Przygotowanie chorego
do znieczulenia ogólnego
Wizyta anestezjologiczna
Zgoda uświadomiona
Premedykacja
Chory w wieku podeszłym
Wizyta premedykacyjna jest
niezbędna do bezpiecznego
i pomyślnego przeprowadzenia
znieczulenia i zabiegu
operacyjnego
Cele wizyty premedykacyjnej
ocena stanu zdrowia pacjenta
wybór rodzaju znieczulenia
zgoda pacjenta na proponowany rodzaj
znieczulenia
omówienie opieki pooperacyjnej
zmniejszenie lęku i uspokojenie chorego
Plan wizyty anestezjologicznej
Wywiad anestezjologiczny
Badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
Konsultacje specjalistyczne
Ocena ryzyka
Wybór metody znieczulenia
Zgoda uświadomiona
Premedykacja farmakologiczna
Plan wizyty anestezjologicznej
Wywiad anestezjologiczny
wywiad dotyczący chorób obecnych
poprzednie znieczulenia i operacje
wywiad dotyczący chorób towarzyszących
wywiad rodzinny
wywiad dotyczący przyjmowania leków
i występowania alergii
wywiad społeczny
Plan wizyty anestezjologicznej
Wywiad anestezjologiczny
wywiad dotyczący chorób towarzyszących
 układ krążenia
 układ oddechowy
 układ nerwowy
 układ pokarmowy
 układ wydalniczy
 układ endokrynny
 układ mięśniowo-szkieletowy
Plan wizyty anestezjologicznej
układ krążenia  główne czynniki ryzyka
niestabilna choroba wieńcowa
zawał mięśnia sercowego w okresie
krótszym niż 6 miesięcy
nieuregulowane nadciśnienie tętnicze
zdekompensowana niewydolność krążenia
istotne zaburzenia rytmu
Plan wizyty anestezjologicznej
układ oddechowy  główne czynniki ryzyka
otyłość
palenie papierosów
kaszel
rozlane świsty w badaniu osłuchowym
paCO2> 45 mmHg
stosunek FEV1 / FVC poniżej 70% wartości
należnej
Plan wizyty anestezjologicznej
układ oddechowy  ocena budowy anatomicznej
dróg oddechowych
ADS  Airway Difficulty Score (skala trudności dróg oddechowych)
1 2 3
odległość tarczowo- > 6 cm 5-6 cm < 5 cm
bródkowa
skala Mallampati I II III & IV
otwieranie ust 4 cm 2-3 cm 1 cm
ruchomość szyi w pełnym ograniczona utrwalone
zakresie przygięcie
siekacze górne brak norma wysunięte
ku przodowi
jeżeli wynik jest e" 8, to potencjalne trudności z wentylacją i/lub intubacją
Plan wizyty anestezjologicznej
układ nerwowy  główne czynniki ryzyka
choroby naczyń mózgowych
choroby rozrostowe OUN
choroby zwyrodnieniowe OUN
neuropatie
padaczka
Plan wizyty anestezjologicznej
układ pokarmowy  główne czynniki ryzyka
otyłość
refluks żołądkowo-przełykowy
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
przewlekłe zapalenie trzustki
choroby wątroby
Plan wizyty anestezjologicznej
układ wydalniczy  główne czynniki ryzyka
przewlekła niewydolność nerek
oliguria okołooperacyjna
kamica nerkowa
chory dializowany
chory po przeszczepie nerki
Plan wizyty anestezjologicznej
układ endokrynny  główne czynniki ryzyka
cukrzyca insulinozależna IDDM
cukrzyca insulinoniezależna NIDDM
zaburzenia czynności tarczycy
zaburzenia czynności przytarczyc
zaburzenia czynności nadnerczy
Plan wizyty anestezjologicznej
układ mięśniowo-szkieletowy  główne czynniki ryzyka
dystrofia mięśniowa
miasthenia gravis
zespoły miasteniczne
reumatoidalne zapalenie stawów
skrzywienie boczne kręgosłupa
osteoporoza
Plan wizyty anestezjologicznej
Wywiad anestezjologiczny
Badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
Konsultacje specjalistyczne
Ocena ryzyka
Wybór metody znieczulenia
Zgoda uświadomiona
Premedykacja farmakologiczna
Propozycje badań dodatkowych
przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów
fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)
wiek < 40 rż
oznaczenie poziomu
hemoglobiny i hematokrytu
EKG
Propozycje badań dodatkowych
przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów
fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)
wiek 40-59 rż
oznaczenie poziomu hemoglobiny
i hematokrytu
EKG
oznaczenie poziomu kreatyniny
i azotu mocznika we krwi
oznaczenie poziomu glukozy
we krwi
Propozycje badań dodatkowych
przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów
fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)
wiek >60 rż
oznaczenie poziomu hemoglobiny
i hematokrytu
EKG
oznaczenie poziomu kreatyniny
i azotu mocznika we krwi
oznaczenie poziomu glukozy
we krwi
RTG klatki piersiowej
Propozycje badań dodatkowych
przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów
fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)
wszystkie grupy wiekowe
oznaczenie grupy krwi
wykonanie próby krzyżowej
Wskazane badania przedoperacyjne
przed menopauzą
wiek
polecane jest
wykluczenie ciąży
w latach
<40 żadne Hb lub Ht
40-59 EKG, BUN / glukoza Hb lub Ht, BUN / glukoza
>60 Hb lub Ht, BUN / glukoza Hb lub Ht, BUN / glukoza
EKG, Rtg płuc EKG, Rtg płuc
wg Roizen MF. w Anesthesia,
Ed. Miller Rd Churchil Livingstone, 1986
Wskazane badania przedoperacyjne
Ht i Hb u noworodków i niemowląt do 6 mż
u kobiet > 50 rż
u mężczyzn > 65 rż
EKG u mężczyzn > 40 rż
u kobiet > 50 rż
RTG klatki piersiowej
u kobiet i mężczyzn > 60 rż
BUN u kobiet i mężczyzn > 65 rż
grupa krwi zawsze
wg Massachusetts General Hospital
Wskazane badania przedoperacyjne
EKG (wg Goldmana i wsp.)
u mężczyzn > 45 rż
u kobiet > 55 rż
RTG klatki piersiowej
u kobiet i mężczyzn > 65 rż
Hb i Ht u kobiet > 40 rż
u mężczyzn > 60 rż
BUN u kobiet i mężczyzn > 60 rż
grupa krwi zawsze
wg Larsena
Wskazane badania przedoperacyjne
wiek
w latach
<40 bez badań Hb
40-59 EKG, kreatyn., glukoza Hb, EKG, kreat., glukoza
>60 Hb, kreatyn., glukoza, Hb, kreatyn., glukoza,
EKG, Rtg płuc EKG, Rtg płuc
wg Pollarda i Healyego
Plan wizyty anestezjologicznej
Wywiad anestezjologiczny
Badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
Konsultacje specjalistyczne
Ocena ryzyka
Wybór metody znieczulenia
Zgoda uświadomiona
Premedykacja farmakologiczna
Premedykacja farmakologiczna - cele
uspokojenie
zapewnienie niepamięci
zniesienie bólu
ograniczenie produkcji wydzielin w drogach
oddechowych
podwyższenie pH soku żołądkowego
i zmniejszenie jego objętości
osłabienie odruchów autonomicznych
zmniejszenie zapotrzebowania na leki
anestetyczne
Leki używane w premedykacji
benzodwuazepiny
diazepam 0,1-0,2 mg/kg m.c. p.o.
midazolam 0,05-0,2 mg/kg m.c. i.m., p.o., p.rect.
lorazepam 0,03-0,05 mg/kg m.c. p.o.
barbiturany
luminal 50-150 mg/kg m.c. p.o. lub 2 mg/kg m.c.
i.m.
Leki używane w premedykacji
neuroleptyki
dehydrobenzoperydol DHBP 2,5-5 mg/kg m.c.
i.m. lub i.v.
promazyna - Diphergan 12,5-50 mg/ 70 kg m.c.
i.m.
opioidy
morfina 0,1-0,15 mg/kg m.c. i.m.
petydyna 1-1,5 mg/kg m.c. i.m.
tramal 1 mg/kg m.c. i.m.
Leki używane w premedykacji
leki antycholinergiczne
atropina 0,01 mg/kg m.c. i.m. lub s.c.
bromek glikopyronium 0,2-0,3 mg/ 70 kg m.c. i.m.
scopolamina 0,3-0,5 mg/ 70 kg m.c. i.m.
Leki używane w premedykacji
inne leki
cymetydyna 3-5 mg/kg m.c. i.m. lub p.o.
ranitydyna 150 mg/ 70 kg m.c. p.o. lub
50 mg / 70 kg m.c. i.m. lub i.v.
famotydyna 20-40 mg/ 70 kg m.c. p.o. lub 10-20
mg/ 70 kg m.c. i.v.
metoclopramid 10 mg/ 70 kg m.c. i.v.
0,3 M cytrynian sodowy 30 ml p.o.
Leki używane w premedykacji
leki regularne pobierane przez pacjenta
nie odstawiamy bezwzględnie
 �-blokerów
 antagonistów kanału wapniowego
 klonidyny
 inhibitorów angiotensyny II ?
Leki używane w premedykacji
leki regularne pobierane przez pacjenta
nie odstawiamy również
 przeciwpadaczkowych
 przeciwastmatycznych
 kortykosterydów
 immunosupresyjnych
Leki używane w premedykacji
leki regularne pobierane przez pacjenta
odstawiamy bezwzględnie
 antykoagulanty doustne 5-7 dni przed
zabiegiem operacyjnym - dotyczy także
zabiegów w znieczuleniu przewodowym
 inhibitory MAO na 2 tygodnie przed
zabiegiem operacyjnym
 doustne leki przeciwcukrzycowe
 doustne leki antykoncepcyjne
Leki używane w premedykacji
leki regularne pobierane przez pacjenta
odstawiamy bezwzględnie
antykoagulanty doustne i doustne leki
przeciwcukrzycowe zastępujemy należnymi
preparatami alternatywnymi podawanymi
i.v., s.c. lub i.m.
Leki używane w premedykacji
leki regularne pobierane przez pacjenta
odstawiamy względnie
 diuretyki
Pacjent na czczo
dorośli
pokarmy stałe i płyny zawierające tłuszcz
 6 godzin
płyny obojętne  4 godziny (2 godziny)
kobiety ciężarne  pokarmy stałe i płyny obojętne
 6 godzin
Pacjent na czczo
dzieci wg ASA
pokarmy stałe i sztuczne mieszanki mleczne
 6-8 godzin
mleko matczyne  4 godziny
płyny obojętne  2 godziny
Chory w wieku podeszłym
patofizjologia starzenia się
ośrodkowy układ nerwowy
osłabienie funkcji poznawczych
otępienie
spadek produkcji neurotransmiterów
spadek aktywności receptorów CUN
zaburzenia dobowego rytmu snu
Chory w wieku podeszłym
patofizjologia starzenia się
układ krążenia
zmiany niedokrwienne u > 50% populacji
spadek pojemności minutowej serca
zaburzenia rytmu serca
spadek liczby i reaktywności receptorów
adrenergicznych
Chory w wieku podeszłym
patofizjologia starzenia się
układ oddechowy
patologia chorób płuc 4x częstsza niż u pozostałej
populacji
choroby obturacyjne, restrykcyjne, o charakterze
mieszanym
spadek objętości i pojemności oddechowej
spadek powierzchni wymiany gazowej
słabsza odpowiedz
wentylacyjna na hipoksję i
hiperkapnię
Chory w wieku podeszłym
patofizjologia starzenia się
zmiany w przedziałach ustrojowych
spadek całkowitej ilości wody ustrojowej
zmniejszenie objętości krwi o 20-30%
utrata masy mięśni szkieletowych
wzrost ilości tłuszczu ustrojowego
Chory w wieku podeszłym
patofizjologia starzenia się
zmiany w czynności układu wydalniczego
spadek przepływu nerkowego
spadek przesączania kłębkowego
spadek rezerwy nerkowej
oliguria okołooperacyjna
Chory w wieku podeszłym
patofizjologia starzenia się
układ wewnątrzwydzielniczy
spadek tolerancji na glukozę
obwodowa oporność na działanie insuliny
subkliniczna niedoczynność tarczycy
Chory w wieku podeszłym
choroby współistniejące
nadciśnienie tętnicze
choroba niedokrwienna serca
zaburzenia rytmu serca
zastoinowa niewydolność krążenia
przewlekłe choroby układu oddechowego
cukrzyca
subkliniczna niedoczynność tarczycy
zmiany zwyrodnieniowe stawów
Chory w wieku podeszłym
ocena przedoperacyjna
stopień zaawansowania choroby głównej
obecność i stopień zaawansowania chorób
współistniejących
leki przyjmowane przez pacjenta
zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym
i niewydolność tętnic kręgowych
osteoporoza
Chory w wieku podeszłym
premedykacja
obniżony poziom lęku
zwiększona wrażliwość na benzodwuazepiny 
zwłaszcza midazolam
zwiększona wrażliwość na opioidy