2.5 %
Choroby układu oddechowego 4 2 %
Wady serca 3 1.5 %
Ocena wydolności oddechowej
wstępna ocena wydolności płuc:
czas bezdechu
po odprowadzeniu zawartości przepukliny do jamy brzusznej
Czas > 15 sek. :
Czas < 15 sek. :
mo na chorego operować,
chory wymaga ćwiczeń
o ile nie istnieją inne
mięśni brzucha i
przeciwwskazania
przepony
Czas przygotowania do
Czas przygotowania do
operacji
operacji
14 dni do 2 miesięcy min. 10
14 dni do 2 miesięcy min. 10
dni
dni
 Test bezdechu przed zabiegiem
operacyjnym
15 sek
SPIROMETRIA
Określenie VC, ŻEV1, FEV1/VC
wykonana w dniu przyjęcia, po rehabilitacji,
ew. po zabiegu
Fizjologia oddychania
Działanie par sił mięśniowych
podczas oddychania
Ciśnienie wewnątrzbrzuszne
regulowane jest przez krzy ujące się
pary sił mięśni brzucha:
1. mm. proste brzucha
2. mm. skośne zewnętrzne
3. mm. skośne wewnętrzne
4. mm poprzeczne
Fizjologia oddychania
Oddychanie w obecności du ej
przepukliny
Zespół wzmo onego ciśnienia śródbrzusznego
Abdominal compartment syndrome (ACS)
Przyczyna: przedłu ający
się stan wzmo onego
ciśnienia śródbrzusznego
Efekt:
Zmiany w mechanice
oddychania
Zaburzenia hemodynamiczne
Niewydolność nerek
Zespół wzmo onego ciśnienia śródbrzusznego
(ACS)
Ciśnienie wewnątrzotrzewnowe (IAP)
norma: < 10 mmHg
Działanie czynników
Efekt ucisku
neurohumoralnych
mechanicznego
Przedział
wewnątrzotrzewnowy
Przedział zaotrzewnowy
Klatka piersiowa
Abdominal compartment syndrome (ACS)
Skutki miejscowe
Wątroba
nerki trzewia
i układ wrotny
Spadek przepływu Spadek przepływu w
Spadek przepływu przez
krwi t. krezkowej górnej
. wątrobowe
i . wrotną
Wzrost ciśnienia Niedotlenienie
w . nerkowych
bł. śluzowej jelit
Spadek GFR
IAP>20mm HG GFRi�o 75%
Obrzęk trzewi
IAP>40 mmHg - bezmocz
Zespół wzmo onego ciśnienia śródbrzusznego
(ACS)
wpływ na ukrwienie powłoki brzusznej:
Spadek przepływu krwi w ścianie jamy brzusznej
Utrudnienie gojenia ran
Wzrost ryzyka zaka enia
Wzrost ryzyka ewenteracji
Przepływ przez pochewkę m. prostego:
IAP 10 mmHg  i� o 60 %
Zespół wzmo onego ciśnienia śródbrzusznego
(ACS)
skutki ogólnoustrojowe
Hemodynamiczne Mechanika oddychania
Spadek rzutu serca
Uniesienie przepony
(obj. wyrzutowej)
Wzrost ciśn. w jamach opłucnowych
Zaleganie krwi na obwodzie:
kk. dolne, trzewia
Spadek efektywnej wentylacji
Wzrost OC !!! (wy sze Spadek podatności płuc
ciśń. w kl. piersiowej)
Kiedy przystąpić do operacji
Układ oddechowy
czas bezdechu > 15 sekund liczba oddechów/min. < 22
pojemność yciowa płuc (VC) > 60%
stosunek VC/ FEV1% > 60%
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Poprawa wydolności układu krą enia
Wyrównanie poziomu glukozy we krwi
Schemat postępowania
rehabilitacyjnego przed zabiegiem
" spirometria - określenie VC i ŻEV1
" gazometria
" intensywna kinezyterapia
Kinezyterapia
oddychanie torem przeponowym czynnie i z oporem
wzmacnianie mm. oddechowych
naukę efektywnego kaszlu
ćwiczenia ogólnokondycyjne
ćwiczenia wzmacniające mm. brzucha
ćwiczenia adaptujące układ oddechowy po
odprowadzeniu przepukliny
Wyniki badań spirometrycznych -
grupa 78 pacjentów (%)
87 87
88
86
VC przed
84
VC po
82
FEV1 przed
81
82
FEV 1 po
80
78
Dane z Kliniki Rehabilitacji AM Bydgoszcz
Pojemność yciowa płuc u pacjentów z
du ą przepukliną brzuszną ( % )
wg. K.Cieślik
85 85
90
80
65
70
60
50
50
przed odpr. przepukliny
40
po odprow. przep.
30
po zabiegu 1doba
po zabiegu 7 doba
20
10
0
Zmiany skórne
Leczenie owrzodzeń troficznych i
przewlekłych przetok ropnych na skórze
worka przepuklinowego polega na
wykonaniu drobnych zabiegów
chirurgicznych i stosowaniu środków
antyseptycznych.
Profilaktyka antybiotykowa
PROGRAM 2
cefazolin 1.0 g 30 min. przed zabiegiem
kolejne 2 dawki co 8 godz.
PROGRAM 3 ( w przypadku rozszerzenia zabiegu np.: otwarcie
przewodu pokarmowego )
cefuroksym 750 mg + metronidazol 500 mg
minimum 3 dawki
Czas zabiegu > 2 godz. kolejna dawka antybiotyku na sali
operacyjnej
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
rednie ryzyko zabiegu:
Enoksparyna 20mg s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po
operacji
Nadroparyna 2850 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie
po operacji
Duże ryzyko zabiegu:
Enoksparyna 40mg s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po
operacji
Nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed operacją i raz dziennie
po operacji
Bandażowanie kończyn
Zabieg w trybie pilnym - przygotowanie
ograniczony czas przygotowania
uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych
szybkie wyrównanie równowagi kwasowo-zasadowej
zmniejszenie zalegania treści jelitowej
profilaktyka antybiotykowa
profilaktyka przeciwzakrzepowa